laporan jaga coass obsgyn

LAPORAN JAGA COASS
OBSGYN
Jaga Rabu, 06 Februari 2013
No Identitas
DIagnosis
Keterangan
1
Ny. SR
21tahun
01176840
Oedem pulmo, PEB, HELLP
syndrome pada
sekundigravida h.preterm
bdp dengan insufisiensi
renal+hipoalbuminemia,
SIRS
G2P1A0
Persalinan
pervaginam
2.
Ny. AN
30 tahun
01176869
Ny. R
39tahun
011768761
Kpd 1 hari pada sekundi
gravida H.aterm bdp
G2P1A0
Persalinan
pervaginam
G1P0A0
SC
4.
Ny. Y
33tahun
00478761
APH ec. Plasenta previa total
pada multipara h. aterm bp
G3P2A0
SC
5.
Nn. A
15tahun
0117683
Abortus incomplet
G1P0A0
Kuretase
3.
DKP panggul sempit KPD 16
jam primigravida tua h.
postdate DP kala 1 faseaktif
No Identitas
DIagnosis
Keterangan
6
Ny. AY
26tahun
01176912
APH ec plasenra previa
totalis pada primipara h.
aterm dp hipertensi
gestasional
G1P0A0
SC
7
Ny. K
23tahun
01159720
Abortus imminen
G2P1A0
LAPORAN KASUS
I. ANAMNESIS
A. Identitas pasien
 Nama
: Ny. SR
 Umur
: 22 th
 Alamat
: Sari Baru Demak, Jawa Tengah
 Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
 Tanggal Masuk
: 06 Februari 2013
 Tanggal Pemeriksaan
: 06 Februari 2013
 No. RM
: 01176840
B. Keluhan utama
Sesak nafas
C. Riwayat penyakit
sekarang
G2P1A0, 22th, UK 29 minggu. Pasien
datang kiriman dari RS Purwodadi dengan
keterangan
PEB,
edem
pulmo,
dan
hipoalbuminemia.
Pasien mengeluhkan
sesak nafas yang dirasakan sejak 1 bulan
SMRS.Pasien merasa hamil 7 bulan gerakan
janin masih dirasakan. Kenceng-kenceng
teratur belum dirasakan, air kawah keluar
belum dirasakan, lendir darah (-). Pasien 2
hari dirawat di RS purwodadi SMRS.
D. Riwayat penyakit
dahulu

Riwayat
 Riwayat
 Riwayat
 Riwayat
 Riwayat
Riwayat
DM
: disangkal
hipertensi
: disangkal
sakit asma
: disangkal
sakit jantung
: disangkal
alergi : disangkal
SC : disangkal
E. RIWAYAT HAID
• Menarche
: 13 tahun
• Siklus haid
: 28 -30hari
• Lama haid
: 7-9 hari
F. Riwayat perkawinan
Menikah
1 kali
Lama : 5 tahun

KB pil
Status generalis
Keadaan
Umum : Jelek, compos
mentis, gizi kesan cukup
Tanda vital
:
Tek. Darah
: 170/100 mmHg
Frek. Napas : 40x/menit
Nadi
: 100 x/menit
Suhu
: 36,50 C
Cor BJ I, II didapatkan murmur
pulmo :SDV (+/+), RBK (+/+)
Abdomen :
supel, NT (-), teraba janin,
kepala belum masuk
panggul , His(-), DJJ
(13/14/13), TFU 22cm , TBJ
1300gr
VT: : v/u tenang, dinding
vagina dbn, portio lunak
mencucu dibelakang,kepala
belum masuk panggul, kulit
ketuban belum dapat dinilai,
STLD (-)
Konjungtiva pucat (+
Sklera Ikterik (-/-)
USG (28 JANUARI 2013)
USG :
Tampak janin tunggal memanjang presentasi
kepala, DJJ(+) reguler dengan FWB, BPD:
7,48, AC : FL : 5,49 ,EFBW: 1347
Plasenta insersi di corpus grade I
Air ketuban kesan cukup
Tak tampak jelas adanya kelainan kongenital
mayor
Kesan :
saat ini Janin hidup dalam keadaan baik
Kesimpulan

G2P1A0, 22th, UK 29 minggu, kiriman dengan PEB,
edem pulmo, dan hipoalbuminemia. Gerakan janin
masih dirasakan, kenceng-kenceng teratur belum
dirasakan

Dari pemeriksaan fisik didapatkan : pulmo : sdv(+/
+), RBK (+/+). abdomen supel, NT (-), teraba janin,
kepala belum masuk panggul , His(-), DJJ (13/14/13),
TFU 22cm , TBJ 1300gr.
VT: : v/u tenang, dinding vagina dbn, portio lunak
mencucu dibelakang,kepala belum masuk panggul,
kulit ketuban belum dapat dinilai, STLD (-)
Pemeriksaan USG Janin dalam keadaan baik

DiagnosIS
 SIRS,
Oedem pulmo, PEB, Hellp sindrom
sekundigravida h. preterm bdp + insufisien renal +
hipoalbumin dengan NYHA IV
TERAPI
•
•
•
•
SCTP-em dan perawatan di ICU
Konsul jantung
Konsul paru
Untuk PEB : O2 3 lpm
Inf. RL 12 tpm
inj. MgSO4 8 gr/ IM
Nifedipin 10 gr
Terima Kasih
TINJAUAN PUSTAKA
18
PENYAKIT JANTUNG PADA
KEHAMILAN
Pendahuluan
Pengaruh Kehamilan terhadap sistem
kardiovaskuler:
perubahan hemodinamik dan perubahan pada
uterus
yang
menyebabkan
dorongan
diafragma yang dapat mengubah posisi
jantung dan pembuluh darah sehingga terjadi
perubahan dari kerja jantung.
Hubungan kehamilan dengan penyakit jantung :
kehamilan dapat memberatkan penyakit
jantung yang diderita dan penyakit jantung
dapat mempengaruhi pertumbuhan dan
perkembangan janin dalam rahim.
Perubahan hemodinamik
pada kehamilan
Volume
darah :
Hipervolemia: dimulai sejak
kehamilan 8 minggu dan mencapai puncaknya pada 2832 minggu lalu menetap
Curah
jantung meningkat30-50%
dan mencapai puncak pada minggu ke 24 menetap atau
meninggi sampai persalinan
Isi
sekuncup : meningkat 20-30%
Penurunan resistensi vaskular
sistemik oleh hormon estrogen dan progesteron
Perubahan pada
kardiovaskuler
Hipertrofi dan dilatasi ventrikel kiri
untuk memfasilitasi perubahan cardiac
output
Peningkatan
tekanan vena jugular
akibat peningkatan volume plasma
Bergesernya
letak impuls ventrikel ke
arah lateral akibat perubahan posisi
diafragma karena terdesak uterus
bergesernya
Peningkatan isi sekuncup mengerasnya
suara penuupan katup aorta dan
pulmonal : murmur early systolic
Pengaruh Penyakit Jantung
thd Kehamilan
Abortus
Prematuritas
Dismaturitas
Lahir
mati
IUFD
apgar rendah atau lahir
Penyakit jantung pada
kehamilan meliputi:
Gagal Jantung
Penyakit Jantung Rematik
Kelainan Jantung Bawaan
Prolaps Katup Mitral
Tekanan Darah Tinggi
Penyakit Jantung Dibagi Menjadi 4,
Klasifikasi Fungsional New York Heart
Association
 Class I: penderita penyakit jantung tanpa limitasi
aktivitas fisik. Aktivitas fisik sehari – hari tidak
menimbulkan dispneu atau kelelahan
 Class II: penderita penyakit jantung disertai sedikit
limitasi dari aktivitas fisik. Saat istirahat tidak ada
keluhan. Aktifitas sehari – hari menimbulkan dipsneu
atau kelelahan
 Class III: penderita penyakit jantung disertai limitasi
aktivitas fisik yang nyata. Saat istirahat tidak ada
keluhan. Aktivitas fisik yang lebih ringan dari aktifitas
sehari – hari sudah menimbulkan dipsneu atau
kelelahan.
 Class IV: penderita penyakit jantung yang tak mampu
melakukan setiap aktifitas fisik tanpa menimbulkan
keluhan gejala – gejala gagal jantung bahkan mungkin
sudah nampak saat istirahat. Setiap aktifitas fisik akan
menambah beratnya keluhan.
TATA LAKSANA
secara umum
edukasi
(ANC) : 2 mgg sekali,
seminggu sekali setelah UK 28 mgg
dihindari BB berlebihan
anemia diatasi
ISPA segera diobati
deteksi sedini mungkin pre-eklampsia
kerjasama multidisipliner : ginekologi,
kardiologi, ilmu peny dalam, anestesi
Kelas I & II
 prinsip
boleh hamil (multidisipliner)
 optimalisasi jantung
 pencegahan ISPA
 cukup istirahat
 pekerjaan dibatasi
 mondok RS 2 mgg sebelum taksiran
persalinan
 saat persalinan siapkan selalu (morfin,
digitalis, O2, diuretik)
 pemberian analgetika intra partum
 persalinan per vaginam, SC ai/ obstetri
 kala II diperingan dgn forceps atau vakum
 manajemen aktif kala III minus methergin
Kelas III & IV
sebaiknya
tdk hamil, jika menikah
hindari kehamilan
sebaiknya tdk hamil (kelas III) & tdk
boleh hamil (kelas IV)
jika terlanjur hamil idealnya mondok
RS saat kehamilan 28 mgg
abortus medisinalis dipertimbangkan
sebelum khmlan 12 mgg
dipilih persalinan per vaginam, kala II
diperingan dgn forceps atau vakum &
sebagian per abdominam masih
direkomendasikan, SC ai/ obstetri
MASA
POST PARTUM & NIFAS
setelah
kala III selesai,
pemasangan gurita dgn
kantong pasir
minimal mondok RS 2 mgg
profilaksis endokarditis dgn
antibiotika
kelas III & IV dilarang laktasi
dianjurkan utk sterilisasi, bila
tdk setuju IUD
KONTROVERSI
terminasi
kehamilan per
vaginam versus per abdominam
pemberian ergometrin setelah
bayi lahir (pemberian IM aman)
partus spontan versus VE atau
forceps pd kelas I & II
PROGNOSA
Bagi
ibu
- tergantung berat peny, umur, dan
penyulit lain
- pegawasan pengobatan,
pimpinan persalinan & kerjasama
dgn penderita
Bagi bayi
- bila peny jantung tdk terlalu
berat, tdk mempengaruhi kematian
- peny berat  gawat janin
KARDIOMIOPATI PERIPARTUM

TJD PD AKHIR KEHAMILAN S/D 5 BLN POST
PARTUM

Px N ↑, ARITMIA, KREP. PARU, ODEMA
PERIFER, KARDIOMEGALI

Tx  BEDREST, DIGITALIS, DIURETIK & ANTI
KOAGULAN
Penyakit Ginjal pada
kehamialan
Perubahan Fisiologis Ginjal
Perubahan
anatomis
◦ Ukuran membesar 1 – 1,5 cm
◦ Dilatasi pelvik renalis dan ureter
(efek progesteron)
◦ Dilatasi: stasis urin dan infeksi
traktus urinarius
Perubhan
fisiologis
◦ Terjadi maksimal pada rimester ke 2
Perubahan Fisiologi
RBF
meningkat 50 – 70% pada
trimester I-II
GFR  meningkat sampai 1,5 kali
dengan puncaknya hamil 13 minggu
BUN dan SC  menurun (Kadar BUN
dan SC normal pada kehamilan
menunjukkan adanya penyakit ginjal
Fungsi Tubuler  Glukosuria dan
perubahan osmotat (Haus, kadar Na
menurun 5 mEq/L)
Gagal ginjal dalam
kehamilan
Kehamilan
◦
◦
◦
◦
◦
dini
Azotemia pre renal
ATN (tubular nekrosis akut)
Nekrosis kortek renal
Pielonefritis
Trombotik trombositopeni purpura
Kehamilan
lanjut
◦ ATN
◦ Perlemakan hepar akut
Azotemia
prerenal dapat disebabkan
hiperemesis gravidarum, yang umumnya
ditandai dengan alkalosis metabolik
Akut tubular nekrosis disebabakan oleh
◦ Hiperemesis
◦ Perdarahan hebat
◦ Renjatan pada abortus septik
◦ Pada kehamilan lanjut disebabkan oleh
preeklampsi, sindrom HELLP, dan
perdarahan akibat solusio plasenta
Nekrosis korteks renalis diawali dengan
DIC yang menyebabkan iskemia renalis
berat
Pielonefritis akut disertai dengan
penurunan GFR akibat infeksi
KARDIORENAL SINDROM
PEB
(Pre-Eklampsi Berat)
39
PREEKLAMPSIA
Adalah
hipertensi
disertai
proteinuria dan edema akibat
kehamilan setelah usia kehamilan
20 minggu atau segera setelah
persalinan
40
KRITERIA
Salah satu atau lebih:
1.
Sistole ≥160 mmHg dan diastole ≥90mmHg
2.
Proteinuria (≥5 g/urin 24 jam) ataudipstik +4
3.
Oliguria < 400 – 500 cc/24 jam
4.
Cr serum↑
5.
Edema paru dan sianosis
6.
Nyeri epigastrium dan kuadran kanan atas
7.
Gangguan otak dan visus (perubahan kesadaran, nyeri kepala,
pandangan kabur)
8.
Gangguan fungsi hepar (SGOT/SGPT ↑)
9.
Hemolisis mikroangiopati
10.
Trombositopenia < 100.000 sel/mm3
11.
HELLP syndrome
41
PATOGENESIS

VASOSPASME
• Wanita dengan hipertensi pada kehamilan dapat mengalami
peningkatan respon terhadap berbagai substansi endogen
(seperti prostaglandin, tromboxan) yang dapat
menyebabkan vasospasme dan agregasi platelet
• Penyempitan pembuluh darah menyebabkan peningkatan
resistensi dan hipertensi berikutnya. Pada saat yang sama,
kerusakan sel endotel menyebabkan kebocoran yang
interstisial melalui darah konstituen, termasuk platelet dan
fibrinogen, yang disimpan pada subendothelial

KERUSKAN SEL ENDOTEL
• Endotelium utuh memiliki sifat antikoagulan, dan sel endotel
menumpulkan respon otot polos vaskular untuk agonis dengan
melepaskan oksida nitrat. Sel endotel yang rusak atau teraktivasi
dapat memproduksi oksida nitrat dan mengeluarkan zat yang
mempromosikan koagulasi dan meningkatkan kepekaan terhadap
vasopressors
42
PATOGENESIS
Pada waktu terjadi kerusakan sel endotel yang
mengakibatkan disfungsi sel endotel akan terjadi:
Gangguan
metabolism prostaglandin (vasodilator kuat)
Agregasi
sel trombosit untuk menutup endotel yang
mengalami kerusakan. Agregasi trombosit ini
memproduksi tromboksan (TXA2), suatu vasokonstriktor
kuat. Dalam keadaan normal, kadar prostasklin lebih
tinggi daripada kadar tromboksan. Pada preeclampsia,
terjadi sebaliknya sehingga berakibat naiknya tekanan
darah.
Peningkatan
endotelin (vasopresor), penurunan oksida
nitrit (vasodilator).
Peningkatan
faktor koagulasi
43
PERUBAHAN ORGAN-ORGAN

KARDIOVASKULER
• peningkatan afterload jantung akibat hipertensi,
preload jantung yang secara nyata dipengaruhi oleh
berkurangnya secara patologis hipervolemia
kehamilan atau yang secara iatrogenik ditingkatkan
oleh larutan onkotik atau kristaloid intravena, dan
aktivasi endotel disertai ekstravasasi ke dalam ruang
ektravaskular terutama paru

METABOLISME AIR DAN ELEKROLIT
◦ Penderita preeklampsia tidak dapat mengeluarkan
dengan sempurna air dan garam yang diberikan. Hal
ini disebabkan oleh filtrasi glomerulus menurun,
sedangkan penyerapan kembali tubulus tidak berubah.
Elektrolit, kristaloid, dan protein tidak menunjukkan
perubahan yang nyata pada preeklampsia. Konsentrasi
kalium, natrium, dan klorida dalam serum biasanya dalam
batas normal
44
MATA
◦ Edema retina dan spasme pembuluh darah. Selain itu dapat
terjadi ablasio retina yang disebabkan oleh edema intra-okuler
dan merupakan salah satu indikasi untuk melakukan terminasi
kehamilan. Skotoma,
diplopia,
dan ambliopia. Hal
ini
disebabkan oleh adanya perubahan preedaran darah dalam
pusat penglihatan dikorteks serebri atau didalam retina .
◦ OTAK
 Edema dan anemia pada korteks serebri, pada
keadaan
yang
berlanjut
dapat
ditemukan
perdarahan
◦ UTERUS
 Aliran darah ke plasenta menurun dan menyebabkan
gangguan pada plasenta,
sehingga terjadi gangguan
pertumbuhan janin dan karena kekurangan oksigen terjadi
gawat janin. Pada preeklampsia dan eklamsia sering terjadi
peningkatan
tonus
rahim dan kepekaan
terhadap
rangsangan, sehingga terjadi partus prematu r
45
PARU-PARU
◦ Edema paru yang menimbulkan
dekompensasi kordis. Bisa juga
karena terjadinya aspirasi
pneumonia, atau abses paru
46
TERAPI
MEDIKAMENTOSA
1.
2.
3.
4.
Masuk rumah sakit
Tirah baring miring ke kiri
Infus RL atau D5%
MgSO4 40% 8 mg (untuk pencegahan
dan terapi kejang)
5. Antihipertensi jika tensi ≥180/110 atau
MAP≥126 (Nifedipin 10-20 mg oral)
6. Jika terdapat oedem paru, CHF, oedem
anasarka diberikan Diuretikum
47
Perawatan
aktif agresif(terminasi
kehamilan), jika
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Kegagalan medikamentosa
Tanda dan gejala impending eklampsia
Gangguan fungsi hepar
Gangguan fungsi ginjal
Curiga Solusio plasenta
Timbulnya onset partus, KPD, perdaraham
Menjurus ke HELLP sindrome
48
SIRS
(Systemic Inflammatory Response
Syndrome )
49
KRITERIA
Kriteria SIRS menurut ACCP dan SCCM
bila didapati  2 manifestasi berikut :
1.hipertermi (>38ºC), hipotermi
(<36ºC)
2.takikardi (>90x/i)
3.takipnu (>20 x/i) atau PaCo2
(<32mmHg)
4.leukositosis (>12 000/mm 3),
leukopeni (<4000/mm3) atau >10%
netrofil dalam bentuk immature.
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine
Consensus
50
PERJALANAN SEPSIS
SIRS
temuan klinis 2
atau lebih::
 T >38oC or <36oC
 HR >90 beats/min
 RR >20/min
 WBC >12,000/mm3 atau
<4,000/mm3 atau >10%
bands
Sepsis
Terdapat
SIRS dengan
fokal infeksis
Severe
Sepsis
Septic
Shock
Sepsis dengan
kegagalan organ
Hipotensi yang
(hipoperfusi):
tidak
SBP < 90 mmHg
Perubahan status
mental akut
PaO2 < 60 mmHg
on RA (PaO2 /FiO2
< 250)
Asidosis (as.laktat ↑)
Oliguria
DIC or Platelet
< 80,000 /mm3
Liver enzymes >2xN
diperbaiki