korelasi antara proteinuria dan framingham risk

Raharjo, KP. dkk. Korelasi Antara Proteinuria dan...
KORELASI ANTARA PROTEINURIA DAN FRAMINGHAM RISK
SCORE DALAM PENILAIAN RISIKO CARDIOVASCULAR DISEASE
Tinjauan terhadap Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di RSUD Ulin dan RSUD Dr.H.
Moch. Anshari Saleh Banarmasin tahun 2013-2016
Kevin Prasetya Raharjo1, Agus Yuwono2, Erida Wydiamala3
1
Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat
Banjarmasin
2
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat
3
Departemen Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat
Banjarmasin
Email korespondensi: [email protected]
Abstract: Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disorder with elevated glucose level known as
hyperglicemia which is caused by insulin resistance. One of the diabetes mellitus complications
known is cardiovascular disease (CVD). Proteinuria is affecting CVD risk on DM patient which is
predicted by framingham risk score (FRS). This research aimed to discover the correlation between
proteinuria and framingham risk score on cardiovascular disease risk evaluation of DM patient. This
was analytic observational research with cross-sectional design. Samples included in this study were
43 DM patients’ medical record data. Statistic analysis with Somers’d test resulted in r value=-0,067
and p significance value=0,063 (p>0,05). Based on the result, it can be concluded that proteinuria
has very weak, negative and unsignificant correlation strength.
Keywords: Proteinuria, framingham risk score, cardiovascular disease, diabetes mellitus
Abstrak: Diabetes melitus (DM) adalah suatu kelainan metabolik yang ditandai dengan
meningkatnya kadar glikemik dalam darah atau hiperglikemia yang ditimbulkan akibat
adanya resistensi insulin. Salah satu komplikasi DM yang telah diketahui adalah cardiovascular
disease (CVD). Risiko CVD yang dapat diprediksi dengan framingham risk score (FRS) pada pasien
diabetes melitus dapat dipengaruhi oleh adanya proteinuria. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
korelasi antara proteinuria dengan framingham risk score dalam penilaian risiko cardiovascular
disease pada pasien DM. Penelitian ini bersifat observasional analitik dengan pendekatan crosssectional. Jumlah sampel yang digunakan sebanyak 43 sampel berupa data rekam medis pasien DM
tipe 2. Hasil uji statistik dengan uji Somers’d mendapatkan hasil r=-0.067 dengan nilai signifikansi
p=0.663. Berdasarkan hasil tersebut, dapat disimpulkan bahwa proteinuria memiliki korelasi yang
sangat lemah, tidak searah dan tidak ada korelasi yang bermakna.
Kata-kata kunci: Proteinuria, framingham risk score, cardiovascular disease, diabetes melitus
91
Berkala Kedokteran, Vol.13, No.1, Feb 2017: 91-96
PENDAHULUAN
Diabetes melitus merupakan suatu
kelainan metabolik yang ditandai dengan
meningkatnya kadar glikemik dalam darah
atau hiperglikemia yang ditimbulkan
akibat adanya resistensi insulin. Kelainan
diabetes melitus ini secara umum terbagi
menjadi diabetes melitus tipe 1 (DMT1)
dan diabetes melitus tipe 2 (DMT2).
Penderita diabetes melitus di dunia
diperkirakan mencapai 450 juta jiwa.
Sementara itu, prevalensi diabetes melitus
pada penduduk Indonesia dengan usia 20
hingga 79 tahun mencapai 6.2% dari total
penduduk.1,2 Berdasarkan data dari Riset
Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013,
jumlah pasien diabetes melitus yang
terdiagnosis di Kalimantan Selatan sudah
mencapai 38.113 pasien sedangkan pasien
diabetes melitus di RSUD Dr. H. Moch.
Anshari Saleh mencapai 7878 pasien pada
tahun 2015. Prevalensi ini diperkirakan
akan terus meningkat tiap tahun. 3,4,5
Penderita diabetes melitus memiliki
risiko mengalami komplikasi berupa
cardiovascular disease (CVD) yang
merupakan komplikasi kronis terbanyak
pada
penderita
diabetes
melitus.
Komplikasi CVD yang terjadi dapat
berupa hipertensi, penyakit jantung
koroner maupun infark miokard akut.
Kejadian CVD ini merupakan salah satu
penyebab terbesar mortalitas pada pasien
DMT2 yang semakin meningkat tiap
tahun.6
Kelainan DMT2 ditandai dengan
timbulnya gangguan sekresi insulin,
resistensi insulin, produksi glukosa
berlebih dari hati, serta metabolisme
lemak yang abnormal. Obesitas viseral
atau sentral sangat umum terlihat pada
pasien ini. DMT2 juga dipengaruhi oleh
faktor genetik, terutama dari yang berasal
orang tua. Pada pasien DMT2, resistensi
insulin pada hati dan jaringan otot akan
menunjukkan kegagalan insulin untuk
memasukkan glukosa ke dalam sel.
Resistensi insulin ini juga akan
menimbulkan peningkatan free fatty acid
(FFA) yang meningkatkan produksi
92
trigliserida serta very low density lipid
(VLDL) oleh sel hepar. Peningkatan
trigliserida akan menghambat produksi
high density lipid (HDL) sehingga terjadi
penurunan kadar HDL. Semua faktor ini
akan menyebabkan pasien DMT2
mengalami kelainan CVD.6,7
Berdasarkan
penelitian
yang
dilakukan oleh D’Agostino et al, faktorfaktor risiko penyebab kejadian CVD pada
seorang individu dapat dinilai untuk
memperkirakan kejadian CVD 10 tahun
mendatang
pada
individu
yang
bersangkutan. Penilaian yang digunakan
berupa Framingham Risk Score (FRS)
dengan parameter yang dinilai berupa
usia, kadar kolesterol total, kadar HDL,
tekanan darah sistolik, riwayat diabetes
melitus serta riwayat merokok. Selain
dengan menggunakan FRS untuk menilai
risiko kejadian CVD pada pasien diabetes
melitus tipe 2, menurut penelitian
Perkovic et al, kejadian CVD juga
memiliki hubungan positif dengan kadar
proteinuria, yang berarti dengan semakin
meningkatnya kadar proteinuria maka
risiko kejadian CVD akan semakin besar.
Menurut Chen et al10, mikroalbuminuria dianggap sebagai salah satu penanda
dari kelainan kardiovaskular serta
kelainan ginjal pada pasien diabetes
melitus. Kondisi ini disebabkan oleh
adanya
disfungsi
endotelial
yang
menyebabkan masuknya albumin dalam
jumlah kecil ke dalam urin. Pada survei
yang dilakukan terhadap pasien diabetes
melitus di RSUD. Dr. H. Moch. Anshari
Saleh, diketahui bahwa pemeriksaan
proteinuria dilakukan melalui pemeriksaan
urinalisis kualitatif dimana hasil yang
didapatkan berkisar antara negatif (-)
maupun positif satu hingga empat.
Melihat adanya kesamaan dalam
penilaian kadar proteinuria dan FRS
dalam menentukan risiko kejadian CVD,
maka perlu adanya penelitian mengenai
korelasi antara proteinuria dengan FRS
dalam penilaian risiko CVD pada pasien
diabetes melitus tipe 2 di RSUD Ulin dan
Raharjo, KP. dkk. Korelasi Antara Proteinuria dan...
RSUD Dr. H. Moch. Anshari Saleh
Banjarmasin tahun 2013-2016.
METODE PENELITIAN
Penelitian ini bersifat observasional
analitik dengan pendekatan cross sectional
dengan melihat data sekunder pasien
diabetes melitus. Variabel bebas dalam
penelitian ini adalah kadar proteinuria
sedangkan
variabel
terikat
berupa
penilaian risiko dengan FRS.
Populasi penelitian ini adalah
seluruh pasien diabetes melitus tipe 2 di
RSUD Ulin dan RSUD Dr. H. Moch.
Anshari Saleh Banjarmasin tahun 20132016.
Sedangkan
instrumen
yang
digunakan adalah rekam medis pasien dan
lembar penilaian FRS untuk menilai faktor
risiko CVD.
Data yang dikumpulkan merupakan
data sekunder pemeriksaan laboratorium
darah dan urin pasien diabetes melitus
yang terdiri dari usia, jenis kelamin, kadar
kolesterol total, kadar HDL, tekanan darah
sistolik, riwayat diabetes melitus serta
riwayat merokok serta kadar proteinuria.
Data tersebut akan dinilai dengan
menggunakan FRS sehingga didapatkan
hasil
faktor
risiko
low
(<10%),
intermediate (10-19%) dan high (≥20%).
Gambar 1
Analisis data dilakukan dengan uji
statistik Somers’d karena kedua variabel
penelitian bersifat ordinal sehingga
digunakan uji non parametrik ordinal dan
ordinal dengan tingkat kepercayaan 95%.
Penelitian ini dilakukan dari 12 Juli
hingga 25 Agustus 2016 di bagian rekam
medis RSUD Ulin dan RSUD Dr. H.
Moch. Anshari Saleh Banjarmasin.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil penelitian gambar 1 berikut.
Pada analisis data dengan uji Somers’d
dengan risiko cardiovascular disease
sebagai variabel dependen dan proteinuria
sebagai variabel independen didapatkan
hasil hubungan yang berlawanan arah dan
sangat lemah dengan nilai r= --0.067.
Dalam analisis juga didapatkan nilai p=
0.663 (>0,05) yang berarti hubungan
antara kedua variabel dalam penelitian ini
tidak signifikan.
Berdasarkan hasil tersebut, dapat
disimpulkan bahwa hasil penelitian ini
menolak hipotesis yang menyatakan
terdapat korelasi positif antara proteinuria
dengan FRS dalam penilaian CVD pada
pasien diabetes melitus tipe 2 atau sama
dengan
H0 .
Grafik Perbandingan Proteinuria dan Penilaian Risiko Cardiovascular Disease
dengan Framingham Risk Score
Diabetes melitus dapat menimbulkan
berbagai gejala, contohnya peningkatan
tekanan darah serta hiperkolesterolemia.
Kedua gejala ini berkaitan erat dengan
93
Berkala Kedokteran, Vol.13, No.1, Feb 2017: 91-96
proteinuria. Kedua gejala tersebut merupakan faktor risiko CVD seperti yang telah
digunakan dalam penilaian risiko CVD
dengan FRS. Berdasarkan penelitian
Borch-Johnsen, pasien diabetes melitus
dengan proteinuria diketahui memilki
konsentrasi
fibrinogen
serum
dan
pelekatan
platelet
yang
tinggi
dibandingkan pasien tanpa proteinuria
sehingga pasien dengan proteinuria
memiliki kecenderungan peningkatan
faktor risiko CVD yang lebih tinggi.
Penelitian tersebut melibatkan pasien
diabetes melitus yang diamati selama
beberapa tahun sebagai subjek penelitian
dengan perbandingan jumlah kematian
akibat CVD pada pasien diabetes melitus
dengan dan tanpa proteinuria sedangkan
pada penelitian ini hanya dilakukan
pengamatan kondisi pasien tanpa follow up
dengan melihat data rekam medis pasien.
Hasil yang serupa juga didapatkan dari
penelitian Valmadrid et al, yaitu adanya
hasil berupa peningkatan mortalitas akibat
CVD pada pasien diabetes melitus dengan
proteinuria jika dibandingkan dengan
pasien
diabetes
melitus
tanpa
proteinuria.11,12
Dalam proses terjadinya proteinuria,
lapisan endotelium pembuluh kapiler
glomeruli mengalami disfungsi yang
mengakibatkan peningkatan permeabilitas
membran filtrasi pada glomeruli, sehingga
makromolekul seperti albumin dapat
melewati membran filtrasi. Sehingga
proteinuria dapat menjadi penanda telah
terjadinya disfungsi endotel. Disfungsi
endotel yang terjadi akan meningkatkan
permeabilitas
endotelium
sehingga
makromolekul lain seperti LDL teroksidasi
dapat
melewati
endotelium
dan
berhubungan secara langsung dengan
dinding pembuluh darah. Proses ini akan
membentuk plak atau foam cell yang akan
menumpuk pada dinding pembuluh darah
sehingga terjadi penyempitan bahkan
hingga penyumbatan (aterosklerosis).
Kondisi ini akan memicu berbagai
penyakit kardiovaskular sehingga dapat
meningkatkan mortalitas pasien.13,14,15
94
Namun,
pada
penelitian
ini
didapatkan hasil yang berbeda dengan
teori yang telah dikemukakan. Terdapat
beberapa faktor penyebab ketidaksesuaian
antara hipotesis dan hasil penelitian.
Faktor-faktor yang dimaksud adalah
pengobatan yang diberikan pada pasien
sebelum pengukuran serta perbedaan
waktu pengukuran sehingga dapat
memberikan hasil pemeriksaan yang
berbeda. Pengobatan yang dimaksud
terdiri dari pemberian angiotensin-II
receptor blocker (ARB) atau angiotensin
converting enzyme inhibitor (ACEI) pada
pasien diabetes melitus dengan hipertensi
yang juga dapat menurunkan kadar
proteinuria.
Dalam penelitian ini data yang
digunakan
adalah
pemeriksaan
laboratorium darah dan urin serta
pemeriksaan fisik dan riwayat pasien
diabetes melitus. Pada pemeriksaan
laboratorium darah pasien, diambil data
kadar kolesterol total serta kadar HDL
untuk penilaian risiko CVD dengan FRS.
Sedangkan pada pemeriksaan laboratorium
urin, data yang diambil adalah kadar
proteinuria pasien. Pada pemeriksaan
laboratorium darah dan urin pasien di
RSUD Ulin dan RSUD Dr. H. Moch.
Anshari Saleh Banjarmasin, didapatkan
perbedaan waktu pemeriksaan yang
bervariasi antara satu hingga tujuh hari.
Perbedaan waktu ini dicurigai dapat
menyebabkan perbedaan hasil penelitian
terutama pada saat analisis data. Perbedaan
ini juga menyebabkan ketidaksesuaian
antara teori mengenai proteinuria dan
faktor risiko CVD terhadap hasil yang
tergambar pada persebaran data sampel
pada gambar 1.
Selain
itu,
perbedaan
waktu
pemeriksaan ini
juga memberikan
kesempatan
dilakukannya
intervensi
terhadap kondisi pasien sehingga dapat
menimbulkan perbedaan hasil pemeriksaan. Intervensi yang dimaksudkan adalah
pengobatan terhadap kondisi pasien.
Dalam penelitian ini, pengobatan yang
dinilai berperan terhadap perbedaan hasil
Raharjo, KP. dkk. Korelasi Antara Proteinuria dan...
pemeriksaan tersebut adalah pemberian
ARB atau ACEI untuk mengatasi
hipertensi pada pasien diabetes melitus.
Namun, obat-obatan ini juga memiliki efek
antiproteinuria sehingga dapat menurunkan kadar proteinuria pada pasien.
ACE inhibitor adalah obat antihipertensi
yang
bekerja
dengan
menginhibisi
angiotensin
converting
enzyme yang berperan untuk mengubah
angiotensin 1 menjadi angiotensin 2 yang
merupakan vasokonstriktor penyebab
terjadinya peningkatan tekanan darah.
ACE inhibitor juga dapat mencegah
perkembangan kelainan ginjal akibat
hipertensi dengan menurunkan tekanan
intraglomerular. Selain itu, melalui sistem
renin-angiotensin, ACE inhibitor juga
dapat menurunkan kadar proteinuria. Efek
anti-proteinuria ini juga terdapat pada obat
ARB yang bekerja dengan menghambat
reseptor
angiotensin
2
sehingga
menimbulkan efek yang sama seperti
ACEI. Kedua pengobatan ini seringkali
diberikan pada pasien dengan hipertensi
termasuk pasien yang menjadi subjek
dalam penelitian ini.16,17
Oleh karena kedua faktor tersebut,
perbedaan waktu pemeriksaan dan
pemberian obat pada subjek penelitian,
maka terdapat beberapa ketidaksesuaian
antara teori mengenai proteinuria dan
faktor risiko CVD dengan hasil
pengamatan yang telah dilakukan.
PENUTUP
Berdasarkan hasil penelitian yang
telah dilakukan, dapat disimpulkan bahwa
proteinuria dan framingham risk score
(FRS) dalam penilaian risiko cardiovascular disease (CVD) memiliki korelasi
yang sangat lemah, tidak signifikan dan
tidak searah.
Saran untuk penelitian ini adalah
perlu dilakukan penelitian yang lebih lama
dengan jumlah sampel yang lebih banyak
untuk membuktikan teori mengenai
hubungan proteinuria dan cardiovascular
disease; perlu dilakukan penelitian lebih
lanjut mengenai parameter lain selain
proteinuria yang berpengaruh terhadap
cardiovascular disease pada pasien
diabetes melitus; serta perlu dilakukan
pembenahan terhadap cara penulisan
rekam medis oleh tenaga medis di RSUD
Ulin dan RSUD Dr. H. Moch. Anshari
Saleh agar tidak terjadi kesalahan
interpretasi data.
DAFTAR PUSTAKA
1. American
Diabetes
Association.
Standards of Medical Care in Diabetes
2015. Diabetes Care. 2015; 38(1): 199.
2. International Diabetes Federation. IDF
Diabetes Atlas 7th edition. 2015.
3. International Diabetes Federation.
Indonesia. 2015. Tersedia pada:
https://www.idf.org/membership/wp/i
ndonesia. Diakses pada: 15 Mei 2016.
4. Kementerian Kesehatan RI. Situasi
dan analisis diabetes. InfoDATIN.
2014.
5. Bagian Rekam Medis RSUD Dr. H.
Moch. Anshari Saleh Banjarmasin.
Laporan jumlah pasien diabetes
melitus rawat inap dan rawat jalan
tahun 2015. Banjarmasin: RSUD Dr.
H. Moch. Anshari Saleh; 2016.
6. Centers for Disease Control and
Prevention.
National
Diabetes
Statistics Report: Estimates of
Diabetes and Its Burden in the United
States 2014. Atlanta: U.S. Department
of Health and Human Services; 2014.
7. Longo DL, Fauci AS, Kasper D,
Hauser SL, Jameon JL, Loscalzo J.
Harrison’s principles of internal
medicine.
18th
edition.
USA:
McGraw-Hill; 2012. 5853-5855.
8. D’Agostino RB, Vasan RS, Pencina
MJ, et al. General cardiovascular risk
profile for use in primary care the
framingham heart study. Circulation.
2008; 117: 745-753.
9. Perkovic V, Verdon C, Ninomiya T, et
al.
The
relationship
between
proteinuria and coronary risk a
systematic review and meta analysis.
95
Berkala Kedokteran, Vol.13, No.1, Feb 2017: 91-96
10.
11.
12.
13.
96
PloS Medicine. 2008; 5(10): 14861495.
Chen F, Yang W, Wang J, et al.
Albuminuria: prevalence, associated
risk factors and relationship with
cardiovascular disease. J Diabetes
Invest. 2014; 5(4); 464-471.
Borch-Johnsen
K,
Kreiner
S.
Proteinuria: value as predictor of
cardiovascular mortality in insulin
dependent diabetes mellitus. British
Medical Journal. 1987; 294: 16511654.
Valmadrid CT, Klein R, Moss SE,
Klein BE. The risk od cardiovascular
disease mortality associated with
microalbuminuria
and
gross
proteinuria in persons with older-onset
diabetes mellitus. Arch Intern Med.
2000; 160: 1093-1100.
Zeeuw DD, Parving HH, Henning RH.
Microalbuminuria as an early marker
for cardiovasular disease. J Am Soc
Nephrol. 2006; 17: 2100-2105.
14. Currie G, Delles C. Proteinuria and its
relation to cardiovascular disease.
International Journal of Nephrology
and Renovascular Disease. 2014; 7:
13-24.
15. Stehouwer CDA, Smulders YM.
Microalbuminuria and risk for
cardiovascular disease: analysis of
potential mechanisms. J Am Soc
Nephrol. 2006; 17: 2106-2111.
16. Gansevoort RT, Zeeuw DD, De Jong
P. Is the antiproteinuric effect of ACE
inhibition mediated by interference in
the renin-angiotensin system? Kidney
International. 1994; 45: 861-867.
17. Arora PK, Chauhan A. ACE
inhibitors: a comprehensive review.
IJPSR. 2013; 4(2): 532-548.