surat kuasa - Lombok Marathon 2017

SURAT KUASA
Kepada Panitia LOMBOK MARATHON 2016, YTH,
Saya, ________________________________________, ____________________________________,
[Nama Peserta sesuai KTP/ Paspor]
[No. KTP/KartuPelajar/Paspor]
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama, ________________________________________, ___________________________________,
[Nama Peserta sesuai KTP/ Paspor]
[No. KTP/KartuPelajar/Paspor]
Untuk mengambil paket lomba atas nama saya dengan membawa kelengkapan yang di butuhkan
untuk syarat pengambilan, seperti yang tertera di bawah ini :
• Fotokopi KTP atau Paspor atau Identitas Pelajar (untuk Pelajar/Mahasiswa)
• CETAK Email Konfirmasi Pendaftaran
• CETAK Surat Pernyataan Orangtua / Wali (apabila peserta di bawah usia 18 tahun)
Sebelum pengambilan paket lomba, pendaftar yang saya berikan kuasa akan memperlihatkan KTP
atau IDENTITAS lainnya untuk di verifikasi. Saya mengetahui bila terjadi kekurangan dalam salah satu
syarat di atas, panitia berhak untuk menolak menyerahkan paket lomba tanpa harus memberikan
alasan apapun.
Saya, dengan ini menyatakan bahwa surat kuasa ini, bersama dengan semua dokumen pendukung
lainnya telah dikonfirmasi secara benar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai 6.000
*___________________________________
[Tanda Tangan Peserta]
____________________________
[Tanggal]
LETTER OF AUTHORITY
To the Committee of LOMBOK MARATHON 2016,
I, ________________________________________, ____________________________________,
[Name according to KTP/Passport]
[No. KTP/KartuPelajar/Passport]
Hereby grant authority to:
Name, ________________________________________, ___________________________________,
[Name according to KTP/ Passport]
[No. KTP/KartuPelajar/Passport]
To collect race kits on my behalf:
• Photocopy of KTP or Passport or Student Card
• Print out email registration confirmation
• Print out of Parents/Guardian Approval Letter (if participants under 18 years of age)
Prior to collecting the race kits, the individual that I grant authority to will provide his/her
identification documents for verification. I aunderstand if and when the above requirements are not
met, the committee reserves the rights to withheld my race kits without presenting further
explanation.
I, hereby declare this Letter of Authority, along with all the supported the documents have been
confirmed and to be utilized accordingly.
Materai 6.000
*___________________________________
[Participant’s Signature]
____________________________
[Date]