- Free Documents

RSUD ARIFIN ACHMAD Fakultas Kedokteran UR SMF/ BAGIAN SARAF
Sekretariat SMF Saraf Irna Medikal Lantai Jl. Diponegoro No. Telp.
PEKANBARU STATUS PASIEN
Nama Koass NIM/NUK Pembimbing I. IDENTITAS PASIEN Tn. A tahun Lakilaki Jl. Kuantan
I no. RT II, RW I Islam Kawin Wiraswasta Juni autoanamnesis Rina Addina Dr. Christianus U
Rumantir, Sp.S
Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status perkawinan Pekerjaan Tanggal Masuk RS
Medical Record II. ANAMNESIS Keluhan Utama
Lemah anggota gerak sebelah kiri
tahun datang ke RSUD Arifin Achmad dengan keluhan utama lemah anggota gerak sebelah
kiri. Pasien dalam keadaan sadar.penurunan kesadaran. tibatiba tangan kanan dan kaki
kanan lemah. pasien berobat dan dirawat di RS Malaysia Riwayat penyakit jantung Riwayat
Kebiasaan Pasien merokok sejak tahun yang lalu sebanyak bungkus sehari Riwayat
Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi pada keluargaabang pasien Riwayat stroke Riwayat
diabetes melitus RESUME ANAMNESIS Tn. dan tidak ada muntah. kejang . terkontrol
Riwayat DM sejak bulan yang lalu.Riwayat Penyakit Sekarang hari SMRS pasien
mengeluhkan tibatiba lemah pada anggota gerak sebelah kirinya. GDS tertinggi mg/dl.
mendadak. BAK normal Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi tahun yang lalu.A.
Pada riwayat penyakit dahulu ditemukan adanya riwayat hipertensi. muntah. muntah . tidak
ada kejang.nyeri kepala tidak ada. susah mene lan dan bibirnya agak mencong ke arah
kanan lalu pasien di bawa ke IGD RSUD AA. Tangan kiri dan kaki kiri pasien tibatiba lemah
dan sulit digerakkan. hal ini terjadi saat pasien sedang dudukduduk.tidak terkontrol Riwayat
stroke bulan yang lalu. riwayat DM dan riwayat stroke . penurunan kesadaran . Selain itu
pasien mengeluhkan bicaranya pelo. tekanan darah paling tinggi / mmHg. timbul pada saat
istirahat. BAB normal. nyeri kepala.
III Oculomotorius Kanan Ptosis Pupil Bentuk Bulat Ukuran mm Gerak bola mata Normal
Refleks pupil Langsung Kiri Bulat mm Normal Keterangan Normal Normal Normal Normal
.teratur. N. PEMERIKSAAN FISIK A. III. kanan x/mnt. Pada riwayat penyakit keluarga
ditemukan abang pasien menderita hipertensi.oC kiri / mmHg kiri x/mnt.sebelumnya.II
Opticus Daya penglihatan Lapang pandang Pengenalan warna Kanan Normal Normal
Normal Kiri Normal Normal Normal Keterangan normal Kanan Normal Kiri Normal
Keterangan Normal Composmentis GCS E M V Normal tidak ada . STATUS NEUROLOGIK
KESADARAN FUNGSI LUHUR KAKU KUDUK SARAF KRANIAL . I Olfactorius Daya
pembau . HR . tipe abdominotorakal B. N. N. KEADAAN UMUM Tekanan darah Denyut nadi
Jantung Paru Suhu kanan /mmHg.teratur x/mnt. irama teratur Respirasi x/mnt .
IV Trokhlearis Gerak bola mata .lipatan nasolabial Daya perasa Tanda chvostek .
N.mengangkat alis . V Trigeminus Motorik Sensibilitas Refleks kornea .sudut mulut . N. IX
Glossofaringeus Kanan Arkus farings Normal Daya perasa Normal Refleks muntah . VII
Facialis Tic Motorik .menutup mata .mengerutkan dahi . N. N.Tidak langsung . VI Abduscens
Gerak bola mata Strabismus Deviasi . N. X Vagus . N. VIII Akustikus Pendengaran Normal
Kanan Normal Kiri Normal Keterangan Normal Kanan Kiri Keterangan Normal Normal
Normal Kanan Kiri Keterangan Normal Normal Normal Kanan normal Kanan Kiri Kiri Normal
Normal Kiri turun dangkal Keterangan Normal Keterangan Normal Normal Normal
Keterangan Normal Parese N VII sinistra sentral Normal Normal . N.
Arkus farings Dysfonia . N. XII Hipoglossus Kanan Motorik Normal Trofi Eutropi Tremor
Disartri IV. N. XI Assesorius Kanan Normal Kiri Normal Kiri Keterangan Normal Normal
Keterangan Normal Normal Eutrofi Kanan Motorik M Normal emalingkan kepala Normal M
Eutrofi engangkat bahu Trofi . SISTEM SENSORIK Raba Nyeri Kanan Kiri Normal Eutrofi Kiri
Normal Normal Eutrofi Kiri Melemah Eutrofi Keterangan Lidah deviasi ke sebalah kiri Parese
N XII Keterangan Kesan Hemiparese sinistra Normal Eutrofi Normal Eutrofi Normal Eutrofi
Kesan Hemiparese sinistra Normal Eutrofi Normal Normal Normal Normal Keterangan
.involunter Ekstremitas bawah Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Badan
Trofi Ger. SISTEM MOTORIK Kanan Ekstremitas atas Kekuatan Distal Proksimal Tonus
Trofi Ger. Involunter Ref.dinding perut Refleks Kremaster V.
Kontrapatrick f. arah. RESUME PEMERIKSAAN . posisi VI. Laseque b. Valsava test tidak
terbatas tidak terbatas // d. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN a. Patrick e. BAK normal IX.
SISTEM OTONOM BAB normal.Suhu Propioseptif tekan. Brudzinski I dan II X. FUNGSI
KORDINASI Test telunjuk hidung Test tumit lutut Gait Tandem Romberg Kanan N N SDN
SDN SDN Kiri Kiri N N SDN SDN SDN Keterangan Refleks fisiologis meningkat Refleks
patologis Keterangan Tidak ada gangguan koordinasi Tidak ada gangguan koordinasi Tidak
dapat di nilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai VIII. Kernig c. REFLEKS Normal Kanan
Fisiologis Biseps Triseps Patella Achilles Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer
Reflek primitif Palmomental Snout VII.
gr .teratur kali permenit Fungsi luhur Normal Rangsang meningeal Saraf kranial sinistra
sentral Motorik Sensorik Kordinasi Otonom Refleks D. Patologis parese N VII sinistra sentral
dan parese N XII DIAGNOSA ETIOLOGIK Suspect stroke non hemoragik ec trombus
DIAGNOSA BANDING Stroke non hemoragik ec emboli E. kreatinin. HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG . ureum./mm .Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Denyut nadi
Pernafasan Composmentis. GCS E M V / mmHg x/mnt. LDL. USUL PEMERIKSAAN
PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah rutin Pemeriksaan laboratorium kimia darah
glukosa. Darah rutin Juni Hb Leukosit Trombosit . DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIS
DIAGNOSA TOPIK Stroke Sistem Karotis dextra Fisiologis Patologis Kesan hemiparese
sinistra Normal Tidak ada gangguan koordinasi BAK dan BAB normal Refleks fisiologis
meningkat Ref./mm . HDL. kolesterol. Rontgen thoraks Head CTScan EKG F.
mg/dl mg/dl mg/dl . Kimia Darah Juni Glu Kolesterol HDLD TGB BUN Uric Kreatinin Ureum
LDLChol mg/dl mg/dl . mg Diet ML b. PENATALAKSAAN a. mg/dl G. mg/d . Umum Kontrol
Vital sign dan neurologis Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien Mobilisasi
dan rehabilitasi medik IVFD martos tetes/menit Aspilet x mg Inj Piracetam xgr Simvastatin x
mg pada malam hari Glibenklamid x.Hematokrit vol . DIAGNOSIS AKHIR Stroke non
hemoragik ec thrombusHipertensi Grade I DM tipe IIDislipidemia H. mg/dl . mg/dl . Juni S
lemah pada tangan kiri dan kaki kiri . Khusus FOLLOW UP jumat.
XII Motorik hemiparese sinistra Kekuatan otot Sensorik N N N N Koordinasi Normal Otonom
BAK dan BAB normal Refleks Fisiologis / Patologis / Stroke non hemoragikHipertensi Grade
I DM tipe IIDislipidemia A P .VII sinistra sentral. Parese N.XII sinistra sentral Motorik
hemiparese sinistra Kekuatan otot Sensorik N N N N Koordinasi Normal Otonom BAK dan
BAB normal Refleks Fisiologis Patologis / Stroke non hemoragikHipertensi Grade I DM tipe II
Dislipidemia IVFD martos tetes/menit Aspilet x mg Inj Piracetam xgr Simvastatin x mg pada
malam hari Glibenklamid x. mg Diet ML Sabtu. teratur Nafas x/menit Suhu . Juni S O lemah
pada tangan kiri dan tungkai kiri kesadaran komposmentis TD / mmHg Nadi x/menit. Parese
N. teratur Nafas x/menit.O A P kesadaran komposmentis TD / mmHg Nadi x/menit.C Fungsi
luhur normal Rangsang meningeal Saraf kranial parese n.VII sinistra sentral. tipe
abdominotorakal Suhu .C Fungsi luhur normal Rangsang meningeal Saraf kranial Parese n.
IVFD martos tetes/menit Aspilet x mg Inj Piracetam xgr Simvastatin x mg pada malam hari
Glibenklamid x.ermintaan sendiri PAPS karena ingin berobat ke Malaysia . Juni Pasien
pulang atas p. mg Diet ML Senin.
Penyakit inflamasi dari arteri Onset akut dari dari infark atau perdarahan pada penyakit
serebrovaskuler biasanya berkaitan dengan penyakit vaskular dan menyebabkan gangguan
fungsi otak hemiplegi. sering dikaitkan dengan hipertensi maupun malformasi pembuluh
darah . Penyakit oklusi trombosis arteri atau vena yang merupakan awal terjadinya infark
serebrip . dll dan stroke merupakan salah satu diantaranya. Perdarahan ruptur pembuluh
darah. Penyakit serebrovaskular dapat diklasifikasikan sebagai berikut . Defisit neurologi
disini adalah adanya gangguan fungsi neurologik. . Berdasarkan vaskuler berarti kelainan
primernya terdapat pada peredaran darah ke otak. jam bahkan hari. Jadi stroke merupakan
suatu sindroma yang ditandai dengan gejala klinik yang berkembang dengan sangat cepat
baik gejala fokal maupun global. Malformasi pembuluh darah akibat abnormalitas pembuluh
darah aneurisma . Transient cerebral ischemic tanpa infark . Penyakit degeneratif arteri yang
dapat menyebabkan oklusi atau perdarahan . Mendadak menunjukkan suatu periode waktu
yang singkat beberapa menit. Stroke adalah pembentukan defisit neurologik fokal atau
umum terjadi secara mendadak atas dasar gangguan peredaran darah otak serta
mempunyai pola gejala yang berhubungan dengan waktu. penurunan
kesadaran.PEMBAHASAN Definisi Stroke Stroke merupakan salah satu penyakit
serebrovaskuler yang menjadi sebab kematian dan sebab utama cacat menahun.
yang berlangsung lebih dari jam atau berakhir dengan kematian tanpa penyebab lain selain
vaskular. yaitu defisit neurologic yang bertambah berat selama beberapa jam atau hari. .
Faktor mayor Hipertensi Penyakit jantung . etiologi dan lokalisasi lesi. Berdasarkan etiologi
Infark otak Perdarahan intraserebral Perdarahan ekstraserebral perdarahan subarachnoid b.
dan akan menghilang setelah lebih dari minggu atau menyebabkan kecatatan. dari semua
TIA hilang dalam waktu kurang dari menit. Sistem karotis . Berdasarkan stadium klinik .
Sistem vertebrobasiler Faktor Resiko Stroke A. Completed Stroke. yaitu suatu defisit
neurologik yang menetap atau hanya berubah sedikit selama observasi. Berdasarkan lokasi
lokalisasi lesi . Transient Ischemic Attack TIA defisit neurologis dalam durasi kurang dari jam.
. Klasifikasi Stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan stadium klinik. SIE Stroke In Evolution.
Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficit PRIND defisit neurologi yang dapat
hilang dalam waktu lebih dari jam. c. . a.
Biasanya diawali gejala prodormal pusing TIA dengan defisit neurologis Gejala
berangsurangsur progresif dalam hitungan menit atau jam Penyakit jantung aterosklerosis
Sering hipertensi Pada fase akut adanya area avaskuler. penyakit jantung. diabetes melitus.
edem Bersih Emboli Terjadi saat beraktivitas. Diabetes Melitus Pernah stroke B. edem.
hipertensi retinopati Hipertensi berat Peningkatan densitas. kemudian berubah Bersih Gejala
Hemiplegi cepat terjadi Penemuan khusus Tekanan darah Penemuan CTscan CSF Hipertrofi
jantung. Sedangkan faktor yang tidak dapat dimodifikasi adalah jenis kelamin. Perbedaan
perdarahan intraserebral. merokok. gejala muncul dalam waktu beberapa detik atau menit
Gejala mungkin cepat terjadi. suku bangsa. dan genetik. Faktor minor Hiperlipidemia
Obesitas Kelainan darah Merokok Faktor resiko yang dapat dimodifikasi adalah hipertensi.
infark trombosis dan emboli Onset Perdarahan intraserebri Umumnya terjadi saat
beraktivitas Infark thrombosis Saat istirahat. pasien biasanya sadar Aritmia atau infark
jantung sumber emboli biasany dari jantung Normal Pada fase akut adanya area avaskuler.
dan hiperlpidemia. mungkin darah dalam ventrikel Mungkin berdarah Beberapa Penyakit
Jantung yang Menyebabkan Cerebral Iskemia .
Beberapa penyakit jantung yang sering menyebabkan stroke adalah Infark miokard Infark
miokard sering mengenai endokardium ventrikel kiri serta diikuti dengan penyumbatan
emboli arteri otak. Diketahui bahwa kelainan jantung yang dapat menyebabkan stroke selalu
diawali dengan TIA pada beberapa kasus. Infark miokard yang masif. yang tidak ditemukan
adanya ateroma.yaitu . . Pada infark otak terutama pada dewasa muda. Emboli yang berasal
dari penyakit katup jantung. sangat jarang melalui sistem vertebrobasilaris. dan emboli akan
lepas dan bergerak mengikuti aliran darah ke paru atau otak. paru dan otak. Emboli pada
arteri cerebri media merupakan komplikasi tersering. Kelainan jantung yang dapat
menyebabkan gangguan fungsi otak melalui jalur. Infark miokard akut juga sering
menyebabka trombosis mural. dinding jantung. Trombus berkumpul pada bagian apeks
ventrikel kiri dan kanan. Operasi jantung dapat menyebabkan kerusakan otak secara cepat
atau lambat. . Obatobatan yang digunakan pada gangguan sirkulasi dapat mengganggu
fungsi otak. maka mungkin faktor risiko nya adalah kardiomiopati. Gangguan curah jantung
karena kelainan ritme yang hebat atau dekompensasi menyebabkan penurunan perfusi otak.
Sebagian besar kasus berasal dari penyakit jantung. Sebagian besar stroke secara langsung
berhubungan dengan penyakit jantung. kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung.
Penyakit katup jantung Kelainan katup jantung misalnya stenosis mitral akibat penyakit
jantung reumatik berupa valvulitis dapat menyebabkan stroke emboli. dan ruang jantung. .
Aneurisma jantung . Kardiomiopati Kardiomiopati dapat menyebabkan emboli sistemik. bila
mngenai septum disertai fibrilasi atrial atau payah jantung merupakan faktor risiko yang
paling tinggi dalam minggu pertama untuk mendapat kan stroke.Suatu emboli biasanya
masuk melalui sistem karotis.
diabetes mellitus dan riwayat stroke sebelumnya. yaitu hipertensi.Aneurisma yang besar
pada jantung dapat diketahui dengan melihat perubahan gambaran EKG pada pasien infark
miokard. DM tipe II karena ada riwayat DM tipe II dan GDS mg/dl. Dasar diagnosis . tidak
ada nyeri kepala. Hipertensi grade I karena TD / mmHg. ditambah adanya fibrilasi atrial
memungkinkan untuk terbentuknya trombus mural dan emboli. pada saat istirahat. nyeri
kepala dan reflex patologis .VII sinistra sentral dan parese N. HDLD . pada saat istirahat. .
Dasar diagnosis etiologis Diagnosis stroke infark nonhemoragik ec trombus ditemukan onset
yang terjadi mendadak. Dasar diagnosis topik Sistem karotis dekstra pada pasien ditemukan
adanya hemiparese sinistra dan parese n. tidak disertai penurunan kesadaran. dan diagnosa
pasti dapat ditegakkan dengan ekokardiografi.VII sinistra sentral. Dasar diagnosis akhir
Stroke infark karena ditemukan onset yang terjadi mendadak. Pada pasien ini juga
ditemukan faktor risiko stroke. nyeri kepala dan reflex patologis . Rencana penatalaksanaan
selanjutnya Konsul fisioterapi . parese n.XII. Dasar diagnosa banding Stroke non hemoragik
ec emboli tidak ada penurunan kesadaran. tidak disertai penurunan kesadaran. .
Dislipidemia karena nilai Kolosterol mg/dl. Adanya turbulensi pada pembuluh darah. Dasar
diagnosis klinis Adanya defisit neurologis yang mendadak berupa hemiparese sinistra. . yang
akan berkembang menjadi gagal jantung kongestif dan disritmia berat.
. Pola penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Padjadjaran
Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung periode . . Baehr M. . . . . Blood Supply and Vascular
Disorders of the Central Nervous System In Duus Topical Diagnosis in Neurology th
Completely Revised Edition. Rumantir CU. Correlative Neuroanatomy. United States of
America Appleton amp Lange. . deGroot J. Chusid JG. Frotscher M. New York Thieme. New
York Raven Press. Edukasi diet dan penghentian merokok Anjuran control rutin Hipertensi
dan Diabetes Mellitus DAFTAR PUSTAKA . Cardiac Causes of Cerebral Ischemia in
Cerebrovaskular Disorders th. . Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter
Spesialis Bidang Ilmu Saraf. Toole JF. th Edition. .