Lihat Berkas

MEDICAL CHECK UP
LMD NASIONAL SALMAN ITB
Hari/tanggal
: 11 Maret 2017
Tempat
:
1. Identitas
Nama Lengkap
Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
Alamat
Nomor HP
Nomor HP Darurat
: Ahmad Rodik Wijaya
: 21tahun
: 56 kg
: 178 cm
: Jl. Cisitu Indah 5 No. 40, Dago, Coblong, Bandung
: 085743110578
: 085747351910
2. Riwayat Penyakit Dahulu
No. Jenis Penyakit
1
2
Radang usus buntu
Patah sendi siku kiri
3. Riwayat Penyakit Sekarang
No. Jenis Penyakit
4. Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah
Respirasi
Nadi
Mulut
Bibir
Tonsil
Faring
Kepala
Deformitas
KGB
Telinga
Mata
Konjungtiva
Sklera
Ya/tidak Waktu
Penyebab
Keterangan
Ya
Ya
Terjatuh
Operasi
Derajat gerak berkurang
Waktu
: 90/60 mmHg
:
:
: sianosis/tidak
: normal/hiperemis
: tenang/hiperemis
: ada/tidak
: teraba/tidak
:
: anemis/tidak
: ikterik/anikterik
2014
2007
Gejala
Obat yang dipakai
Pupil
: miosis/midriasi
Refleks cahaya +/-
Thorax
Gerak
Deformatis
Bentuk
Jantung
Ictus cordis
BJ
Bising
Paru-paru
Pa
Pe
Au
Abdomen
Nyeri perut
Bising usus
Appendiks
Hernia
: simetris/asimetris
: tidak/lordosis/kifosis/skoliosis
: normal/barrel/funnel/pigeon chest
: tampak/tidak
: murni reguler/tidak
: ada/tidak
: vocal fremitus kanan-kiri
: thympani/sonor/redup
: vesikuler breath sound N/1/1
: +/: normal/meningkat/menurun
: rovsing sign’s +/tenderness +/rebound tenderness +/: ada/tidak
Ektrimitas
Deformisitas : tidak/O/X
Varices
:
Pes planus
: ada/tidak
Clubbing fingers/sianosis
Tremor
Riwayat Merokok
Sejak kapan
Berapa
Makan
Tidur
Olahraga
: halus/kasar/tidak
: iya/tidak
:
: 0 batang/hari
: 3 kali/hari
: 6 jam/hari
: 4 jam/pekan
5. Rekomendasi
Status kesehatan
Kesimpulan dan catatan
: tanpa/hijau/kuning/merah
:
Setelah dilakukan pemeriksaan, maka
Nama: ____________________
Layak/tidak layak untuk mengikuti kegiatan
Pemeriksa
________________
........., ............ 2017
Peserta
________________