5 BAB II KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN A. Konsep Dasar
advertisement
BAB II KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolism sel tubuh dalam mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ ataupun sel (Wahit Iqbal.2005). Oksigen merupakan kebutuhan dasar yang paling vital dalam kehidupan manusia. Dalam tubuh oksigen berperan penting diproses metabolism sel. Kekurangan oksigen akan menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah satu dampaknya adalah kematian. Berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk menjamin agar kebutuhan dasar ini terpenuhi dengan baik. Untuk itu dalam konsep ini perawat perlu memahaminya secara mendalam (Wahit Iqbal.2005). 1. Pengkajian a. Riwayat Keperawatan Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian tentang masalah pernapasan dulu dan sekarang; gaya hidup; adanya batuk; sputum; nyeri; medikasi; dan adanya Faktor resiko untuk gangguan status oksigenasi. 1) Masalah pada pernapasan (dulu dan sekarang) 2) Riwayat penyakit atau masalah pernapasan Nyeri Paparan lingkungan atau geografi Batuk Bunyi nafas mengi Faktor resiko penyakit paru (misalnya perokok aktif atau pasif) Frekuensi insfeksi pernapasan Masalah penyakit paru masa lalu Penggunaan obat 3) Adanya batuk dan penanganan 4) Kebiasaan merokok 5) Masalah pada fungsi system kardiovaskuler (kelemahan,dispnea) 6) Faktor resiko yang memperberat masalah oksigenasi Riwayat hipertensi 5 Universitas Sumatera Utara 6 Merokok Usia paruh baya atau lanjut usia Obesitas Diet tinggi lemak Peningkatan kolesterol 7) Riwayat penggunaan medikasi 8) Stressor yang dialami 9) Status atau kondisi kesehatan (Wahit Iqbal.2005). b. Pola batuk dan produksi sputum Menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras dan kuat dengan suara mendesing, berat, dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana pasien sedang makan, merokok, atau pada saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan tempat tinggal pasien (apakah berdebu, penuh asap, dan adanya kecendrungan mengakibatkan alergi). Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur dengan darah (Aziz Alimul.2006). c. Sakit Dada Pengkajian dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas, intensitas, Faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila pasien berubah posisi, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit (Aziz Alimul.2006). d. Pengkajian Fisik Inspeksi Mengamati tingkat kesadaran klien, penampilan umum, postur tubuh, kondisi kulit dan membrane mukosa, dada, pola napas, (frekuensi, kedalaman pernapasan, durasi inspirasi dan ekspirasi), ekspansi dada secara umum, adanya sianosis, deformitas dan jaringan parut pada dada. Palpasi Dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar diatas dada pasien. Saat palpasi perawat menilai adanya fremitus taktil pada dada dan penggung pasien dengan memintanya menyebutkan “tujuh- Universitas Sumatera Utara 7 tujuh” secara berulang. Perawat akan merasakan adanya getaran pada telapak tangan nya. Normaalnya fremitus taktil akan terasa pada individu yang sehat dan akan meningkat pada kondisi kosolidasi. Selain itu, palpasi juga dilakukan untuk mengkaji temperature kulit, pengembangan dada, adanya nyeri tekan, titik impuls maksimum abnormalitas masa dan kelenjar sirkulasi perifer, denyut nadi, serta pengisian kapiler. Perkusi Dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam serta untuk mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau udara didalam paru,. Perkusi sendiri dilakukan dengan jari tengah (tangan non-dominan) pemeriksa mendatar diatas dada pasien. Kemudian jari tersebut diketuk-ketuk dengan menggunakan ujung jari tengah atau jari telunjuk tangan sebelahnya. Normalnya dada menghasilkan bunyi resonan atau gaung perkusi. Pada penyakit tertentu adanya udara pada dada atau paru menimbulkan bunyi hipersonan atau bunyi drum. Sedangkan bunyi pekak atau kempis terdengar apabila perkusi dilakukan di atas area yang mengalami atelektasis. Auskultasi Auskultasi dilakukan langsung dengan menggunakan stetoskop. Bunyi yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas durasi, atau kualitasnya. Untuk mendapatkan hasil yang lebih valid atau akurat, auskultasi sebaiknya dilakukan lebih dari satu kali. Pada pemeriksaan fisik paru, auskultasi dilakukan untuk mendengar bunyi napas vasikuler, bronchial, bronkovasikular, ronkhi, juga untuk mengetahui adanya perubahan bunyi napas serta lokasi dan waktu terjadinya (Wahit Iqbal.2005). e. Pemeriksaan Diagnostic Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap. Tes struktur pernapasan : sinar-x dada, bronkoskopi, scan paru. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernapasan : kultur kerongkongan, sputum, uji kulit, torakentesis (Wahit Iqbal.2005). Universitas Sumatera Utara 8 2. Analisa data Data Subjektif Perasaan lemah Sesak napas Nyeri dada Batuk tak efektif Demam Riwayat merokok Ansietas Berat badan menurun Data Objektif Gelisah Dispnea Trauma Suara napas tidak normal Perubahan frekuensi dan kedalaman pernapasan Obstruksi trakeal Pendarahan aktif Infeksi paru Perubahan irama dan jumlah pernapasan Penggunaan otot bantu napas Vasokontriksi Hipovolemia Edema Efusi pleura Atelektasi Nilai AGD tidak normal (Wahit Iqbal.2005) 3. Rumusan masalah Ketidakefektifan bersihan jalan napas. Ketidakefektifan pola napas. Gangguan pertukaran gas. Gangguan perfusi jaringan (Wahit Iqbal.2005). Universitas Sumatera Utara 9 4. Perencanaan 1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas. Berhubungan dengan : Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas, retensi secret, mucus berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing dijalan napas, secret di bronki, dan eksudat di alveoli. Fisiologi : disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronchial, PPOK, infeksi, asma, trauma jalan napas. Tujuan : Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif. Menunjukkan status pernapasan : kepatenan jalan napas Kriteria Hasil : Tidak mengalami aspirasi Mengeluarkan secret secara efektif Mempunyai jalan napas yang paten Irama dan frekuensi pernapasan dalam batas normal Suara napas jernih Intervensi dan Rasional : Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas atau adanya sekreat. Rasional : Pernapasan bising, ronki dan menunjukkan tertahannya sekreat / obstruksi jalan napas Observasi jumlah dan karakter sputum / aspirasi sekret Rasional : Peningkatan jumlah sekret tidak berwarna (bercak darah) atau air umumnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan. Gunakan oksigen, humidifikasi / nebuliser. Beri cairan tambahan melalui IV sesuai indikasi. Rasional : Memberikan hidrasi maksimal membantu pengenceran secret untuk membantu pengeluarannya. Dorong masukan cairan peroral (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam toleransi jantung. Rasional : hidrasi adekuat untuk mempertahankan secret hilang/peningkatan pengeluaran. Universitas Sumatera Utara 10 Lakukan penghisapan jalan napas (suction) Rasional : untuk mengeluarkan secret yang tertahan dari jalan napas. Pantau pernapasan pasien. Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat (Dongoes.1999) . 2) Ketidakefektifan pola napas Berhubungan dengan : Ansietas Posisi tubuh Deformitas tulang Deformitas dinding dada Penurunan energy dan kelelahan Hiperventilasi Kelelahan otot-otot pernapasan Tujuan : Menunjukkan pola pernapasan efektif Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernapasan Kriteria Hasil: Pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis Kecepatan dan irama pernapasan dalam batas normal Fungsi paru dalam batas normal Intervensi dan Rasional : Manajemen jalan napas Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas Pengisapan jalan napas Rasional : mengeluarkan sekret jalan napas dengan cara masukkan kateter penghisap ke dalam jalan napas oral atau trakea pasien. Bersihkan jalan napas buatan Rasional : memelihara selang endotrakea dan selang trakeostomi untuk mencegah komplikasi yang berhubungan dengan penggunaannya Universitas Sumatera Utara 11 Pantau pernapasan Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat Pantau tanda-tanda vital Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular, pernapasan dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan mencegah komplikasi (Wahit Iqbal.2005). 3) Gangguan pertukaran gas Berhubungan dengan : Perubahan membran kapiler-alveolar Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi Tujuan : Gangguan pertukaran gas akan berkurang Status pernapasan : pertukaran gas tidak akan terganggu Status pernapasan : ventilasi tidak akan terganggu Kriteria Hasil : Fungsi paru dalam batas normal Ekspansi paru yang simetris Tidak menggunakan otot aseksoris untuk bernapas. Intervensi dan Rasional : Manajemen asam-basa Rasional : meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan asam-basa. Manajemen jalan napas Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas Manajemen elektrolit Rasional : meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi akibat kadar elektrolit serum yang tidak normal atau diluar harapan. Terapi oksigen Rasional : memberikan oksigen dan memantau efektivitasnya Bantuan ventilasi Universitas Sumatera Utara 12 Rasional : meningkatkan pola pernapasan spontan yang optimal dalam memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida di paru. Pantau tanda-tanda vital Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular, pernapasan dan suhu tubuh untuk mentetukan dan mencegah komplikasi (Wahit Iqbal.2005). 4) Gangguan perfusi jaringan Berhubungan dengan : Vasokonstriksi Hipovolemia Menurunnya aliran darah Edema Pendarahan Tujuan : Memperbaiki perfusi jaringan. Suara pernapasan dalam keadaan normal Intervensi dan Rasional : Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan Rasional : mengetahui sejauh mana keadaan umum pasien Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan Rasional : meningkatkan perfusi jaringan Pertahankan asupan dan pengeluaran Rasional : mengetahui keseimbangan intake dan output cairan Monitor denyut dan irama jantung Rasional : mengetahui komplikasi dan kelainan yang ada. Hindari terjdinya valsava maneuver seperti mengedan, menahan napas, dan batuk Rasional : mempertahankan pasokan oksigen (Wahit Iqbal.2005). Universitas Sumatera Utara 13 B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian I. BIODATA Identitas Pasien Nama : Tn.J Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 62 Tahun Status Perkawinan : Kawin Agama : Kristen Protestan Pendidikan : Tamat SLTA Pekerjaan : Wiraswasta Tanggal Masuk RS : 11Juni 2013 No. Register : 00.56.24.84 Ruangan/Kamar : RA3/IIA Golongan darah :O Tanggal pengkajian : 17 Juni 2013 Diagnosa Medis : Tumor Paru Kanan II. Keluhan Utama Pasien mengatakan sesak nafas, hal ini telah dialami pasien sejak 2 minggu yang lalu, dan nyeri dada yang dialami pasien sejak 1 bulan belakangan ini, dan meningkat dalam 2 hari terakhir sebelum pasien masuk ke RS H. Adam Malik. III. Riwayat Kesehatan Sekarang 1. Provocative/palliative a. Apa penyebabnya Pasien mengatakan nyeri dada dan sesaknya disebabkan oleh aktivitasnya yang terlalu banyak,dan akibat kebiasaannya merokok sejak pasien masih sekolah SLTA. b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Pasien mengatakan akan berkurang jika beristirahat sejenak, namun beberapa menit kemudian nyeri dan sesaknya akan kembali lagi dirasakan. Universitas Sumatera Utara 14 2. Quantity/quality 1) Bagaimana dirasakan Nyeri dada terasa menyusuk dan berat, napas terasa dalam,berat pada bagian dada sebelah kanan, skala nyeri 5. 2) Bagaimana dilihat Terlihat sesak dan napas terasa berat pada saat bernapas, ketika nyeri meningkat terlihat wajah yang meringis. 3. Region 1) Dimana lokasinya Nyeri dada dirasakan di bagian dada sebelah kanan. 2) Apakah menyebar Pasien mengatakan nyeri menyebar dari bagian dada sebelah kanan ke bagian dada sebelah kiri dan balakang. 4. Severity Pasien mengatakan nyeri sangat mengganggu aktivitasnya, karena sesak dapat timbul meningkat ketika aktivitas pasien meningkat. Dan nyeri dada nya menyebabkan pasien merasa lemas. 5. Time Nyeri dan sesak dirasakan selama 2 minggu yang lalu dan meningkat selama dua hari belakangan ini. IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit Yang Pernah Dialami Tidak ada penyakit yang dialami os sebelumnya. B. Pengobatan/Tindakan Yang Dilakukan Tidak ada pengobatan atau tidakakan yang diberikan. C. Pernah Dirawat/Dioprasi Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS dan tidak pernah dioprasi sebelumnya. D. Lama Dirawat Tidak pernah dirawat. E. Alergi Pasien tidak mempunyai riwayat alergi. F. Imunisasi Pasien mengatakan tidak pernah imunisasi. Universitas Sumatera Utara 15 V. Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang Tua Orang tua Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius. B. Saudara Kandung Saudara kandung Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius C. Penyakit Keturunan Yang Ada Pasien tidak mempunyai penyakit keturunan. D. Anggota Keluarga Yang Meninggal Saudara kandung Pasien (anak tertua) dan orang tua pasien. E. Penyebab Meninggal Saudara kandung pasien meninggal karena kecelakaan, orang tua pasien karena sudah lanjut usia. F. Genogram Skema 2.1 Genoram Keterangan : Laki-laki sudah meninggal : Perempuan sudah meninggal : Laki-laki masih hidup : Perempuan masih hidup : Pasien : Tinggal serumah : VI. Riwayat Keadaan Psikososial A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya Pasien mengatakan penyakitnya tidak akan parah dan tidak perlu dilakukan oprasi, Pasien hanya merasa kurang istirahat saja. Universitas Sumatera Utara 16 B. Konsep Diri Gambaran diri : Pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya. Ideal diri : Pasien berharap bias tetap menjadi suami serta ayah yang baik bagi istri dan anaknya. Harga diri : Pasien adalah seorang ayah yang baik bagi anakanaknya. Peran diri : Pasien adalah kepala keluarga dan pengambil keputusan dalam keluarga. Identitas : Pasien adalah seorang suami dan ayah dari 3 orang anaknya. C. Keadaan Emosi Pasien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik. D. Hubungan Sosial Orang yang berarti : orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup pasien adalah anak dan istrinya Hubungan dengan keluarga : baik, keluarga tetap setia menemani, merawat dan menjaga pasien ketika sedang berada di RS. Hubungan dengan orang lain : baik, pasien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien tidak mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain E. Spiritual Nilai dan keyakinan : Pasien berkeyakinan seorang kristiani. Kegiatan ibadah : Pasien sering berdoa dan kadang-kadang membaca alkitab. VII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum Pasien tampak lemas, sesak napas, kesulitan dalam bernapas, batuk, suara serak, terdengar adanya sekret dijalan napas, meringis ketika nyeri dada, terlihat lingkaran hitam di bawah mata, sering menguap. Universitas Sumatera Utara 17 B. Tanda-Tanda Vital Suhu tubuh : 36.7oC Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Pernafasan : 24 x/menit Skala nyeri :5 TB : 170 cm BB : 68 kg C. Pemeriksaan Head To Toe Kepala dan Rambut Bentuk : Bulat, tidak ada benjolan atau pembengkakan. Ubun-ubun : Simetris. Kulit kepala : Bersih, tidak ada iritasi. Rambut Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut ikal, agak kusam dan penyebarannya merata. Bau : Rambut tidak bau dan tidak beraroma. Warna kulit : Berwarna kuning langsat. Wajah Warna kulit : Kuning langsat. Struktur wajah : Simetris, dan tidak ada kelainan. Mata Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal Palpebra : Tidak Ptosis Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik. Pupil : isokor, reflex cahaya +/+ Universitas Sumatera Utara 18 Cornea dan iris : pengapuran katarak (-), oedema (-), tanda peradangan (-), tidak ada kelainan. Visus : < 6 meter, Pasien mengalami gangguan penglihatan jarak jauh. Tekanan bola mata : tidak ada tekanan pada bola mata. Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi : Anatomis, simetris. Lubang hidung : Bersih, tidak ada polip. Cuping hidung : Pernapasan cuping hidung (+) Telinga Bentuk telinga : simetris kanan/kiri Ukuran telinga : simetris kanan/kiri Lubang telinga : Bersih dan tidak berbau. Ketajaman pendengaran : Pendengaran tidak ada kelainan. Mulut dan faring Keadaan bibir : Bibir lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis. Keadaan gusi dan gigi : Pasien mempunyai karang gigi. Keadaan lidah : Lidah bersih, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik dan tidak ada kelainan. Orofaring : ovula simetris Leher Posisi trachea : Kedudukan trachea normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan. Thyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid Universitas Sumatera Utara 19 Suara : suara kurang jelas (serak). Kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan. Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur. Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur. Pemeriksaan integument Kebersihan : kurang bersih. Kehangatan : hangat (normal). Warna : kuning langsat. Turgor : kembali > 2 detik Kelembaban : lembab. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit. Pemeriksaan payudara dan ketiak Ukuran dan bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan Kondisi payudara dan putting : Tidak dilakukan pemeriksaan Produksi ASI : Tidak dilakukan pemeriksaan Aksila dan klavicula : Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan thoraks/dada Inspeksi thoraks : Normal, anterior posterior 2:1. Pernafasan : Nafas pasien pendek dan dalam, frekuensi nafas 24 x/menit, suara nafas ronki serta terdengar mengi saat ekspirasi. Tanda kesulitan bernafas : Terdapat pernafasan cuping hidung, penggunaan otot bantu nafas, nafas pasien pendek dan dalam, suara nafas ronkhi dan terdengar mengi saat ekspirasi. Universitas Sumatera Utara 20 Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara : fremitus taktil teraba adanya vibrasi, namun terasa lemah di pulmo dextra superior. Perkusi : suara dullnes di pulmo dextra superior akibat adanya massa dan selebihnya resonan. Auskultasi : ronkhi di pulmo dextra superior, mengi pada saat ekspirasi, friction rub di pulmo dextra superior. Pemeriksaan jantung Inspeksi : tidak ada pembengkakan jantung. Palpasi : pulsasi tidak dirasakan di tangan pemeriksa, pada bagian apeks pemeriksa lembut merasakan pada setiap pulsasi denyut jantung. Perkusi : suara ketukan dullness di interkosta ke 5 sebelah kiri sternum. Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal, 84x/menit, tidak ada suara tambahan. Pemeriksaan abdomen Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan massa Auskultasi : peristaltic usus 8x/menit, tidak ada suara tambahan. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area suprapubik, acites (-), tidak ada pembengkakan hepar. Perkusi (suara abdomen) : tidak ada suara tambahan. Universitas Sumatera Utara 21 Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya Genitalia : simetris dan penyebarannya merata. Anus dan perineum : tidak ada kelainan dan masalah pada anus. Pemeriksaan musculoskeletal/ekskremitas Ekskremitas : ekskremitas hangat dan tidak sianosis Kekuatan Otot Edema : 55555 55555 55555 55555 : tidak ada edema dan sianosis. Pemeriksaan neurologi Nervus Olfaktorius/N I: Kemampuan menghidu pasien cukup baik Nervus Optikus/N II : Pasien tidak mampu membaca dengan jarak > 6 meter Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI: Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal (diameter 3 mm) Nervus Trigeminus/N V: Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan rabaan. Nervus Fasialis/N VII : Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah. Nervus Akustik/N VIII : Pasien mampu memdengar detik jam tangan hingga jarak 1 meter pada masing-masing telinga. Keseimbangan pasien saat berjalan dan berdiri juga terjaga. Universitas Sumatera Utara 22 Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/ N X : Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks muntah positif. Nervus Aksesorius/N XI : Pasien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya. Nervus Hipoglasus/ N XII : Gerakan lidah pasien terkoordinasi, pasien memmpu melakukan tes jarihidung, pasien mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya, kekuatan otot pasien 5. VIII. Fungsi motorik : fungsi motorik normal, tidak ada kelainan. Fungsi sensorik : fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan. Refleks : reflex pasien normal. Pola Kebiasaan Sehari-Hari 1. Pola Makan Dan Minum Frekuensi makan/hari : makan 3 x sehari Nafsu/selera makan : nafsu dan selera makan menurun. Nyeri ulu hati : tidak ada. Alergi : tidak ada alergi terhadap makanan Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah. Waktu pemberian makan : pagi 08.00, siang 12.00, malam 20.00 Jumlah dan jenis makan : jumlah dan porsi makan berkurang. Waktu pemberian cairan/minum : ketika haus pasien akan minum, pasien mudah haus. Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan dan minum. 2. Perawatan Diri/Personal Higine Kebersihan tubuh : tubuh bersih, pasien mandi dan di lap dengan waslap 2x sehari dengan bantuan keluarga pasien. Universitas Sumatera Utara 23 Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut bersih, sikat gigi 2x sehari. Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan akan dipotong ketika panjang. 3. Pola Kegiatan/Aktivitas Kegiatan Mandiri Sebahagian Mandi Makan BAB BAK Ganti pakaian Total Pasien susah tidur karena adanya sesak dan nyeri dada, serta keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, frekuensi tidur 3-4 jam pada malam hari, susah untuk memulai tidur kembali. pasien sering berdoa dan baca alkitab selama berada di rumah sakit. IX. Pola Eliminasi 1) BAB Pola BAB : normal Karakter feses : kuning dan lembek. Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan BAB terakhir : 16 juni 2013 Diare : tidak diare Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif. 2) BAK Pola BAK : normal. Karakter urine : kekuningan dan tidak keruh. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK Penggunaan diuretic : tidak ada penggunaan diuretic. Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah. Universitas Sumatera Utara 24 X. Hasil Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik A. Laboraturium Tabel 2.1 Hasil Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik Jenis pemeriksaan Analisa gas darah pH pCO2 pO2 Bikarbonat (HCO3) Total CO2 Kelebihan basa (BE) Saturasi O2 Hati AST/SGOT ALT/SGPT Metabolisme karbohidrat Glukosa darah (sewaktu) Ginjal Ureum Kreatinin Darah lengkap Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit Satuan Hasil Rujukan mmHg mmHg mmol/L mmol/L mmol/L % 7.427 34.6 112.8 22.3 23.4 -1,6 98.4 7.35-7.45 38-42 85-100 22-26 19-25 (-2)-(+2) 95-100 U/L U/L 18 24 < 38 < 41 Mg/dL 84.90 < 200 mg/dL mg/dL 32.40 0.79 < 50 0.70-1.20 g% 10 /mm3 103/mm3 % 103/mm3 13.10 4.37 12.13 37.00 333 13.2-17.3 4.20 4.5-11.0 43-49 150-450 3 B. Radiologi Dari hasil rongen radiologi disimpulkan bahwa ditemukannya massa di paru sebelah kanan serta efusi pleura di paru sebelah kanan. C. Patologi Anatomi Mikroskopik Sediaan smear tampak sebaran sel-sel epitel squamous minimal dengan inti dalam batas normal, latar belakang terdiri dari sel-sel radang limfosit dan PMN serta debris-debris. Makroskopik Cairan BAL dengan volume 10cc warna putih keruh dan encer. Universitas Sumatera Utara 25 XI. Terapi Obat-Obatan Tabel 2.2 Terapi Obat-Obatan Nama terapi/obat NaCl 0.9% Dosis 20 tetes/ menit Fungsi Efek samping Untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit Reaksi-reaksi yang mungkin terjadi karena larutannya atau cara pemberiannya, termasuk timbulnya panas, infeksi pada tempat penyuntikan,thrombosis vena atau flebitis yang meluas dari tempat penyuntikan, ekstravasasi Diare, nyeri otot, pusing, timbul ruam pada kulit, malaise, eosinofila, konstipasi,penurunan jumlah sel darah putih,sedikit peningkatan kadar serum kreatinin. Iritasi,ulkus,perforasi atau pendarahan gastrointestinal dengan atau tanpa gejala sebelumnya dan harus diberikan dengan perawatan ketat pada pasien yang memiliki riwayat pada penyakit saluran gastrointestinal. Dapat menimbulkan toleransi/ketergantungan pada pemakaian jangka panjang,koma, pusing, gangguan penglihatan, depresi mental, sadasi, koma eutoria, koma distoria, lemah, agitasi, gugup, delirium, insomnia, mual muntah, hipotensi, konstipasi, reaksi hipersensitif. Gejala kekurangan vitamin neuropatik, kelainan saraf, muntah-muntah selama 3 bulan, anemia, mudah lelah, usia lanjut. 1 ampul/12 jam Tukak lambung dan usus 12 jari, hipersekresi patologik sehubungan dengan syndrome zollinger-Ellison Ketorolac 1 ampul/ 12 jam Untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akud,sedang sampai berat, setelah prosedur bedah. Coditam 3 x 1 hari Meredam nyeri hebat Neurodex tablet 1 x 1 hari Memperbaiki kerusakan jaringan saraf. Ranitidine Universitas Sumatera Utara 26 Tabel 2.3. Analisa Data ANALISA DATA No. Data 1. DS: Pasien mengeluh sesak dan nyeri saat bernapas dan beraktivitas. DO: Gelisah Nilai GDA tidak normal. pCO2 34.6mmHg pO2 112.8mmHg kelebihan basa (BE) -1.6mmol/L RR 24 x/menit ireguler HR 84 x/menit skala nyeri 5 Perubahan frekuensi dan kedalaman nafas. Kesulitan dalam bernapas Pernapasan cuping hidung (+) 2. DS : pasien mengatakan ada dahak di tenggorokannya dan susah untuk dikeluarkan DO : Tumor paru Bunyi mengi saat ekspirasi Ronkhi di pulmo dextra superior Friction rab di pulmo dextra superior Batuk Adanya sekret kental di jalan napas. RR: 24 x/ menit Sesak napas 3. DS : pasien mengatakan dada kanan terasa nyeri Nyeri tidak berpengaruh terhadap perubahan posisi Terasa seperti ditusuk-tusuk, meningkat selama 2 hari belakangan DO : pasien tampak meringis Skala nyeri 5 Berhati-hati pada area yang sakit HR: 84 x/menit Masalah keperawatan Gangguan pertukaran gas (oksigenasi) Bersihan jalan nafas (oksigenasi) Nyeri (aman nyaman) Universitas Sumatera Utara 27 4. DS: Pasien mengatakan sulit tidur Tidur hanya 3-4 jam pada malam hari Sulit untuk memulai tidur kembali Nyeri mengganggu tidurnya DO : Sering menguap Tampak lingkaran gelap di bawah mata Terus menerus terjaga Mengantuk disiang hari Gangguan pola tidur (aman nyaman) Universitas Sumatera Utara 28 ETIOLOGI Kanker paru Adanya massa di paru Lapisan mukosa memproduksi sekret lebih banyak Obstruksi jalan napas penekanan di rongga paru Gangguan perpindahan Produksi sekret meningkat O2 dan CO2 di paru Penurunan ekspansi paru Batuk Napas berat dan sesak Pengembangan paru terbatas Bunyi napas ronkhi Gangguan pertukaran gas Bersihan jalan napas Sesak napas dan nyeri dada Tidur terganggu Frekuensi tidur menurun Sulit memulai tidur kembali Gangguan pola tidur Universitas Sumatera Utara 29 2. Masalah Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan A. Masalah Keperawatan 1. Oksigenasi (gangguan pertukaran gas) 2. Oksigenasi (bersihan jalan nafas) 3. Nyeri (aman nyaman) 4. Aman nyaman (gangguan pola tidur) B. Diagnose Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas b/d hiperventilasi d/d gelisah, GDA tidak normal, kadar pCO2 menurun, banyak CO2 yang terbuang sehingga konsentrasi ion H menurun,perubahan frekuensi dan kedalaman napas, pernapasan cuping hidung (+). 2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d obstruksi jalan nafas d/d ronkhi di pulmo dextra superior, mengi pada saat ekspirasi, sesak napas, adanya secret di jalan napas,batuk,sekret sulit dikeluarkan. 3. Nyeri dada akut b/d tumbuhnya tumor di dinding dada d/d meringis, skala nyeri 5, perubahan frekuensi nadi,gelisah, berhati-hati pada area yang sakit, tindakan melindungi area yang sakit. 4. Gangguan pola tidur b/d nyeri dada dan sesak d/d sering menguap, sulit tidur, tampak lingkaran gelap dibawah mata, mengantuk disiang hari, frekuensi tidur 3-4 jam pada malam hari, sulit untuk memulai tidur kembali. Universitas Sumatera Utara 30 3. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Tabel 2.4 Perencanaan Keperawatan Dan Rasional PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari / Tanggal Selasa, 18 juni 2013 No. Dx 1. Perencanaan Keperawatan Tujuan: Menunjukkan perbaikan ventilasi jaringan yang adekuat dan pertukaran gas efektif. Kriteria hasil: Bebas gejala distress pernafasan. Tidak bingung dan gelisah. Tanda vital mendekati normal. Nilai GDA normal. Rencana Tindakan Rasional 1. Catat frekuensi, kedalaman dan 1. Pernafasan meningkat sebagai akibat nyeri kemudahan pernafasan. Observasi atau sebagai mekanisme kompensasi awal penggunaan otot bantu nafas, nafas terhadap hilangnya jaringan paru. Namun, bibir, perubahan kulit/membrane peningkatan kerja nafas dan sianosis dapat mukosa pucat atau sianosi. menunjukkan peningkatan konsumsi oksigen dan kebutuhan energi dan/atau penurunan cadangan pernapsan misalnya pada lansia. 2. Pantau nilai AGDA 2. Mengetahui keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan asam basa. 3. Ubah posisi dengan sering, letakkan 3. Memaksimalkan pasien dengan posisi fowler, drainase sekret. supinasi dan miring. ekspansi paru dan 4. Kaji respon pasien terhadap aktifitas. 4. Peningkatan konsumsi kebutuhan oksigen Dorong periode istirahat/batasi dapat mengakibatkan peningkatan dispnea aktifitas sesuai toleransi pasien. dan perubahan tanda vital. Kesimbangan istirahat yang kuat dapat mencegah pengaruh pernafasan. 5. Kaji tanda vital pasien berkala. 6. Kolaborasi pemberian sesuai indikasi. 5. Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, pernapasan dan suhu tubuh untuk mengetahui dan mencegah komplikasi oksigen 6. Memaksimalkan sediaan oksigen, khususnya bila ventilsi menurun depresi nyeri, juga selama periode kompensai fisiologi sirkulasi terhadap unit fungsional dan alveolar. Universitas Sumatera Utara 31 Hari / Tanggal Selasa, 18 juni 2013 1. 2. 3. 4. 5. No. Dx 2. Perencanaan Keperawatan Tujuan: Mempertahankan / memperbaiki fungsi pernapasan. Oksigenasi/ ventilasi adekuat memenuhi kebutuhan aktivitas pasien. Kriteria hasil: Menunjukkan patensi jalan napas Cairan/secret mudah dikeluarkan Bunyi napas jelas Pernapasan tidak bising Rencana Tindakan Rasional Auskultasi bunyi napas dan adanya 1. Pernapasan bising, ronki, dan mengi sekret. menunjukkan tertahannya sekret atau obstruksi jalan napas Bantu dengan instruksikan untuk 2. Posisi duduk memungkinkan ekspansi napas dalam efektif dan batuk paru maksimal dan penekanan dengan posisi duduk tinggi dan menguatkan upaya batuk untuk menekan daerah insisi. memobilisasi dan membuang sekret. Penekanan dilakukan perawat Observasi jumlah dan karakter 3. Peningkatan jumlah secret tak berwarna sputum/aspirasi sekret. Selidiki (bercak darah)/berair awalnya normal dan perubahan sesuai indikasi. harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan. Adanya sputum yang tebal, berdarah atau purulen diduga terjadi sebagai masalah skunder (misalnya dehidrasi, edema paru, pendarahan local atau infeksi) yang memerlukan perbaikan atau pengobatan Dorong masukan cairan per oral 4. Hidrasi adekuat untuk mempertahankan (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam sekret hilang/ peningkatan pengeluaran. toleransi jantung. Gunakan oksigen 5. Memberikan hidrasi maksimal membantu humidifikasi/nebulizer ultrasonic. penghilangan/pengenceran sekret untuk Berikan cairan tambahan melalui IV meningkatkan pengeluaran. Gangguan sesuai indikasi. masukan oral memerlukan tambahan melalui IV untuk mempertahankan hidrasi. Universitas Sumatera Utara 32 Hari / Tanggal Rabu, 19 juni 2013 No. Dx 3. Perencanaan Keperawatan Tujuan: Memperlihatkan pengendalian nyeri Nyeri berkurang atau hilang Kriteria hasil: Mempertahankan tingkat nyeri atau kurang Memperlihatkan teknik relaksasi yang efektif Mengenali Faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi Faktor tersebut. Rencana Tindakan 1) Tanyakan pasien tentang nyeri. Tentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri. 2) Dorong pasien untuk menyatakan perasaan tentang nyeri 3) Berikan tindakan kenyamanan, misalnya sering ubah posisi, pijat punggung, sokongan bantal 4) Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat. 5) Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang. 6) Bantu aktivitas perawatan diri, pernapasan /latihan tangan. 7) Berikan analgesic sesuai indikasi. Rasional 1) Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena kanker, yang dapat melibatkan saraf atau jaringan tulang. Penggunaan skala rentang membantu pasien dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefektifan analgesic, meningkatkan control nyeri. 2) Takut masalah akan meningkat tegangan otot menurunkan ambang persepsi nyeri 3) Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian. 4) Menghilangkan ketidaknyamanan dan meningkatkan efek terapeutik analgesic. 5) Penurunan kelemahn dan penghematan energy, meningkatkan kemampuan koping. 6) Mendorong dan membantu fisik mungkin perlu dilakukan untuk beberapa waktu sebelum pasien mampu atau cukup percaya untuk melakukan aktivitas karena nyeri dan takut nyeri. 7) Membantu menurunkan rasa nyeri. Universitas Sumatera Utara 33 Hari / Tanggal kamis, 20 juni 2013 No. Dx 4. Perencanaan Keperawatan Tujuan: Gangguan pola tidur teratasi atau berkurang. Kriteria hasil: Melaporkan perbaikan dalam pola tidur Mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar Rencana Tindakan 1) Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi. 2) Berikan suasana tidur yang aman dan nyaman. 3) Anjurkan untuk mendengarkan music lembut. 4) Anjurkan untuk minum susu hangat sebelum tidur. 5) Kurangi kebisingan dan lampu. 6) Dorong posisi nyaman, bantu dalam mengubah posisi. 7) Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi, rendahkan tempat tidur bila mungkin. Rasional 1) Mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat. 2) Meningkatkan kenyamanan tidur dan ketenangan tidur. 3) Musik lembut meningkatkan rasa kantuk. 4) Meningkatkan efek relaksasi, susu mempunyai kualitas suporifik, meningkatkan sintesis serotonin, neurotransmitter yang membantu pasien tertidur. 5) Memberikan situasi kondusif untuk tidur. 6) Pengubahan posisi mengubah area tekanan dan meningkatkan istirahat. 7) Dapat merasa takut jatuh karena perubahan ukuran dan tinggi tempat tidur. Pagar tempat tidur member keamanan dan dapat digunakan untuk membantu mengubah posisi. Universitas Sumatera Utara 34 4. PELAKSANAAN KEPERAWATAN Tabel 2.5 Pelaksanaan Keperawatan PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tanggal Selasa, 18 juni 2013 No. Implementasi keperawatan Dx 1. Memantau nilai AGDA 2. 3. Evaluasi (SOAP) S: Pasien mengatakan sulit bernapas. Mengobservasi tanda kesulitan bernapas Sesak, batuk dan ada dahak di tenggorokan. O: Mengobservasi mukosa bibir dan tanda sianosis Bunyi napas ronkhi Terdengar adanya sekret Mengauskultasi bunyi saat batuk napas. Batuk efektif (-) Output 800ml Mengobservasi adanya TD: 120/80mmHg sekret. HR: 80x/i RR: 24x/i Mengobservasi jumlah dan T: 36.8oC karakter sekret. A: Masalah belum teratasi. Menyelidiki adanya indikasi Batuk efektif (-) pada sekret Sekret (+) Nilai AGDA tidak normal Mengajarkan batuk dan Skala nyeri 5 napas dalam efektif Pernapasan cuping hidung Sianosis (-) Memasukkan cairan per oral P : sebanyak 2500ml per hari Intervensi dilanjutkan Memberikan terapi ventolin Mengukur tanda-tanda vital + flexotide Menyelidiki adanya indikasi Menanyakan kepada pasien pada sekret tentang nyeri. Mengobservasi jumlah dan karakter sekret. Mentukan karakteristik, Memantau nilai AGDA intensitas serta durasi nyeri. Universitas Sumatera Utara 35 Rabu, 19 juni 2013 1. 2. 3. Memantau nilai AGDA S: Nyeri dada seperti ditusuktusuk. Memberikan terapi oksigen Pasien mengatakan sulit bernapas. Mengobservasi jumlah dan O: karakter sekret. Sekret mulai bisa dikeluarkan Mengajarkan batuk dan napas dalam efektif Batuk efektif (+) Urine 1000ml Memasukkan cairan per oral Terapi ventolin 1 sebanyak 2500ml perhari ampul+flexotide 1 ampul Skala nyeri 5 Memberikan terapi ventolin Oksigen 2L 1 ampul dan flexotide 1 Durasi nyeri 10-15 menit ampul. Terapi ketorolac 1 ampul/12jam Nilai AGDA tidak normal Menanyakan kepada pasien Posisi semifowler tentang nyeri. TD: 120/70mmHg HR: 78x/i Mentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri. RR: 22x/i T:36.6oC A: Mendorong pasien untuk Masalah teratasi sebagian menyatakan perasaan Sekret dapat dikeluarkan tentang nyeri Batuk dan napas efektif (+) Skala nyeri 5 Memberikan tindakan Durasi 10-15 menit kenyamanan, misalnya P: sering ubah posisi, pijat punggung, sokongan bantal Intervensi dilanjutkan Memberikan terapi oksigen Memasukkan cairan per oral Memberikan lingkungan sebanyak 2500ml per hari yang nyaman dan tenang. Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi, misalnya Memberikan terapi visualisasi, bimbingan ketorolac 1 ampul imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat Mengukur tanda-tanda vital Bantu aktivitas perawatan diri, pernapasan /latihan tangan. Memantau nilai AGDA Universitas Sumatera Utara 36 Kamis 20 juni 2013 1. 3. 4. Memberikan terapi oksigen S: Sulit tidur jika bising dan nyeri datang Memasukkan cairan per oral O: sebanyak 2500ml per hari Terapi oksigen 2L Memantau nilai AGDA Urine 950 ml Ketorolac 1 ampul/12jam Mengajarkan penggunaan Skala nyeri 4 teknik relaksasi, misalnya Teknik relaksasi hiburan (+) visualisasi, bimbingan Posisi semifowler imajinasi, dan aktivitas Pagar tempat tidur terpasang hiburan yang tepat TD: 120/80mmHg HR: 80x/i Membantu aktivitas RR: 22x/i perawatan diri, pernapasan T: 36.8oC /latihan tangan. A: Masalah teratasi sebagian Memberikan terapi Skala nyeri 4 ketorolac 1 ampul Teknik relaksasi hiburan (+) Nilai AGDA tidak normal Mengukur tanda-tanda vital Ketorolac 1 ampul/12jam Menentukan kebiasaan tidur P: biasanya dan perubahan Intervensi dilanjutkan yang terjadi. Menganjurkan untuk mendengarkan music Memberikan suasana tidur lembut. yang aman dan nyaman. Menganjurkan untuk minum susu hangat sebelum tidur Memasukkan cairan per oral Menganjurkan untuk sebanyak 2500ml perhari mendengarkan music Memberikan terapi ventolin lembut. + flexotide Memberikan terapi Menganjurkan untuk minum ketorolac susu hangat sebelum tidur. Memantau nilai AGDA Mengurangi kebisingan dan lampu. Membantu dalam mengubah posisi. Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi, rendahkan tempat tidur bila mungkin. Universitas Sumatera Utara 37 Jumat 21 juni 2012 1. 2. 3. 4. Memantau nilai AGDA S: Nyeri dan sesak berkurang Memasukkan cairan per oral O: sebanyak 2500ml per hari Skala nyeri 3 Ketorolac 1 ampul/12 jam Memberikan terapi ventolin Terapi ventolin 1 ampul 1 ampul + flexotide 1 ampul Urine 1120ml Music lembut sebelum tidur Memantau tanda-tanda vital TD:120/80mmHg Memberikan terapi HR:82x/i ketorolac 1 ampul RR:22x/i T:36.5oC Menganjurkan untuk A: mendengarkan music Masalah teratasi sebagian lembut. Skala nyeri 3 Ketorolac 1 ampul/12 jam Menganjurkan untuk minum Terapi ventolin 1 ampul susu hangat sebelum tidur P: intervensi dilanjutkan Memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml peroral Memberikan terapi ventolin +flexotide Berikan terapi ketorolac Bantu aktivitas perawatan diri, pernapasan /latihan tangan. Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat Memantau nilai AGDA Universitas Sumatera Utara 38 EVALUASI Setelah penulis membahas Asuhan Keperawatan pada pasien kanker paru dengan prioritas masalah oksigenasi, penulis akan membandingkan dengan konsep keperawatan oksigenasi dan masalah-masalah yang penulis temukan pada pasien saat pengkajian maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi akhirnya. Pada saat melakukan pengkajian penulis tidak menemukan kesulitan dalam pengambilan data, karena data yang tersedia lengkap dan keluarga pasien dapat diajak kerjasama dalam pengumpulan data yang diperlukan. Pada pengkajian penulis menemukan kesaamaan dari data yang ada pada konsep dan data yang diperoleh langsung dari pasien. Berdasarkan rumusan masalah yang ada pada konsep dasar oksigenasi, penulis menemukan diagnose yang sama yaitu bersihan jalan napas tidak efektif, selain itu penulis menemukan masalah baru yang diperoleh dari pengkajian langsung kepada pasien yaitu penulis menemukan adanya gangguan pola tidur pada pasien akibat dari nyeri dada dan sesak yang dialami oleh pasien. Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada kasus, maka dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien, pada diagnosa pertama penulis melakukan pemantauan terhadap nilai AGDA pasien, dari hasil pengkajian penulis menemukan ketidaknormalan pada nilai AGDA pasien dimana kadar pCO2 pasien menurun yang menyebabkan banyak CO2 yang terbuang sehingga ion H pasien menurun, ini menyebabkan pertukaran gas pasien terganggu, maka perawat memberikan intervensi dengan member terapi oksigen dan tetap memantau nilai AGDA dan tanda-tanda vital pasien untuk mengetahui dan menganalisis keseimbangan asam basa serta keadaan kardiovaskuler, pernapasan dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan mencegah komplikasi yang akan terjadi nantinya. Pada diagnosa kedua penulis melakukan intervensi seperti mengauskultasi bunyi napas, mengobservasi adanya sekret, mengajarkan batuk dan napas dalam efektif, memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml, mengukur tanda-tanda vital, dan dari hasil evaluasi serta catatan perkembangan pasien, bunyi napas pasien ronkhi yang menandakan adanya secret di jalan napas pasien sehingga perawat memberikan terapi ventolin 1 ampul dan mengajarkan pasien untuk batuk dalam efektif untuk memperlancar pengeluaran secret. Setelah diberi intervensi pasien tampak tidak sesak dan napas terasa tidak berat sehingga pasien lebih rileks dan tidak gelisah. Universitas Sumatera Utara 39 Pada diagnosa yang ketiga perawat mengkaji skala nyeri, durasi dan intensitas nyeri pasien, ditemukan skala nyeri 5, durasi 10-15 menit dan nyeri terasa di bagian dada sebelah kanan, perawat mengajarkan teknik relaksasi nyeri seperti tarik napas dalam, hiburan dengan mengajak pasien bercerita tentang hobinya, dan memantau tanda-tanda vital pasien untuk mengetahui keadaan umum pasien, setelah diberi intervensi selama lima hari nyeri yang dirasakan pasien berkurang secara bertahap setiap harinya namun, pemberian analgesic (injeksi ketorolac) masih dibutuhkan pasien untuk mengurangi rasa nyerinya tersebut. Hal ini membuktikan bahwa pasien belum dapat mengontrol nyerinya dengan teknik relaksasi sepenuhnya. Diagnose terakhir perawat menemukan adanya gangguan pola tidur dari pasien dengan ditemukannya data pasien sering menguap, terdapat lingkaran hitam di bawah kelopak mata pasien, dan pasien mengatakan sulit tidur, hanya dapat tidur 4-5 jam semalaman, dan sulit untuk tertidur kembali. Perawat menganjurkan untuk meminum susu sebelum tidur untuk dapat tidur dengan cepat karena susu meningkatkan efek relaksasi, susu mempunyai kualitas suporifik, meningkatkan sintesis serotonin, neurotransmitter yang membantu pasien tertidur. Dan perawat menganjurkan pasien untuk mendengarkan musik lembut pada malam hari ketika akan tidur. Dari intervensi yang dilakukan, pasien masih belum bias tertidur lelap pada malam hari, masi sering menguap dan mengantuk disiang hari, sehingga perawat melanjutkan intervensinya tetapi mendelegasikannya kepada perawat lain sehubungan dengan selesainya waktu perawat untuk dinas di RS Haji Adam Malik Medan. Dalam melakukan implementasi tidak terlalu banyak hambatan yang dialami penulis, pasien dan keluarga sangat kooperative sehingga pada saat implementasi hanya berfokus kepada komunikasi dan tindakan terapeutik. Dari empat masalah yang ditemukan masih belum dapat teratasi berhubungan dengan selesainya masa dinas yang dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan. Universitas Sumatera Utara