FORM RIWAYAT KESEHATAN MAHASISWA BARU POLITEKNIK

FORM RIWAYAT KESEHATAN
MAHASISWA BARU
POLITEKNIK NEGERI JEMBER – PKKMB 2016
NAMA
NIM
PROGRAM STUDI
JURUSAN
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
Riwayat penyakit yang pernah diderita:
1. ……………………………………………………….
2. ……………………………………………………….
3. ……………………………………………………….
4. ……………………………………………………….
5. ……………………………………………………….
Catatan:
1.Isi sesuai dengan penyakit yang pernah diderita.
2.Mohon dibawa saat kegiatan pengarahan hari Jum’at, 26 Agustus 2016
Jember, ..................2016
NIM