krama ADAT KERTHA WINANGUN

Sekretariat : BTN Lasoani Atas Blok W- 09 Palu, Sulawesi Tengah 94114 Telp. : 08124147424
BIODATA ANGGOTA BANJAR
I.
DATA KEPALA KELUARGA
NAMA LENGKAP
:
NIK
:
TEMPAT/TGL. LAHIR
:
GOLONGAN DARAH
:
STATUS PERKAWINAN
:
PEKERJAAN
:
ALAMAT
:
JABATAN DI ORGANISASI HINDU
:
TELEPON RUMAH/KANTOR
:
NOMOR HP
:
STATUS ALAMAT
:
KAWIN/ JANDA / DUDA.
II. DATA ISTRI
NAMA LENGKAP
:
NIK
:
TEMPAT/TGL. LAHIR
:
GOLONGAN DARAH
:
PEKERJAAN
:
JABATAN DI ORGANISASI HINDU
:
TELEPON KANTOR
:
NOMOR HP
:
III. DATA YANG MENJADI TANGGUNGAN KELUARGA
NO.
NAMA
TEMPAT TANGAL
LAHIR
NIK
JENIS
KELAMIN
PEKERJAAN
GOL.
DARAH
PALU, ……………….. 2013
FOTO
4X6
KEPALA KELUARGA,
(……………………………………..)
Catatan : Formulir ini dapat dapat di download pada webpage : parisadasulteng.org/download
STATUS
DALAM
KELUARGA