BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Berdasarkan

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Berdasarkan Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit,
rumah
sakit
adalah
institusi
pelayanan
kesehatan
yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Setiap
sarana pelayanan kesehatan wajib membuat rekam medis yang dibuat oleh
dokter dan tenaga kesehatan yang terkait dengan pelayanan yang telah
diberikan.
Di dalam sarana pelayanan kesehatan, rekam medis mempunyai
peran
yang
sangat
penting
dalam
memberikan
informasi.
Menurut
Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis Pasal 1
ayat (1) yang berbunyi sebagai berikut, rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Rekam medis juga digunakan sebagai alat komunikasi dokter dan
penyedia pelayanan kesehatan lainnya di rumah sakit. Fungsi utama rekam
medis (kertas) adalah untuk menyimpan data dan informasi pelayanan
pasien. Data dan informasi tersebut membantu dokter dalam pengambilan
keputusan tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis pasien.
Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis Pasal 5 ayat (1) yang berbunyi sebagai berikut, Setiap dokter atau
dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis. Pasal 5 ayat (2) berbunyi, Rekam medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
Pencatatan yang lengkap sangat berpengaruh terhadap pengambilan
keputusan terkait pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan. Menurut
Hatta (2008), dalam metode penulisan catatan perkembangan, yang
menjelaskan tiga hal yaitu apa yang telah terjadi dengan pasien; apa yang
direncanakan untuk pasien; dan bagaimana pasien bereaksi terhadap terapi,
ditempuh 4 langkah tentang proses pengambilan keputusan secara
sistematis yang dikenal dengan sebutan SOAP.
SOAPmenjelaskan tentang huruf S yaitu mencatat mengenai
perkembangan secara subjektif, yang maksudnya mencatat sesuai dengan
pernyataan pasien dan gejala. Diikuti dengan huruf O yakni mencatat temuan
secara objektif, seperti hasil laboratorium, hasil uji dan observasi serta
temuan dari pemeriksaan fisik. Huruf A berasal dari kata analisis, artinya
mengkaji dan menilai berdasarkan temuan dan observasi. Huruf P
dimaksudkan sebagai perencanaan (plan).
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan peneliti dengan studi
dokumentasi dan wawancara kepada kepala rekam medis pada instalasi
rekam medis RSPAU dr. S. Hardjolukito diketahui bahwa masih terdapat
ketidak konsistenan dalam pencatatan sesuai SOAP pada formulir catatan
perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan. Dari uraian tersebut, maka
penulis ingin mengetahui tingkat kelengkapan pengisian formulir catatan
perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan terkait SOAP dengan
mengambil
judul
Analisis
Kelengkapan
Pengisian
Formulir
Catatan
Perkembangan Terintegrasi Pasien Rawat Jalan Sesuai SOAP di RSPAU dr.
S. Hardjolukito Yogyakarta.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, maka permasalahan yang akan
diteliti adalah untuk mengetahui bagaimana kelengkapan pengisian formulir
catatan perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan sesuai SOAP di
RSPAU dr. S. Hardjolukito?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Menganalisis
kelengkapan
pengisian
formulir
catatan
perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan sesuai SOAP di RSPAU dr.
S. Hardjolukito.
2. Tujuan khusus
a. Mengetahui persentase kelengkapan dan ketidaklengkapan pengisian
formulir catatan perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan sesuai
SOAP di RSPAU dr. S. Hardjolukito
b. Mengetahui Faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian
formulir catatan perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan sesuai
SOAP di RSPAU dr. S. Hardjolukito
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Praktik
a. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan bagi rumah sakit.
b. Bagi Peneliti
Dapat menambah pengetahuan dan wawasan serta pengalaman
yang berharga secara langsung yaitu di rumah sakit dengan
menerapkan teori yang peneliti peroleh dari institusi pendidikan.
2. Manfaat Teoritis
a. Bagi Institusi Pendidikan
Penelitian ini dapat digunakan sebagai tambahan pengetahuan
atau referensi dalam pembelajaran di institusi pendidikan.
b. Bagi Peneliti Lain
Dapat dijadikan acuan atau referensi untuk pengembangan
penelitian selanjutnya yang sesuai dengan materi yang berhubungan
dengan materi yang diambil.
E. Keaslian Penelitian
1. Penelitian yang dilakukan oleh Arumdani (2014), judul penelitian
“TELAAH
REKAM
MEDIS
TERTUTUP
TERKAIT
CONSENT
BERDASARKAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012 DI RSUP
dr. SARDJITO YOGYAKARTA”
Hasil penelitian :Berdasarkan hasil telaah rekam medis tertutup terhadap
100 berkas rekam medis pasien rawat inap yang didalamnya terdapat
formulir consent diperoleh hasil persentase kelengkapan pengisian
consent untuk standar HPK 6.3 terkait persetujuan umum sebesar 80%,
standar HPK 6.4 terkait persetujuan operasi dan tindakan invasif sebesar
92%, standar HPK 6.4 terkait persetujuan transfusi darah dan produk
darah sebesar 89%, standar PAB 7.1 terkait risiko, keuntungan,
komplikasi dan alternatif operasi sebesar 96%. Faktor yang menyebabkan
ketidaklengkapan pengisian adalah kesibukan individu yang mengisikan
lembar
tersebut
dikarenakan
banyaknya
pekerjaan
sehingga
menyebabkan ketidaktelitian dan belum tersosialisasinya standard
operating procedure (SOP) secara menyeluruh. Upaya yang telah
dilakukan untuk mengatasi ketidaklengkapan pengisian adalah dengan
menjalin komunikasi dan juga sosialisasi.
Persamaan: Sama-sama menganalisis kelengkapan pengisian, samasama menggunakan metode penelitian deskriptif dengan menggunakan
pendekatan kualitatif.
Perbedaan : Tujuan penelitian Arumdani (2014) mengarah ke analisis
kelengkapan pengisian consent berdasarkan standar akreditasi rumah
sakit
2012,
sedangkan
penelitian
yang
akan
dilakukan
adalah
menganalisis kelengkapan pengisian formulir catatan perkembangan
terintegrasi pasien rawat jalan sesuai SOAP di RSPAU dr. S. Hardjolukito.
2. Penelitian yang dilakukan oleh Permatasari (2013), judul penelitian
“ANALISIS KESESUAIAN DATA DIAGNOSIS ANTARA KOMPUTER
DENGAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN DI RSUD WATES”
Hasil penelitian: Pelaksanaan pengisian data diagnosis pada komputer
dilakukan oleh perawat poliklinik spesialis penyakit dalam RSUD Wates,
karena tidak ada petugas administrasi di poliklinik spesialis penyakit
dalam. Data diagnosis yang sesuai antara komputer dengan berkas
rekam medis sebanyak 81,97%, dan data diagnosis yang tidak sesuai
antara komputer dengan berkas rekam medis sebanyak 18,03%.
Penyebab tidak sesuainya data diagnosis antara pada komputer dengan
berkas rekam medis antara lain adalah belum terdapat prosedur tetap
yang mengatur tentang pengisian data diagnosis pada komputer, terdapat
tulisan data diagnosis di berkas rekam medis yang sulit dibaca, perawat
yang tidak mau mengisi data diagnosis ke komputer, dan data diagnosis
yang belum ada di komputer.
Persamaan : penelitian ini sama-sama menganalisis berkas rekam medis
rawat jalan.
Perbedaan : penelitian Permatasari (2013) mengarah ke analisis
kesesuaian data diagnosis antara komputer dengan berkas rekam medis
rawat jalan. Sedangkan penelitian yang akan dilakukan mengarah ke
analisis
kelengkapan
pengisian
formulir
catatan
perkembangan
terintegrasi pasien rawat jalan SOAP di RSPAU dr. S. Hardjolukito.
3. Penelitian yang dilakukan oleh Fitasari (2009), judul penelitian “ANALISIS
KELENGKAPAN LEMBAR INFORMED CONSENT PASIEN RAWAT
INAP BEDAH UMUM DI BLUD RSU BANYUMAS”
Hasil penelitian :Lembar informed consent pasien rawat inap bedah
umum terdiri atas tiga lembar yaitu lembar persetujuan operasi, anestesi
dan persetujuan tindakan medik. Peneliti menitikberatkan pada lembar
informed consent operasi dan anestesi. Rata-rata kelengkapan data
sosial pasien lembar persetujuan operasi 67,9% dan kelengkapan lembar
persetujuan anestesi 66,1%. Kelengkapan bukti rekaman lembar
persetujuan
operasi
30,11%
dan
persetujuan
anestesi
40,86%.
Kelengkapan keabsahan rekaman lembar persetujuan operasi 78,2% dan
lembar persetujuan anestesi 74,4%. Kelengkapan tata cara mencatat
lembar persetjuan operasi 46,9% dan lembar persetujuan anestesi
44,7%. Faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan yaitu kesibukan
dokter, lamanya pasien dalam membuat keputusan, tidak ada petugas
analisis data, format lembar kurang efisien.
Persamaan : penelitian ini sama-sama menganalisis tentang kelengkapan
pengisian.
perbedaan : penelitian Fitasari (2009) mengarah analisis kelengkapan
pengisian lembar informed consent. Sedangkan penelitian yang akan
dilakukan mengarah ke analisis kelengkapan pengisian formulir catatan
perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan sesuai SOAP di RSPAU dr.
S. Hardjolukito.
F. Gambaran Umum Rumah Sakit
1. Sejarah Rumah Sakit TNI AU dr. S Hardjolukito
Berdasarkan buku profil Rumah Sakit TNI AU dr. S Hardjolukito tahun
2013, rumah sakit ini merupakan rumah sakit TNI AU di bawah Dinas
Kesehatan Angkatan Udara, yang berlokasi di Jl. Janti Blok O Lanud
Adi Sutjipto Yogyakarta. Rumah Sakit TNI AU dr. S Hardjolukito
merupakan salah satu rumah sakit di Daerah Istimewa Yogyakarta,
yang berdiri berawal dengan dibentuknya TPS (Tempat Perawatan
Sementara) pada tahun 1945 dan merupakan rumah sakit tipe B
Kemenkes RI adalah salah satu Pelaksana Teknis Diskesau yang
bertanggung jawab langsung kepada Diskesau.
Susunan organisasi dan tata kerja Rumah Sakit TNI AU dr. S
Hardjolukito saat ini berdasarkan Surat Peraturan Panglima TNI No. 14
Tahun 2012 dan Perkasau 93/X/2012, serta disesuaikan dengan
kemampuan pelayanan, sumber daya manusia dan peralatan serta
fasilitas yang dimiliki rumah sakit.
Semula Rumah Sakit TNI AU dr. S Hardjolukito bertempat di dalam
Lanud Adi Sutjipto. Pada tanggal 27 Mei 2006 Rumah Sakit TNI AU dr.
S Hardjolukito mengalami rusak berat karena terjadi gempa Yogyakarta.
Oleh karena itu mulai tanggal 29 Mei 2006 secara bertahap kegiatan
pelayanan kesehatan Rumah Sakit TNI AU dr. S Hardjolukito
dipindahkan ke bangunan yang baru yang berlokasi di Jalan Raya Janti,
Yogyakarta.
Pada tanggal 12 s.d. 14 Desember 2010 Rumah Sakit TNI AU dr.
Suhardi Hardjolukito telah melakukan akreditasi ulang untuk 5 (lima)
pelayanan dasar, yakni Administrasi dan Manajemen, Pelayanan Medis,
Pelayanan
Gawat
Darurat,
Pelayanan
Keperawatan,
Pelayanan
Keperawatan, dengan hasil Terakreditasi 01. 10/III. 1964/10 dikeluarkan
oleh Kementrian Kesehatan RI, dan sekarang Rumah Sakit TNI AU dr.
S Hardjolukito telah menjadi Rumah Sakit TK. II.
2. Motto, Visi, dan Misi Rumah Sakit TNI AU dr. S Hardjolukito
a. Motto
Melayani dengan profesional dan penuh kasih
b. Visi
Menjadi rumah sakit rujukan TNI Angkatan Udara yang mampu
melaksanakan kegiatan dukungan operasi dan memberikan kualitas
pelayanan kesehatan secara professional di wilayah Indonesia
khususnya Jawa Tengah dan DIY.
c. Misi
1) Menjamin pelayanan prima yang berkualitas dan paripurna bagi
anggota TNI AU/ TNI, PNS dan keluarga serta masyarakat
umum.
2) Mengembangkan SDM yang profesional dan kompeten di
bidang pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien serta
kesehatan
penerbangan
pada
khususnya
secara
berkesinambungan.
3) Menyelenggarakan pengembangan pendidikan dan latihan,
penelitian
bidang
kesehatan
guna
menunjang
dukungan
kesehatan dan pelayanan kesehatan yang optimal.
4) Meningkatkan sarana prasarana dan pemeliharaan peralatan
serta materiil penunjang lainnya, membangun kerja sama bidang
kesehatan,
pelayanan masyarakat
lainnya.
3. Fasilitas Pelayanan
a. Pelayanan Rawat Jalan
1) Poliklinik Gilut
2) Poliklinik Penyakit Dalam
3) Poliklinik Anak
4) Poliklinik Bedah
dan Diklat
Litbangkes
5) Poliklinik Obsgyn
6) Poliklinik Saraf
7) Poliklinik Mata
8) Poliklinik THT
9) Poliklinik Kulmin
10) Poliklinik Umum/ Air Crew
11) Poliklinik Urologi
12) Poliklinik Jantung
13) Poliklinik Orthopaedi
14) Rehabmedik
15) Poliklinik paru
16) Poliklinik Jiwa
17) Poliklinik Akupuntur
18) Poliklinik Bedah Mulut
19) Poliklinik Bedah Saraf
20) Poliklinik Onkologi
21) Poliklinik VCT
b. Pelayanan Rawat Inap
Rumah Sakit TNI AU dr. S Hardjolukito saat ini memiliki 6 (enam)
bangsal, yaitu :
1) bangsal kebidanan
2) bangsal penyakit anak
3) bangsal bedah kelas III
4) bangsal bedah kelas 1 dan 2
5) bangsal penyakit dalam kelas 1 dan 2
6) ruang ICU/ICCU/NICU/PICU.
c. Pelayanan Unggulan yang Sedang Dirintis
1) Trauma Center
2) Neuroendovasculer (Pelayanan Syaraf/ Bedah Syaraf dan
jantung terpadu) ditunjang salah satunya Cath Lab
3) Pelayanan Mata Terpadu dengan ditunjang oleh alat-alat
canggih OCT dan Lasik
4) Pelayanan Onkologi Terpadu dengan ditunjang alat-alat seperti
Gamma Camera, Mamografi, dan Fluroscopy
5) Pelayanan Geriatri Terpadu
6) Haemodialisa
7) Pelayanan Kecantikan/ Estetika.
d. Fasilitas Umum
1) Lahan parkir yang memadai
2) Layanan ATM
3) Pemulasaraan Jenazah
4) Kantin “Melati” Koperasi Rumah Sakit TNI AU dr. S Hardjolukito.
Tabel 1.Performance RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta
No
1
2
3
4
5
6
Jenis
2012
2013
2014
Bed Occupancy
20,41%
38,09%
53,07 %
Rate (BOR)
Average Length of
4,6 hari
3,03 hari
3,15 hari
Stay (Av LOS)
Turn of Interva
21,85 hari
6,58 hari
3,3 hari
(TOI)
Bed Turn Over
13, 3 kali
34,47 kali
50 kali
(BTO)
Netto Death Rate
8,5 0/00
10,90/00
8,7 0/00
(NDR)
Gross Death Rate
21,54 0/00
32,720/00
27,8 0/00
(GDR)
Sumber: Bagian Pelaporan RSPAU dr. S. Hardjolukito