perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user THE

digilib.uns.ac.id1
perpustakaan.uns.ac.id
THE EFFECT OF REALITY PSYCHOTHERAPY ON THE INCREASING OF
SEROTONIN AND DECREASING OF DEPRESSION SCORE
IN CERVICAL CANCER PATIENT
PENGARUH PSIKOTERAPI REALITAS TERHADAP PENINGKATAN
SEROTONIN DAN PENURUNAN SKOR DEPRESI
PASIEN KANKER SERVIKS
Sultoni Emillya Anggraeni, Supriyadi Hari Respati, Soetrisno.
Department of Obstetrics and Gynaecology Faculty of Sebelas Maret University
Dr. Moewardi General Hospital Surakarta
Abstract
Background : Cervical cancer is the primary cancer from cervix that caused by Human
Papiloma Virus (HPV) infection. A woman diagnosed with cervical cancer, particularly
advanced stadium, will experience emotional stress resulting in her lowered life quality
leading to depression that will lower serotonin level and increase depression score. The
administration of reality psychotherapy can exert positive effect.
Objective : To analyze the effect of reality psychotherapy on serotonin level and depression
score in the patients with advanced-stage cervical cancer in dr. Moewardi Local General
Hospital.
Method : This study employed experimental quasi non randomized pre post test design, with
15 subjects of research. The research was taken place in obstetric and gynecology policlinic
of dr. Moewardi Local General Hospital and Prodia Laboratory, starting in March 2015.
Result : The average distribution of serotonin level in the subjects after treatment seemed to
be higher (223.59+41.20), compared with those before treatment (82.77 + 27.02). An analysis
of t-test showed that there was a significant difference of serotonin level in the subjects
before and after treatment with p value = 0.00 (p < 0.01). The average distribution of
depression score in the subjects after treatment seemed to be lower (11.40 + 4.80) compared
with those before treatment (17.33 + 5.52). T-test analysis showed that there was a significant
difference of depression score in the subjects before and after treatment with p value = 0.00
commit to user
(p < 0.01).
digilib.uns.ac.id2
perpustakaan.uns.ac.id
Conclusion : There was a significant effect of reality psychotherapy on serotonin level in
cervical cancer patient. There was a significant effect of reality psychotherapy on depression
score in cervical cancer patient
Keywords : Serotonin, depression score, reality psychotherapy, advanced-stage cervical
cancer.
Abstrak
Latar Belakang : Kanker serviks merupakan kanker primer dari serviks yang disebabkan
oleh infeksi human papilloma virus (HPV). Seorang wanita yang terdiagnosis kanker serviks
khususnya stadium lanjut akan mengalami stres emosional yang dapat berlanjut ke arah
depresi. Keadaan ini akan berdampak pada penurunan kualitas hidup, penurunan kadar
serotonin dan peningkatan skor depresi. Pemberian psikoterapi realitas dapat berdampak
positif.
Tujuan : Menganalisis terjadinya pengaruh psikoterapi realitas terhadap kadar serotonin dan
skor depresi pasien kanker serviks stadium lanjut di RSUD dr Moewardi Surakarta.
Metode Penelitian : experimental quasi non randomized pre post test design, dengan 15
subyek penelitian. Penelitian dilakukan di bangsal dan poliklinik kebidanan dan kandungan
RSUD dr Moewardi Surakarta dan Laboratorium Prodia, dimulai bulan Maret 2015.
Hasil : Distribusi rerata kadar serotonin pada subyek sesudah psikoterapi realitas lebih tinggi
(223.59+41.20), dibandingkan dengan sebelum psikoterapi realitas (82.77+27.02). Analisis
uji t terbukti bahwa terdapat perbedaan sangat signifikan kadar serotonin pada subyek
sebelum dan sesudah psikoterapi realitas dimana nilai p=0.00 (p<0.01). Distribusi rerata skor
depresi pada subyek sesudah psikoterapi realitas lebih rendah (11.40+4.80), dibandingkan
dengan sebelum psikoterapi realitas (17.33+5.52). Analisis uji t terbukti bahwa terdapat
perbedaan sangat signifikan skor depresi pada subyek sebelum dan sesudah psikoterapi
realitas dimana nilai p=0.00 (p<0.01).
Kesimpulan : Terdapat pengaruh psikoterapi realitas terhadap kadar serotonin pada pasien
kanker serviks dan secara statistik bermakna. Terdapat pengaruh psikoterapi realitas terhadap
skor depresi pada pasien kanker serviks dan secara statistik bermakna.
Kata kunci : Serotonin, skor depresi, psikoterapi realitas, kanker serviks stadium lanjut.
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id3
Pendahuluan
Kanker serviks yaitu kanker yang berasal dan tumbuh pada serviks, khususnya epitel atau
lapisan luar permukaan serviks yang sebagian besar disebabkan oleh infeksi Human
Papiloma Virus (HPV). Kanker ini berasal dari metaplasia epitel di skuamokolumner junction
yaitu daerah peralihan dari mukosa vagina dan mukosa kanalis servikalis. Setiap tahunnya
terdapat 500.000 kasus baru pada kanker serviks dan lebih dari 250.000 kematian yang ada di
dunia. Di Indonesia yang mempunyai penduduk sekitar 220 juta jiwa, terdapat sekitar 52 juta
wanita yang terancam penyakit kanker serviks.1 Sekarang 80% kasus kanker serviks berada
pada urutan pertama sebagai penyebab kematian yang disebabkan oleh kanker pada wanita
usia reproduksi.2
Seorang wanita yang terdiagnosis dengan kanker serviks khususnya dalam stadium lanjut
akan menimbulkan stres emosional yang berdampak menurunnya kualitas hidup wanita
tersebut yang akan berlanjut ke arah depresi karena harus menjalani rangkaian terapi yang
bertahap.3
Serotonin dihasilkan dari metabolisme tryptophan yang merupakan asam amino
essensial, yang kemudian akan mengalami hidroksilasi menjadi 5-hidroksitryptophan (5HTP) dan kemudian mengalami dekarboksilasi menjadi 5-hidroksitriptamin (5-HT,
serotonin) yang terdapat relatif tinggi di hipotalamus dan otak tengah. Serotonin bekerja
sebagai transmitter pada ujung sinaps antara neuron satu dengan neuron lainnya, yang akan
mempercepat proses penyampaian impuls. Serotonin disekresikan oleh ujung-ujung serat dari
nuklei (neuron) raphe yang terletak di separuh bagian bawah pons dan medula. Fungsi sistem
serotonin di otak ditentukan oleh lokasi sistem proyeksinya. Proyeksi pada korteks frontal
diperlukan untuk pengaturan mood, proyeksi pada ganglia basalis bertanggung jawab pada
gangguan obsesif kompulsif. Kecemasan dan panik diperantarai oleh fungsi serotonin pada
sistem limbik, dan gangguan tidur diperantarai oleh kurangnya serotonin pada pusat tidur di
batang otak.4
Psikoterapi realitas dapat menurunkan gejala yang berhubungan dengan terapi dan
penyakit, yang akan meningkatkan kepatuhan pasien untuk menjalani terapi, memperbaiki
indikator sistem imun, dan akan meningkatkan kualitas hidup.5 Psikoterapi realitas memiliki
kelebihan dibandingkan dengan psikoterapi yang lain dikarenakan mudah dipahami, dapat
diterima, lebih murah, dan jangka waktu terapi lebih singkat.6
Beck Depression Inventory (BDI) disusun
pada
tahun 1961 oleh Dr. Aaron T. Beck dan
commit
to user
dikembangkan untuk menilai manifestasi depresi pada tingkah laku remaja dan orang dewasa.
digilib.uns.ac.id4
perpustakaan.uns.ac.id
BDI dirancang untuk menstandarisasi penilaian keparahan depresi serta menggambarkan
secara sederhana gejala dibuat selama perjalanan psikoanalisis atau psikoterapi. Sikap dan
gejala depresi tampak spesifik pada kelompok pasien ini, kemudian BDI digambarkan oleh
pernyataan-pernyataan, dan penilaian numerik pada masing-masing pernyataan.7
Hipotesis
Terdapat pengaruh psikoterapi realitas terhadap peningkatan kadar serotonin serum pada
pasien kanker serviks stadium lanjut. Terdapat pengaruh psikoterapi realitas terhadap
penurunan skor depresi pada pasien kanker serviks stadium lanjut.
Metode Penelitian
Jenis penelitian adalah experimental quasi non randomized pre post test design. Subyek di
bangsal dan Poliklinik Kebidanan dan Kandungan RSUD dr. Moewardi Surakarta berjumlah
15 subyek pasien kanker serviks stadium lanjut.
Rancangan Penelitian
Dari populasi yang didapat yaitu pasien kanker serviks yang sudah masuk ke kriteria inklusi
dan kriteria eksklusi. Didapatkan subyek yang masuk ke kriteria inklusi menjadi subyek
penelitian dan dilakukan pemeriksaan kadar serotonin serum dan skor depresi menggunakan
skor BDI, setelah itu diberikan intervensi psikoterapi realitas. Sesudah dilakukan intervensi
psikoterapi realitas subyek dilakukan pemeriksaan ulang lagi kadar serotonin serum dan skor
depresinya. Kemudian hasilnya di uji dengan statistik.
Kriteria inklusi : pasien dengan diagnosis kanker serviks stadium lanjut, dapat
berkomunikasi dengan baik, bisa berbahasa Indonesia, bersedia mengikuti penelitian dan
menandatangani surat persetujuan, umur 35 – 55 tahun, memenuhi kriteria BDI (dari ringan
sampai sedang)
Kriteria eksklusi : menderita kanker pada organ lain selain serviks, sedang dalam masa
kehamilan, mengalami gangguan mental berat (psikotik), terdapat riwayat pengobatan depresi
Prosedur Penelitian
Penelitian dimulai dengan memohon ijin kepada direktur RSUD Dr. Moewardi, Surakarta
dan mengajukan ethical clearance. Subyek diberikan psikoterapi realitas sebanyak 6 kali
pertemuan seminggu sekali selama 45 menit. Kadar serotonin serum dan skor BDI diukur
sebelum dan sesudah psikoterapi realitas kemudian dianalisis menggunakan uji t dengan
bantuan program SPSS
commit to user
digilib.uns.ac.id5
perpustakaan.uns.ac.id
Hasil
Tabel 1. Data Subyek Penelitian
Variabel
Kategori
Jumlah
%
Umur
<40 tahun
2
13.3
>40 tahun
13
86.6
Bekerja
5
33.3
IRT
10
55.7
Rendah
12
80.0
Tinggi
3
20.0
Pekerjaan
Pendidikan
Dari data di atas didapatkan bahwa umur penderita kanker serviks stadium lanjut yang
melakukan psikoterapi realitas terbanyak berumur > 40 tahun sebanyak 13 kasus (86.6%),
sebagai ibu rumah tangga 10 kasus (55.7%), berpendidikan rendah sebanyak 12 kasus
(80.0%).
Tabel 2. Hasil uji normalitas data serotonin pasien kanker serviks stadium lanjut sebelum
dan sesudah psikoterapi realitas
Kelompok
N
P
Sebelum psikoterapi
15
0.128
Sesudah psikoterapi
15
0.087
Signifikan p > 0.05
Analisis variabel serotonin dengan menggunakan uji distribusi normal (Kolmogorov
Smirnov) pada kelompok sebelum psikoterapi realitas dan kelompok sesudah psikoterapi
realitas terdistribusi secara normal dengan nilai p = 0.128 (p > 0.05) untuk kelompok sebelum
psikoterapi realitas dan p = 0.087 (p > 0.05) untuk kelompok sesudah psikoterapi realitas,
sehingga serotonin pada kelompok sebelum psikoterapi realitas dan kelompok sesudah
psikoterapi realitas adalah homogen.
Tabel 3. Uji beda rerata serotonin pada kelompok sebelum psikoterapi realitas dan kelompok
sesudah psikoterapi realitas
Kelompok
Besar sampel (N)
Kadar Serotonin
P
Sebelum Psikoterapi
15
82.77 + 27.02
Sesudah Psikoterapi
15
223.59 + 41.20
Signifikan p < 0.05
commit to user
0.00*
digilib.uns.ac.id6
perpustakaan.uns.ac.id
Dari tabel diatas terlihat bahwa distribusi rerata kadar serotonin pada kelompok sesudah
psikoterapi realitas tampak lebih tinggi (223.59 + 41.20), dibandingkan dengan kelompok
sebelum psikoterapi realitas (82.77 + 41.20).
Tabel 4. Hasil uji normalitas data skor depresi pasien kanker serviks stadium lanjut sebelum
dan sesudah psikoterapi realitas
Kelompok
N
P
Sebelum Psikoterapi
15
0.074
Sesudah Psikoterapi
15
0.053
Signifikan p > 0.05
Analisis variabel skor depresi dengan menggunakan uji distribusi normal (Kolmogorov
Smirnov) pada kelompok sebelum psikoterapi realitas dan kelompok sesudah psikoterapi
realitas terdistribusi secara normal dengan nilai p = 0.074 (p > 0.05) untuk kelompok sebelum
psikoterapi realitas dan p = 0.053 (p > 0.05) untuk kelompok sesudah psikoterapi realitas,
sehingga skor depresi pada kelompok sebelum dan kelompok sesudah psikoterapi realitas
adalah homogen.
Tabel 5. Uji beda rerata skor depresi pada kelompok sebelum psikoterapi realitas dan
kelompok sesudah psikoterapi realitas
Kelompok
Besar sampel
Skor BDI
P
(N)
Sebelum Psikoterapi
15
17.33 + 5.52
Sesudah Psikoterapi
15
11.40 + 4.80
0.00*
Signifikan p < 0.05
Dari tabel diatas terlihat bahwa distribusi rerata skor depresi pada kelompok sesudah
psikoterapi realitas tampak lebih rendah (11.40 + 4.80), dibandingkan dengan kelompok
sebelum psikoterapi realitas (17.33 + 5.52).
Pembahasan
Di Indonesia insidensi kanker serviks belum jelas diketahui, tetapi diperkirakan merupakan
kanker yang terbanyak yaitu kurang lebih 36%, dan ditemukan 40 ribu kasus baru setiap
tahunnya. Sebanyak 66,4% pasien datang sudah dalam keadaan stadium lanjut, yaitu IIB IVB dan 37,3% atau lebih dari sepertiga kasus berada di stadium IIIB, stadium di mana
fungsi ginjal sudah terganggu.1 Kasus ini memerlukan perhatian khusus, dikarenakan 87 %
kanker serviks terjadi di negara berkembang kanker serviks dan menjadi penyebab kematian
kedua yang disebabkan oleh kanker.8
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id7
Beberapa masalah yang muncul pada kasus kanker serviks adalah ketidak tahuan
perempuan yang berisiko tinggi untuk melakukan skrining awal. Tujuan dilakukan skrining
adalah untuk mengidentifikasi kejadian suatu penyakit di setiap populasi sehingga diharapkan
dapat dilakukan intervensi dan penatalaksanaan lebih dini.2
Penelitian terdahulu menyebutkan tentang perbedaan kadar kortisol serum pasien kanker
serviks stadium lanjut setelah intervensi psikoterapi realitas dengan terapi standart di RSUD.
Dr. Moewardi Surakarta 2015 didapatkan hasil bahwa ada perbedaan bermakna kadar kortisol
serum pada kanker serviks stadium lanjut yang dilakukan intervensi psikoterapi realitas
dengan nilai p = 0.001 dengan OR 16 yang artinya penggunaan psikoterapi realitas pada
penderita kanker serviks stadium lanjut dapat menurunkan kadar kortisol menjadi 16 kali bila
dibandingkan terapi standart.9 Kesamaan dengan penelitian ini adalah perihal penggunaan
intervensi psikoterapi realitas.
Penelitian lain tentang perbedaan kadar serotonin dan skor nyeri pada kanker serviks
stadium lanjut setelah psikoterapi realitas di RSUD. Dr. Moewardi Surakarta tahun 2015
didapatkan hasil p = 0.00 yang berarti terdapat perbedaan kadar serotonin pasien kanker
serviks stadium lanjut setelah diberikan psikoterapi realitas bila dibandingkan yang hanya
mendapat terapi standart, dan secara statistik sangat bermakna.10 Kesamaan dengan penelitian
ini adalah dilakukannya pemeriksaan kadar serotonin, tetapi pada penelitian terdahulu
tersebut tidak diukur skor depresi pasien kanker serviks untuk mengetahui tingkat depresinya.
Penelitian lain tentang tingkat depresi pada pasien - pasien kanker serviks uteri yang
dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan dengan menggunakan skala Beck Depression
Inventory, dengan hasil bahwa dijumpai depresi sedang pada 37,3 % kasus dan depresi berat
34,7 % kasus.11 Pada penelitian ini hanya diukur skor BDI pada pasien kanker serviks saja
tanpa diukur kadar serotoninnya.
Penelitian tentang keterkaitan kadar serotonin serum dengan skor depresi sesudah
dilakukan intervensi psikoterapi realitas pada pasien kanker serviks stadium lanjut belum
pernah dilakukan. Berdasar dari beberapa penelitian tersebut diatas penulis mencermati
bahwa psikoterapi realitas sangat berperan sebagai terapi tambahan pada pasien kanker
serviks stadium lanjut. Penulis ingin menilai sampai sejauh mana peran psikoterapi realitas
dalam menurunkan skor depresi terkait dengan peningkatan kadar serotonin serum.
Penderita kanker serviks stadium lanjut biasanya akan timbul stres. Lama kelamaan hal
ini akan membuat depresi. Depresi sendiri
dapat
terjadi karena ketakutan, kecemasan,
commit
to user
kebingungan mengenai penyakitnya, perasaan bersalah bercampur dengan kekhawatiran
digilib.uns.ac.id8
perpustakaan.uns.ac.id
mengenai aktivitas seksual di masa depan yang akan terganggu setelah pengobatan kanker,
dan sebagainya.2 Depresi merupakan suatu penyakit yang dapat mempengaruhi tubuh, pikiran
dan perasaan serta mempengaruhi pola makan, tidur dan mood individu. Kejadian depresi
pada penyakit terminal dan kronik mencapai 20%, diabetes (9%-27%) dan stroke (20%30%).12
Pemberian psikoterapi akan memperbaiki kualitas hidup termasuk meningkatkan five
years
surival
rate.13
Psikoterapi
realitas
merupakan
bentuk
pengobatan
yang
direkomendasikan pertama kali untuk depresi. Psikoterapi membantu pasien depresi dengan
memahami tingkah laku, emosi, dan ide yang berperan pada keadaan depresinya. Dengan
memahami dan mengidentifikasi masalah-masalah atau peristiwa dalam hidup yang berperan
didalam depresi penderita dan membantu penderita memahami aspek-aspek dari masalah ini
sehingga mereka dapat menyelesaikan dan memperbaikinya.14
Dengan intervensi psikoterapi realitas, aktivitas VMPFC akan meningkat dan aktivitas
amygdala akan menurun. Hal ini menyebabkan aktivitas DRVL juga ikut turun sehingga
serotonin transporter menjadi lebih sedikit. Selain itu aktivitas DRD dan DRV ikut meningkat
sehingga kadar serotonin meningkat. Terdapat beberapa penelitian yang mempelajari
pengaruh psikoterapi pada pasien kanker. Dijelaskam bahwa psikoterapi dapat mempengaruhi
fungsi psikososial dan imunitas, serta membuat proliferasi limfosit menjadi lebih baik.4
BDI dikembangkan untuk menilai manifestasi depresi dan tingkah laku remaja dan orang
dewasa. Dirancang untuk menstandarisasi penilaian keparahan depresi seta menggambarkan
secara sederhana gejala selama perjalanan psikoanalisa atau psikoterapi.7
Penelitian ini dilaksanakan menggunakan subyek pasien kanker serviks stadium IIB-IVA
di RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Kadar
serotonin diukur pada pasien kanker serviks stadium lanjut sebelum dan sesudah diberikan
psikoterapi realitas dan kemudian hasilnya diuji secara statistik.
Penulis menemukan pada penelitian yang dilakukan ditemukan skor depresi pada subyek
sebelum mendapatkan psikoterapi realitas (17.33+5.52) dan sesudah mendapatkan perlakuan
hasilnya lebih rendah (11.40+4.80). Adapun pada pemeriksaan kadar serotonin pada subyek
sebelum mendapatkan perlakuan (82.77+27.02) dan sesudah perlakuan ditemukan kadar
serotonin lebih tinggi (223.59+41.20).
Setelah dilakukan uji t, hasilnya menunjukkan terdapat perbedaan kadar serotonin pada
pasien kanker serviks stadium lanjut sebelum
sesudah diberikan psikoterapi
commit todibanding
user
realitas, nilai kadar serotonin sesudah psikoterapi realitas terjadi peningkatan dibandingkan
digilib.uns.ac.id9
perpustakaan.uns.ac.id
sebelum psikoterapi realitas didapat nilai p = 0.00 yang berarti terdapat perbedaan yang
sangat bermakna.
Dari analisis skor depresi menunjukkan adanya perbedaan sebelum dan sesudah
psikoterapi realitas, dengan sesudah psikoterapi realitas terdapat penurunan skor depresi.
Didapatkan nilai p = 0.00 yang berarti ada perbedaan sangat bermakna skor depresi sebelum
dan sesudah psikoterapi realitas. Hasil ini menunjukkan bahwa pemberian psikoterapi realitas
dapat menurunkan skor depresi pada pasien kanker serviks stadium lanjut.
Dari hasil penelitian ini menunjukkan bahwa adanya intervensi psikoterapi realitas pada
pasien kanker serviks stadium lanjut dapat meningkatkan kadar serotonin dan menurunkan
tingkat depresi. Penelitian ini dapat digunakan sebagai pendukung dari penelitian sebelumnya
sehingga psikoterapi realitas dapat digunakan sebagai terapi tambahan pada pasien kanker
serviks stadium lanjut.
Kesimpulan
Psikoterapi realitas berpengaruh terhadap peningkatan kadar serotonin pasien kanker
serviks stadium lanjut dan secara statisik bermakna. Psikoterapi realitas berpengaruh terhadap
penurunan skor depresi pasien kanker serviks stadium lanjut dan secara statisik bermakna.
Saran
Psikoterapi realitas dapat diterapkan pada pasien kanker serviks stadium lanjut di
rumah sakit baik yang sedang menjalani perawatan di rawat jalan maupun di bangsal rawat
inap sebagai terapi paliatif yang diharapkan dapat memperbaiki kualitas hidup.
Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai intervensi psikoterapi realitas pada
pasien kanker serviks stadium lanjut dengan menggunakan Quality of Life Score.
Penelitian selanjutnya perlu memperhatikan faktor – faktor lain yang dapat
mempengaruhi timbulnya depresi, seperti tingkat spiritual.
commit to user
10
digilib.uns.ac.id
perpustakaan.uns.ac.id
DAFTAR PUSTAKA
1. Rasjidi I. Epidemilogi Kanker Serviks. Indonesian Journal of Cancer, 3 (3):108. 2009.
2. Prawiroharjo S. Buku Acuan Nasional Onkologi dan Ginekologi. Jakarta: Balai
Penerbit Bina Pustaka Jakarta, pp: 442-454. 2010.
3. Berek, Jonathan S. Psychological Issues, Practical Gynecologic Oncology.
Philadephia : Lippincott Williams and Wilkins, pp: 836 – 880. 2005.
4. Li Y. Synthesis, Transport and Methabolism of Serotonin Formed Exogenously
Applied 5-HTP after Spinal Cord Injury in Rats. Journal of Neurophysiology
American Physiological Society. 2013.
5. Newell S., Sanson Fisher R, Savolainen N. Systematic Review of Psychological
Therapies for Cancer Patients: Overview and Recommendations for Future Research .
J. Natl Cancer Inst, 94(8) : 558 – 584. 2002.
6. Corey G. Teori dan Praktek Konseling dan Psikoterapi edisi VI. Bandung : Rafika
Aditama. 2010.
7. Bakheet Mohammad Sayyet,. Serum Cortisol
Levels in Depression Patients.
Biochemistry Department Al Azhar Faculty of Medicine Assiust Egypt. International
Journal Medical and Biomedical Sciences. https://www.watchpub/ijmbs/index.htm.
Diunduh 20 Juli 2014.
8. Campbell
Cathy. A Systematic Review of Cognitif Behavioral Intervention in
Advanced Cancer. University of Virginia, Departement of Acute and Specialty Care.
2012.
9. Nurinasari, H.. Perbedaan Kadar Kortisol Seum Pasien Kanker Serviks Stadium
Lanjut Setelah Intervensi Psikoterapi Realitas Dengan Terapi Standart. Tesis.
Universitas Sebelas Maret Surakarta. 2015.
10. Ardhianto A. Perbedaan Kadar Serotonin dan Skor Nyeri pada Kanker Serviks
Setelah Psikoterapi Realitas. Tesis.commit
Universitas
Sebelas Maret. 2015.
to user
11
digilib.uns.ac.id
perpustakaan.uns.ac.id
11. Kartika Tama. Tingkat Depresi pada Pasien Kanker Serviks di RSUP H. Adam Malik
Medan Tahun 2009. Penelitian Ilmiah. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara. 2009.
12. Valcarolis Elizabeth dan Halter. Foundation of Psychiatric Mental Health Nursing : A
Clinical Approach. 6th edition. Elsevier in New York. 2010.
13. Zwerens. Eficacy of Psychodinamic Short Term Psychotherapy For Depresed Breast
Cancer Patients : Study Protocol For A Randomised Controlled Trial.
www.biomedcentral.com. 12: 578. 2012.
14. Holland and Allicie. Management of Distres in Cancer Patient. The Journal of
Supportive Oncology. 8 : 4-12. 2010.
commit to user