- Dinas Perijinan Kab. Bantul

Formulir/formulir perikanan
PERMOHONAN REKOMENDASI
PENGURUSAN PERIZINAN USAHA PERIKANAN
Perihal
: Permohonan Rekomendasi Pengurusan Perizinan Usaha Perikanan
Yth Dinas Pertanian, Pangan, Kelautan dan Perikanan
Kabupaten Bantul
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat
rekomendasi pengurusan perizinan usaha perikanan dengan data sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
Nama
Alamat
Bidang Usaha
No Telp/Fax/E-mail
Tujuan
: ........................................................................................................
: ........................................................................................................
: ........................................................................................................
: ……………………………………………………………
: pembuatan *)
1) Surat Izin Usaha Perikanan (SIUPKAN);
2) Surat Izin Penangkapan Ikan (SIPI);
3) Surat Izin Pembudidayaan Ikan (SPI);
4) Surat Izin Pemasangan Rumpon (SIPR);
5) Surat Izin Usaha Depo/Toko Obat Ikan (SIUDOI);
6) Surat Izin Usaha Toko Ikan Hias/Aquarium (SIUTA); dan
7) Surat Izin Usaha Pemancingan Ikan (SIUPKANI).
Demikian permohonan ini untuk menjadikan periksa.
Bantul, ...............................................
Pemilik/Penanggungjawab
...............................................