Manajemen Unit Pelayanan di RS Pertemuan 12
advertisement
RENCANA ASUHAN TERINTEGRASI USUAL CARE Nama pasien Jenis kelamin Umur Diagnosa Awal : : Laki-laki Perempuan : Dewasa : Appendisitis (Tanpa Komplikasi) KEGIATAN Diagnosis Penunjang diagnosis 1. Laboratorium 2. Radiologi Konsultasi No. Rekam Medis : Tanggal Masuk Rujukan Pengirim DPJP Persetujuaan tindakan medis Tindakan medis dan jadwal Prosedur administrasi Persiapan Operasi Perawat Ya HARI KE URAIAN KEGIATAN Pemeriksaan dokter 1 - Darah Lengkap - Masa Perdarahan - Masa Pembekuan - Fungsi ginjal o ureum o creatinin - GDS - Thorak Foto v 2 3 4 5 Tidak KETERANGAN 6 7 - Atas indikasi / > 40th - USG - Atas indikasi - Appendicogram - Atas indikasi - EKG - Atas indikasi / > 40 th - Dokter Bedah Umum - Dokter Anestesi - Dokter Internis - Dokter Lainnya Edukasi : : : : : - DPJP - Pemeriksaan Pre Operatif - Premedikasi/Atas indikasi Penjelasan Diagnosis Rencana tindakan Tata cara Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa, dll Ditandatangani pasien/keluarga dan dokter setelah dijelaskan di lembar edukasi - Informen consent Ditanda-tangani keluarga atau pasien, dokter, saksi Appendicitis pro Appendectomy Surat pengantar tindakan - Identitas pasien - Jenis dan golongan operasi - jenis anestesi, biaya - jadwal rencana tindakan - administrai + keuangan - pendaftaran ke kamar operasi STANDING ORDER 1. Persiapan puasa 2. Pemasangan IV line 3. Pemberian cairan (jenis) jumlah tetesan KAEN 3B 4. Pemasangan Dower Cateter 5. Memberi huknah clensing 6. Pemberian obat pre operasi - Antibiotik ceftriaxone 1 gr (pre op ) dan Penjelasan oleh Adm - Bagian keperawatan 6-12 jam Sesuai SOP Sesuai DPJP Sesuai SOP Sesuai SOP Sesuai SOP pemberian obat inj Didahului test alergi intrakulton 0,1 cc 1 KEGIATAN Therapi Monitoring I. Perawat II. Dokter Umum (Ruangan) III. DPJP Pemberian nutrisi HARI KE URAIAN KEGIATAN - Mencukur rambut daerah operasi - Memakaikan baju operasi - Memeriksa kelengkapan surat o edukasi o informent consent o hasil penunjang medis (EKG, thoraks) o lab o adm + keuangan STANDING ORDER 1. Antibiotik Ceftriaxone 1 gr Ciprofloxacin 2 x 500 mg tab 2. Analgetik metamizole 1 ampul I.V asam mefenamat 3x500 mg tab 1. Anti mual/muntah o Ranitidine 1 amp o Odansentron 4 mg /amp 1 2 3 4 5 KETERANGAN 6 7 Sesuai SOP v v v Sesuai SOP Disesuaikan dengan yang tersedia Bila sakit Disesuaikan dengan yang tersedia v v Bila mual/muntah Disesuaikan dengan yang tersedia - Pemeriksaan tanda-tanda vital. T/N/S/RR/kesadaran/warna kulit - Produksi urin - Memantau penutup luka operasi (saat pemindahan dari OK dan selama di perawatan) - Memantau/menilai bila ada keluhan : o sakit o mual/muntah o demam, dll - Memeriksa tanda-tanda vital. T/N/S/RR/kesadaran - Memeriksa dan menilai bising usus - Memeriksa dan menilai penutup/luka operasi - Menilai produksi urin - Memeriksa dan merekomendasikan bila ada keluhan : o mual/muntah o sakit o demam, dll - Monitoring komplikasi operasi - Edukasi/penjelasan post operasi - Memeriksa dan monitoring semua kondisi dan keluhan - Monitoring komplikasi - Perawatan luka operasi - Kondisi lainnya - Diet makan lunak Berkoordinasi dengan dokter ruangan. Post operasi, selanjutnya setiap hari 6-12 jam post operasi (sampai bising usus +) Pre dan Post operasi, selanjutnya tiap 12 jam atau sesuai kondisi pasien. Setiap jam dalam 12 jam pertama (urin harus mencapai ≥ 30 cc/jam). Pemantauan/penilaian post operasi, selanjutnya tiap 6 jam. Berkoordinasi dengan DPJP - Pemberian post operasi bila bising usus + / flatus + - Pemberian diet disesuaikan dengan kondisi dan keluhan pasien post operasi 2 KEGIATAN HARI KE URAIAN KEGIATAN 1 Persiapan pulang Edukasi Out come klinis 1. Perawatan luka di rumah 2. Pemberian dan cara minum obat 3. Hari kontrol - Tidak terjadi pemanjangan hari perawatan - Pasien pulih dari kondisi post operasi tanpa mengalami komplikasi 2 3 4 5 KETERANGAN 6 7 v v v v Jakarta, …………….……………. 2010 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (dr…………………….………………......,SpB) 3