Neuropathic Bladder Disorders

Neuropathic Bladder Disorders
Oleh :
Jasreena Kaur Sandal (11.2013.165)
Pembimbing:
dr.N Abraham SpBU
Kepaniteraan Klinik Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan
Periode 25 Agustus 2014 – 1 November 2014
1
Daftar Kandungan
Pendahuluan ……………………………………………………………………
3
Anatomi dan Fisiologi………………………………………………………….. 4-6
Inervasi dan neurofisiologi……………………………………………………… 7-10
Klasifikasi Neuropathic bladder……………………………………………….. 11-14
Diagnosis Neuropathic Bladder………………………………………………….15-18
Diagnosis Banding……………………………………………………………….. 19
Penatalaksanaan Neuropathic Bladder……………………………………………19-22
Komplikasi Neuropathic Bladder…………………………………………………
22
Prognosis………………………………………………………………………….
22
2
Pendahuluan
Kandung kemih merupakan organ otot polos visceral satu-satunya yang berada di bawah refleks
volunter korteks serebral. Fungsi kandung kemih normal memerlukan interaksi terkoordinasi
dari komponen sensorik dan motorik dari kedua sistem saraf somatik dan otonom. Karena
banyak tingkatan dari sistem saraf yang terlibat dalam regulasi pengisian dan pengosongan,
gangguan neurologis sering menyebabkan gangguan fungsi kandung kemih. Contohnya adalah
multiple sclerosis, trauma tulang belakang (spinal chord injury), penyakit serebrovaskular,
penyakit Parkinson, diabetes mellitus, meningomyelocele, dan amyotrophic lateral sclerosis.
Cedera akar saraf sacral atau pleksus panggul dari operasi tulang belakang, herniasi dari
intervertebralis disk, atau operasi panggul (histerektomi, reseksi abdominoperineal) juga dapat
menyebabkan neuropati kandung kemih.
Disfungsi kandung kemih yang signifikan dapat terjadi sebagai akibatnya kebiasaan buang air
yang tidak teratur di masa kanak-kanak atau karena perubahan degenaratif otot kandung kemih
dan ujung saraf yang disebabkan oleh gangguan penuaan, peradangan, atau gangguan ansietas.
Semua kondisi di atas dapat mengganggu koordinasi refleks efisien antara sfingter dan kandung
kemih, dan dengan waktu, menimbulkan keluhan disfungsi.
3
Anatomi dan Fisiologi
Vesika Urinaria
Dinding kandung kemih (vesika urinaria) terdiri dari otot polos sinsitium yang berjalan di
berbagai arah .Otot ini paling jelas pada meatus interna vesika urinaria,yaitu lapisan sirkuler di
tengah,dan dua lapisan longitudinal sebagai lapisan dalam dan luar.
Pada wanita,lapisan luar ini melapisi seluruh panjang urethra,dan pada laki-laki lapisan otot
longitudinal ini hanya melapisi sehingga apex prostat. Lapisan longitudinalluar kemudian
menjadi sirkuler dan berorientasi spiral sekitar muara uretra dan dengan demikian berfungsi
sebagai bagian dari sfingter otot polos.
Lapisan sirkuler tengah pula berakhir di meatus interna vesika urinaria dan lebih berkembang di
anteriornya.
Lapisan longitudinal dalam tetap berorientasi longitudinal sehingga ke hujung distal urethra
,pada wanita dan apex prostat pada laki-laki.Lapisan otot ini menyatu membentuk leher vesica
urinaria yang tebal,dan berfungsi sebagai sfingter interna vesica urinaria.
Kandung yang normal mampu distensi secara bertahap sehingga mencapai kapasitas 400-500
mL tanpa peningkatan tekanan intravesika yang bermakna.Ketika sensasi kandung yang penuh
ditransmisikan ke saraf sakral, refleks motoric menyebabkan kontraksi detrusor yang kuat dan
berkelanjutan yang mengakibatkan miksi pada jika kontrol volunter yang kurang(seperti pada
bayi). Dengan berlangsungya proses myelinisasi pada system saraf,terjadi kemampuan untuk
menahan reflek motorik sacral yang disebutkan.Dengan ini anak kecil dapat menahan keinginan
miksi secara volunter.
Fungsi dari kandung kemih meliputi
(1) Kapasitas normal 400-500 mL,
(2) sensasi penuh
(3) kemampuan untuk mengakomodasi berbagai volume tanpa
4
perubahan tekanan intraluminal
(4) kemampuan untuk memulai dan mempertahankan kontraksi sampai kandung kemih kosong,
dan
(5) inisiasi volunteer atau penghambatan berkemih walaupun adanya reflek involunter organ
Gambar 1.Anatomi Vesika Urinaria
5
Sfingter
Pada kedua wanita dan pria,sfingter terdiri dari (1) sfinger otot polos involunter internus di leher
vesica urinaria (2) sfingter otot lurik volunteer eksterna dari prostate hingga ke urethra pars
membranosa (laki-laki) dan midurethra (wanita)
Sfingter leher kandung kemih terdiri dari kondensasi otot polos detrusor.Pada fase pengisian
,leher vesica urinaria berada dalam keadaan tertutup untuk menimbulkan kontinensia.Sfingter
terbuka saat kontraksi spontan dan kontraksi yang disebabkan stimulasi saraf pelvis.
Sfingter eksternus terdiri dari otot lurik ‘slow twitch’ ,dan sifat volunternya mempertahankan
tonus dan merupakan mekanisme kontinensia primer.Otot intrinsik ‘slow-twitch’ pula
mempertahankan tonus istirahat (relaks) dan dapat ditingkatkan secara volunteer dengan kotraksi
otot lurik dasar panggul ,yang terdiri dari kedua ‘slow twitch dan fast twitch’
Urethrovesical Junction
Fungsi urethrovesical junction adalah untuk mencegah alir balik urin dari kandung kemih ke
traktus urinarius bagian atas.Otot longitudinal ureter membentuk trigone yang bila merenggang
mengoklusi muara urethra.Bila terjadi kontraksi otot detrusor yang normal,urethra yang tertarik
akan mencegah refluks.Kombinasi kontraksi otot destrusor dan perenggangan trigonal dan urin
residual dapat mengobstruksi alir balik urin dari ureter ke kandung kemih.
6
Inervasi dan neurofisiologi
Persarafan
Traktus urinarius bagian bawah dipersarafi saraf afferent dan efferent kedua system saraf
autonomic dan somatic.Inervasi saraf parasimpatis berasal dari segmen sacral 2-4.Saraf simpatis
berasal dari T10-12.Saraf somatik motoric berasal dari S2-3 dan berjalan ke otot lurik sfingter
uretra melalui nervus pudendal.
Terdapat kedua saraf afferent somatic dan visceral yang berjalan dari kandung kemih dan
urethra.Saraf afferent somatic dibawa oleh nervus pudendal ,manakala saraf afferent visceral
diprojeksi melalui saraf simpatis dan parasimpatis.
Jalur afferent yang normal dimediasi fiber Aδ,yang mengirim informasi
Gambar 2.Innervasi Kandung Kemih
7
Refleks Miksi
Jalur reflek yang utuh melalui korda spinalis dan pons diperlukan untuk miksi normal.Saraf
afferent dari kandung kemih ,adalah sangat esensial buat aktivasi pusat sacral yang seterusnya
menyebabkan terjadinya kontraksi ,pembukaan muara kandung kemih,dan relaksasi
sfingter.Stimulasi elektrik dan kimia dari pontine medial menyebabkan kontraksi otot destrusor
dan relaksasi sfingter external.
Fungsi penyimpanan
Sfingter external mempunyai fungsi utama dalam penampungan urin. Saraf afferent dari panggul
dan nervus pudendal , mengaktivasi kan pleksus sacral dan lateral pontine .Dengan itu,akan
terjadi kontraksi sfingter dan supresi impuls parasimpatis pada destrusor.Sebagai tambahan,saraf
simpatis teraktivasi dan meningkatkan resistansi uretra dan meningkatkan penampungan
kandung kemih.
Kontrol Cerebral (suprapontine)
Meskipun miksi dan penampungan urin adalah fungsi primer dari system saraf autonom ,namun
fungsi ini adalah control volunter dari pusat suprapontine cerebral.Jadi,otot di tempat lain (e.g
ekstremitas bawah dan atas,bulbokavernosus) juga dapat berintegrasi untuk membantu fungsi
miksi dan penampungan urin.
8
Gambar 3.Jalur Afferen dan Efferen dan System Saraf Pusat dalam miksi.
9
Gambar 4.Jalur dan Sistem Saraf Pusat dalam fungsi penampungan urin.
10
Klasifikasi Neuropathic bladder
Klasifikasi yang umumnya digunakan adalah berdasarkan defisit neurologi.Dengan
itu,digunakan klasifikasi motoric,spastik,reflektik,pada disinhibisi pada disfungsi yang
disebabkan trauma di atas dari pusat miksi spinal chord.
Klasifikasi flaccid,atonik,areflexic dan sensorik digunakan untuk mendeskripsi kehilangan fungsi
kandungkemih yang terjadi karena trauma pada saraf panggul atau pusat miksi spinal.
Klasifikasi neurophatic bladder oleh ‘International Continence Society” seperti di jadwal
International Continence Society
Detrusor :Normal (N) ,Hyperreflexsic Detrusor: Normal (N), hyperreflexic (+), hyporeflexic (–)
Striated sphincter: Normal (N), hyperactive (+),incompetent(–)
Sensation: Normal (N), hypersensitive (+), hyposensitive (–)
Bors and Comarr
Sensory neuron lesion
Motor neuron lesion (balanced or unbalanced)
Sensory motor neuron lesion
Upper motor neuron lesion
Lower motor neuron lesion
Mixed upper and lower motor neuron lesion
Nesbit, Lapides, and Baum
Sensory neuron lesion
Motor neuron lesion
Unihibited bladder
Reflex bladder
Autonomous bladder
11
Krane
Detrusor hyperreflexia
Coordinated sphincters
Striated muscle dyssynergia
Smooth muscle dyssynergia
Detrusor areflexia
Coordinated sphincters
Nonrelaxing striated sphincter
Denervated striated sphincter
Nonrelaxing smooth sphincter
Wain, Benson, and Raezer
Failure to empty
Failure to store
Jadwal 1.Klasifikasi Neuropathic Bladder
Neuropathic Bladder karena lesi di atas dari Pusat Miksi Sakral
Kebanyakan lesi di atas dari tulang belakang mengakibatkan spastisitas pada kandung
kemih.Derajat spastisitas berbeda pada kandung kemih dan urethra,pada lesi ke lesi,dan beda
pada tiap pasien.Lesi yang sering ditemukan di tingkat batang otak yang memberi efek pada
miksi adalah demensia,cedera vascular,multiple sclerosis,tumor,dan peradangan atau infeksi
seperti encephalitis dan meningitis.Lesi ini dapat menimbulkan perubahan fungsi yang berupa
frekuensi,dorongan,urin residual,retensi urin,infeksi saluran berkemih berulang dan
inkontinensia.Jika lesi berada di atas pusat miksi pontine,kelemahan pada sfingter otot lurik
destrusor selalunya tidak terjadi.Namun,ini bisa menimbulkan keluhan ngompol ,karena tidak
dapat merasakan keinginan miksi atau terjadinya relaksasi pada sfingter tersebut dan tidak dapat
menghambat miksi spontan.
12
Cedera pada tulang belakang disebabkan oleh beberapa kondisi seperti trauma,herniated
intervertable disc (HNP) ,lesi vascular,multiple sclerosis,tumor,syringomyelia atau myelitis, dan
ada yang bersifat iatrogenic.
Spastisitas kandung kemih dan disenergia dapat memyebabkan terjadinya hipertofi
destrusor,tekanan miksi yang tinggi,refluks ureteral, dan obstruksi ureter.Seterusnya bila cukup
lama,dapat menurunkan fungsi ginjal.
Secara umum,neuropathic bladder yang spastik menimbulkan gejala
(1) penurunan kapasitas, (2) kontraksi detrusor involunter,
(3) tekanan berkemih intravesica tinggi, (4) ditandai
hipertrofi dinding kandung kemih, (5) spastisitas dari otot lurik panggul, dan (6) dysreflexia
otonom di lesi saraf servikal .
Neuropathic Bladder disebabkan lesi di atau di bawah pusat miksi sacral
Cedera pada nukleus motorik destrusor
Penyebab utama kelemahan kandng kemih adalah lesi pada pusat miksi sacral yaitu di S2S4.Hernia discus vertebralis juga sering menyebabkan terjadinya kelemahan kandung kemih
namun seringkali memberi efek pada kauda ekuina dan akar saraf sacral.Lesi pada bagian ini
serikngkali inkomplit dan selalunya mengakibatkan keadaan di mana kelemahan kandung kemih
dengan kelemahan kontraksi otot .Penebalan mukosa kandung kemih kadang kadang
terjadi,namun inkontinensia urin jarang pada lesi ini karena tekanan dalam kandung kemih yang
kurang.Keluhan mengedan sering disertai.
Cedera pada saraf afferent
Pada kondisi ini,mekanismenys bukanlah cedera pada nucleus motoric destrusor tetapi
hilangnya input sensorik pada nukleus motorik destrusor atau perubahan sifat motoric yang
disebabkan putusnya neurotransmisi di tanduk dorsal sum sum tulang belakang (dorsal
horns).Keluhannya sama.Terjadi kehilangan rasa penuh di kandung kemih yang menyebabkan
13
renggangan berlebihan pada destrusor.Atoni destrusor mengakibatkan kontraktilitas lemah dan
inefisien.Kapasitas kandung kemih meningkat dan terdapat urin residual signifikan.
Secara umumnya,kelemahan kandung kemih ditandai dengan
(1) Kapasitas meningkat (2) berkurangnya kontraksi volunteer otot destrusor (3) tekanan
intravesical rendah (4) hipertofi ringan dinding kandung kemih (5) pengurangan tonus
sfingter ekternus
Cedera selektif pada sfingter external
Penyebab tersering adalah fraktur pelvis yang merobek saraf yang mempersarafi sfingter
ekternus.Keluhan yang bisa timbul adalah inkontinensia.Operasi radikal di daerah perineum
jarang mengakibatkan kerusakan motoric pada urethra,tetapi kadang kadang menyebabkan
gangguan sensorik sfingter eksternus.
14
Diagnosis Neuropathic Bladder
Diagnosis Neuropathic Bladder harus dimulai dengan anamnesis yang lengkap dan pemeriksaan
fisik termasuk pemeriksaan neurologis dan seterusnya radiologi bila diperlukan.Pemeriksaan
radiologis yang boleh dilakukan adalah cystourethrography miksi,urografi ekresi,CT Scan
,MRI,dan pemeriksaaan urologi (sistoskopi,ultrasonography),pemeriksaan urodinamik
(sistometri,urethral pressure recordings,uroflometry) dan pemeriksaan neurologis
(electromyeography,evoke potential)
Spastic Neuropathic Bladder
Etiologi
Spastic Neuropathic Bladder disebabkan oleh kerusakan saraf parsial atau ekstensif di atas conus
medullaris (T12) .Kandung kemih berfungsi di tahap reflek segmen tanpa regulasi dari pusat
otak.
Gejala Klinis
Derajat keparahan gejala tergantung pada di mana lesi dan sampai mana lesinya ,juga pada lama
cedera.Gejala yang sering adalah miksi involunter,dengan frekuensi sering ,spontan,dan
didahului spasme di ekstremitas bawah.Pengurangan rasa penuh,kadang disertai sensasi lemah di
bagian bawah abdomen.
Tanda
Pemeriksaan neurologis lengkap sangat penting untuk menentukan derajat dan batas
cedera.Volume kandung kemih pada lesi yang jelas adalah biasanya kurang dari 300 ml ,dan
tidak dapat ditentukan dengan perkusi abdominal.Ultrasonography dapat membantu buat
menetapkan kapasitas kandung kemih.
Pada lesi thoracic dan servikal,distensi kandung kemih (pemasangan kateter) dapat menyebabkan
terjadinya hipertensi,bradikardia ,myalgia,piloereksi dan peningkatan keringat. Fenomena ini
15
dinamakan disrefleksia autonomic.Hal ini diakibatkan,stimulasi saraf autunomik afferent
panggul dan saraf somatic afferent.
Pemeriksaan Penunjang
Sering disertai infeksi saluran kencing beberapa kali pada pasien di bawah penyembuhan spinal
shock.Urin yang stasis,immobilisasi yang lama dan infeksi saluran kemih yang lama dapat
menjadi predisposisi pembentukan batu .Kadang disertai penurunan fungsi ginjal,bila tidak
ditangani dengan cepat.Hematuri dan Uremia juga dapat ditemukan,
Pada pemeriksaan radiologis,gambaran yang biasa ditemukan gambaran penebalan dinding
kandung kemih dengan pengurangan kapasitas.Gambaran yang ditemukan adalah dilatasi leher
kandung kemih .Gambaran pada ginjal yang menunjukkan kesan bekas pyelonephritis
,hidronephrosis dan gambaran batu dapat juga ditemukkan.Pada pemeriksaan rontgen miksi
(voiding ) dapat ditemukan penyempitan dan segmen striktur di urethra.
Pemeriksaan sistoskopi dan panendoskopi dapat membantu menilai integrity urethra dan
mengidentifikasi daerah striktur.
Mildly Spastic Neuromuscular Dysfunction
Lesi inkomplit pada korteks serebral ,traktus piramidalis,atau medulla spinalis dapat
melemahkan tetapi tidak menghapuskan tahanan korteks.Pasien dapat mempunyai keluhan
peningkatan frekuensi,nokturia,inkontinensia urin.Penyebab yang tersering adalah tumor
otak,Parkinson’s disease,multiple sclerosis,demensia,trauma kepala,diskus prolaps,atau cedera
parsial tulang belakang.
Gejala
Gejala klinis utama yang ditemukan adalah peningkatan frekuensi,nokturia,dan urgensi miksi
yang meningkat.Selain itu,terdapat gejala,sulit memulakan miksi,miksi berganda,dan urin
residual.Inkontinensia bisa bervariasi dari penetesan urin pre atau pasca miksi sampai dari miksi
involunter komplit di mana pasien tidak mampu mengawal kencing sekali dimulai.
16
Tanda
Gangguan disfungsi miksi tidak selalu sejajar dengan deficit neurologis.Disabilitas fisik yang
sedikit dapat mempengaruhi fungsi kandung kemih dan sebaliknya.Namun adalah selalu penting
untuk memeriksa fungsi ekstremitas bawah dan refleks perineal untuk melihat hiperrefleksia.
Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen,gambaran minimal pada kedua ekstremitas atas dan bawah.Gambaran
yang bermakna adalah volume kandung kemih yang berkurang dan penebalan dinding kandung
kemih.
Pada pemeriksaan sistografi dan urethroscopi ,tidak terdapat perubahan signifikan.Kelainan yang
mungkin ditemukan adalah iritabilitas destrusor dan sfingter ringan dan kapasitas kandung kemih
yang berkurang.
Flaccid (atonic) Bladder
Cedera langsung pada inervasi saraf perifer kandung kemih atau korda sacral S2 -4
menyebabkan kandung kemih yang paralisis atonik .Secara karakteristik,flaccid bladder
mempunyai kapasitas besar,tekanan intravesikal yang rendah,tidak adanya kontraksi involunter
kandung kemih.Penebalan dinding kandung kemih dapat dilihat karena otot polos yang aktif
secara intrinsik.Penyebab tersering untuk keadaan ini adalah Trauma,tumor,dan kelainan
kongenitl (spina bifida,meningomycocele)
Gejala Klinis
Pasien dapat merasakan paralisis pada kandung kemih dan hilang sensasi di otot dan dermatom
di bawah batas cedera.Gejala utama adalah inkontinensia berlebihan.Pada pasien pria,dapat
disertai gangguan ereksi.
Tanda Klinis
Perubahan neurologis umumnya pada neuron motorik bawah.Refleks ektremitas hipoaktif atau
menghilang.Hilang atau berkurangnya sensasi.Adalah penting untuk memeriksa sensitas pada
17
penis(S2) dan perianal region (S2-3) untuk membedakan cedera parsial atau cedera campuran.
Tonus anal (S2) harus dibandingkan dengan tonus levator ani (S3-4) ,sensasi pada bagian luar
atas kaki (S2),tapak kaki (S2-3) dan jempol kaki (S3) untuk membuktikan cedera sacral
campuran.
Gambar 5.Distribusi dermatome perianal.
Pemeriksaan Penunjang
Pada pasien atoni atau flaccid bladder selalunya dipasang kateter,dan akibat pemasangan kateter
dapat menimbulkan infeksi .Ini akan menunjukkan leukositosis pada pemeriksaan darah
lengkap.Jarang terjadi penurunan fungsi ginjal,karena tekanan intravesika rendah.Namun gagal
ginjal kronik sekunder kepada pyelonephritis,hydronephrosis atau pembentukan calculus dapat
terjadi.
Foto polos abdomen bisa menunjukkan fraktur lumbal atau ekstensif spina
bifida(penyebab).Pada pemeriksaan sistogram dapat dilihat kelainan morfologik pada
destrusor,tampak besar dan berotot polos dan dapat dilihat refluk vesikoureteral.
18
Diagnosis Banding
Diagnosis Neuropathic bladder harus ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
lengkap.Gangguan neurologis dapat dibuktikan dengan reflek sacral abnormal dan pengurangan
sensasi di perineal.Diagnosis banding yang dapat diambil adalah sistisis,urethritis kronik,iritasi
vesika sekunder pada gangguan psikis,sistisis interstitial,cystocele,dan obstruksi orificium
interna.
Penatalaksanaan Neuropathic Bladder
Penatalaksanaan untuk semua jenis neuroplatik bladder adalah untuk mengembalikan aktifiytas
bertekanan rendah di dalam kandung kemih. Dengan itu fungsi ginjal dapat dipertahankan,
kontinensia urin dapat dikembalikan dan infeksi dapat dikawal.
1. Trauma Spinal
Pada trauma spinal yang berat, kandung kemih menjadi atomic. Pada cedera spinal
suprasegmental, kandung kemih dapat mengembalikan kemampuan kontrasidiktas secara
bertahap dalam beberapa bulan.
Pada pasien dengan trauma kordasakral, apabila cukup kompleks dapat menyebabkan
kandung kemih yang atomic secara permanen.
Pada trauma spinal kandung kemih harus segera dikosongkan dan dipertahankan.
Distensi yang berlebihan dapat menyebabkan kerusakan pada otot polos destrusol dan
membatasi penyembuhan fungsi kandung kemih.
Katerisasi intermiten dengan teknik asepsis merupakan tindakan yang paling baik. Ini
mengurangkan infeksi trakstus urinarius dan komplikasi kateter seperti stripto, abses,
erosi dan batu.
Bila penggunaan folley kateter diperlukan, beberapa syarat harus dipenuhi; kateter tidak
boleh lebih besar dari 16 F dan harus terbuat dari silicon dan fiksasi harus dilakukan di
abdomen.
19
Beberapa urolog lebih memilih utnuk melakukan tidakan sistostomi supraphobik, untuk
menghindari komplikasi kateter.
Untuk mengawal infeksi, irigasi kandung kemih dengan cairan antibiotic, penggunaan
antibiotic sistemik, atau pengguanaan antibiotic local pada miatus uretra tidak begitu
signifikan. Namun intake cairan sebanyak 2-3 liter harus dipertahankan untuk
mengurangkan stasis urin dan mengurangkan konsentrasi kalsium di dalam urin.
Mobilasasi penting untuk drainase ginjal dan uretra.
2. Tipe spesifik neuroplatik bladder
Spastik neuroplatik bladder
Pada pasien dengan kapasitas kandung kemih yang cukup, rehabilitasi kandung kemih
harus dilakukan. Pasien haruslah dapat menahan kencing untuk 2-3 jam dan tidak ada
fase inkontinensia. Miksi harus diinisiasi menggunakan ‘trigger techniques”-mengetuk
bagian suprapubik, menarik rambut pubis, meremas penis, atau menggaruk kulit
abdomen bagian bawah, genitalia atau paha
Pada pasien dengan pengurangan kapasitas kandung kemih kurang dari 100 ml, miksi
involunter dapat terjadi setiap 15 menit. Regimen penatalaksanaan yang boleh dilakukan
adalah;
-pemasangan kateter permanen dengan atau tanpa anti kolinergik
-pemasangan kondom kateter pada paseien laki-laki apabla volume urin sedikit dan
tekanan intravesika lebih 40 cm pada evaluasi urodinamik
-sfingterektomi pada laki-laki
-konversi spastik bladder ke flaccid bladder dengan cara rizotomi sacral
-neurostimulasi saraf saklar untuk evakuasi kandung kemih
-diversi urinarial untuk penurunan fungsi stracktus urinarus bagian atas yang progresif
dan irreversible
20
-pada pasien wanita dengan splastik bladder tidak boleh dilakukan spinteroktomi.
Apabila terapi farmakologi tidak berkesan, konversi ke flaccid bladder harus dilakukan.
Pengunaan obat parasimpatolitik dapat mengurangkan inkontenensia yang tidak
disebabkan oleh relaksasi sfingter disinhibisi atau perubahan pada otot kandung kemih
.Obat yang boleh digunakan adalah oxybutin chloride,5 mg,2-3 kali sehari.Ditropan
XL,satu kali sehari,dichlomine hydrochloride ,80 mg dibagi 4 dosis per hari,methanteline
bromide 15 mg,30 mnit sebelum makan,dan 30 mg sebelum tidur.Namun efek samping
obat obatan ini cukup banyak sehingga pasien sering kali tidak dapat mentoleransir
pengunaanya.
Di beberapa rumah sakit,pengunaan injeksi botulinum –A toxin sebanyak 85-300 unit
pada 30-40 tempat di otot detrusor telah dikaji.Respon awal cukup meyakinkan,dengan
meningkatnya kapasitas kandung kemih yang signifikan.
Neuroprostetik juga merupakan alternative yang makin banyak digunakan.Pasien
dievaluasi untuk pengunaan bladder pacemaker dengan monitoring urodinamik kandung
kemih dan respon sfingter terhadap stimulasi saraf sacral.Blok selektif kemudian di
lakukan pada saraf pudendal kiri dan kanan.Apabila miksi positif,pasien dianggap sesuai
buat protetik kandung kemih.
Flaccid Neuropathic Bladder
Bila lesi neurologic merusak pusat miksi di otak,miksi volunteer tidak dapat dicapai
tanpa diberi tekanan eksternal di suprapubik yang juga dikenal sebagai crede maneuver.
Evakuasi kandung kemih dapat docapai dengan penegangan menggunakan otot
abdominal dan diafragmatik untuk meningkatkan tekanan intra abdominal.
Pada cedera parsial neuron motoric bawah, miksi harus dilatih tiap 2 jam untuk mencegah
terjadinya pengompolan (bladder training and care), ini dapat melindungi kandung kemih
dari distensi berlebihan, disebakan oleh urin residual.
21
Pada pasiesn dengan kapasitas kandung kemih yang cukup dapat dipasang kateter
intermittent dengan drainase dilakukan tiap 3-6 jam. Teknik ini mengurangi urin residual,
mencegah infeksi, mencegah inkontinensia dan melindungi traktus urinarius atas dari
kerusakan.
Pada flaccid bladder yang penyebabnya adalah obstruksi orificium internal dan ritensi
urin residual akibat hipertrofi leher kandung kemih atau pembesaran prostat dapat
dilakukan riseksi trans uretral.
Inkontinensia urin komplit yang disebabkan oleh ketidakmampuan sfingter dapat
ditatalaksana dengan pemasangan implant artificial sfingter. Rekonstruksi leher kandung
kemih dapat dipertimbangkan sebagai usaha meningkatkan resistensi orifisium internal.
Inkontinesia pada pasien dengan flaccid bladder dapat diterapi dengan obat golongan
parasimfatomimetik dan neuro stimulasi
Komplikasi Neuroplatik Bladder
Komplikasi utama pada neuroplatik bladder adalah infeksi saluran kemih, hidronefrosis
sekunder dari refluks uretral dan pembentukan batu, disfungsi seksual, disrefleksia
otonomik.
Faktor primer yang menyebabkan komplikasi ini adalah adanya urin residual, tekanan
intravesika tingggi yang menetap dan imobilisasi.
Prognosis
Prognosis buruk pada pasien neuroplatik bladder dengan gagal ginjal progresif.
Kemajuan di dalam tata laksana neuroplatik bladder dengan observasi pasien berkala
telah meningkatkan hasil daya hidup jangka panjang.
22
23