- RSJ Lawang

KOP RUMAH SAKIT
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PORKESREMEN DAN
JAMBORE KESEHATAN JIWA KE III TAHUN 2013
No
Kegiatan yang diikuti
Kegiatan Olah Raga :
Bulutangkis
Tenis Meja
Bola Volly
Catur
Tenis Lapangan (eksebisi)
Fun Game
Futsal
Lomba Kesenian
Lomba Kerohanian :
Adzan ( Islam)
Ceramah Agama (Islam)
Tartil Qur’an (Islam)
Baca Puisi Islam (Islam)
Menyanyi Lagu Rohani
(Kristen/Katolik)
f. Baca Kidung/Loka (Hindu)
4. Out Bond
5. Rehabilitan Idol
6. Pameran Karya
Rehabilitan & Bazaar
7. Lomba Mengarang KPSI
(Komunitas Peduli
Skizofrenia)
8
Fun Bike
Jumlah Peserta
Jumlah Rehabilitan
Pria
Wanita
Jumlah Pendamping
Pria
Wanita
1.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
2.
3.
a.
b.
c.
d.
e.
Kegiatan dilaksanakan tgl 29 September 2013
Pimpinan RS/KetuaRombongan
................................................
Nip
Contact Person :
.....................................................
*Note :



Konfirmasi pendaftaran diterima paling lambat tanggal 31 Juli 2013.
Pembayaran dapat dilakukan on site atau transfer ke Rekening BNI KCP
Lawang No 299648314 a/n. Kepanitiaan Porkesremen 2013.
Untuk peserta yang berminat mengikuti kegiatan tambahan yaitu City Tour
akan dikenakan biaya tambahan sesuai rute yang diinginkan, dapat
menghubungi panitia.