pengaruh pemberian posisi later

UNIVERSITAS INDONESIA
ANALISIS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KESEHATAN
MASYARAKAT PERKOTAAN (PKKMP):PENGARUH
PEMBERIAN POSISI LATERAL TERHADAP OKSIGENASI
PADA PASIEN EFUSI PLEURA SINISTRA
KARYA ILMIAH AKHIR NERS
Diajukan sebagai salah satu syarat memperoleh gelar Ners
OKTORILLA FISKASIANITA
0906564183
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS
INDONESIA
DEPOK-JULI 2014
1
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
HALAMAN PBRNYATAAN ORISINALITAS
Karya ilmiahini adalah hasil karya saya sendiri,
dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah saya nyatakan dengan benar.
Nama
: Oktorilla Fiskasianita
NPM
Tanda Tangan
Tanggal
'8#
Universitas lndonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
HALAMAN PENGESAHAN
Karya ilmiah ini diajukan oleh
Nama
NPM
:
:
Oktorilla Fiskasianita
:0906564183
Program Studi : Profesi Ners
Judul karya
:
Analisis Praktili Keperawatan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Perkotaan {PKKMP): Pengaruh Pemberian Posisi Lateral
Terhadap Oksigenasi pada Pasien Efusi Pleura Sinistra
Telah berhasil diperlahankan
di
hadapan dewan penguji sebagai bagian
persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Ners pada program Studi
Profesi Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia
DEWAN PENGUJI
Pembimbing
: Hanny handiyani, SKP.,
Penguji""
:
di
Tanggal
Ditetapkan
M Kep
Ns. Esther Hutapea, S.Kep
: Depok
: 11 luli2014
ilt
Universitas lndonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TT]GAS
AKHIR UNTT]K KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai civitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama
Oktorilla Fiskasianita
NPM
09065641 83
Program Studi
Profesi Ners
Jenis Karya
Karya Ilmiah Akhir Ners (KIAN)
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Nonekslusif (Non-exclusive Royalty
Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul:
Anal i sis Praktik Keperawatan Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan
(PKKMP): Pengaruh Pemberian Posisi Lateral pada Pasien Efusi Pleura Sinistra
fiika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalty
Universitas Indonesia berhak menyimpan,
Berserta perangkat yang ada
Nonekslusif
ini
mengalihmedialformatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database),
merawat, dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan
nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pernilik hak cipta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Depok
PadaTanggal :
-"ang
Juli 2014
tn
Menvatakan
'H',T:ff,*ffi.rk
METERAT MIia,
ll
rdW-mewffi
(Oktorilla Fiskasianita)
vt
U
niversitas lrrdonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
ABSTRAK
Nama Penulis
: Oktorilla Fiskasianita
Program Studi
: Profesi Ners
Judul
:Analisis Praktik Keperawatan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat Perkotaan (PKKMP): Pengaruh Pemberian
Posisi Lateral terhadap Oksigenasi pada Pasien Efusi
Pleura Sinistra
Efusi pleura merupakan kondisi medis yang menyebabkan masalah utama pada
sistem pernapasan klien. Oksigenasi sebagai kebutuhan dasar utama yang penting
bagi manusia merupakan salah satu fokus utama asuhan keperawatan. Posisi tidur
dipercaya berpengaruh pada oksigenasi karena dapat meningkatkan ekspansi
dinding dada dan memaksimalkan ventilasi pada pasien dengan efusi pleura.
Penelitian terdahulu telah banyak merekomendasikan bahwa posisi lateral
merupakan posisi tidur yang tepat untuk mengoptimalkan oksigenasipada pasien
efusi pleura unilateral. Karya Ilmiah Akhir Ners (KIAN) ini berujuan
mengidentifikasi pengaruh pemberian posisi lateral kanan pada pasien efusi pleura
sinistra. Hasil analisis pada kasus kelolaan di Ruang rawat penyakit dalam
RSUPN dr. Cipto Mangkunkusumo menunjukkan bahwa saturasi oksigen (SaO2)
dan tekanan parsial O2 (PaO2) pasien paling optimal dicapai ketika pasien
diberikan posisi tidur lateral kanan. Sosialiasi mengenai pemilihan posisi tidur
yang sesuai dengan kondisi penyakit pasien diperlukan agar oksigenasi pasien
dengan gangguan pernapasan tercapai dengan optimal.
Kata Kunci: efusi pleura, bersihan jalan napas, gangguan pernapasan, pertukaran
gas, pola napas, posisi lateral.
vii
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
ABSTRACT
Author
: Oktorilla Fiskasianita
Program
: Clinical Stage (Ners Program)
Tittle
: The Analysis of Clinical Practice on Urban Health
Nursing: Impact of Lateral Position on
Oxygenation in Patient with Left Pleural Effusion
Pleural effusion is a medical condition which mainly affects respiratory system of
a patient. Oxygen as the part of human essential basic needs is the main the focus
of nursing care. Sleep position affects oxygenation because it enhances chest
expansion and maximizes ventilation in patient with pleural effusion. Previous
researches have largely recommended lateral position to optimize oxygenation in
patient with unilateral pleural effusion. This report aims to identify the impact of
lateral position on oxygenation in Patient with left pleural effusion. Result on a
case study of a patient in Internal Medicine Ward of RSUPN dr.Cipto
Mangunkusumo shows the most optimum pulse oximetry (SaO2) and PaO2 were
obtained when the patient was positionedin right lateral position. Review about
appropriate selecting of sleep position accordingly to patient medical condition is
needed in order to obtain maximum oxygenation in patient with respiratory
disorder.
Keywords: airway clearance, gas exchange, lateral position, pleural effusion,
respiratory disorder
viii
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL...................................................................................... i
LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS .............................................. ii
LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... iii
KATA PENGANTAR ................................................................................... iv
LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI ILMIAH ..................................... vi
ABSTRAK ..................................................................................................... vii
ABSTRACT ................................................................................................... viii
DAFTAR ISI .................................................................................................. ix
DAFTAR TABEL .......................................................................................... xi
DAFTAR GAMBAR ..................................................................................... xii
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xiii
1.
PENDAHULUAN .................................................................................. 1
1.1 Latar belakang ................................................................................... 1
1.2 Perumusan Masalah .......................................................................... 4
1.3 Tujuan Penulisan ............................................................................... 5
1.4 Manfaat Penulisan ............................................................................. 6
2.
TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................... 7
2.1 Anatomi dan Fisiologi Pleura ........................................................... 7
2.2 Konsep Efusi Pleura .......................................................................... 8
2.3 Penatalaksanaan Medis Pasien dengan Efusi Pleura......................... 10
2.4 Penatalaksanaan Keperawatan Pasien dengan Efusi Pleura ............. 11
2.4.1 Pengkajian ............................................................................ 11
2.4.2 Masalah Keperawatan .......................................................... 17
2.5 Posisi Lateral sebagai intervensi keperawata mengatasi
masalah pernapasan pada pasien efusi pleura unilateral ................... 18
2.6 Konsep Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Perkotaan (PKKMP) ......................................................................... 19
ix
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
3.
LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA ......................................... 22
3.1 Pengkajian Kasus Kelolaan Utama ................................................... 22
3.2 Analisis Data ..................................................................................... 30
3.3 Rencana Asuhan Keperawatan ......................................................... 32
3.4 Implementasi Pemberian Posisi Lateral pada Klien dengan Efusi
Pleura Sinistra .................................................................................. 32
3.5 Hasil Intervensi Keperawatan ........................................................... 33
4.
ANALISIS SITUASI DAN PEMBAHASAN
4.1 Profil RS. Cipto Mangunkusumo ...................................................... 35
4.2 Analisis Masalah Keperawatan pada Kasus Kelolaan dan
Kaitannya dengan konsep PKKMP .................................................. 36
4.3 Analisis Intervensi Keperawatan Pemberian Posisi Lateral pada
Pasien Efusi Pleura Sinistra .............................................................. 43
4.4 Alternatif Pemecahan Masalah yang Dapat Dilakukan .................... 47
5.
KESIMPULAN DAN SARAN............................................................... 49
5.1 Kesimpulan ....................................................................................... 49
5.2 Saran ................................................................................................. 50
DAFTAR REFERENSI ................................................................................. 51
LAMPIRAN ...................................................................................................
x
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
DAFTAR TABEL
Tabel 3.1 Tabel Tanda-Tanda Vital Klien ..................................................... 24
Tabel 3.2 Tabel Antropometri Klien .............................................................. 25
Tabel 3.3 Tabel Diagnosa Keperawatan pada Tn.M ...................................... 30
Tabel 3.4 Saturasi Oksigen Perifer (SaO2) Klien pada berbagai posisi
Tidur................................................................................................ 33
Tabel 3.5 Tabel Hasil Analisis Gas Darah ..................................................... 34
xi
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Anatomi Pleura ........................................................................... 7
Diagram 2.2 Patofisiologi Efusi Pleura.......................................................... 9
Gambar 2.3 Pemeriksaan Perkusi Efusi Pleura .............................................. 14
Gambar 2.3 Pemeriksaan Auskultasi pada Efusi Pleura ................................ 14
Gambar 4.1 Web of Causation (WOC) Masalah Keperawatan pada Kasus
Kelolaan dan Kaitannya dengan Konsep PKKMP ................... 36
xii
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Pengkajian Kasus Kelolaan ........................................................ 55
Lampiran 2 Pengkajian Fall Morse Scale and Skala Norton ......................... 60
Lampiram 3 Rencana Asuhan Keperawatan (Renpra) Tn.M ......................... 61
Lampiran 4 Standar Operasional Prosedur (SOP) tindakan pemberian posisi:
Supinasi, Fowler, Lateral ` .......................................................... 68
Lampiran 5 Catatan Perkembangan/ Evaluasi tindakan Keperawatan .......... 70
xiii
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Salah satu tantangan global keperawatan profesional adalah masalah
kesehatan masyarakat perkotaan. Efusi pleura merupakan salah satu masalah
yang sering dijumpai pada pasien-pasien rawat inap di rumah sakit wilayah
perkotaan. Setiap tahunnya di Amerika Serikat, 1.5 juta orang diperkirakan
terdiagnosa efusi pleura (Rubins, 2013). Efusi pleura juga sering ditemui di
berbagai negara berkembang seperti Indonesia sebagai komplikasi dari
berbagai penyakit infeksi paru seperti tuberculosis dan pneumonia (Broaddus
& Light, 2010). Berdasarkan hasil observasi penulis di RSCM pada bulan
Januari hingga Juni 2014 tercatat sekitar 66 pasien dewasa dirawat dengan
diagnosa medis efusi pleura. Data ini sejalan dengan fakta bahwa kasus
terbanyak yang ditemui selama praktik di ruang rawat penyakit dalam RSCM
adalah adalah tuberculosis yaitu sebanyak 239 kasus (35 %) dari total kasus
yang tercatat di buku register periode Januari- Juni 2014.
Efusi pleura merupakan kondisi medis yang dilatarbelakangi oleh berbagai
penyebab. Di Amerika Serikat, misalnya, data WHO menunjukkan bahwa
efusi pleura disebabkan oleh berbagai kelainan kardiopulmonal seperti gagal
jantung kongestif, gangguan hati, hingga keganasan di paru-paru (Rubins,
2013). Di Indonesia sendiri, kasus efusi pleura biasanya paling banyak
ditemukan pada pasien infeksi paru seperti tuberculosis dan pneumonia
(McGrath & Anderson, 2011). Hasil observasi penulis di RSUPN dr. Cipto
Mangunkusumo (RSCM) pada bulan Januari-Juni 2014 menunjukkan bahwa
kasus efusi pleura yang ditemukan selalu berdampingan dengan diagnosa
medis lainnya seperti pneumoia baik Community Acquired Pneumonia (CAP)
dan Health Care Associated Pneumonia (HCAP). Sedangkan pada sebagian
kecil kasus efusi pleura lainnya terdapat diagnosa penyerta lain yaitu Chronic
Kidney Dieases (CKD).
1
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
2
Pasien-pasien dengan efusi pleura menunjukkan gejala klinis yang beragam
mulai dari efusi pleura tanpa gejala hingga efusi pleura masiv yang
menunjukkan berbagai gejala serius yang mengganggu pernapasan. Pada
kasus efusi pleura tanpa gejala, biasanya efusi pleura terlihat dari gambaran XRay thorak (Wedro, 2014). Pada sebagian besar kasus efusi pleura gejalagejala yang ditemui pada pasien adalah seperti nyeri dada, batuk kering (non
produktif), dyspnea (sesak napas), dan orthopnea (Dugdale, 2014).
Oleh
karena itu, dapat disimpulkan bahwa gejala umum yang dapat dialami pada
pasien dengan efusi pleura adalah gangguan pernapasan.
Oksigenasi merupakan kebutuhan yang sangat penting dalam menjaga
kestabilan hemodinamik. Rongga pleura dalam keadaan normal terisi oleh
sedikit cairan pleura yang berfungsi sebagai pelumas untuk menghindari friksi
saat proses insiprasi dan ekspiras (Sherwood, 2010). Kelebihan cairan dalam
rongga pleura dapat secara langsung menyebabkan gangguan pernapasan
karena menghambat ekspansi paru pada proses ventilasi. Gangguan pada
proses ventilasi dapat mengakibatkan gangguan pertukaran gas (The British
Thoracic Society, 2010).
Oleh karena itu, penanganan yang tepat sangat
diperlukan untuk menghindari komplikasi dan kegawatan napas akibat efusi
pleura.
Masalah keperawatan yang umum terjadi pada pasien dengan efusi pleura
salah satunya adalah pola napas tidak efektif dan gangguan pertukaran gas
(NANDA, 2012). Pola napas tidak efektif diakibatkan oleh terganggunya
ekspansi paru akibat akumulasi cairan di pleura sehingga akan menimbulkan
manifestasi klinis seperti peningkatan frekuensi napas, kesulitan bernapas
(dipsnea), penggunaan otot-otot bantu pernapasan, dan pada kasus-kasus berat
muncul gejala hipoksia seperti sianosis. Sementara itu, efusi pleura juga
berakibat pada terganggunya pertukaran gas yang bermanifestasi klinis pada
perubahan nilai gas darah arteri (Wilkinson & Ahern, 2005).
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
3
Penanganan efusi pleura berfokus pada pemenuhan kebutuhan oksigenasi
yang maksimum. Oksigenasi yang maksimum difokuskan untuk mencapai
pertukaran gas yang adekuat, ventilasi yang adekuat, dan perfusi jaringan yang
adekuat (Dugdale, 2014). Evakuasi cairan dilakukan untuk menjamin ventilasi
dan pertukaran gas yang adekuat. Evakuasi cairain dilakukan melalui tindakan
medis seperti thoracentesis dan pemasangan chest tube (Rubins, 2013).
Tindakan keperawatan juga berperan penting untuk menjamin ventilasi dan
perfusi yang adekuat. Beberapa tindakan keperawatan utama untuk mengatasi
masalah pernapasan pada pasien efusi pleura adalah pengkajian berupa
monitor status pernapasan meliputi frekuensi pernapasan, auskultasi suara
paru, monitor status mental, dispnea, sianosis, dan saturasi oksigen (Wilkinson
dan Ahern, 2005). Selain itu, tindakan keperawatan yang penting adalah
“Positioning” yang bertujuan untuk meningkatkan ekspansi paru sehingga
mengurangi sesak (Dean, 2014).
Salah satu posisi yang paling sering digunakan pada pasien dengan masalah
keperawatan pernapasan adalah elevasi kepala (head up) yang dikenal sebagai
posisi semi fowler/fowler (Haugen & Galura, 2012). Selain fowler dan semi
fowler sebenarnya banyak sekali pilihan posisi tidur yang disarankan untuk
menangani pasien-pasien dengan berbagai masalah pernapasan. Diantaranya
adalah posisi supine, lateral, pronasi, dan sebagainya (Dean, 2014). Namun,
berdasarkan observasi penulis selama praktik profesi posisi dominan pasien
yang dirawat dengan masalah pernapasan adalah semi fowler hingga fowler
(kepala ditinggikan 30-90 derajat).
Pemilihan posisi untuk pasien dengan masalah pernapasan sangat penting
untuk memfasilitasi pernapasan yang adekuat. Terdapat berbagai macam
posisi tidur mulai dari supine, lateral, dan fowler. Masing-masing posisi
memiliki indikasi yang berbeda-beda (Dean, 2014). Oleh karena itu, pemilihan
posisi yang tepat sangat menentukan keberhasilan intervensi keperawatan
yang dilakukan.
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
4
Terdapat berbagai penelitian dan studi yang membahas tentang penggunaan
berbagai posisi untuk mengatasi berbagai masalah pernapasan pada pasien
dengan bermacam-macam kasus di luar negeri. Akan tetapi, di Indonesia
sendiri belum banyak ditemukan jurnal yang secara spesifik membahas
positioning sebagai salah satu evidence based practice dalam mengelola
pasien dengan masalah pernapasan. Pemberian posisi yang tepat telah terbukti
memberikan dampak terapeutik sejak lama, terbukti dengan penelitian Lasater
dan Erhard (2005). Penelitian yang dilakukan Hewitt, Nicky, Bucknall,
Tracey, K. and Glanville, David (2002) juga mengatakan bahwa selain posisi
semi fowler, posis lateral dengan elevasi kepala 10-15 derajat terbukti efektif
untuk meningkatkan oksigenasi pada kasus penyakit paru unilateral.
Penelitian lain (Winslow, Clark, White, & Tyler, 2008) menunjukkan bahwa
posisi semifowler atau berbaring cocok untuk pasien dengan penyakit paru
bilateral. Posisi ini menunjukkan perbaikan yang dipantau melalui pulse
oximetry
(saturasi
oksigen
perifer).
Sementara
itu,
penelitian
lain
menunjukkan untuk pasien asites dan obsesitas posisi terbaik untuk
meningkatkan pernapasan adalah posiss trendelenberg 45 derajat. Posisi ini
terbukti dapat meningkatkan kapasitas volume tidal pada sejumlah pasien
asites dan obsitas (Dean, 2014).
Berdasarkan latar belakang di atas, penulis melakukan studi kasus pada salah
satu kasus kelolaan di Ruang Rawat Penyakit Dalam RSCM. Studi kasus ini
akan berfokus pada analisis intervensi keperawatan pemberian posisi lateral
pada pasien efusi pleura dan analisis dampaknya pada pertukaran gas pasien
yang dilihat dari analisa gas darah dan saturasi oksigen perifer (Pulse
Oximetry).
1.2 Rumusan Masalah
Efusi pleura merupakan suatu kondisi terdapatnya akumulasi cairan di rongga
pleura akibat komplikasi berbagai kelaian kardiopulmonal, infeksi saluran
pernapasan, dan keganasan. Akumulasi cairan di pleura dapat menghambat
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
5
ekspansi paru sehingga secara langsung mengganggu mekanisme ventilasi dan
perfusi oksigen. Oksigenasi merupakan salah satu kebutuhan fisiologis yang
paling penting untuk mejagaga kestabilan hemodinamik pasien. Masalah
oksigenasi apabila tidak teratasi dapat meninbulkan kegawatdaruratan yang
dapat menyebabkan kematian.
Salah satu peranan penting dalam keperawatan adalah memenuhi masalah
oksigenasi (airway). Efusi pleura dapat menimbulkan masalah keperawatan
seperti pola napas tidak efektif sehingga menganggu pertukaran gas. Peran
perawat sangat penting selain melakukan monitoring status pernapasan
perawat juga memiliki intervensi mandiri yang sangat penting untuk
mendukung proses kesembuhan pasien dengan efusi pleura. Salah satu
intervensi keperawatan yang penting adalah pemberian posisi untuk
meningkatkan ekspansi paru dan memfasilitasi oksigenasi dan perfusi yang
adekuat.
Saat ini posisi yang paling dominan digunakan pada pasien di ruang rawat
adalah fowler, padahal masih banyak posisi lainnya yang dapat menjadi
alternatif pada berbagai pilihan kasus. Ketepatan pemberian posisi sangat
berpengaruh pada keberhasilan intervensi, dan masing-masing posisi memiliki
indikasi dan manfaat yang berbeda-beda. Oleh karena itu, penulis melakukan
studi kasus pada salah satu pasien Efusi Pleura yang menjadi kasus kelolaan di
Latai 7 Zona A RSCM. Pada studi kasus ini penulis akan membahas analisis
intervensi keperawatan pemberian posisi lateral pada pasien dengan Efusi
Pleura Unilateral Sinistra.
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Penulisan karya tulis ini bertujuan menganalisis asuhan keperawatan pada
klien dengan efusi pleura unilateral (Efusi Pleura Sinistra), dengan fokus
intervensi pemberian posisi lateral di Ruang Rawat Penyakit Dalam Lantai 7,
Zona A RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo.
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
6
1.3.1 Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus dilakukannya studi kasus ini adalah sebagai berikut:
1. Memperoleh gambaran mengenai konsep efusi pleura dan insidennya
pada masyarakat perkotaan
2. Mengetahui penyebab efusi pleura pada pasien kelolaan
3. Mengetahui masalah keperawatan pada pasien efusi pleura sinistra
4. Menganalisis hasil intervensi keperawatan pemberian posisi lateral
terhadap pertukaran gas pasien efusi pleura sinistra
5. Mengetahui alternatif tindakan keperawatan untuk meningkatkan
oksigenasi pada pasien dengan efusi pleura unilateral
1.4 Manfaat Penulisan
1.4.1 Manfaat teoritis
Penulisan karya ilmiah ini dapat memberikan manfaat sebagai bahan
pengembangan intervensi keperawatan pemberian posisi lateral dalam
menangani pasien dengan masalah pernapasan terutama yang
disebabkan oleh efusi pleura unilteral.
1.5 Manfaat Praktis
1.5.1
Bagi Fakultas dan Universitas
Penulisan karya ilmiah ini bermafaat bagi
Fakultas Ilmu
Keperawatan dan Universitas Indonesia untuk memperoleh
gambaran mengenai perkembangan asuhan keperawatan yaitu
pemberian posisi lateral pada pasien dengan masalah efusi pleura
sinistra
1.5.2
Bagi Mahasiswa FIK UI
Penulisan karya ilmiah ini bermanfaat bagi mahasiswa FIK UI
sebagai
bahan
referensi
mengenai
intervensi
keperawatan
pemberian posisi lateral pada pasien dengan masalah pernapasan
akibat efusi pleura sinistra
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Pleura
Pleura merupakan membran serosa intratoraks yang membatasi rongga pleura,
secara embriogenik berasal dari jaringan selom intraembrionik terdiri dari pleura
viseral dan pleura parietal (Pratomo & Yunus, 2013). Dugdale (2012) dalam US
International Libray of Medicine menyebutkan pleura adalah membran yang
membatasi paru dan dinding dada. Berdasarkan uraian di atas dapat disimpulkan
bahwa pleura adalah lapisan jaringan tipis yang dalam keadaan normal
melindungi paru-paru dari gesekan dengan dinding dada saat terjadi ventilasi.
(a)
(b)
Gambar 2.1 (a) Anatomi Pleura normal; (b) Efusi Pleura
Rongga pleura adalah celah antara pleura viseral dan parietal (Rubins, 2013).
Struktur anatomi pleura normal seperti terlihat pada gambar 2.1 Pleura terdiri dari
lapisan eksternal dan internal. Lapiran internal adalah pleura viseral yaitu lapisan
yang langsung menempel pada dinding pulmo. Lapisan eksternal adalah pleura
parietal yaitu bagian luar yang berbatasan langsung dengan dinding thorak (Celli,
2011).
Rongga pleura berperan penting dalam proses respirasi dengan dua cara yaitu; (1)
Ruang intrapleura yang relatif
vakum mempertahankan jarak antara kedua
lapisan, (2) rongga pleura berisi sejumlah kecil cairan yaitu sekitar 0.13 ml/kgBB
berperan sebagai pelumas agar tidak terjadi friksi pada dinding paru saat proses
7
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
8
ventilasi berlangsung (Costanzo, 2012). Volume cairan intrapleura ini
dipertahankan oleh tekanan hidrostatik, onkotik, dan drainase limfatik sehingga
adanya gangguan di salah satunya dapat mengakibatkan gangguan keseimbangan
cairan pleura (Sherwood, 2010).
2.2 Konsep Efusi Pleura
Wedro (2014) menyebutkan bahwa efusi pleura adalah kelebihan cairan antara
dua membran pleura yang menyelimuti paru. Rubins (2013) menyebutkan efusi
pleura merupakan manifestasi klinis paling umum dari berbagai kelainan di pleura
yang disebabkan oleh berbagai kondisi mulai dari kelainan kardiopulmonal,
penyakit inflamasi, hingga penyakit keganasan. Kondisi tersebut dapat
menyebabkan terganggunya kemampuan membran pleura menyerap kelebihan
cairan sehingga mengakibatkan akumulasi cairan di rongga pleura (Pratomo &
Yunus, 2013). Berdasarkan uraian tersebut dapat disimpulkan bahwa efusi pleura
adalah kondisi abnormal ketika terdapat akumulasi cairan di rongga pleura
sebagai akibat ketidakseimbangan produksi dan reabsorbsi cairan di pleura.
British Thoracic Society (BTS) mengklasifikasikan efusi pleura ke dalam dua
kategori berdasarkan jenis cairan yang terdapat di pleura:
1. Transudat
Transudat terjadi akibat kebocoran cairan dari kapiler paru ke rongga pleura
yang dikibatkan oleh peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan tekanan
onkotik. Kasus-kasus yang biasanya ditemui misalnya pada efusi pleuraakibat
peningkatakan tekanan vena pulmonalis pada gagal jantung kongestif, dan
pada efusi plera akibat kasus hipoalbuminemia seperti pada penyakit hati dan
ginjal (Rubins, 2013).
2. Eksudat
Eksudat terjadi oleh peradangan atau keganasan pleura, dan akibat
peningkatan permiablitas kapiler atau gangguan absorbsi getah bening.
Eksudat ditemui pada bebagai kasus infeksi paru, keganasan seperi ca paru
dan ca mamae yang bermetastase ke paru-paru (Price & Wilson, 2006).
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
9
Patofisiologi terjadinya efusi pleura hingga menimbulkan tanda dan gejala
serta masalah keperawatan yang berhubungan dapat dilihat pada diagram 2.2
TB Paru
Pneuonia
Ateletaksis
Hipoalbumin
inflamasi
Gagal jantung kongestif
Gagal ginjal
Gangguan fungsi hati
Peningkatantekanan
hidrostatik pembuluh darah
Tekanan
onkotik koloid
menurun,
Peningkatan
permiabilitas
kapiler
Karsinoma
mediastinum
Karsioma paru
Peningkata
permiabilitas kapiler
paru
Ketidakseimbangan jumlah
produksi cairan dengan
absorbsi yang bisa dilakukan
pleura viseralis
Akumulasi cairan di rongga
pleura
Gangguan ventilasi (pengembangan paru tidak optimal), gangguan difusi, distribusi dan transportasi O2
Sistem pernafasan
Sistem saraf pusat
pencernaan
muskuloskeletal
Psikososial
PaO2 menurun,
PCO2
meningkat,sesak
napas,
peningkatan
produksi sekret,
Penurunan suplai
o2 ke otak
Efek
hipoalbumin
Penurunan suplai
o2 ke jaringan
cemas
Pola napas tidak
efektif, bersihan
jalan napas tidak
efektif, risiko
penyebaran
infeksi
pusing
Hipoksia serebral
Produksi asam
lambung
meningkat,
peristaltik
menurun
Mual, muntah,
nyeri lambung
konstipasi
Metabolisme
anaerob—
penumpukan
laktat
Kelemahan fisik
umum
Intoleransi
aktivitas
Diagram 2.2 : Patofisiologi Efusi Pleura. Sumber: Muttaqin,
A. (2007)
Universitas
Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
Sesak
Napas
10
Seperti terlihat pada diagram 2.2 efusi pleura dapat menimbulkan berbagai gejala
yang menganggu sistem pernapasan. Manifestasi klinis Efusi Pleura antara lain: 1)
Nyeri dada, biasanya memburuk saat napas dalam dan batuk, 2) batuk, 3) Demam,
khusunya pada penyakit-penyakit yang berhubungan dengan infeksi paru, 3)
Napas cepat, 4) Sesak Napas.
2.3 Penatalaksanaan Medis Pasien dengan Efusi Pleura
Penatalaksanaan medis efusi pleura difokuskan untuk mencari penyebab utama,
mencegah akumulasi cairan, dan meredakan ketidaknyamanan dan dispnea
(Smeltzer & Bare, 2002). Beberapa tindakan medis untuk menangani masalah
efusi pleura adalah sebagai berikut:
1. Thoracentesis
Throracentesis adalah prosedur medis untuk menangani efusi pleura yang
paling populer saat ini. Prosedur ini juga populer dengan istilah pungsi pleura
yaitu tindakan mengeluarkan cairan yang terakumulasi di pleura melalui
jarum yang dimasukkan ke dalam rongga pleura melalui sela-sela iga
(Rubins, 2013). Pada kasus-kasus efusi pleura masiv biasanya akan
dibutuhkan penanganan lebih lanjut seperti menghubungkan selang dada
(Chest tube) ke botol penampungan WSD (Smeltzer & Bare, 2002).
Prosedur throracentesis tidak dilakukan pada seluruh kasus efusi pleura.
Prosedur thoracentesis dilakukan apabila cairan yang terakumulasi cukup
banyak mengakibatkan tekanan pada dinding dada, nafas dangkal, sesak
napas, dan masalah pernapasan lainnya yang mengakibatkan rendahnya kadar
oksigen di dalam darah (Broaddus& Light, 2010). Apabila cairan yang
terakumulasi tidak begitu banyak dan medikasi dapat menangani masalah ini
maka prosedur throracentesis tidak dilakukan (McGrath & Anderson, 2011)
Pengeluaran cairan pleura melalui prosedur thorcentesis memiliki tujuan
terapeutik dan diagnostik. Sebagai prosedur terapeutik pungsi pleura atau
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
11
thoraentesis bertujuan agar paru bisa mengembang dengan maksimal dan
memudahkan pernapasan. Sebagai prosedur diagnostik prosedur ini dapat
membantu menemukan penyebab efusi pleura melalui analisa cairan pleura
secara mikroskopik (Smelzter & Bare, 2002).
2. Medikasi
Terapi medikasi merupakan alternatif tindakan medis lain untuk menangani
efusi pleura. Terapi medikasi yang diberikan disesuaikan dengan penyebab
terjadinya efusi pleura (Smeltzer & Bare, 2005). Misalnya terapi diuretik
akan diberikan kepada pasien dengan efusi pleura yang disebabkan oleh gagal
jantung (Celli, 2011). Efusi pleura yang disebabkan oleh infeksi bakteri akan
diterapi dengan pemberian antibiotik. Sedangkan, pada kasus-kasus efusi
pleura yang terjadi akibat rendahnya protein serum misalnya pada penyakit
sirosis hati, maka medikasi akan difokuskan pada penambahan albumin
serum melalui transfusi (McGrath & Anderson, 2011).
3. Medikasi pada kasus keganasan
Terapi medikasi juga merupakan alternatif pilihan tindakan medis untuk
kasus efusi pleura akibat keganasan atau malignansi. Pada kasus efusi pleura
akibat malignanasi, akumulasi cairan di pleura cenderung akan berulang
dalam beberapa hari atau minggu Thoracentesis (Smeltzer & Bare, 2002).
Thoracentesis berulang akan diikuti oleh tarapi untuk manajemen keganasan
seperti kemoterapi, radioterapi, dan prosedur operasi seperti pleuroectomy
(Medford & Maskell, 2005).
2.4 Penatalaksanaan Keperawatan Pasien dengan Efusi Pleura
2.4.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan proses awal dari setiap proses keperawatan.
Pengkajian diperlukan untuk mengumpulkan informasi yang diperlukan
mengenai masalah kesehatan klien. Pengkajian diperoleh melalui anamnesis,
pengkajian fisik, dan pemeriksaan penunjang dan laboratorium (Haugen &
Galura, 2012).
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
12
1. Anamnesis
Anamnesis adalah proses pengkajian tahap awal ketik pertama kali kontak
dengan pasien. Anamnesis diperoleh melalui wawancara dan observasi
langsung. Anamnesis ditujukan untuk memperoleh data identitas
demografi pasien meliputi identitas, usia, jenis kelamin, suku bangsa,
status pendidikan, riwayat sosio-ekonomi pasien. Selain itu, hal paling
penting dari anamnesis adalah untuk menanyakan keluhan utama pasien
(Muttaqin, 2010). Pada kasus efusi pleura biasanya akan ditemukan
keluhan utama sesak berat, keluhan nyeri pada dada terutama saat batuk
dan bernapas (Garrido et al, 2005).
Riwayat penyakit saat ini adalah hal kedua yang ditanyakan setelah
keluahan utama saat anamnesis. Riwayat penyakit saat ini mencakup
pertanyaan untuk mengetahui keluhan yang dirasakan, sudah berapa lama
keluhan dirasakan, dan tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk
mengurangi keluhan (Garrindo et all, 2005). Klien dengan efusi pleura
biasanya akan diawali dengan keluhan batuk, sesak napas, nyeri pluritis,
rasa berat pada dada, dan berat badan menurun (Muttaqin, 2010).
Pengkajian awal pada saat anamnesis juga bertujuan menanyakan riwayat
riwayat penyakit masa lalu dan riwayat penyakit keluarga. Pada klien
dengan efusi pleura perlu ditanyakan apakah ada riwayat penyakit masa
lalu pernah menderita TB Paru, pneumonia, asites, gagal jantung, ginjal,
dan keganasan (Muttaqin, 2010). Selain itu, Perlu ditanyakan apakah ada
anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang mungkin dapat
menyebabkan efusi pleura seperti kanker paru, asma, TB paru, dan
sebagainya (Soemantri, 2007).
Salah satu data penting saat melakukan anamnenis adalah pengkajian
psikososial. Pengkajian psikososial meliputi apa yang dirasakan pasien
terhadap penyakitnya, cara mengatasinya, serta bagaimana perilaku
terhadap tindakan yang dilakukan terhadapnya (Muttaqin, 2010).
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
13
Pengkajian psikososial ini bertujuan mengetahui respon psikologis pasien
terhadap penyakit yang dideritanya serta mekanisme dan sumber koping
yang dapat dimanfaatkan untuk mendukung proses penyembuhan pasien
(Soemantri, 2007).
2. Pemeriksaan Fisik
Efusi pleura didiagnosa melalui pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Pemeriksaan fisik dilakukan melalui inspeksi, palpasi, perkusi,
dan auskultasi (Padmosoetardjo & Soetedjo, 2010). Pemeriksaan fisik
secara sistematis dilakukan dari kepala hingga kaki (head to toe) dan
melibatkan seluruh sistem yang terlibat (Lynn, 2011). Pada kasus efusi
pleura pemeriksaan fisik difokuskan pada pemeriksaan organ yang
berkaitan dengan sistem pernapasan (Endacott, Jevon, & Cooper, 2009).
Muttaqin (2010) dalam bukunya berjudul Asuhan Keperawatan Klien
dengan Gangguan Sistem Pernapasan menjelaskan bahwa pemeriksaan
fisik pasien efusi pleura berfokus pada 5 sistem yang disingkat menjadi 5B
yaitu (1) Breathing (B1) terkait sistem pernapasan, (2) Blood (B2)
terkait pemeriksaan sistem kardiovaskular. (3) Brain (B3) terkait sistem
saraf, (3) Bladder (B4) terkait sistem perkemihan, dan (5) Bowel (B5)
terkait sistem pencernaan.
1) Breathing (B1)
Breathing adalah pemeriksaan terkait sistem pernapasan. Pemeriksaan
sistem pernapasan dilakukan melaui teknik inspeksi, palpasi, perkusi,
dan auskultasi (Lynn, 2011) Pada saat isnpkesi akan terlihat
peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan yang disertai penggunaan
otot-otot bantu pernapasan (Padmosoetardjo & Soetedjo, 2010). Selain
itu, dapat juga diamati gerakan pernapasan atau ekspansi dada yang
tidak simetris (pergerakan dada yang tertinggal pada sisi yang sakit).
Temuan umum lainnya saat inspeksi adalah iga melebar, rongga dada
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
14
asimetris (cembung pada sisi yang sakit), dan peningkatan batuk yang
produktif dan sputum yang purulen (Muttaqin, 2010).
Pemeriksaan fisik paru juga dilakukan melalui palpasi, perkusi, dan
auskultasi. Temuan umum pada palpasi adalah penurunan taktil
fremitus terutama untuk efusi pleura dengan akumulasi cairan > 300cc
(Muttaqin, 2010). Di samping itu, pada palpasi juga ditemukan
pergerakan dinding dada yang tertinggal yaitu pada area yang sakit
pada kasus efusi pleura unilateral (Haugen &
Galura, 2012).
Sementara itu, pada saat perkusi akan ditemukan suara redup hingga
pekak tergantung jumlah cairan yang terakumulasi di rongga pleura
(Smeltzer & Bare, 2002). Suara napas menurun sampai menghilang
pada area paru yang sakit, pada posisi duduk cairan semakin
menghilang semakin ke atas.
Gambar 2.3
Pemeriksaan perkusi pada efusi
pleura biasanya didapatkan suara
pekak (flatnes) pada dasar rongga
dada sisi yang sakit, suara redup
pada tengah dada (dullness), dan
suara resonans menurun pada
apeks paru
(Nowak dan Handford, 2004)
Gambar 2.4
.
Hasil pemeriksaan auskultasi pada
pasien efusi pleura kanan. A) suara
napas terdengar normal. B) terdengar
penurunan suara napas saat auskultasi.
Panah menunjukkan suara napas
mengalami hambatan hantaran suara
akibat akumulasi cairan di pleura
(Nowak & handford, 2004)
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
15
2) Blood (B2)
B2 berfokus pada pemeriksaan terkait sistem kardiovaskular. Pada saat
dilakukan inspeksi perlu diperhatikan letak ictus kordis normal yaitu
pada ICS 5 linia media clavicularis kiri selebar 1 cm (Mutaqqin, 2010).
Pemeriksaan ini berguna untuk mengatahui ada tidaknya pergeseran
jantung. Palpasi dilakukan untuk menghitung denyut jantung dan harus
diperhatikan keteraturan dan kedalaman denyutnya. Selain itu, perlu
juga diperhatikan ada tidaknya thrill, yaitu getaran ictus cordis
(Smeltzer & Bare, 2002). Tindakan perkusi digunakan untuk
menentukan batas jantung. Hal ini diperlukan untuk menentukan
apakah ada pergeseran jantung akibat pendorongan cairan pleura.
Auskultasi juga dilakukan untuk menentukan suara jantung 1 dan II
atau adakah suara jantung ke III yang merupakan gejala payah jantung
(Padmosoetardjo & Soetedjo, 2010)
3) Brain (B3)
Pengkajian B3 adalah pengkajian yang bertujuan untuk melihat
kelainan pada sistem saraf pusat. Pengkajian sistem utama saraf pusat
adalah tingkat kesadaran. Pada saat dilakukan inspeksi, tingkat
kesadaran perlu dikaji. Pemeriksaan dapat dilakukan melalui
pemeriksaan secara kualitatif dan kualitatif. Tingkat kesadaran secara
kualitatif adalah seperti Compos Mentis, Apatis, Somnolen, Sopor,
Coma (Padmosoetardjo & Soetedjo, 2010). Pemeriksaan kesadaran
secara kuantitatif dinilai melalui Glasgow Coma Scale (GCS). GCS
terdiri dari respon buka Mata (E/Eye), respon motorik (M), dan respon
verbal (V). Selain itu, perlu juga dikaji respon respon sensorik seperti
penglihatan, pendengaran, pengecapan, penciuman, dan perabaan
(Smeltzer & Bare, 2002).
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
16
4) Bladder (B4)
Bladder adalah pengkajian yang berfokus pada keseimbangan cairan.
B4 dikaji melalui pengukuran urin output dan pencatatan cairan yang
masuk baik secara oral maupun parenteral (Smeltzer & Bare, 2002).
Pengukuran urin output dilakukan untuk melihat hubungan dengan
intake cairan. Pada kasus kasus efusi pleura akibat tekanan hidrostatik
yang meningkat seperti pada kasus gagal jantung dan gagal ginjal
balance cairan perlu diperhatikan secara ketat karena overload cairan
dapat memperburuk efusi pleura (Muttaqin, 2010).
5) Bowel (B5)
B5 adalah pengkajian yang bertujuan untuk mengetahui fungsi sistem
percernaan. Pengkajian B5 dilakukan pada sekitar wilayah abdomen
melalui inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi (smeltzer & Bare,
2002). Pada saat palpasi hal yang perlu diperhatikan adalah apakah
abdomen membuncit atau mendatar, tepi perut menonjol atau tidak,
umbilikus menonjol atau tidak, selain itu perlu diinspeksi apakah ada
massa atau tidak. Pada pasien efusi pleura biasanya didapatkan adanya
indikasi mual atau muntah, penurunan nafsu makan, dan penurunan
nafsu makan (Muttaqin, 2010).
3. Pemeriksaan Laboratorium , Diagnostik, dan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik dilakukan untuk menentukan lokasi, jumlah
cairan, dan menentukan penyebab efusi pleura misalnya pada kasus
keganasan dan infeksi. CT scan thorak, dan X-Ray thorax dilakukan untuk
menenjukan lokasi dan jumlah cairan Dugdale (2014) Selain itu, lokasi
dan jumlah cairan pleura juga bisa dideteksi dengan USG dada (Rubins,
2013).
Penyebab efusi pleura dapat diketahui melalui analisa cairan pleura. Cairan
pleura diperoleh melalui prosedur throacentesis dan dianalisa secara
mikroskopik untuk melihat adanya bakteri, temuan sel darah merah dan sel
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
17
darah putih, kimia arah (glukosa, amilase, lactat dehidroginase, protein),
analisis sitologi untuk indikasi malignansi, dan PH (Celli, 2011). Selain
itu, pemeriksaan diagnostik lain yang bisa silakukan adalah biopsi jaringan
pleura (Smeltzer & Bare, 2002).
2.4.2 Masalah Keperawatan
Masalah keperawatan yang muncul beragam tergantung respon pasien. Masalah
keperawatan yang umum pada pasien efusi pleura adalah masalah pernapasan.
Masalah keperawatan yang umumnya muncul pada pasien efusi pleura adalah
sebagai berikut:
1. Pola napas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif adalah ventilasi dan inspirasi yang tidak adekuat
(NANDA, 2012). Ketidakefektifan pola napas pada pasien efusi pleura
disebabkan oleh penurunan ekspansi paru akibat akumulasi cairan, nyeri
saat bernapas, dan ansietas. Ketidakefektifan pola napas ditandai dengan
gejala subjektif seperti keluhan sesak, dan tanda objektif seperti perubahan
frekuensi pernapasan, penggunaan otot bantu pernapasan, sianosis,
penurunan kapasitas vital paru, napas cuping hidung, dan fase ekspirasi
memanjang (Haugen & Galura, 2012).
2. Nyeri
Nyeri merupakan pengalaman emosi yang tidak menyenangkan akibat
adanya kerusakan jaringan. Nyeri biasanya bisa datang tiba-tiba atau
perlahan-lahan dengan intensitas beragam (International Association for
the Study of Pain, 2007). Nyeri ditandai dengan karakteristik subjektif
seperti keluhan nyeri, dan karakteristik objektif seperti penurunan nafsu
makan, kesulitan tidur, wajah gelisah atau merintih bahkan menangis, serta
ketakutan untuk bergerak (NANDA, 2012). Nyeri yang dialami pasien
efusi pleura biasanya diakibatkan oleh cidera fisik akibat insersi jarum
atau selang WSD pada prosedur thoracentesis, dan nyeri pada saat
bernapas atau batuk.
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
18
3. Intoleransi Aktivitas
Intoleransi aktivitas merupakan suatu diagnosa yang mentikberatkan
respon tubuh yang tidak mampu untuk bergerak terlalu banyak karena
tubuh tidak mampu memproduksi energi yang cukup. NANDA (2012)
mendefinisikan intoleransi aktivitas sebagai ketidak cukupan energi secara
fisiologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktivitas yang diminta
atau aktifitas sehari-hari.
Secara sederhana dapat dijelaskan bahwa, untuk bergerak, kita
membutuhkan sejumlah energi. Pembentukan energi dilakukan di sel,
tepatnya di mitokondria melalui beberapa proses tertantu. Untuk
membentuk energi, tubuh memerlukan nutrisi dan CO2 (Smeltzer & Bare,
2005). Pada kondisi tertentu, dimana suplai nutrisi dan O2 tidak sampai ke
sel, tubuh akhirnya tidak dapat memproduksi energy yang banyak. Jadi,
apapun penyakit yang membuat terhambatnya/terputusnya suplai nutrisi
dan O2 ke sel, dapat mengakibatkan respon tubuh berupa intoleransi
aktifitas (Soemantri, 2007).
Intoleransi aktivitas di antaranya ditandai dengan: (1) Melaporkan secara
verbal adanya kelelahan atau kelemahan, (2) Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas, (3). Adanya dispneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas (Black & Hawks, 2009).
2.5 Posisi Lateral sebagai Intervensi mengatasi masalah pernapasan pada
pasien efusi pleura unilateral
Posisi tubuh secara langsung mempengaruhi ventilasi dan perfusi sehingga
mempengaruhi kadar oksigen di dalam darah (Dean, 2014). Banyak studi telah
dilakukan untuk menginvestigasi efek beberapa posisi tubuh terhadap oksigenasi
pada berbagai kondisi pasien salah satunya posisi lateral. Secara umum,
pemberian posisi lateral terbukti meningkatkan oksigenasi baik pada orang sehat,
pasien dengan PPOK, dan pasien post-op.
American physical Therapy
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
19
Association dalam sebuah jurnal berjudul Effect of Body Position on Pulmonary
Function menyebutkan bahwa PaO2 pada pasien secara konsisten meningkat. Hal
ini membuktikan bahwa pemberian posisi tidur yang tepat membantu mengurangi
kebutuhan oksigen pasien dan memaksimalkan penggunaan oksigen yang
diperoleh selama ventilasi.
Beberapa studi lainnya dilakukan untuk melihat dampak pemberian posisi lateral
kanan dan lateral kiri pada pertukaran gas pasien dengan gangguan paru
unilateral. Studi yang dilakukan Remolina et all (2008) menunjukkan bahwa
pertukaran gas dan PaO2 yang optimal terjadi pada 9 subjek penelitian . Hasil
studi tersebut menunjukan bahwa pada posisi supine rata-rata PaO2 pasien adalah
58.5± 2.7 mmHg sedangkan pada pemberian posisi lateral PaO2 meningkat
menjadi 106.1 ±12.7 mmHg. Studi ini juga menyarankan agar pasien dengan
gangguan paru unilateral menghindari tidur pada posisi paru yang mengalami
gangguan pada waktu yang lama.
2.6 Konsep Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan (KKMP)
Perawatan kesehatan masyarakat adalah suatu upaya pelayanan keperawatan yang
merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh
perawat dengan mengikutsertakan tim kesehatan lain dan masyarakat untuk
memperoleh tingkat kesehatan yang lebih tinggi dari individu, keluarga dan
masyarakat (Nies, Mary, McEwen, 2001). Dari definisi tersebut dapat ditarik
kesimpulan bahwa unsur-unsur perawatan kesehatan masyarakat adalah (1) bagian
integral dari pelayanan kesehatan, khususnya keperawatan; (2) merupakan bidang
khusus dari keperawatan; (3) gabungan dari ilmu keperawatan, ilmu kesehatan
masyarakat, dan ilmu sosial; (4) sasaran pelayanan adalah individu, kelompok,
masyarakat yang sehat maupun yang sakit; (5) ruang lingkup kegiatan adalah
promotif, prefentif, kuratif, rehabilitatif, resosialitatif; (6) bertujuan untuk
meningkatkan kemampuan hidup sehat dan derajat kesehatan masyarakat secara
keseluruhan.
Keperawatan kesehatan masyarakat memiliki tujuan umum dan tujuan khusus.
Tujuan umum dari keperawatan ini adalah meningkatkan kemampuan masyarakat
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
20
untuk hidup sehat sehingga tercapai derajat kesehatan yang optimal agar dapat
menjalankan fungsi kehidupan sesuai dengan kapasitas yang mereka miliki
(Allender, Rector, & Warner, 2010). Sedangkan tujuan khusus dari keperawatan
kesehatan masyarakat adalah meningkatkan berbagai kemampuan individu,
keluarga, kelompok khusus dan masyarakat dalam hal mengidentifikasi masalah
kesehatan
dan
keperawatan
yang
dihadapi,
menetapkan
masalah
kesehatan/keperawatan dan prioritas masalah, merusmuskan berbagai alternatif
pemecahan
masalah
kesehatan/keperawatan,
menanggulangi
masalah
kesehatan/keperawatan yang mereka hadapi, meningkatkan kemampuan dalam
memelihara kesehatan secara mandiri ( self care), serta tertanganinya kelompokkelompok resiko tinggi yang rawan terhadap masalah kesehatan (Anderson,
2000).
Keperawatan kesehatan masyarakat cakupannya sangat luas, tidak hanya
menangani suatu permasalahan yang membutuhkan adanya penyembuhan dari
suatu penyakit tetapi juga adanya upaya pencegahan (Anderson, 2000). Oleh
karena itu di ruang lingkup keperawatan kesehatan masyarakat mencakup
peningkatan
kesehatan
(promotif),
pencegahan
(preventif),
pemeliharaan
kesehatan dan pengobatan (kuratif), pemulihan kesehatan (rehabilitatif), dan
mengembalikan serta memfungsikan kembali baik individu, keluarga dan
kelompok-kelompok
masyarakat
kelingkungan
sosial
dan
masyarakat
(resosialitatif).
Kota dalam tinjauan geografi dan sosial adalah suatu bentang budaya yang
ditimbulkan oleh unsur-unsur alami dan non alami dengan gejala-gejala
pemusatan penduduk yang cukup besar, dengan corak kehidupan yang
bersifatheterogen dan materialistis dibandingkan dengan daerah di belakangnya.
Berdasarkan jumlah penduduknya, kota dibagi menjadi: a) Kota besar dengan
penduduk lebih dari 1 juta jiwa, b) Kota sedang dengan penduduk antara 300.000–
1.000.000 jiwa, dan c) Kota kecil dengan penduduk kurang dari 300.000 jiwa
(Freudenberg et al, 2009)
Masyarakat perkotaan tentunya memiliki perbedaan dengan masyarakat yang lain.
Mereka memiliki ciri dan karakter tersendiri yang membuat mereka memerlukan
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
21
ruang lingkup area tersendiri dalam bidang keperawatan. Sebelum membahas
panjang tentang keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan akan dijelaskan
terlebih dahulu tentang definisi kota dan masyarakat perkotaan. Menurut Prof.
Drs. R. Bintarto kota adalah suatu sistem jaringan kehidupan manusia dengan
kepadatan penduduk yang tinggi, strata sosial ekonomi yang heterogen, dan corak
kehidupan yang materialistik (Depkes RI, 2006).
Masyarakat perkotaan adalah masyarakat yang tinggal di kota yaitu di wilayah
yang memiliki kegiatan utama bukan pertanian dan biasanya mereka tinggal di
kota bertujuan untuk memperbaiki hidup. Masyarakat perkotaan sering disebut
urban community (Nies, Mary, & McEwen, 2001). Oleh karena itu urbanisasi
adalah perpindahan penduduk dari desa ke kota. Gejala urbanisasi di sebuah kota
dapat dilihat dari jumlah penduduk yang terus berubah (bertambah) dan terjadi
perubahan pada tatanan masyarakat. Keperawatan kesehatan masyarakat
perkotaan ini termasuk dalam lingkup keperawatan komunitas. Karena
masyarakat perkotaan merupakan komunitas yang tinggal di daerah perkotaan
dengan semua keadaan dan kondisi yang ada di lingkungan kota.
Keperawatan masyarakat perkotaan memiliki 8 karakteristik dan merupakan hal
yang penting dalam melakukan praktik (Allender, Rector, & Warner, 2001) yaitu:
(1) Merupakan lahan keperawatan, (2) Merupakan kombinasi antara keperawatan
publik dan keperawatan klinik, (3) Berfokus pada populasi, (4) Menekankan
terhadap pencegahan akan penyakit serta adanya promosi kesehatan dan
kesejahteraan diri, (5) Mempromosikan tanggung jawab klien dan self care, (6)
Menggunakan pengesahan/pengukuran dan analisa, (7) Menggunakan prinsip
teori organisasi, (8) Melibatkan kolaborasi interprofesional.
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
22
BAB 3
LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA
3.1 Pengkajian Kasus Keloaan Utama
3.1.1 Informasi Umum
Klien bernama Tn.M, Laki-laki berusia 67 tahun lahir pada 5 Juni 1942.
Klien dirawat di ruang rawat penyakit dalam RSCM lantai 7 Zona A kamar
717 Bed B sejak 22 Mei 2014. No rekam Medis (RM) klien 393-57-51,
tercatat dirawat dengan diagnosa awal Achalasia, HCAP, hipoalbumin, efusi
pleura bilateral dan suspect massa mediastinum. Klien ini dikelola oleh dr.R
(PPDS IPD). Klien berasal dari suku betawi, saat ini klien tinggal bersama
salah satu anaknya di wilayah Jakarta Timur. Klien dirawat di rumah sakit
karena keluhan mual dan muntah setiap kali makan, dan mengalami
penurunan berat badan sekitar 30 kg dalam 3 bulan, sebelumnya klien dirawat
di RSIJ Pondok Kopi dirujuk ke RSCM karena tidak ada perbaikan.
3.1.2 Riwayat Penyakit Klien
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien dirawat di RSCM dengan diagnosa medis disfagia e.c achalasia
esofagus post businasi, Health Care Associated Pneumonia (HCAP), dan
Efusi Pleura Bilateral suspect Massa Mediastinum. Saat ini terpasang
NGT untuk dekompresi dan mendapat TPN Aminofluid+Ivelip : Triofusin
E1000/12 jam. Selain itu klien saat ini batuk berdahak didiagnosa
pneumonia aspirasi diperkirakan karena terbatuk saat makan. Hasil EGD
tanggal 3 juni 2013 menunjukan stenosis esofagus distal dan kandidiasis
esofagus saat ini mendapat terapi micostatin 3 x 1cc, dan Fluconazole 1x
150 mg. Klien saat ini puasa dan direncanakan untuk EGD dilatasi balon
namun masih tertunda menunggu persetujuan dari ruang endoskopi.
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
23
2. Riwayat Penyakit terdahulu
Riwayat penyakit terdahulu seperti Hipertensi, DM, TBC, dan keganasan
disangkal. Pada saat awal masuk klien sempat hemoptisis diperkirakan
karena TBC paru infeksi sekunder setelah seminggu dirawat hemoptisis
berhenti dan klinis perbaikan, klien juga sempat didiagnosa efusi pleura
bilateral suspect keganasan massa mediatinum pada 26 Mei 2014. Pada 30
Mei dilakukan aspirasi cairan pleura paru kanan sebanyak 475 cc, dan
pada 3 juni dilakukan aspirasi pleura kiri. Analisa cairan pleura (4 juni
2014) menunjukan BTA negatif dan tidak ditemukan mikroorganisme.
Diagnosa massa mediastinum dikesampingkan dari hasil analisa pelura
tidak ditemukan keganasan (30/5/2014), Pemeriksaan CEA colon
3.98ng/ml (0.0-4.6), CA 19-9 Pankreas 17.1 U/ml (<=27.0), Cyfra 21-1
(paru) 1.8 ng/ml (<=3.3) semua dalam batas normal
3. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
DM, Hipertensi, dan keganasan disangkal
3.1.3 Pengkajian Kebutuhan Dasar Menurut Dongoes
1. Tidur dan Istirahat
Sebelum masuk RS klien biasa tidur pukul 22.00 dan bangun Pukul
05.00 WIB. Saat ini klien mengeluh sulit tidur di malam hari karena
mengalami batuk dan sesak napas. Sesak napas hilang timbul dan
membaik dengan perubahan posisi kepala ditinggikan 30-45 derajat.
Selain itu, klien mengaku suasana rumah sakit yang ramai dengan
kondisi ruang rawat berisi 6 bed klien juga mengakibatkan klien
kesulitan tidur. Aktivitas keperawatan di malam hari juga mengakibatkan
klien tiba-tiba terbangun di malam hari. Ruangan kamar rawat
menggunakan AC, klien sering mengaku kedinginan sehingga sulit tidur
di malam hari. Saat ini, supaya tidak kedinginan klien diberikan selimut
yang cukup tebal. Durasi tidur rata-rata di rumah sakit pada malam hari
adalah 6 jam dengan frekuensi terbangun di malam hari lebih dari 3x
(masing-masing sekitar 15-30 menit.
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
24
2. Sirkulasi
Secara umum keadaan klien tampak lemah, konjungtiva anemis, bibir
tidak sianosis, dan akral hangat. Hasil pemeriksaan jantung klien
meliputi; (1) Inspeksi: tidak tampak kardiomegali, pergerakan jantung
tampak jelas. (2) Palpasi: teraba Pulse Maximum Index (PMI) di area ICS
5 midclavicularis line kiri selebar 1cm (iktus kordis dalam batas normal).
(3) Perkusi jantung timpani, tidak ada pergeseran jantung akibat
terdorong akumulasi cairan pleura. (4) Asukultasi: Bunyi jantung I (S1)
positif, Bunyi Jantung II (S2) Positif, tidak ada murmur dan tidak ada
gallop. Pulsasi karotis, brakialis, dan radialis kuat dan teratur . JVP
sekitar 5 + 2 cmH2O. Akral hangat dengan CRT < 2 detik. Tekanan
darah posisi tidur dan duduk tidak jauh berbeda, dengan range TTV dapat
dilihat di tabel 3.1
Tabel 3.1 Tabel Tanda-Tanda Vital Klien
Tanggal
Jam
BP(mmHg)
10
2014
Juni 07.00
12.00
20.00
120/70
110/70
100/60
HR
(x/menit)
80
72
90
RR
(x/menit)
22
20
22
T (C)
11
2014
Juni 07.00
12.00
20.00
120/80
100/80
110/70
72
84
75
22
20
18
36.2
35.8
36.0
12
2014
Juni 07.00
12.00
20.00
140/80
130/70
120/80
60
78
89
18
20
22
36.7
36.2
35.5
13
2014
Juni 07.00
12.00
20.00
120/80
110/80
120/80
70
89
90
18
22
20
36.7
36.2
35.5
36.7
36.2
35.5
Nilai laboratorium klien 10/06/2014 menunjukkan penurunan hemoglobin,
eritrosit, dan hematokrit. Sementara itu, Hasil gas darah menunjukkan
penurunan PH, PCO2, HCO3, dan PO2 . Hasil laboratorium klien dapat dilihat
pada tabel hasil lab di lampiran 1.
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
25
3. Integritas Ego
Tidak dapat tanda-tanda kecemasan seperti gelisah, pucat, berkeringat,
atau penyempitan fokus. Menurut keluarga klien maklum atas penyakit
yang dideritanya karena klien merasa sudah cukup berumur. Klien
memiliki koping yang sangat baik, klien berinteraksi dengan baik
dengan sesama klien yang durawat dikamar 717, klien bersikap ramah
kepada perawat dan dokter yang mengunjunginya. Klien juga sangat
terbuka dengan pertanyaan yang diajukan saat pengkajian dan klien
mematuhi semua terapi dan saran yang diberikan untuk mendukung
kesembuhannya.
4. Makanan/Cairan
Klien mangatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan. Akan tetapi
klien merasa alergi terhadap susu cair yng diberikan di rumah sakit.
Klien mangalami diare pada hari ke 7-10 perawatan, diare mengalami
perbaikan dengan obat new diatab dan diare berhenti ketika klien
berhenti meminum susu. Klien mengeluhkan mual dan muntah setiap
kali makan. Klien mengatakan sudah tidak dapat makan sejak 3 bulan
SMRS. Klien mangaku mengalami penurunan berat badan > 30 Kg
sejak 3 bulan SMRS. Status gizi saat ini dapat dilihat di tabel 3.2
Tabel 3.2 Tabel Antropometri
Minggu ke-1
Minggu Ke-2
BB/ TB
IMT
Keretangan
33 kg/ 155 kg
13.75
Underweight
BB/TB
IMT
35 kg/ 155 kg
14.58
Underweight
(BB meningkat 2
kg)
Pada 29 Mei 2014, dilakukan esofagogastroduodenoskopi (EGD) pada
klien ini. Ditemukan achalasia esofagus sehingga klien dipasang
nasogastric tube (NGT) sepanjang 30 cm yuntuk dekompresi. Klien
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
26
dipuasakan dan produksi NGT diobservasi, yaitu sebanyak +/- 400 cc/ 24
jam berwarna coklat kekuningan. Setelah 3 hari observasi kondisi klien
membaik, NGT masih terpasang, produksi sudah tidak ada. Dicoba
memasukkan cairan bening (air putih) sedikit demi sedikit, saat itu +/- 3x
20 cc dan diserap dengan sempurna. Pada 2 Juni 2014 dilakukan EGD
ulang hasilnya ditemukan stenosis esofagus distal dan candidiasis
esofagus. Saat itu mendapat terapi micostatin 3 x 1cc, dan fluconazole 1x
150 mg. Klien dipuasakan lagi selama 1 hari, namun karena NGT sudah
tidak ada produksi hari berikutnya dicobakan makan cair 6x20cc/ hari dan
ekstra puding. Hasil konsultasi dengan nutritionist klien mendapat diet cair
2100 Kkal.
Tanggal 10 ulang direncakan EGD lagi untuk follow up businasi dan
dilatasi balon namun gagal karena saat di ruang tindakan klien sesak
napas. NGT dipasang lagi, dan klien dipuasakan, dokter saat itu curiga
klien pneumonia aspirasi. Klien kembali dipuasakan dan mendapat terapi
total parenteral nutrition (TPN) yaitu Aminofluid +Iveliv/ 12 jam:
Triofusin E100/12jam, 7 hari kemudian NGT dicabut karena sudah tidak
ada indikasi dekompresi. Rencana selanjutnya klien dipindahkan ke
ruangan rawat bedah karena akan dilakukan tindakan reseksi esofagus.
Kebutuhan cairan klien dengan BB 35 kg adalah sekitar 1050 cc/24 jam,
dipenuhi dengan terapi infus Nacl 0.9 %/ 500 cc/24 jam, dan sisanya 650
cc melalui intake oral dan NGT.
Selama dirawat klien pernah diare selama 3 hari. Saat ini sudah tidak diare.
BAB Saat ini 1-2 hari sekali dengan konsistensi lembek, berwarna kuning,
tidak ada lendir dan darah. Klien BAB ke kamar mandi dan dibantu oleh
keluarga. Tidak ada keluhan nyeri ulu hati, mual ada namun muntah sudah
tidak ada. Tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan di semua kuadran
abdomen. Bising usus positif, 3-5x/menit.
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
27
Hasil
laboratorium
menunjukkan
penurunan
kadar
albumin
dan
hemoglobin di dalam darah. Hasil lab terlampir pada lampiran 1. Saat ini
konjungtiva terlihat pucat dan terdapat edema bilateral di tungkai bawah.
Selama dirawat tidak ada restriksi cairan untuk klien. Turgor kulit kurang
baik, bibir kering, kulit sekitar tangan dan kaki kering karena klien sering
dipuaskan. Klien BAK dengan frekuensi 6-8 kali sehari, jumlah urin
sekitar 1000cc/24 jam. Saat ini balance cairan cenderung negatif berkisar
antara -100-200cc/hari. Hasil pemeriksaan serum elektrolit, dan BUN
normal menunjukkan fungsi ginjal klien baik.
5. Neurosensori dan Muskular
Saat ini kesadaran klien Compos Mentis (CM), GCS 15, E4M6V5,
orientasi baik, pupil isokhor +/+ 2. Fungsi pendengaran, penciuman, dan
perabaan normal. Tidak tampak kelaian fungsi saraf kranial maupun saraf
spinal. Rentang gerak normal, dan ROM normal. Hasil Mini5555
Muscle5555
Test
pada kedua ekstremitas
5555
5555
Semua refleks fisologis positif (+2), refleks patologis negatif.
Rangsang nyeri baik, dan tidak trdapat tanda-tanda neuropati perifer.
6. Aktivitas dan Mobilisasi
Sebelum dirawat klien tidak mengalami keterbatasan mobilisasi, mampu
berjalan sendiri, dan melakukan aktivitas tanpa bantuan. Saat ini aktivitas
klien terbatas di tempat tidur dan ruang rawat saja. Saat ini klien terpasang
CVC triple lumen untuk akses cairan dan nutrisi parenteral. Klien masih
dapat berjalan ke kamar mandi sehingga aktivitas mandi, BAB, dan BAK
dapat dilakukan di kamar mandi dengan bantuan keluarga klien. Klien
mengaku hanya mandi 1x sehari yaitu jam 06.00 di pagi hari. Klien lebih
banyak menghabiskan waktu tidur di tempat tidur. Saat ini klien sudah
disarankan untuk sesekali duduk di tempat tidur dan mengubah posisi
minimal tiap 2 jam sekali untuk menghindari kontratur dan luka tekan.
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
28
7. Nyeri dan Kenyaman
Tidak ada nyeri ulu hati, nyeri abdomen, dan nyeri kepala. Klien hanya
mengeluh nyeri sesekali terutama ketika batuk. VAS 2-3 dan nyeri masih
hilang dengan istirahat dan tarik napas dalam. Klien juga sempat
mengeluhkan nyeri di area pemasangan CVC namun saat ini sudah tidak
ada.
8. Pernapasan
Sejak tanggal 10/06/2014 klien mengeluhkan batuk berdahak. Terdengar
klien batuk berdahak sepanjang hari, dengan produksi sputum kental
berwarna putih. Hasil Pemeriksaan fisik paru adalah sebagai berikut: (1)
Inspeksi: Klien tampak kurus, tulang rusuk menonjol dan rongga antar iga
terlihat jelas, bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, dan
terlihat penggunaan otot-otot diafragma saat bernapas. (2) Palpasi: Taktil
fremitus menurun di lapang paru kiri. (3) Perkusi: Perkusi paru
menunjukkan suara resonans pada paru kanan, resonans menurun pada
apeks paru kiri, dan redup pada paru regio basal sinistra. (4). Auskultasi:
Wheezing (-), ronchi (+) di bagian apeks paru kiri dan kanan, Suara paru
vesikuler dan menurun di lapang paru kiri.
Klien memiliki riwayat TBC paru, Penumonia, dan Efusi pleura saat
dirawat. Saat ini klien mengeluh sesak terpasang terapi O2 dengan nasal
kanul 3L/menit. Frekuensi napas relatif cepat berkisar 20-24 x /menit
dengan kedalaman sedang. Pemeriksaan X-Ray Throak menunjukan Efusi
Pleura Bilateral. Pada 30 Mei dilakukan aspirasi cairan pleura paru kiri
sebanyak 475 cc, dan pada 3 juni dilakukan aspirasi pleura kiri. Analisa
cairan pleura (4 juni 2014) menunjukan BTA negatif dan tidak ditemukan
mikroorganisme. Hasil X-Ray thorak ulang tanggal 13 Juni menunjukan
efusi pleura kanan mengalami perbaikan dan saat ini Efusi pleura kiri
mengalami perburukan. Hasil analisa gas darah fluktuatif sempat memburk
dan kemudian mengalami perbaikan seperti dapat dilihat pada lampiran 1.
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
29
9. Keamanan
Klien tidak memiliki riwayat alergi obat. Klien mengaku pernah jatuh saat
dirawat di RSIJ Pondok Kopi dan akibatnya mengalami luka di kepala.
Hasil pengkajian risiko jatuh pada klien dapat dilihat pada lampiran
pengkajian risiko norton. Klien tergolong risiko jatuh tinggi dengan total
skala norton 80. Tindakan pengamanan yang dilakukan adalah memasang
gelang risiko jatuh, memasang bedside rell, dan melakukan pengawasan
ketat terhadap klien apabila hendak turun ke kamar mandi.
Selain risiko jatuh, risiko dekubitus juga dikaji karena klien merupakan
klien geriatri. Hasil pengkajian risiko dekubitus menggunakan skala
Norton dapat dilihat pada lampiran. Total skor skala Norton adalah 17,
menunjukkan klien ini terglong risiko dekubitus sedang. Oleh karena itu,
kelembaban kulit dan kebesihan lingkungan tempat tidur perlu dijaga.Hal
yang sudah dilakukan adalah mendorong keluarga agar memandikan klien
2 kali sehari, menjaga linen dan pakaian tetap kering, dan memberikan
lotion/ minyak zaitun untuk menjaga kelembaban kulit klien.
10. Seksualitas
Penulis tidak sempat mengkaji kebutuhan seksualitas klien dikarenakan oleh
berbagai hambatan. Salah satu hambatan yang dirasakan ketika mengkaji
kebutuhan seksualitas adalah faktor lingkungan. Ruang rawat ramai, tidak
private sehingga menyulitkan untuk pengkajian seksualitas. Selain itu, faktor
budaya juga menghambat proses pengkajian karena seksualitas merupakan
hal yang masih dianggap tabu.
11. Interaksi sosial
Klien telah menikah dan memiliki 11 orang anak. Saat ini klien tinggal
bersama anak-anak dan cucunya. Keluarga klien terlihat harmonis dan
bergantian datang menjaga klien selama dirawat di rumah sakit.
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
30
3.2 Analisa Data dan Masalah Keperawatan
Tabel 3.3 Tabel Diagnosa Keperawatan Tn. M
Data
Data Subjektif:
Masalah
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
Klien Mengatakan mual dan muntah
setiap
selesai
makan,
Klien
mengatakan
berat badannya turun
Etiologi: Intake sulit e. c Achalasia dan
drastis 20 kg sejak 2 bulan SMRS
stenosis esofagus
Data objektif:
BB saat masuk RS 36 kg, TB= 155 cm.
IMT: 14.98 (status gizi kurang), BB
saat ini 33 kg. Kebutuhan Kalori 1800
Kkal (sumber: dietisien RSCM), saat
ini terpasang NGT dengan residu
200cc/24 jam. Saat ini klien
dipuasakan dan mendapatkan Asupan
Total Parenteral Nutrition (TPN) yaitu
Aminofluid +Ivelip : Triofusin E/12
Jam.
Nilai Lab: Albumin 2.41 g/dl (3 juni) ,
Hb 10.1 (10 Juni), Edema tungkai +/+,
konjungtiva anemis.
Data Subjektif:
Klien mengatakan batuk berdahak
sejak 2 hari yang lalu.
Data Objektif:
Bersihan jalan napas tidak efektif
Etiologi: Peningkatan Produksi sekret
e.c Pneumonia aspirasi
Suara napas: Wheezing (-), Ronchi +/+
di kedua lapag paru, suara paru
menurun di lapang paru kiri. Produksi
sputum banyak warna putih.
RR 20 x menit, ronchi (+), X-Ray efusi
pleura kiri. Mendapatkan terapi
inhalasi combivent 3x1 dan pulmicort
2x 1 sejak tanggal 15 Juni 2014
Data Subjektif:
Pola napas tidak efektif
Klien mengeluhkan sesak hilang
timbul, dan nyeri dada saat bernapas.
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
31
Data
Klien mengatakan sesak memberat saat
posisi terlentang
Masalah
Etiologi: Penurunan ekspansi
akibat akumulasi cairan di pleura
paru
Data Objektif
RR: 20-24x/menit, suara napas
menurun di paru kiri, X-ray
menunjukkan efusi pleura sisnistra,
Data Subjektif:
Gangguan Pertukaran Gas
Klien mengatakan sesak hilang timbul,
data terasa sakit terutama saat sakit dan
bernapas
Etiologi: Penumpukan cairan di pleura
Data Objektif
RR: 20-22x/menit, Hasil AGD 10 Juni
2014* terlampir= Asodosis respiratorik
terkompensasi.
Hasil X-ray menunjukan efusi pleura
kiri, suara auskultasi paru menurun di
lapang paru kiri, perkusi pekak
pertanda ada akumulasi cairan.
Data Subjektif:
Klien mengatakan pernah jatuh saat
dirawat di RSIJ Pondok Kopi
Data Objektif:
Risiko Jatuh
Etiologi: kelemahan fisik umum, dan
ancaman lingkungan fisik
Terdapat luka bekas jatuh di kepala.
klien terpasang CVC dengan 3 line
cairan IV. Klien berjalan ke kamar
mandi tanpa menggunakan alat bantu
jalan. Lantai kamar mandi licin dan
pencahayaan di ruangan cenderung
redup. Fall Morse Scale klien adalah
80 tergolong risiko jatuh tinggi
Risiko kerusakan integritas kulit
Subjektif:
Pasien mengatakan kulitya terasa
kering, mandi di rumah sakit hanya 1
dilap dengan air hangat di pagi dan
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
32
Data
Masalah
sore hari.
Objektif
Hasil isnpeksi terlihat kulit pasien
kering terutama di area ekstremitas.
Palpasi kulit teraba hangat, turgor kulit
kurang baik, terdapat edema perifer
derajat +2 di kedua tungkai. Kulit tidak
elastis sebagian kulit kaki mengelupas.
Aktivitas pasien lebih banyak di tempat
tidur. Hasil pemeriksaan albumin 10
Juni = 2.29 g/dl (di bawah batas
normal). Hasil pemeriksaan skala
norton = 17, tergolong risiko dekubitus
sedang.
3.3 Rencana Asuhan Keperawatan (Renpra)
Daftar rencana asuhan keperawatan dapat dilihat pada tabel Nursing Care Plan
(NCP) pada lampiran 3
3.4 Implementasi Pemberian Posisi Lateral pada Klien dengan Efusi Pleura
Sinistra
Secara umu, terdapat dua jenis intervensi keperawatan yang dilakukan pada
Tn.M. Pada Intervensi keperawatan pertama dilakukan pemberian macam-macam
posisi tidur untuk melihat dampaknya terhadap saturasi oksigen perifer (SaO2).
Intervensi pemberian beberapa macam posisi tidur pada Tn.M dilakukan selama 3
hari observasi. Beberapa posisi tidur yang diberikan diantaranya adalah supinasi,
fowler, lateral kiri, dan lateral kanan. Masing-masing posisi tidur diberikan
selama 15 menit dan dilakukan pemeriksaan saturasi oksigen perfier sebagai
bahan evaluasi setelahnya.
Tn.M mengalami efusi pleura sinistra sehingga paru-paru yang bisa berfungsi
optimal adalah paru-paru kanan dan menurut referensi Tn M terbaik diposisikan
dengan posisi tidur lateral kanan. Sehingga selanjutnya pada Tn.M diberikan
posisi lateral berbaring pada sisi tubuh kanan di bawah sehingga paru-paru yang
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
33
mengalami gangguan berada pada posisi di atas. Oleh karena itu, 3 hari berikutnya
dilakukan intervensi kedua. Intervensi kedua adalah pemberian posisi tidur lateral
kanan untuk melihat dampaknya pada hasil AGD terutama PO2 dan PCO2.
Selama 3 hari pasien diminta tidur dalam posisi lateral kanan dan pada pagi
harinya dilakukan pemeriksaan analisa gas darah. Prosedur tindakan dapat dilihat
pada lampiran 4.
3.5 Hasil Intervensi Keperawatan
3.5.1 Hasil Evaluasi Saturasi Oksigen Perifer pada Berbagai Posisi Tidur
Tabel 3.4 Saturasi Oksigen Perifer pada Berbagai Posisi Tidur dan
Frekuensi Pernapasan
Hari/tanggal
Supinasi
Fowler
Lateral kanan
Lateral kiri
Hari ke-1
94.30 %
96.40 %
96.60 %
93. 40 %
11 Juni 2014
24
22
22
24
Hari ke-2
12 Juni 2014
94.70 %
96.80 %
97.30 %
93. 20 %
24
24
20
22
Hari ke-3
94.40 %
97.0 %
97.20 %
93. 30 %
13 Juni 2014
22
20
18
22
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
34
3.5.2 Hasil Evaluasi Intervensi Keperawatan Pemberian Posisi Tidur Lateral
Kanan dinilai dari Hasil Analisa Gas Darah
Tabel 3.5 Hasil Analisa Gas Darah
Hari/ Tanggal
PH
PO2
PCO2
10 Juni 2014
7.381
56.00
34.90
7,428
89.50
32.90
7.390
90.30
35.20
Posisi tidur tidak
diketahui
11 Juni 2014
Posisi tidur
fowler
16 Juni 2014
Posisi tidur
lateral kanan
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
35
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
22
BAB 3
LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA
3.1 Pengkajian Kasus Keloaan Utama
3.1.1 Informasi Umum
Klien bernama Tn.M, Laki-laki berusia 67 tahun lahir pada 5 Juni 1942.
Klien dirawat di ruang rawat penyakit dalam RSCM lantai 7 Zona A kamar
717 Bed B sejak 22 Mei 2014. No rekam Medis (RM) klien 393-57-51,
tercatat dirawat dengan diagnosa awal Achalasia, HCAP, hipoalbumin, efusi
pleura bilateral dan suspect massa mediastinum. Klien ini dikelola oleh dr.R
(PPDS IPD). Klien berasal dari suku betawi, saat ini klien tinggal bersama
salah satu anaknya di wilayah Jakarta Timur. Klien dirawat di rumah sakit
karena keluhan mual dan muntah setiap kali makan, dan mengalami
penurunan berat badan sekitar 30 kg dalam 3 bulan, sebelumnya klien dirawat
di RSIJ Pondok Kopi dirujuk ke RSCM karena tidak ada perbaikan.
3.1.2 Riwayat Penyakit Klien
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien dirawat di RSCM dengan diagnosa medis disfagia e.c achalasia
esofagus post businasi, Health Care Associated Pneumonia (HCAP), dan
Efusi Pleura Bilateral suspect Massa Mediastinum. Saat ini terpasang
NGT untuk dekompresi dan mendapat TPN Aminofluid+Ivelip : Triofusin
E1000/12 jam. Selain itu klien saat ini batuk berdahak didiagnosa
pneumonia aspirasi diperkirakan karena terbatuk saat makan. Hasil EGD
tanggal 3 juni 2013 menunjukan stenosis esofagus distal dan kandidiasis
esofagus saat ini mendapat terapi micostatin 3 x 1cc, dan Fluconazole 1x
150 mg. Klien saat ini puasa dan direncanakan untuk EGD dilatasi balon
namun masih tertunda menunggu persetujuan dari ruang endoskopi.
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
23
2. Riwayat Penyakit terdahulu
Riwayat penyakit terdahulu seperti Hipertensi, DM, TBC, dan keganasan
disangkal. Pada saat awal masuk klien sempat hemoptisis diperkirakan
karena TBC paru infeksi sekunder setelah seminggu dirawat hemoptisis
berhenti dan klinis perbaikan, klien juga sempat didiagnosa efusi pleura
bilateral suspect keganasan massa mediatinum pada 26 Mei 2014. Pada 30
Mei dilakukan aspirasi cairan pleura paru kanan sebanyak 475 cc, dan
pada 3 juni dilakukan aspirasi pleura kiri. Analisa cairan pleura (4 juni
2014) menunjukan BTA negatif dan tidak ditemukan mikroorganisme.
Diagnosa massa mediastinum dikesampingkan dari hasil analisa pelura
tidak ditemukan keganasan (30/5/2014), Pemeriksaan CEA colon
3.98ng/ml (0.0-4.6), CA 19-9 Pankreas 17.1 U/ml (<=27.0), Cyfra 21-1
(paru) 1.8 ng/ml (<=3.3) semua dalam batas normal
3. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
DM, Hipertensi, dan keganasan disangkal
3.1.3 Pengkajian Kebutuhan Dasar Menurut Dongoes
1. Tidur dan Istirahat
Sebelum masuk RS klien biasa tidur pukul 22.00 dan bangun Pukul
05.00 WIB. Saat ini klien mengeluh sulit tidur di malam hari karena
mengalami batuk dan sesak napas. Sesak napas hilang timbul dan
membaik dengan perubahan posisi kepala ditinggikan 30-45 derajat.
Selain itu, klien mengaku suasana rumah sakit yang ramai dengan
kondisi ruang rawat berisi 6 bed klien juga mengakibatkan klien
kesulitan tidur. Aktivitas keperawatan di malam hari juga mengakibatkan
klien tiba-tiba terbangun di malam hari. Ruangan kamar rawat
menggunakan AC, klien sering mengaku kedinginan sehingga sulit tidur
di malam hari. Saat ini, supaya tidak kedinginan klien diberikan selimut
yang cukup tebal. Durasi tidur rata-rata di rumah sakit pada malam hari
adalah 6 jam dengan frekuensi terbangun di malam hari lebih dari 3x
(masing-masing sekitar 15-30 menit.
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
24
2. Sirkulasi
Secara umum keadaan klien tampak lemah, konjungtiva anemis, bibir
tidak sianosis, dan akral hangat. Hasil pemeriksaan jantung klien
meliputi; (1) Inspeksi: tidak tampak kardiomegali, pergerakan jantung
tampak jelas. (2) Palpasi: teraba Pulse Maximum Index (PMI) di area ICS
5 midclavicularis line kiri selebar 1cm (iktus kordis dalam batas normal).
(3) Perkusi jantung timpani, tidak ada pergeseran jantung akibat
terdorong akumulasi cairan pleura. (4) Asukultasi: Bunyi jantung I (S1)
positif, Bunyi Jantung II (S2) Positif, tidak ada murmur dan tidak ada
gallop. Pulsasi karotis, brakialis, dan radialis kuat dan teratur . JVP
sekitar 5 + 2 cmH2O. Akral hangat dengan CRT < 2 detik. Tekanan
darah posisi tidur dan duduk tidak jauh berbeda, dengan range TTV dapat
dilihat di tabel 3.1
Tabel 3.1 Tabel Tanda-Tanda Vital Klien
Tanggal
Jam
BP(mmHg)
10
2014
Juni 07.00
12.00
20.00
120/70
110/70
100/60
HR
(x/menit)
80
72
90
RR
(x/menit)
22
20
22
T (C)
11
2014
Juni 07.00
12.00
20.00
120/80
100/80
110/70
72
84
75
22
20
18
36.2
35.8
36.0
12
2014
Juni 07.00
12.00
20.00
140/80
130/70
120/80
60
78
89
18
20
22
36.7
36.2
35.5
13
2014
Juni 07.00
12.00
20.00
120/80
110/80
120/80
70
89
90
18
22
20
36.7
36.2
35.5
36.7
36.2
35.5
Nilai laboratorium klien 10/06/2014 menunjukkan penurunan hemoglobin,
eritrosit, dan hematokrit. Sementara itu, Hasil gas darah menunjukkan
penurunan PH, PCO2, HCO3, dan PO2 . Hasil laboratorium klien dapat dilihat
pada tabel hasil lab di lampiran 1.
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
25
3. Integritas Ego
Tidak dapat tanda-tanda kecemasan seperti gelisah, pucat, berkeringat,
atau penyempitan fokus. Menurut keluarga klien maklum atas penyakit
yang dideritanya karena klien merasa sudah cukup berumur. Klien
memiliki koping yang sangat baik, klien berinteraksi dengan baik
dengan sesama klien yang durawat dikamar 717, klien bersikap ramah
kepada perawat dan dokter yang mengunjunginya. Klien juga sangat
terbuka dengan pertanyaan yang diajukan saat pengkajian dan klien
mematuhi semua terapi dan saran yang diberikan untuk mendukung
kesembuhannya.
4. Makanan/Cairan
Klien mangatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan. Akan tetapi
klien merasa alergi terhadap susu cair yng diberikan di rumah sakit.
Klien mangalami diare pada hari ke 7-10 perawatan, diare mengalami
perbaikan dengan obat new diatab dan diare berhenti ketika klien
berhenti meminum susu. Klien mengeluhkan mual dan muntah setiap
kali makan. Klien mengatakan sudah tidak dapat makan sejak 3 bulan
SMRS. Klien mangaku mengalami penurunan berat badan > 30 Kg
sejak 3 bulan SMRS. Status gizi saat ini dapat dilihat di tabel 3.2
Tabel 3.2 Tabel Antropometri
Minggu ke-1
Minggu Ke-2
BB/ TB
IMT
Keretangan
33 kg/ 155 kg
13.75
Underweight
BB/TB
IMT
35 kg/ 155 kg
14.58
Underweight
(BB meningkat 2
kg)
Pada 29 Mei 2014, dilakukan esofagogastroduodenoskopi (EGD) pada
klien ini. Ditemukan achalasia esofagus sehingga klien dipasang
nasogastric tube (NGT) sepanjang 30 cm yuntuk dekompresi. Klien
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
26
dipuasakan dan produksi NGT diobservasi, yaitu sebanyak +/- 400 cc/ 24
jam berwarna coklat kekuningan. Setelah 3 hari observasi kondisi klien
membaik, NGT masih terpasang, produksi sudah tidak ada. Dicoba
memasukkan cairan bening (air putih) sedikit demi sedikit, saat itu +/- 3x
20 cc dan diserap dengan sempurna. Pada 2 Juni 2014 dilakukan EGD
ulang hasilnya ditemukan stenosis esofagus distal dan candidiasis
esofagus. Saat itu mendapat terapi micostatin 3 x 1cc, dan fluconazole 1x
150 mg. Klien dipuasakan lagi selama 1 hari, namun karena NGT sudah
tidak ada produksi hari berikutnya dicobakan makan cair 6x20cc/ hari dan
ekstra puding. Hasil konsultasi dengan nutritionist klien mendapat diet cair
2100 Kkal.
Tanggal 10 ulang direncakan EGD lagi untuk follow up businasi dan
dilatasi balon namun gagal karena saat di ruang tindakan klien sesak
napas. NGT dipasang lagi, dan klien dipuasakan, dokter saat itu curiga
klien pneumonia aspirasi. Klien kembali dipuasakan dan mendapat terapi
total parenteral nutrition (TPN) yaitu Aminofluid +Iveliv/ 12 jam:
Triofusin E100/12jam, 7 hari kemudian NGT dicabut karena sudah tidak
ada indikasi dekompresi. Rencana selanjutnya klien dipindahkan ke
ruangan rawat bedah karena akan dilakukan tindakan reseksi esofagus.
Kebutuhan cairan klien dengan BB 35 kg adalah sekitar 1050 cc/24 jam,
dipenuhi dengan terapi infus Nacl 0.9 %/ 500 cc/24 jam, dan sisanya 650
cc melalui intake oral dan NGT.
Selama dirawat klien pernah diare selama 3 hari. Saat ini sudah tidak diare.
BAB Saat ini 1-2 hari sekali dengan konsistensi lembek, berwarna kuning,
tidak ada lendir dan darah. Klien BAB ke kamar mandi dan dibantu oleh
keluarga. Tidak ada keluhan nyeri ulu hati, mual ada namun muntah sudah
tidak ada. Tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan di semua kuadran
abdomen. Bising usus positif, 3-5x/menit.
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
27
Hasil
laboratorium
menunjukkan
penurunan
kadar
albumin
dan
hemoglobin di dalam darah. Hasil lab terlampir pada lampiran 1. Saat ini
konjungtiva terlihat pucat dan terdapat edema bilateral di tungkai bawah.
Selama dirawat tidak ada restriksi cairan untuk klien. Turgor kulit kurang
baik, bibir kering, kulit sekitar tangan dan kaki kering karena klien sering
dipuaskan. Klien BAK dengan frekuensi 6-8 kali sehari, jumlah urin
sekitar 1000cc/24 jam. Saat ini balance cairan cenderung negatif berkisar
antara -100-200cc/hari. Hasil pemeriksaan serum elektrolit, dan BUN
normal menunjukkan fungsi ginjal klien baik.
5. Neurosensori dan Muskular
Saat ini kesadaran klien Compos Mentis (CM), GCS 15, E4M6V5,
orientasi baik, pupil isokhor +/+ 2. Fungsi pendengaran, penciuman, dan
perabaan normal. Tidak tampak kelaian fungsi saraf kranial maupun saraf
spinal. Rentang gerak normal, dan ROM normal. Hasil Mini5555
Muscle5555
Test
pada kedua ekstremitas
5555
5555
Semua refleks fisologis positif (+2), refleks patologis negatif.
Rangsang nyeri baik, dan tidak trdapat tanda-tanda neuropati perifer.
6. Aktivitas dan Mobilisasi
Sebelum dirawat klien tidak mengalami keterbatasan mobilisasi, mampu
berjalan sendiri, dan melakukan aktivitas tanpa bantuan. Saat ini aktivitas
klien terbatas di tempat tidur dan ruang rawat saja. Saat ini klien terpasang
CVC triple lumen untuk akses cairan dan nutrisi parenteral. Klien masih
dapat berjalan ke kamar mandi sehingga aktivitas mandi, BAB, dan BAK
dapat dilakukan di kamar mandi dengan bantuan keluarga klien. Klien
mengaku hanya mandi 1x sehari yaitu jam 06.00 di pagi hari. Klien lebih
banyak menghabiskan waktu tidur di tempat tidur. Saat ini klien sudah
disarankan untuk sesekali duduk di tempat tidur dan mengubah posisi
minimal tiap 2 jam sekali untuk menghindari kontratur dan luka tekan.
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
28
7. Nyeri dan Kenyaman
Tidak ada nyeri ulu hati, nyeri abdomen, dan nyeri kepala. Klien hanya
mengeluh nyeri sesekali terutama ketika batuk. VAS 2-3 dan nyeri masih
hilang dengan istirahat dan tarik napas dalam. Klien juga sempat
mengeluhkan nyeri di area pemasangan CVC namun saat ini sudah tidak
ada.
8. Pernapasan
Sejak tanggal 10/06/2014 klien mengeluhkan batuk berdahak. Terdengar
klien batuk berdahak sepanjang hari, dengan produksi sputum kental
berwarna putih. Hasil Pemeriksaan fisik paru adalah sebagai berikut: (1)
Inspeksi: Klien tampak kurus, tulang rusuk menonjol dan rongga antar iga
terlihat jelas, bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, dan
terlihat penggunaan otot-otot diafragma saat bernapas. (2) Palpasi: Taktil
fremitus menurun di lapang paru kiri. (3) Perkusi: Perkusi paru
menunjukkan suara resonans pada paru kanan, resonans menurun pada
apeks paru kiri, dan redup pada paru regio basal sinistra. (4). Auskultasi:
Wheezing (-), ronchi (+) di bagian apeks paru kiri dan kanan, Suara paru
vesikuler dan menurun di lapang paru kiri.
Klien memiliki riwayat TBC paru, Penumonia, dan Efusi pleura saat
dirawat. Saat ini klien mengeluh sesak terpasang terapi O2 dengan nasal
kanul 3L/menit. Frekuensi napas relatif cepat berkisar 20-24 x /menit
dengan kedalaman sedang. Pemeriksaan X-Ray Throak menunjukan Efusi
Pleura Bilateral. Pada 30 Mei dilakukan aspirasi cairan pleura paru kiri
sebanyak 475 cc, dan pada 3 juni dilakukan aspirasi pleura kiri. Analisa
cairan pleura (4 juni 2014) menunjukan BTA negatif dan tidak ditemukan
mikroorganisme. Hasil X-Ray thorak ulang tanggal 13 Juni menunjukan
efusi pleura kanan mengalami perbaikan dan saat ini Efusi pleura kiri
mengalami perburukan. Hasil analisa gas darah fluktuatif sempat memburk
dan kemudian mengalami perbaikan seperti dapat dilihat pada lampiran 1.
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
29
9. Keamanan
Klien tidak memiliki riwayat alergi obat. Klien mengaku pernah jatuh saat
dirawat di RSIJ Pondok Kopi dan akibatnya mengalami luka di kepala.
Hasil pengkajian risiko jatuh pada klien dapat dilihat pada lampiran
pengkajian risiko norton. Klien tergolong risiko jatuh tinggi dengan total
skala norton 80. Tindakan pengamanan yang dilakukan adalah memasang
gelang risiko jatuh, memasang bedside rell, dan melakukan pengawasan
ketat terhadap klien apabila hendak turun ke kamar mandi.
Selain risiko jatuh, risiko dekubitus juga dikaji karena klien merupakan
klien geriatri. Hasil pengkajian risiko dekubitus menggunakan skala
Norton dapat dilihat pada lampiran. Total skor skala Norton adalah 17,
menunjukkan klien ini terglong risiko dekubitus sedang. Oleh karena itu,
kelembaban kulit dan kebesihan lingkungan tempat tidur perlu dijaga.Hal
yang sudah dilakukan adalah mendorong keluarga agar memandikan klien
2 kali sehari, menjaga linen dan pakaian tetap kering, dan memberikan
lotion/ minyak zaitun untuk menjaga kelembaban kulit klien.
10. Seksualitas
Penulis tidak sempat mengkaji kebutuhan seksualitas klien dikarenakan oleh
berbagai hambatan. Salah satu hambatan yang dirasakan ketika mengkaji
kebutuhan seksualitas adalah faktor lingkungan. Ruang rawat ramai, tidak
private sehingga menyulitkan untuk pengkajian seksualitas. Selain itu, faktor
budaya juga menghambat proses pengkajian karena seksualitas merupakan
hal yang masih dianggap tabu.
11. Interaksi sosial
Klien telah menikah dan memiliki 11 orang anak. Saat ini klien tinggal
bersama anak-anak dan cucunya. Keluarga klien terlihat harmonis dan
bergantian datang menjaga klien selama dirawat di rumah sakit.
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
30
3.2 Analisa Data dan Masalah Keperawatan
Tabel 3.3 Tabel Diagnosa Keperawatan Tn. M
Data
Data Subjektif:
Masalah
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
Klien Mengatakan mual dan muntah
setiap
selesai
makan,
Klien
mengatakan
berat badannya turun
Etiologi: Intake sulit e. c Achalasia dan
drastis 20 kg sejak 2 bulan SMRS
stenosis esofagus
Data objektif:
BB saat masuk RS 36 kg, TB= 155 cm.
IMT: 14.98 (status gizi kurang), BB
saat ini 33 kg. Kebutuhan Kalori 1800
Kkal (sumber: dietisien RSCM), saat
ini terpasang NGT dengan residu
200cc/24 jam. Saat ini klien
dipuasakan dan mendapatkan Asupan
Total Parenteral Nutrition (TPN) yaitu
Aminofluid +Ivelip : Triofusin E/12
Jam.
Nilai Lab: Albumin 2.41 g/dl (3 juni) ,
Hb 10.1 (10 Juni), Edema tungkai +/+,
konjungtiva anemis.
Data Subjektif:
Klien mengatakan batuk berdahak
sejak 2 hari yang lalu.
Data Objektif:
Bersihan jalan napas tidak efektif
Etiologi: Peningkatan Produksi sekret
e.c Pneumonia aspirasi
Suara napas: Wheezing (-), Ronchi +/+
di kedua lapag paru, suara paru
menurun di lapang paru kiri. Produksi
sputum banyak warna putih.
RR 20 x menit, ronchi (+), X-Ray efusi
pleura kiri. Mendapatkan terapi
inhalasi combivent 3x1 dan pulmicort
2x 1 sejak tanggal 15 Juni 2014
Data Subjektif:
Pola napas tidak efektif
Klien mengeluhkan sesak hilang
timbul, dan nyeri dada saat bernapas.
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
31
Data
Klien mengatakan sesak memberat saat
posisi terlentang
Masalah
Etiologi: Penurunan ekspansi
akibat akumulasi cairan di pleura
paru
Data Objektif
RR: 20-24x/menit, suara napas
menurun di paru kiri, X-ray
menunjukkan efusi pleura sisnistra,
Data Subjektif:
Gangguan Pertukaran Gas
Klien mengatakan sesak hilang timbul,
data terasa sakit terutama saat sakit dan
bernapas
Etiologi: Penumpukan cairan di pleura
Data Objektif
RR: 20-22x/menit, Hasil AGD 10 Juni
2014* terlampir= Asodosis respiratorik
terkompensasi.
Hasil X-ray menunjukan efusi pleura
kiri, suara auskultasi paru menurun di
lapang paru kiri, perkusi pekak
pertanda ada akumulasi cairan.
Data Subjektif:
Klien mengatakan pernah jatuh saat
dirawat di RSIJ Pondok Kopi
Data Objektif:
Risiko Jatuh
Etiologi: kelemahan fisik umum, dan
ancaman lingkungan fisik
Terdapat luka bekas jatuh di kepala.
klien terpasang CVC dengan 3 line
cairan IV. Klien berjalan ke kamar
mandi tanpa menggunakan alat bantu
jalan. Lantai kamar mandi licin dan
pencahayaan di ruangan cenderung
redup. Fall Morse Scale klien adalah
80 tergolong risiko jatuh tinggi
Risiko kerusakan integritas kulit
Subjektif:
Pasien mengatakan kulitya terasa
kering, mandi di rumah sakit hanya 1
dilap dengan air hangat di pagi dan
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
32
Data
Masalah
sore hari.
Objektif
Hasil isnpeksi terlihat kulit pasien
kering terutama di area ekstremitas.
Palpasi kulit teraba hangat, turgor kulit
kurang baik, terdapat edema perifer
derajat +2 di kedua tungkai. Kulit tidak
elastis sebagian kulit kaki mengelupas.
Aktivitas pasien lebih banyak di tempat
tidur. Hasil pemeriksaan albumin 10
Juni = 2.29 g/dl (di bawah batas
normal). Hasil pemeriksaan skala
norton = 17, tergolong risiko dekubitus
sedang.
3.3 Rencana Asuhan Keperawatan (Renpra)
Daftar rencana asuhan keperawatan dapat dilihat pada tabel Nursing Care Plan
(NCP) pada lampiran 3
3.4 Implementasi Pemberian Posisi Lateral pada Klien dengan Efusi Pleura
Sinistra
Secara umu, terdapat dua jenis intervensi keperawatan yang dilakukan pada
Tn.M. Pada Intervensi keperawatan pertama dilakukan pemberian macam-macam
posisi tidur untuk melihat dampaknya terhadap saturasi oksigen perifer (SaO2).
Intervensi pemberian beberapa macam posisi tidur pada Tn.M dilakukan selama 3
hari observasi. Beberapa posisi tidur yang diberikan diantaranya adalah supinasi,
fowler, lateral kiri, dan lateral kanan. Masing-masing posisi tidur diberikan
selama 15 menit dan dilakukan pemeriksaan saturasi oksigen perfier sebagai
bahan evaluasi setelahnya.
Tn.M mengalami efusi pleura sinistra sehingga paru-paru yang bisa berfungsi
optimal adalah paru-paru kanan dan menurut referensi Tn M terbaik diposisikan
dengan posisi tidur lateral kanan. Sehingga selanjutnya pada Tn.M diberikan
posisi lateral berbaring pada sisi tubuh kanan di bawah sehingga paru-paru yang
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
33
mengalami gangguan berada pada posisi di atas. Oleh karena itu, 3 hari berikutnya
dilakukan intervensi kedua. Intervensi kedua adalah pemberian posisi tidur lateral
kanan untuk melihat dampaknya pada hasil AGD terutama PO2 dan PCO2.
Selama 3 hari pasien diminta tidur dalam posisi lateral kanan dan pada pagi
harinya dilakukan pemeriksaan analisa gas darah. Prosedur tindakan dapat dilihat
pada lampiran 4.
3.5 Hasil Intervensi Keperawatan
3.5.1 Hasil Evaluasi Saturasi Oksigen Perifer pada Berbagai Posisi Tidur
Tabel 3.4 Saturasi Oksigen Perifer pada Berbagai Posisi Tidur dan
Frekuensi Pernapasan
Hari/tanggal
Supinasi
Fowler
Lateral kanan
Lateral kiri
Hari ke-1
94.30 %
96.40 %
96.60 %
93. 40 %
11 Juni 2014
24
22
22
24
Hari ke-2
12 Juni 2014
94.70 %
96.80 %
97.30 %
93. 20 %
24
24
20
22
Hari ke-3
94.40 %
97.0 %
97.20 %
93. 30 %
13 Juni 2014
22
20
18
22
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
34
3.5.2 Hasil Evaluasi Intervensi Keperawatan Pemberian Posisi Tidur Lateral
Kanan dinilai dari Hasil Analisa Gas Darah
Tabel 3.5 Hasil Analisa Gas Darah
Hari/ Tanggal
PH
PO2
PCO2
10 Juni 2014
7.381
56.00
34.90
7,428
89.50
32.90
7.390
90.30
35.20
Posisi tidur tidak
diketahui
11 Juni 2014
Posisi tidur
fowler
16 Juni 2014
Posisi tidur
lateral kanan
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
35
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
BAB 4
ANALISIS SITUASI DAN PEMBAHASAN
4.1 Profil RS Cipto Mangunkusumo
RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo (RSCM) adalah rumah sakit pemerintah
sekaligus rumah sakit pusat rujukan dan pendidikan nasional di bawah naungan
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Visi RSCM adalah menjadi rumah
sakit pendidikan dan pusat rujukan nasional terkemuka di Asia Pasifik Tahun
2014. Misi RSCM adalah memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan
bermutu serta terjangkau oleh semua lapisan masyarakat, menjadi tempat
pendidikan dan penelitian tenaga kesehatan, dan tempat penelitian dan
pengembangan dalam rangka meningkatkanderajat kesehatan masyarakat melalui
manajemen yang dinamis dan akuntabel. Pada tahun 2012, RSCM menjadi rumah
sakit pemerintah pertama yang memiliki akreditasi internasional dari Joint
Commission International (JCI) yang didasarkan atas standar kualitas RS yang
diakui secara internasional. Pelayanan yang disediakan RSCM meliputi rawat
inap, pelayanan unggulan, rawat jalan, unit gawat darurat, pelayanan jantung
terpadu, dan pelayanan penunjang.
Lantai 7, Zona A ,Gedung A, RSUP Cipto Mangunkusumo merupakan ruang
rawat Ilmu Penyakit Dalam Kelas III. Ruang rawat ini khusus melayani klien lakilaki dengan kapasitas 50 bed. Ruang rawat Lantai 7 Zona A terdiri dari 6 ruang
rawat biasa dengan masing-masing berkapasitas 6 bed dan 4 ruang rawat khusus
dengan kapasitas 4 bed. Ruang rawat khusus merupakan ruang rawatuntuk klien
dengan kondisi khusus yang memerlukan perlindungan ekstra seperti klien dengan
MDR/TB Paru. Lantai 7, Zona A ,Gedung A, RSUP Cipto Mangunkusumo
memiliki 51 orang perawat ruangan dimana 7 dari 51 orang (13.7%) staf perawat
di ruangan memiliki pendidikan S1 Keperawatan, 9 dari 51 orang (17.6%) SPK,
dan 35 orang (68.6%) D3 Keperawatan. Metode penugasan yang digunakan di
ruangan adalah metode perawat primer berdasarkan Model Praktik Keperawatan
Profesional (MPKP).
35
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
36
4.2 Analisis Masalah Keperawatan pada Kasus Kelolaan dan Kaitannya
dengan Konsep KKMP
Candidiasis Esofagus
Achalasia Esofaugus
Stenosis esofagus distal
Refluks makanan
Disfagia
Penurunan
berat badan
Anemia, hb
10.1 gr/dl
Low intake
Pneumonia Aspirasi
Hipoalbumin,
albumin 2.9 gr/dl
Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
Kulit kering,
bersisik
Keruakan
integritas kulit
Penurunan daya
tahan tubuh
Health Care
Associated
pneumonia (HCAP)
Respon inflamasi
Respon inflamasi
Penurunan
tekanan onkotik
plasma
Peningkatan
permiabilitas kapiler
paru
Penumpukan eksudat
Edema tungkai
Akumulasi cairan di
pleura
Transudasi
cairan ke
pleura
Ketidakseimbangan jumlah
produksi cairan dengan
absorbsi yang bisa
dilakukan pleura viseralis
Efusi pleura
Menghambat
ekspansi paru
thoracentesis
Ventilasi
terganggu
Sesak
nyeri
Napas cepat
Peningkatan Pco2
penurunan PO2


Pola napas tidak efektif
gangguan pertukaran gas
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
Peningkatan
produksi
sputum
Bersihan
jalan
napas
tidak
efektif
37
Web of Causation (WOC) di atas menggambarkan analisa kasus kelolaan pada
karya ilmiah ini. Pada WOC diatas tergambar hubungan antara penyebab, faktor
risiko, analisis masalah perkotaan, hingga tanda gejala serta masalah keperawatan
yang muncul. Karya ilmiah ini secara khusus membahas analisa kasus pada klien
dengan Diagnosa Medis utama Low Intake yang disebabkan Achalasia Esofagus
disertai Efusi Pleura Sinistra yang berhubungan dengan Health Care Associated
Pneumonia (HCAP).
Klien masuk dengan diagnosa medis Achalasia Esofagus. Achalasia esofagus
adalah gangguan motorik esofagus yang ditandai dengan insufisiensi relaksasi
sphincter bawah esofagus dan kehilangan peristaltik esofagus (Warks, 2013). Hal
ini mengakibatkan klien kesulitan menelan makanan padat maupun cair sehingga
menyebabkan regurgitasi, dan refluks makanan disertai atau tanpa disertai
penurunan berat badan. Hal ini sesuai dengan keluhan utama yang ditemukan
pada klien yaitu tidak bisa makan sejak 3 bulan SMRS, klien mengaku selalu
mual dan muntah sehabis makan, klien juga melaporkan kesulitan menelan
makanan sejak lama.
Tidak ada etiologi pasti tentang kejadian achalasia, namun pada kebanyakan kasus
achalasia terjadi setelah usia 30-60 tahun (Vaezi, Pandofli, & Vela, 2013). Pada
kasus ini, Tn M berjenis kelamin laki-laki dan berusia 67 tahun. Hal ini sesuai
dengan studi epidemiologi tentang Achalasia. Pada tahun 2000 sampai dengan
2008 rata-rata usia klien yang mengalami Achalasia di Amerika Serikat adalah 62
tahun. Studi ini juga mengatakan bahwa achalasia lebih banyak ditemukan pada
laki-laki (Enestvedt, Williamns, & Sonnenber, 2011). Usia 67 tahun tergolong
kategori lansia. Apabila dikaitkan dengan konsep kesehatan masyarakat
perkotaan, lansia merupakan salah satu vulnarable group yang rentan terhadap
berbagai penyakit karena mengalami berbagai penurunan fungsi tubuh (Mechanic
& Tanner, 2007).
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
38
Achalasia secara langsung dapat mempengaruhi nutrisi pada penderitanya.
Achalasia menyebabkan klien kesulitan mencerna asupan. Oleh karena itu, terjadi
penurunan berat badan secara drastis ((Vaezi, Pandofli, & Vela, 2013). Pada saat
anamnesa Tn.M mengaku kehilangan berat badan sebanyak 30 kg selama kurang
lebih
3
bulan.
Hal
ini
mengakibatkan
Tn.M
mengalami
masalah
ketidakseimbangan nutrisi yaitu kurang dari kebutuhan tubuh. Hal ini dibuktikan
dengan penampilan Tn.M yang secara klinis tampak sangat kurus. Index Massa
Tubuh (IMT) Tn.M tergolong underweight yaitu sekitar 13.75 sangat jauh dari
batas IMT normal yaitu > 18.5. Masalah kekurangan nutrisi pada Tn.M juga
didukung oleh beberapa nilai laboratorium yang kurang yaitu hemoglobin (10.3
g/dl) dan albumin (2.29 g/dl)
Masalah nutrisi merupakan salah satu masalah yang sering dijumpai pada lansia di
daerah perkotaan (Koo et all, 2013) mengatakan prevalensi malnutrisi pada lansia
berkisar 2.8 %. Akan tetapi, risiko malnutrisi pada lansia cukup besar yaitu 50.3
% pada masyarakat Singapura. Hal ini sesuai dengan penelitian di berbagai
belahan dunia lain. Prevalensi malnutrisi pada lansia sekitar 20 - 50 persen, di
rumah sakit di Beijing, Kuba, Australia, Belanda, Eropa, dan lainnya. Di
indonesia sendiri prevalensi malnutrisi pada lansia cukup mengkhawatirkan.
Dokter Siti Setiadi melakukan survey kepada 702 klien usia lanjut rawat jalan, di
10 rumah sakit di Indonesia. Hasilnya ditemukan sebanyak 56,7 persen klien
berisiko malnutrisi dan 2,14 persen sudah terbukti malnutrisi.
Malnutrisi menyebabkan individu rentan terhadap berbagai penyakit infeksi.
Malnutrisi adalah kondisi ketika tubuh tidak mendapatkan cukup asupan berbagai
zat nutrien penting seperti vitamin, mineral, dan protein yang penting untuk
mempertahankan kesehatan tubuh, pertumbuhan organ, dan pertahanan tubuh.
Kekurangan nutrisi penting bagi tubuh menyebabkan individu rentan terhadap
berbagai risiko infeksi seperti penyembuhan luka yang terhambat, gangguan
sistem pernapasan, kelemahan otot, dan patah tulang (Norman et all, 2008). Pada
kasus ini Tn.M mengalami malnutrisi sehingga terinfeksi berbagai penyakit
infeksi saluran pernapasan seperti TBC sehingga menyebabkan klien dirawat di
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
39
RS dengan keluhan awal hemoptitis dan batuk-batuk. Setelah dirawat di RSIJ
Pondok kopi dan RSCM Tn. M juga terinfeksi pneumonia yaitu Health Care
Associated Pneumonia (HCAP). HCAP inilah yang kemudian berkembang
sehingga menyebabkan efusi pleura pada Tn.M
Efusi pleura merupakan kondisi klinis yang dapat disebabkan oleh penyakit
menular maupun penyakit tidak menular. Menurut Susilo dan Dwidjo dalam
Indonesia Country Report (2012), terdapat dua determinan sosial dari kesehatan
perkotaan Indonesia, yaitu penyakit menular dan tidak menular. WHO
memperkirakan bahwa 20 % penduduk kota di dunia pernah menghirup udara
kotor akibat emisi kendaraan bermotor, sehingga banyak penduduk kota bersiko
tinggi tertular berbagai macam infeksi paru yang dapat menyebabkan efusi pleura
seperti pneumonia, dan tuberculosis paru. Tn.M tinggal di kawasan padat
penduduk di kota jakarta sehingga sering terpapar debu kendaraan dan berbagai
patogen yang dapat menyebabkan klien rentan terhadap infeksi pernapasan.
Beberapa hasil studi lain juga mendukung fakta bahwa dimasyarakat perkotaan,
efusi pleura paling banyak disebabkan oleh penyakit infeksi. Salah satu penelitian
yang dilakukan di RS Adam Malik di Medan tentang karakteristik klien Efusi
Pleura menunjukkan bahwa etiologi efusi pleura tertinggi adalah TBC paru (44,
1% dari total kasus). Studi lain yang dilakukan di Rumah Sakit Pusat Rujukan
Paru
(RSUP Persahabatan) diperoleh data hasil observasi selama 3 tahun
menunjukkan 52 % klien dengan efusi pleura disebabkan oleh kasus keganasan.
Hasil observasi penulis sendiri selama praktik di RSCM menunjukkan bahwa
kasus efusi pleura di ruang rawat penyakit dalam RSCM paling banyak
berhubungan dengan kasus infeksi paru seperti TBC, Community Acquired
Pneumonia dan Hospital Acquired Pneumonia. Sementara itu sebagaian kecil
lainnya disebabkan oleh keganasan seperti tumor mediastinum, ca paru, ca dan Ca
mamae. Pada beberapa kasus efusi pleura juga disebabkan oleh kelainan seperti
gagal jantung dan gagal ginjal.
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
40
Pada kasus Tn.M ini jelas efusi pleuranya disebabkan oleh penyakit infeksi.
Kemungkinan penyebab keganasan disingkirkan karena hasil analisa cairan pleura
tidak menunjukkan keganasan. Pemeriksaan tumor marker seperti pemeriksaan
CEA colon 3.98ng/ml (0.0-4.6), CA 19-9 Pankreas 17.1 U/ml (<=27.0), Cyfra 211 (paru) 1.8 ng/ml (<=3.3) semua dalam batas normal. Selain itu klien tidak
memiliki riwayat penyakit jantung dibuktikan dengan gambaran EKG irama sinus.
Klien juga tidak memiliki penyakit kelainan ginjal dan hati terbukti dari nilai
ureum, kreatinin, SGOT, dan SGPT klien dalam batas normal.
Kebutuhan nutrisi klien selama di rumah sakit dipenuhi melalui total parenteral
nutrition (TPN). Hal ini dikarenakan klien tidak mampu menerima asupan oral.
Selama dirawat klien beberapa kali dipuasakan karena setiap mendapatkan asupan
oral klien akan mual, muntah, bahkan diare. Menurut dr.R sebagai dokter
penanggung jawab Tn.M di RSCM TPN menjadi pilihan tepat juga untuk
menghindari risiko aspirasi yang dapat menyebabkan pneumonia aspirasi. Selama
dirawat Tn M mendapat nutrsi Aminofluid 500 cc + Ivelip 100cc : Triofusin E
100 500 cc / 12 jam. Setiap liter aminofluid mengandung energi total sebanyak
420Kkal. Aminofluid mengandung 75 gram glukosa, 30 gram asam amino, dan
4.7 g nitrogen , dam 1.44 asam amnio esensial (MIMS, 2014). Ivelip atau clinimix
mengandung asam amnio, glukosa, dan elektrolit dengan kandungan kalori total
sekitar 450 kkal (Baxter Healthcare Coorperation, 2014). Sementara itu triofusin
E 1000 mengandung fruktosa, xylitol, vitamin, dan elektrolit. TE 100
mengandung 1000 Kkall dalam kemasan 500cc. Dapat disimpulkan Tn.M
mendapat total asupan 1870Kkal per hari. Hal ini sudah memenuhi total
kebutuhan kalori Tn.M yang ditetapkan ahli gizi RSCM yaitu sekitar 1800
Kkal/hari.
Masalah gangguan nutrisi pada Tn.M selain menyebabkannya rentan terhadap
infeksi juga berpotensi menimbulkan masalah integritas kulit. Pada WOC diatas
terlihat bahwa hipoalbumin menyebabkan tekanan onkotik plasma menurun
sehingga terjadi ekstravasasi cairan ke ruang interstisial (Smelzer & Bare, 2002).
Pada pasien-pasien hipoalbumin sering ditemukan kondisi klinis edema perifer,
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
41
kulit bersisik, dan kering. Hal ini juga dialami oleh Tn.M. Risiko kerusakan
integritas kulit juga diperburuk dengan kondisi Tn.M yang lebih banyak berbaring
di tempat tidur.
Salah satu masalah integritas kulit yang sering terjadi pada pasien-pasien di ruang
rawat di RS adalah luka tekan (ulkus dekubitus). Nasional survey tentang ulkus
dekubitus di USA pada tahun 1999 menunjukkan bahwa prevalensi terjadinya
ulkus pada pasien rawat inap di USA cukup tinggi 20-69 % (Nies, Mary, &
McEwen, 2001). Studi ini menunjukkan bahwa kasus dekubitus paling banyak
terjadi pada lansia usia 71-80 tahun. Tn. M merupakan lansia dengan turgor dan
kelembaban kulit yang mulai menurun sehingga rentan terkena dekubitus. RSCM
sebagai rumah sakit berstandar internasional memiliki tujuan salah satunya
meminimalkan anggka kejadian dekubitus.
Masalah kerusakan integritas kulit dapat dicegah dengan berbagai cara. Asuhan
keperawatan untuk mencegah kerusakan integritas kulit diantaranyaadalah
perubahan posisi tidur tiap 2 jam sekali, meningkatkan kadar asupan albumin,
menjaga kebersihan dan kelembaban kulit, dan meminimalkan friksi (Wilkinson
& Ahern, 2012). Salah satu cara menjaga kelembaban kulit adalah pemberian
lotion pada kulit. Selain lotion baru-baru ini minyak kelapa dan minyak zaitun
terbukti efektif mencegah kerusakan integritas kulit. Penelitian Nurwaningsih dan
Sofiati (2006) menunjukkan bahwa penggunaan lotion vaselin dan minyak kelapa
terbukti efektif mencegah ulkus dekubitus pada pasien lansia yang tirah baring
akibat stroke. Oleh karena itu, pada Tn.M juga dilakukan hal yang sama yaitu
mandi dengan air hangat 2 kali sehari dan menyarankan anggota keluarga untuk
mengoleskan lotion atau minyak kelapa setiap sehabis mandi. Hasilnya terbukti
selama 3 minggu Tn.M dirawat tidak terjadi ulkus dekubitus.
Masalah keperawatan pada Tn.M cukup beragam. Tidak hanya masalah nutrisi
tetapi lebih utama adalah masalah pada sistem pernapasan. Pada WOC dapat
dilihat bahwa terdapat 3 masalah utama pada sistem pernapasan Tn.M yaitu
bersihan napas tidak efektif, pola napas tidak efektif, dan gagguan pertukaran gas.
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
42
Ketiga masalah ini merupakan masalah yang saling berkaitan yang diakibatkan
oleh infeksi saluran pernapasan yang dialami Tn.M
Gangguan sistem respirasi merupakan gangguan yang menjadi masalah besar di
dunia khususnya Indonesia diantaranya adalah penyakit pneumonia, TBC, dan
asma. Menurut laporan WHO pada tahun 2006, Indonesia merupakan negara
dengan tingkat kejadian pneumonia tertinggi ke-6 di seluruh dunia. Sedangkan
insiden TBC, WHO mencatat peringkat Indonesia menurun ke posisi lima dengan
jumlah penderita TBC sebesar 429 ribu orang. Lima negara dengan jumlah
terbesar kasus insiden pada tahun 2009 adalah India, Cina, Afrika Selatan, Nigeria
dan Indonesia (WHO Global Tuberculosis Report 2013). Hal ini sesuai dengan
temuan bahwa masalah sistem respirasi pada Tn.M berasal dari penyakit infeksi
TBC dan Pneumonia.
Proses respirasi terdiri dari 4 aspek yaitu ventilasi, difusi, perfusi, dan
transportasi. Ventilasi adalah proses keluar masuknya udara dari atmosfer ke
dalam alveoli dan sebaliknya. Difusi adalah proses pertukaran gas yang berada di
alveoli dengan pembulub darah kapiler. Perfusi adalah besarnya aliran darah
kapiler yang melewati membran alveoli. Transportasi adalah diangkutnya oksigen
yang sudah diperfusi oleh darah untuk dibawa menuju sel dan dibuangnya
karbondoksda dari sel menuju atmosfer (Sherwood, 2010). Proses respirasi yang
adekuat harus didukung oleh keempat komponen ini.
Proses ventilasi yang adekuat harus didukung oleh tahanan jalan napas yang
rendah dan komplain (daya kembang paru) yang bagus (Sherwood, 2010).
Tahanan jalan napas yang tinggi dapat terjadi karena penyempitan jalan napas
akibat spasme dan penumpukan sekret (Price & Wilson, 2006). Pada kasus
penyakit infeksi seperti yang dialami Tn.M tahanan jalan napas meningkat karena
adanya penumpukan sekret. Hal yang dapat diobservasi pada Tn.M yaitu batuk
berdahak yang produktif, suara ronchi di kedua lapang paru, dan peningkatan
frekuensi pernapasan.
Frekuensi pernapasan yang meningkat merupakan
mekanisme kompensasi untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
43
Ventilasi yang tidak adekuat juga dapat diakibatkan oleh komplain (daya
kembang paru) yang menurun. Pada kasus Efusi pleura komplain paru menurun
karena akumulasi di cairan pleura sehingga mengakibatkan paru tidak dapat
berekspansi dengan maksimal (Sherwood, 2010). Hal-hal yang dapat diamati
pada pasien adalah peningkatan usaha napas melalui peningkatan RR dan
penggunaan otot-otot bantu pernapasan guna memenuhi demand oksigen di dalam
tubuh. Kekurangan oksigen dalam tubuh dapat secara langsung berdampak pada
rendahnya nilai PaO2, dan hiperventilasi menyebabkan CO2 banyak terbuang
sehingga pada pasien-pasien seperti ini PCO2 akan rendah (Black & Hawks,
2009).
Berdasarkan penjelasan di atas dapat disimpulkan bahwa masalah keperawatan
terkait pernapasan pada Tn.M adalah pola napas tidak efektif. Penyebab tidak
efektifnya pola napas Tn.M adalah bersihan jalan napas tidak efektif terbukti
dengan adanya batuk dan produksi sekret, serta komplain paru yang menurun
akibat efusi pleura. Masalah ini kemudian berakibat pada gangguan pertukaran
gas. Adapun kondisi klinis yang dapat diamati yaitu perningkatan frekuensi
pernapasan, auskultasi paru ; suara rochi (+), dan suara paru menurun di lapang
paru kiri, X-ray ditemukan adanya efusi pleura sinistra, dan Penurunan PO2 serta
PCO2 pada analisa gas darah.
4.3 Analisis Intervensi Keperawatan Pemberian Posisi Lateral pada Klien
dengan Efusi Pleura Sinistra
Pengaturan posisi tidur merupakan salah satu intervensi mandiri keperawatan
utama dalam menangani pasien dengan masalah pernapasan. Posisi tubuh secara
langsung mempengaruhi ventilasi dan perfusi sehingga mempengaruhi kadar
oksigen di dalam darah (Dean, 2014). Banyak studi telah dilakukan dan
membuktikan bahwa pemberian posisi tidur yang tepat membantu mengurangi
kebutuhan oksigen pasien dan memaksimalkan penggunaan oksigen yang
diperoleh selama ventilasi.
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
44
Untuk menangani pasien dengan masalah pernapasan di standar rencana asuhan
keperawatan RSCM tertera pilihan posisi tidur yaitu posisi netral, dan posisi head
up. Berdasarkan observasi pada catatan keperawatan selama Tn.M dirawat posisi
dominan yang digunakan adalah semi fowler hingga fowler yaitu posisi tidur
dengan posisi kepala ditinggkan 30-45 derajat. Namun, berdasaran hasil observasi
pada awal dirawat Tn.M tidak selalu tidur dengan posisi tersebut. Posisi tidur
yang tidak ideal ini mengakibatkan proses ventilasi yang tidak adekuat yang dapat
dilihat dari keluhan sesak dan peningkatan frekuensi pernapasan pada Tn.M
Setelah seminggu observasi terlihat perbaikan yang tidak signifikan padaTn.M.
Bahkan setelah dilakukan prosedur pungsi pleura akan tetapi keluhan sesak masih
ada dan frekuensi napas masih relatif tinggi. Penulis kemudian melakukan
percobaan pemberian berbagai posisi tidur pada Tn.M dan melihat bahwa keluhan
sesak cenderung berkurang pada posisi lateral kanan dan fowler. Perbaikan terjadi
setelah 7 hari dilakukan intervensi. Awalnya Tn.M mendapat terapi oksigen
melalui nasal kanul sebanyak 3L/menit, dan pada akhir intervensi pasien dapat
bernapas biasa tanpa oksigen tambahan.
Intervensi keperawatan pemberian posisi yang dilakukan pada Tn.N terdiri dari
dua tindakan. Intervensi keperawatan pertama dilakukan pemberian macammacam posisi tidur untuk melihat dampaknya terhadap saturasi oksigen perifer
(SaO2). Intervensi pemberian beberapa macam posisi tidur pada Tn.M dilakukan
selama 3 hari observasi. Beberapa posisi tidur yang diberikan diantaranya adalah
supinasi, fowler, lateral kiri, dan lateral kanan. Masing-masing posisi tidur
diberikan selama 15 menit dan dilakukan pemeriksaan saturasi oksigen perfier
sebagai bahan evaluasi setelahnya.
Hasil analisis pada tabel 3.4 menunjukkan bahwa saturasi oksigen pada posisi
supinasi (kepala netral) berkisar antara 94.30- 94.70 %. Saturasi oksigen turun
cukup signifan pada posisi lateral kiri ketika pasien berbaring pada posisi paruparu yang terkena efusi pleura berada pada posisi dibawah. Saturasi pada posisi
lateral kiri berkisar antara 93.20- 93.40 %. Sementara itu saturasi oksigen pada
posisi tidur fowler (kepala ditinggikan 30-45 derajat) cukup baik yaitu 96.40
hingga 97.0 %. Hasil percobaan menunjukkan saturasi oksigen paling optimal
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
45
dihasilka ketika pasien berada pada posisi tidur lateral kanan ketika paru-paru
normal berada dibawah dan paru-paru yang terdapat efusi pleura berada di atas.
Pada posisi lateral kanan saturasi oksigen perifer pasien berkisar antara 93.6-97.3
%. Namun, pada studi ini belum dapat dilakukan uji statistik untuk menunjukkan
efektivitas tindakan karena keterbatasan waktu dan kasus keloaan.
Tindakan kedua adalah perbandingan analisa gas darah dilihat dari perubahan
kadar PaO2 dan PCO2 pasien dalam posisi tidur tidak diatur, posisi tidur fowler,
dan posisi tidur lateral kanan. Hasil analisis pada tabel 3.5 menunjukkan PaO2
pasien paling rendah berada pada pemeriksaan AGD pertama yaitu sebesar 56
mmHg. PaO2 terus meningkat pada pemeriksaan AGD kedua saat pemeriksaan
dilakukan setelah pasien tidur dengan posisi fowler yaitu sebesar 89.5 mmHg.
PaO2 terus meningkat pada pemeriksaan AGD berikutnya setelah pemberian
posisi tidur lateral kanan yaitu sebesar 90.30 mmHg. Sementara itu nilai PCO 2
tidak begitu signifikan berubah yaitu sekitar 34.90 mmHg pada posisi tidak diatur,
32.90 mmHg pada posisi fowler, dan 35.20 pada posisi lateral kanan.
Hasil studi kasus ini sesuai dengan hasil yang diperoleh melalui penelitian
terdahulu. Neagley et all (2005) meneliti hubungan antara perubahan postural
terhadap oksigenasi pada pasien dengan efusi pleura unilateral. Hasil studi yang
dilakukan pada 10 pasien ini menunjukkan bahwa saturasi oksigen pasien paling
meningkat pada posisi duduk (kepala ditinggkan 90 derajat) dan pada posisi
lateral ketika paru-paru yang normal diposisikan dibawah. Sebaliknya, saturasi
oksigen paling rendah adalah ketika pasien tidur pada posisi lateral dengan paruparu yang mengalami efusi pleura berada di bawah.
Beberapa studi lainnya dilakukan untuk melihat dampak pemberian posisi lateral
kanan dan lateral kiri pada pertukaran gas pasien dengan gangguan paru
unilateral. Studi yang dilakukan Remolina et al (2008) menunjukkan bahwa
pertukaran gas dan PaO2 yang optimal terjadi pada 9 subjek penelitian . Hasil
studi tersebut menunjukan bahwa pada posisi supine rata-rata PaO2 pasien adalah
58.5± 2.7 mmHg sedangkan pada pemberian posisi lateral PaO2 meningkat
menjadi 106.1 ±12.7 mmHg. Penelitian lain yaitu yang dilakukan Chang et all
(2005) menunjukkan bahwa PaO2 pasien cenderung lebih tinggi pada posisi lateral
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
46
dengan posisi paru normal berada diatas. Sebaliknya PaO2 pasien menurun sekitar
14-15mmHg pada posisi lateral dengan paru-paru yang rusak (mengalami
gangguan)
berada
di
bawah.
Namun,
belum
ditemukan
studi
yang
membandingkan antara perbedaan PaO2 pada pasien efusi pleura pada posisi
fowler dan lateral.
Oksigen merupakan kebutuhan utama makhluk hidup. Seluruh metabolisme sel di
dalam tubuh manusia memerlukan oksigen. Gangguan pada sistem pernapasan
seperti bersihan jalan napas tidak efektif, pola napas tidak efektif, dan gangguan
pertuakaran gas secara langsung dapat mengakibatkan berkurangnya kadar
oksigen di dalam darah. Keadaan kekurangan oksigen didalam darah ini disebut
hipoksia. Hipoksia secara klinis dapat diamati dari peningkatan usaha napas,
sianosis, dan bahkan penurunan kesadaran (WHO, 2013).
Salah satu parameter kadar oksigen di dalam darah saturasi oksigen (SaO 2). Ada
4 komponen penting untuk memastikan tersedianya oksigen yang adekuat ke
jaringan yaitu; (1) Oksigen yang cukup dan mampu melalui jalan napas tanpa
hambatan sehingga masuk ke alveoli di paru, (2) Terkajinya pertukaran gas yang
adekuat di alveoli, (3) darah mengandung cukup hemoglobin sehingga oksigen
sampai ke jaringan, (4) Jantung memompa cukup darah sehingga tersedia volume
darah yang cukup membawa oksigen ke jaringan (Sherwood, 2010). Saturasi
oksigen adalah ukuran oksigen yang terlarut dalam darah. Kadar saturasi oksigen
normal adalah 95-100 % (Black & Hawks, 2009). Pada kondisi efusi pleura
ventilasi tidak adekuat ditambah penumpukan sekret pada jalan napas Tn.M
akibat pneumonia yang dideritanya menyebabkan tidak optimalnya pasokan
oksigen ke paru sehingga akan mengakibatkan rendahnya kadar saturasi oksigen
perifer pasien. Oleh karena itu, dalam kasus ini saturasi dapat dijadikan salah satu
parameter untuk menentukan oksigenasi pasien.
Selain Saturasi oksigen, parameter oksigenasi dalam darah adalah tekananan
parsial oksigen atau PaO2. Tekanan parsial oksigen menandakan keadekuatan
pertukaran gas di paru-paru. Berbeda dengan saturasi oksigen yang dipengaruhi
hemoglobin. PaO2 menggambarkan molekul oksigen bebas dalam plasma yang
tidak terikat hemoglobin (Black & hawks 2009). Nilai PaO2 normal berkisar
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
47
antara 80-100mmHg. PaO2 akan secara langsung dipengaruhi oleh berbagai
gangguan pernapasan yang mengakibatkan tidak adekuatnya suplai oksigen ke
paru-paru. Oleh karena itu, PaO2 sering dijadikan parameter untuk menilai
adekuatnya pertukaran gas di paru (Sherwood, 2010).
Sementara itu keefektifan pernapasan secara langsung dapat diamati dari frekuensi
pernapasan, keluhan sesak yang dirasakan pasien, dan usaha napas. Frekuensi
napas merupakan mekanisme kompensasi alami tubuh terhadap kekurangan
oksigen, keluhan sesak merupakan perasaan subjektif yang dirasakan pasien,
kedua hal ini menggambarkan peningkatan usaha napas (Black & Hawks 2009).
Pada studi kasus ini dapat diamati langsung bahwa frekuensi napas pasiens secara
konsisten turun pada posisi tidur fowler dan lateral kanan. Selain itu keluhan
sesak juga perlahan berkurang . Pasien mengeluh sesak bertambah parah pada
posisi tidur supine (kepala netral) dan posisi tidur lateral kiri. Hal ini
menggambarkan bahwa pemberian posisi fowler dan lateral kanan secara
langsung menurunkan
usaha
napas,
meningkatkan
ekspansi
paru,
dan
memaksimalkan penggunaan oksigen yang diperoleh sehingga menjamin ventilasi
dan perfusi yang optimal.
4.4 Alternatif Pemecahan Masalah yang Dapat Dilakukan
Intervensi lain yang dapat dilakukan untuk menangani pasien dengan masalah
pernapasan seperti efusi pleura adalah latihan pernapasan. Latihan pernapasan
terbukti dapat meningkatkan kekuatan otot-otot diafragma dan membuka jalan
napas (Winslow, Clark, White, dan Tyler, 2008). Latihan pernapasan yang dapat
dilakukan diantaranya adalah latihan tarik napas dalam dan Batuk efektif. Batuk
efektif dapat membersihkan jalan napas dengan menegeluarkan mukus. Hal ini
selain memberi manfaat untuk menghilangkan nyeri saat bernapas juga terbukti
efektif mencegah kolaps paru pada kasus-kasus seperti pneumonia. Selain itu
Napas dalam memungkinkan pasokan oksigen lebih banyak masuk ke saluran
pernapasan daripada pernapasan cepat dan pendek-pendek (Celli, 2011).
Cara lain untuk memfasilitasi pernapasan pada pasien dengan efusi pleura adalah
pernapasan perut. Penelitian ini dilakukan di University of Missouri-Kansas City.
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
48
Latihan ini direkomendasikan mampu menghilangkan nyeri dada pasien efusi
pleura. Caranya mirip dengan teknik napas dalam. Sambil berbaring telentang,
letakkan tangan Anda di kedua sisi perut di bagian bawah tulang rusuk Anda.
Napas perlahan dan dalam menggunakan kapasitas penuh diafragma. Lanjutkan
latihan ini dselama 15 sampai 20 menit, bertujuan untuk rileks tubuh dan membat
pola pernapasan menjadi lebih efektif (Dean, 2014). Metode yang dibahas pada
penelitian ini merupakan sebagian kecil dari sekian banyak intervensi
keperawatan yang dikembangkan untuk menangani kasus masalah pernapasan.
Oleh karena itu, dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk mempelajari lebih lanjut
mengenai efektivitas masing-masing intervensi dan dampaknya bagi oksigenasi
pasien.
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil studi kasus dan pembahasan pada karya ilmiah ini, maka
simpulan yang didapat adalah :
1. Penyebab efusi pleura pada klien yang tinggal di daerah perkotaaan adalah
penyakit infeksi seperti tuberculosis paru dan pneumonia
2. Faktor risiko yang menjadi pemicu rentannya pasien kelolaan yang tinggal
di daerah perkotaan terkena penyakit infeksi saluran pernapasan
diantaranya adalah usia lanjut, faktor kekurangan nutrisi, dan lingkungan
perkotaan yang rentan polusi akibat asap kendaraan dan padat penduduk
3. Masalah keperawatan utama pasien efusi pleura adalah gangguan
pernapasan mulai dari bersihan jalan napas tidak efektif, pola napas tidak
efektif, dan gangguan pertukaran gas. Ketiga masalah ini ditandai dengan
keluhan subketif sesak napas, nyeri saat bernapas, dan tanda objetif seperti
peningkatan frekuensi pernapasan, penurunan saturasi oksigen perifer,
serta penurunan kadar PaO2 pada hasil analisa gas darah
4. Intervensi keperawatan yang dilakukan pada studi kasus ini adalah
pemberian posisi tidur lateral kanan untuk mengatasi masalah pernapasan
pada pasien efusi pleura sinistra
5. Hasil percobaan pada pasien efusi pleura sinistra dalam studi kasus ini
menunjukkan saturasi oksigen perifer (SaO2) dan tekanan parsial oskigen
(PaO2) lebih tinggi pada posisi lateral kanan daripada posisi supine, lateral
kiri, dan fowler.
6. Intervensi alternatif untuk mengatasi masalah pernapasan pada pasien
efusi pleura lainnya adalah latihan napas dalam dan batuk efektif yang
efektif untuk menghilangkan nyeri dan mengefektifkan pola napas.
49
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
50
5.2 Saran
5.2.1 Pelayanan
1. Karya ilmiah ini dapat dijadikan bahan pertimbangan bagi Departemen
Bidang Keperawatan khususnya Ilmu Penyakit Dalam di rumah sakit
untuk menyempurnakan Standar Operational Procedure (SOP) dengan
menyediakan posisi lateral sebagai salah satu pilihan posisi tidur untuk
menangani pasien dengan masalah pernapasan
2. Perawat
ruangan
terutama
perawat
primer
diharapkan
mampu
mensosialisikan jenis-jenis posisi tidur yang sesuai dengan indikasi
masalah pernapasan pada pasien dan mampu merekomendasikan posisi
lateral khususnya untuk pasien dengan efusi pleura unilateral
5.2.2 Penelitian Selanjutnya
1. Karya ilmiah ini dapat dijadikan data awal untuk mengembangkan
penelitian terkait pemberian posisi sebagai intervensi dalam menangani
pasien dengan kasus gangguan pernapasan
2. Di indonesia belum banyak penelitian yang membahas mengenai
efektivitas perubahan posisi tidur pada oksigenasi pasien dengan efusi
pleura, penelitian ini dapat dijadikan data awal untuk mengembangkan
penelitian selanjutnya
3. Penelitian selanjutnya diharapkan dapat menggunakan sampel penelitian
yang lebih banyak, waktu penelitian yang lebih panjang, dan metode
evaluasi yang lebih baik selain saturasi oksigen perifer dan AGD sehingga
dapat dilihat pengaruh pemberian posisi pada parameter oksigenasi yang
lain.
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
DAFTAR REFERENSI
Allender, J. A., Rector, C., & Warner, K. D. (2010). Community health nursing:
Promoting and protecting the public’s health (7th Ed). Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins
Anderson, E. T. (2000). Community as partner: Theory and practice in nursing
(3rd ed). Philadelphia : Lippincott
Ann, J. Allender. Walton, B. Spredley. (2001). Community Health Nursing:
concepts and practice. Philadephia: Lippincott
Black, J.M & Hawks, J.H. (2009). Medical surgical nursing: clinical
management for positive outcomes (6th Ed). Saunders: Elsevier
Baxter Healthcare Corporation. (2014). Clinimix. Diakses pada 6 Juli 2014 pada :
http://www.baxtermedicationdeliveryproducts.com/nutrition/clinimix.html
Broaddus, C & Light, R.W. (2010). Pleural effusion. In: Mason, R.J., Broaddus
C.V., Martin T. R, et al (2012). Textbook of respiratory medicine (5th ed).
Philadelphia: Saunders Elsevier
Celli, B. R. (2011). Diseases of the diaphragm, chest wall, pleura, and
mediastinum. Philadelphia: Saunders Elsevier
Costanzo, L.S (2012). Physiologi: cases and problems (4th E). Lippincott:
Wiliams and Wilkins
Dean, E. (2014). Effect of Body Position on Pulmonary Function. Journal of
American Physical Therapy: Diakses pada 28 Juni 2014 pada :
http://ptjournal.apta.org/
Departemen Kesehatan RI. (2006). Pembangunan Kesehatan Masyarakat di
Indonesia. Jakarta: Depkes RI
Dugdale, D.C. (2014). Pleural efussion: US international Library of Medicine
National Institute of Health : Diakses pada 27 Juni 2014 pada
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000086.htm
Endacott, R., Jevon,R., Cooper, S. (2009). Clinical nursing skills. Oxford:
William and Wilkins
Enestvedt, B.K.., Williamns, J.L., Sonnenber, A. (2011). Epidemiology and
practice patterns of achalasia in a large multi-centre database: Blackwell
Publishing. Diakses pada 6 Juli 2014 pada
http://www.medscape.com/viewarticle/742544_3
51
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
52
Freudenberg, N et all. (2009). Urban health and society. Journal of Social
Science and Medicine: Elsevier
Garrido et al. (2005). Diagnosis and treatment for Pleural Effusion. Arch
Bronconeumol. 2006;42(7):349-72. Diakses pada 4 Juli 2014 pada
www.archbronconeumol.org/en/pdf/13090862/S300/
Haugen, N & Galura, S.J. (2012). Ulrich & Canale's Nursing Care Planning
Guides (7th Ed). Diakses pada 5 Juli 2014 pada
http://www1.us.elsevierhealth.com/SIMON/Ulrich/Constructor/diagnoses.
cfm?did=320
Hewitt, Nicky, Bucknall, Tracey, K. and Glanville, David.(2009). Lateral
positioning for critically ill adult patients, Cochrane database of
systematic reviews, no. 3, pp. 1-13. Diakses pada 29 Juni 2014 pada
http://hdl.handle.net/10536/DRO/DU:30018518
International Association for the Study of Pain. (2007). Pain measurement: an
overview: Diakses pada tanggal 3 Juli 2014 pada
http://www.painjournalonline.com/article/0304-3959%2885%29901459/abstractref
Koo et all. (2013). Malnutrition in older adults on financial assistance in an urban
Asian country: a mixed methods study. Journal of Public Health Nutrition.
DOI: http://dx.doi.org/10.1017/S1368980013002413
Lasater dan Erhard. (2005). The effect of patient position on arterial oxygen
saturation. The Journal of Critical Care Nurse: Diakses pada tanggal 29
Juni 2014 pada http://ccn.aacnjournals.org/content/15/5/31.citation
Lyyn, P. (2011). Taylor’s Handbook of Clinical Nursing Skills. Lippincott:
Williams and Wilkins.
McGrath & Anderson, 2011. Diagnosis of Pleural Efussion: Systematic Approach.
American Association of Critical-Care Nurses doi: 10.4037/ajcc2011685
Mechanic, D., Tanner, J. (2007). Vulnerable People, Groups, And Populations:
Societal View. doi: 10.1377/hlthaff.26.5.1220
Medford, A & Maskell, N. (2005). Pleural Effusion Diagnosis and Treatment:
Postgrad Med J 2005;81:702–710. doi: 10.1136/pgmj.2005.035352
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
53
Muttaqin, A. (2010). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Masalah
Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika
MIMS. (2014). Aminofluid. Diakses pada tanggal 6 Juli 2014 pada
http://www.mims.com/indonesia/drug/info/Aminofluid/
NANDA International. (2012). Nursing diagnoses: definitions and classifications
2013-2014. USA: Wiley-Blackwell.
Neagley et al. (2005). The impacts of positional change on oxygention in patient
with pleural effusion. Diakses pada tanggal 30 Juni 2014 pada
http://journal.publications.chestnet.org/ on 06/28/2014
Nies, Mary, A., & McEwen, M. (2001). Community/ public health nursing:
promoting the healthy of population (4th Ed). Missouri: Sauders Elsevier.
Norman, K et al. (2008) Prognostic impact of disease-related malnutrition.
Clinical Nutrition; 27: 5-15.
Nowak, T.J & Handford, A.G. (2006). Pathophysiology : Concepts and
Applications for Health Care Professionals. Georgia: McGraw-Hill
Higher Education
Nurwningsih & Sofiyati. (2004). Pengaruh Penggunaan Minyak Kelapa untuk
Mencegah Kerusakan Integritas Kulit: Ulkus Dekubitus pada Pasien Tirah
Baring Total karena Stroke. Depok: Universitas Indonesia
Padmosoeparto, H., Soetedjo, F.A. (2007). Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik.
Diakses pada tanggal 3 Juli 2014 pada:
http://www.scribd.com/doc/35821555/Anamnesa-Pemeriksaan-Fisik
Pratomo, I.P dan Yunus, F. (2013). Anatomi dan Fisiologi Pleur. Journal of the
Indonesian Medical Association: CDK-205/ vol. 40 no. 6, th. 2013
Price, A. S., Wilson M. L., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Alih Bahasa: dr. Brahm U. Penerbit. Jakarta: EGC
Remolina C, Khan, A.V., Santiago, T.V, et al. (2008). Positional hypoxemia in
unilateral lung disease. N Engl J Med 304:523-525, 1981
Rubins, J . (2013). Pleural Efussion. Diakses pada tanggal 25 Juni 2014 pada
http://emedicine.medscape.com/article/299959-overview
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
54
Sherwood, L. (2010). Human physiologi: From cell to system. USA: Brooks and
Cole
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. (2002). Brunner & Suddarth Textbook of Medical
Surgical Nursing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Soemantri, I. (2007). Keperawatan Medikal Bedah : Asuhan Keperawatan pada
Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika
Susilo & Dwidjo. (2012). Indonesia country report. Yogyakarta: INDEPTH
Training and Research Centres of Excellence
The British Thoracic Society. (2010). BTS Pleural Disease Guideline 2010 A
Quick Reference Guide. British Thoracic Society Reports, Vol 2, No 3,
2010. Diakses pada tanggal 30 Juni 2014 pada http://www.britthoracic.org.uk/clinical-information/pleural-disease.aspx
Warks,W.J . (2013). Achalasia. Diakses pada tanggal 3 Juli 2014 pada
http://www.medicinenet.com/achalasia/article.htm
Wedro, B. (2014). Pleural Effusion. MedicineNet: Diakses pada tanggal 2 Juli
2014 pada http://www.onhealth.com/pleural_effusion/article.htm
WHO. (2013). Global Tuberculosis Report. Diakses pada tanggal 7 Juli 2014 pada
http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/
Wilkinson, J.M dan Ahern, N.R. (2005). Diagnosis Keperawatan: Diagnosis
Nanda, Intervensi NIC, dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC
Winslow, E. H., Clark, A.P., White, K. M, and Tyler, D. O. (2008). Effects of a
lateral turn on mixed venous oxygen saturation and heart rate in critically
ill adults. Heart & Lung. MEDLINE: 2211167
Vaezi, M.F., Pandofli, J.E., Vela. M.F. (2013). ACG Clinical Guideline:
Diagnosis and Management of Achalasia. Am J Gastroenterol advance
online publication Diakses pada tanggal 23 July 2014 ; doi:
10.1038/ajg.2013.196
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
55
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
56
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
55
RESUME KASUS MINGGUAN
Ruang Rawat Penyakit Dalam Lantai 7 Zona A RSCM
A. Anamnesa
1. Informasi Umum
Inisial
: Tn. M
Usia
: 67 Tahun
No.RM : 393-57-51
Tanggal Lahir
: 5 Juni 1942
Tanggal Masuk
: 22 Mei 2014
Tanggal Pengkajian
: 10 Juni 2014
: 22
Hari Perawatan
2. Keluhan Utama
Tn. M mengeluhkan mual dan muntah setiap makan, dan batuk berdahak sejak 2 hari
lalu, produksi sputum banyak berwarna putih kekuningan
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dirawat di RSCM dengan diagnosa medis disfagia e.c achalasia esofagus post
busninasi 2x, saat ini terpasang NGT untuk dekompresi dan mendapat TPN
Aminofluid+Ivelip : Triofusin E1000/12 jam. Selain itu pasien saat ini batuk berdahak
didiagnosa pneumonia aspirasi diperkirakan karena terbatuk saat makan. Hasil EGD
tanggal 3 juni 2013 menunjukan stenosis esofagus distal dan kandidiasis esofagus saat ini
mendapat terapi micostatin 3 x 1cc, dan fluconazole 1x 150 mg. Pasien saat ini puasa dan
direncanakan untuk EGD dilatasi balon namun masih tertunda menunggu Acc dari ruang
endoskopi.
4. Riwayat Penyakit terdahulu
Riwayat penyakit terdahulu seperti Hipertensi, DM, TBC, dan keganasan disangkal. Pada
saat awal masuk klien sempat hemoptisis diperkirakan karena TBC paru infeksi sekunder
setelah seminggu dirawat hemoptisis berhenti dan klinis perbaikan, klien juga sempat
didiagnosa efusipleura bilateral suspect keganasan massa mediatinum pada tanggal 26
Mei 2014. Pada tanggal 30 Mei dilakukan aspirasi cairan pleura paru kiri sebanyak 475
cc, dan pada tanggal 3 juni dilakukan aspirasi pleura kiri. Analisa cairan pleura (4 juni
2014) menunjukan BTA negatif dan tidak ditemukan mikroorganisme. Diagnosa massa
mediastinum dikesampingkan dari hasil analisa pelura tidak ditemukan keganasan
(30/5/2014), Pemeriksaan CEA colon 3.98ng/ml (0.0-4.6), CA 19-9 Pankreas 17.1 U/ml
(<=27.0), Cyfra 21-1 (paru) 1.8 ng/ml (<=3.3) semua dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
DM, Hipertensi, dan keganasan disangkal
6. Riwayat Psiko, sosio, ekonomi
5.
B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Sakit Sedang, Kesadaran Compos Mentis, GCS E4M6V5
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
56
Tanggal
Jam
10 Juni 2014
07.00
12.00
20.00
07.00
12.00
20.00
07.00
12.00
20.00
07.00
12.00
20.00
11 Juni 2014
12 Juni 2014
13 Juni 2014
Tanda-Tanda Vital
BP(mmHg) HR
(x/menit)
120/70
80
110/70
72
100/60
90
120/80
72
100/80
84
110/70
75
140/80
60
130/70
78
120/80
89
120/80
70
110/80
89
120/80
90
RR
(x/menit)
22
20
22
22
20
18
18
20
22
18
22
20
T (C)
36.7
36.2
35.5
36.2
35.8
36.0
36.7
36.2
35.5
36.7
36.2
35.5
Antropometri
Minggu ke-1
Minggu Ke-2
BB/ TB
33 kg/ 155 kg
BB/TB
35 kg/ 155 kg
IMT
13.75
IMT
14.58
Keretangan
Underweight
Underweight
(BB meningkat 2
kg)
Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala: Normocepal, terdapat bekas jahitan akibat terjatuh di RS pondok Kopi,
rambut berwarna putih beruban, dipotong pendek.
b. Mata: Konjungtiva anemis, Sklera tidak ikterik, pupil isokhor.
c. Hidung: Penciuman normal, terpasang NGT di Hidung kanan, dialirkan dengan
produksi 200cc/24 jam
d. Telinga: dalam batas normal
e. Leher : Tidak ada Pembengkakan kelenjar getah bening, JVP 5-2cmH2O.
f. Dada: terpasang CVC di subklavian kanan
Pemeriksaan Fisik Paru
Inspeksi
: Bentuk dada normal, pengembangan dinding dada simetris, retraksi
dinding dada tidak ada
Auskultasi
: Vesikuler, bronkovesikuler, bronkial, wheezing (-), ronchi (+),
Pleural efusion rub di lapang dada kiri
Palpasi
: taktil fremitus menurun di paru kiri
Perkusi
: resonanse, pekak di paru kiri
Pemeriksaan Fisik Jantung
Inspeksi
: Dalam batas normal
Auskultasi
: S1 (+), S1(+), Murmur dan gallop tidak ada
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
57
Palpasi
Perkusi
: PMI di ICS 4-5
: Dalam batas normal
g. Abdomen
:
Inspeksi
: Bentuk datar, asites (-)
Palpasi
: Nyeri ekan (-), Massa (-)
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Bu (+) 3-5x /menit
h. Ekstremitas: Akral hangat, Edema tungkai +/+, CRT < 3 detik
Kekuatan Otot : 5/5
Refleks fisiologis +
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan
10 Juni 2014
Hematologi
Flag
Hasil
Satuan
Rujukan
Hemoglobin
L
10,1
g/dl
13.0-17.0
Hematokrit
L
30.3
%
40.0-50.0
Leukosit
H
16.63
Ribu/ul
5,0-10,0
197
Ribu/ul
150-440
3,49
Juta/ul
4.5-5.5
VER
86,8
fl
80,0-100,0
HER
28,9
pg
26,0-34,0
KHER
33,3
g/dl
32,0-36,0
RDW
15,9
%
11,5-14,5
0.1
%
0.5-1.0
Trombosit
Eritrosit
L
VER/HER/KHER/RDW
Hitung Jenis
Basofil
L
Eusinofil
L
0.0
%
1-4
Neutrofil
H
95.9
%
55.0-70.0
Limfosit
L
2.3
%
20-40
Monosit
L
1.7
%
2-8
10
mm
0-10
Laju Endap Darah
KIMIA KLINIK
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
58
10 Juni 2014
Fungsi Ginjal
Ureum darah
Kretinin darah
L
eGFR
15
mg/dl
20-40
0,6
mg/dl
0,8-1,3
102.6
ml/min/1.73
56.00-84.00
m2
Fungsi Hati
SGOT(AST)
22
U/L
< 33
SGPT (ALT)
22
U/L
41
2.29
g/dl
3.5-5.2
L
Albumin
Analisa Gas Darah
11 Juni 2014
7,428
pH
7,370-7,440
32.90
mmHg
35,0-45,0
PO2
89.50
mmHg
83,0-108,0
HCO3
22.90
mmol/L
21,0-28,0
O2 Saturasi
96.60
%
95,0-99,0
-2.6
mmol/L
-2,5-2,5
-1.20
Mmol/L
-2.50-
PCO2
L
Standar BE (Base Excess)
L
Base Excess
+2.50
Total CO2
22.90
mmol/L
19,0-24,0
Interpretasi:
AGD 10 Juni 2014
PH
7.381
pCO2
L
34.90
PO2
L
56.00
HCO3
L
20.90
Total CO2
22.00
Base Exccess
L
-2.90
Saturasi O2
L
88.00
Standar HCO3
L
21.8
Standar Base Excess
L
-4.4
22.0-24.00
Interpretasi:
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
59
ELEKTROLIT DARAH
Natrium (darah)
142
mmol/L
135-147
Kalium
4.20
mmol/L
3,10-5,10
Klorida
101.4
mmol/L
95-108
10 Juni 2014
Prokalsitonin
Prokalsitonin
H
0.44
U/L
< 0.1
2. Pemeriksaan Penunjang
X-Ray Thorax : Efusi Pleura kiri,
D. Daftar Terapi
IVFD:
Aminofluid 500 cc + Ivelip 100 cc: Triofusin E 1000/ 12 jam
Nacl 0.9 % / 24 jam
Terapi
Rute
dosis
IV
200 mg
Fluconazole
IV
500 mg
Metronidazole
IV
2 gram
Ceftriaxon
IV
4 mg
Ondansentron
PO
1 cc
Micostastin
Frekuensi
1 x 24 jam
3 x 24 jam
1x 24 jam
3 x 24 jam
4 x 24 jam
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
60
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
60
Lampiran 2
Pengkajian Fall Morse Scale (FMS)
No
1
Elemen
Riwayat jatuh dalam 3 bulan
 Ya (25)
 Tidak (0)
Memiliki diagnosa sekunder
2
 Ya (15)
 Tidak (0)
Ambulasi
3
 Bedrest/bantuan perawat (0)
 Kruk/tongkat/walker (15)
 Furnitur (30)
Terpasang IV line
4
 Ya (20)
 Tidak (0)
Cara berjalan
5
 Normal/bedrest/immobile (0)
 Lemah (10)
 Dengan bantuan (20)
Status Mental
6
 Orientasi terhadap kemampuan diri
sendiri (0)
 Melebih-lebihkan/melupakan
keterbatasan (15)
Total Score
Jawaban
Nilai
Ya
25
Ya
15
Bantuan Perawat
0
Ya
20
Dengan bantuan
20
Orientasi Baik
0
80
Pengkajian Skala Norton
Elemen
Kondisi Fisik
Status Mental
Aktivitas
Mobilitas
Inkontinensia
Jawaban
Baik (4)
Sedang (3)
Buruk (2)
Sangat Buruk (1)
Sadar penuh (4)
Apatis (3)
Kebingungan (2)
Sopor-koma (1)
Bebas hambatan/mandiri (4)
Berjalan dengan bantuan (3)
Mampu duduk (3)
Bedrest (1)
Penuh (4)
Sedikit terhambat (3)
Banyak keterbatasan (2)
Imobilisasi (1)
Kontinen (4)
Kadang-kadang (3)
Inkontinensia urin (2)
Inkontinensia urin dan fekal (1)
Total
Nilai
3
4
3
3
4
17
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
61
Lampiran 2
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
61
Lampiran 3
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN/RENPRA TN.M ACHALASIA ESOFAGUS DAN EFUSI PLEURA SINISTRA
No
1
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Perubahan nutrisi:
kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
kesulitan intake per
oral akibat
penyempitan
esofagus
Tujuan :
Klien dapat memperlihatkan
status nutrisi yang adekuat
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan intervensi
6 x24 jam nutrisi klien
adekuat dengan kriteria
evaluasi
- Klien tidak merasa
mual/muntah
- BB naik 0.51kg/minggu
- nilai lab normal:
albumin 3.5-5 g/dl
hb > 12 g/dl
Mandiri
- Kaji status nutrisi, meliputi :
o Perubahan berat badan dan tinggi
badan
o Pengukuran antropometrik (IMT, dan
LLA)
o Nilai laboratorium (elektrolit, serum,
BUN, kreatinin, Protein).
- Kaji pola diet nutrisi klien : riwayat diet,
makanan kesukaan, dan hitung kalori.
- Kaji faktor yang berperan dalam merubah
masukan nutrisi : anoreksi, mual dan
muntah, diet yang tidak menyenangkan
bagi klien, kurang memahami pembatasan
diet.
- Menyediakan makanan kesukaan klien
dalam batas-batas diet yang telah
ditetapkan
- Berikan makan sedikit tapi sering.
- Berikan makanan halus, hindari makanan
kasar sesuai indikasi
Rasional
Menyediakan data dasar untuk memantau
perubahan dan mengevaluasi hasilnya.
Pada diet dahulu dan sekarang dapat
dipertimbangkan dalam menyusun menu.
Menyediakan informasi mengenai faktor
lain yang dapat diubah atau dihilangkan
untuk meningkatkan masukan diet.
Mendorong meningkatkan masukan diet.
Penyerapan makanan terganggu akibat
adanya stenosis di bagian distal pasien hal
ini trjadi akibat akalasia, oleh karena itu
makanan yang mampu diserap hanyalah
makanan dalam bentuk sangat halus,
memakan makanan dalam jumlah terlalu
banyak harus dihindari agar tidak terjadi
refluks esfagus dan aspirasi
Pendidikan kesehatan
- Ajarkan keluarga mengenai makanan yang
dianjurkan, dibatasi,, dan dilarang sesuai
dengan kondisi pasien
- Berikan informasi yang tepat mengenai
kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara
memenuhinya
Kolaborasi
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
Universitas Indonesia
62
Lampiran 3
2
Pola napas tidak
efektif berhubungan
dengan penurunan
ekspansi paru, dan
akumulasi cairan di
pleura
Tujuan
Klien dapat
mendemosntrasikan pola
napas yang efektif
Kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam masalah pola napas tidak
efektif dapat teratasi dengan
kriteria evaluasi:
- Pola napas efektif
ditandai dengan
frekuensi napas dalam
batas normal (12-20
x/menit), rasio inspirasi :
ekspirasi = 1:2, dan tidak
ada penggunaan otot-otot
bantu pernapasan
- Sesak hilang/ tidak ada
keluhan dispnea
- Tidak ada sianosis
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian diit yang sesuai
Mandiri
- Monitor status respirasi: Hitung Frekuensi
napas, inspeksi pergerakan dinding dada,
dan dispnea
-
Anjurkan teknik bernapas yang efektif,
misalnya pernapasan dalam dan perlahan,
atau purse lips breathing
-
Monitor saturasi oksigen secara berkala
-
Berikan posisi yang nyaman bagi pasien:
misalnya fowler, semi fowler, atau lateral
Pendidikan Kesehatan
- Informasikan kepada keluarga teknik
relaksasi untuk memperbaiki pola
pernapasan
- Informasikan kepada keluarga tanda-dan
gejala gawat pernapasan seperti
peningkatan frekuensi pernapasan,
sianosis, dan penurunan kesadaran,
anjurkan keluarga untuk segera mencari
bantuan medis apabila tanda tersebut
ditemukan
Kolaborasi
- Berikan terapi oksigen tambahan sesuai
indikasi
- Berikan terapi bronkodilator jika ada
indikasi
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
Peningkatan frekuensi peranapsan,
perubahan kedalaman pernapasan
menunjukkan gangguan pada sistem
pernapasan
Pernapasan yang perlahan, dan dalam
memungkinkan lebih banyak 2O2 yang
masuk ke paru
Saturasi oksigen normal adalah >95-100
%,saturasi oksigen menurun menunjukkan
kekurangan kadar oksigen dalam darah
Posisi yang sesuai dapat meningkatkan
ekspansi paru, mengurangi sesak, dan
memperbaikin perfusi
Keluarga merupakan support system yang
paling dekat dengan pasien sehingga
pemberdayaan keluarga sangat penting agar
proses perawatan pasien berjalan dengan
optimal. Keluarga sering kurang
pengetahuan sehingga informasi mengenai
kondisi penyakit anggota keluarga dan cara
penanganannya sangat penting
diinformasikan pada keluarga.
Oksigen tambahan perlu diberikan apabila
saturasi oksigen terus menurun.
Bronkodilator berguna melebarkan jalan
napas terutama pada kasus-kasus gangguan
pola napas yang disebabkan spasme
bronkus
Universitas Indonesia
63
Lampiran 3
3
Gangguan
pertukaran gas:
berhubungan dengan
penurunan oskigen
ke paru-paru akibat
proses infeksi dan
ventilasi yang tidak
adekuat
Tujuan:
Klien akan menunjukkan
pertuakaran gas yang adekuat
Kriteria Evaluasi:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam, masalah gangguan
pertukaran gas teratasi
dengan kriteria:
- Pola nafas klien kembali
normal 20 kali per menit
- Nilai lab hasil AGD
kembali dalam batas
normal
- Terdengar bunyi
vesikuler di kedua
thoraks
- Klien tidak mengalami
hambatan saat bernafas
-
Berikan terapi analgetik untuk emngurangi
nyeri saat pernapasan sesuai indikasi
Mandiri
- Kaji adanya tanda-dan gejala gangguan
pertukaran gas seperti pernurunan
kesadaran, dispnea, takipnea, penurunan
saturasi oksigen yang drastis, penurunan
PaO2 dan Peningkatan PCO2
- Pertahankan bedrest apabila terjadi tandatanda distress pernapasan , tingkatkan
aktivitas secara bertahap
- Pertahankan jalan napas yang paten, kaji
jika ada sputum yang menghambat jalan
napas
- Posisikan pasien sesuai indikasi
Pendidikan Kesehatan
- Informasikan kepada keluarga mengenai
tanda-tanda disress pernapasan, anjurkan
keluarga segera mencari bantuan tenanga
medis apabila ditemukan tanda-tanda
tersebut
- Informasikan kepada keluarga mengenai
tindakan medis untuk meningkatkan
oksigenasi seperti pengambilan darah
AGD, terapi oksigen tambahan, atau
tindakan invasif lainnnya
Kolaborasi
- Lakukan pemeriksaan Analisa gas darah
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
Nyeri biasa muncul pada berbagai kasus
gangguan pernapasan sehingga
menyebabkan ketidakefektivan ventilasi,
Penrurunan kadar oksigen dalam darah
akan langsung berdampak pada
penurunan kesadaran, dan perubahan
nilai AGD
Bedrest akan menurunkan kebutuhan
oksigen
Retensi sputum di jalan napas akan
mengakibatkan penurunan suplai
oksigen ke paru-paru
Posisi yang tepat dapat secara langsung
meningkatkan ventilasi sehingga
memasilitasi pertukaran gas yang
adekuat
Keluarga sebagai orang-orang yang
selalu berada di dekat pasien harus dapat
mengenali masalah dan mengambil
tindakan yang tepat untuk menjamin
kesehatan pasien
Pertukaran gas yang adekuat akan
tercermin dari nilai kadar oksigen di
Universitas Indonesia
64
Lampiran 3
-
4
Bersihan jalan napas
tidak efektif
Tujuan:
Jalan napas paten, pertukaran
gas adekuat.
Kriteria Evaluasi:
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan dalam 3x 24
jam klien menunjukkan
respon:
- Suara nafas vesikuler,
wheexing (-), Ronchi (-)
- RR dalam batas normal
(12-20x/menit)
- tidak ada dispnea dan
sianosis
- Nilai AGD dalam batas
normal
- Sekret encer dan mudah
dikeluarkan melalui
batuk
1.
-
Beriksn terapi oksigen sesuai kebutuhan
dan indikasi
Lakukan intubasi apabila terjadi gagal
napas , bila keluarga setuju
Mandiri
Pantau jalan napas, kaji adanya wheezing,
gargling, atau snorring
kaji pengembangan dada, kedalaman
bernapas, dan auskultasi bunyi paru
Monitor tekanan darah, frekuensi napas,
dan denyut nadi
kaji refleks batuk, adanya sekret, catat
jumlah, warna, dan bau
anjurkan minum air hangat jika klien tidak
puasa dan tidak ada restriksi cairan
berikan posisi nyaman (semi fowlerfowler)
Lakukan fisioterapi dada dan postural
drainase sesuai indikasi
Pendidikan Kesehatan
Ajarkan klien cara batuk efektif
.
kolaborasi :
- pemeriksaan AGD, Saturasi, Terapi O2
dan inhalasi jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir apabila
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
dalam darah
Pada kasus-kasus berat intubasi
dibutuhkan untuk menyelamatkan jiwa
Jalan napas bisa terganggu karena adanya
berbagai sumbatan, dan bunyi napas khas
pada setiap jenis sumbatan,
Wheezing: penyempitan bronkus/ khas pada
spasme bronkus misal penderita asma.
snoring adalah suara seperti mendengur
jalan napas tertutup oleh lidah, dan gargling
adalah suara napas yang tertutup sekret
cairan/darah
Usaha napas dapat dilihat
daripengembangan dada, kedalaman
bernapas
hemodinamik dapat terganggu apabila
napas tidak edekuat, peningkatan TD dan
RR dapat terjadi sebagai mekanisme
kompensasi
Pada pasien-pasien dengan refleks batuk
yang tidak adekuat sekret dapat menumpuk
sehingga mengganggu oksigenasi. sputum
de warna kuning-hijau menandakan infeksi
paru berat
Posisi fowler dapat meningkatkan ekspansi
paru
Universitas Indonesia
65
Lampiran 3
refleks batuk tidak adekuat
5
Risiko Jatuh
berhubungan dengan
kelemahan umum
dan ancaman
lingkungan fisik
Tujuan:
Masalah tidak terjadi, Klien
tidak jatuh dan tidak ada
cidera tambahan
Kriteria evaluasi:
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan, dalam 1x24
jam klien tidak akan
mengalami masalah jatuh
dengan kriteria evaluasi:
- Insiden jatuh tidak terjadi
Mandiri
- Posisikan tempat tidur dengan aman
(rendah/tidak terlalu tinggi) dan pastikan
bed side rell terpasang dan berfungsi
dengan baik
- Posisikan barang-barang yang dibutuhkan
pasien dalam jarak yang aman dan
terjangkau
- Pastikan lingkungan aman, pencahayaan
adekuat, lantai tidak licin, tidak ada
barang-barang berbahaya di lantai,dan ada
pegangan di kamar mandi
- Sediakan alat bantu jalan apabila
dibutuhkan misalnya walker, kruk.
- Lakukan aktivitas untuk meningkatkan
kekuatan otot dan sendi seperti latihan
kekuatan otot dan Rom secara berkala
Pendidikan kesehatan
- Berikan informasi kepada keluarga tentang
tata cara yang aman untuk membantu
pasien ambulasi misalnya, cara berpindah
dari tempat tidur ke kursi, cara berjalan
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
postural drainase memfasilitasi pengeluaran
sekret
Apabila masalah jalan napas tidak teratasi
maka akan mengganggu keseimbangan asam
basa, oksigenasi tidak adekuat sehingga
perlu terapi kolaborasi
Posisi tempat tidur yang terlalu tinggi
menyulitkan pasien naik dan turun sehingga
meningkatkan risiko jatuh
Peristiwa jatuh seringkali terjadi saat pasien
berusaha mengambil baranng yang jauh dari
janngkauan. Banyaknya alat yang terpasang
Lingkungan yang tidak aman merupakan
ancaman yang meningktakan insiden risiko
jatuh
Kekuatan otot harus maksimal agar pasien
mampu berambulasi dengan optimal,
kelemahan fisik secara langsung
menyebabkan pasien lebih rentan terhadap
risiko jatuh
Dukungan keluarga sangat penting untuk
pencegahan jatuh pada pasien lansia, karen
alansia cenderung mengalami penurunan
kognitif sehingga informasi yang
Universitas Indonesia
66
Lampiran 3
-
6
Risiko kerusakan
integritas kulit
berhubungan dengan
penurunan suplai
oksigen ke kulit,
penipisan lapisan
lemak sub kutan, dan
defisit nutrisi
Tujuan:
Masalah tidak terjadi,
integritas kulit dan janringan
utuh
Kriteria evaluasi
Setelah dilakukan internesi
keperawatan dalam waktu
1x24 jam, integritas kulit
klien utuh dengan kriteria
evaluasi:
- Tidak terjadi luka tekan
- Kulit bersih
dari tempat tidur ke kamar mandi, cara
membuka dan memakaikan pakaian, dan
sebagainya
Minta keluarga untuk mengawasi pasien
apabila pasien ingin turun dari tempat tidur
Edukasi keluarga dan pasien mengenai tata
cara penggunaan alat bantu jalan
disampaikan sulit diserap.
Keluarga harus selalu mendampingi pasien
saat berjalan terutama saat dirawat
karenaalat-alat yan terpasang misalnya
terapi infus menyulitkan pasien beraktivitas.
Mandiri
-kaji risiko kerusakan integritas kulit, misalnya Pengakajian risiko penting untuk
dengan skala norton
menentukan tindakan yang tepat untuk
- posisikan klien senyaman mungkin untuk
pasien
menghindari friksi yang berlebihan
Luka tekan sering terjadi karena posisi tidur
misalnya dengan menempatkan bantal pada yang tidak diubah-ubah dan terdapat banyak
daerah daerah persendian dan ada tulang
friksi dari linen, dan tempat tidur.
yang menonjol
- jaga kebersihan diri pasien dengan mandi 2
Kulit yang tidak bersih meningkatkan risiko
kali sehari, jaga kebersihan lingkungan
infeksi sehingga mudah terjadi luka
dengan mengganti baju dan linen bila
basah atau kotor
- anjurkan pasien minum yang banyak apabila
Kekurangan cairan mengakibatkan turgor
tidak ada pembatasan cairan, minumlah
kulit buruk
2500cc/ hari
- Jika ada edema anjurkan klien mengelevasi
Edema dipengaruhi gravitasi
ekstremitas yang edema
- tingkatkan asupan nutrisi terutama albumin.
Kekurangan nutrisi seperti albumin
- jika ada luka, rawat luka dengan prinsip steril memperlambat proses penyembuhan luka
- lakukan masase pada kulit dengan minyak
Pemberian lotion, vaslein, dan minyak
ziutun, lotion, vaselin, atau minyak kelapa
kelapa terbukti efektif mengurangi risiko
setiap sehabis mandi
luka tekan bagi pasien tirah baring
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
Universitas Indonesia
67
Lampiran 3
Pendidikan kesehatan
- Informasikan kepada keluarga cara
mencegah luka tekan
- Demonstrasikan cara memandikan pasien
dan masase.
Kolaborasi
- Kolaborasi pembatasan cairan apabila ada
edema akibat overload
- Kolaborasi transfusi albumin pada kasus
edema akibat hipoalbumin
- Kolaborasi pemerian salep topikal atau
antibiotik yangs esuai apabila ada luka
Keluarga perlu diinformasikan mengenai
cara perawatan untuk mencegah luka tekan
Edema memperburuk ingeritas kulit
sehingga harus dikontrol.
Antibiotik peerlu diberikan pada kasus luka
yang terinfeksi
NANDA International. (2012). Nursing diagnoses: definitions and classifications 2012-2014. USA: Wiley-Blackwell
EHS. (2012). Nursing Care plan Guide: diakses pada tanggal 5 Juli 2014 pada
http://www1.us.elsevierhealth.com/SIMON/Ulrich/Constructor/diagnoses.cfm?did=130
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
Universitas Indonesia
68
PROSEDUR KEPERAWATAN PEMBERIAN POSISI TIDUR :
POSISI TIDUR SUPINE, FOWLER, DAN LATERAL
A. Posisi Supine
Posisi supine atau dikenal juga dengan istilah dorsal recumbent berbaring dengan
posisi terlentang, punggung datar, kaki diluruskan, posisi tangan boleh dilipat didada
atau luruskan (Rohsdal, C,B dan Kowalski, M.T; 2008).
B. Posisi Fowler
Posisi fowler adalah posisi tidur mirip posisi supine namun kepala ditinggikan 30-45
0,
bisa juga dijadikan highfowler apabila kepala ditinggikan 90o atau mirip posisi
duduk. Pada posisi fowler kaki diposisikan sedikit ekstensi untuk meningkatkan
kenyaman (Rohsdal, C,B dan Kowalski, M.T; 2008).
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
69
C. Posisi Lateral
Posisi lateral adalah posisi tidur ketika pasien tidur pada salah satu bagian sisi
tubuhnya dan salah satu sisi tubuh lainnya diistirahatkan. Posisi lateral kiri berarti
ketika pasien berbaring pada sisi tubuh kiri (kiri di bawah), dan sebaliknya posisi
lateral kanan adalah ketika pasien berbaring pada sisi tubuh kanan (kanan di bawah)
(Rohsdal, C,B dan Kowalski, M.T; 2008)..
Universitas Indonesia
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
70
CATATAN PERKEMBANGAN TN.M DENGAN ACHASIA ESOFAGUS, HCAP, DAN EFUSI PLEURA
RUANG RAWAT PENYAKIT DALAM LANTAI 7 ZONA A RSCM , 717 B
Tanggal
Senin,
10 Juni 2014
Diagnosa Keperawatan dan Implementasi
Dx: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
Evaluasi
S:

09.00- 14.00
WIB
Implementasi
 Mengkaji status nutrisi: Melakukan
pemeriksaan fisik, menimbang berat badan,
Ruang 717,
dan mengukur tinggi badan
Lantai 7 Zona A
 Mengkaji keluhan mual dan muntah
RSCM
 Menghitung kebutuhan kalori
 Memeriksa kepatenan NGT, memeriksa
produksi NGT, dan mempuasakan pasien
 Memeriksa bising usus pasien
 Memantau hasil laboratorium, Hb dan
albumin
 Kolaborasi pemberian nutrisi parental:
Aminofluid + Ivelip: Triofusin E 1000
500cc/12 jam

Tanda
Tangan
Klien mengatakan mual dan dan muntah setiap
sehabis makan
Klien mangatakan badannya lemas
Fiska
O:







KU sakit sedang, kesadaran CM. Fisik tampak
lemah.
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, turgor
kulit kurang baik, lapisan lemah di subkutan
tipis, kulit keriput. Klien tampa kurus.
Status nutrisi: BB 33 kg, TB: 155 cm, IMT
13.75 (underweight)
Kebutuhan kalori 1800Kkal/ hari
Saat ini terpasang NGT untuk dekompresi,
Produksi NGT 100cc/shift, warna putih, dan
masih mengalir. NGT dipasang tanggal 9 Juni
2014.
Pasien dipuasakan sejak kemarin atas indikasi
pencegahan aspirasi, Abdomen datar, bising
usus positif 3x/menit
Saat ini terpasang TPN Aminofluid 500cc
+ivelip 100 cc
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
Universitas Indonesia
71

Hb terakhir 10.1 g/dl, Albumin 2.29 g/dl
A: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P:



Selasa,
11 Juni 2014
Dx: Pola napas tidak efektif
Implementasi
 Melakukan pemantauan status pernapasan:
menghitung TTV, melakukan pemeriksaan
fisik paru
Ruang 717,
 Memantau hasil AGD
Lantai 7 Zona A
 Mengkaji penyebab keluhan dispnea
RSCM
 Memberikan posisi yang nyaman bagi
pasien: memposisikan pasien secara fowler
selama 15 menit kemudian lateral kanan
selama 15 menit
 Memeriksa saturasi oksigen perifer pasien
 Memantau penyebab gangguan pernapasan:
Melihat hasil X-Ray dan Nilai AGD
 Kolaborasi: Pemerian terapi Oksigen via
Nasal kanul 3l/menit
09.00- 14.00
WIB
Menimbang berat badan 1 x seminggu
kolaborasi dengan ahli gizi dan dokter untuk
pemberian makanan cair perlahan
- Kolaborasi: Rencana EGD ulang, untuk
dilatasi balon
S:
Klien mengatakan sesak hilang timbul nyeri dada
terutama saat bernapas, dan sesak memburuk pada
posisi terlentang
Fiska
O:
 KU sakit sedang, Kesadaran CM, TD: 110/70
mmHg, RR= 24x/menit saat posisi fowler,
22x/menit saat lateral kanan. HR: 86x/menit,
T=36.2
 Inspeksi: Klien tampak kurus, tulang rusuk
menonjol dan rongga antar iga terlihat jelas, bentuk
dada normal, pergerakan dinding dada simetris, dan
terlihat penggunaan otot-otot diafragma saat
bernapas.
 Palpasi: Taktil fremitus menurun di lapang paru
kiri.
 Perkusi: Perkusi paru menunjukkan suara resonans
pada paru kanan, resonans menurun pada apeks
paru kiri, dan redup pada paru regio basal sinistra.
(4). Auskultasi: Wheezing (-), ronchi (+) di bagian
apeks paru kiri dan kanan, Suara paru vesikuler dan
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
Universitas Indonesia
72





menurun di lapang paru kiri.
Klien memiliki riwayat TBC paru, Penumonia, dan
Efusi pleura saat dirawat
Hasil X-Ray menunjukkan efusi pleura sinistra,
hasil analisa cairan pleura jernih, BTA (-)
Saat ini terpasang O2 3l/menit
Saturasi Oksigen 96.40 % posisi Fowler, 96.60 %
saat posisi lateral kanan
PO2 89.80 mmHg, PCO2 32.90 mmHg
A: Pola napas tidak efektif
P:
- Monitor frekuensi pernapasan secara berkala
- Pantau adanya sianosis
- Posisikan lateral kanan atau semifowler, ganti
posisi tiap 2 jam sekali
Rabu,
12 Juni 2014
Dx: Risiko kerusakan integritas kulit
Implementasi:
 Melakukan pengkajian risiko kerusakan
integritas kulit menggunakan skala norton
Lantai 7 Zona A  Mengkaji turgor kulit
RSCM, Ruang
 Mengkaji edema
717
 Memotivasi keluarga agar menjaga kebersihan
kulit pasien dengan meningkatkan personal
hygiene mandi 2 kali sehari
 Mengganti linen klien yang kotor dengan yang
baru
 Mengajarkan kepada keluarga cara masase kulit
S:
Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari, di lap dengan
air hangat oleh keluarga.
Fiska
14.00-15.00
O:
KU sakit sedang, kulit terlihat keriput, teraba hangat,
turgor kulit kurang baik, lapisan lemak sub kutan
menipis. Kulit kering dan bersisik terutama di bagian
ekstremitas. Tampak edema derajat +2 pada kedua
tungkai.
Kesadaran CM, Aktivitas sedikit terbatas, klien bisa
berubah posisi dari duduk, ke tidur, dab berjalan secara
mandiri. Skala norton 17 termasuk risiko dekubitus
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
Universitas Indonesia
73

menggunakan lotion
Menganjurkan pasien mengelevasi kaki yang
edema
sedang. Linen sudah 2 minggu tidak diganti, saat ini
sudah diganti dengan yang baru.
A: Integritas kulit utuh: Masalah tidak terjadi
P:
- Pantau nilai albumin
- Kaji derajat edema / shift, jika edema bertambah
kolaborasi dengan dokter untuk pemberian albumin
tambahan.
Analisis praktik ..., Oktorilla Fiskasianita, FIK UI, 2014
Universitas Indonesia