Umur responden - Universitas Sumatera Utara

100
PERNYATAAN
Kode Responden
:
Umur responden
:
Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam
penelitian ini dengan judul Hubungan Pelayanan Klinik IMS dengan Upaya
Pencegahan dan Penanggulangan IMS pada Wanita Usia Subur Beresiko Di
Puskesmas Kuta Alam Banda Aceh, dan dengan ini saya akan memberikan informasi
yang dibutuhkan demi kelancaran daripada penelitian ini.
Responden
(
)
Universitas Sumatera Utara
101
KARAKTERISTIK RESPONDEN
1.
2.
3.
4.
Umur responden
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
:
:
:
:
KUESIONER 1. PELAYANAN KIE
Petunjuk:
1. Jawablah semua pernyataan dengan cara memberi tanda cheklist (V)
pada kolom jawaban yang paling sesuai dengan pendapat dan keadaan
anda
2. Jawaban terdiri dari 5 alternatif yaitu:
a. Sangat Puas
(SP)
b. Puas
(P)
c. Tidak Puas
(TP)
d. Sangat Tidak Puas
(STP)
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Pernyataan
SP P
4
3
TP STP
2
1
Dengan adanya klinik IMS di puskesmas ini, saya
dapat mengetahui gejala penyakit IMS sehingga
dapat melakukan pencegahan dan pengobatannya
Saat memeriksakan diri ke klinik IMS, saya
mendapatkan pelayanan klinik IMS yang baik
Memeriksakan diri diklinik IMS dapat memperoleh
informasi tentang pencegahan dan pengobatannya
Memeriksakan diri diklinik IMS dapat memicu saya
dalam mengantisipasi setiap tanda dan gejala dari
IMS
Konseling dan pengobatan yang diberikan di klinik
IMS sesuai dengan masalah yang dihadapi dan tepat
Pelayanan konsling yang diberikan di klinik IMS
dapat memberikan rasa aman dan nyaman
Petugas selalu memberikan dukungan moril untuk
pencegahan dan pengobatan penyakit yang saya
alami
Saya memeriksakan diri jika didorong oleh petugas,
teman dan orang-orang terdekat
Saya tertarik jika dijelaskan tentang pencegahan dan
Universitas Sumatera Utara
10
11.
12.
13.
14.
15.
penanggulangan IMS
Mendapatkan informasi yang jelas tentang
pencegahan IMS dapat membantu kita dalam upaya
penanggulangan penyakit tersebut
Dalam memberikan informasi tentang IMS sangat
diperlukan waktu yang cukup sehingga pasien
mudah memahami
Kenyamanan dan kerahasian dari petugas konsling
terhadap kondisi kesehatan pasien sangat diperlukan
Kejelasan terhadap informasi yang diberikan sangat
diperlukan oleh pasien
Saya senang petugas dapat menjelaskan dengan jujur
dan terbuka terhadap penyakit saya
Petugas
selalu membantu dalam memecahkan
masalah yang saya hadapi pada saat memberikan
konseling
102
KUESIONER 2. PROMOSI PENGGUNAAN KONDOM
Petunjuk :
1. Jawablah semua pertanyaan dengan cara memberi tanda chelist (v) pada
kolom jawaban yang paling sesuai dengan pendapat dan keadaan anda.
2. Jawaban terdiri dari 2 alternatif meliput i:
a. Sangat setuju
(SS)
b. Setuju
(S)
c. Tidak setuju
(TS)
d. Sangat tidak setuju
(STS)
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pernyataan
SS
4
S
3
TS
2
STS
1
Kondom adalah alat pelindung dalam hubungan seks
aman
Kondom dapat mencegah penularan penyakit infeksi
menular seksual
Kondom dipakai jika ada gejala penyakit infeksi
menular seksual
Penggunaan kondom dapat menyebabkan iritasi tetapi
aman dalam hubungan yang beresiko
Kondom harus dipakai setiap saat pada hubungan seks
aman
Kondom selalu dipakai walaupun harus dibeli/tanpa
distribusi gratis
Universitas Sumatera Utara
KUESIONER 3. PROMOSI SEKS AMAN
1. Jawablah semua pertanyaan dengan cara memberi tanda chelist (v) pada
kolom jawaban yang paling sesuai dengan pendapat dan keadaan anda.
2. Jawaban terdiri dari 2 alternatif meliput i:
a. Sangat setuju
(SS)
b. Setuju
(S)
c. Tidak setuju
(TS)
d. Sangat tidak setuju
(STS)
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pernyataan
SS
4
S
3
TS
2
Melakukan hubungan seks tidak boleh berganti-ganti
pasangan
Pada kondisi suddah ada gejala IMS, setiap kali
berhubungan seks selalu menggunakan alat pelindung
Menjaga kebersihan alat genetalia sebelum dan sesudah
melakukan hubungan seks
Melakukan hubungan seks hanya melalui organ
genetalia
Tidak melakukan seks secara anal dan oral
Hubungan seks dengan kondom dapat mencegah
penyakit infeksi menular seksual
STS
1
103
KUESIONER 4: Pemeriksaan dan Pengobatan
Petunjuk:
1. Jawablah semua pernyataan dengan cara memberi tanda cheklist (V) pada
kolom jawaban yang paling sesuai dengan pendapat anda
2. Jawaban terdiri dari 2 alternatif meliput i:
a. Sangat puas
(SP)
b. Puas
(P)
c. Tidak Puas
(TP)
d. Sangat tidak puas (STP)
No. Pernyataan
1.
2.
SP
4
P
3
TP
2
Anamnesa kesehatan seksual dilakukan untuk mengetahui ada
tidaknya gejala IMS
Pemeriksan fisik termasuk pemeriksaan Spekulum( bagian
dalam) dari saluran reproduksi( organ genetalia)dilakukan
untuk mengetahui gejala IMS
Universitas Sumatera Utara
STP
1
3.
4.
5.
6.
Pemeriksaan atau tes laboratorium selalu dilakukan untuk
mengetahui penyakit pada orang yang tidak mengeluh tentang
gejala penyakit tersebut
Setelah pemeriksaan laboratorium dilakukan, hasilnya segera
diberitahukan sebelum pasien meninggalkan klinik
Setiap selesai pemeriksaan, pasien segera dilakukan
pengobatan dengan cepat
Pasien segera dirujuk jika terdapat kendala dalam pengobatan
dengan cepat
Universitas Sumatera Utara
104
KUESIONER 5. PETUGAS KESEHATAN( SDM)
Petunjuk :
1. Mohon kuesioner ini diisi untuk menjawab seluruh pernyataan yang ada untuk
memperlancar penelitian
2. Pada halaman berikut ini saudara cukup memberikan tanda cheklist (V) pada
kolom lembar yang tersedia yaitu dengan memilih alternatif jawaban yang
tersedia. Ada 4 alternatif jawaban yaitu:
4 = Siap
(S)
3 = Cukup Siap
(CS)
2 = Kurang Siap
(KS)
1 = Belum Siap
(BS)
No.
Pernyataan
4 3
2
1
S CS KS BS
Petugas kesehatan selalu memberikan pelayanan
1.
yang memuaskan
Klinik IMS memiliki petugas kesehatan yang
2.
mampu memberikan konseling dan pengobatan
dengan baik
Petugas melaksanakan pelayanan sesuai dengan
3.
kebutuhan pasien dengan baik
Petugas menunjukkan sikap yang ramah terhadap
4.
pasien
Petugas melaksanakan anamnesa kesehatan seksual
5.
dengan baik
Petugas melakukan pemeriksaan fisik dengan baik
6.
Petugas melakukan pemeriksaan laboratorium
7.
secepatnya
Petugas melakukan pengobatan segera dan tepat
8.
sesuai dengan keluhan
Petugas memberikan konseling dengan baik kepada
9.
pasien
10. Petugas segera menindak lanjuti bagi pasien yang
mengalami IMS
Universitas Sumatera Utara
105
KUESIONER 6. FASILITAS
Petunjuk :
1. Mohon kuesioner ini diisi untuk menjawab seluruh pernyataan yang ada untuk
memperlancar penelitian
2. Pada halaman berikut ini saudara cukup memberikan tanda cheklist (V) pada
kolom lembar yang tersedia yaitu dengan memilih alternatif jawaban yang
tersedia. Ada 4 alternatif jawaban yaitu:
4 = Siap
(S)
3 = Cukup Siap
(CS)
2 = Kurang Siap
(KS)
1 = Belum Siap
(BS)
No.
Pernyataan
4 3
2
1
S CS KS BS
Klinik IMS telah memiliki ruang tunggu dan
1.
regristrasi
Klinik IMS sudah memiliki ruang pemeriksaan yang
2.
nyaman
Klinik IMS telah memilki ruang laboratorium untuk
3.
memfasilitasi secepatnya diagnosa dan pengobatan
Ruang pemeriksaan dan laboratorium berdampingan
4.
yang dipisahkan dengan sekat
Klinik IMS memiliki ruang konseling yang nyaman
5.
dan aman
Ruang pengobatan yang nyaman dan hygienis
6.
Klinik IMS memiliki obat-obatan utama yang
7.
dibutuhkan pasien dengan segera sesuai dengan
kebutuhannya
Klinik IMS selalu dibuka untuk kunjungan pasien
8.
setiap saat
Klinik IMS mudah untuk dijangkau oleh masyarakat
9.
yang membutuhkan
10. Klinik IMS selalu mengutamakan kerahasiaan dan
kenyamanan pasien dalam menyampaikan keluhan
dan pengobatannya
KUESIONER 7.KESADARAN/ MINAT MASYARAKAT
Petunjuk:
1. Jawablah semua pernyataan dengan cara memberi tanda cheklist (V) pada
kolom jawaban yang sesuai dengan pendapat anda
Universitas Sumatera Utara
2. Jawaban terdiri dari 5 alternatif yaitu:
a. Sangat Setuju
(SS)
b. Setuju
(S)
c. Tidak setuju
(TS)
d. Sangat Tidak Setuju (STS)
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.
Pernyataan
SS S
4
3
TS STS
2
1
Saya akan melakukan pemeriksaan jika ada keluhan
Saya akan melakukan pemeriksaan hanya sekali saja
saat mengalami masalah
Saya akan senang bila hasil pemeriksaan dapat
diketahui normal atau tidak
Saya akan senang bila hasil pemeriksaan dapat
mengetahui jenis penyakit yang diderita
Saya senang melakukan pemeriksaan berulang-ulang
Saya tidak akan melakukan hubungan seks jika
penyakit saya belum sembuh total
Saya akan melakukan hubungan seks jika ada alat
pelindung untuk mencegah penularan penyakit IMS
Saya akan melakukan pemeriksaan bila biayanya
murah
Saya akan melakukan pemeriksaan walaupun harus
membayar
Saya akan melakukan pemeriksaan dengan keinginan
sendiri
Saya akan selalu menjaga kebersihan alat genetalia
untuk mencegah penyakit IMS
Saya selalu mencari tahu pencegahan yang aman
untuk terhindar dari penyakit tersebut
Saya selalu membicarakan tentang seks yang aman
kepada pasangan agar terhindar dari penyakit
tersebut
Saya akan terus mencari informasi untuk pencegahan
dan pengobatan penyakit IMS tersebut walaupun ada
rintangan
Saya senang dengan kerahasiaan yang terjamin
setelah pemeriksaan
KUESIONER 8. PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN IMS
Petunjuk :
Universitas Sumatera Utara
106
1. Jawablah pernyataan dibawah ini dengan cara memberikan tanda
cheklist
2. Jawaban terdiri dari 3 alternatif meliput i:
a. Selalu
=3
b. Kadang-kadang =2
c. Tidak pernah
=1
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pernyataan
Selalu
Kadang- Tidak
kadang pernah
Saya membersihkan alat kelamin sebelum dan
sesudah melakukan hubungan seks
Saya melakukan hubungan seks hanya melalui
alat genetalia
Setiap ada gejala gatal dan perih di daerah
vagina saya memeriksakan diri keklinik IMS
Pada saat sudah mengalami gejala IMS , saya
juga mengajak pasangan untuk memeriksakan
diri
Saya mengajak pasangan menggunakan kondom
dalam berhubungan seksual untuk terhindar dari
IMS
Saya hanya minum obat yang diberikan dokter
sampai tuntas pengobatan
Universitas Sumatera Utara