HEPATITIS C BAB I RESUME Virus Hepatitis pertama kali

HEPATITIS C
BAB I RESUME
Virus Hepatitis pertama kali ditemukan oleh Bruch Blumberg pada tahun 1965. Hepatitis
sendiri memiliki arti pembengkakan di hati, sampai saat ini ada tujuh tipe virus yang
menyebabkan penyakit hepatitis, yaitu hepatitis A, B, C, D, E, F, dan G, akan tetapi pada
umumnya penyebab kasus infeksi hati ini adalah virus hepatitis A, B, C, dan E (1).
Salah satu jenis hepatitis yang menjadi perhatian adalah hepatitis C yang diidentifikasi
pertama kali pada tahun 1989, pada awalnya hepatitis C tidak diketahui penyebab
virusnya, maka disepakati pada saat itu diberi nama Hepatitis Virus Non-A Non-B (2).
Hepatitis C merupakan penyakit hati kronis yang menyerang organ hati yang diseba bkan
oleh infeksi virus Hepatitis C yamg termasuk golongan keluarga Flaviridae. Virus
hepatitis C ini sendiri merupakan virus beramplop RNA dengan diameter kira – kira 50
nm. Virus Hepatitis C masuk ke sel hati, menggunakan mesin genetik dalam sel untuk
menduplikasi virus Hepatitis C, kemudian menginfeksi sel lainnya (3). Penularan
hepatitis C biasanya melalui kontak langsung dengan darah seperti transfuse darah atau
produk darag yang belum diskrining (pemeriksaan). Saling tukar jarum suntik oleh
pengguna narkoba suntik ( injecting drug user/IDU) serta jarum atau alat tattoo yang
tidak steril. Pada umumnya gejala orang dengan hepatitis C hampir sama dengan
penderita flu. Kira –kira 70% sampai 80% penderita hepatitis C akut memiliki gejala
yang ringan sampai ke tingkat yang parah seperti : 1) Demam 2) Rasa Lelah 3) Mual 4)
Mata berubah warna menjadi kekuningan (jaundice) 5) Nyeri di sendi 6) Warna urine
berubah menjadi gelap (keruh/kuning pekat) 15% dari kasus infeksi Hepatitis C adalah
akut, artinya secara otomatis tubuh membersihkannya dan tidak ada konsekuensinya.
Sayangnya 85% dari kasus, infeksi Hepatitis C menjadi kronis dan secara perlahan
merusak hati bertahun-tahun. Dalam waktu tersebut, hati bisa rusak menjadi sirosis
(pengerasan hati), stadium akhir penyakit hati dan kanker hati (3).
Hepatitis C akut terjadi pada pada enam bulan pertama ketika virus hepatitis C berada di
dalam tubuh manusia. Hepatitis C akut dapat sembuh dan tidak akan muncul sama sekali
lagi, tetapi dapat juga menjadi hepatitis C kronis. Pada tahap ini, virus hepatitis C sudah
menetap di dalam tubuh manusia. Infeksinya bisa saja terjadi sepanjang hidup seseorang,
sehingga menimbulkan komplikasi yang serius dengan organ hati, seperti sirosis hati
(pengerasan hati) dan kanker hati.
BAB II Pendahuluan
WHO menyatakan hepatitis C yang ditularkan melalui darah yang tercemar telah
membunuh 350.000 orang di seluruh dunia setiap tahunnya (4). Hingga saat ini virus
hepatitis C yang menyebabkan kerusakan hati dan juga kanker ini memang belum ada
vaksinnya. Setiap tahunnya, terdapat kira – kira 2 – 4,7 juta infeksi baru, 170 juta orang
yang sudah terinfeksi HCV (5,7). Pernyataan WHO tersebut menegaskan bahwa Hepatitis
C terdapat di seluruh dunia dan menyerang semuaumur dan semua suku bangsa. Menurut
WHO, pada akhir tahun 1990an diperkirakan 1% penduduk dunia terinfeksi oleh HCV.
Di Eropa dan Amerika Utara prevalensi Hepatitis C sekitar 0,5% -2,4%. Di beberapa
tempat di Afrika prevalensinya mencapai 4%. Hampir 1,5 juta orang terinfeksi oleh HCV
di Eropa & sekitar 4 juta orang di Amerika Serikat. Berdasarkan data CDC, data statistik
mengenai penyakit hepatitis C di Amerika, jumlah infeksi baru setiap tahun telah
menurun dari rata-rata 240,000 pada tahun 1980 sampai sekitar 26,000 pada tahun 2004
(3,6).
Global Prevalence of Hepatitis C Virus The graph is based on data submitted to the WHO
as of June 1999 Di wilayah Asia Tenggara sekitar 30 juta orang merupakan carrier dari
Hepatitis C dan lebih dari 120.000 orang diperkirakan mengalami sirosis dan kanker hati
(1). Sedangkan Indonesia menempati peringkat ketiga dunia untuk penderita hepatitis
terbanyak setelah India dan China dengan jumlah penderita diperkirakan sebanyak 30
juta orang yang mengidap penyakit hepatits B dan C (8). WHO memperkirakan tujuh juta
penduduk Indonesia mengidap virus hepatitis C dan ribuan infeksi baru muncul setiap
tahun namun 90 persen pengidap tidak menyadari kondisi infeksi mereka (9). Penelitian
tentang prevalensi Hepatitis C di Indpnesia sudah dimulai sejak tahun 1990an, penelitian
HCV ini dilakukan dengan meneliti ada tidaknya HCV pada darah yang didonor (2).
Berikut adalah table data prevalensi penyebaran Hepatitis C di Indonesia :
Berdasarkan data yang diambil sejak tahun 2007 oleh Direktur Jenderal Pengendalian
Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan yang bekerja sama dengan
Perhimpunan Peneliti Hati Indonesoa dan PT Roche Indonesia, jumlah penderita
Hepatitis C di Indonesia cukup tinggi yakni berkisar antara lima juta hingga tujuh juta
jiwa yang tersebar di 11 provinsi, dengan 49 unit pengumpul data yang terdiri dari 13
rumah sakit (RS), 24 laboratorium, dan 12 unit transfusi darah. Sebanyak 11 provinsi itu
adalah DKI Jakarta, Sumatera Utara, Sumatera Selatan, Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa
Timur, Sulawesi Selatan, Sulawesi Utara, Bali, Kalimantan, dan Papua. Selama periode
itu telah terkumpul 5.870 kasus hepatitis C di Indonesia. Dari pendataan itu, Depkes
memperoleh data kasus hepatitis C di lokasi pendataan yang menjadi proyek percontohan
menurut umur, yaitu terbanyak pada usia 30-59 tahun dengan puncak pada usia 30-39
tahun yang berjumlah 1.980 kasus (10).
BAB III Isi
A. Triad Epidemiologi
Triad epidemiologi merupakan konsep dasar epidemiologis yang memberikan gambaran
hubungan antara host, agent, dan environment dalam terjadinya penyakit atau masalah
kesehatan lainnya. Hepatitis C memiliki triad epidemiologi yang hubungannya tidak
dalam keadaan seimbang (equilibrium), sehingga penyakit hepatitis C tersebut muncul.
1. Agent
Agent merupakan substansi yang ada atau tidaknya, bila diikuti kontak yang efektif pada
manusia yang rentan (suseptibel), akan menjadi rangsangan atau stimulasi bagi terjadinya
suatu penyakit. Pada umumnya, yang menjadi agent untuk penyakit menular adalah agent
biologic, seperti arthropoda, cacing/helminth, protozoa, virus, bakteri, dan fungi. Untuk
penyakit hepatitis C yang menjadi agent penyakitnya adalah virus Hepatits C (HCV).
HCV merupakan virus RNA dengan untai tunggal (RNA single strain), berbentuk linear
dan berdiameter 50 nm. HCV merupakan virus beramplop yang termasuk pada genus
hepacivirus dan family Flarividae (3, 5). Berikut adalah gambar dan struktur dari HCV :
HCV merupakan virus yang heterogen, terdapat 6 genotip HCV mayor, dengan beberapa
subtype (a, b, c, d, …), dan 100 strain yang berbeda. Keberagaman ini menimbulkan
konsekuensi yang berbeda –beda, variasi dari genotip ini mempengaruhi respon HCV
terhadap kombinasi dari terapi interferon/ribavirin (3,5,).
2. Host Manusia merupakan host dari penyakit Hepatitis C, dimana vieus berkembang
biak di dalam tubuh manusia. Ada berbagai macam faktor host yang menyebabkan
timbulnya penyakit, antara lain genetik, umur, suku, keadaan fisiologi tubuh, keadaan
imunologis, tingkah laku, dan lifestyle. Berikut adalah beberapa faktor host yang
menyebabkan munculnya penyakit hepatitis C (5) :
a. Umur dan Jenis Kelamin Hepatitis C lebih cepat perkembangannya pada laki – laki
berusia lebih dari 40 – 55 tahun (Svirtlh, 2007).
b. Kebiasaan Mengkonsumsi Alkohol Konsumsi alcohol dapat meningkatkan replikasi
HCV, mempercepat proses menuju ke Hepatitis C kronik, dan mempercepat kerusakan
liver (Gitto 2008).
c. Koinfeksi dengan HIV Proses perkembangan penyakit HCV lebih cepat pada penderita
HIV. Hal ini disebabkan karena pada penderita HIV, proses pengerasan hati/sirosis lebih
cepat terjadi senhingga proses menuju ke tahap kronis lebih cepat.
d. Pengguna Narkoba Suntik 2/3 pengguna narkoba suntik mengidap hepatitis C, hal ini
disebabkan karena mereka berganti – gentian menggunaka jarum suntik. Sehingga resiko
tertular HCV dari jarum suntik tersebut lebih tinggi, sekitar 60% - 80 %.
e. Perilaku Seks Tidak Aman/Berisiko Perilaku seks yang tidak aman atau beresiko
menyumbang 15% tertularnya HCV, perilaku seks yang tidak aman tersebut antara lain :
1) Memiliki lebih dari satu pasangan 2) Pengguna jasa PSK 3) Melakukan hubungan seks
saat menstruasi
3. Environment / Lingkungan Lingkungan adalah semua faktor luar dari suatu individu
yang dapat berupa lingkungan fisik, biologis, social, dan sosio-ekonomik. Faktor
lingkungan yang mempengaruhi terjadinya penyakit hepatitis C antara lain lingkungan
sosio-ekonomik yaitu dari lingkungan pekerjaan. Pada umumnya, para petugas kesehatan
rentan terhadap terinfeksinya HCV terutama petugas donor darah. Hal ini disebabkan
karena petugas kesehatan tersebut berinteraksi langsung dengan darah dan jarum suntik.
Penularan HCV terjadi melalui darah atau jarum suntik yang tidak steril. Kemudian,
orang yang pekerjaannya yang berhubungan dengan pengggunaan jarum suntik, seperti
pembuat tattoo. Jika jarum atau alat yang digunakan tidak steril, maka risiko penularan
HCV semakin meningkat. Lalu, orang dengan tingkat social dan ekonomi yang rendah
juga merupakan salah satu faktor lingkungan yang mempengaruhi penularan HCV.
B. Transmisi Hepatitis C
Transmisi penyakit merupakan mekanisme penularan dimana unsure penyebab penyakit
dapat mencapai manusia sebagai host yang potensial. Mekanisme tersebut meliputi cara
agent meninggalkan reservoir, cara penularan untuk mencapai host yang potensial
(suseptibel), serta cara masuk ke host tersebut. Berikut secara skematis gambar rantai
infeksi suatu penyakit :
Pada penyakit Hepatitis C yang menjadi reservoirnya adalah manusia, maksudnya disisni
adalah virus hepatitis C (HCV) berkembangbiak dalam tubuh manusia. Tetapi beberapa
penelititan didapatkan bahwa simpanse juga merupakan reservoir dari penyakit hepatitits
C ini. Setelah HCV berkembangbiak di dalam tubuh manusia, maka HCV akan kdeluar
dari tubuh manusia untuk meginfeksi manusia lain. HCV keluar dari tubuh manusia
(portal of exit) melalui darah atau produk darah lainnya, seperti transplantasi organ. HCV
juga keluar dari reservoir melalui saluran urogenitalia, yaitu melalui hubungan seksual.
Kemudian HCV yang keluar dari portal of exit tadi, ditansmisikan ke host yang rentan
melalui beberapa cara, yaitu yang terutama adalah Transmisi Parenteral (5), yaitu melaui
darah atau produknya dan melalui jarum suntik. Berikut adalah cara transmisi penularan
penyakit Hepatitis C :
1. Blood Transmission
Hepatitis C merupakan Blood Borne Virus, transfusi darah dan produk darah seperti
transpalntasi organ yang belum melewati proses screening merupakan sumber yang
potensial dari transmisi HCV tersebut (12). Transmisi HCV melalui darah ini erat
kaitannya dengan Injection Drug Use, hal ini disebabkan karena penggunaan jarum suntik
yang tidak steril (6). Misalnya bagi pengguna narkoba, berbagi jarum suntik merupakan
hal yang wajar bagi mereka. Oleh sebab itu, besar kemungkinannya penularan HCV di
kalangan pengguna narkoba suntik. Kemudian melalui transfuse darah, hal ini terjadi jika
darah tidak melewati screening, lalu kegiatan menindik tubuh (piercing) dan tattoo, jika
tidak menggunakan alat dan prosedur yang aman, maka risiko tertularnya HCV semakin
besar. Penggunaan alat pribadi yang cenderung menimbulkan luka, seperti alat cukur,
gunting, sikat gigi dsb yang digunakan bersama, dapat juga menimbulkan risikonya
tertular HCV.
b. Sexual Contact Hubungan seksual dapat menularkan virus hepatitis C, hal ini dapat
terjadi jika seseorang melakukan perilaku seks yang berisisko, walaupun persentase
penularan melalui sexual contact ini tidak terlalu besar yaitu sekitar 15% (6,13). Perilaku
seks berisiko tersebut adalah sebagai berikut : 1) Pengguna jasa PSK 2) Luka kareba seks
(kurangnya pelican pada vagina dapat meningkatkan penularan melalui darah) 3)
Memiliki lebih dari satu pasangan 4) Pria suka pria (homoseksual) 5) Melakukan seks
dengan orang yang terjangkit HCV
c. Vertical Transmission Yaitu transmisi dari ibu yang psitif HCV kepada bayinya selama
proses kelahiran. Akan tetapi, vertical transmission ini jarang sekali terjadi, kira – kira 6
dari 100 kelahiran yang terjadi (3,6,13).
d. Nosomical Infections Nosomical transmission biasanya terjadi pada pasien
hemodialisis, transmisi ini terjadi karena tidak memadainya teknik disinfeksi dan
sterilisasi peralatan hemodialisis, sehingga perlatan tersebut terkontaminasi oleh HCV
(6).
C. Riwayat Alamiah
Penyakit Riwayat alamiah penyakit merupakan perkembangan penyakit tanpa campur
tangan medis atau bentuk intervensi lainnya sehingga suatu penyakit berlangsung secara
alamiah. Riwayat alamiah hepatitis C biasanya dibagi menjadi dua yaitu tahap akut dan
tahap kronis. Berikut adalah skema dari riwayat alamiah Hepatitis C :
Riwayat Alamiah Penyakit Hepatitis C
1. Masa Inkubasi Masa inkubasi HCV berkisar 2 minggu sampai 6 bulan, biasanya 6 – 9
minggu (11). HCV biasanya terdeteksi PCR setelah 1-3 minggu virus menginfeksi, dan
antibodi mulai mendeteksi keberadaan virus kira – kira 3-15 minggu. Antibodi tersebut
dapat menghilangkan HCV dari tubuh selama fase akut, dengan cara normalisasi enzim –
enzim liver yang terdiri dari alanine transaminase (ALT), aspartate transaminase (AST),
dan plasma HCV-RNA clearance (spontaneous viral clearance). Akan tetapi, kebanyakan
kasus yaitu sekitar 70%-90% akan berkembang ke tahap kronis (3,5).
2. Masa Klinis Penetapan onset munculnya gejala klinis (masa klinis ) dari penyakit
hepatitis C ini sulit ditegakkan, karena kebanyakan kasus tidak memunculkan gejala.
Pada tahap infeksi akut, kebanyakan kasus (±80%) tidak menunjukkan gejala. Akan
tetapi gejala yang umumnya terjadi adalah berkurangnya nafsu makan, lelah, sakit perut,
mata kuning, dan gatal – gatal. Gejala kinis biasanya muncul selama 2-12 minggu (5)
Sedangkan pada tahap infeksi kronis pada umumnya tidak bergejala, proses munculnya
gejala berlangsung lambat yaitu kira – kira 20 tahun. Pada fase kronis ini, gejala klinis
yang muncul adalah ditandai dengan fibrosis, yaitu hati akan mengalami perubahan
arsitektur normal menjadi nodul – nodul yang berstruktur abnormal (3,5). Struktur
abnormal tersebut adalah sirosis (pengerasan hati) dan kegagalan fungsi liver. Hepatitis C
kronis memiliki hubungan dengan perkembangan Hepatocellular Carcinoma (HCC) atau
kanker hati.
Sirosis Hati
Hepatocellular Carcinoma
3. Masa Laten & Masa Infeksi Penularan terjadi dalam seminggu atau lebih sebelum
timbulnya gejala klinis pertama, penularan dapat berlangsung lama pada kebanyakan
orang (11). Puncak konsentrasi virus dalam darah mempunyai koreksi dengan puncak
aktivitas ALT.
D. Pencegahan
1. Screening HCV sebelum melakan transfusi darah.
2. Hindari NAPZA, khususnya penggunaan NAPZA berjarum suntik.
3. Jangan bergantian menggunakan alat cukur, jarum suntik, jarum tattoo, jarum tindik
dan sikat gigi yang sama.
4. Berperilaku seks yang sehat dan aman, yaitu : Abstinence (tidak melakukan hubungan
seks sama sekali), Be Faithful (setia terhadap satu pasangam, dan gunakan kondom saat
melakukan hubungan seks (Condom).
5. Berikan konseling cara-cara mengurangi risiko untuk orang yang belum tertular tetapi
berisiko tinggi (contoh: petugas pelayanan kesehatan) dan pertahankan pengendalian
infeksi nosokmial.
6. Melakukan tindakan manajemen Hepatitis C
E. Pengobatan
Tujuan dari pengobatan Hepatitis C adalah menghilangkan virus dari tubuh sedini
mungkin, sehingga dapat mengurani dampak buruk dari HCV tersebut. Tiga senyawa
obat yang biasa digunakan untuk pengobatan hepatitis C antara lain : 1. Interferon Alfa
Merupakan suatu protein yang dibuat secara alami oleh tubuh manusia untuk
meningkatkan sistem imunitas dan mengatur fungsi sel lainnya. Obat yang
direkomendasikan untuk penyakit Hepatitis C kronis adalah dari interferon alfa baik
dalam bentuk alami maupun sintetis (5,15).
1. Pegylated Interferon Alfa Dibuat dengan menggabungkan molekul yang larutair yang
disebut “polyethylene glycol (PEG)” dengan molekul interferon alfa. Modifikasi
interferon alfa ini lebih lama ada dalam tubuh, dan penelitian menunjukkan lebih efektif
dalam membuat respon bertahan terhadap virus dari pasien Hepatitis C kronis disbanding
interferon alfa biasa (13,15).
2. Ribavirin Merupakan obat antivirus yang digunakan bersama interferon alfa untuk
pengobatan Ribavirin harus diberikan sesuai dengan berat badan (terdapat pada table 4.2)
(5). Pengobatan dengan kombinasi ribavirin dan interferon akan menghasilkan respon
ketika melawan virus. Penderita dikatakan memiliki respon melawan virus jika jumlah
virus Hepatitis C begitu rendah sehingga tidak terdeteksi pada tes standar RNA virus
(15). Berikut adalah table kombinasi terapi pengobatan Ribavirin dan Pegylated
Interferon Alfa :
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Hepatitis C merupakan penyakit yang terdapat di seluruh dunia dan menyerang seluruh
suku bangsa, termasuk Indonesia. sekitar 130–170 juta merupakan pengidap virus
hepatitis C, dengan angka kematian lebih dari 350 ribu per tahun. Walau bukan
merupakan penyebab kematian langsung, tetapi penyakit hepatitis menimbulkan masalah
pada usia produktif yaitu saat penderita seharusnya sebagai sumber daya pembangunan.
Hepatitis C merupakan penyakit menular yang menyerang organ hati yang disebabkan
oleh infeksi virus RNA dengan amplop, yang dikalsifikasikan ke dalam genus
Hepacivirus dan familia Flaviridae. Hepatitis C dibagi menjadi dua tahap infeksi, yaitu
tahap infeksi akut dan tahap infeksi kronis. Hepatitis tahap akut dimana tubuh secara
otomatis membersihkan HCV dari tubuh dan tidak ada konsekuensinya.. Sedangkan
Hepatitis C tahap kronis terjadi secara perlahan merusak hati bertahun-tahun. Dalam
waktu tersebut, hati bisa rusak menjadi sirosis (pengerasan hati), stadium akhir penyakit
hati dan kanker hati. Jalur penularan Hepatitis C melalui beberapa jalur transmisi yaitu
Blood Transmission, Sexual Contact, Vertical Transmission, dan Nosomical Infections.
Pengobatan atau terapi yang dilakukan untuk mengobati Hepatitis C pada umumnya
menggunakan Interferon, Ribavirin, dan Pegylated Inteferon Alfa atau kombinasi
Interferon dan Ribaviri. Faktor yang berpengaruh terhadap keberhasilan terapi tersebut
adalah tingkat keparahan dan usia saat terinfeksi.
B. Saran
Sampai saat ini belum ditemukan vaksin untuk HCV oleh karena itu kegiatan preventif
sangat diutamakan, kegiatan preventif tersebut sbb:
1. Screening HCV sebelum melakan transfuse darah.
2. Hindari NAPZA, khususnya penggunaan NAPZA berjarum suntik.
3. Jangan bergantian menggunakan alat cukur, jarum suntik, jarum tattoo, jarum tindik
dan sikat gigi yang sama.
4. Berperilaku seks yang sehat dan aman, yaitu : Abstinence (tidak melakukan hubungan
seks sama sekali), Be Faithful (setia terhadap satu pasangam, dan gunakan kondom saat
melakukan hubungan seks (Condom).
5. Melakukan manajemen Hepatitis C
BAB V DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. Viral Hepatitis in the WHO South-East Asia Region. Journal [serial in the
Internet].2011. Available from:
http://www.searo.who.int/LinkFiles/Diarrhoea,_ARI_and_hepatitis_SEA-CD- 232.pdf
2. Hadi, Sujono. Mengenal Hepatitis C Pada Umumnya dan Tinjauan Kejadiannya di
Indonesia.Journal of Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD [serial on the Internet]. Volume
25 No.1. 1 Januari.1993. Available from :
http://jurnal.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/251932025.pdf
3. WHO. Hepatitis C. Journal [serial on the Internet].2003. Available from:
www.who.int/csr/disease/hepatitis/Hepc.pdf
4. Vaksin Hepatits C Semakin Dekat. 2011. Available from:
http://health.kompas.com/read/2011/08/06/11041928/Vaksin.Hepatitis.C.Semakin.Dekat
5. Mauss, Berg, Rockstroh, Sarrazin, Wedemeyer. The Flying Publisher Short Guide to
Hepatitis C. [serial on the Internet]. Volume 2. 2011. Available from:
http://www.flyingpublisher.com/dl/d002.htm
6. HCV Epidemiology.2000. Available from:
http://www.brown.edu/Courses/Bio_160/Projects2000/HepatitisC/hcvepidemiology.html
7. Saatnya Lawan Hepatitis. Available from:
http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1557-saatnya-lawanhepatitis.html
8. Indonesia Peringkat 3 Hepatitis. Available from:
http://www.menkokesra.go.id/content/indonesia-peringkat-iii-hepatitis
9. Perkembangan Penyakit Hepatitis C. Available from:
http://indonesiaindonesia.com/f/8021-perkembangan-penyakit-hepatitis-c/
10. 7 juta Penduduk Indonesia Terinfeksi Hepatitis C. Available from:
http://kesehatan.infogue.com/health_news_7_juta_penduduk_indonesia_te
rinfeksi_hepatitis_c
11. Chin, James MD, MPH. Manual Pemberantasan Penyakit. Edisi 17.2000. Available
from:
http://nyomankandun.tripod.com/sitebuildercontent/sitebuilderfiles/manual_p2m.pdf
12. Hepatitis. Available from: www.cdc.gov/hepatitis 13. SIGN. Management of
Hepatitis C, A national clinincal guideline. Journal [serial on The Internet].
December.2006. Available from: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign92.pdf
14. Summerfield, J.A., Sherlock, S. A Colour Atlas of Liver Disease. Second
Edition.1993. London: Wolfe Publishing Ltd.1994
15. All About Hepatitis C.2011. Available from: http://www.faikshare.com/2011/01/allabout-hepatitis-c.html