bab ii tinjauan pustaka - Universitas Sumatera Utara

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Penyakit Jantung Koroner
Penyakit jantung koroner merupakan penyakit yang diakibatkan oleh
kondisi patologis arteri koroner yang ditandai dengan penimbunan lemak
abnormal atau bahan lemak dan jaringan fibrosa di dinding pembuluh darah yang
disebut dengan aterosklerosis.(Black & Hawks, 2009) Plak terbentuk pada
percabangan arteri yang ke arah arteri kiri, arteri koronaria kanan dan agak jarang
pada arteri sirkumflex. Aliran darah ke distal dapat mengalami obstruksi secara
permanen maupun sementara yang di sebabkan oleh akumulasi plak atau
penggumpalan.Sirkulasi kolateral berkembang di sekitar obstruksi arteri yang
menghambat pertukaran gas dan nutrisi ke miokardium.Kegagalan sirkulasi
kolateral untuk menyediakan suplai oksigen yang adekuat ke sel yang berakibat
terjadinya penyakit arteri koronaria, gangguan aliran darah karena obstruksi tidak
permanen (angina pektoris dan angina preinfark) dan obstruksi permanen
(miokard infark).
2.1.1 Etiologi
Penyakit Jantung Koroner pada mulanya disebabkan oleh penumpukan lemak
pada dinding dalam pembuluh darah jantung (pembuluh koroner), dan hal ini lama
kelamaan diikuti oleh berbagai proses seperti penimbunan jaringan ikat,
Universitas Sumatera Utara
perkapuran, pembekuan darah, dll.,yang kesemuanya akan mempersempit atau
menyumbat pembuluh darah tersebut. Hal ini akan mengakibatkan otot jantung di
daerah tersebut mengalami kekurangan aliran darah dan dapat menimbulkan
berbagai akibat yang cukup serius, dari Angina Pectoris (nyeri dada) sampai
Infark Jantung, yang dalam masyarakat di kenal dengan serangan jantung yang
dapat menyebabkan kematian mendadak.(Black & Hawks, 2009; Smeltzer &
Bare, 2008)
2.1.2 Patofisiologi
Penyakit jantung koroner merupakan respons iskemik dari miokardium
yang di sebabkan oleh penyempitan arteri koronaria secara permanen atau tidak
permanen.Oksigen di perlukan oleh sel-sel miokardial, untuk metabolisme aerob
di mana Adenosine Triphospate di bebaskan untuk energi jantung pada saat
istirahat membutuhkan 70 % oksigen.Banyaknya oksigen yang di perlukan untuk
kerja jantung disebut sebagai Myocardial Oxygen Consumption (MVO2), yang
dinyatakan oleh percepatan jantung, kontraksi miocard dan tekanan pada dinding
jantung.
Jantung yang normal dapat dengan mudah menyesuaikan terhadap
peningkatan tuntutan tekanan oksigen dangan menambah percepatan dan
kontraksi untuk menekan volume darah ke sekat-sekat jantung.Pada jantung yang
mengalami obstruksi aliran darah miokard, suplai darah tidak dapat mencukupi
terhadap tuntutan yang terjadi. Keadaan adanya obstruksi total maupun sebagian
dapat menyebabkan anoksia dan suatu kondisi menyerupai glikolisis aerobic
Universitas Sumatera Utara
berupaya memenuhi kebutuhan oksigen.Penimbunan asam laktat merupakan
akibat dari glikolisis aerobik yang dapat sebagai predisposisi terjadinya disritmia
dan kegagalan jantung..(Black & Hawks, 2009; Smeltzer & Bare, 2008)
Penyempitan arteri coronaria dapat mengganggu fungsi ventrikel.Kekuatan
kontraksi
menurun,
gerakan
dinding
segmen
iskemik
menjadi
hipokinetik.Kegagalan ventrikel kiri menyebabkan penurunan stroke volume,
pengurangan kardiak output, peningkatan tekanan ventrikel kiri pada saat tekanan
akhir diastole dan tekanan desakan pada arteri pulmonalis serta tanda-tanda
kegagalan jantung.Kelanjutan dari iskemia tergantung pada obstruksi pada arteri
koronaria (permanen atau sementara), lokasi serta ukurannya. Tiga manifestasi
dari iskemi miokardial adalah angina pectoris, penyempitan arteri koronarius
sementara, preinfark angina, dan miokardial infark atau obstruksi permanen pada
arteri koronaria
2.1.3 Ekokardigrafi fungsi ventrikel kiri
2.1.3.1 Tehnik standard
Dua tehnik standard untuk menilai funsi ventrikel kiri :
-
Menggunakan fungsi ventrikel kiri secara global,digunakan bila
terdapat disfungsi ventrikel kiri sebagai suatu ruang
-
Menggunakan fungsi regional ventrikel kiri, digunakan ketika terdapat
abnormalitas fungsi kontraksi segmen miokard
2.1.3.2 Fungsi Global
Yang dimaksud dengan fungsi global ventrikel kiri adalah fungsi sistolik
sebagai ekspresi kemampuan pompa seluruh miokard jantung kiri.Fungsi ini
Universitas Sumatera Utara
dalam hemodinamika ekokardiografi dapat diukur dari beberapa parameter
meliputi fraksi ejeksi (Ejection fraction, EF), fraksi pemendekan (Fractional
shortening, FS), pemendekan miokard sirkumferensial (myocardial velocity of
circumferential fibre, mVcf), isi sekuncup dan curah jantung.Dari parameter
tersebut, yang paling sering digunakan dalam klinik adalah EFdan FS.
Evaluasi fungsi sistolik global dimulai dengan pemeriksaan ekokardiografi
2-D secara real time. Bagi ekokardiografer yang berpengalaman, fungsi sistolik
global yang diekspresikan sebagai fraksi ejeksi, biasanya dimulai secara visual
pada
potongan sumbu panjang dan pendek yang dikombinasikan. Hal ini
dimungkinkan oleh karena pengalaman empiris dari sejumlah ekokardiografi yang
telah dibuat oleh operator berpengalaman.Cara ini mudah dan dapat dipercaya
untuk keperluan klinis sehari-hari. Perhitungan fraksi ejeksi secara akurat
digunakan rumus berikut :
EF = EDV – ESV X 100%
EDV
Di mana, EDV adalah volume akhir diastolic dan ESV adalah volume akhir
sistolik.
Fraksi ejeksi mewakili isi sekuncup sebagai persentase dari volume akhir
diastolik ventrikel kiri. Dua teknik yang diterima umum untuk menentukan fraksi
ejeksi yang pertama, teknik volumetric yang menggunakan volume sistolik dan
diastolic ventrikelkiri yang ditentukan oleh penelusuran interaktif (interactive
tracing) pada endokard ventrikel kiri atau deteksi pinggir endokard secara
otomatis pada ekokardiografi 2-D. Perhitungan biasanya dibuat dari penampang
Universitas Sumatera Utara
apical orthogonal. Kebanyakan instrumentasi dapat menghitung volume dengan
menggunakan metode Simpson dan menggunakan rumus diatas.Kedua, metode
yang disederhanakan untuk menentukan fraksi ejeksi melalui rekaman M-mode.
Terdapat tiga syarat yang harus diperhatikan dalam menggunakan rumus
fraksi ejeksi dari M-mode.Pertama, M-mode harus diperoleh dari potongan sumbu
pendek setinggi otot papilaris atau korda tendinea di mana kursor diletakkan tepat
membagi dua bidang ventrikel kiri.Kedua, ventrikel kiri tidak mengalami
gangguan gerakan dinding regional seperti pada penyakit jantung koroner, kecuali
bila kelainan gerakan dinding bersifat global.Syarat terakhir adalah jantung tidak
mengalami gangguan gerakan septum interventrikular akibat kelebihan beban
volume RV seperti pada stenosis mitral, regurgitasi tricuspid, dan ASD.
Rumus fraksi ejeksi dengan metode M-modememerlukan dimensi akhirsistolik dan akhir-diastolik venntrikel kiri pada sumbu pendek.
EF = EDD2 – ESD2 X 100%
EDD2
(Persamaan 1)
Dimana, EDD adalah dimensi akhir-diastolik dan ESDadalah dimensi akhir
sistolik.
Dalam keadaan kelainan gerak dinding regional, artinya pada segmen
tertentu saja terjadi dissinergik (abnormal wall motion) dimana besarnya nilai
koreksi tergantung dari derajat dissinergik. Koreksi rumus EF dari M-mode pada
keadaan dissinergik adalah sebagai berikut :
EFc = (%AD2) + [(1-%AD2)(%AL)]
(Persamaan 2)
Universitas Sumatera Utara
Dimana, % AD2 adalah fraksi pemendekan dari kuadrat sumbu pendek
(persamaan 1), %AL adalah perkiraan visual fraksi pemendekan pada sumbu
panjang ventrikel, bila kontraktilitas apeks LV normal nilai % AL tersebut adalah
15%; bila hipokinetik 5%; akinetik 0%; apeks diskinetik ringan -5%; dan apeks
aneurisma -10%.
Fraksi pemendekan (FS) adalah persentase perubahan pada dimensi
rongga ventrikel kiri saat kontraksi sistolik dan merupakan parameter yang sering
digunakan untuk mengekspresikan fungsi sistolik.Persamaan di bawah ini dapat
diterapkan pada ekokardiografi M-modedan 2-D.
FS = LVED – LVES X 100%
LVED
Dimana, LVED adalah dimensi akhir-diastolik ventrikel kiri dan LVES adalah
dimensi akhir-sistolik ventrikel kiri.FS dalam satuan persen.
2.1.3.3. Fungsi regional
Analisi gerakan dinding regional pada ventrikel kiri merupakan dasar
dalam menentukan tingkat kontraktilitas setiap segmen miokard.Yang dimaksud
dengan fungsi regional adalah fungsi kontraksi segmen per segmen ventrikel kiri
yang direpresentasikan sebagai kemampuan kontraksi segmen itu sendiri.Hal ini
terkait dengan kelainan pasokan darah pada area atau zona miokard tertentu
sebagai akibat dari penyakit jantung koroner yang mengakibatkan iskemik atau
infark miokard.Dalam kaitan dengan fungsi regional harus dipahami hubungan
anatomis
masing-masing
segmen
ventrikel
kiri
dan
pembuluh
darah
Universitas Sumatera Utara
koroner.Ventrikel kiri dibagi dalam tiga bagian : basal, mid dan apical yang dibagi
lagi menjadi total 16 segmen. Bagian basal dan mid dibagi menjadi 6 segmen dan
apikal menjadi 4 segmen (lihat bab jantung normal).
Semakin tinggi skor, semakin berat kelainan gerakan dinding. (1 = normal,
2 = hipokinesis, 3 = akinesis, 4 = diskinesis, 5 = aneurisme). Indeks skor gerakan
dinding (wall motion score index, WMSI) dihitung dari penjumlahan skor tiap-tiap
segmen dibagi dengan jumlah segmen yang dievaluasi.WMSImencerminkan luas
kelainan gerakan dinding regional
secara global. Karena kerumitan dan
subyektivitas penilaian gerakan dinding, kontraktilitas, serta interaksi global dan
regional,
penilaian
WMSI
membutuhkan
ekokardiografer
yang
sangat
berpengalaman.
2.1.4
Faktor Resiko Penyakit Jantung Koroner :(Black & Hawks, 2009;
Smeltzer & Bare, 2008)
A.
Faktor resiko yang tidak dapat diubah
1. Usia : Bertambah usia, resiko penyakit jantung koroner semakin
meningkat
·
Laki-laki resiko meningkat setelah usia 45 tahun
·
Wanita resiko meningkat setelah usia 55 Tahun
2. Riwayat keluarga sakit jantung
3. Ras
B.
Faktor resiko yang dapat diubah
1.
Kadar Kolesterol Total dan LDL tinggi
Universitas Sumatera Utara
2.
Kadar Kolesterol HDL rendah
3.
Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi)
4.
Merokok
5.
Diabetes Mellitus
6.
Kegemukan
7.
Riwayat penyakit jantung dalam keluarga
8.
Kurang olah raga
9.
Stress
2.1.5 Manifestasi Klinis:(Black & Hawks, 2009; Smeltzer & Bare, 2008)
1.
Sesak napas mulai dengan napas yang terasa pendek sewaktu
melakukan aktivitas yang cukup berat, yang biasanya tak
menimbulkan keluhan. Makin lama sesak makin bertambah,
sekalipun melakukan aktivitas ringan.
3.
Nyeri dada kiri seperti ditusuk-tusuk atau diiris-iris menjalar ke
lengan kiri.
4.
Nyeri dada serupa dengan angina tetapi lebih intensif dan lama serta
tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat ataupun pemberian
nitrogliserin
5.
6.
Dada rasa tertekan seperti ditindih benda berat, leher rasa tercekik.
Rasa nyeri kadang di daerah epigastrium dan bisa menjalar ke
punggung.
7.
Rasa nyeri hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut, berkeringat
dingin dan lemas.
Universitas Sumatera Utara
2.2 Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner
Tatalaksana untuk penyakit jantung koroner bersifat umum dan khusus.
Untuk tatalaksana umum yang terpenting adalah perubahan gaya hidup yang dapat
mengendalikan
faktor-faktor
risiko
yang
dapat
memperberat
penyakit.
Pemeriksaan jantung berkala sangat penting dilakukan untuk pasien yang berisiko
maupun tidak.Tatalaksana khusus diberikan untuk pasien yang sudah mengalami
gejala PJK.Pemberian obat-obatan vasodilator dan trombolitik sangat penting
dalam jangka waktu yang cepat setelah mengalami serangan.(Black & Hawks,
2009)
Untuk mengatasi nyeri dapat diberikan obat-obatan seperti nitrat
sublingual (diberikan dibawah lidah), nitrogliserin atau morfin.(Black & Hawks,
2009)
1. Obat-Obatan
- obat-obat yang dapat meningkatkan suplai darah ke otot jantung.
- obat-obat yang menurunkan kebutuhan O2 pada otot jantung.
- obat-obat untuk penyakit penyerta.
2. Balon dan pemasangan stent
Balon arteri koroner adalah suatu tehnik menggunakan balon halus yang
dirancang khusus untuk membuka daerah sempit di dalam lumen arteri koroner.
3. Operasi Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)
Universitas Sumatera Utara
Prosedur ini menggunakan arteri dan vena dari bagian tubuh lain untuk
melewati bypass arteri coroner yang menyempit. Prosedur ini menyembuhkan
sakit dada dan mencegah serangan jantung.
2.3 Coronary Artery Bypass Grafting ( CABG )
2.3.1 Definisi
Coronary Artery Bypass Grafting merupakan salah satu penanganan intervensi
dari PJK dengan cara membuat saluran baru melewati arteri koroner yang
mengalami penyempitan atau penyumbatan ( Feriyawati,2005).
Coronary Artery Bypass Grafting adalah operasi pintas koroner yang
dilakukan untuk membuat saluran baru melewati bagian arteri koroner yang
mengalami penyempitan atau penyumbatan (Medical Surgical Nursing vol 1,
2000)
Coronary Artery Bypass Grafting atau Operasi CABG adalah teknik yang
menggunakan pembuluh darah dari bagian tubuh yang lain untuk memintas
(melakukan bypass) arteri yang menghalangi pemasokan darah ke jantung.
Operasi CABG sangat ideal untuk pasien dengan penyempitan di beberapa cabang
arteri koroner.(Kulick & Shiel, 2007)
Rekomendasi untuk melakukan CABG didasarkan atas beratnya keluhan
angina dalam aktifitas sehari-hari. Respon terhadap intervensi non bedah PCI atau
stent dan obat-obatan serta harapan hidup pasca operasi yang didasarkan atas
fungsi jantung secara umum sebelum operasi (Woods, et all. 2000).
Universitas Sumatera Utara
2.3.2 Tujuan(Smeltzer & Bare, 2008)
1.
Meningkatkan sirkulasi darah ke arteri koroner
2.
Mencegah terjadinya iskemia yang luas
3.
Meningkatkan kualitas hidup
4.
Meningkatkan toleransi aktifitas
5.
Memperpanjang masa hidup
2.3.3 Indikasi
Indikasi CABG menurut American Heart Association (AHA)
(Ignatavisius&Workman, 2006)
1.
Stenosis Left Mean Coronary Artery yang signifikan
2.
Angina yang tidak dapat di kontrol dengan terapi medis
3.
Angina yang tidak stabil
4.
Iskemik yang mengancam dan tidak respon terhadap terapi non bedah yang
maksimal
5.
Gagal pompa ventrikel yang progresif dengan stenosis koroner yang
mengancam daerah miokardium
6.
Sumbatan yang tidak dapat ditangani dengan PTCA dan trombolitik
7.
Sumbatan/stenosis LAD dan LCx pada bagian proksimal > 70 %
8.
Satu atau dua vessel disease tanpa stenosis LAD proksimal yang signifikan
9.
Pasien dengan komplikasi kegagalan PTCA
10. Pasien dengan sumbatan 3 pembuluh darah arteri (three vessel disease)
dengan angina stabil atau tidak stabil dan pada pasien dengan 2 sumbatan
pembuluh darah dengan angina stabil atau tidak stabil dan pada
Universitas Sumatera Utara
pasiendengan 2 sumbatan pembuluh darah dengan angina stabil atau tidak
stabil dan lesi proksimal LAD yang berat
11. Pasien dengan stenosis (penyempitan lumen > 70% )pada 3 arteri,arteri
koronaria komunis sinistra, bagian proksimal dari arteri desenden anterior
sinistra
2.3.4
1.
Kontra Indikasi(Pierce A. et al, 2006)
Sumbatan pada arteri < 70% sebab jika sumbatan pada arteri koroner kurang
dari 70% maka aliran darah tersebut masih cukup banyak sehingga
mencegah aliran darah yang adekuat pada pintasan. Akibatnya, akan terjadi
bekuan pada graft sehingga hasil operasi akan menjadi sia-sia.
2.
Tidak ada gejala angina.
4.
Struktur arteri koroner yang tidak memungkinkan untuk disambung.
5.
Fungsi ventrikel kiri jelek ( kurang dari 30 % )
2.3.5 Komplikasi CABG(Black & Hawks, 2009; Smeltzer & Bare, 2008)
1. Nyeri pasca operasi
Setelah dilakukan bedah jantung, pasien dapat mengalami nyeri yang
diakibatkan luka insisi dada atau kaki, selang dada atau peregangan iga selama
operasi. Ketidaknyamanan insisi kaki sering memburuk setelah pasien berjalan
khususnya bila terjadi pembengkakan kaki. Peregangan otot punggung dan leher
saat iga diregangkan dapat menyebabkan ketidaknyamanan punggung dan leher.
Nyeri dapat merangsang sistem saraf simpatis, meningkatkan frekuensi jantung
Universitas Sumatera Utara
dan
tekanan
darah
Ketidaknyamanan
yang
dapat
dapat
mengganggu
juga mengakibatkan
hemodinamik
penurunan
ekspansi
pasien.
dada,
peningkatan atelektasis dan retensi sekresi. Tindakan yang harus dilakukan yaitu
memberikan kenyamanan maksimal, menghilangkan faktor-faktor peningkatan
persepsi nyeri seperti ansietas, kelelahan dengan memberikan penghilang nyeri.
2. Penurunan curah jantung
Disebabkan adanya perubahan pada frekuensi jantung, isi sekuncup atau
keduanya. Bradikardia atau takikardi pada paska operasi dapat menurunkan curah
jantung. Aritmia sering terjadi 24 jam – 36 jam paska operasi. Takikardi menjadi
berbahaya karena mempengaruhi curah jantung dengan menurunkan waktu
pengisian diastolik ventrikel, perfusi arteri koroner dan meningkatkan kebutuhan
oksigen miokard. Bila penyebab dasar dapat diidentifikasikan maka dapat
diperbaiki.
3. Perubahan cairan
Setelah operasi Coronary Bypass Grafting (CABG) volume cairan tubuh
total meningkat sebagai akibat dari hemodilusi. Peningkatan vasopressin, dan
perfusi non perfusi ginjal yang mengaktifkanmekanismerennin-angiotensinaldosterone (RAA).
Ketidakseimbangan elektrolit pasca operasi paling umum adalah kadar
kalsium abnormal. Hipokalemia dapat diakibatkan oleh hemodilusi, diuretik dan
efek-efek aldosteron yang menyebabkan sekresi kalium ke dalam urine pada
tubulus distal ginjal saat natrium diserap. Hiperkalemia dapat terjadi sebagai
akibat jumlah besar larutan kardioplegia atau gagal ginjal akut.
Universitas Sumatera Utara
4. Perubahan tekanan darah
Setelah bedah jantung ditemukan adanya hipertensi atau hipotensi.Intervensi
keperawatan diarahkan pada antisipasi perubahan dan melakukan intervensi untuk
mencegah atau untuk memperbaiki dengan segala tekanan darah pada rentang
normotensi.
a.
Hipotensi
Pada graft vena safena dapat kolaps jika tekanan perfusi terlalu rendah, vena
tidak memiliki dinding otot seperti yang di miliki oleh arteri, sehingga
mengakibatkan
iskemia miokard. Hipotensi juga dapat disebabkan oleh
penurunan volume intravaskuler, vasodilatasi sebagai akibat penghangatan
kembali, kontraktilitas ventrikel yang buruk atau disritmia.Tindakan dengan
pemberian cairan atau obat vasopressor dapat dilakukan jika hipotensi disebabkan
oleh penurunan kontraktilitas ventrikel.
b.
Hipertensi
Hipertensi setelah paska operasi jantung dapat menyebabkan rupture atau
kebocoran jalur jahitan dan meningkatkan pendarahan.Dapat juga disebabkan
karena riwayat hipertensi, peningkatan kadar katekolamin atau renin, hipotermia
atau nyeri, terkadang ditemukan tanpa penyebab yang jelas. Hipertensi dapat
disebabkan oleh narkotik analgesik atau sedatif intravena.Hipertensi ini umumnya
bersifat sementara dan dapat di turunkan dalam 24 jam. Bila tidak mungkin,
anti hipertensi
oral
dapat
di
mulai
untuk
memudahkan
penghentian
nitroprusid. Pada klinik sering digunakan gabungan inotropik dan vasodilator
seperti golongan milirinone.
Universitas Sumatera Utara
5. Perdarahan pasca operasi(European Society of Cardiology, 2008)
Ada 2 jenis perdarahan, yaitu:
a. Perdarahan arteri
Meskipun jarang, namun hal ini merupakan kedaruratan yang mengancam
hidup yang biasanya diakibatkan oleh ruptur atau kebocoran jalur jahitan pada
satu dari 3 sisi: Anastomosis proksimal graft vena ke aorta, anastomosis distal
graft vena ke arteri koroner atau kanulasi sisi ke aorta dimana darah yang
mengandung O 2 dikembalikan ke pasien selama bypass.
b. Perdarahan vena
Hal ini lebih umum terjadi dan disebabkan oleh masalah pembedahan atau
koagulopati, kesalahan hemostasis dari satu atau lebih pembuluh darah
mengakibatkan
pendarahan.Tindakan
ditujukan
pada
penurunan
jumlah
perdarahan dan memperbaiki penyebab dasar.
6. Infeksi luka
Infeksi luka luka pasca operasi dapat terjadi pada kaki atau insisi sternotomi
median atau pada sisi pemasangan selang dada.Perawatan untuk mencegah infeksi
yaitu dengan mempertahankan insisi bersih dan kering dan mengganti balutan
dengan teknik aseptik.Infeksi juga dapat didukung dari keadaan pasien dengan
nutrisi tidak adekuat dan immobilisasi.
7. Tamponade jantung awal
Tamponade jantung terjadi apabila darah terakumulasi di sekitar jantung
akibat kompresi jantung kanan oleh darah atau bekuan darah dan menekan
Universitas Sumatera Utara
miokard. Hal ini mengancam aliran balik vena, menurunkan curah jantung dan
tekanan darah. Tindakan meliputi pemberian cairan dan vasopressor untuk
mempertahankan curah jantung dan tekanan darah sampai dekompresi bedah
dilakukan.
8. Post perfusion syndrome
Kerusakan sementara pada neuro kognitif, namun penelitian terbaru
menunjukan bahwa penurunan kognitif tidak disebabkan oleh CABG tetapi lebih
merupakan konsekuensi dari penyakit vaskuler.
9. Disfungsi neurologi
Dapat bervariasi dalam beratnya keadaan dari kerusakan sementara
konsentrasi ringan sampai periode agitasi dan kekacauan mental dan cedera
serebrovaskuler atau koma. Perubahan perfusi serebral dan mikro embolisme
lemak atau agregasi trombosit selama bypass dan embolisasi bekuan, bahan
partikular atau udara, semua dapat menyebabkan sequel neurologis. Tindakan
meliputi mempertahankan curah jantung adekuat, tekanan darah dan AGD
(Analisa Gas Darah) menjamin perfusi serebral dan oksigenasi normal.
2.4 Prosedur CABG
A.
Persiapan sebelum pelaksanaan operasi CABG
1.
Persiapan pasien :
a)
Informed concernw
b)
Obat – obatan pra operasi : aspirin, nitrogliserin,
nifedipin, diltiazem
Universitas Sumatera Utara
c)
Pemeriksaan
laborat
lengkap
terutama
:
Hb,
Hematokrit, jumlah leukosit, kadar elektrolit, faal
hemotasis, foto thorak, EGC, serta tes fungsi paru –
paru ( vital capacity )
d)
Persiapan darah 6 – 10 bag sesuai golongan darah
pasien
e)
Puasa m alam10 – 2 jam
f)
Cukur area pembedahan
g)
Lepaskan perhiasan, kontak lensa, mata palsu, gigi
palsu ( identifikasi dan simpan yang aman atau
berikan keluarganya ).
h)
2.
Cek benda – benda asing dalam mulut.(Bhimji, 2011)
Persiapan
alat
dan
bahan
penunjang
operasi
:
a) Bahan habis pakai (spuit, masker, jarum, benang, dll)
b) Alat penunjang kamar operasi
c)
Linen set ( 3 set )
d) Instrument dasar (1 set dasar bedah jantung dewasa )
e)
Instrumen tambahan ( 1 set tambahan bedah jantung )
f)
Intrumen AV graft ( 1 set )
g)
Instrument mikrocoroner ( 1 set )
h)
Instrument kateter (1 set )(Muttaqin, A,2009).
Universitas Sumatera Utara
B.
Penatalaksanaan(Smeltzer & Bare, 2008)
1)
Pemasangan CVP pada vena jugularis dekstra atau vena subklavia dekstra,
arteri line dan saturasi oksigen.
2)
Pasien dipindah dari ruang premedikasi ke kamar operasi.
3)
Pasang kateter dan kabel monitor suhu, diselipkan dibawah femur kiri pasien
dan diplester.
4)
Pasang plate diatermi di daerah pantat / pangkal femur bawah .
5)
Posisi pasien terlentang, kedua tangan disamping kiri dan kanan badan dan
diikat dengan duek kecil, dibawah punggung tepat di scapula diganjal guling
kecil.
6)
Bagian lutut kaki diganjal guling, untuk memudahkan pengambilan graft
vena.
7)
Menyuntikkan agen induksi untuk membuat pasien tidak sadar.
8)
Petugas anestesi memasang ETT memulai ventilasi mekanik.
9)
Melakukan desinfeksi dengan betadin 10 % mulai dari batas dagu dibawah
bibir kesamping leher melewati mid aksila samping kanan kiri, kedua kaki
sampai batas malleolus ke pangkal paha (kedua kaki diangkat) kemudian
daerah pubis dan kemaluan didesinfeksi terakhir selnjutnya didesinfeksi
dengan larutan hibitan 1% seperti urutan tersebut diatas dan dikeringkan
dengan kasa steril.
10) Dada dibuka melalui jalur median sternotomi dan operator mulai memeriksa
jantung.
Universitas Sumatera Utara
11) Pembuluh darah yang sering digunakan untuk bypass grafting ini antara lain ;
arteri thoracic internal, arteri radial, dan vena saphena.
12) Saat dilakukan pemotongan arteri tersebut, klien diberi heparin untuk
mencegah pembekuan darah.
13) Pada operasi “off pump”, operator menggunakan alat untuk menstabilkan
jantung.
Off Pump CABG :
Operasi bedah jantung ini tidak memakai mesin jantung paru atau CPB.
Dengan teknik ini jantung tetap berdetak normal dan paru-paru berfungsi seperti
biasa.(Swierzewski,2011).
a.
b.
Kriteria pasien off pump:
1)
Pasien yang direncanakan operasi elektif
2)
Hemodinamik stabil
3)
Ejection friction normal
4)
Pembuluh distal cukup besar
Keuntungan dari tehnik off pump menurut Benetti dan Ballester, 1995:
1)
Meminimalkan efek trauma operasi
2)
Mobilisasi paska operasi dapat dilakukan lebih dini
3)
Drainage paska bedah minimal
4)
Tranfusi darah dan komponennya minimal
5)
Dapat cepat kembali pada pekerjaan semula
6)
Tersedia akses sternotomi untuk re-operasi
Universitas Sumatera Utara
Mid CABG (bedah minimal invasif bypass jantung) prosedur ini dilakukan
dengan sayatan yang lebih kecil sekitar 3-4 cm. Dapat dilakukan tanpa jantung
berhenti, dan beberapa pasien dapat keluar RS dalam waktu 48 jam, karena tidak
ada pemotongan di tulang dada, masa pemulihan menjadi lebih cepatdengan rasa
sakit yang berkurang, masa rawat lebih singkat dan bekas luka lebih kecil. Tetapi
prosedur ini hanya dilakukan pada pasien yang penyumbatannya hanya dapat di
bypass dengan sayatan kecil dengan resiko komplikasi rendah
14)
Pada operasi “on Pump”, maka ahli bedah membuat kanul ke dalam jantung
dan menginstruksikan kepada petugas perfusionist untuk memulai
cardiopulmonary bypass (CPB).
On pump CABG
Operasi ini dilakukan dengan memakai mesin pintas jantung paru atau CPB.
Dengan teknik ini jantung tidak berdenyut, dengan menggunakan obat yang
disebut cardioplegik. Sementara itu, peredaran darah dan pertukaran gas diambil
alih oleh mesin pintas jantung paru.(Smeltzer&Bare, 2008)
Prinsip cairan kardioplegik yang digunakan yaitu:
1.
Konsentrasi kalium cukup tinggi sehingga cepat terjadi arrest
2.
Dextrose sebagai sumber energi
3.
Buffer pH untuk mencegah asidosis
4.
Hiper osmolaritas untuk mencegah edema interstitial miokardium
5.
Anastesi lokal untuk stabilitas membran sel
Universitas Sumatera Utara
Pada teknik operasi ini, suhu diturunkan menjadi 28°- 30° C, yang
bertujuan untuk menurunkan kebutuhan jaringan akan oksigen seminimal
mungkin, heart rate di pertahankan 60 – 80 x/menit, tekanan arteri 70 – 80 mmHg.
Suhu diturunkan dengan cara pendingina topikal, yaitu(Smeltzer&Bare, 2008)
1.
Irigasi otot jantung dengan Ringer dingin (4° C), jantung direndam
dengan cairan tersebut.
2.
Memakai Ringer dingin seperti bubur (ice slush).
15) Setelah CPB terpasang, operator ditempat klem lintas aorta (aortic cross
clamp) diseluruh aorta dan mengintruksikan perfusionist untuk memasukkan
cardioplegia untuk menghentikan jantung.
16) Ujung setiap pembuluh darah grefting dijahit pada arteri koronaria diluar
daerah yang diblok dan ujung alin dihubungkan pada aorta.
17) Jantung dihidupkan kembali; atau pada operasi “off pump” alat stabilisator
dipisahkan. Pada beberapa kasus, aorta didukung sebagian oleh klem CShaped, jantung dihidupkan kembali dan penjahitan jaringan grafting ke
aorta dilakukan sembari jantung berdenyut.
18) Protamin diberikan untuk memberikan efek heparin .
19) Sternum dijahit bersamaan dan insisi dijahit kembali.
20) Pasien akan dipindahkan ke unit perawatan intensif (ICU) untuk
penyembuhan.
21) Setelah keadaan sadar dan stabil di ICU (sekitar 1 hari), pasien bisa dipindah
ke ruang rawat sampai pasien siap untuk pulang.
Universitas Sumatera Utara