5 BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan

BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Mobilisasi
Manusia sebagai keseluruhan yang komplit dan independen, holistik secara
biologis, psikologis, sosial, dan spiritual yang keseluruhannya tidak dapat
dipisahkan, teori Henderson mempunyai 14 kebutuhan dasar manusia yaitu:
bernafas secara normal, makan dan minum cukup, eliminasi, bergerak dan
mempertahankan posisi yang dikehendaki (mobilisasi), istirahat, tidur, memilih
cara berpakaian; berpakaian dan melepas pakaian, mempertahankan temperatur
suhu tubuh dalam rentang normal, menjaga tubuh tetap bersih dan rapi,
menghindari bahaya dari lingkungan, berkomunikasi dengan orang lain, beribadah
menurut keyakinan, bekerja yang menjanjikan prestasi, bermain dan berpatisipasi
dalam berbagai bentuk rekreasi, belajar, menggali atau memuaskan rasa
keingintahuan yang mengacu pada perkembangan dan kesehatan normal (Potter
dan Perry, 2005).
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas,
mudah, dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Setiap
orang butuh bergerak. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian
diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit, khususnya
penyakit degeneratif, dan aktualisasi diri. Kehilangan kemampuan untuk bergerak
menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan
(Mubarak dan Cahyatin, 2008).
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk dapat bergerak dengan bebas
dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian (Potter dan
Perry, 2006). Menurut Hidayat (2009), mobilisasi merupakan kemampuan
individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk
memnuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya.
Menurut Hidayat (2009), imobilisasi merupakan keadaan di mana seseorang
tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan
(aktivitas). Potter dan Perry (2006), imobilisasi didefinisikan oleh North American
5
Universitas Sumatera Utara
Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu keadaan ketika individu
mengalami keterbatasan gerak fisik.
Imobilisasi adalah suatu kondisi dimana individu tidak saja kehilangan
kemampuan geraknya secara total tetapi juga mengalami penuruna aktivitas dari
kebiasaan normal. Imobilisasi dapat menimbulkan berbagai dampak, secara
psikologis dapat menyebabkan penurunan motivasi, kemunduran kemampuan
dalam memecahkan masalah, dan perubahan konsep diri. Sedangkan secara fisik
dapat terjadi osteoporosis, atrofi otot, kontraktur, kekauan, serta nyeri pada sendi
(Mubarak dan Cahyatin, 2008).
Menurut Hidayat (2009), mobilisasi berdasarkan jenisnya terbagi dua yaitu:
1.
Mobilisasi Penuh
Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara
penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan
peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter
dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh sesorang.
2.
Mobilisasi Sebagian
Mobilisasi sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak
dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena di pengaruhi
oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Pada pasien
paraplegi dapat mengalami mobilisasi sebagian pada ekstremitas bawah karena
kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian dibagi menjadi dua
yaitu:
a. Mobilitas sebagian temporer
Merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang
sifatnya sementara. Contohnya adalah dislokasi sendi dan tulang.
b. Mobilitas sebagian permanen
Merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang
sifatnya menetap. Contohnya adalah terjadinya hemiplegia karena stroke.
6
Universitas Sumatera Utara
Menurut Hidayat (2009), mobilitas seseorang dapat dipengaruhi oleh
beberapa faktor yaitu
1.
Gaya Hidup
Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang
karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari.
2.
Proses Penyakit/Cedera
Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat
mempengaruhi fungsi sitem tubuh. Contoh orang yang mengalami fraktur fremur
akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas bagian bawah.
3.
Kebudayaan
Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan.
Contoh orang yang memilki kebudayaan sering berjalan jauh memiliki
kemampuan mobilitas yang lebih kuat.
4.
Tingkat Energi
Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas, agar seseorang dapat
melakukan mobilitas dengan baik dibutuhkan energi yang cukup.
5.
Usia dan Status Perkembangan
Terdapat perbedaan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini
dikarenakan kemapuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan
berkembangan usia.
1.
Pengkajian Mobilisasi Pada Pasien Stroke Non Hemoragik
Menurut Hidayat (2009), pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan
mobilitas dan immobilitas adalah sebagai berikut:
1.
Riwayat keperawatan sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan
terjadi keluhan dalam mobilitas dan imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan
otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas
dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
2.
Riwayat keperawatan penyakit yang pernah diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan
kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis
7
Universitas Sumatera Utara
(kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial,
miastenia gravis, guillain barre, cedera medulla spinalis, dan lain-lain), riwayat
penyakit sistem kardiovaskuler (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat
penyakit sistem muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit
sistem pernafasan (penyakit paru obstruktif menahun, pneumonia, dan lain-lain),
riwayat pemakaian obat, seperti sedative, hipnotik, depresan sistem saraf pusat,
laksansia, dan lain-lain.
3.
Kemampuan fungsi motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan
dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastis.
4.
Kemampuan mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai
kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa
bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:
Tingkat Aktivitas/Mobilitas
Tingkat 0
Mampu merawat diri sendiri secara penuh.
Tingkat 1
Memerlukan penggunaan alat
Memerlukan bantuan atau pengawasan orang
Tingkat 2
lain.
Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain,
Tingkat 3
dan peralatan.
Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan
Tingkat 4
5.
Kategori
atau berpartisipasi dalam perawatan.
Kemampuan rentang gerak
Pengkajian rentang gerak (range of motion–ROM) dilakukan pada daerah
seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.
1. Bahu
a. Adduksi: Gerakan lengan ke lateral
180
dari posisi samping ke atas kepala,
telapak
tangan
menghadap
ke
posisi yang paling jauh
8
Universitas Sumatera Utara
Lanjutan
2. Siku
a. Fleksi: Angkat lengan bawah
150
ke arah depan dan ke arah atas
menuju bahu
3. Pergelangan Tangan
a. Fleksi: Tekuk jari-jari tangan ke
80-90
arah bagian dalam lengan bawah.
b. Ekstensi:
Luruskan
pergelangan
80-90
tangan dari posisi fleksi.
c. Hiperekstensi:
Tekuk
jari-jari
70-90
tangan ke arah belakang sejauh
mungkin.
d. Abduksi:
Tekuk
pergelangan
0-20
tangan ke sisi ibu jari ketika telapak
tangan menghadap ke atas.
e. Adduksi:
Tekuk
pergelangan
30-50
tangan ke arah kelingking, telapak
tangan menghadap ke atas.
4. Tangan dan Jari
a. Fleksi: Buat kepalan tangan.
90
b. Ekstensi: Luruskan jari.
90
c. Hiperekstensi:
tangan
ke
Tekuk
jari-jari
belakang
sejauh
30
mungkin.
d. Abduksi: Kembangkan jari tangan.
20
e. Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan
dari posisi abduksi.
20
9
Universitas Sumatera Utara
6.
Perubahan intoleransi aktivitas
Pengkajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem
pernapasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thorak,
adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi.
Pengkajian intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular, seperti
nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta
perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.
7.
Kekuatan otot
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau
tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan:
Skala
Persentase Kekuatan Normal
Karakteristik
0
0
Paralisis sempurna
1
10
Tidak ada gerakan, kontraksi otot
dapat di palpasi atau dilihat
2
25
Gerakan
otot
penuh
melawan
gravitasi dengan topangan
3
50
Gerakan yang normal melawan
gravitasi
4
75
Gerakan
penuh
yang
normal
melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
5
100
Kekuatan normal, gerakan penuh
yang normal melawan gravitasi dan
tahanan penuh
8.
Perubahan psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan
mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi,
perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain.
10
Universitas Sumatera Utara
2.
Analisa Data
Stroke iskemik terjadi akibat penutupan aliran darah ke sebagian otak
tertentu, maka terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemik.
Perubahan ini dimulai dari tingkat seluler berupa perubahan fungsi dan struktur
sel yang diikuti dengan kerusakan fungsi dan integritas susunan sel, selanjutnya
akan berakhir dengan kematian neuron.
Hipertensi
Penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah
Emboli serebral
Stroke
Defisit neurologis
Kehilangan kontrol volunter
Hemiparesis sinistra
Gangguan mobilitas fisik
3.
Rumusan Masalah
Menurut Smeltzer dan Bare (2002), diagnosa keperawatan utama untuk
pasien stroke meliputi:
1.
Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan
keseimbangan dan koordinasi, spastisitas, dan cedera otak.
2.
Nyeri (bahu nyeri) yang berhubungan dengan hemiplegia.
3.
Kurang perawatan diri (hygiene, toileting, berpindah, makan) yang
berhubungan dengan gejala sisa stroke.
4.
Inkontensia
yang
berhubungan
dengan
kandung
kemih
flaksid,
ketidakstabilan detrusor, kesulitan dalam berkomunikasi.
11
Universitas Sumatera Utara
5.
Perubahan proses berpikir yang berhubungan dengan kerusakan otak, konfusi,
ketidakmampuan untuk mengikuti instruksi.
6.
Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan kerusakan otak
7.
Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan
hemiparesis/hemiplegia, penurunan mobilitas
8.
Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan penyakit berat dan
beban pemberian perawatan.
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan
mobilisasi yang aktual dan potensial. Berdasarkan pengumpulan data selama
pengkajian, dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi
atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau
gangguan mobilisasi (Potter dan Perry, 2006).
NANDA dalam Potter dan Perry (2006), Diagnosa yang mungkin muncul
pada ketidaktepatan mekanika tubuh dan hambatan mobilisasi yaitu:
1.
Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan
a. Penurunan rentang gerak
b. Tirah baring
c. Penurunan kekuatan
2.
Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan
a. Kesejajaran tubuh yang buruk
b. Penurunan mobilisasi
3.
Resiko cedera yang berhunngan dengan
a. Ketidaktepatan mekanika tubuh
b. Ketidaktepatan posisi
c. Ketidaktepatan teknik pemindahan
4.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
a. Statis sekresi paru
b. Ketidaktepatan posisi tubuh
5.
Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan
a. Pola nafas tidak simetris
b. Penurunan pengembangan paru
c. Penumpukan sekresi paru
12
Universitas Sumatera Utara
6.
Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan
a. Penurunan pengembangan paru
b. Penumpukan sekresi paru
c. Ketidaktepatan posisi tubuh
7.
Gangguan integritas kulit atau resiko gangguan integritas kulit yang
berhubungan dengan
a. Keterbatasan mobilisasi
b. Tekanan permukaan kulit
c. Gaya gesek
8.
Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan
a. Keterbatasan mobilisasi
b. Resiko infeksi
c. Retensi urin
9.
Resiko infeksi yang berhubungan dengan
a. Statisnya sekresi paru
b. Kerusakan integritas kulit
c. Statisnya urine
10. Inkontinensia total yang berhubungan dengan
a. Perubahan pola eliminasi
b. Keterbatasan pola eliminasi
11. Resiko kekurangan volume yang berhubungan dengan
a. Penurunan asupan cairan
12. Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan
a. Pengurangan tingkataktivitas
b. Isolasi sosial
13. Gangguan pola tidur
a. Keterbatasan mobilisasi
b. Ketidaknyamanan
14. Nyeri kepala berhubungan dengan
a. Penurunan darah ke jaringan otak
b. Peningkatan tekanan intracranial
13
Universitas Sumatera Utara
15. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang
a. Kelemahan otot mengunyah
b. Kelemahan menelan
4.
Perencanaan
Perawat membuat perencanaan terapi sesuai dengan derajat resiko klien, dan
perencanaan bersifat individu disesuaikan dengan perkembangan klien, tingkat
kesehatan dan gaya hidup. Perencanaan perawatan juga termasuk pemahaman
kebutuhan klien untuk mempertahankan fungsi motorik dan kemandirian. Perawat
dan klien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterlibatan
klien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dan mobillisasi
yang optimal dimana klien berada di rumah sakit ataupun di rumah (Potter dan
Perry, 2006).
Klien berisiko bahaya dikaitkan ketidakpastian kesejajaran tubuh dan
gangguan mobilisasi, membutuhkan cara keperawatan langsung malalui
pemberian posisi secara aktual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi.
Lingkungan klien merupakan hal yang penting dipertimbangkan dalam
merencanakan terapi dalam mempertahankan atau meningkatkan kesejajaran
tubuh dan mobilisasi (Potter dan Perry, 2006).
Menurut Potter dan Perry (2006), rencana asuhan keperawatan didasari oleh
satu atau lebih tujuan berikut ini:
1.
Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat
2.
Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal
3.
Meningkatkan kekuatan, kelemahan otot, dan fleksibilitas sendi
4.
Mengurangi cedera pada sistem kulit dan muskuloskeletal dan ketidaktepatan
mekanika atau kesejajaran
5.
Mencapai ROM penuh atau optimal
6.
Mencegah kontraktur
7.
Mempertahankan kepatenan jalan napas
8.
Mencapai ekspansi paru dan dan pertukaran gas optimal
9.
Memobilisasi sekresi jalan napas
10. Mempertahankan fungsi kardiovaskuler
14
Universitas Sumatera Utara
11. Meningkatkan toleransi aktivitas
12. Mencapai pola eliminasi normal
13. Mempertahankan pola tidur normal
14. Mencapai sosialisasi
15. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan
16. Mencapai stimulasi fisik dan mental
Berikut contoh perencanaan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan
mobilisasi berdasarkan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC dengan diagnosa
keperawatan gangguan mobilitas fisik.
No. Dx
1.
Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Pasien akan melakukan rentang gerak sendi/ ekstremitas yang
lumpuh secara mandiri
2. Pasien menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot
3. Pasien akan melakukan aktivitas duduk secara mandiri dengan
memegang sanggahan tempat tidur
4. Pasien akan menyangga berat badan
5. Pasien akan berpindah dari dan ke kursi atau kursi roda
Rencana Tindakan
1. Kaji
kekuatan
kemampuan
Rasional
otot/
fungsional
1. Menentukan
perkembangan
peningkatan kekuatan otot
mobilitas sendi
2. Dukung
pasien
dan
2. Meningkatkan harapan terhadap
keluarga untuk memandang
perkembangan dan meningkatkan
keterbatasan
perasaan kontrol/kemandirian
dengan
realistis
3. Berikan penguatan positif
selama aktivitas
3. Memberikan respon positif setiap
hasil yang dilakukan pasien
15
Universitas Sumatera Utara
Lanjutan
4. Ubah posisi pasien yang
imobilisasi setiap 2 jam
4. Menurunkan
resiko
terjadinya
trauma jaringan dan meningkatkan
kesejahteraan
fisiologis
dan
psikologis
5. Dukung
latihan
ROM 5. Latihan
aktif/pasif
secara
rutin
mempertahankan
dapat
dan
meningkatkan kekuatan otot
6. Observasi tanda-tanda vital
6. Untuk mengetahui keadaan umum
pasien
yang
mempengaruhi
keadaan
16
Universitas Sumatera Utara
B. Asuhan Keperawatan Kasus
1.
Pengkajian
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I.
Biodata
1. Identitas Pasien
Nama
: Ny. K
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 45 tahun
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Pendidikan
: Tamat SLTA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Jalan Camar 2 No. 181
Tanggal Masuk RS
: 26 Mei 2014
No. Register
: 00.92.68.78
Ruangan/Kamar
: Kenanga 2/IMZ
Golongan Darah
:B
TB
: 153 cm
BB
: 42 kg
Tanggal Pengkajian
: 2 Juni 2014
Diagnosa Medis
: Hemiparise sinistra+stroke nonhemoragik
2. Tanda-Tanda Vital
a.
Tekanan darah
: 150/90 mmHg
b.
Nadi
: 90x/menit
c.
Pernafasan
: 25x/menit
d.
Suhu tubuh
: 36,70c
17
Universitas Sumatera Utara
II.
Keluhan Utama
Pasien mengeluh tangan dan kaki sebelah kiri sulit untuk digerakkan pada
pagi hari ketika pasien berada di dalam kamar mandi.
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh tangan dan kaki kiri sulit digerakkan dan pasien
mengatakan tangan dan kaki kiri terasa kebas, pasien terlihat lemah dan tidak
mampu menggerakkan tangan dan kaki kiri.
IV.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, tindakan
pengobatan yang dilakukan adalah berobat ke rumah sakit dan dirawat di RS.
Pirngadi Kota Medan disebabkan penyakit hipertensi selama 1 minggu.
V.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan orang tua klien tidak pernah mengalami penyakit
hipertensi, jantung, dan diabetes militus. Orang tua pasien meninggal disebabkan
karena sudah tua dan tidak mengalami penyakit yang sama.
VI.
Kemampuan Fungsi Motorik
Tangan dan kaki kiri pasien mengalami kelemahan
VII. Kemampuan Mobilitas
Mobilitas
Tingkat Aktivitas
Posisi miring
3
Duduk
3
Berdiri
4
Bangun
4
Berpindah tanpa bantuan
4
18
Universitas Sumatera Utara
VIII. Kemampuan Rentang Gerak
Pengkajian rentang gerak (Range Of Motion-ROM) dilakukan pada daerah
tangan dan kaki yang mengalami kelemahan.
1. Bahu
a. Adduksi: Gerakan lengan ke
0
lateral dari posisi samping ke
atas kepala, telapak tangan
menghadap ke posisi yang
paling jauh
2. Siku
a. Fleksi: Angkat lengan bawah
0
ke arah depan dan ke arah
atas menuju bahu
3. Pergelangan Tangan
a. Fleksi: Tekuk jari-jari tangan
0
ke arah bagian dalam lengan
bawah.
b. Ekstensi:
Luruskan
pergelangan
tangan
0
dari
posisi fleksi.
c. Hiperekstensi: Tekuk jari-jari
tangan
ke
arah
0
belakang
sejauh mungkin.
d. Abduksi: Tekuk pergelangan
0
tangan ke sisi ibu jari ketika
telapak tangan menghadap ke
atas.
e. Adduksi: Tekuk pergelangan
0
tangan ke arah kelingking,
telapak tangan menghadap ke
atas.
19
Universitas Sumatera Utara
Lanjutan
4. Tangan dan Jari
a. Fleksi: Buat kepalan tangan.
0
b. Ekstensi: Luruskan jari.
0
c. Hiperekstensi: Tekuk jari-jari
0
tangan ke belakang sejauh
mungkin.
d. Abduksi: Kembangkan jari
0
tangan.
e. Adduksi: Rapatkan jari-jari
0
tangan dari posisi abduksi.
IX.
Perubahan Intoleransi Aktivitas
Pada saat pasien dibantu duduk pasien mengeluh sakit pada kepala dan
pasien tampak meringis, sakit yang dirasakan seperti benda tumpul dengan skala
nyeri sedang yaitu 4.
X.
Kekuatan Otot
Pada tangan dan kaki kiri didapat kekuatan otot 1 yaitu tidak ada gerakan,
kontraksi dapat di palpasi atau dilihat.
XI.
Perubahan Psikologis
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan ia yakin dapat sembuh dari penyakitnya.
B. Konsep Diri
a. Gambaran diri
: Pasien mengatakan menyukai bagian tubuhnya.
b. Ideal diri
: Pasien mengatakan ia ingin sembuh dan ingin
cepat kumpul bersama keluarga.
c. Harga diri
: Pasien mengatakan dapat menerima keadaan
dirinya yang sekarang.
d. Peran diri
: Pasien adalah seorang istri dan ibu dari kedua
orang anaknya.
20
Universitas Sumatera Utara
e. Identitas
: Pasien sadar bahwa dirinya adalah wanita dan
merupakan anggota masyarakat.
XII. Pemeriksaan Integumen
Pasien mengeluh rasa panas dan gatal pada bagian yang mengalami
kelemahan, kelembaban berlebih di temukan di bagian yang mengalami tekanan
karena imobilisasi dan kulit terasa panas dan kemerahan.
XIII. Pemeriksaan Neurologi
1. Nervus Olfaktorius (N I)
Pasien dapat mengidentifikasi bau makanan.
2. Nervus Optikus (N II)
Pasien dapat melihat dan membaca jelas.
3. Nervus Okulomotorius (N III), Nervus Trochlearis (N IV), Nervus Abdusen
(N VI)
Pasien dapat menggerakkan bola mata kesegala arah.
4. Nervus Trigeminus (N V)
Tidak ada paralisis di wajah dan tidak ada kesulitan mengunyah.
5. Nervus Fasialis (N VII)
Pasien dapat menggembungkan kedua pipi.
6. Nervus Vestibulocochlearis (N VIII)
Pasien dapat mendengar dengan baik.
7. Nervus Glossopharingeus (N IX), Nervus Vagus ( N X)
Tidak ada kesulitan menelan.
8. Nervus Asesorius (N XI)
Pasien tidak dapat menggangkat kedua bahu bersamaan dan tidak dapat
menahan tekanan yang diberikan kepada pasien, pasien dapat menoleh
kekanan dan kekiri.
9. Nervus Hipoglossus ( N XII)
Pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat mengerakkan lidah kesegala arah.
21
Universitas Sumatera Utara
XVI. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
1.
Pola tidur
a.
Waktu tidur
: Malam pukul 21.00 WIB
b.
Waktu bangun
: Pagi pukul 05.00 WIB
c.
Masalah tidur
: Tidak ada keluhan
d.
Hal-hal yang mempermudah tidur
: Pasien meminum air hangat dan
keadaan
yang
nyaman
dan
lingkungan yang tenang
2.
Pola Makanan dan Minuman
a.
Frekuensi makanan/hari
: 3 kali sehari.
b.
Nafsu/selera makan
: Baik
c.
Nyeri ulu hati
: Tidak ada.
d.
Alergi
: Pasien mengatakan tidak ada alergi
makanan
e.
Mual dan muntah
: Tidak ada mual dan muntah
f.
Waktu pemberian makan
: Waktu pemberikan makan pasien
pagi pukul 7.00 WIB, siang pukul
12.00 WIB, dan malam 18.00
WIB
g.
Jumlah dan jenis makan
: Porsi sedang dan jenis makan biasa
h.
Waktu dan pemberian cairan/minum : Pasien mengatakan minum ketika
pasien haus dan pasien terpasang
infus RL 20 tts/ menit
Masalah makan dan minum
3.
:
Tidak ada masalah
Pola Kegiatan/Aktivitas
a.
Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total
Pasien mandi dengan bantuan total dari perawat dan keluarga. Pada saat
makan pasien butuh bantuan keluarga yaitu disuapi oleh anaknya. Pada
saat eliminasi urine pasien menggunakan pampers. Pada saat eliminasi
feses pasien dibantu total dari perawat dan keluarga. Pada saat ganti
pakaian pasien membutuhkan bantuan total dari perawat dan keluarga.
22
Universitas Sumatera Utara
b.
Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Pasien jarang menunaikan ibadah sholat sebagaimana diwajibkan dalam
agama islam tetapi pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
4.
Pola Eliminasi
a.
BAB
1) Pola BAB
: Normal
2) Karakter feses
: Kuning, lunak
3) Riwayat perdarahan
: tidak ada
4) BAB terakhir
: 1 Juni 2014
5) Diare
: Tidak diare
6) Pengguanaan laksatif
: Tidak ada penggunaan laksanatif
b. BAK
1) Pola BAK
: Terpasang Pampers
2) Karakter Urine
: Kuning
3) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: Tidak ada
4) Pengunaan diuretik
: Tidak ada
5) Upaya mengatasi masalah
: Tidak ada
23
Universitas Sumatera Utara
2.
Analisa Data
No.
1.
Data
Masalah
Penyebab
DS :
Keperawatan
Hipertensi
Pasien
Gangguan
mengatakan
mobilitas fisik
tangan kiri dan kaki kiri
Penyumbatan pembuluh
sulit
darah otak oleh bekuan
digerakkan
dan
terasa kebas
darah
DO :
Tangan kiri dan kaki kiri
Emboli serebral
pasien sulit digerakkan
dan pasien mempunyai
Stroke
riwayat hipertensi sejak
4
tahun
yang
lalu,
Defisit neurologis
kekuatan otot 1 yaitu
tidak
ada
gerakan,
Kehilangan kontrol
kontraksi dapat dipalpasi
atau
dilihat,
memerlukan
volunter
pasien
bantuan
Hemiparesis sinistra
total dalam memenuhi
kebutuhan
mandi,
Gangguan mobilitas fisik
makan, eliminasi, dan
ganti pakaian
24
Universitas Sumatera Utara
2.
DS :
Patofisiologi penyakit
Pasien mengeluh sakit
Nyeri kepala
stroke
pada kepala dan timbul
sekali-kali
dibantu
pada
ketika
saat
pasien
Penurunan sirkulasi darah
ke jaringan otak
duduk
DO :
Peningkatan tekanan
Pasien tampak meringis
intrakranial
Lanjutan
dengan skala nyeri 4 dan
nyeri pada kepala yang
Nyeri kepala
dirasakan seperti benda
tumpul
3.
DS :
Stroke non hemoragik
Pasien mengeluh panas
dan gatal pada ektremitas
yang
Resiko kerusakan
integritas kulit
Hemiparise sinistra
mengalami
kelemahan
Hambatan mobilisasi
DO :
Tirah baring yang lama
Penekanan jaringan
terjadi kelembaban yang
setempat
berlebih,
kulit
terasa
panas dan kemerahan
Resiko kerusakan
integritas kulit
25
Universitas Sumatera Utara
3.
Rumusan Masalah
1. Masalah Keperawatan
a. Mobilisasi fisik
b. Nyeri Kepala
c. Resiko kerusakan integritas kulit
2. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
a. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang
gerak akibat kelemahan tangan dan kaki kiri ditandai dengan pasien
mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri sulit digerakkan dan terasa
kebas, memiliki riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, kekuatan
otot 1 yaitu tidak ada gerakan, kontraksi dapat dipalpasi atau dilihat,
dan pasien memerlukan bantuan total dalam memenuhi kebutuhan
mandi, makan, eliminasi, dan ganti pakaian.
b. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak
dan peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan pasien mengeluh
sakit pada kepala, pasien tampak meringis, pasien mengatakan nyeri
kepala timbul pada saat dibantu ketika pasien duduk dan nyeri yang
timbul seperti benda tumpul.
c. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang
lama ditandai dengan pasien mengeluh rasa panas dan gatal, terdapat
kelembapan yang berlebih, kulit terasa panas dan kemerahan.
26
Universitas Sumatera Utara
4.
Perencanaan
No. Dx
1
Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Pasien akan melakukan rentang gerak sendi/ ekstremitas yang
lumpuh secara mandiri
2. Pasien menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan
otot
3. Pasien akan melakukan aktivitas duduk secara mandiri dengan
memegang sanggahan tempat tidur
4. Pasien akan menyangga berat badan
5. Pasien akan berpindah dari dan ke kursi atau kursi roda
Rencana Tindakan
1. Kaji
Rasional
kekuatan 1. Menentukan
otot/kemampuan
fungsional
perkembangan
peningkatan kekuatan otot
mobilitas
sendi
2. Dukung
pasien
keluarga
dan 2. Meningkatkan harapan terhadap
untuk
memandang keterbatasan
perkembangan dan meningkatkan
perasaan kontrol/kemandirian
dengan realistis
3. Berikan penguatan positif
selama aktivitas
3. Memberikan respon positif setiap
hasil yang dilakukan pasien
4. Ubah posisi pasien yang
imobilisasi setiap 2 jam
4. Menurunkan
resiko
terjadinya
trauma jaringan dan meningkatkan
kesejahteraan
fisiologis
dan
psikologis
27
Universitas Sumatera Utara
Lanjutan
5. Dukung
5. Latihan
latihan
ROM
aktif/pasif
6. Observasi
secara
rutin
mempertahankan
dapat
dan
meningkatkan kekuatan otot
tanda-tanda 6. Untuk mengetahui keadaan umum
vital
pasien
yang
mempengaruhi
keadaan
No. Dx
2.
Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Pasien akan menunjukkan teknik relaksasi secara efektif untuk
mencapai kenyamanan
2. Pasien akan mempertahankan nyeri pada 2 atau kurang
3. Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan
tindakan untuk mencegah nyeri
4. Pasien akan melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan
5. Pasien menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan non
analgesik secara cepat
6. Tanda-tanda vital normal
Rencana Tindakan
Raisonal
1. Lakukan pengkajian nyeri
1. Mengetahui derajat/skala nyeri
yang komprehensif meliputi
yang sedang dialami
lokasi, karakteristi, durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas atau keparahan
nyeri
2. Observasi isyarat nonverbal
ketidaknyamanan
2. Merupakan indikator nyeri yang
tidak langsung dialami
28
Universitas Sumatera Utara
Lanjutan
3. Kaji tanda-tanda vital
3. Nyeri
yang
berlanjut
akan
berdampak pada peningkatan
tanda-tanda vital
4. Ajarkan
teknik
pengendalian nyeri sebelum
4. Jika kondisi nyeri keluhan nyeri
menjadi berat seperti tarik
tahap awal, baiknya berikan
napas dalam
langsung sebagai pengendalian
nyeri
5. Modifikasi lingkungan yang
tenang dan nyaman
5. Lingkungan
yang
tenang
mempengaruhi persepsi nyeri
yang
dialami
pasien
lebih
sedikit
No. Dx
3.
Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Pasien dapat mempertahankan keutuhan kulit
2. Menghindari terjadinya luka
3. Pasien mengetahui tanda dan gejala luka
Rencana Tindakan
1. Bantu
untuk
Rasional
melakukan
ROM pasif
1. Meningkatkan aliran darah ke
semua daerah
2. Ubah posisi tiap 2 jam
2. Menghindari
tekanan
dan
meningkatkan aliran darah
3. Lakukan
daerah
masase
pada
yang
baru
3. Hangat dan pelunakan adalah
tanda perusakan jaringan
mengalami tekanan pada
waktu perubahan posisi
29
Universitas Sumatera Utara
Lanjutan
4. Observasi terhadap eritema 4. Menghindari kerusakan kapiler
dan kepucatan, lalu palpasi
area
sekitar
terhadap
kehangatan dan pelunakan
jaringan
tiap
mengubah
posisi
5. Jaga kebersihan kulit dan
5. Mempertahankan keutuhan kulit
seminimal mungkin, hindari
trauma dan panas terhadap
kulit
30
Universitas Sumatera Utara
5. Implementasi dan Evaluasi
Pelaksanaan Keperawatan
Hari/
No.
Implementasi
Tanggal
Dx
Keperawatan
Senin,
1
1. Mengkaji
Evaluasi Keperawatan
kekuatan S:
2 Juni
otot/kemampuan
2014
fungsional
Pasien
mengatakan
belum
mobilitas mampu melakukan pergerakan
sendi yaitu kekuatan O:
otot 1
Pasien
masih
terlihat
susah
menggerakkan tangan dan kaki
2. Memberikan penguatan sebelah kiri, kekuatan otot 1,
positif selama aktivitas tingkat mobillisasi 3
yaitu
memberikan TD : 140/80mmHg
semangat
kepada HR : 80x/i
pasien
untuk RR : 22x/i
melakukan pergerakan Temp : 36,7oC
pada tangan dan kaki A:
Masalah belum teratasi yaitu
sebelah kiri
pasien belum mampu melakukan
3. Memberikan
ROM
pasif
mengerakkan
latihan pergerakan pada tangan dan kaki
yaitu sebelah kiri
tangan P:
dan kaki kiri pasien
Intervensi
dilanjutkan
untuk
melakukan ROM pasif pada
4. Mengobservasi tanda- tangan dan kaki kiri pasien
tanda
vital
setelah
dilakukan ROM pasif
31
Universitas Sumatera Utara
Hari/
No.
Implementasi
Tanggal
Dx
Keperawatan
Senin,
2
Evaluasi Keperawatan
1. Melakukan pengkajian S:
2 Juni
nyeri
2014
komprehensif meliputi kepala
lokasi,
yang Pasien mengeluh nyeri pada
dan
sensasi
yang
karakteristi, dirasakan seperti benda tumpul
durasi,
frekuensi, O:
kualitas, intensitas atau Ekspresi wajah pasien tampak
meringis kesakitan dengan skala
keparahan nyeri
nyeri 4
2. Mengobservasi isyarat TD : 140/80mmHg
nonverbal
HR : 80x/i
ketidaknyamanan
RR : 22x/i
Temp : 36,7oC
3. Mengkaji
tanda-tanda
vital
Lanjutan
A:
4. Mengajarkan
teknik Masalah belum teratasi yaitu
pengendalian
nyeri untuk nyeri pada saat dibantu
yaitu tarik napas dalam
duduk
P:
5. Memberikan
posisi Intervensi dilanjutkan
yang nyaman
32
Universitas Sumatera Utara
Hari/
No.
Implementasi
Tanggal
Dx
Keperawatan
Senin,
3
1. Mengubah
Evaluasi Keperawatan
posisi S:
2 Juni
pasien miring kiri dan Pasien mengeluhkan rasa hangat
2014
kanan
dan gatal pada daerah yang
mengalami tekanan
2. Lakukan masase pada O:
daerah
yang
mengalami
baru Tampak
tekanan kelembaban
kemerahan
dan
berlebih
pada
pada waktu perubahan daerah yang mengalami tekanan
posisi
A:
Masalah belum teratasi pada
3. Observasi
terhadap bagian yang tampak kemerahan
eritema
dan P:
kepucatan,
lalu Intervensi
dilanjutkan
untuk
palpasi area sekitar mengubah posisi pasien
terhadap
dan
kehangatan
pelunakan
jaringan
tiap
mengubah posisi
33
Universitas Sumatera Utara