konsep asuransi ksehatan

KONSEP ASURANSI KESEHATAN
A. Batasan / definisi yang cukup komprehensif
tentang asuransi (Athen, 1960) yakni :
Asuransi adalah suatu alat sosial yang
menggabungkan resiko individu menjadi resiko
kelompok, dan menggunakan dana yang
dikumpulkan oleh kelompok tersebut untuk
membayar kerugian yang diderita. Dengan
demikian esensi asuransi adalah sebagai alat
sosial, dimana terjadi pengumpulan dana,
mencakup sekelompok resiko, dan setiap orang
atau badan yang menjadi anggotanya
mengalihkan resikonya kepada seluruh kelompok.
•
1.
Dari definisi tsb. :
terkandung dalam kata “sosial” juga menjadi
prinsip asuransi kesehatan
2. Sebagai alat sosial , tujuan askes bukan semata
mencari untung bagi fihak tertentu, tetapi
diperolehnya manfaat (benefit) bagi
peserta/masyarakat
3. Equity atau pemerataan, berarti
santunan/pelayanan yang disediakan oleh suatu
asuransi kesehatan harus dapat dipergunakan oleh
setiap peserta sesuai dengan kebutuhannya, yaitu
manakala resiko yang dihadapi terwujud menjadi
kerugian (loss). Disamping sebagai alat sosial,
askes idealnya jg mendorong mekanisme “yang
sehat membantu yang sakit”, serta yang mampu
menolong yang kurang mampu
• Kata kunci lainnya adalah adanya resiko yang
dihadapi, pada prinsipnya suatu asuransi kesehatan
adalah perlindungan terhadap resiko berupa
kerugian (Financial) akibat terjadinya penyakit.
Secara operasional prinsip ini menerapkan bentuk “
memikul resiko tersebut secara gotongroyong”,
dimana resiko individual dialihkan menjadi resiko
kelompok atau “polling the risk”
• Selanjutnya dalam definisi disebutkan tentang
pengumpulan dana, yang dalam hal ini dilakukan
sebelum suatu resiko menjadi kerugian. Dana yang
dikumpulkan ini disebut “Premium”. Besarnya
premium tsb. ditentukan oleh kemungkinan sakit
yang dihadapi seseorang/sekelompok orang serta
biaya yang diperlukanuntuk mengobati/kesembuhan.
4. Elemen Pokok Asuransi
Asuransi kesehatan pada dasarnya mempunyai
mempunyai tiga elemen pokok, yaitu :
Elemen pertama : harus ada perhitungan besar
resiko jatuh sakit yang dihadapi seseorang/ atau
sekelompok individu. Dalam askes, peran ilmu
epidemiologi sangat besar dan penting untuk
menentukan besarnya resiko tsb. Namun dlm
kenyataan sering sekali data atau informasi tentang
kejadian penyakit tsb. Sangat terbatas dan tidak
akurat, misalnya tentang data insidens dan prevalens
penyakit. Oleh sebab itu dalam praktek kadang-2
untuk menghitung resiko terpaksa digunakan data
tentang derajat kesehatan yankes masa lalu. Data
penggunaan pelayanan ini (ultilization rate)
sebenarnya belum menggambarkan resiko yang
sesungguhnya, oleh karena mungkin saja ada orang
yang sakit tetapi tidak menggunakan yankes.
Waktu ……………………………….
• Waktu mereka mengetahui telah dicakup oleh
suatu asuransi, perilakunyapun bisa berubah
dan mulai menggunakan yankes lebih banyak.
Yang terjadi kemudian adalah melesetnya
perhitungan resiko yang dihadap. Selanjutnya
resiko ini dalam asuransi dikonversikan dalam
nilai moneter, dilakukan dengan menghitung
berapa besar biaya yang diperlukan untuk
menanggulangi resiko tsb. Apa bila menjadi
kenyataan.
Elemen kedua ..
• Elemen kedua adalah penyediaan yankes untuk
mengobati peserta asuransi yang sakit. Nilai
moneter resiko yang dihadapi adalah nilai biaya
untuk menyediakan pelayanan kesehatan tsb. Dalam
suatu sistem asuransi dimana pelayanan tsb.
diberikan melalui pihak lain (bukan oleh Bapel
sendiri), maka yang dimaksud dengan biaya
pelayanan kesehatan adalah tarif yang dikenakan
kepada Bapel tsb. oleh penyedia yankes (provider).
Kalau yankes langsung disediakan oleh perusahaan
asuransi, maka besar biaya resiko yang dihadapi
adalah biaya investasi dan biaya operasional sistem
pelayanan yang disediakan. Dalam kenyataan
informasi tentang biaya ini juga sangat terbatas,
sehingga sering tidak diketahui misalnya berapa
besar biaya satuan untuk satuan unit yankes
tertentu seperti biaya dalam satukali kunjungan ,
satu hari perawatan, dll)
• Elemen ketiga adalah pengumpulan premi
asuransi. Jumlah total premi yang
dikumpulkan harus paling tidak menutupi
biaya penyediaan pelayanan kesehatan serta
biaya “over head” untuk mengoperasikan
sistem asuransi tsb. Beban biaya ini kemudian
didistribusikan kepada peserta asuransi.
Dalam hal asuransi tenaga kerja perusahaan,
beban biaya tsb. bisa seluruhnya ditanggung
perusahaan, atau ditanggung bersama-2 oleh
perusahaan dan karyawan.
• Model-Model Sistem Asuransi Kesehatan
Askes pada saat ini telah banyak mengalami
perkembangan, sehingga ada beberapa model atau
bentuk. Model-2 tsb. Berbeda satu dan lainnya
dalam hal aspek-aspek sbb. :
 Motivasi / tujuan umum kegiatan tsb.
 Cakupan kepesertaan
 Penentuan besar premium
 Pembagian beban premium tsb. kepada peserta
 Luasnya santunan
 Cara penyediaan yankes
 Orientasi program yang dilaksanakan
 Prosedur penggunaan pelayanan.
• Motivasi
Dilihat dari motivasinya, dapat dibedakan antara
Askes Sosial dengan Askes Komersial. Tujuan Askes
Sosial adalah terwujudnya perlindungan bagi seluruh
penduduk, baik yang mampu maupun yang tidak
mampu. Dalam hal ini prinsip-2 gotong-royong
diterapkan.
Askes Komersial lebih beroreintasi memberikan
perlindungan kepada pesertanya sesuai dengan
resiko masing-masing dan kemampuan membayar
premi kelompok tertentu. Biasanya asuransi tsb.
menawarkan berbagai macam santunan (benefit) dan
pesertanya dibolehkan memilih benefit yang
diinginkan, sesuai dengan kemampuan membayar
premi. Orientasinya adalah pertanggungan kerugian
(Indemnity insurance).
• Kepesertaan
Kepesertaan asuransi kesehatan dapat bersifat
sukarela atau voluntary misalnya : dalam Askes
Komersial, bisa juga bersifat wajib atau compulsosy,
seperti pada Askes Sosial. Dalam praktek kadang-2
kepesertaan tsb. tidak bisa diwajibkan sekaligus,
seperti di negara-2 berkembang tidak tersedianya
cukup SDM kesehatan (Nakes) yang akan
didistribusikan kepada seluruh penduduk.
Kepesertaan wajib terbatas, misalnya untuk khusus
tenaga kerja saja. Tapi kadang-2 juga tidak dapat
diterapkan oleh karena perusahaan hanya
mempunyai “profit margin” yang kecil.
Mewajibkan perusahaan membayar premi, berakibat
meningkatnya biaya produksi sehingga barang
produksi tidak dapat bersaing, akhirnya perusahaan
mengalami kerugian dan terpaksa meng PHK
karyawannya.
Ada negara ………………..
• Ada negara yang menerapkan kepesertaan
wajib bertahap misalnya : Korea Selatan.
Kepesertaan wajib dikenakan pada perusahaan
dengan jumlah karyawan tertentu. Setelah
sistem tsb. berjalan, kemudian kewajiban tsb.
dikenakan pada perusahaan dengan jumlah
karyawan yang lebih sedikit dan seterusnya
sampai akhirnya semua perusahaan diwajibkan.
• Santunan
Ada berbagai macam cakupan pelayanan yang dapat diberikan
melalui sistem asuransi kesehatan. Misalnya di USA cakupan
tsb. dibedakan kedalam pembagian sbb. :
1. Basic protection
Cakupan ini menanggung biaya utk perawatan
RS., tindakan bedah dan pelayanan medis umum. Pelayanan
RS. Meliputi biaya-2 untuk ruang perawatan bahan dan obat
serta pemeriksaan rutin. Tindakan bedah termasuk untuk
biaya fasilitas OK dan anestesi serta biaya tenaga medis.
Sedangkan pelayanan medis umum meliputi biaya tenaga
medis baik yang diberikan dalam perawatan di RS., konsultasi
non bedah atau praktek dokter
2. Major medical services
Cakupan ini menanggung pelayanan dengan biaya
yang cukup besar (Di USA pada th. 1977 sekitar
antara $10,000 s/d $250,000). Ini meliputi
pelayanan yang diberikan baik di RS. maupun di luar
RS. Pelayanan khusus, pemeriksaan rontgen, obat2an dll.
3. Pelayanan pengobatan/perawatan gigi.
Mencakup biaya perawatan gigi yang biasa,
sampai pengobatan gigi karena trauma, termasuk
pemeriksaan X-Ray dan pembersihan gigi), filling,
ekstrasi, bridging, oral surgery, root canal theraphy
dan orthodentiscs
4. “Dissability income protection”
Cakupan ini menjamin sejumlah uang yang diberikan kepada peserta,
misalnya secara mingguan atau bulanan, kalau penghasilan mereka
berkurang atau hilang karena terjadinya sakit atau kecelakaan. Di USA
pada tahun 1975 saja ada sebanyak 80 juta orang dilindungi oleh cakupan
jenis tsb.
Uraian cakupan (benefit) lainnya adalah daftar jenis pelayanan medis
yang berlaku untuk peserta PHB, yang secara singkat :
1. Pengobatan jalan (umum dan spesialis)
2. Persalinan (normal atau tindakan operasi)
3. Perawatan Rumah Sakit
4. Pelayanan obat-2an
5. Pelayanan kacamata
6. Pelayanan hearing Aid
7. Pelayanan khusus emergency
8. Pelayanan spesialistik dan tindakan khusus di RS. Seperti ICU/ICCU,
bedah jantung, hemodyalisis, dll.
Dalam Askes, bisa ditetapkan cakupan komprehensif, bisa juga terbatas
(misalnya basic protection saja). Ini tentu akan mempengaruhi besar
premi yang harus dibayar)