deteksi dini hipotiroid kongenital di nusa tenggara - Digilib

Ke Daftar Isi
Prosldlna par_an
llan Prosontasillm/ah FWlUslonalToknls NonPonoDU18Do_ar
2006
ISSH :1410 - 5381
DETEKSI DINI HIPOTIROID KONGENITAL
DI NUSA TENGGARA BARAT
Kristina Dwi Purwanti, Susyati, Sri Insani W.W dan Irma S Hapsari
PTKMR-BATAN
.
ABSTRAK
DETEKSI DINI HIPOTIROID
KONGENIT AL DI NUSA TENGGARA
BARA T.
Hipotiroid kongenital adalah kelainan bawaan dimana kadar Tiroksin (T4) menurun dalam
sirkulasi. Hal ini disebabkan asupan iodium yang kurang pada ibu hamil sehingga dapat
menyebabkan bayi yang dilahirkan mengalami hipotiroid. Prevalensi hipotiorid kongenital
mencapai 1: 2500 sampai dengan 4000, dan harus dapat segera -terdeteksi secara dini
terutama pada saat bayi lahir. Bcrdasarkan survey peta gizi Indonesia tahun 2000 Nusa
Tenggara Barat merupakan daerah endemis gondok derajat sedang sampai berat. Dalam
membantu melakukan deteksi dini hipotiroid kongenital di NTB dilakukan pemeriksaan
kadar Neonatal T4 dan Neonatal TSH dengan teknik RIAl IRMA pada 100 sampel (53
perempuan dan 47 laki-Iaki) bercak darah kering tali pusat bayi baru lahir pad a kertas
saring. Diperoleh satu sam pel bayi perempuan dengan indikasi hipotiroid kongenital
dengan kadar Neonatal T4 sebesar 3,4 ugldl (kadar normal 6,2 - 14 ugldl) dan kadar TSH
adalah 23 uIU/ml (kadar normal 2 - 20 uIU/ml). Hasil deteksi dini ini sesuai dengan
survey GAKY, bahwa Nusa Tenggara Barat adalah daerah endemis gondok derajat sedang
sampai berat.
Kata Kunci : Hipotiroid Kongenital, Neonatal, Radio Immuno Assay, Immuno
Radio Metric Assay
ABSTRACT
EARLY
DETECTION
FOR CONGENITAL
HIPOTHYROIDISM
IN WEST NUSA
TENGGARA. Congenital Hypothyroidsm is hereditary diseases whereas Tyroxyn (T4)
level decrease in circulation. Low consumption of Iodium will cause foetus. Congenital
hypothyroid prevaJency reach attain 2500 to 4000 and must be detected as earlier as
possible. Based on Indonesia Nutrient Map Survey (2000), West Nusa Tenggara
categorized as medium high incidence of hypothyroidsm endemic area. Provide to
hypotiroidsm
early detections in NTB, Neonatal T4 and Neonatal TSH content
examination performed using RIAl IRMA technique. 100 samples of dry spot blood of
daily placenta (53 female and 47 male) examined on filter paper. The examination found
that one of female sample indicated as Congenital Hypothyroidsm with Neonatal T4
content is 3.4 ugldl (normally = 6.2 - 14 ugldl) and Neonatal TSH content is 23 uIU/ml
(normally = 2 - 20 uIU/ml). The result of the examination according to GAKY Survey
categorized West Nusa Tenggara as medium to high incidence of Hypothyroidsm endemic
area.
Keywords:
Hyphothyroid Congenital, Neonatal, Radio Immuno Assay, Immuno
Radio Metric Assay
50
ProsIdInU Portonwan dan Prosontaslllmiah
ISSN :1410 - 5381
Funoslonal TBknls Non PonoDtL 18 Dosombor 2006
PENDAHULUAN
Hipotiroid
menurunnya
kongenital
merupakan
kelainan
bawaan
yang
kadar hormon tiroid pada sirkulasi. Kelenjar tiroid
leher, kelenjar ini mengeluarkan
hormon
ditandai
terletak di bagian depan
Tiroksin (1'4) dan Triiodotironi
merupakan unsur utama yang diperlukan dalam pembentukan hormon
faktor yang menyebabkan
berkuranganya
asupan iodium yang berkurang
hipotiroid.
dengan
Iodium
(1'3).
tiroid.
Salah satu
kadar iodium pada ibu hamil adalah
sehingga menyebabkan
karena
bayi yang dilahirkan mengalami
Fungsi kelenjar tiroid distimulasi oleh hormon Thyroid Stimulating (1'SH) yang
dihasilkan oleh kelenjar hipofise yang terdapat di bagian bawah otak besar[l] ..
Hormon
metabolisme,
tiroid
yang
perkembangan
merupakan
berperan
intelektual
sangat diperlukan
hormon
yang
pad a pertumbuhan
dan kematangan
sangat
diperlukan
dan perkembangan,
seksual. Walaupun kebutuhan
dalam
proses
term as uk juga
hormon tiroid
dari semua tingkat usia, namun demikian hormon ini sangat penting
sekalil sangat kritis pada masa bayi dan anak- anak[l].
Hipotiroid kongenital ditemukan
1 dalam
2500 sampai dengan 4000, dan harus
dapat segera terdeteksi secara dini terutama pada saat bayi lahir atau dalam beberapa hari
setelah bayi dilahirkan (0 - 28 hari) segera setelah bayi terdiagnosis kemudian dilakukan
terapi.
Dari hasil penelitian
kongenital
diketahui
bahwa bayil anak dengan
yang diobati sebelum berusia tiga bulan mempunyai
tingkat intelegensil
IQ
> 90 (normal)
kelainan
hipotiroid
kemungkinan
mencapai
yaitu berkisar antara 75- 85%. Sedangkan yang
diobati setelah berusia lebih dari tiga bulan, 75% nya tetap menderita keterbelakangan
mental atau dapat menjadi
normal namun dengan beberapa
perriuisalahan
antara lain
kesulitan belajar, kelainan tingkah laku, atau kelainan neurologist non spesifik [1].
data dari peta gizi Indonesia tahun 2000 terdapat tujuh propinsi
Berdasarkan
yang merupakan
daerah endemik gondok yang berderajat
sedang sampai berat, yaitu :
daerah Sumatra Barat, Jawa Timur, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur, Sulawesi
Tengah, Sulawesi Tenggara dan Maluku [2].
Berdasarkan
hal terse but diatas,
Propinsi Nusa Tenggara
BAT AN bekerja sarna dengan Dinas Kesehatan
Barat dan Lembaga Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas
Mataram, Nusa Tenggara Barat, melakukan
pelatihan teknik pengambilan
sam pel bercak
darah tali pusat kepada sepuluh bidan dan empat dokter puskesmas yang berasal dari dua
kabupaten, Lombok Barat dan Lombok Timur yang
merupakan daerah gondok endemis
derajat sedang sampai berat. Sampel bercak darah kering tali pusat bayi baru lahir yang
51
ProsIdInU
Purtemuan
dan Presentasillmiah
telah diberi indentitas
Nuklir Kedokteran
Fungslonal
T Bknls Non PBnBDtL 18 DasBlllbur
dan dimasukkan
2006
ISSN :1410 -
dalam plastik, dikirim ke laboratorium
Pusat Teknologi Keselamatan Dan Metrologi Radiasi
5381
Teknik
BAT AN untuk
dilakukan pemeriksaan Neonatal T4 dan Neonatal TSH dengan teknik RIAl IRMA.
Pengukuran
penetapan
kadar hormon
tiroid dapat dilakukan
dengan melakukan
pengukuran kadar T4 Total dan TSH, Free T4 dan TSH atau TSH saja, dan sampel yang
digunakan dapat berupa serum darah tali pusat, bercak darah kering tali pusat/ tumit diatas
kertas saring, atau serum darah vena. Untuk penentuan
pengukuran kadar hormon
tiroid
di Lombok Barat dan Lombok Timur, dilakukan pemeriksaan Neonatal T4 dan Neonatal
TSH pad a bercak darah kering tali pusat menggunakan teknik Radio lmmuno Assa (RIA) /
lmmuno Radio Metric Assay (IRMA), dengan dasar reaksi imunologik
bertanda radioaktifJodium
antara antigen
-125 dan antibodi spesiifik dengan deteksi sinar gamma yang
telah terbukti sebagai teknik yang spesifik, sensitive dan sederhana[3].
Hasil pengukuran
ten tang insidensi hipotiroid kongenital
di Lombok
Lombok Timur dapat digunakan sebagai masukan penanggulangan
dijumpai adanya hipotiroid kongenital
disarankan
kepada
Barat dan
GAKY. Jika nantinya
pada bayi 'baru lahir secara dini, maka dapat segera
orang tuanya untuk melakukan
konsultasi
dan pengobatan
ahlinya sehingga bayi tersebut terhindar dari bahaya kretin dan keterbelakangan
dengan
mental! IQ
rendah.
TEORI
Pemeriksaan
pemeriksaan
deteksi dini kelainan hipotirod congenital
yaitu teknik RIA untuk menentukan
menggunakan
kadar Neonatal,T4
dua teknik
dan teknik IRMA
untuk menentukan kadar Neonatal TSH. Teknik Radio Immuno Assay merupakan reaksi
imunologik
antara antigen (Anal it/ Ligan! A) dengan antibodi spesifik
(zat pengikat/
binder/ B) membentuk kompleks (AB). Ditambahkan analit A * yang identik dengan A tapi
dilabel dengan zat radioaktif.
Dengan kata lain, A * bertindak sebagai marker! petanda
untuk A. Apabila jumlah B di dalam sistem ini dibuat terbatas (kurang dari separuh jumlah
A dan A *) maka hanya sebagian dari A yang dapat berikatan deI)gan B karena harus
berkompetisi dengan A *. Dengan membuat jumlah B dan A * tetap dan jumlah A yang
diubah- ubah, dapat dibuat kurva A *B versus A (kurva standar/ Dose- response curve).
Kadar anal it yang ingin diketahui, dibaca dari kurva terse but.
A+A*+B
•
AB+A*B+Asisa+A*sisa
Bound
52
Free
Prosldlna Pertanwan
Ekins
dan Prosootasl Umlah FWluslonaJToknIs Hen PonoDtL 18 Dosombor 2006
menamakan
tersaturasi/
metode
ini sebagai
ISSN :1410 - 5381
"Saturation Analysis" karena reagennya
(B)
menjadi jenuh sedang Yallow memakai istilah "Competitive Protein Binding
Assay" [3].
Ag*Ag
Antigen
+ Ab
Ag*sisa
(baik yang bertanda
diinkubasikan
radioaktif
+ Ag sisa + AgAb + Ag* Ab
= Ag* maupun yang tidak bertanda = Ag)
dengan antibodi spesifik = Ab dalam jumlah yang terbatas maka akan terjadi
kompetisi dari keduanya untuk berikatan dengan antibodi tersebut membentuk kompleks
Ag*- Ab dan Ag- Ab. Karena jumlah Ab terbatas maka kemungkinan masih ada Ag* atau
Ag yang tetap berada dalam keadaan bebas. Setelah fraksi Ag* yang berikatan dengan Ab
dipisahkan dari fraksi Ag* yang masih bebas, maka jumlah Ag*- Ab yang terbentuk dapat
diketahui
dengan mendeteksi
cacahan radiasi menggunakan
alat yang disebut Gamma
Counter. Bila cacahan tinggi, berarti jumlah Ag*- Ab tinggi/ banyak, berarti bahwajumlah
Ag yang terdapat dalam sam pel sedikit/ rendah, demikian sebaliknya. Jadi jumlah Ag*- Ab
yang terbentuk
berbanding
terbalik
dengan jumlah
Ag yang terdapat
dalam sam pel.
Hubungan antara jumlah Ag- Ab yang terbentuk dengan jumlah Ag yang terdapat dalam
sampel digambarkan dalam bentuk kUfva berikut [3]
Radioactivity
in bound
fraction
Antigen conc (sample or standards)
Gambar 1. Kurva standar RIA (Logit-
Prinsip dasar teknik Immuno Radiometric Assay
Log) [3].
adalah reaksi imunologik antara
antigen (A) dengan antibodi spesifiknya (B) membentuk kompleks (AB),
sejumlah berlebih antibodi.
menggunakan
Dalam IRMA dikenal teknik dua sisi atau sandwich yang
sekarang banyak dipakai dan digunakan dua macam antibodi yaitu antibodi tidak bertanda
53
Prosldlnll
Por_an
daD ProsoDtasl
B 1 yang diadsorpsikan
polipropilen
Dmlah FWlDsionai Toknls Nan PonoIItL 19 8osombor
pada fasa padat misalnya
2006
ISSN :1410 - 5381
permukaan
dalam
dinding tabung
( disebut coated tube) dan antibodi bertanda B2*, keduanya dalam jumlah
yang berlebih. Kedua antibodi terse but akan berikatan dengan antigen yang sam a tapi pada
sisi yang berbeda[3].
1 Bl +A
+ B2* ---------71
Bl-A-B2* +1 Bl sisa+-B2*
~
sisa
~
Bound Fraction
~
Free Fraction
Fraksi Bound dipisahkan dengan fraksi Free dengan cara dekantasi selanjutnya dilakukan
pengukuran
radioaktivitas
dengan konsentrasi
fraksi Bound. Hubungan
antara radioaktivitas
A dalam larutan standar digambarkan
fraksi Bound
dalam kurva standar
Kadar A
dalam sam pel (yang ingin diketahui), dapat dibaca dari kurva tersebut [3].
Activity
Antigen cone (sample or standards)
Gambar II. Kurva standar IRMA (Lin-Lin)
TAT A KERJA
Pemeriksaan Neonatal T4 palla bercak darah tali pusat dengan RIA.
Persiapan
penelitian dilakukan
dengan mengeluarkan
kit dan sampel yang dimasukkan di
dalam kulkas sampai kondisi kit dan sampel sama dengan temperatur
pemberian tanda pada tabung-tabung
sampel (pemeriksaan
Total, NSB, Standar
dilakukan secara duplo). Dimasukkan
ruang. Dilakukan
A - F , kontrol Cl, C2,C3 dan
disk bercak darah kering tali
pusat berukuran 118" pada tabung NSB, standar, kontrol dan sampel dengan menggunakan
whole punchter. Ke dalam semua tabung kemudian ditambahkan
54
1 ml Larutan
Neonatal 1-
ProsIdInO Partonwan
liaR ProsoRtasllimlah
125, kemudian
dilakukan
FWlgslonaJ ToknIs Non PonoIItL 18 Dasombor 2008
pengocokan
ISSN :14ID • 5381
dengan vortex hingga disk terendam.
Dilakukan
inkubasi pada suhu ruang selama 18 jam, dan dekantasi hingga disk terbuang, kemudian
dikeringkan
dengan
menggunakan
membiarkan
terbalik selama 3 - 5 menit, . Sam pel ukur dengan
pencacah gama Manual LOGIC-20ll
dilakukan penghitungan
selama 60 detikl tabung, kemudian
kadar dengan menggunakan kurva standar.
Pemeriksaan Neonatal TSH pada bercak darah tali pusat dengan Teknik IRMA
Dilakukan
kulkas
persiapan
sampai
dengan mengeluarkan
kondisi
kit dan sampel
pemberian tanda pada tabung-tabung
kit dan sampel yang dimasukkan
sarna dengan
temperatur
di dalam
ruang.
Dilakukan
Total, Standar A - F , kontrol C 1, C2, C3 dan sampel
(pemeriksaan dilakukan secara duplo). Disk bercak darah kering tali pusat berukuran 3/ 16
inci dimasukkan
pada tabung standar, kontrol dan sampel dengan menggunakan
whole
punchIer. Kedalam semua tabung ditambahkan 200 JJI larutan Neonatal 1-125 dan dikocok
dengan vortex hingga disk terendam, kemudian digoyang di atas shaker dengan kecepatan
200 stokes selama 2 jam. Dilakukan inkubasi pada suhu ruang selama"18 jam, kemudian di
dekantinasi
hingga disk terbuang.
Semua tabung ditambahkan
larutan buffer pencuci
sebanyak 2 ml pada semua tabung, dibiarkan selama 2 menit, kemudian
di
dekantir
(pencucian dilakukan dua kali), tabung-tabung dibiarkan terbalik diatas kertas serap selama
3 - 5 menit. Sampel diukur dengan menggunakan
selama 60 detikl tabung. Penghitungan
kadar
pencacah gama Manual LOGIC-20ll
sampel dilakukan
dengan menggunakan
kurva standar.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Diperoleh
RIA/IRMA
pengukuran
terhadap
kadar
Neonatal
T4 dan Neonatal
TSH dengan teknik
100 sampel darah kering tali pusat pada bayi baru lahir dari
Kabupaten Lombok Barat dan Kabupaten Lombok Timur. Sampel
terdiri dari 53 sam pel
bayi laki-Iaki dan 47 sampel bayi perempuan seperti yang disajikan pada Tabel 1.
Dari literatur diketahui bahwa nilai normal
kadar Neonatal T4 adalah 6,2 - 14
ug/dl [4] dan nilai normal kadar TSH adalah 2 - 20 uIU/ml [5]. Dari
kadar Neonatal T4 dan Neonatal TSH di
hasil pengukuran
Kabupaten Lombok Barat dan Lombok Timur
< 6,2 ug/dl pada 5 bayi perempuan
diperoleh data pengukuran
kadar Neo T4
laki-laki, Kadar Neo T4>
14 pada 1 bayi laki-laki, kadar TSH > 20 uIUlml pada 1 bayi
55
dan 3 bayi
Prosldlno portomuan daR ProseRtasl Umlah FWloslonaJTeknls Non PlIlIIIIItl1B Dosembor 2008
perempuan,
hal tersebut kemungkinan
pada
saring
kertas
tidak
(pemipetan)/pemisahan
disebabkan
homogen/
penetesan
penambahan
yang kurang sempurna,
sehingga
ISSH :1410·5381
sampel darah tali pusat
tracer
yang
perlu dilakukan
tidak
tepat
pemeriksaan
lanjutan Neonatal T4 terhadap 7 sampel tersebut diatas.
Diperoleh satu sam pel bayi perempuan (No.76) dengan kadar Neo T4,
dan kadar Neo TSH, 23 uIU/ml,
tersebut hipotiroid
menghubungi
kongenital.
puskesmas
sehingga dapat dipastikan bahwa pasien bayi perempuan
Segera setelah diketahui dilakukan tindak lanjut dengan
dimana bayi tersebut dilahirkan, untuk dilakukan pengambilan
sampel darah/ serum guna pemeriksaan
pengobatan
kadar tiroid lebih lanjut dan segera dilakukan
oleh ahlinya, namun diperoleh tanggapan
hipotiroid kongenital
3,4 ugldl
bahwa pasien yang terdiagnosis
tersebut sehari setelah dilahirkan telah meninggal
tidak dapat dilakukan tindak lanjut pemeriksaan.
56
dunia, sehingga
41,97
Prosllilng
No.
Portsnwan
dan Prosontasillmlah
FunosJonal TBknIs Non PonoDU 19 Dosambor 2006
ISSN :14UJ - 5381
Tabel I. Hasil Pengukuran Kadar Neonatal T4 dan Neonatal TSH
JK
Sam
No.
PPP
L
LJK
LP100.
P
99.
54.
53.
56.
60.
64.
95.
82.
75.
81.
88.
89.
71.
73.79.
85.
91.
83.
90.
84.
87.
10.05.6
10.518
10.010.0
7.5
6.0
7.0
6.8
8.0
9.8
5.87.0
3.4
6.5
7.2
5.26.2
8.5
6.4
7.07.0
7.09.5
6.24.8
6.27.8
7.58.0
7.05.6
6.86.2
7.0
7.56.6
7.06.0
9.013.5
7.5
6.04.8
8.56.8
8.59.5
6.27.0
6.25.2
6.8
70
144.6
127.0
12
125.4
13.5
8.0
12
5.6
7.8
7.0
5.8
8.2
4.4
4.8
6.2
4.2
8.8
23
64.8
30
7.0
7.4
5.0
12
10
11
13
55.
59.
62.
65.
69.
93.
97.
92.
67.
52.
58.
86.
72.
74.
10.5
9.0
8.2
9.5
Kadar
Kadar
Neonatal
61.
68.
63.
70.
76.
80.10.0
10
14
IS
6.8
9.6
14(uIUlml)
51.
57.
94.
96.
66.
98.
78.
77.
17.0
11.0
10.5
10.07.0
7.55.2
9.5
4.85.6
9.0
5.0
6.65.6
6.44.6
7.54.6
6.88.4
7.56.8
7.54.8
7.04.8
7.57.8
6.66.8
5.66.4
8.56.2
6.06.8
7.06.1
6.09.0
5.84.0
13
18
11
14
Kadar
Neonatal
Neo= TSH
TSH
(uIUlml)
Kadar
X
8,4
maksimum
; Kadar minimum
= 23 ; SD= =3 3,6
;
TSH
Kadar
Neonatal
T4(ugldl)
T4(uWdl)
57
ProslillnO Portomuan
daD ProsoDtasllimiah
FunoslDnaJ Toknls Non PonoDtL 18 DB_or
ISSN:1410·5381
2006
KESIMPULAN
Dari 100 sam pel bercak darah kering tali pusat yang terkumpul
diperoleh satu
sam pel bayi perempuan dengan hipotiroid kongenital dengan kadar Neonatal T4 3,4 ugldl
(Kadar normal 6,2 - 14 ugldl) dan kadar Neonatal TSH, 23 ulU/ml (Kadar normal 2 - 20
uIU/ml). Karena dari 100 sam pel bercak darah kering tali pusat bayi baru lahir ditemukan
satu hipotiroid kongenital (prevalensi hipotiroid kongenital 1 dalam 2500 3ampai d~ngan
4000), daerah Lombok Barat dan Lombok Timur dapat dikatakan sebagai daerah endemis
tingkat sedang sampai berat (Hal ini sesuai dengan survey GAKY, 1998).
DAFTAR PUST AKA
1. SUSY ATI, Aplikasi
Kongenital,
Teknik RIAl IRMA Pad a Program Uj i Saring Hipotiroidisme
Sosialisasi
Program
Pemanfaatan
Hasil Litbang
Iptek Nuklir Bidang
Kesehatan Tahun 2005, Malang - Jatim, 12-14 Juli 2005.
2. Pusat Penelitian dan Pengembangan
Gizi Departemen Kesehatan Republik Indonesia,
UNUD, Survey Pemetaaan GAKY, 1998
3. PILLAI M.R.A., and BHANDARKA
Third, Resived
&
S.D., Radioimmunoassay
Principles and Practise,
Enlarge Edition, Isotop Division Bhabha Atomic Research Centr,
India, 1998
4. Coat A - Count Neonatal T4 Procedure,
Diagnostic Products Corporation,
2005-03-
18
5. Coat - A- Count Neonatal TSH IRMA Procedure, Diagnostic Products Corporation,
2005-03-18
Tanya - Jawab :
1. Penanya
: Sri Wahyulli (pTKMR - BATAN)
Pertanyaan
a. Apakah ibu hamil yang menderitalmempunyai
kelainan tiroid akan menurun
pada bayi yang dilahirkannya?
b. Setelah bayi diketahui menderita Hipotiroid Kongenital,
siapa yang menangani pengobatannya?
c.
Berapa biaya yang diperlukan untuk mengobati HK ini ?
58
langkah selanjutnya,
Prosldlnu
Pertonwan
dan Prosontasillmlah
Jawaban
FIUIDslonal Toknls Non PlllUllltL 18 Dosombor 2006
ISSN :1410 - 5381
: Kristin DP (PTKMR - BATAN)
a. Ibu hamil dengan asupan Iodium kurang atau ibu hamil dengan gizi kurang beresiko
bayi yang dilahirkan menderita HK.
b. HasH penelitian ini dilaporkan dan ditindak lanjuti oleh SudinKes setempat
c. Bila terdeteksi dini HK ( < 3 bulan), dan segera ditindak lanjuti dengan terapi maka
biaya yang dibutuhkan
karena kemungkinan
tidak sebesar bila terapi diberikan di usia bayi
> 3 bulan,
timbul masalah seperti kesulitan belajar, kelainan neurologist,
kelainan tingkah, dsb, dimana biaya pengobatan jauh lebih tinggi bila ditemukan dan
ditindak lanjuti tidak dari dini
2. Penanya
: Cccep Taufik R. (pRR- BATAN)
Pertanyaan
Dari percobaan/ penelitian yang anda lakukan, bayi dengan jenis kelamin apa yang lebih
beresiko
untuk menderita
hipotiroid kongenital.Jika
misalnya
bayi perempuan
lebih
beresiko, mengapa hal tersebut dapat terjadi? Mohon dijelaskan
Jawaban
: Kristin DP (pTKMR - BATAN)
Jenis kelamin
tidak berpengaruh
dalam resiko HK, Ibu hamil yang asupan Iodium
kurang
gizi yang kurang
dapat
atau
berisiko
melahirkan
bayi dengan
kelainan
Hipoitiroid Kongenital.
59
Ke Daftar Isi