BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan
advertisement
BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Eliminasi Urine Gangguan Eliminasi Urine adalah keadaan dimana seorang individumengalami atau berisiko mengalami disfungsi eliminasi urine. Biasanya orangyang mengalami gangguan eliminasi urine akan dilakukan kateterisasi urine,yaitu tindakan memasukan selang kateter ke dalam kandung kemih melaluiuretra dengan tujuan mengeluarkan urine. Beberapa gangguan eliminasi urine yang dialami oleh lansia,salah satunya adalah batu ginjal (urolitiasis). Urolitiasis merujuk pada adanya batu (kalkuli) pada saluran perkemihan dalam ginjal,ureter,atau kandung kemih.terdiri atas subtans yang membentuk Kristal seperti kalsium,oksalat,fosfat kalsium urat,asam urat,dan magnesium,batu dapat menyebabkan obstruksi,infeksi,atau edema pada saluran perkemihan.Kira-kira 75% dari semua batu yang terbentuk terdiri dari kalsium. Kidney Stone (batu ginjal),juga dikenal sebagai renal calculi, terjadi di dalam ginjal.Batu dapat juga membentuk di tempat lain di dalam saluran kencing.Pasien tidak merasakan gejala batu ginjal apapun sampai batu bergerak sepanjang saluran ginjal kearah kandung kemih. Ada Kristal didalam urin,Aliran urin yang lambat memberi waktu bagi kristal untuk membentuk batu.Kristal mungkin dibentuk dari, oksalat, fosfat kalsium urat,asam urat, dan magnesium.Medikasi seperti diuretik dapat meningkatkan resiko pembentukan risiko pembentukan batu ginjal pada pasien. Konsep dasar eliminasi urin normalnya adalah pengeluaran cairan.Proses pengeluaran ini sangat bergantung pada fungsi-fungsi organ eliminasi urine 7 Universitas Sumatera Utara seperti ginjal, ureter, bladder, dan uretra.Ginjal memindahkan air dari darah dalam bentuk urine.ureter mengalirkan urine ke bladder.Dalam bladder urine ditampung sampai mencapai batas tertentu sampai batas yang kemudian dikeluarkan melaui uretra.Air sisa metabolisme dalam darah difiltrasi oleh ginjal.Darah mengalir sampai ke ginjal melalui arteri renal yang merupakan cabang dari aorta abdomen. Kira-kira darah akan masuk ke ginjal 20-25% dari kardiak output. Dalam glomerulus ginjal difiltrasi airdan zat-zat lain seperti glukosa, asam amino, urea, kreatinin, dan elektrolit. Glomerulus akan memfiltarasi kira-kira 125ml/menit. Tidak semua hasil filtrasi akan dikeluarkan sebagai urine, tetapi sebagian dari zat berupa glukosa, asam amino, uric acid , sodium,dan pottasium kembali ke plasma. Pengeluaran urine tergantung intake cairan.Pada orang dewasa normalpengeluaran urine kira-kira 1500-1600ml/hari, atau 60ml/ menit. Jika pengeluaran urine kurang dari 30ml/menit kemungkinan terjadi gagal ginjal.(Potter & Perry,2007) 1.Anatomi Dan Fisiologi Sistem Perkemihan Sistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan lagi oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih). Sistem perkemihan terdiri dari dua ginjal (ren) yang menghasilkan urin, dua ureter yang membawa urin dari ginjal ke vesika urinaria (kandung kemih), satu vesika urinaria (VU), tempat urin dikumpulkan, dan satu uretra, urin dikeluarkan dari vesika urinaria. Anatomi dan Fisiologi Sistem Perkemihan Sistem perkemihan terdiri atas beberapa organ yaitu : A. Ginjal Fungsi vital ginjal ialah sekresi air kemih dan pengeluarannya dari tubuh manusia.Di samping itu, ginjal juga merupakan salah satu dari mekanisme 8 Universitas Sumatera Utara terpenting homeostasis. Ginjal berperan penting dalam pengeluaran zat-zat toksin/racun, mempertahankan suasana keseimbangan air,mempertahankan keseimbangan asam-basa cairan tubuh, dan mempertahankan keseimbangan garam-garam dan zat-zat lain dalam darah. (Potter&Perry,1999) Bentuk ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan.Ontogenitis, berasal dari mesoderm, terletak dalam rongga perut pada daerah retroperitoneal, di sebelah kanan dan kiri dari kolumna vertebralis dan melekat langsung pada dinding belakang abdomen.Ginjal kanan terletak lebih rendah dari ginjal kiri, hal ini karena adanya hati di sebelah kanan dan menekan ke bawah. Bila ginjal dibelah dua, secara longitudinal (memanjang), dapat terlihat.(Potter & Perry,1999) B. Pelvis renalis (piala ginjal) Piala Ginjal merupakan bagian dari ginjal dengan duktus papillaris Bellini bermuara pada renalis yang menyebabkan terbentuknya area kribiformis pada papilla ginjal.Papilla renalis terlihat, menonjol kedalam satu kaliks minor, bersatu menjadi kaliks mayor, inipun menjadi pelvis renalis. Pelvis renalis ini berlanjut menjadi ureter.(Potter &Perry,1999) Ureter Air kemih disekresi oleh ginjal, dialirkan ke vesika urinairia (kandung kemih) melalui ureter.Ureter berada pada kiri dan kanan kolumna vertebralis (tulang punggung) yang menghubungkan pelvis renalis dengan kandung kemih. Panjang ureter kurang lebih 30 cm dan berdiameter 0,5 cm. Uretra sebagian terletak dalam rongga perut (pars abdominalis) dan selanjutnya berjalan di dalam rongga panggul (pars pelvira). Otogenitis ureter termasuk berasal dari mesoderm, karena itu, ureter juga terletak pada retroperitonialis. Dinding utera terdiri atas tiga lapisan, yaitu lapisan mukosa, otot polos, dan jaringan fibrosa.(Potter & Perry,1999) C. Vesika urinaria Aliran urine dari ginjal akan bermuara ke dalam kandung kemih (vesika urinaria). Kandung kemih merupakan kantong yang dapat menggelembung seperti balon karet, terletak di belakang simfisis pubis, di dalam rongga 9 Universitas Sumatera Utara panggul. Bila terisi penuh, kandung kemih dapat terlihat sebagian ke luar dari rongga panggul,kandung kemih berbentuk seperti kerucut. Bagian-bagiannya ialah verteks, fundus, dan korpus. Bagian verteks adalah bagian yang meruncing ke arah depan dan berhubungan dengan ligamentum vesiko umbilikale medius. Bagian fundus merupakan bagian yang menghadap ke arah belakang dan bawah.Bagian korpus berada di antara verteks dan fundus.Bagian fundus terpisah dari rektum oleh spasium rektovesikula yang terisi oleh jaringan ikat, duktus deferens, vesikula seminalis.Dinding kandung kemih terdiri dari tiga lapisan otot polos dan selapis mukosa yang berlipatlipat.pada diding belakang lapisan mukosa, terlihat bagian yang tidak berlipat, daerah ini disebut trigonum liestadi.(Potter&Perry,1999) D. Uretra Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih ke luar dan juga untuk menyalurkan semen.Pada laki-laki, uretra berjalan berkelok-kelok, menembus prostat, kemudian melewati tulang pubis, selanjutnya menuju ke penis. Oleh karera itu, pada laki-laki, uretra terbagi menjadi 3 bagian, yaitu pars proetalika, pars membranosa, dan pars kavernosa. Muara uretra ke arah dunia luar disebut meatus. Pada perempuan, uretra terletak di belakang simfisis pubis, berjalan miring, sedikit ke atas, panjangnya kurang lebih 3-4 cm. Muara uretra pada perempuan terletak di sebelah atas vagina, antara klitoris dan vagina. Uretra perempuan berfungsi sebagai saluran ekskretori.(Potter&Perry,1999) Refleks miksi kandung kemih dipersarafi oleh saraf sakral 2(S-2) dan sakral 3(S-3).Saraf sensorik dari kandung kemih dikirimkan ke medula spinalis bagian sakral 2 sampai dengan sakral 4 kemudian diteruskan ke pusat miksi pada susunan saraf puasat.Puasat miksi mengirimkan sinyal kepada otot kandung kemih untukberkontraksi. Pada saat destrusor berkontraksi spinkter interna relaksasi dan spinkter eksterna yang di bawah kontrol kesadaran akan berperan. Apakah mau miksi atau ditunda.Pada saat miksi otot abdominal berkontraksi bersama meningkatnya otot kandung kemih.Biasanya tidak lebih 10 Universitas Sumatera Utara dari 10 ml urine tersisa dalam kandung kemih yang disebut dengan residu urine.(Brunner&Suddath,1997) 2. Proses Berkemih 1. Proses Filtrasi Proses filtrasi terjadi di glomerulus,terjadi penyerapan darah, yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowmen yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll, diteruskan ke tubulus ginjal.Cairan yang disaring disebut filtrat glomerulus.(Brunner&Suddath,1997) 2. Proses Reabsorbsi Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa, sodium, klorida, fospat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif (obligator reabsorbsi) di tubulus proximal(Brunner & Suddath, 1997). Sedangkan pada tubulus distal terjadi kembali penyerapan sodium dan ion bikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif) dan sisanya dialirkan pada papilla renalis.(Brunner&Suddath,1997) 3. Proses sekresi Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar.(Brunner&Suddath,1997) 3. Etiologi Gangguan Eliminasi Urine A .Intake cairan Jumlah dan type makanan merupakan faktor utama yangmempengaruhi output urine atau defekasi. Seperti protein dan sodiummempengaruhi jumlah urine yang keluar, kopi meningkatkan pembentukan urine intake cairan dari kebutuhan, akibatnya outputurine lebih banyak. 11 Universitas Sumatera Utara B. Aktivitas Aktifitas sangat dibutuhkan untuk mempertahankan tonus otot,eliminasi urine membutuhkan tonus otot kandung kemih yang baik untuk tonus sfinkter internal dan eksternal. Hilangnya tonus ototkandung kemih terjadi pada masyarakat yang menggunakan kateter untuk periode waktu yang lama.Karena urine secara terus menerusdialirkan keluar kandung kemih, otot-otot itu tidak pernah merenggangdan dapat menjadi tidak berfungsi. Aktifitas yang lebih berat akanmempengaruhi jumlah urine yang diproduksi, hal ini disebabkankarena lebih besarpeningkatanmetabolisme tubuh. - Berbagai macam penyebab gangguan eliminasi urine lainnya: 1.Obstruksi; batu ginjal, pertumbuhan jaringan abnormal, struktur uretra 2.Infeksi. 3.Kehamilan. 4.Penyakit; pembesaran kelenjar ptostat. 5.Trauma sumsum tulang belakang. 6.Operasi pada daerah abdomen bawah, pelviks, kandung kemih,urethra. 7. Umur . 8.Penggunaan obat-obatan. 4. Patofisiologi Gangguan Eliminasi Urine Gangguan pada eliminasi sangat beragam seperti yang telah dijelaskan diatas.Masing-masing gangguan tersebut disebabkan oleh etiologi yang berbeda. Pada pasien dengan usia tua, trauma yang menyebabkan cederamedulla spinal, akan menyebabkan gangguan dalam mengkontrol urine/inkontinensia urine.Gangguan traumatik pada tulang belakang bisa mengakibatkan kerusakan pada medulla spinalis.Lesi traumatik padamedullaspinalis tidak selalu terjadi bersama-sama dengan adanya fraktur ataudislokasi.Tanpa kerusakan yang nyata pada tulang belakang, efek traumatiknya bisa mengakibatkan efek yang nyata di medulla spinallis.Cedera Medulla Spinalis (CMS) merupakan salah satu penyebab gangguan fungsi saraf termasuk pada persyarafan berkemih dan defekasi. 12 Universitas Sumatera Utara Komplikasi cedera spinal dapat menyebabkan syok neurogenik dikaitkan dengan cedera medulla spinalis yang umumnya dikaitkan sebagaisyok spinal.Syok spinal merupakan depresi tiba-tiba aktivitas refleks padamedulla spinalis (areflexia) di bawah tingkat cedera.Dalam kondisi ini, otot-otot yang dipersyarafi oleh bagian segmen medulla yang ada di bawah tingkatlesi menjadi paralisis komplet dan fleksid, dan refleks-refleksnya tidak ada.Hal ini mempengaruhi refleks yang merangsang fungsi berkemih dan defekasi.Distensi usus dan ileus paralitik disebabkan oleh depresi refleks yang dapatdiatasi dengan dekompresi usus. (Brunner & Suddarth, 2002) Hal senadadisampaikan Sjamsuhidajat (2004), pada komplikasi syok spinal terdapat tanda gangguan fungsi autonom berupa kulit kering karena tidak berkeringatdan hipotensi ortostatik serta gangguan fungsi kandung kemih dan gangguandefekasi.Proses berkemih melibatkan 2 proses yang berbeda yaitu pengisian dan penyimpanan urine dan pengosongan kandung kemih. Hal ini saling berlawanan dan bergantian secara normal.Aktivitas otot-otot kandung kemihdalam hal penyimpanan dan pengeluaran urin dikontrol oleh sistem saraf otonom dan somatik.Selama fase pengisian, pengaruh sistem saraf simpatis terhadap kandung kemih menjadi bertekanan rendah dengan menigkatkan resistensi saluran kemih. Penyimpanan urin dikoordinasikan oleh hambatansistem simpatis dari aktivitas kontraktil otot detrusor yang dikaitkan dengan peningkatan tekanan otot dari leher kandung kemih dan proksimal uretra.Pengeluaran urine secara normal timbul akibat dari kontraksi yangsimultan otot detrusor dan relaksasi saluran kemih. Hal ini dipengaruhi olehsistem saraf parasimpatis yang mempunyai neurotransmitter utama asetilkolin,suatu agen kolinergik. Selama fase pengisian impuls afferent ditransmisikan ke saraf sensoris pada ujung ganglion dorsal spinal sakral segmen 2-4 dan informasikan ke batang otak.Impuls saraf dari batang 13 Universitas Sumatera Utara otak menghambat aliran parasimpatis dari pusat kemih sakral spinal.Selama fase pengosongan kandung kemih, hambatan pada aliran parasimpatis sakral dihentikan dan timbul kontraksi otot detrusor.Hambatan aliran simpatis pada kandung kemih menimbulkan relaksasi pada otot uretra trigonal dan proksimal.Impuls berjalan sepanjang nerveous pudendus untuk merelaksasikan otot halus dan skelet dari spingter eksterna.Hasilnya keluarnya urine dengan resistensi saluran yang minimal. 5. Faktor yang Mempengaruhi Eliminasi Urine 1. Diet dan Asupan (intake) Jumlah dan tipe makanan merupakan faktor utama yang mempengaruhi output urine (jumlah urine). Protein dapat menentukan jumlah urine yang dibentuk.Selain itu, juga dapat meningkatkan pembentukan urine. 2. Respon Keinginan Awal untuk Berkemih Kebiasaan mengabaikan keinginan awal untuk berkemih dapat menyebabkan urine banyak tertahan di dalam urinaria sehingga memengaruhi ukuran vesika urinaria dan jumlah urine. 3. Gaya Hidup Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan eliminasi dalam kaitannya terhadap tersedianya fasilitas toilet. 4. Stress Psikologis Meningkatnya stres dapat mengakibatkan meningkatnya frekuensi keinginan berkemih.Hal ini karena meningkatnya sensitifitas untuk keinginan berkemih dan jumlah urine yangdiproduksi. 5. Tingkat Aktivitas Eliminasi urine membutuhkan tonus otot vesika urinaria yang baik untuk fungsi sfingter.Hilangnya tonus otot vesika urinaria menyebabkan kemampuan pengontrolan berkemih menurun dan kemampuan tonus otot didapatkan dengan beraktivitas. 6. Tingkat Perkembangan 14 Universitas Sumatera Utara Tingkat pertumbuhan dan perkembangan juga dapat memengaruhi pola berkemih.Hal tersebut dapat ditemukan pada anak, yang lebih memiliki mengalami kesulitan untukmengontrol buang air kecil. Namun dengan usia yang semakin bertambah kemampuan dalam mengontrol buang airkecil semakin baik. 7. Kondisi Penyakit Kondisi penyakit dapat mempengaruhi produksi urine,seperti diabetes melitus. 8. Sosiokultural Budaya Dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan eliminasi urine,sepertiadanya kulturpada masyarakat tertentu yang melarang untuk buang air kecil di tempat tertentu. 9. Kebiasaan Seseorang Seseorang yang memiliki berkemih mengalami kesulitan untuk berkemih dengan melaluiurineal/pot urine bila dalam keadaan sakit. 10. Tonus otot Tonus otot yang memiliki peran penting dalam membantu proses berkemih adalah ototkandung kemih, otot abdomen dan pelvis. Ketiganya sangat berperan dalam kontraksi pengontrolan pengeluaran urine. 11. Pengobatan Pemberian tindakan pengobatan dapat berdampak pada terjadinya peningkatan atau penurunan proses perkemihan.Misalnya pemberian diuretik dapat meningkatkan jumlah urine, sedangkan pemberian obat antikolinergik dan antihipertensi dapat menyebabkan retensi urine. 12. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik ini juga dapat mempengaruhi kebutuhan eliminasi urine, khususnya prosedur-prosedur yang berhubungan dengan tindakan pemeriksaan saluran kemih, yang dapat membatasi jumlah asupan sehingga mengurangi produksi urine. Selain itu tindakan sistoskopi dapat 15 Universitas Sumatera Utara menimbulkan edema lokal pada uretra yang dapat mengganggu pengeluaranurine.(Alimul,2006) 6. Masalah-masalah pada Gangguan Eliminasi Urine 1. Retensi yaitu adanya penumpukan urine didalam kandung kemih danketidaksanggupan kandung kemih untuk mengosongkan diri. 2 Inkontinensia urineyaitu ketidaksanggupan sementara atau permanenototsfingtereksternal untuk mengontrol keluarnya urine dari kandung kemih. 3. Enuresis Sering terjadi pada anak-anak, umumnya terjadi pada malamhari (nocturnal enuresis), dapat terjadi satu kali atau lebih dalamsemalam. 4. Urgency adalah perasaan seseorang untuk berkemih. 5. Dysuria adanya rasa sakit atau kesulitan dalam berkemih 6. Polyuria Produksi urine abnormal dalam jumlah besar oleh ginjal,seperti 2.500ml/hari, tanpa adanya peningkatan intake cairan. 7. Urinari suppresi adalah berhenti mendadak produksi urine Asuhan Keperawatan Konsep I. Pengkajian A. Aspek biologis 1 .Usia. Kebutuhan eliminasi, baik eliminasi urine, salah satunya dipengaruhi oleh usia yang mengacu pada pertumbuahan dan perkembangan individu. Misalnya, kemampuan untuk mengontrol mikturisi berbeda sesuai dengan tahap perkembangan individu. Pada manusia lanjut usia,sering mengalami nokturia, frekuensi berkemih meningkat,dan lain-lain. 2. Aktivitas fisik Immobilisasi dapat menyebabkan retensi urine, dan penurunan tonus otot. 3. Riwayat kesehatan dan diet 16 Universitas Sumatera Utara Kajian riwayat penyakit atau pembedahan yang pernah dialami pasien yang dapat mempengaruhi eliminasi, seperti nefrolitiasis, colostomi, dan lain-lain.Dikaji juga riwayat diet yang dijalani klien, seperti jenis makanan yang dikonsumsi, jumlah, frekuensi, dan lamanya diet yang dijalani. 4. Penggunaan obat-obatan Pengkajian meliputi jenis obat, dosis, dan sudah berapa lama mengonsumsi obat tersebut.Penggunaan obat-obatan ini perlu dikaji karena beberapa jenis obat dapat mempengaruhi eliminsi urine dan fekal. Masalah eliminasi urine sering terjadi dikaitkan dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, maka perlu dikaji dengan mengenai turgor kulit dan mukosa mulut.Bila dikaitkan dengan organ sistem perkemihan, maka perlu dikaji ginjal, vesika urinaria, dan meatus.Hal yang dikaji seperti adakah nyari di daerah pinggul, distensi kandung kemih, perkusi kandungan kemihpada kondisi penuh menimbulkan bunyi tumpul, adakah nyeri tekan pada kandung kemih, pengkajian pada keadaan meatus uretra, seperti adakah kemerahan, luka, dan lain-lain. B. Pemeriksaan laboratorium a. Warna urine normal bervariasi dari warna pucat, agak kekuningan sampai kuning coklat (seperti warna madu). Warna bergantung pada kepekatan urine (Potter & Perry, 2006) b. Pendarahan pada ginjal atau ureter menyebabkan urine menjadi merah gelap. Bila urine berwarna merah terang, menunjukkan adanya pendarahan pada kandung kemih atau uretera.Selain itu,perubahan warna urine juga dapat dipengaruhi oleh konsumsi obat.Oleh karena ituperlu dikaji obat yang dikonsumsi. c. Warna urine coklat gelap dapat disebabkan karena tingginya konsentrasi bilirubin akibat disfungsi hepar.Kejernihan Urin yang tampak normal tampak transparan saat dikeluarkan.Pada klien yang 17 Universitas Sumatera Utara mempunyai penyakit ginjal, urine yang nampak keruh atau berbusa akibat tingginya konsentrasi protein dalam urine.selain itu, urine pada orang yang menderita penyakit ginjal juga tampak pekat dan keruh akibat adanya bakteri. d. Bau Urine,memiliki bau yang khas. Semakin pekat warna urine, semakin kuat baunya. Urine yang dibiarkan dalam jangka waktu lamaakan mengeluarkan bau amonia (Potter&Perry 2006) e. Nilai normal urine, hasil urinalisis antara lain:Ph 4,6-8,0 protein < 10 mg/100 ml;glukosa tidak ada berat jenis 1,010-1,030, tidak ada keton, tidak ada bakteri, dan lain-lain(Potter & Perry,1999). II. Analisa Data Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhankebutuhan keperawatan dan kesehatan klien Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalahmasalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Tujuan Pengumpulan Data 1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. 18 Universitas Sumatera Utara 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. 3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien. 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah selanjutnya. Tipe Data : 1. Data Subjektif Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya.misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan,frustasi,mual,perasaan malu. 2. Data Objektif Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran. Berdasarkan penjelasan di atas maka dapat dianalisa masalah keperawatan yang paling mungkin muncul dari penderita berdasarkan diagnosa keperawatan NANDA Internasional (2012) Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan Pola Eliminasi: Inkotentinensia Urine Ketidakmampuan individu yang biasanya kontinen untuk mencapai toilet tepat waktu guna menghindari pengeluaran urine yang tidak disengaja. Faktor yang Berhubungan : - Perubahan faktor lingkungan - Gangguan Kognisi - Gangguan Penglihatan - Keterbatasan neuromaskular - Faktor psikologis 19 Universitas Sumatera Utara - Kelemahan struktur penyokong panggul 2. Resiko Cedera Beresiko mengalami cedera sebagai akibat dari kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber-sumber adaptif dan pertahanan individu Faktor yang berhubungan : Internal - Profil darah yang tidak normal (mis; leukositosis atau leukopenia) - Gangguan faktor pembekuan - Disfungsi biokimia (mis;disfungsi sensori) - Penurunan kadar hemoglobin - Usia perkembangan (fisiologis,psikososial) - Disfungsi efektor - Penyakit imun atau autoimun - Disfungsi integratif - Malnutrisi - Fisik(mis;kulit rusak,hambatan) - Psikologis (orientasi afektif) - Sel sabit - Talasemia - Hipoksia jaringan Eksternal Biologis - Tingkat imunisasi komunitas - Mikroorganisme Kimia - Obat-obatan(misalnya,agen farmasi,alcohol,kafein,nikotin, bahan pengawet,kosmetik,dan pewarna) - Zat gizi (misalnya,vitamin,dan jenis makanan) 20 Universitas Sumatera Utara - Racun - Polutan Fisik - Rancangan,struktur dan penataan komunitas,bangunan,atau peralatan - Jenis kendaraan atau transportasi - Individu atau nosokomial;pola penyedia layanan pengaturan kesehatan staf,pola (agens kognitif,dan psikomotor 3. Nyeri Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkandengan istilah kerusakan (International Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan atau berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya lebih dari enam bulan Faktor yang berhubungan : - Ketunadayaan fisik atau psikososial kronis (misalnya,kanker metastasis,cedera neurologis dan arthritis III. Rumusan Masalah Pengkajian fungsi eliminasi urine klien yang dilakukan terus menerus menunjukkan pola data yang memungkinkan perawat untuk merumuskan masalah yang relevan dan akurat. Perawat berpikir secara kritis dengan merefleksikan pengetahuannya tentang klien sebelumnya, meninjau kembali karakteristik penentu yang teridentifikasi, menerapkan pengetahuan tentang fungsi urine, dan kemudian membuat perumusan masalah yang spesifik. IV. Perencanaan 21 Universitas Sumatera Utara Perencanan dalam mengembangkan suatu rencanakeperawatan, perawat menetapkan tujuan dan hasil akhir yang diharapkan untuk setiap diagnosis.Rencana menggabungkan aktivitas untuk meningkatkan kesehatan dan intervensi terapeutik untuk klien yang mengalami masalah eliminasi urine.Intervensi preventif mungkin dibutuhkan oleh klien yang beresiko mengalami masalah perkemihan.Perawat juga merencanakan terapi sesuai dengan tingkat keparahan risiko pada klien. Dalam proses keperawatan, penting untuk mempertimbangkan lingkungan rumah klien dan eliminasi rutinnya yang normal saat merencanakan terapi untuk klien. Merencanakan asuhan keperawatan juga melibatkan suatu pemahaman tentang kebutuhan klien untuk mengontrol fungsi tubuhnya.Perubahan eliminasi urine dapat menjadi sesuatu yang memalukan, membuat tidak nyaman, dan sering membuat klien frustasi.Perawat dan klien bekerja sama untuk menetapkan langkah guna mempertahankan keterlibatan klien dalam asuhan keperawatan untuk mempertahankan eliminasi urine yang normal.(Marilyn E,1999) 22 Universitas Sumatera Utara B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. PENGKAJIAN FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.S Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 60 Tahun Status Perkawinan : Janda Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl.teratai gg..rukun kel.Sari Rejo Tanggal Masuk RS :- No. Register :- Ruangan/kamar :- Golongan Darah :- Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2017 Tanggal Operasi :- Diagnosa Medis : Batu ginjal II. KELUHAN UTAMA Setiap hari pasien BAK lebih dari 20 kali dengan urine sedikit-sedikit setiap kali BAK dan pasien merasa nyeri di bagian pinggang bagian belakang, hal ini dialami pasien sekitar seminggu sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien juga merasa nyeri pada bagian pinggang saat buang air kecil. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG 23 Universitas Sumatera Utara A.Provocative / palliative 1. Penyebabnya Ny.S sering menahan untuk BAK , dan sering komsumsi makanan dan minuman tinggi kandungan kalsium dan purin 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Pasien mengatakan hal yang dapat memperbaiki keadannya dengan konsumsi obat-obatan B. Quantity / quality 1. Bagaimana dirasakan Ny.S mengatakan tidak terasa saat BAK 2. Bagaimana dilihat Ny.S terlihat cemas dan tidak percaya diri C. Region 1. Dimana lokasinya Pada saluran kemih 2. Apakah menyebar Menyebar hingga pinggang kiri D. Severity (mengganggu aktivitas) Ny.S mengatakan sakit yang dirasakannya mengganggu aktivitas Ny.S E. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) Ny.S mengatakan sejak 2 tahun yang lalu IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Hipertensi B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan Klien berobat ke puskesmas, dan kerumah sakit C. Pernah di rawat / dioperasi Klien tidak pernah dioperasi D. Alergi 24 Universitas Sumatera Utara Klien tidak memiliki alergi E. Imunisasi Imunisasi klien tidak lengkap V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua Orangtua laki-laki Ny.S memiliki riwayat hipertensi B. Saudara Kandung Saudara kandung klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun. C. Penyakit keturunan yang ada Hipertensi D. Anggota keluarga yang meninggal Kedua orang tua klien. E. Penyebab meninggal Orang tua dari Ny.S meninggal karena faktor usia, bukan karena penyakit hipertensi VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Ny.S mengatakan ingin cepat cepat sembuh dari penyakit yang di alaminya. B. Konsep Diri - Gambaran diri Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya. - Ideal diri Pasien tidak semangat untuk sembuh - Harga diri Pasien merasa dirinya mendapat banyak dukungan dari keluarganya - Peran diri 25 Universitas Sumatera Utara Dalam keluarga pasien berperan sebagai orang tua C. Keadaan emosi Keadaan emosi pasien saat dilakukan pengkajian dilihat terkontrol. D. Hubungan sosial - Orang yang berarti Orang yang berarti bagi klien adalah anak dan cucunya. - Hubungan dengan keluarga Hubungan klien dengan keluarga baik - Hubungan dengan orang lain Hubungan pasien dengan orang lain atau dillingkungan baik. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain. E. Spritual - Nilai dan keyakinan Pasien menganut agama Islam, biasanya pasien melakukan shalat 5 waktu di rumah dan berdzikir - Kegiatan ibadah Shalat,berdoa,dan berdzikir VII. STATUS MENTAL - Tingkat kesadaran Composmentis - Penampilan Rapi - Pembicaraan Baik - Alam perasaan Sedih - Afek Datar 26 Universitas Sumatera Utara - Interaksi selama wawancara Kontak mata baik - Memori Ingatan klien sudah terganggu mengingat usia pasien yang sudah mulai menua. VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Klien tampak gelisah,lemah dan lesu B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 36,8◦C - Tekanan darah : 110/90 mmHg - Nadi : 84 kali / menit - Pernafasan : 24 kali / menit - TB : 150 Cm - BB : 50 Kg C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut Bentuk bulat dan simetris - Ubun–ubun Tidak ada benjolan - Kulit kepala Kurang Bersih Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut Rambut tumbuh merata dan keadaan rambut bersih.Warna rambut sudah mulai memutih. - Bau 27 Universitas Sumatera Utara Rambut tidak berbau - Warna kulit Kuning langsat Wajah - Warna kulit Kuning langsat - Struktur wajah Bulat, simetris Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan Mata lengkap dan simetris - Palpebra Tidak ada kelainan - Konjungtiva dan sklera Konjungtiva merah muda dan sklera putih - Pupil Isokor - Cornea dan iris Tidak ada kelainan - Visus Ketajaman penglihatan kurang baik - Tekanan bola mata Baik Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi Tulang hidung simetris dan posisi septum nasi di tengah - Lubang hidung Lubang hidung normal - Cuping hidung Pernapasan tidak menggunakan cuping hidung 28 Universitas Sumatera Utara Telinga - Bentuk Telinga Daun telinga normal dan simetris - Ukuran telinga Simetris kiri dan kanan - Lubang Telinga Lubang telinga normal dan kurang bersih - Ketajaman pendengaran Kurang baik Mulut dan faring - Keadaan bibir Kering, simetris - Keadaan gusi dan gigi Sebagian gigi pasien sudah tidak ada - Keadaan lidah Lidah kurang bersih - Orofaring Pita suara kurang baik Leher - Normal dan simetris Pemeriksaan integumen - Kebersihan Kulit tampak bersih - Kehangatan Hangat - Warna Warna kulit kuning langsat - Turgor Turgo kulit tidak elastis, CRT > 2detik - Kelembaban 29 Universitas Sumatera Utara Kelembaban kulit kurang baik - Kelainan pada kulit Tidak ada kelainan pada kulit - Pemeriksaan payudara dan ketiak Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan toraks / dada - Bentuk normal, simetris, pernafasan terlihat tidur teratur. Pemeriksaan paru - Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan jantung - Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan abdomen - Simetris, tidak ada benjolan Pemeriksaan muskulokeletal/ekstremitas (kesimetrisaan, kekuatan, otot, edema - Otot tampak simetris, tidak ada edema, kekuatan otot lemah Fungsi motorik - Pasien tidak dapat berjalan dengan baik Fungsi sensorik - Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas, dingin, dan tajam, tumpul. XI. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum - Frekuensi makan / hari Pasien makan 3 kali sehari - Nafsu / selera makan Pasien tidak selera makan - Nyeri ulu hati Tidak ada nyeri ulu hati yang dirasakan pasien 30 Universitas Sumatera Utara - Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi - Mual dan muntah Pasien tidak mengalami mual dan muntah - Waktu pemberiaan makan Pagi pada jam 07.00 wib, siang pada jam 12.00 wib, dan malam pada jam 18.00 wib. - Jumlah dan jenis makanan Makan biasa dengan sau piring nasi dan lauk pauk - Waktu pemberian cairan/minuman Pemberian minum pada klien diberikan sesering mungkin. - Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) Klien makan dan minum secara mandiri. 2. Perawatan diri / personal hygine - Kebersihan tubuh Tubuh pasien bersih - Kebersihan gigi dan mulut Mulut dan gigi pasien kurang bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan Kuku kaki dan tangan tampak bersih 3. Pola kegiatan / aktivitas - Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total Secara umum aktivitas pasien dibantu oleh anak dan cucunya - Uraian aktivitas pasien selama dirawat / sakit Selama pasien sakit, pasien tetap melakukan ibadah sesuai keyakinannya. 4. Pola eliminasi A. BAB - Pola BAB 31 Universitas Sumatera Utara 1 kali / hari - Karakter feses Lunak, berwarna kecoklatan - Riwayat pendarahan Tidak ada riwayat pendarahan - Diare Tidak ada diare - Penggunan laksatif Tidak ada penggunan laksatif B. BAK - Pola BAK Inkotinensia urine - Karakter urin Kuning keruh - Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK Ada rasa nyeri dibagian pinggang - Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih Batu ginjal - Penggunan diuretik Tidak menggunakan diuretik 5. Mekannisme koping - Adaptif Mampu menyelesaikan masalah - Maladaptif Menghindar 32 Universitas Sumatera Utara 2. Analisa data No Data Penyebab Masalah Keperawatan 1 DS: Pasien mengatakan BAK Kelemahan pada otot lebih dari 20 kali tiap hari, panggul Gangguan pola urine yang dikeluarkan,saat BAK sakit pada eliminasi bagian pinggang BAK lebih dari 20 kali/ DO: Terdapat adanya batu 24 jam. kecil-kecil sebesar pasir pada urine. Warna urine kuning pekat. Gangguan pola eliminasi 2 DS: Pasien mengatakan tidak Penurunan fungsi mau menggunakan pispot dan ekstremitas bawah kateter. -Pasien mengatakan kaki nya tidak kuat lagi untuk berdiri Kaki tidak kuat untuk dan terasa sakit jika lama Resiko cedera berdiri berdiri. DO: Pasien tidak menggunakan kateter atau pispot saat BAK. Pasien BAK Resiko cedera dengan bantuan anak dan cucu nya dan BAK harus ke toilet. Paien berusia 60 tahun. 33 Universitas Sumatera Utara 3 DS: Pasien mengatakan nyeri di bagian pinggang Trauma jaringan oleh dan batu menyebar kepunggung.Pasien mengatakan nyeri pada bagian genitalia saat BAK Nyeri Skala nyeri 6 (0-10) Skala nyeri 6 DO: Pasien tampak gelisah, merintih dan berfokus pada diri sendiri. Nyeri 3. Rumusan Masalah Keperawatan 1. Gangguan pola eliminasi 2. Resiko cedera 3. Nyeri 4. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan stimulasi kandungkemiholeh batu ditandai dengan inkontinensia urine. 2. Resiko cedera pada pasien berhubungan dengan penurunan fungsi fisiologis yaitu penurunan kekuatan otot tungkai bawah ditandai dengan pasien tidak menggunakan pispot/pampers melainkan ke toilet. 3. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan ditandai dengan pasien tampak gelisah, dan fokus pada diri sendiri. 34 Universitas Sumatera Utara 5. Perencanaan Keperawatan Hari/ Tanggal No.Dx 1 Perencanaan Keperawatan Tujuan : 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu mengendalikan eliminasi urinedari kandung kemih Kriteria hasil: 1. Mengidentifikasi keinginan berkemih 2. Berespons tepat waktu terhadap dorongan berkemih 3.Mencapai toilet antara dorongan berkemih dan pengeluaran urine Rencana Tindakan Rasional 1.Tanyakan klien tentang 1. Membantu klien agar dapat waktu berkemih miksi secara teratur. 2.Dorong klien untuk dapat 2. Membantu klien agar melakukan eliminasi urine mengurangi tingkat dengan teratur. kecemasan karena inkotinensia urine. 3. Hindari faktor pencetus 3.Mengurangi/menghindari inkontinensiaurine seperti inkontinensia urine. cemas. 4.Jelaskan tentang : 4.Meningkatkanpengetahuan pengobatan, penyebab, dan dan diharapkan pasien lebih tindakan lainnya. kooperatif. 35 Universitas Sumatera Utara Hari/ Tanggal No.Dx 2 Perencanaan Keperawatan Tujuan: 1. Supaya pasien mengurangi aktivitas mobilisasi. 2. Mengurangi resiko cedera Kriteria hasil: 1. Pasien tetap dapat memenuhi kebutuhan dengan mobilisasi. Rencana Tindakan . Rasional 1. Identifikasi bagian tubuh 1. Penurunan fungsi tubuh yang mengalami penurunan akan mengurangi fungsi fisiologis. kemaksimalan dalam mobilisasi. 2.Identifikasi faktor 2. Faktor usia mempengaruhi penyebab penurunan fungsi penuruna fungsi tubuh. tubuh. 3. Bantu pasien saat akan 3.Menghindari terjadinya mobilisasi atau anjurkan cedera pada pasien. keluarga pasien untuk memantau dan membantu mobilisasi toileting. 4.Menganjurkan untuk 4. Mengurangi resiko menggunakan terjadinya cedera akibat pispot/pampers. banyak mobilisasi. 36 Universitas Sumatera Utara Hari/ Tanggal No.Dx 3 Perencanaan Keperawatan Tujuan: 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu memperlihatkan teknik relaksasi dan tingkat nyeri Kriteria hasil: 1. Mempertahankan tingkat nyeri atau kurang 2. Memperlihatkan teknik relaksasi yang efektif 3. Mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi faktor tersebut Rencana Tindakan Rasional 1. Catat lokasi, lamanya 1. Membantu mengevaluasi intensitas(skala 0-10) dan tempaat obstruksi dan penyebaran. Perhatikan kemajuan gerakan kalkulus, tanda non verbal, contoh nyeri pinggang sering peninggian TD dan nadi, menyebar ke punggung,dan dan gelisah pembuluh darahyang menyuplai area lain. Nyeri tiba-tiba dan hebat dapat mencatuskan ketakutan, dan gelisah 2. Jelaskan penyebab nyeri 2. Memberikan kesempatan dan pentingnya melaporkan untuk pemberian analgesi ke staf terhadap perubahan sesuai waktu dan kejadian/karakteristik mewaspadakan saraf akan nyeri. kemungkinan lewatnya batu/terjadi komplikasi. Penghentian tiba-tiba nyeri 37 Universitas Sumatera Utara biasanya menunjukkan lewatnya batu. 3. Berikan tindakan 3. Meningkatkan relaksasi, nyaman, contoh pijatan menurunkan tegangan otot dan punggung, lingkungan meningkatkan koping. istirahat. 4. Dorong / bantu dengan 4. Hidrasi kuat meningkatkan ambulasi sering sesuai lewatnya batu, mencegah indikasi dan pemasukan stasis urine, dan membantu cairan sedikitnya 3-4 L/hari mencegah pembentukan batu dalam toleransi jantung. selanjutnya. 5. Kolaborasi pemberian 5. Biasanya diberikan selama obat anti nyeri. episode akut untuk menurunkan kolik uretral dan meningkatkan relaksasi otot. 38 Universitas Sumatera Utara 6. Implementasi Keperawatan Hari / Tanggal No. Dx Kamis/ 18 Mei 1 2017 Implementasi 1.Menanyakan Evaluasi klien tentang S: waktu berkemih Klien mengatakan 2. Mendorong klien untuk dapat frekuensi berkemih melakukan eliminasi urine 20 kali dengan teratur O: 3. Menghindari faktor pencetus Klien tampak lemah inkontinensiaurine seperti cemas. dan lesu 4.Menjelaskan tentang : - TTV pengobatan, penyebab, dan TD: 130/90 mmHg tindakan lainnya. HR: 80 x i RR: 24 x i T: 36,4 Klien tampak cemas A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 2 1. 1. Identifikasi bagian tubuh yang S: mengalami penurunan fungsi fisiologis. Klien mengatakan sakit dibagian kaki 2. Identifikasi faktor penyebab Klien mengatakan penurunan fungsi tubuh. 3. Bantu 39 pasien kaki sering kebas saat akan O: Universitas Sumatera Utara mobilisasi atau anjurkan keluarga Klien tampak sulit pasien untuk memantau dan menggerakkan kaki membantu mobilisasi toileting. A: 4. Menganjurkan untuk Masalah tidak pemasangan menggunakan teratasi pispot/pampers. P: Intervensi dilanjutkan 3 1.Mencatatlokasi, lamanya S: intensitas(skala 0-10) dan Klien mengatakan penyebaran. Perhatikan tanda non nyeri pada bagian verbal, contoh peninggian TD pinggang dan nyeri dan nadi, dan gelisah yang dirasakan klien 2. Menjelaskan penyebab nyeri menetap dan pentingnya pelayanan berobat kesehatan terhadap ke O: terdekat Skala nyeri = 5 perubahan Klien tampak kejadian/karakteristik nyeri. meringis 3. Memberikan tindakan nyaman, -TTV contoh pijatan punggung TD: 130/90 mmHg (relaksasi), lingkungan istirahat. HR: 80 x i 4. Mendorong / bantu dengan RR: 24 x i ambulasi sering sesuai indikasi T: 36,4 °C dan pemasukan cairan sedikitnya A: 3-4 L/hari jantung. dalam toleransi Masalah belum teratasi 5. Kolaborasi pemberian obat anti P: nyeri. Intervensidilanjutkan 40 Universitas Sumatera Utara Hari / Tanggal No. Dx Jumat/ 19 Mei 1 2017 Implementasi 1.Menanyaakan klien Evaluasi tentang S: waktu berkemih Klien mengatakan 2. Mendorong klien untuk dapat frekuensi berkemih melakukan eliminasi urine dengan kurang dari 20 kali teratur O: 3. Menghindari faktor pencetus Klien masih tampak inkontinensiaurine seperti cemas. lemah 4.Menjelaskan tentang : -TTV pengobatan, penyebab, dan TD: 120/80 mmHg tindakan lainnya. HR: 80 x i RR: 20 x i T: 36,8 °c Klien tampak masih cemas A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 2 1. 1. Identifikasi bagian tubuh yang S: mengalami penurunan fisiologis. fungsi Klien mengatakan sakit dibagian kaki 2. Identifikasi faktor penyebab Klien mengatakan penurunan fungsi tubuh. 3. Bantu pasien saat kaki sering kebas akan O: mobilisasi atau anjurkan keluarga Klien sedikit sedikit 41 Universitas Sumatera Utara pasien untuk memantau dan menggerakkan kaki membantu mobilisasi toileting. A: 4. Menganjurkan untuk Masalah belum pemasangan menggunakan teratasi pispot/pampers. P: Intervensi dilanjutkan 3 1.Mencatatlokasi, lamanya S: intensitas(skala 0-10) dan Klien mengatakan penyebaran. Perhatikan tanda non nyeri pada bagian verbal, contoh peninggian TD dan pinggang dan nyeri nadi, dan gelisah yang dirasakan klien 2. Menjelaskan penyebab nyeri menetap dan pentingnya pelayanan berobat kesehatan terhadap ke O: terdekat Skala nyeri = 4 perubahan Klien tampak sedikit kejadian/karakteristik nyeri. menahan nyeri 3. Memberikan tindakan nyaman, -TD: 120 /80mmHg contoh pijatan punggung HR: 80 x i (relaksasi), lingkungan istirahat. RR: 20 x i 4. Mendorong / bantu dengan T: 36,8 °c ambulasi sering sesuai indikasi A: dan pemasukan cairan sedikitnya Masalah belum 3-4 L/hari dalam jantung. toleransi teratasi P: 5. Kolaborasi pemberian obat anti Intervensidilanjutkan nyeri. 42 Universitas Sumatera Utara Hari / Tanggal No. Dx Sabtu/ 20 Mei 1 2017 Implementasi 1.Menanyaakan klien Evaluasi tentang S: waktu berkemih Klien mengatakan 2. Mendorong klien untuk dapat frekuensi berkemih melakukan eliminasi urine dengan kurang dari 20 kali teratur O: 3. Menghindari faktor pencetus Klien mulai ceria inkontinensiaurine seperti cemas. -TTV 4.Menjelaskan tentang : TD: 110 / 90mmHg pengobatan, penyebab, dan HR: 82 x i tindakan lainnya. RR: 22 x i T: 36,5 °C Klien tidak terlalu cemas A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 2 1. 1. Identifikasi bagian tubuh yang S: mengalami penurunan fisiologis. fungsi Klien mengatakan sakit dibagian kaki 2. Identifikasi faktor penyebab sedikit berkurang. penurunan fungsi tubuh. 3. Bantu pasien saat O: akan Klien sudah bisa mobilisasi atau anjurkan keluarga menggerakkan kaki pasien untuk memantau 43 dan perlahan-lahan Universitas Sumatera Utara membantu mobilisasi toileting. A: 4. Menganjurkan untuk Masalah teratasi menggunakan pispot/pampers. sebagian P: Intervensi dilanjutkan 3 1.Mencatatlokasi, lamanya S: intensitas(skala 0-10) dan Klien mengatakan penyebaran. Perhatikan tanda non nyeri pada bagian verbal, contoh peninggian TD dan pinggang sedikit nadi, dan gelisah. berkurang 2. Menjelaskan penyebab nyeri O: dan pentingnya berobat ke Skala nyeri = 3 pelayanan kesehatan terdekat -TTV terhadap perubahan TD: 110 / 90mmHg kejadian/karakteristik nyeri. HR: 82 x i 3. Memberikan tindakan nyaman, RR: 22 x i contoh pijatan punggung T: 36,5 °C (relaksasi), lingkungan istirahat. Klien tampak segar 4. Mendorong / bantu dengan A: ambulasi sering sesuai indikasi Masalah teratasi dan pemasukan cairan sedikitnya sebagian 3-4 L/hari dalam toleransi jantung. P: 5. Kolaborasi pemberian obat anti Intervensi nyeri. dilanjutkan 44 Universitas Sumatera Utara