Kateter vena sentral adalah sebuah kateter yang ditem
advertisement
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1 Kateterisasi vena sentral 2.1.1 Definisi: Kateter vena sentral adalah sebuah kateter yang ditempatkan kedalam vena besar di leher (vena jugular interna atau vena jugular eksterna), dada (vena subclavian), lengan (vena basilica) atau paha (vena femoralis).11 2.1.2 Indikasi11: a. Monitoring Tekanan Vena sentral (central venous pressure,CVP) b. Pemberian antibiotic intravena jangka‐panjang c. Pemberian nutrisi parenteral jangka‐panjang d. Kemoterapi e. Pemberian obat yang cenderung menyebabkan phlebitis dalam vena perifer (caustic), seperti: • Calcium chloride • Chemotherapy • Hypertonic saline • Potassium Chloride • Amiodarone f. Plasmapheresis g. Dialysis h. Transfusi darah berulang Universitas Sumatera Utara i. Kebutuhan akan akses intravena yang berulang atau terus menerus j. Kebutuhan akan therapy intravena saat akses vena perifer tidak dimungkinkan • Darah • Obat‐obatan • Rehidrasi 2.1.3 Komplikasi a. Pneumothorax Terjadi pada keteter yang ditempatkan di dada; insiden tertinggi dijumpai pada keterisasi vena subclavia. Pada kateterisaasi vena jugular interna, resiko peneumotorax dapat diminimalisir dengan penggunaan bangtuan bimbingan ultrasound.11,12 b. Infeksi Semua kateter dapat memasukkan bakteri kedalam aliran darah.mekanisme infeksi dapat berupa infeksi local saat insersi,yang masuk kedalam kateter atau kolonisasi yang diikuti oleh infeksi lewat rute intralumen atau hematogen. Bila dijumpai adanya tanda‐tanda infeksi maka dilakukan kultur darah yang diambil dari kateter dan vena. Jika kultur bakteri dari kateter lebih cepat (> 2 jam) dari vena, maka sumber infeksi adalah kateter. The Institute for Healthcare Improvement merekomendasikan lima langkah untuk mengurangi infeksi kateterisasi vena sentral yaitu: Universitas Sumatera Utara • Kebersihan tangan, • Taat pada langkah‐langkah tindakan pencegahan, • Antiseptic chlorhexidine, • Pemilihan tempat kateterisasi • Melepas kateter secepatnya bila tidak dibutuhkan lagi c. Chylothorax d. Hemothorax e. Thrombosis f. Arterial puncture g. Malposition h. Arrhythmia , jika kawat menyentuh endokardium11,12 2.2 Tekanan vena sentral 2.2.1 Definisi Tekanan vena sentral (Central venous pressure, CVP) adalah tekanan intravaskular didalam vena cava torakal. Tekanan vena sentral menggambarkan banyaknya darah yang kembali ke dalam jantung dan kemampuan jantung untuk memompa darah kedalam sistem arterial. Perkiraan yang baik dari tekanan atrium kanan, yang mana merupakan faktor yang menentukan dari volume akhir diastolik ventrikel kanan11. Tekanan vena sentral menggambarkan keseimbangan antara volume intravaskular, venous capacitance, dan fungsi ventrikel kanan5. Pengukuran CVP sering digunakan sebagai panduan untuk menentukan status volume pasien dan kebutuhan cairan dan untuk memeriksa adanya tamponade4. 2.2.2 Indikasi pengukuran CVP: Universitas Sumatera Utara Kegagalan sirkulasi akut Antisipasi transfusi darah massif untuk terapi penggantian cairan Penggantian cairan yang hati‐hati pada pasien dengan gangguan jantung Curiga adanya tamponade13 2.2.3 Interpretasi pengukuran tekanan vena sentral4: • Rendah : < 6 cm H2O • Normal : 6 sampai 12 cm H2O • Tinggi : > 12 cm H2O 2.2.4 Faktor‐faktor yang mempengaruhi pengukuran tekanan vena sentral13: • Volume darah vena sentral Venous return/cardiac output Volume darah total Tonus vaskuler regional • Pemenuhan kompartemen sentral Tonus vaskuler Pemenuhan ventrikel kanan Penyakit myokard Penyakit perikard Tamponade • Penyakit katup trikuspid Stenosis Universitas Sumatera Utara Regurgitasi • Ritme jantung Ritme junctional Fibrilasi atrium Disosiasi atrioventrikular • Level transducer Posisi pasien • Tekanan intrathorakal Respirasi Intermittent positive‐presure ventilation Positive end‐expiratory pressure Tension pneumothorax 2.3 Mekanisme Frank‐Starling Adalah kemampuan jantung untuk merubah tenaga kontraksi dan volume sekuncup sebagai respon terhadap perubahan ‘venous return’. Jika jantung terisi darah yang lebih banyak dari biasanya, hal ini menyebabkan peningkatan beban serabut otot jantung. Peregangan serat otot akan menyebabkan kontraksi dengan meningkatnya afinitas troponin C ke kalsium, menyebabkab panambahan jumlah jembatan actin‐myosin dalam serat otot. Regangan otot jantung berhubungan dengan volume diastolik akhir dari ventrikel kiri dan kanan12. Makin besar volume darah yang masuk ke jantung selama diastolic (volume akhir diastolik) makin besar volume darah yang di keluarkan selama kontraksi sistolik (volume sekuncup) dan sebaliknya11. 2.4 Fluid challenge4 Universitas Sumatera Utara Monitoring tekanan vena sentral merupakan panduan yang sangat membantu untuk terapi cairan. Pengukuran tekanan vena sentral menunjukkan kapabilitas jantung kanan untuk menerima beban cairan tambahan. Dijumpai beberapa variasi dari metode fluid challenge namun secara umum 50 sampai 200 mL crystalloid diberikan secara sekuen, dan diukur tingkat tekanan vena sentral setelah 10 menit pemberian cairan. • CVP awal diukur • Cairan diberikan dengan kecepatan 20 mL/menit selang periode 10 menit • Pembacaan dilakukan tiap 10 menit • Jika CVP > 5 cmH2O diatas penilaian awal maka fluid challenge dihentikan, diasumsikan bahwa ventrikel kanan tidak mampu menerima tambahan beban cairan • Peningkatan antara 3 dan 5 cmH2O diatas penilaian awal mempunyai arti yang kurang tegas (equivocal) sehingga pengukuran dilakukan lagi setelah 30 menit. • Peningkatan < 2 cmH2O diatas penilaian awal menunjukkan adanya deplesi volume. • Fluid challenge diulang sampai dijumpai adanya ekspansi volume yang adekuat. • Fluid challenge dihentikan segera jika dijumpai tanda‐tanda syok atau adanya tanda‐tanda ketidakmampuan jantung. 2.5 Tekanan Intraokuli Universitas Sumatera Utara Tekanan intra okuli adalah sautu tekanan pada bola mata yang diakibatkan dari adanya kecepatan produksi aquos humor, tahanan terhadap aliran keluarnya dari mata dan tekanan vena episklera. 16 Nilai normal tekanan intra okuli 11‐ 21 mmHg ( rata‐rata 16 ± 2,5 mmHg ). 16 Gambar 2.1. Aliran aqueous humor ( Sumber : Clinical Ophthalmology hal 186 ) Fisiologi produksi aquos humor 16: Aquos humor dihasilkan oleh korpus siliari dengan • Aktif sekresi • Pasif sekresi melalui cara ultrafiltrasi dan difusi Fisiologi aliran keluar aquos humor : Aquos humor mengalir dari kamera okuli posterior masuk ke kamera okuli anterior melewati pupil dan dialirkan keluar melalui trabekular (a), uveoskleral (b) dan iris (c). 13 2.5.1. FAKTOR FAKTOR YANG MENENTUKAN TEKANAN INTRAOKULI Ada beberapa faktor yang mempengaruhi tekanan intraokuli antara lain: 1.Usia Umumnya usia muda mempunyai tekanan yang lebih rendah dibanding orang tua, pada orang tua peninggian tekanan intraokuli mempunyai hubungan dengan tekanan darah yang meninggi, denyut nadi, dan obesitas. 2. Variasi diurnal Universitas Sumatera Utara Pada orang normal mempunyai variasi 3 – 6 mmHg antara tekanan intraokuler terendah dan tertinggi. Umumnya tekanan intraokuli meninggi pada pagi hari dan lebih rendah pada malam hari. 3. Ras Pada orang kulit hitam mempunyai tekanan intraokuli lebih tinggi dibandingkan dengan orang kult putih 4.Genetik Tekanan intraokuli pada umumnya ada kaitannya dengan keturunan, keadaan ini dibuktikan dengan terdapatnya kecendrungan tekanan intraokuli yang lebih tinggi pada sejumlah keluarga penderita glaukoma. 5. Kelainan refraksi Adanya hubungan antara miopia tinggi dengan peninggian tekanan intraokuli, dimana dengan bertambahnya panjang sumbu bola mata dapat menyebabkan meningkatnya tekanan intraokuli. Faktor lain yang dapat mempengaruhi tekanan intra okuli 17: - Obat – obatan ‐ Peningkatan temperatur tubuh - Penekanan pada mata ‐ Latihan fisik yang melelahkan - Hormonal ‐ Peningkatan tekanan vena ‐ Asupan cairan ‐ Fluktuasi tekanan intra okuli 2.6 Tonometer Tonometer adalah alat yang mengeksploitasi sifat fisik mata untuk mendapatkan tekanan intra okular tanpa perlu mengkanulasi mata.15 Sifat fisik kornea normal memberi batasan keakuratan tonometer untuk mengukur tekanan intra okular, dan sejumlah usaha telah dilakukan untuk mendesign tonometer yang dapat diaplikasikan juga pada konjungtiva atau pada kelopak mata. 15 Tonometer pertama yang paling praktis dan sederhana ditemukan oleh Maklakoff pada tahun 1885. Ficks pada tahun 1888 menemukan tonometer sebagai pelopor tonometer Goldman ( 1954 ), yang sekarang secara umum dipertimbangkan Universitas Sumatera Utara sebagai alat paling akurat secara klinis, berdasarkan pertimbangan cermat area optimal kornea untuk dipipihkan dan tekanan keluar yang disebabkan oleh elastisitas kornea serta meminimalisir gaya ke dalam yang disebabkan oleh tekanan permukaan cairan mata.15 Kemudian ditemukan tonometer Schiotz yang tidak memerlukan zat pewarna tertentu dan lebih cepat dalam penghitungan.15 Tonometer Goldman versi pegangan tangan dikenal dengan Draeger dan Perkins, instrument lanjutan ini cukup nyaman, dapat dipergunakan pada posisi apapun, mudah dikalibrasi dan telah luas dipakai dalam klinis ofthalmologi. Tonometer Perkins paling dapat diterima pasien dan bisa dipakai pada anak‐anak tanpa anestesi.15 Tonometer Bigliano ( Tonometer Durham, Tonometer Applanatic) seperti yang dimodifikasi oleh Webb ( Pneumatonometer ) dengan menggunakan aliran gas, piringan metalik pipih dan membrane fleksibel yang diaplikasikan pada kornea.15 Suatu peralatan yang meminimalisir efek penarikan cairan mata dan gaya lengkung kornea adalah tonometer Mackay‐Marg, dalam situasi dimana kornea cukup abnormal peralatan ini dapat menyajikan hasil yang dapat dipercaya. Tonometer non kontak adalah suatu tonometer yang mengukur tekanan intra okuler tanpa kontak langsung dengan kornea dan tanpa anestesi.15 Semua tonometer yang ada tidak akan memberikan hasil pemeriksaan yang maksimal jika pemeriksa tidak mengetahui tehnik secara benar yang menyebabkan terjadinya kesalahan. 2.6.1 Klasifikasi tonometer Tonometer secara umum diklasifikasikan menjadi 2 ( dua ) metode : 18 1. Metode langsung Metode langsung : dengan menggunakan kanul di insersikan kedalam bilik mata depan, dan salah satu ujung yang lain dihubungkan dengan alat manometrik untuk mengukur tekanan yang diberikan. Walau metode ini merupakan cara yang paling akurat tapi sangat tidak mungkin oleh karena sangat diluar kelaziman. 2. Metode tidak langsung Metode tidak langsung terbagi menjadi • Metode kontak terbagi - indentasi tonometer - applanasi tonometer. Universitas Sumatera Utara • Metode non kontak Indentasi tonometer18,19 Secara prinsip sebagai alat pengukur jumlah indentasi ( deformasi menjadi pipih ) pada kornea terhadap tekanan yang diberikan. Contoh : tonometer schiotz Gambar 2.2. Indentasi tonometer. 17 Applanasi tonometer18,19 Secara prinsip diartikan sebagai alat pengukur besarnya gaya yang dibutuhkan untuk memipihkan ( mendatarkan ) kornea Gambar 2.3. Applanasi tonometer.17 2.6.2 Tonometer Schiotz Merupakan tonometer indentasi atau menekan permukaan kornea (bagian kornea yang dipipihkan) dengan suatu beban yang dapat bergerak bebas pada sumbunya. Bila tekanan bola mata lebih rendah maka beban akan mengindentasi lebih dalam permukaan kornea dibanding tekanan bola mata lebih tinggi. Alat : Tonometer terdiri dari bagian : • Frame : skala, penunjuk, pemegang, tapak berbentuk konkaf • Pencelup • Beban : 5,5mg ; 7,5 mg ; 10 mg ; 15 mg Universitas Sumatera Utara Gambar 2.4. Tonometer Schiotz Tehnik : • Menjelaskan apa saja yang akan kita lakukan pada saat pemeriksaan • Pasien diarahkan pada posisi duduk miring atau terlentang dengan kepala dan mata berada pada posisi vertical . • Mata ditetesi anestesi lokal misalnya pantochain lebih kurang satu atau dua tetes, ditunggu sampai pasien tidak merasa pedas pada matanya. • Tonometer harus dibersihkan terlebih dahulu • Tonometer diberi pemberat 5,5 gr • Tonometer diperiksa dengan batang penguji • Kelopak mata pasien dibuka dengan telunjuk dan ibu jari, jangan tertekan bola mata • Pasien diarahkan untuk menatap vertical dapat dibantu dengan alat ( misalnya sinar fiksasi yang berkedip‐kedip atau ibu jari pasien ) • Alat tonometer direndahkan hingga hampir menyentuh kornea, dinasehatkan agar beberapa detik untuk membiarkan pasien untuk rileks, sambil pemeriksa mengarahkan bila alat tonometer diletakkan nantinya berada tepat diatas kornea serta skala harus pada posisi menghadap pemeriksa • Tonometer Schiotz harus dipastikan terletak pada kornea kemudian pemeriksa membaca penunjuk pada skala bacaan tometer • Alat diangkat dari mata dan subjek dizinkan untuk mengedipkan kelopak matanya • Bila skala bacaan adalah 4 atau kurang, maka salah satu pemberat pada pencelup harus ditambah untuk mendapatkan keakuratan tonometri 18 • Kemudian pemeriksaan dilanjutkan pada mata yang satunya lagi sesuai dengan prosedur mata yang terlebih dahulu telah diperiksa • Tonometer harus dibersihkan atau disterilkan bila subjek yang diperiksa diduga mengidap penyakit menular. 11,13 Penilaian : Hasil pembacaan skala dikonversikan dengan tabel yang telah ditentukan untuk mengetahui tekanan bola mata dalam millimeter air raksa. 15,18 Universitas Sumatera Utara Tabel 2.1. Konversi tonometer Schiotz 2.6.3 Tonometer Perkins 15,18 Merupakan tonometer applanasi yang hampir sama dengan tonometer Goldmann hanya saja tonometer Perkins dapat digunakan dalam berbagai posisi oleh karena bersifat portable , keakuratannya dapat disamakan baik dalam posisi vertical atau horizontal, tonometri dapat dilakukan pada bayi, anak, dan di kamar operasi serta pada kornea yang mengalami astigmatisma .Tekanan intraokuli dapat lebih akurat dari pengukuran dengan menggunakan tonometer Goldmann jika saat pemeriksaan pasien mau menahan nafas, melonggarkan dasi, cemas terhadap pemeriksaan dengan memakai slit lamp, dan dapat digunakan di dalam kamar operasi. Alat : Bersifat portable Pencahayaan pada prisma berasal dari baterai. Tekanan yang diberikan secara manual. Universitas Sumatera Utara Gambar 2.5. Tonometer Perkins 18 Universitas Sumatera Utara