BAB II TINJAUAN TEORI A. Tinjauan Teori Medis 1. Kehamilan a
advertisement
BAB II TINJAUAN TEORI A. Tinjauan Teori Medis 1. Kehamilan a. Pengertian Kehamilan didefinisikan sebagai proses fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi implementasi (Prawiroharjo S, 2008; h.213) Kehamilan merupakan rangkaian kejadian yang meliputi ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, implantasi pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm ( Manuaba,, 2010; h. 75 ) Berdasarkan definisi diatas dapat disimpulkan bahwa kehamilan adalah hasil dari serangkaian proses fertilisasi atau penyatuan sperma dan ovum yang hasilnya tumbuh dan berkembang didalam uterus. b. Tanda – Tanda Kehamilan 1) Tanda Kemungkinan kehamilan a) Amenorhea ( terlambat datang bulan ). Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de Graaf dan ovulasi. Dengan mengetahui hari pertama haid terakhir dengan perhitungan rumus naegle, dpat di tentukan perkiraan persalinan. b) Mual dan muntah ( emesis ). Pengaruh estrogen dan progesteron menyebabkan pengeluaran asam lambung yang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 c) berlebihan. Mual dan muntah pada pagi hari disebut morning sickness. Dalam batas yang fisiologis. d) Ngidam yaitu keinginan wanita hamil terhadap makanan tertentu. e) Sinkope atau pingsan. Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala ( sentral ) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan sinkop atau pingsan, f) Payudara tegang. Pengaruh estrogen-progesteron dan somatomamotrofin menimbulkan deposiit lemak, air dan garam pada payudara. Payudara membesar dan tegang. Ujung saraf tertekan menyebabkan rasa sakit terutama pada hamil pertama g) Sering miksi. Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi. h) Konstipasi atau Obstipasi. Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus, menyebabkan kesulitan untuk buang air besar i) Pigmentasi kulit, Epulis dan Varises atau penampakan pembuluh darah vena (Manuaba, 2010; h.107,108,109 ). 2) Tanda tidak pasti kehamilan a) Perut membesar b) Uterus membesar : terjadi perubahan dalam bentuk, besar, dan konsistensi rahim c) Tanda Hegar : Tanda ini berupa perlunakan pada daerah serviks dan isthmus uteri dalam pemeriksaan bimanual Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 d) Tanda Chadwick Perubahan warna menjadi kebiruan yang terlihat di porsio, vagina dan labia. Tanda tersebut timbul akibat pelebaran vena karena peningkatan estrogen. e) Tanda piscacek’s Pembesaran dan pelunakan rahim kesalah satu sisi rahim yang berdekatan dengan tuba uterina. f) Braxton Hicks Kontraksi – kontraksi kecil uterus jika dirangsang g) Teraba Ballotement dan Reaksi kehamilan positif (Sofian A, 2011; h. 35 – 36) 3) Tanda Pasti Kehamilan Tanda pasti kehamilan dapat ditemukan melalui : a) Gerakan janin dalam rahim b) Terlihat / teraba gerakan janin dan teraba bagian – bagian janin c) Denyut jantung janin Dapat didengarkan dengan stetoskop, leanec, alat karsiotografi, alat dopppler, dan dilihat dengan ultrasonografi. ( Manuaba, 2010; h. 109 ) c. Masa – masa dalam kehamilan 1) Trimester pertama Dimulai dari minggu pertama yaitu masa pembelahan sel, sejak terjadinya pembuahan antara ovum oleh sperma, zigot yang terbentuk membelah diri sampai fase morula dan blastula. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 Menjelang akhir minggu pertama terjadi implantasi di endometrium kavum uteri. Sampai pada akhir trimester pertama pertumbuhan dan diferensiasi janin terjadi begitu cepat, disertai dengan perkembangan berbagai karakteristik fisik lainnya. Beberapa sistem organ melanjutkan pembentukan awalnya sampai dengan akhir minggu ke 12 ( trimester pertama) (Sukarni I, 2013; h.81-82). 2) Trimester kedua Karakteristik utama perkembangan intrauterin pada trimester kedua adalah penyempurnaan sruktur organ umum dan mulai berfungsinya berbagai sistem organ. Sistem sirkulasi janin mulai menunjukkan adanya aktifitas denyut jantung dan aliran darah (Sukarni I, 2013; h.82). 3) Trimester ketiga Karakteristik utama perkembangan intrauterin pada trimester ketiga adalah penyempurnaan struktur organ dan penyempurnaan fungsi berbagai sistem organ (Sukarni I, 2013; h.86). d. Perubahan fisiologis kehamilan Kehamilan menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan baik anatomis maupun fisiologis pada ibu. Perubahan fisiologi yang terjadi pada masa kehamilan diantaranya: 1) Uterus Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi (janin, plasenta, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 amnion) sampai persalinan. Pembesaran uterus meliputi peregangan dan penebalan sel-sel otot, sementara produksi miosit baru masih terbatas. Pada awal kehamilan penebalan uterus dipengaruhi progesterone.Akan oleh tetapi, hormone setelah estrogen kehamilan 12 dan minggu penebalan uterus lebih di pengaruhi oleh desakan dari hasil konsepsi. (Prawirohardjo, 2009; h.175-176) 2) Servik uteri Selama kehamilan, servik akan mengalami perubahan karena hormone estrogen dan progresteron. Akibat kadar estrogen meningkat dan adanya hipervaskularisasi serta meningkatnya suplai darah maka konsistensi servik menjadi lunak yang disebut tanda goodell. (Kusmyati, 2010 h.55-56) 3) Ovarium Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditatum, korpus luteum graviditatis berdiameter kira-kira 3 cm yang akan mengecil setelah plasenta terbentuk. Korpus luteum ini mengeluarkan hormone estrogen dan progresteron. (Kusmiyati, 2010; h.56) 4) Vagina dan perineum Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hipeemia terlihat jelas pada kulit, otot-otot perineum dan vulva. Dinding vagina mengalami banyak perubahan sebagai persiapan untuk mengalami peregangan pada waktu persalinan dengan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 meningkatnya ketebalan mukosa, mengendornya jaringan ikat dan hipertrofi sel otot polos. (Prawirohardjo, 2009; h.178) 5) Sistem integument/kulit Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna kemerahann, kusam, dan kadang-kadang akan mengenai daerah payudara dan paha. Perubahan ini dihasilkan dari cadangan melanin pada daerah epidermal dan dermal. Estrogen dan progresteron memiliki peran dalam melanogenesis dan bisa disebut sebagai faktor pendorong. (Prawirohardjo, 2009; h.179) 6) Payudara/mammae Mammae akan membesar dan tegang akibat hormone somatomamotropin, estrogen, dan progesterone, akan tetapi belum mengeluarkan ASI. Estrogen menimbulkan hipertropi system saluran sedangkan progesterone menambah sel-sel asinus pada mammae. Rasa penuh, peningkatan sensitivitas, rasa geli dan rasa berat di payudara mulai timbul sejak minggu keenam kehamilan. (Kusmiyati, 2010; h.56-57) 7) Sirkulasi darah/kardiovaskular Volume darah akan meningkat secara progresif mulai minggu ke 6 sampai minggu ke 8 kehamilan dan mencapai puncaknya pada minggu ke 32 sampai minggu ke 34 dengan perubahan kecil setelah minggu tersebut. Peningkatan volume plasma berkisar antara 40-45 % dipengaruhi oleh aksi progresteron dan estrogen pada ginjal yang didinisiasi oleh jalur Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 renin-angiostensin dan aldosterone. Penambahan volume darah ini sebagian besar berupa plasma dan eritrosit. Eritropin ginjal akan meningkatkan jumlah sel darah merah sebanyak 20-30%, tetapi tidak sebanding dengan peningkatan volume plasma sehingga mengakibatkan hemodilusi dan penurunan konsentrasi hemoglobin dari 15 g/dl menjadi 12,5 g/dl atau bisa juga mencapai dibawah 11 g/dl. Pada kehamilan lanjut kadar hemoglobin di bawah 11 g/dl merupakan hal yang abnormal dan biasanya lebih berhubungan dengan defisiensi zat besi dari pada dengan hipovolemia. Kebutuhan zat besi selama kehamilan kurang lebih 1.000 mg atau rata-rata 6 sampai 7 mg/hari. (Prawirohardjo, 2009;h.182-184) 8) Traktus digestivus/pencernaan Perubahan pada saluran cerna memungkinkan pengangkutan nutrien untuk memenuhi kebutuhan ibu dan janin yang dipengaruhi hormon dan mekanis sehingga dapat menimbulkan ketidaknyamanan selama kehamilan. Perubahan rasa tidak enak di ulu hati disebabkan karena pergeseran diafragma dan penekanan akibat pembesaran uterus yang diperburuk hilangnya tonus sfingter. Kerja progesteron pada otot – otot polos menyebabkan lambung hipotonus yang disertai penurunan mortalitas dan waktu pengosongan yang memanjang. Estrogen menyebabkan peningkatan aliran darah ke mulut sehingga gusi menjadi rapuh dan dapat menimbulkan gangivitis (Varney, 2006; h.501) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 9) Traktus urinarius/ perkemihan Pada bulan pertama kehamilan kandun kemih akan tertekan sehingga sering timbul rasa ingin kencing. Pada kehamilan normal, fungsi ginjal akan mengalami banyak perubahan. Laju filtrasi glomerulus dan aliran plasma ginjal meningkat pada kehamilan. Fungsi ginjal berubah karena adanya homon kehamilan, peningkatan volume darah, postur wanita, aktivitas fisik dan asupan makanan (Kusmiyati, 2010; h.59). e. Perubahan psikologi dalam masa kehamilan 1) Trimester 1 Trimester pertama sering dianggap sebagai periode penyesuaian. Sebagian besar wanita sedih dan ambivalen. Fokus wanita adalah pada dirinya sendiri. ibu hamil akan mempengaruhi perubahan fisik, sehingga merasakan kekecewaan, penolakan, kecemasan dan kesedihan. Muncul kebingungan tentang kehamilannya dengan pengalaman buruk yang dialami sebelum hamil, efek yang akan terjadi pada hidupnya, tanggung jawab baru, kecemasan menjadi seorang ibu. trimester pertama seorang ibu akan mencari tanda untuk lebih meyakinkan bahwa dirinya hamil, perubahan terjadi pada tubuhnya diperhatikan seksama. Bertambahnya berat badan adalah bagian yang signifikan pada trimester pertama. Hasrat melakukan hubungan seks berbeda-beda, beberapa wanita mengalami gairah seks yang lebih tinggi, kebanyakan mengalami penurunan libido. Libido secara umum Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 dipengaruhi oleh keletihan, nausea, depresi, payudara yang membesar dan nyeri, kecemasan, kekhawatiran, dan masalah lainyang merupakan hal yang normal dalam trimester pertama. 2) Trimester II Trimester kedua disebut sebagai periode kesehatan yang baik. Yaitu periode saat wanita merasa nyaman dan bebas dari segala ketidaknyamanan yang normal dialami saat hamil. , saat ibu merasa sehat. Disebabkan umumnya wanita sudah merasa baik dan terbebas dari ketidaknyamanan kehamilan. Pada trimester dua terbagi atas 2 fase yaitu pra-queckening dan queckening. Hubungan sosial wanita meningkat dengan yang lainnya, ketertarikan dan aktifitasnya terfokus pada kehamilan, kelahiran dan persiapan untuk peran yang baru. Quickening menyerang wanita untuk memikirkan bayinya sebagai individu yang merupakan bagian dirinya, mulai perubahan dalam memusatkan dirinya ke bayi. Perhatian ditujukan pada kesehatan bayi dan kehadiran dalam keluarga. Denyut jantung janin semakin jelas, kecemasan orang tua ialah kemungkinan cacat pada anaknya. 3) Trimester III Sering disebut dengan periode penantian. Periode ini, wanita menanti kehadiran bayinya sebagai bagian dari dirinya. Trimester ketiga adalah waktu untuk mempersiapkan kehadiran dan kedudukannya sebagai orang tua, terpusatnya perhatian pada kehadiran bayi. Sejumlah ketakutan terlihat selama Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 trimester ketiga, khawatir terhadap hidupnya dan bayinya. Mulai merasa takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang akan timbul pada waktu melahirkan. Rasa tidak nyaman timbul karena perubahan body image, yaitu merasa dirinya jelek dan aneh, mengalami proses berduka seperti kehilangan perhatian dan hak istimewa selama kehamilan, terpisahnya bayi dari bagian tubuhnya, dan merasa kehilangan kandungan menjadi kosong, perasaan canggung, jelek, tidak rapih, membutuhkan perhatian yang besar dari pasangannya, hasrat seksual tidak setinggi pada trimester kedua karena abdomen manjadi sebuah penghalang ( Varney, 2006 ; h. 501-504 ) f. Ketidaknyamanan yang timbul saat hamil 1) Mual muntah Keluhan yang umumnya dialami pada kehamilan trimester satu, biasanya berkaitan dengan masalah hormonal progesterone yang meningkat yang menyebabkan gerakan peristaltic usus menurun sehingga waktu transit makanan dalam lambung dan usus melambat, adanya relaksasi pada katup esophagus dan lambung serta peningkatan tekanan rongga perut, disebabkan oleh rahim yang membesar. 2) Sembelit Keluhan hormone yang juga progesterone disebabkan yang oleh menurunkan meningkatnya kontraksi usus sehingga menyebabkan penyerapan air yang lebih besar pada usus besar. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 3) Nyeri perut bawah Keluhan nyeri dapat dirasakan dibagian kiri atau kanan bawah perut pembesaran penyebabnya rahim dan dapat disebabkan regangan pada adanya jaringan penggantungan (ligamentum rotundum ). 4) Perdarahan Keluhan ini pada kehamilan awal merupakan salah satu tanda bisa adanya masala pada kandungan (abortus iminens). Bisa disebabkan karena kurangnya kekuatan pada kandungan, kontraksi atau ada kelainan pada janin. Perdarahan pada usia kehamilan yang lebih besar dapat disebabkan adanya kontraksi atau masalah pada ari-ari (plasenta) aeperti plasenta yang letaknya dibawah (plasenta previa ) atau adanya plasenta yang lepas dari inplantasi dirahim (solusio plasenta). 5) Sakit punggung Merupakan keluhan umum terutama pada trimester ketiga ketika pusat gravitasi pada tubuh telah bergeser.Terutama dirasakan pada wanita pekerja yang sering membungkuk atau posisi menulis yang menunduk. 6) Edema (pembengkakan) Keluhan umum pada kehamilan lanjut. Disebabkan karena tekanan pada pembuluh darah balik yang besar pada bagian bawah tubuh (vena kava inferior) dan vena panggul oleh rahim yang membesar yang menyebabkan peningkatan tekanan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 hidrostatik dikaki dan cairan dari pembuluh darah luar kejaringan sekitarnya. 7) Kontraksi Braxton hicks Adanya rasa kencang / kejang/ kontraksi pada perut yang tidak teratur durasinya tidak lama dan tidak disertai keluarnya darh lendir. Merupakan kontraksi yang normal dan umumnya merupkan respon terhadap gerakan janin. 8) Wasir / hemoroid Munculnya benjolan pada anus yang kadang mengeluarkan darah setelah buang air besar. Palng sering dirasakan pada kehammilan lanjut. Penyebabnya adalah adanya kelemahan pada otot pembuluh darah balik (vena) dan adanya peningkatan tekanan dalam rongga perut karena kehamilannya. 9) Peningkatan frekuensi urin Sebuah keluhan umum pada hamil trimester awal atau akhir. Penyebabnya adalah adanya peningkatan volume cairan dalam pembuluh darah (intravaskuler), sehingga meningkatkan pembuangan pada ginjal. Pada kehamilan lanjut disebabkan karena tekanan pada kandung kemih oleh rahim yang membesar. 10) Varises pada vagina dan kaki Keluhan umum yang disebabkan oleh adanya relaksasi otot polos pembuluh darah balik (vena) dan peningkatan tekanan intravascular. Menyebabkan adanya bendungan / pelebaran pembuluh darah balik. (Varney, 2006; h. 536 - 544) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 g. Kebutuhan gizi ibu hamil Pada kehamilan menyebabkan meningkatnya metabolisme energi, peningkatan energi dan zat gizi diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, bertambahnya besarnya organ kandungan, perubahan komposisi dan metabolisme tubuh. Beberapa hal yang perlu diperhatikan selama kehamilan diantaranya: 1) Kebutuhan energi Tambahan energi / kalori untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, plasenta, jaringan payudara dan cadangan lemak. Kebutuhan kalori sekitar 15 % dari kalori normal. Energi yang di perlukan selama hamil yaitu 27.000-80.000 Kkal atau 100 Kkal/hari. Sedangkan energi yang dibutuhkan janin untuk tumbuh dan berkembang 50-95 Kkal/kg/hari. Trimester pertama kebutuhan energi masih sedikit dan terjadi sedikit peningkatan pada trimester dua. Trimester dua, energi yang digunakan untuk penambah darah, perkembangan uterus, pertumbuhan jaringan mamae, dan penimbunan lemak. Pada trimester ketiga digunakan untuk pertumbuhan janin dan plasenta. 2) Karbohidrat Jumlah glukosa yang digunakan 40 gram glukosa/hari sebagai sumber energi. Glukosa sangat dibutuhkan karena membantu dalam sintesis lemak, glikogen, dan struktur polisakarida. Karbohidrat merupakan sumber utama tambahan kalori yang dibutuhkan selama kehamilan, untuk pertumbuhan dan perkembangan janin selama dalam kandungan, karohidrat Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 kompleks meningkatkan asupan serat yang dianjurkan selama hamil untuk mencegah konstipasi atau sulit buang air besar. 3) Protein dan asam amino Protein digunakan untuk proses pertumbuhan dan perkembangan janin, pembentukan plasenta dan cairan amnion, pembentukan jaringan maternal seperti pertumbuhan mamae pada ibu dan jaringan uterus, dan penambahan volume darah. Pada trimester pertama kurang dari 6 gram, trimester kedua, protein yang diperlukan dan asam animo yang esensial. Trimester ketiga perlu protein dalam jumlah yang besar yaitu 10 gram perhari. 4) Lemak Lemak dibutuhkan oleh tubuh terutama untuk membentuk energi dan perkembangan sistem syaraf janin. 5) Vitamin Vitamin yang larut dalam lemak a) Vitamin A Vitamin A berfungsi untuk membantu proses pertumbuhan sel dan jaringan tulang, mata, rambut, kulit, organ dalam, dan fungsi rahim. b) Vitamin D Kebutuhan vitamin D selama kehamilan belum diketahui secara pasti, tetapi di perkirakan 10mg/hari. c) Vitamin E Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 Vitamin E mulai diakumulasikan oleh fetus pada ahir minggu 8-10, ketika terjadi peningkatan akumulasi lemak. d) Vitamin K Fungsinya belum optimal pada masa kehamilan. Vitamin yang larut dalam air a) Vitamin C Kebutuhan vitamin C sebanyak 70mg perhari. Asupan vitamin C dapat mencegah terjadinya anemia, berperan dalam proses pembentukan kolagen interseluler dan proses penyembuhan luka. b) Niasin dan riboflavin Niasin yang diperlukan selama kehamilan 2mg/hari dan 0,3 mg/haridari riboflavin. c) Vitamin B6 Pada masa kehamilan diperlukan intake protein yang tinggi, B6 diperlukan oleh tubuh membantu mengatasi mual dan muntal. d) Asam folat Asam folat merupakan kelompok vitamin B paling utama selama masa kehamilan karena dapat mencegah terjadinya cacat tabung syaraf seperti spina bifida. e) Mineral dan Kalsium Kalsium dibutuhkan untuk pembentukan tulang dan bakal gigi janin yang dimulai sejak usia kehamilan 8 minggu. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 f) Magnesium Magnesium dibutuhkan untuk mendukung pertunbuhan dari jaringan lunak. g) Seng Di perlukan untuk mengembangkan jaringan tisu, terutama otak dan jenis kelamin ( Icesmi Sukarni, 2013 ; h. 100-110 ) h. Tanda bahaya kehamilan Dalam masa kehamilan terdapat beberapa tanda bahaya yang perlu diwaspadai. Tanda bahaya tersebut meliputi: 1) Perdarahan pada kehamilan muda Perdarahan yang terjadi pada kehamilan muda biasanya terjadi pada usia kehamilan sebelum 24 minggu. Perdarahan tersebut bisa disebabkan oleh: a) Implantation bleeding. Perdarahan saat trophoblas melekat pada endometrium, biasanya terjadi saat implantasi 8 sampai 12 hari setelah fertilisasi. b) Abortion. 15% terjadi pada abortus spontan sebelum usia kehamilan 12 minggu dan sering terjadi pada primigravida c) Hydatidiform molae. Akibat dari degenerasi chorionic vili pada awal kehamilan. Embrio mati dan di reabsorbsi/ mola terjadi di dekat fetus. d) Ectopic pregnancy. Ovum dan sperma yang berfertilisasi kemudian berimplantasi diluar dari uteri cavity. e) Cervical lesion. Lesi di cervik f) Vaginitis. Infeksi pada vagina (Sumarni, 2011; h.190) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 2) Perdarahan pada kehamilan lanjut Biasanya terjadi pada usia kehamilan setelah 24 minggu. Perdarahan pada kehamilan lanjut dibagi menjadi 2 yaitu plasenta previa dan abrupsio plasenta. (Sumarni, 2011; h.190) 3) Hipertensi gravidarum Merupakan keadaan dengan tekanan darah sisitoloik dan diastolic lebih dari 140/90 mmHg. Pengukuran tekanan darah dilakukan sekurang-kurangnya 2 kali selang 4 jam. Kenaikan tekanan darah sistolik lebih dari 30 mmHg dan kenaikan diastolic lebih dari 15 mmHg. (Prawirohardjo, 2009; h.535) 4) Nyeri perut bagian bawah Nyeri perut yang bersifat menetap dan tidak hilang setelah beristirahat. Hal ini bisa berhubungan dengan apendiciti, kehamilan ekopik, aborsi, radang panggul, penyakit kantung empedu, uterus yang irritable, ISK atau abrupsio plasenta. (Sumarni, 2011; h.191) 5) Sakit kepala yang hebat Sakit kepala hebat, menetap dan tidak hilang setelah beristirahat disertai dengan pandangan kabur merupakan gejala preeklamsia. (Sumarni, 2011; h.192) 6) Pandangan kabur Pengaruh hormonal bisa mengacaukan pandangan pada ibu hamil. Gangguan visual yang dapat mengancam jiwa adalah beersifat mendadak, dan berbayang/ double vision. (Sumarni, 2011; h.192) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 7) Bengkak wajah dan jari-jari tangan Merupakan masalah yang serius apabila muncul pada muka dan tangan, tidak hilang setelah beristirahat dan disertai dengan keluhan fisik lainnya. Hal ini bisa merupakan tanda-tanda anemia, gagal jantung dan pre eklamsi. (Sumarni, 2011; h.192) 8) Gerakan janin tidak terasa Secara normal ibu merasakan gerakan janin pada bulan ke 5 atau ke 6 usia kehamilan. Jika bayi tidur gerakan janin melemah. Gerakan bayi sangat terasa pada saat ibu istirahat, makan, minum dan berbaring. Biasanya bayi bergerak paling sedikit 3X dalam periode 3 jam. (Sumarni, 2011; h.193) i. Komplikasi kehamilan 1) Hiperemesis gravidarum (mual dan muntah) Mual dan muntah adalah gejala yang wajar dan sering di dapatkan pada kehamilan trimester I. Gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama kurang lebih 10 minggu. Perasaan mual disebabkan karena meningkatnya kadar estrogen dan HCG dalam serum. Beberapa factor yang mempengaruhi terjadinya hyperemesis gravidarum yaitu: a) Factor predisposisi yang sering dikemukankan adalah primigravida, mola hidatidosa, dan kehamilan ganda. b) Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 menurun dari pihak ibu terhadap perubahan merupakan factor organik c) Alergi, seagai salah satu respon dari jaringan ibu terhadap anak, juga disebut sebagai salah satu factor organic (Wiknjosastro, 2007; h.275-276) Pencegahan terhadap hyperemesis gravidarum perlu dilaksanakan dengan memberikan keyakinan bahwa mual dan muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan, menganjurkan mengubah makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil tetapi lebih sering. (Wiknjosastro, 2007; h.278) 2) Preeklamsi dan Eklamsia Preeklamsia merupakan penyakit dengan gejala hiertensi, oedem, dan proteinuria karena kehamilan.Secara umum Penyakit ini muncul pada triwulan ke 3 kehamilan. Untuk menegakkan diagnosa preeklamsi, kenaikan tekanan sistolik harus 30 mmHg atau lebih di atas tekanan biasanya atau mencapai 140 mmHg atau lebih. (Wiknjosastro, 2007; h.282) Pengobatan pengakhiran preklamsi kehamilan karena yang tepat tindakan yaitu dapat dengan mencegah terjadinya eklamsi dengan bayi yang masih prematur, penundaan pengakhiran kehamilan mungkin dapat menyebabkan eklamsi atau kematian janin. (Wiknjosastro, 2007; h.281-282, h.290-292) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 3) Perdarahan antepartum Merupakan perdarahan yang terjadi pada masa kehamilan. Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu.Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta. Klasifikasi klinis perdarahan antepartum dibagi menjadi 3 yaitu Plasenta previa, Solusio plasenta, dan Perdarahan yang belum jelas sumbernya. (Wiknjosastro, 2007; h.362-363) 4) Anemiia Seorang wanita hamil dkatakan menderita anemia apabila kadar hemoglobin dalam darahnya kurang dari 12 gr/dl. Darah bertambah banyak dalam masa kehamilan serta terjadi peningkatan jumlah darah tidak di imbangi dengan penambahan jumlah plasma, sehingga terjadi pngenceran darah. Berbagai penyulit yang timbul akibat anemia dalam masa kehamilan diantaranya: Terjadinya abortus, partus prematurus, partus lama karena inersia uteri, perdarahan postpartum karena atonia uteri, syok, Infeksi baik intrapartum maupun postpartum, anemia yang sangat berat dengan kadar Hb kurang dari 4gr/100ml dapat menyebabkan dekompensasi kordis (Wiknjosastro, 2007; h.449451) 5) Malposisi / malpresentasi janin Komplikasi yang terjadi pada kehamilan salah satunya adalah malposisi atau malpresentasi. Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain presentasi belakang kepala. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 Beberapa bentuk malpresentasi antara lain presentasi dahi, presentasi muka, presentasi bokong. (prawirohardjo, 2008; h.582) j. Pemeriksaan kehamilan (ANC) 1) Tujuan utama ANC adalah menurunkan/ mencegah kesakitan dan kematian maternal dan perinatal. Tujuan khusus ANC meliputi: a) Melakukan monitor kemajuan kehamilan untuk memestikan kesehatan dan perkembangan bayi yang normal b) Mengenali secara dini ketidaknormaan dan pemberian penatalaksanaan yang diperlukan c) Membina hubungan saling percaya antar ibu dan bidan dalam rangka mempersiapkan ibu dan keluarga secara fisik, emosional, dan logis untuk menghadapi kelahiran serta kemungkinan adanya komplikasi (Sumarni, 2011; h.8) 2) Asuhan kehamilan kunjungan awal Kunjungan awal harus seawall mungkin yang meliuti: (a) Anamnesis (b) Pemeriksaan fisik (c) Pemeriksaan laboratorium (d) Pemeriksaan tambahna lain untuk memperoleh data (parameter) dasar (e) Memberikan support psikis untuk menstabilkan emosi ibu hamil Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 3) Asuhan kebidanan pada trimester pertama (a) Membina hubungan saling percaya antara bidan dan ibu hamil (b) Memberitahukan hasil pemeriksaan dan usia kehamilan (c) Mengajari ibu cara mengatasi ketidaknyamanan (d) Mengajarkan dan mendorong perilaku yang sehat (cara hidup sehat bagi wanita hamil, nutrisi, mengenali tanda bahaya kehamilan) (e) Memberikan imunisasi tetanus toxoid, tablet besi (f) Menjadwalkan kunjungan berikutnya (g) Mendokumentasikan pemeriksaan dan asuhan 4) Trimester kedua (sebelum minggu ke- 28 kehamilan) (a) Sama dengan asuhan trimester pertama dan ditambahkan kewaspadaan khusus terhadap preeklampsi (tanda gejala, pantau tekanan darah, evaluasi oedema, periksa proteinuria) 5) Trimester ketiga (antara meinggu 28 dan 36 kehamilan) (a) Pada usia antara minggu ke 28 – 36 Sama seperti trimester kedua ditambahkan palpasi abdominal untuk mengetahui adanya kehamilan ganda (b) Setelah 36 minggu ditambahkan mendeteksi letak janin dan kondisi lain kontra indikasi bersalin diluar RS 6) Asuhan pada kunjungan merupakan setiap kunjungan antenatal yang dilakukan setelah kunjungan pertama sampai memasuki masa persalinan. Kunjungan ulang memiliki tujuan yaitu: (a) Mendeteksi komplikasi-komplikasi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 (b) Mempersiapkan kelahiran dan kegawatdaruratan (c) Pemeriksaan fisik umum (Kusmiyati, 2010; h.136-141). 7) Kebijakan program dalam ANC (ante natal care) Standar pelayanan ANC meliputi 14T, sehingga ibu hamil yang datang memperoleh pelayanan yang komprehensif dengan harapan ANC dengan standar yang telah ditetapkan dapat meningkatkan pelayanan kehamilan dan menurunkan angka kematian ibu. Staandar asuhan 14T tersebut antara lain : Timbang berat badan dan tinggi badan, Pengukuran TFU, tekanan darah, pemberian tablet tambah darah, pemberian imunisasi tetanus toxoid, pemeriksaan hb, pemeriksaan protein urin, pengambilan darah untuk pemeriksaan vdrl, perawatan payudara, pemeriksaan urin reduksi, senam ibu hamil, pemberian obat malaria, pemberian kapsul minyak beryodium, temu wicara/konsling (Sumarni, 2011; h.19). 2. Persalinan a. Definisi Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke jalan lahir. Sedangkan persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala, tanpa komplikasi atau penyulit apapun baik ibu maupun janin ( Sukarni I, 2013; h. 185 ). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 Persalinan adalah rangkaian Peristiwa mulai dari kenceng – kenceng teratur sampai dikeluarkannya produk konsepsi ( janin, plasenta, ketuban dan cairan ketuban ) dari uterus ke dunia luar melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau kekuatan sendiri. ( Sumarah, 2009; h. 1 ) Beberapa pengertian dari bentuk persalinan antara lain persalinan spontan dengan tenaga ibu, persalinan buatan dengan bantuan, persalinan anjuran apabila persalinan terjadi tidak dengan sendirinya tetapi melalui pacuan. (sukarni, 2013; h. 185) Berdasarkan beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa persalinan merupakan serangkaian proses pengeluaran janin melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau kekuatan ibu sendiri. b. Tanda - tanda persalinan Sebab mulainya persalinan berdasarkan teori yang kompleks seperti penurunan kadar progesterone, teori oksitosin, peregangan otot uterus yang berlebihan (destended uterus), pengaruh janin, teori prostaglandin. Serta adanya faktor – faktor hormonal, pengaruh nutrisi yang mengakibatkan persalinan dimulai. ( Sukarni I, 2013; h.186 ) Untuk menuju persalinan ada beberapa tanda – tanda akan dimulainya persalinan. Tanda – tanda persalinan ada dua macam yaitu tanda persalinan sesungguhnya dan tanda persalinan semu atau palsu. Tanda persalinan semu terjadi beberapa hari atau beberapa minggu sebelum karakteristik atau permulaan persalinan ciri – tertentu ciri sesungguhnya. yang digunakan Ada untuk Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 membedakan antara tanda – tanda persalinan sesungguhnya dengan tanda – tanda persalinan semu yaitu sebagai berikut : Tabel 2.1 Tanda – tanda persalinan PERSALINAN SESUNGGUHNYA Serviks menipis dan membuka Rasa nyeri dan interval teratur Interval antara rasa nyeri yang secara perlahan semakin pendek Waktu dan kekuatan kontraksi semkain bertambah Rasa nyeri teras di bagian belakang dan menyebar ke depan Dengan berjalan bertamabah intensitas Ada hubungan antara tingkat kekuatan kontraksi dengan intensitas nyeri Lendir darah sangat nampak Ada penurunan bagian kepala janin Kepala janin sudah terfiksasi di PAP diantara kontraksi Pemberian obat penenang tidak menghenikan proses persalinan sesungguhnya PERSALINAN SEMU Tidak ada perubahan pada serviks Rasa nyeri tidak teratur Tidak ada perubahan interval antara rasa nyeri yang satu dengan yang lain Tidak ada perubahan pada waktu dan kekuatan kontraksi Kebanyakan rasa nyeri di bagian depan Tidak ada perubahan rasa nyeri dengan berjalan Tidak ada hubungan antar tingkat kekuatan kontraksi uterus dengan intensitas rasa nyeri Tidak ada lendir darah Tidak ada kemajuan penurunan bagian terendah janin Kepala belum masuk PAP walaupun ada kontraksi Pemberian obat penenang yang efisien menghentikan rasa nyeri pada prsalinan semu (Sumarah, 2009; h. 22 ) c. Faktor yang mempengaruhi persalinan 1) Power ( tenaga mengejan ibu ) Power atau tenaga yang mempengeruhi proses persalinan adalah His adalah kontraksi otot – otot rahim pada perslainan a) His persalinan yang menyebabkan pendataran dan pembukaan serviks.Terdiri dari : his pembukaan, his pengeluaran dan his pelepasan uri b) His pendahuluan tidak berpengaruh terhadap serviks Tenaga mengejan Tenaga ibu dalam mengejan dipengaruhi oleh adanya kontraksi otot – otot dinding perut, Kepala di dasar panggul yang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 memberikan tekanan atau rangsangan ibu untuk mengejan, paling efektif saat adanya kontraksi atau his. (Sukarni I, 2013; h.187) 2) Passage (Jalan lahir) Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak, khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku. Oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai. (sumarah, 2009; h.83) 3) Passager / fetus Hal yang menentukan kemampuan untuk melewati jalan lahir dari faktor passager adalah : a) Presentasi janin dan bagian janin yang terletak pada bagian depan jalan lahir, seperti presentasi kepala (verteks, muka, dahi), presentasi bokong (bokong murni/Frank Breech ), bokong kaki (complete Beech), letak lutut atau letak kaki (incomplete breech), presentasi bahu (letak lintang) b) Sikap janin Hubungan bagian janin (kepala) dengan bagian janin lainnya (badan), misalnya fleksi, defleksi,dll. c) Posisi janin Hubungan bagian / point penentu dari bagian terendah janin dengan panggul ibu yang dapat dibagi dalam 3 unsur : Sisi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 panggul ibu (kiri, kanan, melintang), bagian terendah janin (oksiput, sacrum, dagu dan scapula), bagian panggul ibu (depan, belakang ) d) Bentuk atau ukuran kepala janin menentukan kemampuan kepala untuk melewati jalan lahir e) Hubungan janin dan panggul Terdapat beberapa hal untuk memahami keadaan janin di dalam uterus dan panggul antara lain : (1) Letak : hubungan antara sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu (2) Presentasi : menunjuk pada bagian janin yang ada di atas PAP. Presentasi bokong, presentasi kepala, presentasi bahu (3) Bagian terendah : bagian terbawah janin dan terletak paling dekat dengan serviks. Pada periksa dalam bagian yang teraba pertama kali. (4) Sikap : hubungan antara bagian janin yang satu dengan yang lainnya (fleksi, ekstensi) (5) Penunjuk : titik yang telah ditentukan pada bagian terendah janin yang digunakan untuk menyebutkan kedudukan (6) Kedudukan : hubungan antara penunjuk dengan bagian depan, belakang, atau samping panggul ibu. (Sukarni I, 2013; h.194-200) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 d. Tahapan persalinan Persalinan di bagi menjadi 4 tahap yaitu 1) Persalinan Kala I Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan his kala pembukaan berlangsung, tidak begitu kuat sehingga ibu atau wanita masih bisa berjalan – jalan. Klini dapat dinyatakan mulai terjadi parus jika timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darah berasal dari pembuluh – pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis tersebut pecah karena pergeseran – pergeseran ketika serviks membuka. Proses ini berlangsung kurang lebih 18 – 24 jam, yang terbagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten ( 8 jam) dari pembukaan 0 cm sampai pembukaan 3 cm, dan fase aktif (7 jam) dari pembukaan serviks 3 cm sampai pembukaan 10 cm. Dalam fase aktif ini masih di bagi menjadi 3 fase lagi yaitu : fase akselerasi, dimana dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm, fase dilatasi maksimal, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari pembukaan 4 cm menjadi 9 cm, dan fase deselerasi, dimana pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi 10 cm. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 Kontraksi menjadi llebih kuat dan lebih sering pada fase aktif. Keadaan tersebut dapat dijumpai baik pada primigravida maupun multigravida, akan tetapi pada multigrafida fase laten, fase aktif dan fase deselerasi terjadi lebih pendek. Berdasarkan kurve Fridman, diperhitungkan pembukaan pada pimigravida 1cm per jam dan pembukaan pada multigravida 2 cm per jam. Dengan demikian waktu pembukaan lengkap dapat diperkirakan. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada primigravida ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah membuka sedikit, sehingga ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam wakktu yang bersamaan. Asuhan kala I yang diberikan meliputi : Menghadirkan orang yang dianggap penting oleh ibu : suami, keluarga atau teman dekat untuk mendampingi, Mengatur aktivitas dan posisi ibu, Membimbing ibu untuk rileks sewaktu ada His, Menjaga privasi ibu, Menjelaskan tentang kemajuan persalinanm Menjaga kebersihan diri, Mengatasi rasa panas dan banyak keringat pada ibu, Melakukan pijatan pada punggung Pemberian cukup minum untuk energi, mempertahankan kandung kemih tetap kosong (Saifuddin,2009; h109). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 2) Persalinan Kala II ( pengeluaran) Dimulai dari pembukaan lengkap ( 10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida. Pada kala ini his menjadi lebih kuat dan cepat, kurang lebih 2 – 3 menit sekali. Dalam kondisi yang normal pada kala ini kepala janin sudah masuk dalam ruang panggul, maka pada saat his dirasakan tekanan pada otot – otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa adanya tekanan pada rektum dan seperti akan buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan membukanya anus. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada saat ada his. Jika dasar panggul sudah berelaksasi, kepala janin tidak asuk lagi di luar his.Dengan kekuatan his dan mengejan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput dibawah simpisis dan dahi, muka, dagu melewati perineum. Setelah his istirahat sebentar, maka his akan mulai lagi untuk mengeluarkan anggota badan bayi. 3) Persalinan Kala III ( Pelepasan Uri) Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 4) Kala IV ( Observasi) Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum. Tujuan asuhan persalinan adalah memberikan asuhan yang memadai selama persalinan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman, dengan memperhatikan aspek sayang ibu dan sayang bayi. Observasi yang harus dilakukan pada kala IV adalah Tingkat kesadaran penderita, Pemeriksaan tanda – tanda vital : Tekanan darah, nadi dan pernapasan, Kontraksi uterus, dan terjadinya perdarahan (Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya tidak melebihi 400 sampai 500 cc). e. Mekanisme persalinan 1) Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua. 2) Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obatan esensial siap digunakan. Ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai. 3) Mengenakan baju penutup. 4) Melepaskan semua perhiasan, mencuci tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai. 5) Memakai satu sarung tangan DTT unruk pemeriksaan dalam. 6) Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik, dan meletakan kembali di partus set. 7) Membersihkan vulva dan perinium , menyeka dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas yang sudah Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 di basahi air disinfeksi tingkat tinggi. Membuang sampah yang terkontaminasi dalam wadah yang benar. 8) Menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan servick sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah, sedangakan pembukaaa sudah lengkap maka lakukan amniotomi 9) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin. 10) Memeriksa DJJ. 11) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. 12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. 13) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan untuk meneran. 14) Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi. 15) Meletakkan kain yang bersih di lipat 1/3 bagian, dibawah bokong ibu. 16) Membuka partus set. 17) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan. 18) Saat kepala bayi membuka diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 menghambat kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahanlahan, menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan. 19) Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih. 20) Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi. 21) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. 22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tanngan di masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya dengan lembut menariknya kearah bawah arcus pubis dan kemudian menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior. 23) Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir. 24) Setelah tubuh dai lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas dari punggung kearah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 25) Menilai bayi dengan cepat (dalam 30 detik), kemudian meletakan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, letakkan bayi ditemat yang memungkinkan). Bila bayi engalami asfiksia, lakukan resusitasi. 26) Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan kontak kulit ibu-bayi. Lakukan penyuntikan oksitosin/ i.m. 27) Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem kearah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu). 28) Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat antara dua klem tersebut. 29) Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang kering atau bersih, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat tetap terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan nafas, ambil tindakan yang sesuai. 30) Memberikan bayi kepaada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendaki. 31) Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi ke dua. 32) Member tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 33) Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10 unit IM di gluteus atau 1/3 atas paha kanan ibu bagian luar, setelah mngaspirasinya terlebih dahulu. 34) Memindahkan klem pada tali pusat. 35) Meletakan satu tangan diatas kain yang ada diperut ibu, tepat diatas tulangg pubis, dan mennggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontrakksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain. 36) Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan peregangan kearah bawahh pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian baawah uterus dengan cara menekan uterus kearah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai. (Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan rangsangan putting susu). 37) Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat kea rah bawah dan kemudian kearah atas, mengikuti kurva jalan lahirr sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus. a. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10cm dari vulva. b. Jika plasenta tidak terlepas setelah melakukan penegangan talipusat selama 15 menit. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 c. Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM. d. Menilai kandung kemih dan dilakukan keteterisasi kandunng kemih dengan menggunakan teknik asptik jika perlu. e. Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan. f. Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya. (Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahirkan bayi). 38) Jika plasenta terlihat diintroitus vagina, melanjutnya kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban trpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut. (Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfektan tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forceps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal). 39) Segera setelah plasenta dan ketuban lahir, lakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan difundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras). 40) Memeriksa kedua isi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin da selaput ketubann untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta didalam kantung plastic atau tempat khusus. (Jika Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selama 25 detik mengambil tindakan yang sesuai). 41) Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif. 42) Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik. 43) Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %, membilas kedua tangan yng masih bersarung tngan tersebut dengan air disinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering. 44) Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat. 45) Mengikat satu lagi simpul mati dibagian pusat yang berseberangan dengan simpul mati yang pertama. 46) Melepaskan klem bedah dan meletakkan kedalam larutan klorin 0,5 %. 47) Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya. Memastikan handuk atau kainnya bersih atau kering. 48) Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI. 49) Melanjutkan pemantuan kontraksi uterusdan perdarahan pervaginam : a) 2-3 kali dalm 15 menit pertama pascapersalinan. b) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan. c) Setiap20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 d) ika uterus tidak berkontraksi dengan baik, laksanakan perawatan yang sesuai untuk menatalaksanakan atonia uteri. e) Jika ditemukan laserasi yang memrlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anastesi local dan menggunakan teknik yang sesuai. 50) Mengajarkan pada ibu /keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus. 51) Mengevaluasi kehilangan darah. 52) Memeriksa tekanann darah, nadi, dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan. a) Memeriksa temperature tubuh ibu setiap jam selama dua jam pertama pascapersalinan. b) Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang normal. 53) Menempatkan semua peralatan didalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi. 54) Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai. 55) Membersihkan ibu dengan menggubakan air disinfeksi tingkat tinggi. Membersihkan cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 56) Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI .menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yng diinginkan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 57) Mendekontaminasikan daerah yang digunakan untu melahirkan dengan larutan klorin 0,5 % dan membilas dengan air bersih. 58) Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5 %, membalikkan bagian dalam ke luar dan merndamnya dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. 59) Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir. 60) Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang) (Sarwono, 2010) 3. Bayi Baru Lahir a. Definisi Bayi baru lahir normal adalah: Bayi yang lahir dalam presentasi belakang kepala melalui vagina tanpa memakai alat, pada usia kehamilan genap 37 minggu sampai dengan 42 minggu, dengan berat badan 2500 – 4000 gram, nilai Apgar > 7 dan tanpa Cacat Bawaan ( Rukiyah dan Yulianti,2012; h.2) Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir cukup bulan yaitu pada usia kehamilan 37 – 42 minggu dengan berat lahir antara 2500 – 4000 gram (Sondakh, 2013; h. 150) Neonatus adalah bayi yang baru mengalami proses kelahiran dab harus menyesuaikan diri dari kehidupan intrauterin ke kehidupan ekstra uterin (Yulianti dan Rukiyah, 2012; h.2). b. Tanda – tanda bayi baru lahir normal Bayi baru lahir normal dikatakan normal jika mempunyai beberapa tanda antara lain : berat badan lahir bayi antara 2500 – 4000 gram, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 panjang badan bayi 48 – 50 cm, lingkar dada bayi 32 -34 cm, lingkar kepala bayi 33 -35 cm, bunyi jantung dalam menit pertama ± 180 kali/menit, pernapasan cepat pada menit – menit pertama kira – kira 80 kali/menit disertai pernapasan cuping hidung, retraksi suprasternal dan interkostal, serta rintihan hanya berlangsung 10 -15 menit. Kulit kemerahan dan licin karena jaringan subkutan cukup terbentuk dan dilapisi verniks kaseosa, rambut lanugo telah hilang, rambut kepala tumbuh baik, pada genetalia testis sudah turun (pada bayi laki - laki) dan labia mayora telah menutupi labia menora (pada bayi perempuan), reflek isap, menelan dan moro telah terbentuk, eliminasi, urin dan mekonium normalnya pada 24 jam pertama. Mekonium memiliki karakteristik hitam kehijauan dan lengket (Sondakh, 2013; h. 150). c. Perawatan pada bayi baru lahir Setelah bayi lahir pertolongan yang dilakukan dapat membantu adaptasi bayi terhadap dunia di luar uteri meliputi : 1) Setelah bayi lahir nilai pernapasan secara tepat, letakkan bayi dengan handuk diatas perut ibu 2) Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat dengan alat penjepit ataupun benang katun steril 3) Membersihkan dengan kasa atau kain yang bersih dan kering bagian dari wajah bayi agar jalan udara tidak terhalang, periksa ulang pernapasan bayi, sebagian besar bayi akan menangis atau bernapas secara spontan dalam waktu 30 detik setelah lahir. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 4) Memberikan salep mata ( eritromisin 0,5%) atau tetrasiklin 1% ) untuk pencegahan penyakit mata akibat klamidia (penyakit menular seksual ) 5) Melakukan pemeriksaan fisik lengkap pada bayi, melakukan penimbangan berat badan serta pengukuran tubuh bayi untuk mengetahui adanya kelainan pada bayi. 6) Melakukan perawatan lain sepert dalam waktu 24 jam dan sebelum ibu dan bayi dipulangkan kerumah diberikan imunisasi BCG, polio dan hepatitis B. 7) Memberitahukan pada orang tua tanda – tanda bahaya bayi seperti sulit bernapas atau pernapasannya lebih dari 60 kali/menit, terdapat warna kekuningan, kebiruan atau pucat terutama pada 24 jam pertama pada kulit tubuh bayi, kemerahan pada tali pusat disertai bengkak, keluar nanah dan berbau busuk, serta menganjurkan orang tua untuk segera membawa bayi mereka kepetugas kesehatan apabila menemukan adanya tanda bahaya. 8) Mengajarkan orang tua cara merawat bayi dan melakukan perawatan harian untuk bayi baru lahir, meliputi : (a) Pemberian ASI sesuai dengan kebutuhan setiap 2-3 jam, mulai dari hari pertama secara teratur (b) Menjaga bayi dalam keadaan bersih, hangat, dan kering serta menggantyi popok secara rutin untuk menjaga kenyamanan dan kesehatan bayi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 (c) Menjaga tali pusat agar tetap dalam keadaan bersih dan kering untuk menghindari infeksi (Sondakh JS, 2013; h.159 161) d. Mekanisme kehilangan panas pada BBL Bayi dapat kehilangan panas tubuhnya melalui : (1) Evaporasi, yaitu penguapan cairan ketuban pada permukaan tubuh bayi sendiri karena setelah lahir tidak segera dikeringkan dan diselimuti; (2) Konduksi, yaitu melalui kontak langsung antara tubuh bayi dengan permukaan yang dingin; (3) Konveksi, Yaitu pada saat bayi terpapar udara yang lebih dingin (misalnya melalui kipas angin, hembusan udara, atau pendingin ruangan); (4) Radiasi, yaitu ketika bayi ditempatkan di dekat benda- benda yang mempunyai suhu lebih rendah dari suhu tubuh bayi (Walaupun tidak bersentuhan secara langsung) ( Rukiyah dan Yulianti,2012; h.9) e. Mencegah Kehilangan Panas Agar tidak terjadi Kehilangan panas maka harus dilakukan cara untuk mencegah Kehilangan panas terhadap Bayi Yaitu: 1) Keringkan bayi segera setelah lahir untuk mencegah terjadinya evaporasi dengan menggunakan handuk atau kain (menyeka tubuh bayi juga termasuk rangsang taktil untuk membantu memulai pernapasan) 2) Selimuti tubuh bayi dengan kain bersih dan hangat. Kain basah di dekat bayi dapat menyerap panas tubuh bayi melalui radiasi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 3) Selimut bagian kepala karena kepala merupakan permukaan tubuh yang relatif luas dan bayi akan dengan cepat kehilangan panas jika tidak ditutupi 4) Anjurkan Ibu untuk memeluk dan menyusui bayinya. Sebaiknya pemberian ASI harus dalam waktu 1 jam pertama kelahiran 5) Tempatkan bayi di lingkungan yang hangat, yang paling ideal adalah bersama dengan ibunya. 6) Jangan segera menimbang atau memandikan bayi baru lahir. Bayi sebaiknya dimandikan sedikitnya 6 jam setelah lahir. Sebelum dimandikan periksa bahwa suhu tubuh bayi stabil (Suhu Aksila antara 36,50C – 37,50C), Jika suhu tubuh bayi masih di bawah batas normal maka selimuti tubuh bayi dengan longgar, tutupi bagian kepala, tempatkan bersama ibunya (skin to skin), tunda memandikan bayi sampai suhu tubuhnya stabil dalam waktu 1 jam. Tunda juga untuk memandikan bayi apabila ada gangguan pernafasan. Ruangan untuk memandikan bayi harus hangat dan tidak ada tiupan angin. Mandikan bayi secara cepat dengan air bersih dan hangat. Setelah bayi dimandikan, segera keringkan dan selimuti kembali bayi, kemudian berikan kepada ibunya untuk mendapatkan ASI (Rukiyah dan Yulianti, 2012; h.10 – 11). f. Merawat dan mengikat tali pusat Setelah plasenta lahir dan kondisi ibu stabil maka lakukan pengikatan tali pusat. Ikat puntung tali pusat dengan jarak 1 cm dari Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 dinding perut bayi (pusat). Gunakan benang atau klem plastik DTT/ steril. Kunci ikatan tali pusat dengan simpul mati atau kuncikan penjepit plastik tali pusat. Jika pengikatan dilakukan dengan menggunakan benang tali pusat, lingkarkan benang di sekeliling puntung tali pusat dan ikat untuk kedua kalinya dengan simpul mati di bagian berlawanan. Lepaskan klem penjepit tali pusat dan letakkan dalam klorin 0,5 %. Kemudian selimuti bayi kembali dengan menggunakan kain yang bersih dan kering (Rukiyah dan Yulianti, 2012; h.11) g. Pemantauan Bayi Baru Lahir Tujuan pemantauan bayi baru lahir adalah untuk mengetahui aktivitas bayi normal atau tidak dan identifikasi masalah kesehatan bayi baru lahir yang memerlukan perhatian keluarga dan penolong persalinan serta tindak lanjut petugas kesehatan. 1) Dua jam pertama setelah lahir Hal – hal yang dinilai waktu pemantauan bayi pada jam pertama sesudah lahir meliputi : kemampuan menghisap kuat atau lemah, bayi tampak aktif atau lunglai, bayi kemerahan atau biru. 2) Sebelum penolong persalinan meninggalkan ibu dan bayinya Penolong persalinan melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadapada tidaknya masalah kesehatan yang memerlukan tindak lanjut seperti : bayi kecil untuk masa kehamilan natau bayi kurang bulan, gangguan pernapasan, hipotermia, infeksi, cacat bawaan dan trauma lahir. (Saifudin AB, 2009; h.136) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 h. Kunjungan neonatus Peran bidan selama bulan pertama kelahiran bayi baru lahir sangat beragam. Bidan akan melanjutkan perawatan ibu dan bayi baru lahir selama 6 minggu pertama setelah kelahiran (Varney,2007; h.927). 1) Pemantauan 2 jam pertama sesudah lahir Hal – hal yang dinilai waktu pemantauan bayi pada jam pertama sesudah lahir meliputi : kemampuan menghisap kuat atau lemah, bayi tampak aktif atau lunglai, warna kulit kemerahan atau kebiruan. 2) Sebelum penolong persalinan meninggalkan ibu dan bayinya Penolong persalinan melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap adanya tidaknya masalah kesehatan yang memerlukan tindak lanjut, seperti : bayi kecil untuk masa kehamilan atau bayi kurang bulan, gangguan pernapasan, hipotermia, infeksi, cacat bawaan dan trauma lahir (Saifuddin,2009; h.136). Pelayanan kesehatan maternal dan neonatal diberikan berdasarkan kebutuhan dan secara terintegrasi. Pelayanan pascapersalinan dijalankan dengan menggunakan jadwal berikut ini : Tabel 2.2 elemen kunci pelayanan kesehatan pascapersalinan 6 – 12 jam Napas (breathing) Kehangatan (warmth) Minum (feeding) Tali pusat (cord) Imunisasi 3 – 6 hari Minum Infeksi 6 minggu Berat badan Pemberian minum Tes rutin Imunisasi 6 bulan Tumbuh kembang Weaning (Prawirohardjo, 2009; h.364) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 i. Tanda bahaya BBL 1) Termoregulasi Faktor-faktor yang mempercepat kehilangan panas pada bayi baru lahir : Daerah permukaan tubuh bayi yang luas, Tingkat insulasi lemak subkutan berbeda-beda, Derajat fleksi otot. Bayi baru lahir kehilangan panas melalui empat mekanisme yaitu Konveksi, Konduksi, Radiasi, Evaporasi (Kriebs, 2010; hal : 464). 2) Hipotermia Gejala hipotermia mungkin samar-samar, termasuk takipnea dan takikardi. Bayi baru lahir yang mengalami hipotermia harus di evaluasi untuk mengetahui terjadinya hipoglikemia dan hipoksia. Butuh waktu beberapa jam untuk menghangatkannya kembali. Proses menghangatkan bayi secara cepat dapat menimbulkan apnea (Kriebs,2010; hal : 464). 3) Afiksia a) Pengertian Afiksia Neonatorum adalah keadaan dimana bayi baru lahir tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir. b) Penyebab Adanya gangguan pertukaran gas atau pengangkutan oksigen dari ibu ke janin, pada maa kehamilan, persalinan atau segera setelah lahir. c) Gejala dan tanda Pernafasan cuping hidung, Pernafasan cepat, Nadi cepat, Sianosis (Fauziyah A, 2013; h. 65). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 4. Nifas a. Pengertian masa nifas Masa nifas adalah masa sesudah persalinan dan kelahiran bayi, plasenta serta selaput yang diperlukan untuk memulihkan kembali organ kandungan seperti sebelum hamil dengan kurang lebih 6 minggu.Masa nifas (puerperium), berasal dari bahasa latin yaitu puer yang artinya bayi dan parous yang artinya melahirkan atau berarti masa sesudah melahirkan. Asuhan kebidanan masa nifas adalah penatalaksanaan asuhan yang diberikan pada pasien mulai dari lahirnya bayi sampai dengan kembalinya tubuh dalam keadaan seperti sebelum hamil. Involusio adalah perubahan uterus setelah persalinan yang berangsur – angsur kembali seperti keadaan semula yang sama dengan kondisi dan ukuran dalam keadaan tidak hamil. (Siti saleha, 2009;h.4) b. Tahapan masa nifas Tahapan yang terjadi pada masa nifas adalah 1) Periode puerpurium dini Masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam. Masalah yang sering terjadi yaitu atonia uteri sehingga bidan dengan teratur harus melakukan pemeriksaan kontraksi uterus, pengeluaran lokhea, tekanan darah dan suhu. 2) Periode early postpartum ( 24 jam – 1 minggu ) Pada fase ini bidan memastikan involusi uteri dalam keadaan normal, tidak ada perdarahan, lokhea tidak berbau busuk, tidak Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 demam ibu cukup mendapatkan makanan dan cairan serta ibu dapat menyusui dengan baik. 3) Periode late postpartum ( 1 minggu – 5 minggu ) Periode ini bidan tetap melakukan perawatan dan pemeriksaan sehari-hari serta konseling KB (Siti saleha, 2009 ;h.5-6) c. Perubahan fisiologis masa nifas 1) Uterus Segera setelah lahirnya plasenta, pada uterus yang berkontraksi posisi fundus uteri berada kurang lebih pertengahan antara umbilikus dan simfisi, atau sedikit lebih tinggi. Dua hari kemudian kurang lenih sama dan kemudian mengerut, sehingga dalam dua minggu telah turun masuk kedalam rongga pelvis dan tidak dapat diraba lagi dari pengreorganisasian luar. dan Involusi pengguguran uterus melibatkan desidua serta pengelupasan situs plasenta, sebagaimana diperlihatkan dengan pengurangan dalam ukuran dan berat serta oleh warna dan banyaknya lokia. Perubahan ukuran dan berat uterus dalam masa nifas dapat dilihat dalam tabel berikut ini : Tabel 2.3 Perubahan uterus masa nifas Involusi Bayi lahir 1 minggu 2 minggu 6 minggu 8 minggu TFU Setinggi pusat, 2 jari dibawah pusat Pertengahan pusat simfisis Tidak teraba diatas simfisis Normal Normal tapi sebelum hamil Berat uterus 1000 gr 750 gr 500 gr 50 gr 30 gr (Siti saleha, 2009;h.54) 2) Lokia Lokia adalah cairan sekret yang berasal dari cavum uteri dan vagina selama masa nifas. Lokia terbagi menjadi 3 jenis yaitu Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 a) Lokia rubra (cruenta) berwarna merah karena berisi darah segar dan sisa – sisa selaput ketuban, set – set desidua, verniks caseosa, lanugo dan mekonium selama 2 sampai 3 hari pasca persalinan. b) Lokia sanguilentaberwarna merah kuning berisi darah dan lendir yang keluar pada hari ke 3 sampai hari ke 7 pasca persalinan. c) Lokia serosa berbentuk serum dan berwarna merah jambu kemudian menjadi kuning. Cairan tidak berdarah lagi pada hari ke 7 sampai hari ke 14 pasca persalinan. d) Lokia alba adalah lokia yang terakhir. Dimulai dari hari ke 14 kemudian makin lama mikin sedikit hingga sama sekali berhenti sampai satu atau dua minggu berikutnya. Bentuknya seperti cairan putih berbentuk krim serta terdiri atas leukosit dan sel sel desidua. 3) Endometrium Perubahan pada endometrium adalah timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis di tempat implantasi plasenta. Pada hari pertama tebal endometrium 2,5 mm, mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput janin. Setelah tiga hari mulai rata, sehingga tidak ada pembentukan jaringan parut pada bekas implantasi plasenta. 4) Serviks Pasca persalinan serviks menjadi sangat lembek, kendur, dan terkulai. Serviks tersebut bisa melepuh dan lecet, terutama Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 dibagian anterior. Serviks akan terlihat padat yang mencerminkan vaskularitasnya yang tinggi, lubang serviks lambat laun mengecil,. Rongga leher serviks bagian luar akan membentuk seperti keadaan sebelum hamil pada saat empat minggu postpartum. 5) Vagina Vagina dan lubang vagina pada permulaan puerpurium merupakan suatu saluran yang luas berdinding tipis. Secara berangsur – angsur luasnya berkurang, tetapi jarang sekali kembali seperti ukuran seorang nulipara. Rugae timbul kembali pada minggu ketiga. Himen tampak sebagai tonjolan jaringan yang kecil, yang dalam proses pembentukan berubah menjadi karunkulae mitiformis yang khas bagi wanita multipara. 6) Payudara atau mammae Pada semua wanita yang telah melahirkan proses laktasi terjadi secara alami. Proses menyusui mempunyai dua mekanisme fisiologis yaitu produksi susu dan sekresi susu atau let down. Sampai hari ketiga setelah melahirkan efek prolaktin pada payudara mulai bisa dirasakan. Pembuluh darah payudara menjadi bengkak terisi darah, sehingga timbul rasa hangat, bengkak, dan rasa sakit. Sel – sel acini yang memproduksi ASI juga mulai berfungsi. Ketika bayi menghisap puting, refleks saraf merangsang lobus posterior pituitari untuk menyekresi hormon oksitosin. Oksitosin merangsang refleks let down (mengalirkan), sehingga menyebabkan ejeksi ASI melalui sinus aktiferus payudara ke duktus yang terdapat pada puting. Isapan bayi yang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 dilakukan secara teratur dapat merangsang sel sel acini dalam menghasilkan ASI lebih banyak (Siti saleha, 2009;h.54 - 58). 7) Sistem endokrin Selama proses kehamilan dan persalinan terdapat perubahan pada sistem endokrin, terutama pada hormon – hormon yang berperan dalam proses tersebut. a) Oksitosin Oksitosin disekresikan dari kelenjar otak bagian belakang. Isapan bayi saat menyusui dapat merangsang produksi ASI dan sekresi oksitosin. Hal tersebut membantu uterus kembali kebentuk normal. b) Prolaktin Hormon ini berperan dalam pembesaran payudara untuk merangsang produksi susu. Pada wanita yang menyusui bayinya kadar prolaktin tetap tinggi dan pada permulaan ada rangsangan folikel dalam ovarium yang ditekan. (Siti saleha, 2009;h.60) c) Estrogen dan progesteron Pada wanita yang menyusui dan tidak menyusui akan mempengaruhi lama datangnya menstruasi. Seringkali menstruasi pertama bersifat anovulasi yang dikarenakan rendahnya kadar estrogen dan progesteron ( Eny Retna, 2008; h.83). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 d. Komplikasi masa nifas 1) Trauma perineum Trauma perineum adalah luka pada perineum sering terjadi saat proses persalinan. Saat persalinan terkadang dokter/ bidan melakukan episiotomi, yaitu menggunting perineum untuk mengurangi trauma yang berlebihan pada daerah perineum dan mencegah robekan perineum yang tidak beraturan.Dengan episiotomi, perineum digunting agar jalan lahir lebih luas dan perlukaan yang terjadi dapat diminimalkan (Sukarni,2013; h.285) a) Etiologi (1) Adanya trauma pada perut bagian bawah, panggul, genetalia eksterna maupun perineum (2) Cedera eksternal (3) Fraktur pelvis : rupture uretra pars membranasea (4) Trauma selangkangan : rupture uretra pars bulbosa (5) Latrogenik : pemasangan kateter folley yang salah (6) Persalinan lama (7) Rupture yang spontan b) Manisfestasi klinis Perdarahan per-uretra post trauma, Retensi urin : kontraindikasi pemasangan kateter lebih khusus pada posterior dan anterior berikut : (1) Pada posterior : Perdarahan per-uretra, Retensi urin, Pemeriksaan rectal tuse (floating prostat), Ureterografi (ekstravasasi kontras dan adanya fraktur pelvis) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 (2) Pada anterior : Perdarahan per-uretra/ hematuri, Slevee hematom / butterfly hematom, Kadang terjadi retensi urin (Sukarni,2013; hal : 285-286) 2) Perdarahan Perdarahan lebih dari 500-600 ml dalam masa 24 jam setelah anak lahir. Perdarahan postpartum terbagi menjadi dua masa yaitu perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorhage) yang terjadi pada 24 jam pertama, dan perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi setelah 24 jam. Penyebab perdarahan postpartum primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, laserasi jalan lahir dan inversio uteri. Sedangkan penyebab perdarahan post partum sekunder adalah sub involusi, retensi sisa plasenta, infeksi nifas. Pencegahan perdarahan post partum dapat dilakukan dengan mengenali resiko perdarahan post partum (uterus distensi, partus lama, partus dengan pacuan), memberikan oksitosin injeksi setelah bayi lahir, memastikan plasenta lahir lengkap, menangani robekan pada jalan lahir. 3) Infeksi masa nifas Semua peradangan yang disebabkan oleh masuknya kuman-kuman kedalam alat – alat genital pada waktu persalinan dan nifas. Jalan masuknya kuman dapat disebabkan karena adanya luka pada bekas insersio plasenta yang merupakan tempat untuk tumbuh dan masuknya kuman patogen dalam tubuh wanita, selain itu servik yang sering mengalami perlukaan selama Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 persalinan begitu pula dengan vulva, vagina dan perineum yang menjadi tempat masuknya kuman patogen. Gambaran klinis infeksi nifas dapat dibedakan dalam bentuk infeksi lokal yaitu pada pembengkakan luka episiotomi, terjadi penanahan, perubahan warna kulit, pengeluaran lochea bercampur nanah, mobilitasi terbatas karena rasa nyeri, temperatur badan meningkat. Serta infeksi umum yaitu tampak sakit dan lemah, temperatur meningkat, tekanan darah menurun dan nadi meningkat, pernafasan dapat meningkat dan terasa sesak, kesadaran gelisah sampai menurun dan koma, terjadi gangguan involusi uterus, lochea berbau dan bernanah serta kotor. Pencegahan pada masa infeksi nifas dapat dilakukan dengan mobilisasi dini sehingga darah lochea keluar dengan lancar, perlukaan dirawat dengan baik, rawat gabung dengan isolasi untuk mengurangi infeksi nosokomial (Eny retna A, diah W, 2008). 5. KELUARGA BERENCANA (KB) a. Definisi Keluarga Berencana Keluarga Berencana merupakan upaya peningkatan kepedulian dan peran serta masyarakat melalui pendewasaan usia perkawinan, pengaturan kelahiran, pembinaan ketahanan keluarga, peningkatan kesejahteraan keluarga kecil bahagia dan sejahtera (Sukarni, 2013; h. 363). Keluarga Berencana (family planning/ planned parenthood) merupakan suatu usaha manjarangkan atau merencanakan jumlah Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 dan jarak kehamilan dengan menggunakan kontrasepsi ( Sulistyawati A, 2011; h. 12). Menurut Manuaba (2010, h. 592) salah satu peranan penting bidan dalam program keluarga berencana adalah meningkatkan jumlah penerimaan dan kualitas metode KB kepada masyarakat. b. Tujuan Tujuan umumnya adalah membentuk keluarga kecil sesuai dengan kekuatan social ekonomi suatu keluarga dengan cara pengaturan kelahiran anak agar diperoleh suatu keluarga bahagia dan sejahtera yang dapat memenuhi kebutuhan hidupnya. Tujuan tersebut meliputi pengaturan kelahiran, pendewasaan usia perkawinan, peningkatan ketahanan dan kesejahteraan keluarga. ( Sulistyawati A, 2011; h. 12 – 13) c. Kontrasepsi Kontrasepsi Ialah usaha – usaha untuk mencegah terjadinya kehamilan. Usaha – usaha tersebut dapat bersifat sementara maupun permanen. Kontrasepsi dikatakan ideal apabila memenuhi syarat – syarat sebagai berikut : 1) dapat dipercaya, 2) Tidak menimbulkan efek yang mengganggu kesehatan, 3) Daya kerjanya dapat diatur menurut kebutuhan, 4) Tidak menimbulkan gangguan sewaktu melakukan koitus, 5) tidak memerlukan motivasi terus- menerus, 6) Mudah pelaksanaannya, 7) Murah harganya sehingga dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat, 8) dapat diterima penggunaannya oleh pasangan yang bersangkutan. (Prawirohardjo S, 2009; h. 534) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 Kontrasepsi Metode Sederhana 1) Kondom a) Pengertian Kondom Dalam usaha untuk meningkatkan pemeriksaan gerakan keluarga berencana nasional, peran pria dapat dikatakan sangat penting dan menentukan. Sebagai kepala keluarga, pria merupakan tulang punggung keluarga dan selalu terlibat dalam pengambiilan keputusan tentang kesejahteraan keluarga, termasuk untuk menentukan jumlah anak yang diinginkan (Manuaba, 2010; h. 593) b) Prinsip kerja Kondom Sebagai perisai dari penis sewaktu melakukan koitus, dan mencegah pengumpulan sperma dalam vagina. Bentuk Kondom adalah silindris dengan pinggir yang tebal pada ujung yang terbuka, sedangkan ujung yang buntu berfungsi sebagai penampung sperma. Diameternya biasanya kira – kira 31 – 36,5 mm dan panjang lebih kurang 19 mm. Kondom dilapisi dengan pelicin yang mempunyai sifat spermatisid (Prawirohardjo, 2009; h.539). c) Keuntungan dan kerugian kondom Keuntungan kontrasepsi kondom adalah murah, mudah di dapatkan (gratis), tidak memerlukan pengawasan medis, berfungsi ganda, dan dipakai oleh kalangan yang berpendidikan. Sedangkan kerugiannya adalah kenikmatan terganggu, mungkin alergi terhadap karet atau jelinya yang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 mengandung spermisid, dan sulit dipasarkan pada kalangan masyarakat yang berpendidikan rendah ( Manuaba, 2010; h. 594). 2) Pantang berkala Syarat utama metode pantang berkala adalah patrun menstruasi teratur dan kerjasama dengan suami. Metode pantang berkala mempnyai kegagalan tinggi apabila patrun menstruasi tidak teratur. Patrun menstruasi yang teratur penting diketahui untu menentukan masa subur wanita. Dengan diketahuinya masa subur wanita pantang berkala dapat digunakan untuk mencegah proses fertilisasi (pembuahan) antara ovum dan sperma. Metode pantang berkala dikenal dengan dua sistem yaitu menggunakan sistem kalender dan menggunakan penilaian suhu basal tubuh. ( Manuaba, 2010; h. 594) a) Pantang berkala dengan sistem kalender Sistem ini meneliti terjadinya ovulasi pada wanita yang biasanya sekitar 12 – 16 hari sebelum menstruasi. Metode ini memerlukan sistem menstruasi yang teratur sehingga dapat memperimbangkan masa subur untuk menghindari kehamilan dengan tidak melakukan hubungan seks. Masa subur wanita dapat dihitung dengan melakukan perhitungan munggu subur sebagai berikut : menstruasi wanita teratur antara 26 sampai 30 hari, masa subur dapat diperhitungkan yaitu menstruasi hari pertama ditambah 12 yang merupakan hari pertama menggu subur dan akhir minggu subur adalah hari pertama menstruasi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 ditambah 19. Puncak minggu subur adalah hari pertama menstruasi ditambah 14. b) Pantang berkala dengan suhu basal Penurunan suhu basal sebesar 0,5 sampai 1 derajat celcius pada hari ke 12 sampai ke 13 menstruasi ketika ovulasi terjadi pada hari ke 14. Setelah menstruasi suhu akan naik lebih dari suhu basal . kelemahan sistem pantang berkala adalah pengukuran suhu basal merepotkan dan tidak akurat, dan hanya berguna pada siklus menstruasi 20 sampai 30 hari. ( Manuaba, 2010; h. 596) 3) Senggama terputus Metode senggama terputus merupakan etode untuk menghindari kehamilan dengan konsep metode ini adalah mengeluarkan kemaluan menjelang terjadinya ejakulasi. Kekurangan dari metode ini adalah mengganggu kepuasan dalam hubungan suami isteri. Penyebab kegagalan dengan metode ini karena semen keluar sebelum mencapai puncak kenikmatan, terlambat mengeluarkan kemaluan, semen yang tertumpah diluar sebagian dapat masuk kegenetalia. 4) Spermasida Spermasida adalah zat kimia yang dapay melumpuhkan sampai mematikan spermatozoa yang digunakan menjelang hubungan seks. Setela pemasangan sekitar 5 sampai 10 menit, hubungan seksual dapat dilakukan agar sprmasid dapat berfungsi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 Kekurangan metode spermasid antara ain merepotkan menjelang hubungan senggama, nilai kepuasan berkurang, dapat menimbulkan iritasi dan alergi, serta kejadian hamil tinggi sekitar 30 samai 35 % karena pemasangan tidak sempurna atau terlalu cepat melakukan senggama. ( Manuaba, 2010; h. 596-597) Kontrasepsi metode efektif 1) Kontrasepsi hormonal a) Susunan Pil kontrasepsi Esterogen yang banyak digunakan untuk pil kontrasepsi ialah etinil estradiol dan mestranol. (1) Mekanisme kerja pil hormonal Komponen esterogen dalam pil akan menekan FSH menghalangi maturasi folikel dan ovarium. Karena pengaruh esterogen daam ovarium sudah tidak ada, tidak terdapat pengeluaran LH. Daur haid kurang terdapatnya FSH dan tidak ada peningkatan kadar LH sehingga ovulasi akan terganggu. Sedangkan dalam pil kontrasepsi menganduk progestagen yang berfungsi(1) Lendir serviks menjadi lebih kental sehingga menghalangi penetrasi spermatozoa untuk masuk dalam uterus,(2) Kapasitas sperma yang memasuki uterus terganggu,(3) mempunyai efek antiestrogenik terhadap endometrium sehingga menyulitkan implantasi ovum yang telah dibuahi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 (2) Pil Kombinasi Pil kombinasi merupakan pil kontrasepsi yang sampai saat ini dianggap paling efektif. Selain mencegah terjadinya ovulasi, pil juga mempunyai efek lain terhadap traktus genitalis, seperti menimbulkan perubahan – perubahan paada lendir serviks , sehingga menjadi kurang banyak dan kental yang mengakibatkan sperma tidak dapat masuk ke dalam kavum uteri. Efek samping dari kontrasepsi ini adalah rasa mual, retensi cairan sakit kepala, nyeri pada mammae dan kemudian terdapat fluor albus, peningkatan berat badan, menstruasi menjadi tidak teratur. Kontraindikasi pada pemakaian pil kombinasi adalah:(1) adanya tumor,(2) Penyakit – tromboplebitis, penyakit trombo hati,(3) embolii, mempunyai kelainan riwayat serebro vaskular,(4) Diabetes mellitus, (5) Kehamilan. Kelebihan dan Kekurangan Pil kombinasi: (1) Efektivitasnya dapat dipercaya,(2) Frekuensi koitus tidak perlu diatur, (3) Siklus haid menjadi teratur,(4) keluhan – keluhan dismenorhea menjadi berkurang. Sedangkan kekurangannya adalah: (1) Pil harus diminum setiap hari, (2) motivasi harus kuat, (3) efek samping ang sifatnya sementara yaitu mual dan sakit kepala, (4) Setelah berhenti pemakaian dapat menimbulkan amenore, (5) untuk golongan penduduk tertentu harganya masih tergolong mahal. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 b) Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) Alat kontrasepsi yang mengandung levonorgestrel yang dibungkus dalam kapsul silastic-silicone dan disusukkan di bawah kulit. Mekanisme Kerja dari kontrasepsi AKBK yaitu: Mengentalkan lendir serviks uteri sehingga menyulitkan penetrasi sperma, Menimbulkan perubahan – perubahan pada endometrium sehingga tidak cocok untuk implantasi zigot, dan menghalangi terjadinya ovulasi. Kelebihan Norplant atau AKBK adalah : cocok untuk wanita yang tidak boleh menggunakan obat yang mengandung esterogen, perdarahan yang terjadi lebih ringan,tidak menaikan tekanan darah, memperkecil terjadinya kehamilan ektopik dan dapat digunakan dalam jangka waktu yang panjang. Efek samping dari AKBK adalah gangguaan pola haid seperti perdarahan memanjang, bercak (Spotting), Amenorhea:mual, Perdarahan anoreksi, sakit haid kepala, perubahan pada libido, berat badan dan timbulnya akne. Indikasi penggunaan AKBK antara lain wanita – wanita yang ingn memakai kontrasepsi untuk waktu yang lama tetapi tidak bersedia menjalani konrasepsi mantap ataupun AKDR. Serta wanita – wanita yang tidak boleh menggunakan pil KB yang mengandung estrogen. Kontraindikasi dalam penggunaan AKBK adalah kehamilan atau terduga hamil, penderita penyakit hati, kanker payudara, kelainan jiwa, varikosis, riwayyat kehamilan ektopik, diabetes mellits, kelainan kardiovaskuler. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 Waktu pemasangan yang paling baik dalam pemasangan AKBK adalh sewaktu haid berlangsung atau masa pra ovulasi dari siklus haid, sehingga dapat menghindari adanya kehamilan. 5) Permulaan Kontrasepsi Pascapartum 1) Metode Hormonal Metode progestin yaitu medroksiprogesteron asetat (Depoprovera) dan pil progesteron yang baik digunakan dan dapat diprogramkan segera setelah melahirkan. Bagi ibu yang memberikan susu formula kepada bayinya, dan pada enam minggu pascapartum bagi ibu yang menyusui bayinya. Sejumlah kecil progestin dalam air susu ibu mengalir ketubuh bayi, namun tidak membahayakan. Kombinasi metode esterogen/progesteron yaitu kontrasepsi oral, Koyo Ortho Evra dan cincin vagina (NuvaRing) dapat diprogramkan setelah melahirkan bagi ibu yang memberi bayinya susu formula, tetapi tidak boleh kurang dari dua hingga tiga bulan pascapartum bagi ibu yang menyusui. Sebaiknya kontrasepsi hormonal kombinasi ditunda hingga penyapihan selesai karena esterogen dapat mengurangi suplai air susu ibu. 2) AKDR Mirena ataupun Paraguard dapat dipasang pada atau setelah enam minggu kunjungan pascapartum. Pap Smear normal Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 selama hamil harus ada, dan juga skrining gonore serta klamidia dalam satu bulan setelah AKDR dipasang. 3) Metode Barier Kondom dapat digunakan pada saat aktivitas seksual kembali dilakukan. Ibu menyusui mungkin merasakan kekeringan pada vaginamenghambat kenyamanan. Pelumas vagina atau krim estrogen vagina dapat digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan. Diagfragma dan cervical cup tidak dapat digunakan hingga serviks menutup dan kembali kekondisi tidak hamil. Kesesuaian ukuran diafragma atau cup dapat dicek pada kunjungan pascapartum minggu keenam. Akan tetapi tonus vagina mungkin belum cukup kuat untuk dipasang diafragma. Penggunaan busa, krim, jeli, film kontrasepsi, tidak dikontraindikasikan pada masa nifas, setelah perdarahan lokia sudah berhenti. Tanpa penggunaan barier pada saat yang sama, keefektifan kontraseptif tersebut rendah. 4) Kontrasepsi permanen Ligasi tuba dapat dilakukan pada saat pelahiran, kendati resiko kegagalan metode ini lebih besar. Apabila tidak dilakukan setelah pelahira, prosuder ini harus ditunda hingga kondisi ibu benar – benar pulih sekurang-kurangnya empat hingga enam minggu. Prosedur insersi Essure untuk oklusi tuba tidak dapat dilakukan selama masa pemulihan pascapartum. Setelah penggunaan kedua metode tersebut Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 sangat memungkinkan ibu menggunakan metode efektif lain seperti injeksi medroksi progesteron asetat, segera setelah pelahiran untuk memberikan proteksi hingga prosedur sempurna. 5) Amenore Laktasi Ibu yang memberi ASI Eksklusif mengalami supresi ovulasi selama tiga hingga enam bulanpascapartum, kecuali jika perdarahan pervaginam terjadi lebih awal. Prolaktin merupakan supresor ovulasi yang efektif sehingga tidak diperlukan kontrasepsi dan tingkat kegagalan kurang lebih 2 persen (Krebs,2009; h.460). B. Tinjauan teori asuhan kebidanan 1. Manajemen kebidanan Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode pemberian pelayanan yang utuh dan menyeluruh dari bidan ke kliennya, yang merupakan suatu proses manajemen kebidanan yang diselenggarakan untuk memberikan pelayanan yang berkualitas melalui tahapan dan langkah – langkah yang disusun secara sistematis untuk mendapatkan data, memberikan pelayanan yang benar sesuai dengan keputusan klinik yang dilakukan dengan tepat. Tujuh langkah manajemen kebidanan menurut varney : a. Pengumpulan data dasar, Melakukan pengkajian dengan pengumpulan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 keadaan klien meliputi, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, meninjau catata terbaru atau catatan sebelumnya, meninjau data laboratorium dan membandingkannya dengan hasil study. b. Langkah kedua : Intepretasi data dasar, menetapkan disgnosis atau masalah berdasarkan penafsiran data dasar yang telah dikumpulkan. c. Langkah ketiga : Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial, berdasarkan diagnosa mengantisipasi penanganannya atau masalah yang telah ditetapkan. d. Langkah keempat : Identifikasi kebutuhan akan tindakan segera, untuk melakukan konsultasi kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi lain. e. Langkah kelima : Perencanaan tindakan yang dilakukan, merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi dan diantisipasi. f. Langkah keenam : Pelaksanaan, melaksanakan rencana asuhan komprehensif. Pelaksanaan yang efisien akan berhubungan dengan waktu dan biaya dapat meningkatkan mutu dan asuhan klien. g. Laporan ketujuh : Evaluasi, keefektifkan dan asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan ( Muslihatun W, 2009; h. 122 - 125 ). 2. Pendokumentasian kebidanan Metode dalam Pendokumentasian pelayanan kebidanan yang digunakan antara lain SOAPIER, SOAPIE dan SOAP. Dalam metode SOAP, S adalah data Subjektif, O adalah data Objektif, A adalah Analisis / Assessment, dan P adalah Planning. Merupakan catatan yang bersifat Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan. S ( Data Subjektif ) Merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney langkah pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh dari anamnesis. Data Subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Data subyektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan disusun. O (Data Objektif) Merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh dari melalui hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostik lain. Catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. A (Assessment) Merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Analisis / Assessment merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney langkah kedua, ketiga dan keempat sehingga mencakup hal – hal berikut ini : diagnosis / masalah kebidanan, diagnosis / masalah potensial serta perlunya mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera untuk Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 antisipasi diagnosis / masalah potensial dan kebutuhan tindakan segera harus diidentifikasi menurut kewenangan bidan, meliputi tindakan mandiri, tindakan kolaborasi dan tindakan merujuk klien. P (Planning) Planning / perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Planning dalam metode SOAP ini juga merupakan gambaran pendokumentasian Implementasi dan Evaluasi. Sehingga P dalam SOAP meliputi pendokumentasian manejemen kebidanan menurut Helen Varney langkah kelima, keenam dan ketujuh. Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya. Dalam planning juga harus mencantumkan evaluasi yaitu tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektivitas asuhan / hasil pelaksanakan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan merupakan fokus ketepatan nilai tindakan / asuhan. (Muslihatun W, 2009; h. 122 - 125) C. Penerapan Asuhan Kebidanan I. Pengkajian pada ibu 1. Data subjektif a. Identitas Klien 1) Nama Identitas dimulai dengan nama pasien yang harus jelas dan lengkap (Matondang 2009,h;5) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 2) Umur Pengkajian umur perlu diperhatikan karena salah satu faktor kehamilan dengan resiko tinggi adalah adanya usia kurang dari 19 tahun atau lebih dari 35 tahun (Manuaba, 2012; h. 242). b. Keluhan Utama Alasan wanita datang mengunjungi anda diklinik, kantor, kamar gawat darurat, pusat pelayanan persalinan, rumah sakit atau rumahnya yang diungkapkan dengan kata – kata sendiri (dapat berhubungan dengan sistem tubuh) (Varney, 2008; h. 32). c. Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan menjadi acuan untuk nantinya sebagai penapisan awal terjadinya penyulit pada kehamilan maupun persalinan (Sulistyawati,2010 h;223). d. Riwayat obstetric 1) Riwayat haid a) Menarche Pengkajian ini dimaksudkan untuk mengetahui usia pertama kali mengalami menstruasi, umumnya pada usia 12 – 16 tahun (Sulistyawati, 2010; h. 167). b) Siklus Pengkajian siklus menstruasi untuk mengetahui jarak antara menstruasi berikutnya dalam hitungan hari sekitar 23 – 32 hari (Sulistyawati, 2010; h. 167) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 c) Volume Pengkajian volume dimaksudkan untuk mengetahui seberapa banyak darah menstruasi yang dikeluarkan (Sulistyawati, 2010; h. 167). d) HPHT Menurut manuaba ( 2012, h. 100) menyatakan bahwa pengkajian hari pertama haid terakhir untuk menentukan umur kehamilan dan hari perkiraan lahir yaitu dengan rumus naegle dengan perhitungan tanggal + 7 bulan – 3 dan tahun + 1. 2) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Pengakajian ini sangat penting untuk untuk mendapatkan informasi atau catatan sering kali digunakan untuk sebagai sumber informasi tentang riwayat ibu, untuk identifikasi,kehamilan sebelumnya riwayat obstetri,sebelumnya dan riwayat medis sebelumnya dapat ditinjau dari catatan pranatal apakah ibu pernah mengalami komplikasi pada kehamilan yang lalu (Varney,2008.hal; 691) 3) Riwayat kehamilan sekarang Mengidentifikasi kehamilan sekarang apakah terdapat penyulit, penyakit dalam kehamilan (Prawirohardjo, 2009; h. 280). 4) Riwayat persalinan sekarang Mengkaji tanggal, jenis persalinan,penolong, jenis kelamin anak dan keadaan anak untuk mengetahui apakah proses persalinan lancar atau tidak dan apakah bisa berpengaruh pada masa nifas saat ini (Ambarwati, wulandari, 2010; h. 134). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 e. Riwayat perkawinan Status perkawinan menunjukan gambaran tentang keadaan rumah tangga pasangan serta yang akan menjadi pendamping saat persalinan (Sulistyawati,2010, h;223). f. Riwayat kontrasepsi Pengkajian riwayat kontrasepsi untuk mengetahui kontrasepsi yang di inginkan oleh ibu, pengetahuan tentang pilihan penggunaan kontrasepsi, metode kontrasepsi yang sedang digunakan, dan metode kontrasepsi yang pernah digunakan (Anggreini, 2010; h. 134). g. Riwayat kebutuhan sehari-hari 1) Nutrisi Nutrisi merupakan perhatian utama bagi ibu hamil seperti kebutuhan karbohidrat, nutrisi, seperti kalori, protein, zat besi, asam folat dan vitamin (Varney,2008 h;546). 2) Eliminasi Pada pola eliminasi dikaji untuk mengetahui kebiasaan buang air besar dan buang air kecil kandung kemih akan tertekan oleh uterus yang mulai membesar sehingga menimbulkan sering berkemih (Prawirohardjo, 2009 h; 185). 3) Aktivitas Pengkajian aktivitas ini dimaksudkan untuk mengetahui aktifitas pasien dirumah apakah kegiatan paien terlalu berat atau tidak yang bisa menyebabkan terjadinya ke khawatiran yang menimbulkan penyulit (Sulistyawati, 2010; h. 170). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 4) Istirahat Istirahat dan tidur yang teratur dapat meningkatkan kesehatan jasmani dan rohani untuk kepentingan perkembangan dan pertumbuhan janin. Tidur pada malam hari selama 8 jam dan istirahat rileks pada siang hari 1 jam (Kusmiyati,2010 h;124). 5) Seksulitas Hubungan seksualitas ini perlu dikaji karena pada saat hamil bukan halangan untuk melakukan hubungan seksual selama hubungan tersebut tidak mengganggu kesehatan (Manuaba, 2012; h. 120). 6) Personal hygiene Kebersihan harus dijaga pada masa hamil, Mandi dianjurkan sedikitnya dua kali sehari karena ibu hamil cenderung untuk mengeluarkan banyak keringat serta harus menjaga Kebersihan gigi dan mulut,karena pada wanita hamil mudah terkena gigi berlubang (Kusmiati,2010 h;105). 2. Data objektif a. Pemeriksaan umum 1) Keadaan umum Pengkajian keadaan umum bertujuan untuk mengetahui keadaan seseorang dalam kondisi baik atau lemah, jika baik maka ia akan member respon yang baik terhadap lingkungan dan orang lain dan secara fisik tidak mengalami ketergantungan dalam berjalan. Jika lemah maka seseorang akan memberi respon kurang baik terhadap lingkungan dan orang lain serta sudah tidak mampu berjalan (Sulistyawati, 2010; h. 175). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 2) Kesadaran Pengkajian kesadaran untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien mulai dari composmentis – koma (Sulistyawati, 2010; h. 175). b. Tanda vital : Melakukan pengkajian tanda vital sangat penting karena tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi pada ibu hamil dan menjelang proses persalinan akan mengalami peningkatan akibat metabolism pada tubuh yang meningkat (Varney, 2008.h;686). c. Berat badan Pengkaijan berat badan pada ibu hamil untuk mengetahui kenaikan berat badan.Kenaikan berat badan selama hamil normalnya dari 6,5kg sampai 15 kg selama hamil. Berat badan yang bertambah besar atau kurang, perlu mendapatkan perhatian khusus dikarenakan akan menyebabkan penyulit dalam kehamilan maupun persalinan (Manuaba,2010 h;116-117). d. Tinggi badan Pengkajian tinggi badan diperlukan untuk mengetahui kondisi ibu bahwa ibu hamil yang termasuk kedalam faktor resiko tingggi salah satunya adalah tinggi badan kurang dari 145 cm (Manuaba,2012 h;241) e. LILA Pengkajian pada lingkar lengan atas bertujuan untuk mengetahui apakah ibu mengalami kurang energy kronis atau tidak, nilai normalnya 23, 5 cm (Kusmiyati, dkk, 2009; h.85). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 f. Pemeriksaan fisik 1) Kepala dan Wajah Ada perubahan warna kulit saat kehamilan dibagian wajah, (adanya cloasma gravidarum) dikarenakan adanya stimulasi MSH (Melanoctye Stimulating Hormone) (Kusmiyati,2010 h;98). 2) Abdomen Pada Kulit daerah abdomen wanita hamil perubahan yang disebut striae gravidarum yaitu perubahan warna seperti jaringan parut terjadi karena adrenokortikosteroid (Kusmiyati,2010 h;98). 3) Payudara Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan memberikan ASI saat laktasi. Perkembangan Payudara tidak dapat dilepaskan dari pengaruh hormone saat kehamilan, yaitu estrogen, progesterone dan somatomamotrofin (Manuaba,2012 h;92). 4) Genetalia Pemeriksaan vulva vagina dilakukan untuk mengetahui peningkatan pembuluh darah (tanda chadwik) (Manuaba,2010, h;92). g. Palpasi : 1) Leopold I Menentukan apa yang terletak di fundus uteri pada letak kepala akan teraba bokong yaitu tidak keras dan tidak melenting dan tidak bulat ( Manuaba, 2012 h;117). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 2) Leopold II Meraba bagian yang letaknya membujur dapat ditetapkan punggung janin yang teraba rata dengan tulang iga seperti papan( Manuaba, 2012 h;117). 3) Leopold III Leopold III dilakukan untuk menetapkan bagian apa yang berada di atas simpisis pubis jika teraba kepala akan teraba bulat dan keras (Manuaba, 2012 h;117). 4) Leopold IV Apabila bagian terendah masuk PAP telah melampaui lingkaran terbesarnya maka dikatakan divergen jika belum masuk panggul maka konvergen (Manuaba,2012 h;117). h. TFU Ada hubungan antara tinggi fundus uteri dan tuanya kehamilan di ukur menggunakan rumus yaitu 3,5 cm dikali dengan tuanya umur kehamilan. ( Anonyms) i. Aukultasi DJJ Mendengarkan DJJ selama minimal 60 detik Gangguan kondisi kesehatan janin ditunjukan dari DJJ yang kurang dari 120 atau lebih dari 160 kali per menit (APN ,2008 h;41). j. His Menurut JNPK-KR, (2008; h. 37) menyatakan bahwa pemantauan his dilakukan untuk mengetahui frekuensi dan lamanya kontraksin uterus, frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 k. Pemeriksaan dalam Penipisan dan pembukaan merupakan akibat langsung dari kontraksi. Dilatasi secara pembukaan klinis servicks dievaluasi dalam dengan sentimeter mengukur dengan 0 diameter sentimeter menunjukan os servicks eksternal tidak membuka dan 10 sentimeter dianggap pembukaan lengkap (Varney,2008 h;677). l. Pemeriksaan penunjang (laboratorium) Pemeriksaan laboratorium dikaji untuk mengetahui kadar protein dan kadar gula dalam urin serta kadar hemoglobin dalam darah. 3. Assessment Ditegakkan atas dasar data subyektif dan obyektif karena keadaan pasien setiap saat bisa mengalami perubahan.( Musliatun,2010; h. 248). 4. Planning Membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. (Muslihatun, 2010; h. 249). II. Pengkajian pada bayi A. Subyektif 1. Riwayat kesehatan a) Riwayat kesehatan maternal Mengkaji adanya penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes, penyakit ginjal, penyakit kelamin, riwayat abortus (Muslihatun, 2010; h. 252). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 b) Riwayat kesehatan perinatal Mengkaji riwayat premature, partus lama, penggunaan obat selama persalinan, gawat janin dan lainnya (Muslihatun, 2010; h. 252). c) Riwayat kesehatan keluarga Mengkaji kelainan atau gangguan metabolic atau penyakit genetic pada keluarga (Muslihatun, 2010; h. 252). d) Pola nutrisi Pada bayi baru lahir sebaiknya langsung disusukan kepada ibunya, kebutuhan minum hari pertama 60 cc / kgBB, selanjutnya ditambah 30 cc / kgBB (Jenny, 2013; h. 162). e) Pola eliminasi Pengkajian pola eliminasi untuk mengetahui pengeluaran defekasi dan urin terjadi 24 jam pertama setelah lahir, konsistensinya agak lembek, berwarna hitam kehijauan, urin normalnya berwarna kuning jernih (Jenny, 2013; h. 162). f) Pola istirahat Pengkajian pola istirahat bayi untuk mengetahui pola tidur dalam batas normal atau tidak, pola istirahat normal bayi baru lahir 14 – 18 jam / hari (Jenny, 2013; h. 162). g) Aktifitas Pengkajian pola aktivitas bayi untuk mengetahui aktivitas sehari – hari, aktivitas bayi seperti menangis, BAK, BAB, serta memutar kepala untuk mencari putting susu (Jenny, 2013; h. 162). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 B. Obyektif 1. Pemeriksaan umum Pengkajian keadaan umum bertujuan untuk mengetahui keadaan seseorang dalam kondisi baik atau lemah, jika baik maka ia akan member respon yang baik terhadap lingkungan dan orang lain dan secara fisik tidak mengalami ketergantungan dalam berjalan. Jika lemah maka seseorang akan memberi respon kurang baik terhadap lingkungan dan orang lain serta sudah tidak mampu berjalan (Sulistyawati, 2009; h. 175). 2. Tanda vital a. Denyut jantung Pemeriksaan denyut jantung untuk mengetahui apakah denyut jantung bayi normal dandenyut jantung yang normal pada bayi baru lahir antara 100 – 160 kali permenit (Muslihatun, 2010; h. 253). b. Pernafasan Pemeriksaan pernafasan pada bayi baru lahir bertujuan untuk mengetahui pernafasan bayi dalam batas normal atau tidak.Pernafasan normal pada bayi baru lahir 30 – 60 kali per menit, tidak ada retraksi dinding dada, tidak merintih (Muslihatun, 2010; h. 252). c. Suhu Pemeriksaan suhu dilakukan untuk mengetahui suhu bayi tersebut normal atau tidak. Suhu normal bayi baru lahir 36,5o C – 37, 5 oC (Muslihatun, 2010; h. 253). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 3. Pemeriksaan fisik a. Kepala Pemeriksaan fisik bagian kepala adalah apakah ada ketidak simetrisan berupa tumor lunak di belakang di atas yang menyebabkan kepala tampak lebih panjang, sebagai akibat proses kelahiran atau tumor lunak hanay di belahan kanan atau kiri saja (Prawirohardjo ,2009,h;137). b. Muka dan Wajah Pemeriksaan fisik pada bayi harus mendeteksi bagian muka dan wajah untuk memastikan dalam kondisi normal atau tidak (Prawirohardjo, 2009.h;137). c. Mata Pada pemeriksaan mata harus diperhatikan adanya tanda-tanda perdarahan berupa bercak merah yang akan menghilang dalam waktu 6 minggu (Prawirohardjo,2009,h;137). d. Telinga Bentuk, simetris serta fungsi pendengaran (Muslihatun,2010;h. 32). e. Hidung Bentuk, pola pernafasan dan kebersihan (Muslihatun, 2010; h. 32) f. Mulut Bentuk, mukosa mulut kering / tidak, lidah,reflek hisap (Muslihatun, 2010; h. 32). g. Leher Bentuk, ada tidaknya pembengkakan dan benjolan kelenjar tyroid (Muslihatun, 2010; h. 32). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 h. Lengan Gerakan, jumlah jari dan adanya kelainan (Muslihatun, 2010; h. 32) i. Dada Bentuk, putting susu, gangguan pernafasan, auskultasi bunyi jantung dan pernafasan (Muslihatun, 2010; h. 32). j. Abdomen Tali pusat, kelainan pada perut, palpasi hati dan ginjal (Muslihatun, 2010; h. 32). k. Genetalia Laki – laki : panjang pening, testis, orifisium uretra, ataupun kelainan, sedangkan pada perempuan : labia mayora dan minora, klitoris, vagina, uretra, secret, dan kelainan. l. Kaki Gerakan, bentuk, jumlah jari. m. Anus Lubang anus, fungsi spinter ani. n. Punggung Bentuk punggung dan kelainan. o. Pemeriksaan kulit Vernik kaseosa, lanugo, warna, oedem, bercak, tanda lahir dan kelainan. p. Reflek Berkedip, babinski.Merangkak, menghisap, menggenggam, tonic neck. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 q. Antropometri Berat badan, panjang badan, lingkar kepala, lingkar dada, lingkar perut dan lingkar lengan atas. r. Eliminasi Kaji fungsi ginjal dan saluran gastrointestinal bagian bawah, bayi baru lahir biasanya BAK lebih dari 6 kali sehari dan BAB 6 – 8 kali sehari (Muslihatun, 2010; h. 33). C. Assessment Assesment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif (Wafi, 2009 h;90). D. Planning Planning atau perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan dating. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data.Dalam planning ini juga harus mencantumkan evaluation/ evaluasi yaitu tafsiran dari efek tindakan yang telah di ambul untik menilai efektifitas asuhan/hasil pelaksanaan tindakan ( Wafi, 2009 h;91). III. Pengkajian Pada Masa Nifas 1. TFU TFU di periksa pada masa nifas untuk mengetahui involusi uterus berjalan baik atau tidak. Segera setelah persalinan tinggi fundus uteri 2 cm dibawah pusat dan akan menurun 1cm setiap hari (Eny ,2008 h;73). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 2. Lokia Lokia adalah eksresi cairan rahim selama masa nifas.Lochea mengandung darah dan sisa jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus.Lokia diperiksa saat masa nifas untuk mengetahui perubahan pada masa nifas. (Eny,2008 h; 78). 3. Penurunan Berat Badan Pengkajian berat badan diperlukan pada pemeriksaan masa nifas bahwa Wanita mengalami penurunan berat badan rata-rata 4,5kg pada waktu melahirkan.Penurunan ini mewakili gabungan berat bayi, plasenta dan cairan amnion. Penentu utama penurunan berat badan pascapartum adalah peningkatan berat badab saat hamil, wanita yang mengalami berat badan yang paling banyak akan mengalami penurunan berat badan yang paling besar pula ( Varney, 2008 h;961). 4. Payudara Pengkajian payudara pada periode awal pascapartum meliputi penampilan dan integritas putting susu, memar atau iritasi jaringan payudara karena posisi bayi pada payudara, adanya kolostrum apakah payudara terisi air susu dan adanya sumbatan duktus kongesti, dan tanda-tanda mastitis potensial (Varney, 2008 h;960) IV. Pengkajian Pada Masa KB 1. Tekanan Darah Ibu yang dpat menggunakan kontrasepsi suntikan progestin adalah jika tekanan darah <180/110MmHg (Saifudin,2010,h;43). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 2. Pemeriksaan Fisik Pada Payudara dan betis Pemeriksaan payudara dilakukan jika pengguna kontrasepsi hormonal mempunyai riwayat kanker payudara ataupun ditemukan adanya benjolan (Saifudin, 2010, h;47). D. Landasan Hukum Bidan 1. Peraturan Menteri Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan yaitu : Dalam pasal 9 Bidan dalam menjalankan praktek, berwenang untuk memberikan pelayanan yang meliputi : a. Pelayanan Kesehatan Ibu b. Pelayanan Kesehatan anak; dan c. Pelayanan Kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana. Dalam pasal 10 1) Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 9 pada huruf a yaitu diberikan pada masa prahamil, kehamilan, masa persalinan, masa nifas, masa menyusui dan masa antara dua kehamilan. 2) Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud pada ayat 1) meliputi : a) Pelayanan konseling pada masa pra nikah; b) Pelayanan antenatal pada kehamilan normal; c) Pelayanan persalinan normal; Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 d) Pelayanan ibu nifas normal; e) Pelayanan ibu menyusui; dan f) Pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan. 3) Bidan dalam memberikan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat 2) berwenang untuk : a) Episiotomi; b) Penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II; c) Penanganan kegawat-daruratan, dilanjutkan dengan perujukan; d) Pemberian tablet Fe pada ibu hamil; e) Pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas; f) Fasilitasi/bimbingan inisiasi menyusu dini dan promosi air susu ibu eksklusif; g) Pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan postpartum; h) Penyuluhan dan konseling; i) Bimbingan pada kelompok ibu hamil; j) Pemberian surat keterangan kematian; dan k) Pemberian surat keterangan cuti bersalin. 2. Standar Pelayanan Kebidanan a. Standar Asuhan Kehamilan 1) Standar 3 : Identifikasi Ibu Hamil melakukan kunjungan rumah dan berinteraksi dngan masyarakat secara berkala untuk memberikan penyuluhan dan motivasi ibu, untuk memeriksakan kehamilanya sejak dini dan secara teratur. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 2) Standar 4 : Pemeriksaan dan Pemantauan Antenatal Sedikitnya 4 kali pelayanan antenatal. Pemeriksaann meliputi anamnesis dan pemantauan ibu dan janin dengan seksama untuk menilai apakah perkembangan berlangsung normal. Bidan juga harus mengenal kehamilan risti/kelainan, imunisasi, nasihat dan penyuluhan kesehatan serta tugas terkait lainnya yang diberikan oleh puskesmas, mencatat data yang tepat pada setiap kunjungan. Bila ditemukan kelinan, harus mampu mengambil tindakan yang diperlukan dan merujuknya untuk tindakan selanjutnya. 3) Stadar 5 : Palpasi Abdominal Bidan melakukan pemeriksaan abdominal secara seksama dan melakukan palpasi untuk memperkirakan usia kehamilan, serta bila umur kehamilan bertambah memeriksa posisi, bagian terendah janin, dan masuknya kepala janin kerongga panggul, untuk mencari kelainan serta melakukan rujukan tepat waktu. 4) Standar 6 : Pengolahan Anemia Pada Kehamilan Bidan melakukan tindakan pencegahan, penemuan, dan atau rujukan semua kasus anemia pada kehamilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 5) Standar 7 : Pengelolaan Dini Hipertensi Pada Kehamilan Bidan menemukan secara dini setiap kenaikan tekanan darah pada kehamilan dan mengenali tanda serta gejala Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 preeklamsia lainnya, serta mengambil tindakan yang tepat dan merujuknya 6) Standar 8 : Persiapan persalinan Memberi saran pada ibu hamil, suami dan keluarga untuk memastikan persiapan bersih dan aman, persiapan transportasi, biaya (Yuni Kusmiyati, 2008; h 4). b. Standar Pertolongan Persalinan 1) Standar 9 : Asuhan Persalinan Kala I Bidan menilai secara tepat bahwa persalinan sudah selesai, kemudian memberikan asuhan dan pemantauan yang memadai, dengan memperhatikan kebutuhan klien, selama proses persalinan berlangsung. 2) Standar 10 : Persalinan kala II yang Aman Bidan melakukan pertolongan persalinan yang aman dengan bersikap sopan dan penghargaan terhadap klien serta memperhatikan tradisi setempat. 3) Standar 11 : Penatalaksanaan Aktif Persalinan Kala 3 Bidan melakukan penegangan tali pusat dengan benar dan membantu pengeluaran plasenta dan selaput ketuban secara lengkap. 4) Standar 12 : Penanganan Kala 2 dengan Gawat Janin melalui Episiotomi Bidan mengenali secara tepat tanda-tanda gawat janin pada kala II yang lama dan segera melakukan episiotomi dengan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 aman untuk memperlancar persalinan diikuti dengan penjahitan perineum. c. Standar Pelayanan Nifas 1) Standar 13 : Perawatan Bayi Baru Lahir Bidan memeriksa memastikan dan pernafasan menilai bayi spontan, baru lahir mencegah untuk hipoksia sekunder, menemukan kelainan, dan melakukan tindakan atau merujuk sesuai kebutuhan. Bidan juga harus mencegah atau menagani hipoksia. 2) Standar 14 : Penanganan Pada Dua Jam Pertama Setelah Persalinan Bidan melakukan pemantauan ibu dan bayi terhadar terjadinya komplikasi dalam dua jam setelah persalinan, serta melakukan tindakan yang diperlukan. 3) Standar 15 : Pelayanan bagi Ibu dan Bayi pada Masa Nifas Bidan memberikan pelayanan selama masa nifas melalui kunjungan rumah pada hari ketiga, minggu kedua, dan minggu keenam setelah persalinan. 3. Kompetensi Bidan Indonesia a. Kompetensi 3 Bidan memberikan asuhan antenatal bermutu tinggi untuk mengoptimalkan kesehatan selama kehamilan : deteksi dini, pengobatan atau rujukan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 b. Komponen 4 Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, tanggap terhadap kebudayaan setempat selama persalinan, memimpin suatu persalinan yang bersih dan aman, menangani situasi kegawatdaruratan tertentu untuk mengoptimalkan kesehatan wanita dan bayinya yang baru lahir. c. Kompetensi 5 Bidan memberikan asuhan pada ibu nifas dan menyusui yang bermutu tunggi dan tanggap terhadap budaya setempat. Pengetahuan dasar 1) Fisiologi nifas 2) Proses involusi dan penyembuhan sesudah persalinan atau abortus 3) Proses laktasi dan menyusui dan teknik menyusui yang benar serta penyimpangan yang lazim terjadi termasuk pembengkakan payudara, abses, mastitis, puting susu lecet dan puting susu masuk. 4) Nutrisi ibu nifas, kebutuhan istirahat, aktivitas dan kebutuhan fisiologis lainnya seperti pengosongan kandung kemih, 5) Kebutuhan nutrisi bayi baru lahir 6) Adaptasi psikologis pada ibu sesudah bersalin atau abortus 7) “Bonding&Attachment” orang tua dan bayi baru lahir untuk menciptakan hubungan positif. 8) Indikator involusi: misalnya perdarahan yang terus menerus, infeksi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 9) Indikator masalah-masalah laktasi 10) Tanda dan gejala yang mengancam kehidupan misalnya perdarahan pervaginam menetap, sisa plasenta, syok, dan pre-eklampsia postpartum. 11) Indikator pada komplikasi tertentu dalam periode postpartum, seperti anemnia kronis, hematoma vulva, dan retensi urine. 12) Kebutuhan asuhan dan konseling 13) Tanda dan gejala komplikasi abortus Keterampilan dasar 1) Mengumpulkan data tentang riwayat kesehatan yang terfokus, termasuk keterangan rinci tentang kehamilan, persalinan, dan kelahiran. 2) Melakukan pemeriksaan yang terfokus pada ibu 3) Pengkajian involusi uterus serta penyembuhan luka atau perlukaan 4) Merumuskan dignosa masa nifas 5) Menyusun perencanaan 6) Mulai dan mendukung pemberian ASI ekslusif 7) Melaksanakan pendidikan kesehatan pada ibu meliputi perawatan diri sendiri, istirahat, nutrisi, dan asuhan bayi baru lahir. 8) Mengidentitikasi hematoma vulva dan melaksanakan rujukan bila mana diperlukan. 9) Mengidentifikasi infeksi pada ibu, mengobati sesuai kewenangan atau merujuk untuk tindakan yang sesuai. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 10) Penatalaksanaan ibu postpartum abnormal: sisa plasenta, dan infeksi ringan. 11) Melakukan konseling pada ibu tentang seksualitas dan KB pascapersalinan. 12) Melakukan konseling dan dukungan untuk wanita pascapersalinan 13) Melakukan kolaborasi atau rujukan pada komplikasi tertentu 14) Memberikan antibiotika yang sesuai 15) Mencatat dan mendokumentasikan temuan-temuan dari intervesi yang dilakukan Keterampilan tambahan Melakukan insisi pada hematoma vulva. d. Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komprehensif pada bayi baru lahir sehat sampai dengan 1 bulan. 4. Peran Bidan a. Tugas Mandiri 1) Menetapkan manajemen kebidanan pada setiap asuhan kebidanan yang diberikan. 2) Memberikan pelayanan dasar pada anak remaja dan wanita pranikah dengan melibatkan klien. 3) Memberikan asuhan kebidanan kepada klien selama kehamilan normal. 4) Memberikan asehan kebidanan kepada klien dalam masa persalinan dengan melibatkan klien/keluarga. 5) Meberikan asehan kebidanan pada bayi baru lahir. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 6) Membberikan asuhan kepada klien dalam masa nifas dengan melibatkan klien/keluarga. 7) Memberikan asuhan kebidanan pada wanita usia subur yang membutuhkan pelayanan keluarga kerencana. 8) Memberikan asuhan kebidanan pada wanita dengan gangguan sisitem reproduksi pada wanita dalam masa klimakterium menopouse. 9) Memberikan asuhan kebidanan pada bayi, balita dengan melibatkan keluarga. b. Tugas Kolaborasi/kerjasama 1) Menerapkan manajemen kebidanan pada setiap asuhan kebidanan sesuai fungsi kolaborasi dengan melibatkan klien dan keluarga. 2) Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan risiko tinggi dan pertolongan pertama pada kegawatdaruratan yang memerlukan tindakan kolaborasi. 3) Memberikan asuhan kebidanan pada ibu dalam masa persalinan dengan risiko tinggi dan keadaan kegawatdaruratan yang memerlukan pertolongan pertama dengan tindakan kolaborasi dengan melibatkan klien dan keluarga. 4) Memberikan asuhan kebidanan pada ibu dalam masa nifasdengan risiko tinggi dan pertolongan pertama pada kegawatdaruratan yang memerlukan tindakan kolaborasi dengan klien dan keluarga. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 5) Memberkan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir dengan risiko tinggi dan yang mengalami komplikasi serta kegawatdaruratan yang memerlukan pertolongan pertama dengan tindakan kolaborasi dengan melibatkan klien dan keluarga. 6) Memberikan asuhan kebidanan pada balita dengan risiko tinggi dan yang mengalami komplikasi serta kegawatdaruratan yang memerlukan tindakan kolaborasi dengan melibatkan klian dan keluarga. c. Tugas ketergantungan/merujuk 1) Menerapkan manajemen kebidanan pada setiap asuhan kebidanan sesuai dengan fungsi keterlibatan klien dan keluarga. 2) Memberikan asuhan kebidanan melalui konsultasi dan rujukan pada ibu hamil dengan risiko tinggi dan kegawatdaruratan. 3) Memberikan asuhan kebidanan melalui konsultasi dan rujukan pada masa persalinan dengan penyulit tertentu dengan melibatkan klien dan keluarga. 4) Memberikan asuhan kebidanan melalui konsultasi dan rujukan pada ibu dalam masa nifas dengan penyulit tertentu dan kegawatdaruratan dengan melibatkan klien dan keluarga. 5) Memberikan asuhan kebidanan melalui konsultasi dan rujukan kepada bayi baru lahir dengan kelainan tertentu dan kegawatdaruratan dengan melibatkan klien dan keluarga. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014 6) Memberikann asuhan kebidanan melalui konsultasi dan rujukan pada anak balita dengan kelainan tertentu dan kegawatdaruratan dengan melibatkan klien dan keluarga. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Anna Khoerunnisa', Kebidanan DIII UMP, 2014