6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Glaukoma merupakan

6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Glaukoma merupakan suatu kumpulan gejala yang mempunyai suatu
karakteristik optik neuropati yang berhubungan dengan menyempitnya lapang
pandangan. Walaupun kenaikan Tekanan Intra Okuli (TIO) adalah salah satu
dari faktor resiko primer, ada atau tidaknya faktor ini tidak merubah definisi
penyakit.( Kansky, 2007)
2.2.
Fisiologi produksi akuos humor (Skuta et al, 2009.)
Akuos humor dihasilkan oleh korpus siliari dengan
-
Aktif sekresi
-
Pasif sekresi melalui cara ultrafiltrasi dan difusi.
Fisiologi aliran keluar akuos humor :
Akuos humor mengalir dari kamera okuli posterior (KOP) masuk ke
kamera okuli anterior (KOA) melewati pupil dan dialirkan keluar melalui
trabekular ( a ), uveoskleral ( b ) dan iris (c )
Universitas Sumatera Utara
7
Gambar 1.(sumber : Kansky, JJ. 2007)
Aliran akuous humor
Prosesus siliaris
Bilik mata belakang
( melalui pupil )
Bilik mata depan
Jalinan trabekula
Badan siliar
Kanalis schlemm
Sirkulasi vena badan siliar
Vena episklera
Koroid dan sklera
Jalur trabekular
Jalur Uveosklera
Universitas Sumatera Utara
8
Faktor yang mempengaruhi aliran keluar akuos humor
1. Jalur trabekular meshwork
2. Jalur uveosklera
Anatomi trabekular meshwork
Trabekular meshwork terdiri dari 3 bagian :
1.
Uvea meshwork
2.
Korneoskleral meshwork
3.
Juxtakanalikular ( endothelial ) meshwork
Gambaran sudut bilik mata
Gambar 2. (sumber : Kansky J.J. 2007)
Anatomi saraf optik
Saraf Optik terdiri dari lebih dari 1 juta akson yang dimulai dari lapisan
sel ganglion retina dan memanjang ke arah cortex occipital.
Saraf optik bervariasi panjangnya dari 35 sampai 55 mm dan rata-rata 40
mm.( Gambar 3)
Universitas Sumatera Utara
9
Gambar 3.tampak potongan melintang optik disk
(sumber : Skuta. et al. 2009)
Saraf Optik dibagi ke dalam daerah topografik berikut:(Skuta et al,
2009; Peeters, 2007)
-
bagian intraokular
-
bagian intraorbital (berlokasi di dalam kerucut otot)
-
bagian intrakanalikular (berlokasi di dalam kanal optik)
-
bagian intrakranial (berakhir di chiasm optik).
Universitas Sumatera Utara
10
Intraokular
Permukaan anterior saraf optik dapat dilihat secara oftalmoskopik
sebagai optic nerve head atau optic disc. Optic nerve head berbentuk oval
dan berukuran kira-kira 1,5 mm secara horizontal dan 1,75 mm secara vertikal
dengan terdapat bagian depresi berbentuk cup, dimana cup fisiologik secara
umum berlokasi sedikit ke arah temporal terhadap titik pusat geometriknya.
Gambar 4 . optic nerve head atau optic disc. (sumber : Kansky J.J. 2007).
Optic nerve head terbagi menjadi :
-
superficial nerve fiber layer
-
prelaminar
-
laminar
-
retrolaminar
Bagian dari optic
nerve head yang termasuk kedalam bagian intra
okular, diantaranya adalah superficial nerve fiber layer; prelaminar; dan
laminar serta diperdarahi oleh arteri siliaris posterior dan arteriole retinal
Universitas Sumatera Utara
11
2.3. Patofisiologi
Terdapat tiga faktor penting yang menentukan tekanan bola mata, yaitu
2.3.1 Jumlah produksi akuos oleh badan siliar.
2.3.2. Tahanan
aliran
akuos
humor
yang
melalui
sistem
trabekular
meshwork-kanalis Schlem.
2.3.3. Level dari tekanan vena episklera.
Umumnya peningkatan TIO disebabkan peningkatan tahanan
aliran akuos humor. Akuos humor dibentuk oleh badan siliar, dimana
masing-masing badan siliar ini disusun oleh lapisan epitel ganda,
dihasilkan 2 - 2,5 ul/menit, mengalir dari kamera okuli posterior, lalu
melalui pupil mengalir ke kamera okuli anterior.
Sebagian besar akan melalui sistem vena, yang terdiri dari jaringan
trabekulum, jukstakanalikuler, kanal Schlem dan selanjutnya melalui saluran
pengumpul. Aliran akuos humor akan melewati jaringan trabekulum sekitar
90%. Sebagian kecil akan melalui struktur lain pada segmen anterior hingga
mencapai ruangan supra koroid, untuk selanjutnya akan keluar melalui sklera
yang intak atau serabut saraf maupun pembuluh darah yang memasukinya.
Jalur ini disebut juga jalur uvoesklera (10-15%).
TIO yang umum dianggap normal adalah 10-21 mmHg. Pada banyak
kasus peningkatan TIO dapat disebabkan oleh peningkatan resistensi aliran
akuos humor. Beberapa faktor resiko dapat menyertai perkembangan suatu
glaukoma termasuk riwayat keluarga, usia, jenis kelamin, ras, genetik, variasi
diurnal, olahraga, obat-obatan.
Universitas Sumatera Utara
12
Proses kerusakan papil saraf optik akibat TIO yang tinggi atau
gangguan
vaskular
berlangsungnya
ini
akan
kerusakan
bertambah
jaringan
luas
sehingga
seiring
dengan
skotoma
pada
terus
lapang
pandangan makin bertambah luas. Pada akhirnya terjadi penyempitan lapang
pandangan dari ringan sampai berat.
Glaukomatous optik neuropati adalah tanda dari semua bentuk
glaukoma. Kerusakan papil saraf optik glaukomatosa awal terdiri dari
hilangnya akson-akson, pembuluh darah, dan sel glia. Perkembangan
glaukomatous optik neuropati merupakan hasil dari berbagai variasi faktor,
baik instrinsik maupun ekstrinsik. Kenaikan TIO memegang peranan utama
terhadap perkembangan glaukomatous optik neuropati.
Terdapat
dua
hipotesa
yang
menjelaskan
perkembangan
glaukomatous optik neuropati, teori mekanik dan iskemik. Teori mekanik
menekankan pentingnya kompresi langsung serat-serat akson dan struktur
pendukung nervus optikus anterior, dengan distorsi lempeng lamina kribrosa,
dan interupsi aliran aksoplasmik, yang berakibat pada kematian sel ganglion
retina. Menurut teori mekanis, TIO yang tinggi berperan menyebabkan
kerusakan langsung pada nervus optikus dan akan mengubah struktur
jaringan. Kenaikan TIO akan menghasilkan dorongan dari dalam ke luar
(inside-outside push) yang akan menekan lapisan laminar ke arah luar dan
meningkatkan regangan laminar serta meningkatkan regangan dinding sklera
(Lewis et al, 1993).
Teori iskemik fokus pada perkembangan potensial iskemik intraneural
akibat penurunan perfusi saraf optik. Perfusi ini bisa akibat dari penekanan
TIO pada suplai darah untuk saraf atau proses instrinsik pada saraf optik.
Universitas Sumatera Utara
13
Atau dengan kata lain turunnya aliran darah di dalam lamina kribrosa akan
menyebabkan iskemia dan tidak tercukupinya energi yang diperlukan untuk
transport aksonal. Iskemik dan transport aksonal akan memacu terjadinya
apoptosis Gangguan autoregulasi pembuluh darah mungkin menurunkan
perfusi dan mengakibatkan gangguan saraf. Pembuluh darah darah optik
secara normal meningkat atau menurunkan tekanannya memelihara aliran
darah konstan, tidak tergantung TIO dan variasi tekanan darah.
Pemikiran terbaru tentang glaukomatous optik neuropati mengatakan
bahwa kedua faktor mekanik dan pembuluh darah mungkin berperan
terhadap kerusakan.
2.4.
Klasifikasi
Menurut American Academy of Ophthalmology (AAO), glaukoma dibagi atas :
2.4.1 Glaukoma Sudut Terbuka
Penyebabnya
secara
umum
adalah
sebagai
suatu
ketidaknormalan pada matriks ekstraselular trabekular meshwork dan
pada sel trabekular pada daerah jukstakanalikuler, meskipun juga ada
di tempat lain. Sel trabekular dan matriks ekstraselular disekitarnya
diketahui ada pada tempat agak sedikit spesifik.
2.4.2 Glaukoma sudut terbuka primer (POAG)
Tidak terdapat penyakit mata lain atau penyakit sistemik yang
menyebabkan peningkatan hambatan terhadap aliran akuos atau
kerusakan terhadap saraf optik, biasanya disertai dengan peningkatan
TIO. POAG merupakan jenis glaukoma terbanyak dan umumnya
Universitas Sumatera Utara
14
mengenai umur 40 tahun ke atas. POAG dikarakteristikkan sebagai
suatu yang kronik, progresif lambat, optik neuropati dengan pola
karakteristik
kerusakan
saraf
optik
dan
hilangnya
lapang
pandangan.(Okeke NC; Friedman, S.D. et al, 2007).
POAG didiagnosa dengan suatu kombinasi penemuan termasuk
peningkatan TIO, gambaran diskus optikus, dan menyempitnya lapang
pandangan. Peningkatan TIO merupakan faktor resiko penting
walaupun
beberapa
keadaan
lain
dapat
menjadi
faktor
yang
berpengaruh seperti riwayat keluarga, ras, miopia, diabetes mellitus
dan lain-lain.(Olver J, 2005 ; Ming SLA dan Sehu WK, 2005).
Mayoritas pasien dengan POAG tidak menjelaskan gejala
subjek dalam beberapa tahun. meskipun ditemukan angka yg kecil
berupa gejala yang tidak spesifik, diantaranya sakit kepala, sensasi
panas pada mata, kabur atau penurunan tajam penglihatan pada
pasien yang menggunakan kacamata dengan ukuran yang salah.(Lang
G, 2007)
Patogenesis meningkatnya TIO pada POAG disebabkan oleh
karena naiknya tahanan aliran akuos humor di trabekular meshwork.
Kematian sel ganglion retina timbul terutama melalui apoptosis
(program kematian sel) daripada nekrosis. Banyak faktor yang
mempengaruhi
kematian
sel,
tetapi
pendapat
terbaru
masih
dipertentangkan adalah kerusakan akibat iskemik dan mekanik.
Universitas Sumatera Utara
15
2.4.2.1 Prinsip dasar pengobatan POAG:
-
Identifikasi target pressure untuk memperkirakan parahnya
kerusakan, level TIO, umur, dan keadaan umum pasien.
-
Terapi obat tunggal, dimulai dengan topikal. Jika obat awal yang
dipilih tidak efektif atau intoleransi, maka obat tersebut harus
diganti dengan obat pilihan kedua.
-
Terapi kombinasi, jika obat pertama tidak cukup untuk
mengontrol tekanan intra okuli maka diberikan terapi kombinasi
dengan dua atau lebih obat
-
Memantau terapi, perubahan disk, lapang pandangan, dan
tonometri secara teratur.(Khurana, 2007)
2.4.2.2.
Terapi obat tunggal
2.4.2.2.1 Β-adrenergic antagonists (beta-blockers) topikal, direkomendasikan
sebagai obat pilihan pertama untuk terapi POAG.
-
Timolol maleat (0,25 %, 0,5 %)
Penggunaan timolol telah dimulai sejak 1978. Timolol digunakan
pertama kali sebagai B adrenergik antagonis topikal di Amerika Serikat
untuk pengobatan pada penderita glaukoma dengan tekanan intra okuli
yang sangat tinggi (becker Shaefer, 1999; Gabi, S et al, 2012)
Timolol maleat merupakan B adrenergik bloker reseptor yang
bersifat non selektif. Timolol maleat ini berwarna putih, berbentuk
tepung kristal dengan berat molekul 432,50 dan larut dalam air,
methanol, dan alkohol. Timolol maleat ini biasanya stabil dalam
temperatur ruangan struktur kimia dari timolol maleat
Universitas Sumatera Utara
16
S
N
N
O
OH
N OCH2
CH3
C
CH2NHC
H
CH3
CH3
Gambar 1. Struktur kimia timolol maleat
Formula
empiris
dari
timolol
maleat
adalah
C3H24NO3S*C4H4O4 dengan nama kimianya (-)-1-(tert-butylamino)3-{(4-morpholino-1,2,5-thiadiazol-3-yl)-2-propanol
maleate(1:1)(salt)}.
Timolol maleat mempunyai pH 7,0 dan osmolaritasnya sebesar 274328 mOsm
.
Timolol menghambat aktifitas B1 dan B2 adrenergik dan
mempunyai sedikit aktifitas membran stabilisasi yang signifikan dan
mempunyai sedikit aksi simpatomimetik. Timolol maleat ini dapat
menurunkan tekanan intra okuli menurunkan produksi akuos humor.
Timolol maleat ini dapat diberikan dengan atau tanpa glaukoma dan
tanpa adanya perubahan dari tajam penglihatan, akomodasi, dan
ukuran pupil.
Sediaan timolol maleat ini ada beberapa formula, ada dalam
bentuk solution yang biasanya konsentrasinya 0,25% dan 0,5% (timolol
maleat 0,25% dan timolol maleat 0,5%), ada dalam bentuk gel forming
solution (timolol maleat XE 0,25% dan timolol maleat XE 0,5%), dan
dalam bentuk tablet (blocadren) 5 mg, 10 mg, dan 20 mg. Yang selalu
Universitas Sumatera Utara
17
digunakan dalam bentuk solution (Ritch R,1996; Hatanaka M et al,
2010)
Timolol maleat ini sangat efektif baik pada penderita kulit hitam
maupun kulit putih jika diberikan pada konsentrasi yang sama.
Penetrasi timolol maleat ke dalam mata sangat cepat, dimana efek
awalnya terlihat dalam waktu 30 menit – 60 menit dan efek
maksimalnya terlihat 2 jam setelah pemberian obat dan akan kembali
ke batas normal 24 jam – 48 jam. Timolol maleat ini umumnya
diberikan 2 kali sehari walaupun ada juga yang diberikan 1 kali sehari
(Ritch R,1996)
Timolol maleat ini didespensasi dalam botol 30UI dan oleh
karena timolol maleat diabsorbsi secara sistemik maka penetesan
pada 1 mata dapat menurunkan sedikit tekanan intraokuli pada mata
sebelahnya, walaupun ada beberapa studi yang mengatakan bahwa
timolol maleat ini tidak memberikan efek pada mata yang kontralateral
(Ritch R, 1996)
Dikatakan bahwa pemberian timolol maleat XE 0,5% ataupun
timolol ophthalmic gel sekali sebanding dengan pemberian timolol
maleat 0,5% yang diberikan 2 kali sehari. Pemberian timolol maleat XE
baik pagi maupun sore mempunyai hasil yang sama.
Timolol maleat umumnya merupakan first line agent pada
pasien-pasien glaukoma sudut terbuka dan pada penderita dengan
tekanan intraokuli yang meningkat yang beresiko untuk terjadi
kerusakan dari saraf optik. Timolol maleat ini juga dapat diberikan pada
glaukoma kongenital dan glaukoma juvenilis, tetapi pada anak-anak
Universitas Sumatera Utara
18
yang lebih muda harus diawasi karena pernah dilaporkan terjadi apnoe
pada neonatus (Becker Shaefer, 1999)
Walaupun
beberapa
penelitian
telah
mengatakan
bahwa
pemakaian timolol maleat ini aman akan tetapi ada beberapa efek
samping akibat pemakaian timolol ini, baik efek lokal maupun efek
sistemik. Efek samping lokal yang biasa ditemukan antara lain
hyperemia pada konjungtiva, keratopaty superfisial, dan dry eye
syndrome. Pada beberapa pasien dikatakan bahwa timolol maleat ini
dapat menyebabkan alergik bleparokonjungtivitis (Lisegang TJ et al,
2009; Jin,WC et al, 2012).
Efek samping sistemik yang ditemukan selalu berhubungan
dengan paru-paru dan CNS. Efek samping CNS ini berhubungan
dengan kemampuan obat dalam mencapai blood brain barrier dan
menghambat B reseptor sentral. Efek samping CNS ini juga
mempengaruhi kemampuan B bloker untuk menghambat serotonin
atau 5 hydroxytriptamine reseptor dalam CNS(Ritch R, 1996)
Efek samping lainnya antara lain depresi, cemas, emosi yang
labil, lelah, lemah, dan gangguan tidur. Sedangkan pada penderita
asma bronkial dan COPD, timolol maleat ini dapat menyebabkan
bronkospasme dan obstruksi saluran nafas (Ritch R, 1996)
Pemberian timolol dapat dikombinasikan dengan obat-obat
ocular hypertensive lainnya seperti pilokarpin, karbonik anhidrase
inhibitor, epinefrin, dan juga prostaglandin analog. Dilaporkan bahwa
Stewart et al pada tahun 2000 menggabungkan kombinasi antara
timolol
maleat
dan
prostaglandin
analog
(latanoprost)
dapat
Universitas Sumatera Utara
19
menurunkan tekanan intraokuli sebesar 32%, dibandingkan dengan
kombinasi timolol maleat dan brimodine yang hanya menurunkan
tekanan intraokuli sebesar 20%, dan juga Diestelhorst et al pada tahun
2006, menggabungkan kombinasi timolol maleat dengan prostaglandin
analog (latanoprost) dapat menurunkan tekanan intraokuli sebesar
24%, dibandingkan dengan kombinasi timolol maleat dan pilokarpin
yang menurunkan tekanan intraokuli sebesar 21% (Becker Shaefer,
1999)
-
Levobunolol hydrochloride (Betagan) (0,25 %, 0,5 % :1-2 kali/hari),
nonselective beta-blockers.
Cara kerja : menurunkan TIO sebanyak 20%-30% selama 24
jam dengan mengurangi produksi akuous pada beta reseptor di dalam
proses siliaris.
Onset : 1 jam, waktu puncak 2-6 jam, bertahan selama 24 jam.
Aktivitas obat ini lebih panjang daripada timolol.
-
Carteolol hydrochloride (Ocupress) (1 % : 1-2 kali/hari),
nonselective beta-lockers
Cara kerja : menurunkan TIO sebanyak 20% - 30% selama 24
jam dengan mengurangi produksi akuous pada beta reseptor di dalam
proses siliari. Onset : 1 jam, waktu puncak 4 jam, bertahan selama 12
jam.
-
Betaxolol hydrochloride (Betoptic (Solution)) (0,25 % : 2 kali/hari),
selektive beta-1 blockers.
Lebih disukai sebagai terapi awal pada pasien dengan masalah
cardiopulmonary.
Universitas Sumatera Utara
20
Cara kerja : menurunkan tio sebanyak 15% - 20% selama 24
jam dengan mengurangi produksi akuous pada beta reseptor di dalam
proses siliari. Waktu puncak 2-3 jam.
2.4.2.2.2. Pilocarpine (1%, 2%, 4% : 3-4 kali/hari), cholinergic agonists (direct
acting).
Cara kerja : menurunkan TIO sebanyak 15 % - 25 %, dengan
menstimulasi secara langsung reseptor muskarinik, menyebabkan
konstriksi otot siliaris sehingga trabekular meshwork terbuka penuh→
meningkatkan aliran trabekular. Waktu puncak 1 ½ - 2 jam.
2.4.2.2.3.
Latanoprost
Konsep dari prostaglandin menurunkan tekanan intraokuli
berasal dari observasi bahwa hipotoni kronik selalu berhubungan
dengan
inflamasi
intraokuli.
Berdasarkan
beberapa
observasi
experimental bahwa pemberian prostaglandin topikal pada mulanya
akan terjadi fase peningkatan tekanan intraokuli selama 1 jam yang
kemudian akan terjadi penurunan yang berarti dari tekanan intraokuli
selama 12 jam dan karena inflamasi intraokuli selalu berhubungan
dengan tekanan intraokuli yang rendah, maka dipikirkan penggunaan
prostaglandin pada penderita glaukoma. Dari satu studi pada kelinci
pada tahun 1977, pemberian topikal prostaglandin dosis rendah dapat
menurunkan tekanan intraokuli sebesar 7 mmHg selama 20 jam.
Menurut Camras dan Bito, pemberian topikal prostaglandin dosis tinggi
pada monyet dapat menurunkan tekanan intraokuli yang diamati pada
3 hari. Penurunan ini kelihatannya disebabkan adanya peningkatan
dari outflow facity tanpa efek dari pembentukan akuos, trabekular
Universitas Sumatera Utara
21
outflow, dan tekanan vena episklera. PGF2 dan prostaglandin analog
lainnya dapat menghasilkan respon hipotensive dalam menurunkan
tekanan intraokuli yang telah dicoba pada monyet tanpa adanya fase
hipertensive dan tanpa efek dari kelainan refraksi maupun ukuran pupil
(Ritch R,1996 dan Becker Shaefer, 1999)
Salah satu golongan prostaglandin analog yang dipakai untuk
pengobatan glaukoma adalah latanoprost. Latanoprost merupakan
obat menurunkan tekanan intraokuli yang paling efektif dan yang paling
sering digunakan sekarang. Dikatakan bahwa latanoprost 0,005% ini
dapat menurunkan tekanan intraokuli sebesar 25% - 35% dosis
tunggal (Ritch R, 1996; Yadaf KA, 2013).
Latanoprost adalah prodrug ester isopropyl yang tidak aktif dan
menjadi aktif secara biologis setelah terhidrolisis dengan asam dari
latanoprost. Obat ini diabsorbsi dengan baik di kornea. Pada satu studi
dikatakan bahwa konsentrasi maksimum pada akuos humor kira-kira
15-30mg/ml yang akan dicapai 2 jam setelah pemberian secara topikal.
Asam dari latanoprost ini mempunyai plasma clearance sebesar 0,40
L/h/kg dan volume distribusinya 0,16 L.kg. ketersediaan hayati
(bioavaibility) dari asam latanoprost ini 45% dengan plasma protein
binding 87% (Ritch R,1996. Hejkal WT. Camras BC.,2007)
Formula empiris dari latanoprost ini C26H40O5 dengan nama
kimia isopropyl(Z)-{(1R,2R,3R,5S)3,5 –dihydroxy-2-[(3R)-3-hydroxy-5phenylpentyl]-5-heptenoate.
Universitas Sumatera Utara
22
HO
COOCH(CH3)2
HO
OH
Gambar 2. Struktur kimia latanoprost
Cara kerja latanoprost dalam menurunkan tekanan intraokuli
mirip dengan kerja prostaglandin pada tubuh. Pada mata, latanoprost
meningkatkan pengeluaran akuos humor melalui uveoskleral. Adanya
peningkatan dari pengeluaran akuos humor maka akan menurunkan
tekanan pada mata. Dari beberapa studi dikatakan bahwa latanoprost
ini meningkatkan pengeluaran akuos melalui serabut-serabut muskulus
ciliaris dengan menurunkan densitas dari kolagen muskulus ciliaris dan
molekul extracelular lainnya, sehingga akan menyebabkan penurunan
resistensi hydraulik dan peningkatan pengeluaran akuos melalui
uveoskleral (Ritch R, 1996)
Latanoprost
akan
menurunkan
tekanan
intraokuli
dan
meningkatkan pengeluaran akuos melalui uveoskleral selama 24 jam.
Latanoprost sebaiknya diberikan dosis tunggal pada sore/malam hari.
Beberapa studi menyatakan bahwa latanoprost tidak mempunyai efek
pada blood akuos barrier. Oleh karena latanoprost bekerja dengan
cara meningkatkan pengeluaran akuos melalui uveoskleral maka
sebaiknya dikombinasi dengan agen yang menurunkan produksi akuos
humor. Pada beberapa studi dikatakan bahwa kombinasi latanoprost
dengan timolol maleat dapat menurunkan tekanan intraokuli sebesar
28%-32% selama 3 bulan. Latanoprost juga dapat dikombinasi dengan
Universitas Sumatera Utara
23
karbonik anhidrase inhibitor, dimana pada double-masked studi
dikatakan bahwa gabungan prostaglandin dengan acetazolamide 250
mg dapat menurunkan tekanan intraokuli sebesar 21%. Latanoprost
juga dapat dikombinasikan dengan adrenergik agonist topikal,
sedangkan kombinasi antara latanoprost dengan alpha adrenergik
agonist belum pernah dilaporkan, akan tetapi para peneliti meyakinkan
bahwa
mereka
dapat
digabungkan.
Latanoprost
juga
dapat
digabungkan dengan pilokarpin, dimana berdasarkan beberapa studi
kombinasi antara latanoprost dengan pilokarpin 2% dapat menurunkan
tekanan intraokuli antara 1,5 mmHg – 3,3 mmHg (Becker Shaefer,
1999)
Efek samping dari pemakaian latanoprost biasanya ringan dan
tidak selalu terjadi. Efek samping yang selalu terlihat adalah
hiperpigmentasi dari iris atau terjadi perubahan warna iris sekitar 2% 9% dalam waktu pemakaian 6 bulan. Efek samping lainnya berupa
hyperemia konjungtiva, superficial punctate keratopathy, penambahan
dari ukuran bulu mata, juga dijumpai cystoid makular edema (CME)
terutama pada aphakia maupun pseudophakia. Pada satu studi
retrospektif dikatakan bahwa terjadinya CME akibat penggunaan
latanoprost sebesar 2,1% (Makoto I; Takeshi Y, 2009; Lisegang TJ et
al, 2009, )
Latanoprost merupakan agen okular hipotensi yang sangat
efektif yang dapat digunakan pada glaukoma primer maupun glaukoma
sekunder. Latanoprost ini juga selalu digunakan pada penderita
Universitas Sumatera Utara
24
glaukoma yang mengalami residual setelah dilakukan iridotomi pada
glaukoma sudut tertutup (Ritch R, 1996; Sari DM, 2010)
Penelitian selama dua tahun oleh Watson PG, Teus MA et al,
bebas dari efek samping sistemik, efek samping okular yang paling
bermakna adalah peningkatan pigmentasi iris, tetapi ini hanya terjadi
pada penderita dengan warna iris campuran. Pada penderita glaukoma
dan hipertensi okuli, Latanoprost 0,005% lebih efektif dibandingkan
dengan timolol 0,5%. Penurunan Tekanan Intra Okuli pada pemakaian
Latanoprost 0,005% sehari sekali pada sore hari dapat mencapai 41%.
Cara kerja : menurunkan TIO sebanyak 25 % - 32 % dengan
meningkatkan aliran uveoskleral dari akuous. Waktu puncak 10-14 jam.
Maksimum efek penurunan TIO sampai 6 minggu.
2.4.2.2.4.
Acetazolamide /carbonic anhydrase inhibitors (CAI)
Acetazolamide pertama kali digunakan sebagai diuretik pada
tahun 1953, dan baru dipublikasikan secara farmakologi pada tahun
1954. Pada tahun yang sama penggunaan acetazolamide secara oral
telah diperkenalkan untuk menurunkan tekanan intraokuli bagi
penderita glaukoma.
Acetazolamide termasuk kedalam obat-obatan yang disebut
karbonik anhidrase inhibitor. Karbonik anhidrase adalah suatu kimia
dalam tubuh yang berperan menghasilkan dan mengurai asam
karbonat yang salah satu hasilnya adalah bikarbonat. Bikarbonat
memegang peranan penting dalam produksi cairan yang mengisi
bagian belakang bola mata (akuos humor). Acetazolamide mempunyai
aksi menghambat kerja enzim karbonik anhidrase yang pada akhirnya
Universitas Sumatera Utara
25
menurunkan produksi bikarbonat. Dengan menurunkan produksi
bikarbonat, acetazolamide menurunkan jumlah akuos humor yang di
produksi oleh mata. Hal ini berakibat turunnya tekanan intraokuli
seperti pada keadaan glaukoma. Acetazolamide juga dipakai sebagai
pengobatan kejang epilepsi, hipertensi intrakranial benigna, mountain
sickness, cystinuria, dan dural ectasia.
Acetazolamide
adalah
2-acetamido-1,3,4-thiadiazol-5-
sulfonamide, N-(5-sulfamyl-1,3,4-thiadiazol-2-yl) acetamide, dengan
nama molekulC4H6N4O3S2, berat molekul 222,24 dengan waktu paruh
3-9 jam. Ini merupakan asam lemah dengan nilai peruraian konstan
(pKa) 7,2, sangat sedikit larut dalam air (0,72mg/mL), sangat sedikit
larut dalam alkohol (3,93 mg/mL), dan aseton , hampir tidak dapat larut
dalam karbon tetraklorida, kloroform, dan ether.
H2NO2S
N
S
NHCOCH3
N
Gambar 3. Struktur kimia acetazolamide
Acetazolamide berwarna putih kekuning-kuningan, berbutir,
berbentuk tepung yang tidak berbau. Setiap tablet terdiri dari 125 mg
atau 250 mg dan komposisi inaktifnya berupa croscarmellose sodium,
magnesium stearate, micro crystalline cellulose, pregelatinize starch,
sodium lauryl sulfate.
Universitas Sumatera Utara
26
Acetazolamide juga tersedia dalam bentuk 500 mg SR
(sustained release) tablet mempunyai aksi yang lebih lama untuk
menghambat pengeluaran akuos humor selama 18 – 24 jam setelah
pemberian dimana pada tablet biasa hanya selama 8 – `12 jam.
Konsentrasi acetazolamide dalam darah paling tinggi terjadi antara 3 –
6 jam setelah pemberian sustained release, sedangkan tablet biasa 1 –
4 jam setelah pemberian. Tablet 250 mg diberikan 4 kali sehari dapat
menurunkan tekanan intraokuli hampir sama dengan pemberian 500
mg SR 2 kali sehari (pagi dan sore). Total dosis yang dianjurkan
perhari adalah 8 – 30 mg/kg dalam dosis terbagi. Meskipun
ada
penderita yang respon pada dosis rendah, kisaran optimumnya dari
375 – 1000 mg per hari. Pemberian dosis lebih dari 1000 mg/hari tidak
memberikan efek yang bermanfaat.(Zubaidah, 2008).
Acetazolamide membentuk ikatan yang kuat dengan karbonik
anhidrase dan konsentrasi tertinggi dijumpai pada jaringan-jaringan
yang mengandung enzim tersebut, khususnya sel darah merah dan
korteks ginjal.
Efek samping dari obat ini berupa pusing khususnya pada harihari pertama konsumsi, pandangan kabur dan transien miopia pernah
dilaporkan, kehilangan nafsu makan, gatal-gatal, mual, muntah, telinga
berdengung, sakit kepala dan lemas juga dapat dirasakan. Efek lain
yang ditimbulkan tetapi jarang adalah kejang otot, sakit pada
kerongkongan, kulit memerah, perdarahan yang tidak biasa, tangan
atau kaki bergetar, reaksi alergi.( Sari DM, 2010).
Universitas Sumatera Utara
27
Pemberian obat ini tidak boleh diberikan pada penderita dengan
riwayat penyakit kadar sodium atau potasium yang rendah, penderita
yang alergi terhadap obat sulfa, penyakit ginjal, gangguan kelenjar
adrenal, penyakit paru, diabetes, alergi serta dapat meningkatkan
pembentukan batu ginjal kalsium oksalat dan kalsium fosfat, juga
kontra indikasi pada pasien dengan sirosis dikarenakan resiko
terjadinya hepatik ensefalopati. Penderita akan mengalami sering
buang air kecil sehingga dianjurkan untuk minum banyak cairan untuk
menghindari dehidrasi dan sakit kepala.
2.4.2.3
Terapi topikal kombinasi
Jika satu obat tidak efektif, maka diberikan kombinasi dua obat.
Pengobatan yang dikombinasikan ditempatkan di dalam suatu botol
yang
mempunyai
manfaat
memperbaiki
keefektifan,
memberi
kemudahan/kenyamanan, dan juga mengurangi biaya. Obat pertama
untuk
menurunkan
produksi
akuous
dan
obat
lainnya
untuk
meningkatkan aliran akuous, seperti :
- Timolol + Dorzolamide (Cosopt (Timoptic/Trusopt)) solusion 1,5
%, 2 % : 2 kali sehari,
- Timolol + Latanoprost (Xalcom) Solusion 0,5 % atau suspensi 0,005
% : sekali sehari),
- Timolol + Brimonidine tartrate (Combigan) solusion 0,5%, 0,2 % :
2 kali sehari,
- Timolol + Pilokarpin (TimPilo) 2 kali sehari.
Universitas Sumatera Utara
28
2.4.3. Glaukoma dengan Tensi Normal
Kondisi ini adalah bilateral dan progresif, dengan TIO dalam
batas normal. Banyak ahli mempunyai dugaan bahwa faktor pembuluh
darah lokal mempunyai peranan penting pada perkembangan penyakit.
Merupakan bagian dari glaukoma sudut terbuka primer, tanpa disertai
peningkatan TIO.
Pada umumnya glaukoma sering ditemukan pada populasi
Caucasian dan Afro-Caribean. Mekanisme pada
patogenesis nya
belum diketahui, tetapi beberapa faktor berimplikasi pada kenaikan
Tekanan Intra Okuli dan pengaliran darah ke nervus optikus.(Olver J,
2005).
2.4.4 Glaukoma Suspek
2.4.5 Glaukoma sudut terbuka sekunder
2.4.6. Glaukoma Sudut Tertutup
2.4.7. Glaukoma Sudut Tertutup Primer dengan Blok Pupil Relatif
2.4.8. Glaukoma Sudut Tertutup Akut
2.4.9. Glaukoma Sudut Tertutup Subakut (Intermiten)
2.4.10. Glaukoma Sudut Tertutup Kronik
2.4.11. Glaukoma Sudut Tertutup Sekunder dengan Blok Pupil
2.4.12.Glaukoma Sudut Tertutup tanpa Blok Pupil
2.4.13.Sindrom Iris Plateau
2.4.14 Glaukoma pada Anak
2.4.15.Glaukoma Kongenital Primer
2.4.16.Glaukoma disertai dengan Kelainan Kongenital
2.4.17.Glaukoma Sekunder pada bayi dan anak
Universitas Sumatera Utara
29
2.5.
Evaluasi Klinis Nervus Optikus
Nervus
ekstraselular
optikus
serta
mengandung
pembuluh
jaringan
darah.
neuroglial,
Nervus
optik
matriks
manusia
mengandung kira-kira 1,2-1,5 juta akson dari sel ganglion retina. Papil
nervus optikus atau diskus optikus dibagi atas 4 lapisan yaitu : lapisan
serabut saraf dapat dilihat langsung dengan oftalmoskop. Lapisan ini
diperdarahi oleh arteri retina sentral. Lapisan kedua atau prelaminar
region secara klinis dapat dievaluasi adalah area sentral papil optik.
Daerah ini diperdarahi oleh arteri siliaris posterior. Pada nervus optikus
dapat diperiksa dengan oftalmoskop direk, oftalmoskop indirek atau slit
lamp yang menggunakan posterior pole lens.
Optic nerve head atau diskus optik, biasanya bulat atau sedikit
oval dan mempunyai suatu cup sentral. Jaringan antara cup dan
pinggir diskus disebut neural rim atau neuroretinal rim. Pada orang
normal, rim ini mempunyai kedalaman yang relatif seragam dan warna
yang bervariasi dari oranye sampai merah muda. Ukuran cup fisiologis
dapat sedikit meningkat sesuai umur. Orang kulit hitam yang bukan
glaukoma
rata-rata
mempunyai
diskus
yang
lebih
lebar
dan
perbandingan diskus dan cup lebih besar dibanding emetropia dan
hiperopia.
Perbandingan
diskus
dan
cup
saja
tidak
adekuat
menentukan bahwa diskus optik mengalami kerusakan glaukomatosa.(
Demirel S, 2009).
Penting untuk membandingkan mata yang satu dengan
sebelahnya karena asimetri diskus tidak biasa pada orang normal.
Perbandingan diskus dan cup vertikal secara normal antara 0,1-0,4
Universitas Sumatera Utara
30
walaupun sekitar 5 % orang normal mempunyai perbandingan diskus
dan cup yang lebih besar dari 0,6. Asimetri perbandingan diskus dan
cup lebih dari 0,2 terdapat pada kurang dari 1 % orang normal.
2.6.
Evaluasi Gonioskopi
Gonioskopi : Sudut iridokorneal terbuka
Berdasarkan Von Herrick, penilaian sudut terbagi atas: (Khurana,
2007)
-
Grade 4 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea > ½ : 1
- Grade 3 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea ½ - ¼ : 1
- Grade 2 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea ¼ : 1
- Grade 1 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea <¼ : 1
- Grade 0 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea 0 (nol)
Berdasarkan sistem Shaffer, penilaian sudut terbagi atas : (Skuta et al,
2010; Lang GK, 2000.)
- Grade 4 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular
meshwork 45°
- Grade 3 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular
meshwork > 20°, tetapi < 45°
- Grade 2 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular
meshwork 20°
- Grade 1 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular
meshwork 10°. Kemungkinan sudut tertutup terjadi setiap waktu.
Universitas Sumatera Utara
31
- Slit
: Sudut antara iris dan permukaan trabekular
meshwork <10°, sangat mungkin terjadi sudut tertutup
- Grade 0 : Iris dan trabekular meshwork sudut tertutup.
2.7.
Penatalaksanaan
Pengobatan
terhadap
glaukoma
adalah
dengan
cara
medikamentosa dan operasi.
Universitas Sumatera Utara
32
2.8
Kerangka Konsep
POAG
Acetazolamide +
Timolol Maleat
Acetazolamide +
Latanoprost
TIO
2.9
Hipotesis Penelitian
Bahwa pemberian acetazolamide dan latanoprost ini lebih efektif
dibandingkan pemberian acetazolamide
dan timolol maleat dalam
menurunkan TIO pada penderita glaukoma sudut terbuka primer.
Universitas Sumatera Utara