BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Kanker Payudara Kanker

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Definisi Kanker Payudara
Kanker payudara adalah neoplasma ganas, suatu pertumbuhan jaringan
payudara abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltratif
dan destruktif, serta dapat bermetastase. Tumor ini tumbuh progresif, dan relatif
cepat membesar. Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali, hanya
berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja, bentuk tidak teratur, batas
tidak tegas, permukaan tidak rata, dan konsistensi padat dan keras (Ramli,1994).
2.2.
Etiologi Kanker Payudara
Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pasti,namun dapat
dicatat pula bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling
mempengaruhi satu sama lain, antara lain:
1. Konstitusi genetika
Ini berdasarkan:
a. Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker
payudara daripada keluarga lain.
b. adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa.
c. pada kembar monozygote terdapat kanker sama.
d. terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita
kanker payudara.
e. seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria
normal.
2. Pengaruh hormone
Ini berdasarkan:
a. kanker payudara umumnya pada wanita,pada laki-laki kemungkinan
ini sangat rendah.
b. pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi.
Universitas Sumatera Utara
c. ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada
kanker payudara lanjut.
3. Virogen
Terbukti pada penelitian kera,pada manusia belum terbukti.
4. Makanan
Terutama makanan yang banyak mengandung lemak. Karsinogen:terdapat
lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita.
5. Radiasi daerah dada.
Ini sudah lama di ketahui, karena radiasi dapat menyebabkan mutagen
(Ramli, 1994).
2.3.
Faktor Resiko Kanker Payudara
Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan
perjalanan penyakitnya secara jelas, penyakit kanker payudara belum dapat
dijelaskan. Akan tetapi, banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa
faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk
terjadinya kanker payudara. Faktor resiko yang utama berhubungan dengan
keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik. Menurut Rasjidi (2009)
penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa
faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan :
Faktor yang berhubungan dengan diet :
Faktor resiko yang dapat di bagi dua, yaitu faktor yang memperberat
terjadinya kanker dan yang mengurangi terjadinya kanker. Beberapa faktor yang
memperberat seperti :
•
Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause
•
Diet ala barat yang tinggi lemak.
•
Minuman beralkohol.
Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti :
•
Peningkatan konsumsi serat
•
Peningkatan konsumsi buah dan sayur.
Hormon dan faktor reproduksi
Universitas Sumatera Utara
•
Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari
12 tahun)
•
Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50 tahun)
•
Nulipara/belum pernah melahirkan
•
Infertilitas
•
Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35 tahun)
•
Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7
tahun)
•
2.4.
Tidak menyusui.
Anatomi Payudara Normal
Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dengan baik
dan memahami dasar-dasar tindakan pengobatan pada kanker payudara maka
sangat penting mengetahui anatomi payudara itu sendiri. Menurut Ramli (1994),
payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai
berikut:
1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar:
- superior: iga II atau III
- inferior: iga VI atau VII
- medial: pinggir sternum
- lateral: garis aksilaris anterior
2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya:
- superior: hampir sampai ke klavikula
- medial: garis tengah
- lateral: muskulus latissimus dorsi
2.4.1. Struktur Payudara
Payudara terdiri dari berbagai struktur:
- parenkhim epitelial
- lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening
- otot dan fascia
Universitas Sumatera Utara
Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masingmasing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan muara
putting susu. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari kelenjar payudara
(Ramli,1994).
2.4.2. Vaskularisasi Payudara
Menurut Ramli (1994), vaskularisasi payudara terdiri dari:
1. Arteri
Payudara mendapat perdarahan dari:
a. Cabang-cabang ferforantes arteri mammaria interna. Cabang-cabang
I,II,III, dan IV dari arteri mammaria interna menembus dinding dada dekat
pinggir sternum pada interkostal yang sesuai,menembus muskulus
pektoralis mayor dan memberi perdarahan tepi medial glandula mamma.
b. Rami pektoralis arteri thorako-akromialis. Arteri ini berjalan turun di
antara muskulus pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh
utama muskulus pektoralis mayor. Setelah menembus muskulus pektoralis
mayor,arteri ini akan mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep
surface).
c. Arteri thorakalis lateralis (arteri mammaria eksterna). Pembuluh darah ini
jalan turun menyusuri tepi lateral muskulus pektoralis mayor untuk
mendarahi bagian lateral payudara.
d. Arteri thorako-dorsalis. Pembulus darah ini merupakan cabang dari arteri
subskapularis. Arteri ini mendarahi muskulus latissimus dorsi dan
muskulus serratus magnus. Walaupun arteri ini tidak memberikan
pendarahan pada glandula mamma,tetapi sangat penting artinya. Karena
pada tindakan radikal matektomi,perdarahan yang terjadi akibat putusnya
arteri ini sulit di control,sehingga daerah ini di namakan “the bloody
angle”.
Universitas Sumatera Utara
2. Vena
Pada daerah payudara terdapat 3 vena, yaitu:
a. Cabang-cabang perforantes vena mammaria interna.
Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara.
Vena ini bermuara pada vena mammaria interna yang kemudian bermuara
pada vena innominata.
b. Cabang-cabang vena aksilaris yang terdiri dari vena thorako-akromialis,
vena thorako-lateralis dan vena thorako-dorsalis.
c. Vena-vena kecil yang bermuara pada vena interkostalis.
Vena interkostalis bermuara pada vena vertebralis, kemudian bermuara
pada vena azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat terjadi di paru).
2.5.
Epidemiologi
Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika
Serikat lebih dari 160,000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun, dan 40.000
perempuan meninggal setiap tahun karena keganasan ini. Kira-kira 1 dari 9 wanita
di Amerika Serikat akan menderita kanker payudara, walaupun 1% kasus terjadi
pada pria. Risiko meningkat dengan usia, dan meningkat pesat saat menopouse.
risiko besar. Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas, dan memiliki kesempatan
3-4% menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss,
1995).
Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat. Ini adalah
kanker paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada
perempuan antara usia 35 dan 55. Di Inggris setiap tahun, lebih 24.000 kasus baru
yang didiagnosis dan 30.000 perempuan kondisi meninggal. Kanker payudara
sangat jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill, 1990).
2.6.
Gejala Klinis Kanker Payudara
Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan,
tetapi kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita.
Lebih dari 1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara.
Universitas Sumatera Utara
Gejala kanker payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup
besar, baik dirasakan atau dilihat pada mamografi. Gejala kanker payudara sering
belum terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut, dan mungkin sudah
metastasis ke daerah vital tubuh.Untuk itu, penting bagi wanita memeriksakan diri
secara teratur. Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990),
yaitu:
1. Benjolan pada payudara, keras atau lembut.
2. Nyeri, yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid
3. Perubahan pada kulit payudara:
-
Skin dimpling
-
Skin ulcer
-
Peau d'orange
4. Gangguan puting:
- Puting tertarik ke dalam
- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola, atau keduanya)
- Putting discharge.
2.7.
Stadium Kanker Payudara
Menurut Sarwono (2008), stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM
(T artinya tumor, N artinya nodule, M artinya metastase) dibedakan menjadi:
TIS : Tumor in situ, ialah tumor sebelum invasi (tanpa ilfiltrasi), seperti
intraduktal kanker yang kecil. Paget’s disease dari putting susu tanpa
teraba tumornya, hanya mengeluarkan benda-benda seperti pasir.
T1
T2
Tumor 2 cm atau kurang:
T1a
tidak ada perlekatan/ilfiltrasi ke fasia pektoralis/otot pektoralis.
T1b
dengan perlekatan/ilfiltrasi ke fasia pektoralis/otot pektoralis.
Tumor 2 cm-5 cm:
T2a
tidak ada perlekatan ke fasia pektoralis atau otot pektoralis.
T2b
dengan perlekatan ke fasia pektoralis atau otot pektoralis.
Universitas Sumatera Utara
T3
Tumor lebih besar dari 5 cm:
T3a
tanpa perlekatan ke fasia pektoralis atau otot pektoralis.
T3b
dengan perlekatan ke fasia pektoralis atau otot pektoralis.
Perlekatan sedikit ke kulit (dimpling) atau retraksi putting susu bisa saja timbul
pada T1 T2 T3.
T4
Tumor dengan besarnya berapa saja tetapi dengan ilfiltrasi ke dinding
toraks atau kulit.
T4a
dengan fiksasi ke dinding toraks.
T4b
dengan edema, ilfiltrasi atau ulserasi kulit, atau kulit yang
berbiji-biji.
N = kelenjar limfe regional.
N0
tidak teraba kelenjar limfe di ketiak homolateral.
N1
teraba di ketiak homolateral kelenjar limfe yang dapat
digerakkan.
N1a kelenjar limfe yang di duga bukan anak sebar.
N1b kelenjar limfe yang diduga anak sebar.
N2
kelenjar limfe ketiak homolateral, berlekatan satu sama lain
(paket) atau melekat ke jaringan sekitarnya.
N3
M = Anak
kelenjar limfe infra-dan supraklavikular homolateral.
sebar jauh
MO
tidak ada anak sebar jauh.
M1
ada anak sebar jauh ditambah infiltrasi kulit sekitar payudara.
Tingkat T,N,M
Stadium I :
T1a
NO
(N1a) M0
T1b
N0
(N1a) M0
Universitas Sumatera Utara
Stadium II:
T0
Stadium III: Setiap
Stadium IV: Setiap
2.8.
N1b
M0
T1a
N1b
M0
T1b
N1b
M0
T2a
N0
(N1a)
M0
T2b
N0
(N1a)
M0
T2a
N1b
T3
T
M0
dengan N apa saja, M0
T4
dengan N apa saja, M0
T
dengan N2
M0
T
dengan N3
M0
dengan N apa saja, M1
Diagnosis Kanker Payudara
Tahap klinis kanker payudara ditentukan terutama melalui pemeriksaan
fisik kulit, jaringan payudara, dan kelenjar getah bening (aksilaris, supraklavicula,
dan servikal). Namun, penentuan klinis metastasis kelenjar getah bening aksila
memiliki akurasi hanya 33%. Mamografi, x-ray dada, dan intraoperativefindings
(ukuran kanker primer, invasi dinding dada) memberikan diagnosa yang lebih
tepat, dan dilakukan pengobatan yang terarah (Brunicardi, 2004).
Menurut Ramli (1994), diagnosis kanker payudara di perlukan :
1. Anamnesis yang lengkap :
- mengenai keluhan-keluhan
- perjalanan penyakit
- keluhan tambahan
- faktor-faktor resiko
2. Pemeriksaan fisik yang sistematis
3. Pemeriksaan penunjang
Universitas Sumatera Utara
2.8.1 Anamnesis
Di dahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. Keluhan
utama penderita dapat berupa : massa tumor di payudara, rasa sakit, cairan dari
putting susu, retraksi putting susu, adanya eczema sekitar areola, keluhan kulit
berupa dimpling, kemerahan, ulserasi atau adanya peau d’orange, atau keluhan
berupa pembesaran di kelenjar getah bening aksila. Biasanya kanker payudara
mempunyai cirri dengan batas yang irregular umumnya tanpa rasa nyeri,tumbuh
progresif cepat membesar (Ramli,1994).
2.8.2. Pemeriksaan fisik
Karena organ payudara di pengaruhi oleh factor hormonal antara lain
estrogen dan progesterone maka sebaiknya pemeriksaan payudara di lakukan di
saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin, yaitu setelah mestruasi lebih
kurang satu minggu dari hari pertama mestruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang
baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup
tinggi (Ramli,1994).
Teknik pemeriksaan
Penderita di periksa dengan badan bagian atas terbuka:
1. Posisi tegak (duduk)
Penderita duduk dengan posisi tangan bebas ke samping,pemeriksa berdiri di
depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi di lihat:
simetri payudara kiri-kanan, kelainan papila, letak dan bentuknya, adakah
retraksi puting susu, kelainan kulit, tanda-tanda radang,peau d’orange,
dimpling, ulserasi, dan lain-lain.
2. Posisi berbaring
Posisi berbaring dan di usahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas
lapangan dada,jika perlu bahu/punggung di ganjal dengan bantal kecil pada
penderita yang payudara nya besar.palpasi ini di lakukan dengan
mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III, dan IV, dan di
kerjakan secara sistematismulai dari cranial setinggi iga ke-2 sampai ke distal
setinggi iga ke-6, dan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil.
Universitas Sumatera Utara
Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan
daerah sekitar papil.
3. Menetapkan keadaan tumornya
a. Lokasi tumor menurut kwadran di payudara atau terletak di daerah sentral
(subareola dan di bawah papil). Payudara di bagi atas empat kwadran,
yaitu kwadran atas, lateral bawah, medial atas dan bawah serta di tambah
satu daerah sentral.
b. Ukuran tumor,konsistensi,batas-batas tumor tegas atau tidak tegas.
c. Mobilitas tumor terhadap kulit dan muskulus pektoralis atau dinding dada.
4. Memeriksa kelenjar getah bening regional aksila, yang di raba kelompok
kelenjar getah bening:
•
mammaria eksterna, di bagian anterior dan di bawah tepi muskulus
pektoralis aksila
•
subskapularis di posterior aksila
•
sentral di bagian aksila
•
apikal di ujung atas fossa aksila
Pada perabaan di tentukan besar, konsistensi, jumlah, apakah berfiksasi
atau tidak.
5. Organ lain ikut di periksa adalah hepar,lien untuk mencari metastasis
jauh,juga tulang-tulang utama, tulang belakang.
2.8.3. Pemeriksaan penunjang kanker payudara
1. Mammografi
Suatu tehnik pemeriksaan soft tissue teknik. Untuk melihat tanda
primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata
ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya perbedaan yang nyata
ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda
sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi,
perubahan posisi papila dan areola. Mammografi ini dapat mendeteksi
tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk
diagnosis dini dan screening.
Universitas Sumatera Utara
2. Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan ini hanya dapat membedakan lesi solid dan kistik,
pemeriksaan lain dapat berupa: termografi, xerografi.
Pemeriksaan lain seperti:
- thoraks foto
- bone screening/born survey
- USG abdomen/liver
2.9. Penatalaksanaan Kanker Payudara
Penatalaksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkaian pengobatan
meliputi : 1) pembedahan, 2) kemoterapi, 3) terapi hormon, 4) terapi radiasi dan
5) terapi imunologi (antibodi). Pengobatan ini ditujukan untuk memusnahkan
kanker atau membatasi perkembangan penyakit serta menghilangkan gejalagejalanya. Keberagaman jenis terapi ini mengharuskan terapi dilakukan secara
individual (WHO, 2003).
1) Pembedahan
Tumor primer biasanya dihilangkan dengan pembedahan. Prosedur
pembedahan yang dilakukan pada pasien kanker payudara tergantung pada
tahapan penyakit, tumor, umur dan kondisi kesehatan pasien secara umum. Ahli
bedah dapat mengangkat tumor (lumpectomy), mengangkat sebagian payudara
yang mengandung sel kanker atau pengangkatan seluruh payudara (mastectomy).
Untuk meningkatkan harapan hidup, pembedahan biasanya diikuti dengan terapi
tambahan seperti radiasi,hormon atau kemoterapi.
2) Terapi Radiasi
Terapi radiasi dilakukan dengan sinar-X dengan intensitas tinggi untuk
membunuh sel kanker yang tidak terangkat saat pembedahan.
3) Terapi Hormon
Terapi hormonal dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka hormon
dan dapat dipakai sebagai terapi pendamping setelah pembedahan atau pada
stadium akhir.
Universitas Sumatera Utara
4) Kemoterapi
Obat kemoterapi digunakan baik pada tahap awal ataupun tahap lanjut
penyakit (tidak dapat lagi dilakukan pembedahan). Obat kemoterapi bisa
digunakan secara tunggal atau dikombinasikan. Salah satu diantaranya adalah
Capecitabine, obat anti kanker oral yang diaktivasi oleh enzim yang ada pada sel
kanker, sehingga hanya menyerang sel kanker saja.
5) Terapi Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu
pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini,
trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan
menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya
juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan
trastuzumab.
2.10. Prognosis Kanker Payudara
Menurut Ramli (1994), prognosis kanker payudara di tentukan oleh:
1. Staging (TNM)
Semakin dini semakin baik prognosisnya
Stadium I
: 5-10 tahun 90-80 %
Stadium II :
70-50 %
Stadium III :
20-11 %
Stadium IV :
0%
Untuk stadium 0 (in situ)
2. Jenis histopatologi keganasan
Karsinoma insitu mempunyai prognosis yang baik di bandingkan dengan
karsinoma yang sudah invasif.
Universitas Sumatera Utara