ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS DENGAN ANEMIA
advertisement
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS DENGAN ANEMIA SEDANG DI RUANG DELIMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAMIS LAPORAN TUGAS AKHIR Diajukan Guna Melengkapi Sebagian Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya Kebidanan Oleh : Fani Afriani NIM. 13DB277015 PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH CIAMIS 2016 Judul : Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas dengan Anemia Sedang Penyusun : Fani Afriani NIM : 13DB277015 PERSETUJUAN Laporan Tugas Akhir ini telah memenuhi persyaratan dan Disetujui Untuk Mengikuti Ujian LTA Pada Program Studi D III Kebidanan STIKes Muhammadiyah Ciamis Oleh : Pembimbing I Resna Litasari, SST NIK. 0432778709060 Ciamis, Juni 2016 Ciamis, Juni 2016 Pembimbing II Sri Utami Asmarani, SST NIK. 0432779114096 Mengetahui, Ketua Program Studi D III Kebidanan, Heni Heryani, SST., MKM. NIK. 0432778104030 ii Judul : Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas dengan Anemia Sedang Penyusun : Fani Afriani NIM : 13DB277015 PENGESAHAN Laporan Tugas Akhir ini telah dipertahankan dan diperbaiki sesuai dengan masuknya Dewan Penguji Pada tanggal Juni 2016 Mengesahkan, Penguji I Penguji II Heni Marliany, SKM., M.Kep NIK. 0432777597012 Resna Litasari, SST NIK. 0432778709060 Mengetahui, Ketua STIKes Muhammadiyah Ciamis Ketua Program Studi D III Kebidanan H. Dedi Supriadi, S.Sos., S.Kep., Ners., M.M.Kes NIK. 04327777295008 Heni Heryani, SST., MKM NIK. 0432778104030 iii PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa LTA yang berjudul “Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas dengan Anemia Sedang di Ruang Delima Rumah Sakit Umum Daerah Ciamis” sepenuhnya karya saya sendiri. Tidak ada bagian di dalamnya yang merupakan plagiat dari karya orang lain dan saya tidak melakukan pengutipan dengan caracara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam penulisan karya ilmiah. Atas pernyataan ini, saya siap menanggung sanksi yang telah ditentukan istitusi Prodi D III Kebidanan STIKes Muhammadiyah Ciamis apabila di kemudian hari ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuan dalam karya saya ini. Ciamis, Juni 2016 Yang Membuat Pernyataan, Fani Apriani iv KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan ke khadirat Illahi Robbi atas taufik, rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Tugas Akhir ini dengan judul “Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas dengan Anemia Sedang di Ruang Delima Rumah Sakit Umum Daerah Ciamis”. Laporan Tugas Akhir diajukan untuk salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan D III Kebidanan dan memenuhi gelar Ahli Madya Kebidanan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Ciamis. Penulis menyadari bahwa penyusunan dan penulisan Laporan Tugas Akhir ini masih banyak kekurangan dan belum sempurna. Pada kesempatan yang baik ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir ini yaitu kepada yang terhormat : 1. Dr. H. Zulkarnaen, S.H., M.H, selaku ketua BPH STIKes Muhammadiyah Ciamis 2. H. Dedi Supriadi, S.Sos., S.Kep., M.Mkes, selaku Ketua STIKes Muhammadiyah Ciamis. 3. Heni Heryani, SST., M.KM, selaku Ketua Program Studi D III Kebidanan 4. Resna Litasari, SST, selaku Pembimbing I yang telah bersedia meluangkan waktu untuk memberikan arahan dan bimbingan dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir ini. 5. Sri Utami Asmarani, SST, selaku Pembimbing II yang telah bersedia meluangkan waktu untuk memberikan arahan dan bimbingan dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir ini. 6. Yayat Ruhiyat, S.Ag, selaku Pembimbing AIK yang telah bersedia meluangkan waktu untuk memberikan arahan dan bimbingan dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir ini. 7. H. Dedi Tirmidi Ishak, S.Sos., MM.Kes, selaku Direktur RSUD Kabupaten Ciamis yang telah memberikan ijin untuk penyusunan Laporan Tugas Akhir ini. 8. Bidan-bidan di Ruang Delima RSUD Kabupaten Ciamis yang telah membantu Laporan Tugas Akhir ini. v 9. Orang Tua yang selalu memberikan doa, semangat dan motivasi serta pengorbanan yang sangat besar hingga terselesaikannya Laporan Tugas Akhir ini. 10. Kakak dan adikku yang selalu memberikan semangat dan motivasi serta dukungan dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir ini. 11. Sahabat-sahabatku yang telah memberikan motivasi dan semangat selama penyusunan Laporan Tugas Akhir ini. 12. Orang terkasih yang telah memberikan dukungan dan semangat serta pengorbanan dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir ini. 13. Rekan-rekan satu angkatan D III Kebidanan Angkatan 10 dan sahabat Aspi 5 yang telah sama-sama berjuang dan saling memberikan semangat dan motivasi selama penyusunan Laporan Tugas Akhir ini. Penulis berharap Laporan Tugas Akhir ini tidak hanya menambah pengetahuan, tetapi dapat menjadikan inisiatif dan merangsang kreativitas dalam mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan, khususnya dalam ilmu kebidanan. Akhirul kalam penulis mengucapkan mohon maaf yang sebesar-besarnya apabila ada kekurangan dan tidak bisa menyebutkan satu persatu. Terima kasih banyak semoga apa yang dicita-citakan kita bersama dikabulkan oleh Allah SWT amin. Nasrun Minalloh Wafathun Qorib Wabasyiril Mukminin Wassalamualaikum wr, wb Ciamis, Juni 2016 Penyusun vi ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS DENGAN ANEMIA SEDANG DI RUANG DELIMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAMIS 1 Fani Afriani 2, Resna Litasarii3, Sri Utmai Asmarani4 INTISARI Angka Kematian Ibu (AKI) adalah banyaknya kematian perempuan pada saat hamil atau selama 42 hari sejak terminasi kehamilan tanpa memandang lama dan tempat persalinan, yang disebabkan karena kehamilannya atau pengelolaannya. Berdasarkan Riskesdas 2013, terdapat 37,1% ibu nifas dengan anemia, yaitu ibu nifas dengan kadar Hb kurang dari 11,0 gram/dl, dengan proporsi yang hampir sama antara di kawasan perkotaan (36,4%) dan perdesaan (37,8%). Anemia terjadi disebabkan oleh perdarahan karena atonia uteri dan infeksi yang dapat mempengaruhi ibu nifas dalam melakukan aktivitas sehari-hari dan aktivitas menyusui dikarenakan penderita merasa males, pusing dan cepat lelah Tujuan penyusunan laporan tugas akhir ini untuk memperoleh pengalaman nyata dalam melaksanakan asuhan kebidanan pada Ny I dengan anemia sedang di Ruang Delima RSUD Ciamis menggunakan pendekatan proses manajemen kebidanan. Asuhan kebidanan pada Ny I dengan anemia sedang ini dilakukan di RSUD Ciamis dari tanggal pada tanggal 29 Pebruari-30 April 2016. Dari hasil penyusunan laporan tugas akhir ini mendapatkan gambaran dan pengalaman nyata dalam pembuatan asuhan kebidanan pada Ny I dengan anemia sedang. Kesimpulan dari hasil pelaksanaan asuhan kebidanan pada Ny I dengan anemia sedang dilaksanakan dengan baik dan tidak ada kesenjangan antara hasil di lapangan dengan teori Kata Kunci : Ibu Nifas, Anemia Sedang Kepustakaan : 18 (2005-2015) Halaman : i-xi, 49 halaman, 5 Lampiran 1 Judul Penulisan Ilmiah, 2 Mahasiswa STIKes Muhammadiyah Ciamis, 3 Dosen STIKes Muhammadiyah Ciamis, 4 Dosen STIKes Muhammadiyah Ciamis vii DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i HALAMAN PERSETUJUAN ........................................................................... ii HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................ iii KATA PENGANTAR ....................................................................................... iv INTISARI ......................................................................................................... vi DAFTAR ISI ..................................................................................................... vii DAFTAR GAMBAR ......................................................................................... viii DAFTAR TABEL ............................................................................................. ix DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................... x BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ............................................................................... 1 B. Rumusan Masalah ......................................................................... 6 C. Tujuan............................................................................................. 6 D. Manfaat .......................................................................................... 7 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Dasar ............................................................................... 9 B. Manajemen Kebidanan .................................................................. 21 C. Konsep Dasar Asuhan Kebidanan pada Masa Nifas dengan Anemia Sedang .............................................................................. 25 D. Kewanangan Bidan ........................................................................ 31 E. Pandangan Islam .......................................................................... 33 BAB III TINJAUAN KASUS A. Metode Pengkajian ........................................................................ 35 B. Tempat dan Waktu Pengkajian...................................................... 36 C. Subjek yang Dikaji.......................................................................... 36 D. Jenis Data yang Digunakan ........................................................... 36 E. Instrumen Pengkajian .................................................................... 36 F. Tinjauan Kasus .............................................................................. 37 viii BAB IV PEMBAHASAN ................................................................................. 44 BAB V SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan ....................................................................................... 49 B. Saran ............................................................................................. 49 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN ix DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 2.1 Keterkaitan antara Manajemen Kebidanan dan Sistem Pendokumentasian Soap ........................................................... 23 x DAFTAR TABEL Halaman Tabel 2.1 Proses Involusi Uterus ............................................................... 11 Tabel 2.2 Asuhan yang Diberikan pada Kunjungan Masa Nifas .............. 13 xi DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Time Schedule Lampiran 2 Surat Izin Penelitian Lampiran 3 Surat Izin Penelitian dari Kesbang Lampiran 4 Surat Balasan Penelitian Dinas Kesehatan Lampiran 5 Surat Balasan Izin Penelitian dari RSUD Ciamis Lampiran 6 Lembar Persetujuan Responden Lampiran 7 Lembar Konsultasi Lampiran 8 Daftar Riwayat Hidup xii BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Menurut data WHO (World Health Organization), sebanyak 99 persen kematian ibu akibat masalah persalinan atau kelahiran terjadi di negaranegara berkembang. Rasio kematian ibu di negara-negara berkembang merupakan yang tertinggi dengan 450 kematian ibu per 100.000 kelahiran bayihidup jika dibandingkan dengan rasio kematian ibu di sembilan negara maju dan 51 negara persemakmuran. Terlebih lagi, rendahnya penurunan angka kematian ibu global tersebut merupakan cerminan belum adanya penurunan angka kematian ibu secara bermakna. Sebanyak 20-30 persen dari kehamilan mengandung resiko atau komplikasi yang dapat menyebabkan kesakitan dan kematian ibu dan bayinya. Salah satu indikator utama derajat kesehatan suatu negara adalah Angka Kematian Ibu (AKI) (WHO, 2015). Angka Kematian Ibu (AKI) adalah banyaknya kematian perempuan pada saat hamil atau selama 42 hari sejak terminasi kehamilan tanpa memandang lama dan tempat persalinan, yang disebabkan karena kehamilannya atau pengelolaannya, dan bukan karena sebab-sebab lain, per 100.000 kelahiran hidup (Depkes RI, 2015) Angka Kematian Ibu (AKI) dengan Angka Kematian Bayi senantiasa menjadi indikator keberhasilan sektor pembangunan kesehatan. AKI mengacu kepada jumlah kematian ibu yang terkait dengan masa kehamilan, persalinan dan nifas. Profil kesehatan Indonesia Tahun 2012 menyebutkan bahwa AKI tahun 2012 sebesar 359 per 100.000 kelahiran hidup (SDKI, 2012). Target AKI di Indonesia pada tahun 2015 adalah 102 kematian per 100.000 kelahiran hidup. Sementara itu berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012, Angka Kematian Ibu (AKI) (yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan, dan nifas) sebesar 359 per 100.000 kelahiran hidup. Angka ini masih cukup jauh dari target yang harus dicapai pada tahun 2015 (Depkes RI, 2015). Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat mengatakan tahun 2012 kematian ibu sebanyak 447 kasus dalam 19 ribu persalinan dan jumlah kematian bayi 5.719 bayi dari 845.964 kelahiran hidup. Masih tingginya AKI 1 2 tidak terlepas dari masih adanya kesenjangan cakupan pemeriksaan kehamilan dan pertolongan persalinan di fasilitas kesehatan (Heryawan, 2012). Sedangkan pada tahun 2013 Angka Kematian Ibu (AKI) di Provinsi Jawa Barat mencapai 83 per 100.000 kelahiran hidup dengan penyebab perdarahan 248 (31,7%), hipertensi dalam kehamilan (29,3%), infeksi (5,6%), partus lama (0,64%), abortus (0,12%), lain-lain (32,5%). Sedangkan di Kabupaten Ciamis mencapai 16 per 100.000 kelahiran hidup dengan penyebab perdarahan (12,57%), hipertensi dalam kehamilan (31,2%), infeksi (6,2%), partus lama (0%), abortus (0%), lain-lain (50%) (Pogi Jabar, 2013). Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis mengatakan, bahwa AKI di Kabupaten Ciamis yaitu sebanyak 29 ibu yaitu terbagi dalam ANC, INC dan PNC yaitu dengan jumlah berturut-turut 11, 4, 14 ibu dari 10.885 ibu bersalin. Sedangkan jumlah AKB yaitu sebanyak 147 bayi dari jumlah bayi yang lahir hidup sebanyak 13.427 bayi. Menurut data di Kabupaten Ciamis tahun 2015, jumlah ibu bersalin sebanyak 10.885 ibu. Adapun beberapa kasus yang terjadi selama proses persalinan yaitu robekan jalan lahir 57 kasus, distosia bahu 56 kasus, retensio plasenta 38 kasus, atonia uteri 21 kasus, infeksi 1 kasus dan penyebab lain 933 kasus. Sedangkan data kasus ibu nifas sangat jarang, hanya terdapat 2 kematian ibu dalam kurun waktu 1 tahun yang disebabkan oleh infeksi post partum (Dinkes Kabupaten Ciamis, 2015). Pada tahun 2013, sebagian besar (76,1%) persalinan juga sudah dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan dan Poskesdes/Polindes dan hanya 23,7% ibu bersalin yang masih melahirkan di rumah. Angka peningkatan yang cukup drastis terlihat pada cakupan pelayanan kesehatan ibu nifas (KF1), yaitu dari 46,8% pada tahun 2010 menjadi 81,7% pada tahun 2013. Di samping peningkatan akses dan kualitas masyarakat yang semakin membaik, upaya peningkatan kesehatan ibu masih menghadapi berbagai tantangan. Tantangan pertama adalah bagaimana menurunkan proporsi anemia pada ibu hamil. Berdasarkan Riskesdas 2013, terdapat 37,1% ibu hamil anemia, yaitu ibu hamil dengan kadar Hb kurang dari 11,0 gram/dl, dengan proporsi yang hampir sama antara di kawasan perkotaan (36,4%) dan perdesaan (37,8%) (Riskesdas 2014). 3 Berdasarkan data diatas salah satu cara untuk menurunkan AKI di Indonesia adalah dengan persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan yang terlatih dan melakukan persalinan difasilitas pelayanan kesehatan. Tenaga kesehatan terlatih yaitu dokter spesialis kebidanan dan kandungan (SpOG), dokter umum, dan bidan. Berdasarkan data Profil Kesehatan Indonesia tahun 2013 cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan secara nasional pada tahun 2013 adalah sebesar 90,88%. Cakupan ini terus menerus meningkat dari tahun ke tahun. Selain itu, kondisi sosial budaya di masing-masing daerah turut memberikan konstribusi, masih banyak daerah yang masih menggunakan dukun sebagai penolong persalinan, khususnya di desa-desa. Berdasarkan data Riskesdas 2013, penolong saat persalinan dengan kualifikasi tertinggi dilakukan oleh bidan (68,6%), kemudian oleh dokter (18,5%), lalu non tenaga kesehatan (11,8%). Namun sebanyak 0,8% kelahiran dilakukan tanpa ada penolong, dan hanya 0,3% kelahiran saja yang ditolong oleh perawat. Hal ini ditunjang pula dengan kondisi sosial ekonomi sebagian masyarakat yang masih berada di garis kemiskinan. Selain itu, tidak meratanya fasilitas kesehatan dan tenaga kesehatan yang tersebar di seluruh wilayah Indonesia turut menjadi salah satu penyebab masalah kesehatan ibu. (Data Profil Kesehatan Indonesia tahun 2013). Dengan pentingnya penurunan AKI di Indonesia, sehingga diperlukan program terobosan yang memfokuskan pada kesehatan ibu, khususnya di daerah-daerah terpencil, perbatasan dan kepulauan. Meningkatkan pengetahuan para ibu sehingga mereka mau, sadar dan mampu mencegah masalah kesehatannya, dan perlu ditunjang dengan peningkatan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan dan sarana prasarana lainnya. Masalah kesehatan yang berperan dalam penyebab tingginya angka kematian ibu, angka kematian bayi serta rendahnya produktivitas kerja, prestasi olahraga dan kemampuan belajar adalah anemia. Oleh karena itu, penanggulangan anemia menjadi salah satu program potensial untuk meningkatkan kualitas sumber daya manusia, yang telah dilaksanakan pemerintah sejak Pembangunan Jangka Panjang I (Depkes, 2014). Anemia adalah penyakit kurang darah yang ditandai dengan kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah di bandingkan 4 normal (Soebroto, 2010). Anemia pada masa nifas merupakan lanjutan dari pada anemia yang diderita saat kehamilan, yang menyebabkan banyak keluhan bagi ibu dan mengurangi presentasi kerja, baik dalam pekerjaan rumah sehari-hari maupun dalam merawat bayi (Wijanarko, 2010). Saat kehamilan apabila ibu sudah kekurangan darah dan diwaktu persalinan ibu mengalami perdarahan, maka didalam masa nifas ibu dapat mengalami anemia. Anemia adalah salah satu komplikasi yang sering dialami ibu di masa nifas dimana kadar hemoglobin (Hb) kurang dari normal yaitu 13 gr%, tingkatan anemia dibagi menjadi 3 yaitu anemia ringan sekali kadar Hb 10-13 gr%, anemia ringan kadar Hb 8-10 gr%, anemia sedang kadar Hb 6-8 gr% dan anemia berat kadar Hb kurang dari 6 gr% (Ariwibowo, 2008). Saat masa nifas apabila kekurangan zat besi dapat menyebabkan rahim tidak berkontraksi karena darah tidak cukup memberikan oksigen ke rahim (Kurniasih, 2008). Anemia terjadi disebabkan oleh perdarahan karena atonia uteri dan infeksi yang dapat mempengaruhi ibu nifas dalam melakukan aktivitas seharihari dan aktivitas menyusui dikarenakan penderita merasa males, pusing dan cepat lelah (Ayah Bunda, 2012). Kematian ibu dapat terjadi karena anemia, sebagaimana seperti penelitian yang dilakukan oleh Chi, dkk tahun 2008 di Indonesia menunjukkan angka kematian ibu adalah 70% untuk ibu-ibu yang anemia dan 30% untuk selain anemia. Kematian ibu 15-20% secara langsung atau tidak langsung berhubungan dengan anemia. Kejadian anemia pada ibu hamil sekitar 51% dan pada ibu nifas 45% (Azwar, 2008). Kebijakan pemerintah dalam menangani anemia pada kehamilan adalah pemberian suplementasi besi dan asam folat. World Health Organitation (WHO) menganjurkan untuk memberikan 60 mg besi selama 6 bulan untuk memenuhi kebutuhan fisiologik selama kehamilan, namun banyak literatur yang menganjurkan dosis 100 mg besi setiap hari selama 16 minggu atau lebih pada kehamilan. Di wilayah-wilayah dengan prevalensi anemia yang tinggi dianjurkan untuk memberikan suplementasi zat besi sampai tiga bulan post partum (Prawirohardjo, S, 2008). Sudah fitrahnya seorang wanita mengalami masa-masa yang rutin dan kadang berat terasa oleh sebagian wanita namun sebagiannya lagi mampu 5 menjalaninya tanpa gangguan rasa apapun. Sebagian wanita saat hamil, mengeluhkan mual, muntah setiap minum atau menelan makanan. Saat menjalani nifas ada yang terserang anemia karena banyaknya darah keluar setelah melahirkan, akibatnya tubuh mudah letih dan lemas. Begitu pula bila wanita sedang menyusui tidak jauh beda keluhan yang mungkin dihadapi seperti saat hamil ataupun nifas. Menurut hadist riwayat Khamsah kecuali Nasai : ْي ِ عَن ْ ع ِل َ ْسهلْ اَبِى عَنْ االَعلَى عَب ِْد ب ِن ُْ س ْةَ عَنْ ِزيَادْ ب َ ن َكثِي ُْر اس ُم ْهُ َْو َ ْقَالَت: َّ سلَ َم ْةَ ا ُ ِْم عَنْ االَز ِديَّ ِْة َم ِْ سا ُْء كَا َن ت ُْ علَى تَج ِل َ سو ِْل عَه ِْد ِْ ن ص َْ س ُو ُجو َهنَا نُط ِلى ُكنَّا َْو يَو ًما اَربَ ِعي ْ ِ لور َْ ف ِم ِْ َال َكل. َ ِس الن ُ للا َر َ ن بِا النسائى اال الخمسة Dari ‘Ali bin ‘Abdil A’laa, dari Abu Sahal (namanya sendiri : Katsir bin Ziyad), dari Massah Al-Azdiyah, dari Ummu Salamah ia berkata : “Adalah wanitawanita nifas di masa Rasulullah SAW tidak shalat selama 40 hari, dan kami memberikan pilis pada wajah-wajah kami dengan warna merah tua yang terbuat dari daun wars” [HR. Khamsah kecuali Nasai]. Dalil yang menunjukkkan batas waktu nifas 40 hari, satu sama lain saling kuat menguatkan, sehingga sampai kepada tingkatan boleh dipakai dan diterima, dengan 40 hari itu menjadi suatu batas yang tertentu. Para ulama berbeda pendapat tentang apakah masa nifas itu ada batas minimal dan maksimalnya. Menurut Syaikh Taqiyuddin dalam risalahnya tentang sebutan yang dijadikan kaitan hukum oleh Pembawa syari’at, halaman 37 nifas tidak ada batas minimal maupun maksimalnya. Andaikata ada seorang wanita mendapati darah lebih dari 40, 60 atau 70 hari dan berhenti, maka itu adalah nifas. Namun jika berlanjut terus maka itu darah kotor, dan bila demikian yang terjadi maka batasnya 40 hari, karena hal itu merupakan batas umum sebagaimana dinyatakan oleh banyak hadits. Penelitian yang berhubungan dengan masalah ini sebelumnya pernah dilakukan oleh Wulansari (2012) yang berjudul “Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas Ny. A P 1A0 dengan Anemia Sedang di RB. Marga Waluya Surakarta”. Jenis laboran studi kasus dengan metode deskriptif, teknik pengambilan data antara lain meliputi : pemeriksaan fisik, wawancara serta observasi dan data sekunder : meliputi studi dokumentasi dan studi kepustakaan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ibu sudah tidak merasakan nyeri lagi pada jahitan 6 perineum, terdapat kenaikan Hb dari 8 gr% menjadi 9,8 gr% dan tidak terjadi ke arah anemia berat. Berdasarkan latar belakang diatas, penulis merasa tertarik untuk melakukan asuhan kebidanan kepada Ny. I umur 29 tahun P 2A0 Post Partum dengan Anemia Sedang di Ruang Delima RSUD Kabupaten Ciamis tahun 2016. B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, perumusan masalah dalam studi kasus ini adalah : “Bagaimana Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas Ny.I P2A0 Umur 29 Tahun Dengan Anemia sedang di Ruang Delima RSUD Ciamis dengan pendekatan Manajemen Varney Tahun 2016?” C. Tujuan 1. Tujuan Umum Penulis mampu melaksanakan asuhan kebidanan pada Ibu Post Partum dengan Anemia Sedang di Ruang Delima Rumah Sakit Umum Daerah Ciamis Tahun 2016 secara mandiri dan kolaborasi dengan pendekatan manajemen kebidanan 7 langkah Varley dan didokumentasikan dalam bentuk SOAP. 2. Tujuan Khusus a. Melakukan pengkajian data (data subjektif dan data objektif) pada ibu post partum P2A0 dengan anemia sedang di Ruang Delima Rumah Sakit Umum Daerah Ciamis. b. Menginterprestasikan data (diagnosa kebidanan, masalah dan kebutuhan) pada ibu post partum P2A0 dengan anemia sedang di Ruang Delima Rumah Sakit Umum Daerah Ciamis. c. Merumuskan diagnosa potensial pada ibu post partum P2A0 dengan anemia sedang di Ruang Delima Rumah Sakit Umum Daerah Ciamis. d. Mengantisipasi tindakan segera pada ibu post partum P2A0 dengan anemia sedang di Ruang Delima Rumah Sakit Umum Daerah Ciamis. e. Menyusun rencana tindakan asuhan kebidanan pada ibu post partum P2A0 dengan anemia sedang di Ruang Delima Rumah Sakit Umum Daerah Ciamis. 7 f. Melaksanakan rencana tindakan asuhan kebidanan pada ibu post partum P2A0 dengan anemia sedang di Ruang Delima Rumah Sakit Umum Daerah Ciamis. g. Mengevaluasi pelaksanaan tindakan asuhan kebidanan pada ibu post partum P2A0 dengan anemia sedang di Ruang Delima Rumah Sakit Umum Daerah Ciamis. D. Manfaat 1. Manfaat Teoritis Bermanfaat untuk menambah informasi bagi ilmu kebidanan khususnya asuhan kebidanan patologis, selain itu untuk menambah informasi bagi Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Promosi Kesehatan. 2. Manfaat Praktis a. Bagi Pihak Rumah Sakit Bermanfaat sebagai bahan masukan bagi tenaga kesehatan sebagai pemberi pelayanan kesehatan kepada ibu nifas dengan anemia sedang, untuk meningkatkan kualitas pelayanan. b. Bagi Institusi Pendidikan Bermanfaat sebagai bahan kajian, masukan dan dasar pemikiran bagi mahasiswa khususnya untuk penelitian lebih lanjut, guna meningkatkan kualitas pendidikan. c. Bagi Ibu dan Keluarga Dapat menjadi bahan pengetahuan bagi ibu nifas, sehingga dapat mengetahui berbagai hal yang mungkin terjadi pada masa tersebut. d. Bagi Penulis Bermanfaat untuk menambah wawasan, pengetahuan, pengalaman, dan gambaran nyata dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga dapat mengenali tanda bahaya atau faktor risiko pada ibu nifas. BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Dasar 1. Nifas a. Pengertian Nifas Menurut Prawirohardjo (2008) nifas (prueperium) adalah dimulai dari kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama 6-8 minggu. Menurut Prawirohardjo (2008), masa nifas (prueperium) adalah dimulai dari kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu. Menurut Varney (2007) menyebutkan puerperium atau periode pasca persalinan (post partum) ialah masa waktu antara kelahiran plasenta dan membran yang menandai berakhirnya periode intrapartum sampai menuju kembalinya sistem reproduksi wanita tersebut ke kondisi tidak hamil. Menurut Bener V.R dan Brown L.K (2006) dalam Anggraeni (2010) Puerperium adalah waktu mengenai perubahan besar yang berjangka pada periode transisi dari puncak pengalaman melahirkan untuk menerima kebahagiaan dan tanggung jawab dalam keluarga. Menurut Williams dalam Anggraeni (2010) puerperium didefinisikan sebagai masa persalinan selama dan segera setelah melahirkan, meliputi minggu-minggu berikutnya pada waktu alat-alat reproduksi kembali ke keadaan tidak hamil atau kembali normal. Menurut Saleha (2009), masa nifas adalah masa setelah melahirkan selama 6 minggu atau 40 hari menurut hitungan awam. Proses ini dimulai setelah selesainya persalinan dan berakhir setelah alat-alat reproduksi kembali seperti keadaan sebelum hamil/tidak hamil sebagai akibat dari adanya perubahan fisiologis dan psikologi karena proses persalinan. 9 10 Menurut Midwives Rules and Standards (2004) dalam Baston. H dan Jenifer Hall (2010) periode postnatal adalah periode setelah akhir persalinan, yang memerlukan kehadiran bidan bersama ibu dan bayi, berlangsung tidak kurang dari 10 hari dan untuk periode yang lebih lama jika bidan mempertimbangkan hal tersebut perlu. b. Tujuan Masa Nifas Menurut Prawirahardjo (2008) tujuan asuhan masa nifas : 1) Menjaga kesehatan bayinya, baik fisik maupun psikologik. 2) Melaksanakan skiring komprehenship, mendektesi masalah serta mengobati bila terjadi komplikasi pada ibu dan bayinya. 3) Memberikan pendidikan kesehatan perawatan diri, nutrisi, keluarga tentang kesehatan berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat. c. 4) Memberikan pelayanan keluarga berencana. 5) Mendapatkan kesehatan emosi. Tahapan Pada Masa Nifas Dalam masa nifas terdapat tiga periode yaitu : 1) Periode immediate postpartum atau puerperium dini adalah masa segera plasenta lahir sampai dengan 24 jam. Pada masa ini sering terdapat banyak masalah, misalnya perdarahan karena atonia uteri. Oleh sebab itu, bidan harus dengan teratur melakukan pemeriksaan kontraksi uterus, pengeluaran lokhea, tekanan darah dan suhu. 2) Periode intermedial atau early postpartum (24 jam-1 minggu). Di fase ini bidan memastikan involusio uteri dalam keadaan normal, tidak ada perdarahan, lokhea tidak berbau busuk, tidak ada demam, ibu cukup mendapatkan makanan dan cairan, serta ibu dapat menyusui bayinya dengan baik. 3) Periode late postpartum (1-5 minggu). Di periode ini bidan tetap melakukan perawatan dan pemeriksaan sehari-hari serta konseling KB (Saleha, 2009). 11 d. Proses Nifas Uterus berangsur-angsur menjadi kecil sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil. 1) Involusi TFU Ukuran Berat Uterus Tabel 2.1. Proses involusi uterus Involusi Plasenta lahir 7 hari (1 minggu) Tinggi Fundus Sepusat Pertengahan pusatsimfisis 14 hari (2 minggu) Tak teraba 42 hari (6 minggu) Tak teraba 56 hari (8 minggu) Normal Sumber : Manuaba, 2007 Berat Uterus 1000 gram 500 gram 350 gram 50 gram 30 gram 2) Plasental bed mengecil karena kontraksi dan menonjol ke kavum uteri dengan diameter 7,5 cm, minggu ke-3 menjadi 3,5 cm, minggu ke-6 menjadi 2,4 cm dan akhirnya pulih. 3) Luka-luka pada jalan lahir apabila tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari. Lochea adalah cairan yang berasal dari kavum uteri dan vagina pada masa nifas. Ada beberapa macam lochea : a) Lochea rubra (cruenta) adalah berisi darah segar dan sisasisa selaput ketuban, sel-sel desidua, vernik caseosa, lanugo dan mekonium, selama dua hari pascapersalinan. b) Lochea sanguinolenta adalah berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, hari ke-3 sampai ke-7 pascapersalinan. c) Lochea serosa adalah berwarna kuning, cairan tidak berubah lagi, pada hari ke-7 sampai ke-14 pascapersalinan. d) Lochea alba adalah cairan putih setelah 2 minggu. e) Lochea purulenta adalah terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah dan berbau busuk. f) Lochiostasis adalah lochea tidak lancar keluarnya. 4) Setelah persalinan bentuk servik agak mengganggu seperti corong berwarana merah kehitaman, konsistensinya lunak, kadang-kadang terdapat perlukaan kecil. 5) Ligamen, fasia dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu persalinan, setelah bayi lahir secara berangsur- angsur 12 menjadi ciut dan pulih kembali sehingga tidak jarang uterus jatuh ke belakang dan menjadi retrofleksi karena ligamentum rotundum menjadi kendor. e. Penanganan Masa Nifas Menurut dr. Avie Andriyani (2008) yang dimuat di majalah As Sunnah edisi 12/XI/1429H/2008M penanganan masa nifas adalah sebagai berikut : 1) Mobilisasi : setelah persalinan ibu harus beristirahat, tidur terlentang, kemudian boleh miring-miring ke kanan dan ke kiri untuk mencegah terjadinya trombosis dan tromboemboli. Pada hari kedua diperbolehkan duduk, hari ketiga jalan-jalan, dan hari keempat/kelima sudah diperbolehkan pulang. 2) Makanan harus bermutu, bergizi, dan cukup kalori. Sebaiknya makan makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah-buahan. Makanan bergizi tersebut dicontohkan dalam Al-Quran Surat An-Nahl ayat 69, yang berbunyi : Artinya : Kemudian makanlah dari tiap-tiap (macam) buahbuahan dan tempuhlah jalan Tuhanmu yang telah dimudahkan (bagimu). Dari perut lebah itu ke luar minuman (madu) yang bermacam-macam warnanya, di dalamnya terdapat obat yang menyembuhkan bagi manusia. Sesungguhnya pada yang demikian itu benar-benar terdapat tanda (kebesaran Tuhan) bagi orang-orang yang memikirkan. (Q.S. An-Nahl : 69) 3) Hendaknya kencing dapat dilakukan sendiri secepatnya. Kadang-kadang wanita mengalami sulit kencing, karena sfingter uretra ditekan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi musculus sfingter ani selama persalinan, juga oleh karena adanya edema kandung kemih yang terjadi selama persalinan. 4) Perawatan payudara telah dimulai sejak wanita hamil supaya puting susu lemas, tidak keras, dan kering sebagai persiapan untuk menyusui bayinya. 13 5) Untuk menghadapi masa laktasi sejak dari kehamilan telah terjadi perubahan- perubahan pada kelenjar mammae yaitu: a) Proliferasi kelenjar-kelenjar, alveoli dan jaringan lemak bertambah. b) Keluaran cairan susu jolong dari duktus laktiferus disebut colostrum berwarna kuning-putih susu. c) Hipervaskularisasi pada permukaan dan bagian dalam, dimana vena-vena berdilatasi sehingga tampak jelas. d) Setelah persalinan, progesteron hilang. pengaruh Maka supresi timbul estrogen pengaruh dan hormon laktogenik (LH) atau prolaktin yang akan merangsang air susu. Di samping itu, pengaruh oksitosin menyebabkan mio- epitel kelenjar susu berkontraksi sehingga air susu keluar. Produksi akan banyak sesudah 2-3 hari pascapersalinan. e) program dan kebijakan teknis paling sedikit 4 kali kunjungan masa nifas dilakukan untuk menilai status ibu dan BBL juga untuk mencegah, mendeteksi dan menangani masalah-masalah yang terjadi dalam masa nifas. f. Kunjungan Masa Nifas Tabel 2.2. Asuhan yang diberikan pada kunjungan masa nifas Kunjungan 1 Waktu 6 – 8 jam post partum Asuhan 1. Mencegah perdarahan masa nifas oleh karena atonia uteri. Mendeteksi dan perawatan penyebab lain perdarahan serta melakukan rujukan bila perdarahan berlanjut. 2. Memberikan konseling pada ibu dan keluarga tentang cara mencegah perdarahan yang disebabkan atonia uteri. 3. Pemberian ASI awal. 4. Mengajarkan cara mempererat hubungan antara ibu dan bayi baru lahir. 5. Menjaga bayi tetap sehat melalui pencegahan hipotermi. 14 2 6 hari post partum 3 2 minggu post partum 6 minggu post partum 4 6. Setelah bidan melakukan pertolongan persalinan, maka bidan harus menjaga ibu dan bayi untuk 2 jam pertama setelah kelahiran atau sampai keadaan ibu dan bayi baru lahir dalam keadaan baik. 1. Memastikan involusi uterus berjalan dengan normal, uterus berkontraksi dengan baik, tinggi fundus uteri di bawah umbilicus, tidak ada perdarahan abnormal. 2. Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi dan perdarahan. 3. Memastikan ibu mendapat istirahat yang cukup. 4. Memastikan ibu mendapat makanan yang bergizi dan cukup cairan. 5. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan benar serta tidak ada tanda-tanda kesulitan menyusui. 6. Memberikan konseling tentang perawatan bayi baru lahir. Asuhan pada 2 minggu post partum sama dengan asuhan yang diberikan pada kunjungan 6 hari post partum. 1. Menanyakan penyulit-penyulit yang dialami ibu selama masa nifas. 2. Memberikan konseling KB secara dini. Sumber : Marmi, 2015 g. Tanda Bahaya Masa Nifas Tanda bahaya nifas yaitu adanya tanda-tanda yang mengganggu sampai membahayakan keadaan ibu yang terjadi pada masa nifas. Tanda-tanda bahaya post partum : 1) Sakit kepala yang terus menerus, nyeri ulu hati, ada gangguan penglihatan. 2) Pembengkakan pada muka dan tangan. 3) Demam, pengeluaran dari vaginayang berbau perdarahan yang banyak secara tiba-tiba. 4) Terasa nyeri pada bagian bawah perut atau punggung. busuk, 15 5) Payudara terasa berat, sakit, bengkak, merah, panas dan puting pecah-pecah/lecet. 6) Adanya kesulitan menyusui bayinya. 7) Terasa sakit atau panas pada saat buang air kecil (kencing). 8) Sulit untuk buang air besar, wasir. 9) Kaki terasa sakit, merah, lembek, bengkak dan mengkilat. 10) Nafsu makan hilang dengan waktu yang lama. 11) Merasa sangat lelah, nafas sampai terengah-engah. 12) Merasa sedih atau tidak mampu mengasuh sendiri bayinya. (Arlian, 2007) h. Peran dan Tanggung Jawab Bidan dalam Masa Nifas Bidan memiliki peranan yang sangat penting dalam pemberian asuhan post partum. Adapun peran dan tanggung jawab dalam masa nifas antara lain : 1) Memberikan dukungan secara berkesinambungan selama masa nifas sesuai dengan kebutuhan ibu untuk mengurangi ketegangan fisik dan psikologis selama masa nifas. 2) Memberikan dukungan serta memantau kesehatan fisik ibu dan bayi. 3) Mendukung dan memantau kesehatan psikologis, emosi, soSial serta memberikan semangat kepada ibu. 4) Sebagai promotor hubungan antara ibu dan bayi serta keluarga. 5) Membantu ibu dalam menyusui bayinya dan mendorong ibu untuk menyusui bayinya dengan meningkatkan rasa nyaman. 6) Membangun kepercayaan diri ibu dalam perannya sebagai ibu. 7) Membuat kebijakan, perencana program kesehatan yang berkaitan ibu dan anak dan mampu melakukan kegiatan administrasi. 8) Mendeteksi komplikasi dan perlunya rujukan. 9) Memberikan konseling untuk ibu dan keluarganya mengenai cara mencegah perdarahan, mengenali tanda-tanda bahaya, menjaga gizi yang baik, serta mempraktekkan kebersihan yang aman. 16 10) Melakukan manajemen asuhan dengan cara mengumpulkan data, menetapkan diagnosa dan rencana tindakan serta melaksanakannya untuk mempercepat proses pemulihan, mencegah komplikasi dengan memenuhi kebutuhan ibu dan bayi selama periode nifas. Memberikan asuhan secara professional. 2. Anemia a. Pegertian Anemia 1) Menurut WHO (2012) Anemia adalah suatu kondisi medis dimana jumlah sel darah merah atau hemoglobin kurang dari normal. Kadar hemoglobin normal umumnya berdeda pada laki-laki dan perempuan. Untuk pria, anemis biasanya didefinisikan sebagai kadar hemoglobin kurang dari 13,5 gram /100ml dan pada wanita sebagai hemoglobin kurang dari 12,0 gram /100ml. 2) Menurut Antony AC (2008) Anemia adala suatu kondisi yang terjadi ketika jumlah sel darah merah (eritrosit) atau jumlah hemoglobin yang ditemukan didalam sel-sel darah merah menurun di bawah normal. b. Tingkatan Anemia Tingkatan anemia pada ibu nifas menurut WHO dalam Waryana (2010) adalah sebagai berikut : 1) Tidak anemia : 11 gr % 2) Anemia ringan : 9-10 gr % 3) Anemia sedang : 7-8 gr % 4) Anemia berat : < 7 gr %. c. Klasifikasi Anemia Klasifikasi anemia menurut Winkjsastro (2010), adalah : 1) Anemia Megaloblastik Anemia megaloblastik karena definisi asam folik, jarang terjadi karena difisiensi vitamin B12, kekurangan ini erat hubungannya dengan difisiensi makanan. 17 2) Anemia Hipoplastik Anemia hipoplastik disebabkan karena sumsum tulang kurang mampu membuat sel-sel baru. 3) Anemia Hemolitik Anemia hemolitik disebabkan kerena penghancuran sel darah merah lebih cepat dari pembuatannya. 4) Anemia Defesiensi Zat Besi Anemia defeiensi zat besi paling sering di jumpai pada ibu yang mengalami masa nifas. Anemia ini bisa dsebabkan karena kurang masuknya unsur besi dengan makanan di dalam tubuh, gangguan rearbsorbsi, atau terlampau banyak zat besi yang keluar dari tubuh seperti pendarahan. d. Patofisioligi Anemia Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah merah secara berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum bisa terjadi akibat kekurangan nutrisi, invasi tumor atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak di ketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemplisis (destruksi) hal ini dapat akibat efek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah yang menyebabkan detruksi sel darah merah (Dimas, 2009). Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam sistem retikuleondetolial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan detruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubinplasma (konsentrasi normal <1mg/dl, kadar diatas 1,5mg/dl mengakibatkan ikterik pada sklera) (Dimas, 2009). e. Gejala-gejala Anemia Menurut Manuaba (2007), gejala-gejala yang sering di alami oleh ibu nifas dengan anemia adalah : 1) Cepat lelah. 2) Sering pusing. 3) Mata berkunang-kunang. 18 f. 4) Lidah luka. 5) Nafsu makan turun. 6) Konsentrasi hilang. 7) Nafas pendek (pada anemia parah). 8) Keluhan mual dan muntah . 9) Conjungtiva pucat. Penyebab Anemia Menurut Manuaba (2007), penyebab anemia pada ummnya adalah sebagai berikut : 1) Kurang gizi (malnutrisi). 2) Kurang zat besi dalam diit. 3) Malabsorbsi. 4) Kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan lain-lain. 5) g. Penyakit-penyakit kronik seperti TBC, paru dan lain lain. Pengaruh Anemia Anemia pada masa nifas memberikan pengaruh baik bagi ibu dan nifas yang selanjutnya. Berbagai penyulit dapat timbul akibat anemia seperti : 1) Pengaruh anemia terhadap kehamilan menurut Manuaba (2007) adalah : 2) a) Dapat terjadi abortus. b) Persalinan prematuritas. c) Hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim. d) Mudah terjadi infeksi. e) Ancaman decompensasi kordis (Hemoglobin> 6 gr/dl). f) Hiperemesis gravidarum. g) Perdarahan anterpartum. h) Ketuban pecah dini. Pengaruh anemia terhadap persalinan menurut Manuaba (2007) adalah : a) Gangguan his kekuatan mengejan. b) Kala satu berlangsung lama dan terjadi partus terlantar. 19 c) Kala dua berlangsung lama, sehingga dapat melelahkan dan sering memerlukan tindakan operasi kebidanan. d) Kala uri dapat diikuti retensio plasenta, perdarhan postpartum karena atonia uteri. e) Kala empat dapat terjadi perdarahan postpartum sekunder dan atonia uteri. 3) Pengaruh anemia terhadap persalinan menurut Manuaba (2007) adalah : a) Terjadi sub involusi uteri yang menyebabkan perdarahan postpartum. b) Memudahkan infeksi puerperium. c) Terjadi decompensasio cordis yang mendadak setelah persalinan. h. d) Pengeluran ASI berkurang. e) Mudah terjadi infeksi mamae. Penatalaksanaan Anemia Menurut Ayurai (2009), penatalaksanaan anemia adalah sebagai berikut : 1) Memberi dan menambah suplemen zat besi. 2) Memberi tambahan asam folat 15-30 mg/hari, vitamin B12 1,25 mg/hari, sulfas ferrosus 500 mg/hari. 3) 3. Melakukan transfusi darah. Anemia Sedang a. Pengertian WHO yang dikutip dalam Handayani.W, dan Haribowo AS (2008), anemia sedang adalah dimana kadar hemoglobin 6 gr%8gr%. b. Gejala Anemia Sedang Menurut Hoffman (2008) pada anemia sedang didapatkan keluhan sebagai berikut : 1) Cepat lelah. 2) Penurunan energi. 3) Sering pusing. 4) Tampak pucat. 20 c. 5) Badan lemas 6) Sesak nafas. Komplikasi Anemia Sedang Komplikasi anemia sedang pada ibu nifas dapat terjadi, hal ini dikarenakan ibu mengalami pendarahan saat persalinan, proses persalinan berlangsung sangat lama, atau ibu sudah menderita anemia sejak masa kehamilan. Pada kasus anemia sedang pada masa nifas bila tidak segera diatasi, dapat menyebabkan rahim tidak mampu berkontraksi (atonia) atau kontraksi sangat lemah (hipotonia) (Ayah Bunda, 2012). d. Patopisiologi Anemia Sedang Sebelum terjadi anemia, biasanya terjadi kekurangan zat besi secara perlahan-lahan. Tahap-tahap defisiensi zat besi sebagai berikut : 1) Berkurangnya cadangan zat besi. 2) Turunnya zat besi untuk sistem pembentukan sel-sel darah merah. 3) Anemia gizi besi Pada tahap awal, simpanan zat-zat yang berbentuk ferritin dan hemosiderin menurun dan absorbsib besi meningkat. Daya ikat besi dalam plasma, selanjutnya besi yang tersedia untuk sistem eritropoisis di dalam sum-sum tulang berkurang. Terjadilah penurunan jumlah sel darah merah dalam jaringan, pada tahap akhir hemoglobin menurun dan eritrosit mengecil, maka terjadilah anemia. e. Penatalaksanaan Anemia Sedang Menurut Manuaba (2008), penatalaksanaan anemia sedang pada ibu nifas antara lain : 1) Meningkatkan gizi penderita Faktor utama penyebab anemi ini adalah faktor gizi, terutama protein dan zat besi, sehingga pemberian zat besi sangat diperlukan oleh ibu nifas yang mengalami anemia sedang. 21 2) Memberi suplemen zat besi a) Peroral Pengobatan dapat dimulai dengan preparat besi per os gram sebanyak 600-1000 mg sehari seperti sulfat ferorrus atau glukona ferrosus. Hb dapat dinaikan sampai 10 g/100 ml atau lebih. Vitamin C mempunyai khasiat mengubah ion ferri menjadi ferro yang lebih mudah diserap oleh selaput usus. b) Parental Diberikan apabila pasien tidak tahan akan obat besi peroral, ada gangguan absorbsi, penyakit saluran pencernaan. Besi parental diberikan dalam bentuk ferri intramuskular/intravena. Diberikan ferumm dekstran 100 dosis total 1000-2000 mg intravena. c) Transfusi darah Transfusi sedang dalam darah masa sebagai nifas pengobatan sangat jarang anemia diberikan walaupun Hb nya kurang dari 6 mg/dl apabila tidak terjadi perdarahan. B. Manajemen Kebidanan 1. Pengertian Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, keterampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang berfokus pada klien (Varney, 2010). 2. Proses manajemen kebidanan Proses manajemen terdiri dari 7 langkah yang berurutan dimana setiap langkah disempurnakan secara periodik. Proses dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi. Ke tujuh langkah tersebut membentuk suatu kerangka lengkap yang diaplikasikan dalam situasi apapun. Akan tetapi setiap langkah dapat 22 diuraikan lagi menjadi lebih langkah-langkah yang rinci bisa berubah sesuai dengan kebutuhan pasien. Ke tujuh langkah varney tersebut adalah : a. Langkah I : Pengkajian Data Pada langkah ini dilakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap, yaitu: 1) Riwayat kesehatan. 2) Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhannya. 3) Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya. 4) Meninjau data laboratorium dan membandingkannya dengan hasil studi. b. Langkah II : Interpretasi Data Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosis atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi data yang benar atas dasar data-data yang telah dikumpulkan. c. Langkah III : Mengidentifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial Pada langkah ini mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosis yang telah di identifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien. d. Langkah IV : Mengidentifikasi Tindakan Segera Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi klien. e. Langkah V : Menyusun Rencana Tindakan Pada langkah ini dilakukan perencanaan yang menyeluruh, ditentukan langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap diagnosis atau masalah yang telah di identifikasi atau diantisipasi, pada langkah ini informasi atau data dasar yang tidak lengkap dapat dilengkapi. 23 f. Langkah VI : Melaksanakan Perencanaan Pada langkah ini, rencana asuhan yang menyeluruh dilangkah ke lima harus dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian lagi dari klien, atau tim anggota kesehatan lainnya. g. Langkah VII : Evaluasi Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah di identifikasi dalam masalah dan diagnosa. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya. Ada kemungkinan bahwa sebagai rencana tersebut lebih efektif sedang sebagian belum efektif. 24 Varney dan sistem pendokumentasian SOAP dapat dilihat pada bagan dibawah ini : Alur pikir Bidan Pencatatan dari asuhan kebidanan Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Proses Management Kebidanan 7 Langkah (varney) Data 5 Langkah (kompetensi bidan) Data SOAP NOTES Subjektif & Objektif Masalah/Diagnosa Antisipasi masalah potensial/diagnosa lain Menetapkan kebutuhan Assement/Diagnosa Analisa segera untuk konsultasi, kolaborasi Penatalaksanaan : a. Konsul Perencanaan Asuhan Perencanaan Asuhan Implementasi Implementasi c. Rujukan Evaluasi Evaluasi d. Pendidikan b. Tes diagnostik d. Konseling e. Follow up Gambar 2.1 : Keterkaitan Antara Manajemen Kebidanan Dan System Pendokumentasian Soap Sumber : Depkes, RI (2003) dalam Muslihatun, WN.(2010) 3. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan (SOAP) Menurut Helen Varney alur berpikir bidan saat menghadapi klien meliputi 7 langkah, agar diketahui orang lain apa yang telah dilakukan oleh seorang bidan melalui berpikir sistematis, maka dilakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP yaitu : 25 a. Subjektif Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien dan keluarga melalui anamnesa sebagai langkah satu Varney. b. Objektif Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil laboratorium dan diagnosis lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asuhan sebagai langkah satu Varney. c. Assesment atau Analisa Data Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi : diagnosa/masalah, antisipasi diagnosa/masalah potensial, perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultan/kolaborasi dan atau rujukan sebagai langkah 2,3,dan 4 Varney. d. Planning atau Penatalaksanaan Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan, tindakan iumplementasi (I) dan evaluasi (E) berdasarkan assesment sebagai langkah 5,6, dan 7 Varney (Salmah, 2010). C. Konsep Dasar Asuhan Kebidanan pada Nifas dengan Anemia Sedang Managemen kebidanan adalah pendekatan yang digunakan oleh bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah yang sistematis, mulai dari pengkajian analisis data, diagnosa kebidanan, perencanaan, pelaksanaan asuhan, dan evaluasi. Managemen post partum sendiri diharapkan dapat memberi arah yang jelas untuk mengordinasi pelayanan, mengajarkan informasi yang penting, serta menyiapkan ibu post partum untuk bisa mandiri dalam merawat diri dan bayinya (Sari dan Rimandini, 2014). Asuhan kebidanan merupakan suatu penerapan fungsi dan kegiatan yang menjadi tanggungjawab dalam memberikan pelayanan dalam bidang kesehatan, ibu pada masa hamil, nifas, dan bayi baru lahir serta keluarga berencana (KB) (Varney, 2010). 26 Langkah I : (Pengumpulan Data Dasar) 1. Data Subjektif Data subjektif adalah data yang diudapat dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian (Nursalam, 2010). Data subjektif meliputi: a. Biodata Identitas pasien dan penanggungjawab (suami, ayah, keluarga). Menurut Sari dan Rimandini (2014), identitas meliputi : 1) Nama pasien : nama jelas dan lengkap, bila perlu nama panggilan sehari-hari agar tidak keliru dalam memberikan penanganan (Eni dan Diah, 2010). 2) Umur : dicatat dalam tahun untuk mengetahui adanya resiko seperti kurang dari 20 tahun, alat-alat reproduksi belum matang sedangkan umur ibu lebih dari 35 tahun rentan sekali perdarahan dalam masa nifas (Eni dan Diah, 2010). 3) Agama : untuk mengetahui keyakinan agama pasien tersebut untuk membimbing atau mengarahkan pasien dalam berdoa. 4) Pendidikan : berpengaruh dalam tindakan kebidanan dan untuk mengetahui sejauh mana tingkat intelektualnya, sehingga bidan dapat memberikan konseling sesuai dengan pendidikannya. 5) Suku/bangsa : berpengaruh pada adat istiadat dan kebiasaan sehari-hari. 6) Pekerjaan : gunanya untuk mengetahui dan mengukur tingkat sosial ekonominya karena ini juga mempengaruhi dalam gizi pasien tersebut. 7) Alamat : ditanyakan untuk mempermudah kunjungan rumah bila diperlukan. b. Keluhan Utama Untuk mengetahui masalah yang dihadapi yang berkaitan dengan anemia pada masa nifas, misalnya pasien merasa pusing, lemah, mudah lelah, tampak pucat, sesak nafas (Eni dan Diah, 2010). 27 c. Riwayat Perkawinan Untuk mengetahui status perkawinan, berapa kali klien menikah, sudah berapa lama, jumlah anak, istri keberapa dan keberadaannya dalam keluarga, kesehatan, dan hubungan suami istri dapat memberikan wawasan tentang keluhan yang ada (Hacker, 2011). d. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu Untuk mengetahui jumlah kehamilan sebelumnya dan hasil akhirnmya (abortus, lahir hidup, apakah anaknya masih hidup, dan apakah dalam kesehatan yang baik), apakah terdapat komplikasi atau intervensi pada kehamilan, persalinan ataupun nifas sebelumnya dan apakah ibu tersebut mengetahui penyebabnya (Farrer, 2010). e. Riwayat Keluarga Berencana Untuk mengetahui apakah pasien pernah ikut KB dengan kontrasepsi jenis apa, berapa lama, adakah keluhan selama menggunakan kontrasepsi serta rencana KB setelah masa nifas ini dan beeralih ke kontrasepsi apa. (Eni dan Diah, 2010). f. Riwayat Kesehatan Untuk mengetahui riwayat penyakit sekarang, dahulu, maupun penyakit keluarga seperti jantung, ginjal, asma, TBC, hepatitis, DM, hipertensi, epilepsi, serta riwayat keturunan kembar dan riwayat operasi (Sari dan Rimandini, 2014). g. Kebiasaan Sehari-hari Untuk mengetahui kebiasaan pasien sehari-hari dalam menjaga kebersihan dirinya dan bagaimana pola makan sehari-hari apakah terpenuhi gizinya atau tidak (Farrer, 2010). 1) Pola Nutrisi : mengetahui seberapa banyak asupan nutrisi pada pasien dengan mengamati adakah penurunan berat badan atau tidak pada pasien (Sari dan Rimandini, 2014). 2) Pola Eliminasi : untuk mengetahui berapa kali BAB dan BAK dan bagaimana keseimbangan antara intake dan output (Sari dan Rimandini, 2014). 28 3) Pola Istirahat : untuk mengetahui berapa lama ibu tidur siang dan malam. 4) Aktifitas : untuk mengetahui apakah ibu melakukan ambulasi, seberapa sering, apakah kesulitan, dengan pantauan atau sendiri, dan apa yang ibu rasakan ketika melakukan ambulasi apakah pusing atau tidak (Sari dan Rimandini, 2014). 5) Personal Hygiene : untuk mengetahui apakah ibu selalu menjaga kebersihan tubuh terutama pada aderah genetalia, karena pada masa nifas masih mengeluarkan lochea (Sari dan Rimandini, 2014). 6) Riwayat Psikososial : untuk mengetahui respon ibu dan keluarga terhadap bahaya karena wanita mengalami banyak perubahan emosi atau psikologis selama masa nifas sementara ia menyesuaikan diri menjadi seorang ibu (Sari dan Rimandini, 2014). 2. Data Obyektif Data obyektif diperoleh dari pemeriksaan tanda vital pada ibu serta pemeriksaan fisik yang dilakukan salah satu cara mengetahui gejala atau masalah kesehatan yang dialami oleh ibu nifas dengan mengumpulkan data obyektif dilakukan terhadap pasien (Sari dan Rimandini, 2014). a. Keadaan Umum : untuk mengetahui keadaan umum ibu baik, sedang atau lemas (Wartonah, 2012). b. Kesadaran : untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu mulai composmentis. c. Tanda Vital 1. Tekanan darah : untuk mengetahui faktor resiko hipertensi atau hipotensi, tekanan darah normal adalah 120/80 mmHg (Sari dan Rimandini, 2014). 2. Pengukuran suhu : untuk mengetahui suhu badan apakah ada peningkatan atau tidak. Suhu tubuh normal 36,50C – 37,50C (Sari dan Rimandini, 2014). 3. Nadi : untuk mengetahui nadi pasien yang dihitung dalam 1 menit. Normalnya 80-90x/menit (Sari dan Rimandini, 2014). 29 4. Respirasi : untuk menghitung frekuensi pernafasan pasien dalam 1 menit. Normalnya 18-24x/menit (Sari dan Rimandini, 2014). d. Pemeriksaan Fisik 1. Rambut : untuk mengetahui apakah rambutnya bersih, rontok dan berketombe atau tidak (Nursalam, 2010). 2. Muka : keadaan umum pucat atau tidak adakah kelainan, adakah oedema, adakah cloasma gravidarum (Wiknjosastro, 2009). 3. Mata : pada ibu dengan anemia sedang cnjungtiva pucat, sclera putih (Sari dan Rimandini, 2014). 4. Hidung : untuk mengetahui adakah kelainan, adakah polip, adakah hidung tersumbat (Perry and Potter, 2010). 5. Mulut : untuk mengetahui apakah mulut bersih atau tidak, ada caries dan karang gigi tidak, ada stomatitis atau tidak (Nursalam, 2010). 6. Telinga : bagaimana kedaan daun telinga, simetris atau tidak, adakah serumen (Alimul, 2010). 7. Leher : apakah ada pembesaran kelenjar gondok atau thyroid, tumor dan pembesaran getah bening (Farrer, 2010). 8. Payudara : apakah ada benjolan tumor dan apakah ukurannya simetris kanan dan kiri (Sari dan Rimandini, 2014). 9. Abdomen : apakah ada bekas operasi. Adakah nyeri tekan, TFU berapa jari (Wiknjosastro, 2009). 10. Genetalia : untuk mengetahui atau melihat kebersihan pada gentalia ibu agar selalu menjaga kebersihan pada alat genetalianya karena pada masa nifas ini ibu sangat mudah sekali untuk terkena infeksi (Sari dan Rimandini, 2014). e. Pemeriksaan Penunjang atau Laboratorium Data penunjang diperlukan sebagai pendukung diagnosa, apabila diperlukan. Ibu nifas yang mengalami anemia sedang dicirikan dengan kadar Hb 6-8 gr/dl (Haribowo dkk, 2011). 30 Langkah II : Interpretasi Data Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosis atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi data yang benar atas dasar data-data yang telah dikumpulkan. a. Diagnosa kebidanan, dengan : Ny. ... umur ... tahun P...A... Hari ... Post Partum (Estiwidani, 2010) b. Masalah : Ibu nifas yang mengalami anemia sedang ditandai dengan gejala cepat lelah, penurunan energi, sering pusing, tampak pucat, badan lemas, dan sesak napas (Hoffman, 2008). c. Kebutuhan : Ibu nifas yang mengalami anemia sedang diberikan suplemen zat besi, parental, dan transfusi darah (Manuaba, 2008). Langkah III : Diagnosa Potensial Mengidentifikasi diagnosa atau masalah atau potensial yang mungkin akan terjadi. Diagnosa potensial yang terjadi pada ibu nifas dengan anemia sedang adalah rahim tidak mampu berkontraksi (atonia) atau kontraksi sangat lemah (hipotonia) (Ayah Bunda, 2012). Langkah IV : Antisipasi Masalah Langkah ini memerlukan kesinambungan dari manajemen kebidanan. Identifikasi dan menetapkan perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan atau untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan diagnosa tim kesehatan lain sesuai dengann kondisi pasien. Langkah V : Menyusun Rencana Tindakan Perencanaan asuhan pada ibu nifas dengan anemia sedang menurut Manuaba (2008). a. Memberikan konseling tentang manfaat tablet Fe b. Memberikan konseling tentang asupan makanan yang bergizi c. Transfusi darah. Langkah VI : Melaksanakan Perencanaan Pada langkah ini, rencana asuhan yang menyeluruh di langkah kelima harus dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian lagi dari klien, atau anggota 31 tim kesehatan lainnya. Penatalaksanaan anemia sedang untuk nifas (Manuaba, 2008): a. Memberikan suplemen zat besi b. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi c. Dilakukan transfusi darah Langkah VII : Evaluasi Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi di dalam masalah dan diagnosis. Evaluasi pada ibu nifas dengan anemia sedang dilakukan dengan menanyakan keluhan dan dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, juga kadar Hb (Abidin, 2009). D. Kewenangan Bidan 1. Permenkes No. 1464/Menkes/per/X/2010 Berdasarkan keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/MENKES/PER/2010 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, kewenangan yang dimiliki bidan meliputi: Berdasarkan pada pasal 10 ayat (1) pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 huruf a diberikan pada masa pra hamil, kehamilan, masa persalinan, masa nifas, masa menyusui, dan masa antara dua kehamilan. Playanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud pada pasal 10 ayat (1) meliputi : a. Pelayanan konseling pada masa pra hamil. b. Pelayanan antenatal pada kehamilan normal. c. Pelayanan persalinan normal. d. Pelayanan ibu nifas normal. e. Pelayanan ibu menyusui. f. Pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan. Bidan dalam memberikan pelayanan sebagaimana dimaksud pada pasal 10 ayat (2) : 32 a. Episiotomi. b. Penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II. c. Penanganan kegawatdaruratan, dilanjutkan dengan perujukan. d. Pemberian tablet Fe pada ibu hamil. e. Pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas. f. Fasilitas/bimbingan inisiasi menyusui dini (IMD) dan promosi air susu ibu (ASI) eksklusif. g. Pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan post partum. h. Penyuluhan dan konseling. i. Bimbingan pada kelompok ibu hamil. j. Pemberian surat kematian. k. Pemberian surat keterangan cuti bersalin. 2. Pernyataan Standar Bidan melakukan pencatatan secara lengkap, akurat, singkat dan jelas mengenai keadaan/ kejadian yang ditemukan dan dilakukan dalam memberikan asuhan kebidanan. a. Kriteria pencatatan asuhan kebidanan Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pada formulir yang tersedia (reka medis/ KMS/ status pasien/ buku KIA). b. Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP 1) S adalah data subjektif, mencatat hasil anamnesa. 2) O adalah data objektif, mencatat hasil pemeriksaan. 3) A adalah hasil analisa, mencatat diagnose dan masalah kebidanan. 4) P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan pelaksanaan yang sudah dilakukan seperti tidak antisipatif, tindakan segera, tindakan secara komprehensif, penyuluhan, dukungan, kolaborasi, evaluasi/ follow up dan rujukan. 33 E. Pandangan Islam Darah nifas adalah darah yang keluar pada saat sebelum, pada saat dan sesudah melahirkan serta diikuti dengan tanda-tanda akan melahirkan seperti rasa sakit. Rasa sakit yang dimaksud disini adalah rasa sakit yang diikuti dengan proses melahirkan. Apabila darah keluar tidak disertai dengan proses persalinan/melahirkan maka darah tersebut tidak dinamakan darah nifas. Selain itu semua, dinamakan darah nifas apabila darah tersebut keluar setelah wanita melahirkan seorang bayi yang sudah berbentuk manusia, walupun belum sempurna. Apabila seorang wanita mengalami keguguran dan bayi yang dikeluarkan belum berbentuk manusia, maka darah yang keluar tidak disebut dengan darah nifas. Namun di hukumi dengan darah istihadah (darah penyakit) yang tidak menghalangi shalat, puasa dan ibadah lainnya. Berikut adalah beberapa pengertian nifas menurut para Ulama dan Hadist: ًاس ا َ ْر َب ِعي َْن لَ ْيلَة ِ َ كَان: ْسلَ َمةَ رض قَالَت ِ س َ ت اْل َم ْرأَةُ ِم ْن ِن َ ع َْن ا ُ ِ ِّم ِ َي ص ت َ ْقعُ ُد ِفى اْل ِِّنف ِِّ اء النَّ ِب َ َي ص بِق ابو داود.اس َ اء ِ ض ِ َصالَ ِة النِِّف ُّ ِالَ يَأ ْ ُم ُر َها النَّب Dari Ummu Salamah, ia berkata : Adalah wanita-wanita dari istri-istri Nabi SAW, mereka tidak shalat diwaktu nifas selama 40 hari, dan Nabi SAW tidak memerintahkannya mengqadla shalat karena nifas” [HR. Abu Dawud]. Dalil-dalil yang menunjukkkan batas waktu nifas 40 hari, satu sama lain saling kuat menguatkan, sehingga sampai kepada tingkatan boleh dipakai dan diterima, dengan 40 hari itu menjadi suatu batas yang tertentu. Para ulama berbeda pendapat tentang apakah masa nifas itu ada batas minimal dan maksimalnya. Menurut Syaikh Taqiyuddin dalam risalahnya tentang sebutan yang dijadikan kaitan hukum oleh Pembawa syari’at, halaman 37 Nifas tidak ada batas minimal maupun maksimalnya. Andaikata ada seorang wanita mendapati darah lebih dari 40,60 atau 70 hari dan berhenti, maka itu adalah nifas. Namun jika berlanjut terus maka itu darah kotor, dan bila demikian yang terjadi maka batasnya 40 hari, karena hal itu merupakan batas umum sebagaimana dinyatakan oleh banyak hadits. Sesungguhnya batas minimum keluarnya darah nifas tidak ada. Namun pada umumnya darah nifas keluar selama 40 hari. Apabila darah 34 nifas telah berhenti sebelum 40 hari, maka wanita tersebut wajib untuk mandi wajib serta menjalankan semua amalan sebagaimana wanita suci. Sedangkan dalam hal batas maksimum keluarnya haid, para ulama memiliki perbedaan pendapat. Berikut adalah beberapa pendapat mengenai batas maksimum keluarnya haid : 1. Mayoritas Ulama Syafi’iyyah, memiliki pendapat bahwa batas umum keluarnya darah nifas adalah 40 hari. Sedangkan batas maksimum adalah 60 hari. 2. Menurut para sahabat Rasulullah SAW, seperti Umar bin Khatab, Ali bin Abi talib, Ibnu Abbas, Aisyah, Ummu salamah, dan menurut para ulama seperti Abu Hanifah, Imam Malik, Ibnu Taimiyah, Imam Ahmad AtTurmudzi, berpendapat bahwa batas maksimum keluarnya darah nifas adalah 40 hari, 40 malam. DAFTAR PUSTAKA Depkes, RI. 2009, Kebijakan dan Strategi Nasional Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Tidak Menular. Jakarta. Dinkes Kabupaten Ciamis, 2015. Profil Kesehatan Kabupaten Ciamis. Ciamis: Dinkes Hadist Riwayat Khamsah. Hamid, Atiqah. 2013, Buku Lengkap Fiqh Wanita. DIVA Press Tersedia dalam http://id.rn.wikipedia.org/wiki/nifas. [Diakses 20 April 2015]. Jannah, Nurul. 2011, Asuhan Kebidanan Ibu Nifas. Yogyakarta : AR-RUZZ MEDIA. Kementerian Kesehatan Rl. 2013, Riset Kesehatan Dasar, Riskesdw 2013. Kementerian Kesehatan Rl, Jakarta. Tersedia dalam http://Kesehatan.Kompasiana.Com/Medis/2014/11/09/Angka-Kematianlbu-Di-lndonesia-Masih-Jauh-Dari-Target-Mdgs-2015-69Q475.html. [Diakses 20 April 2015]. Kementerian Kesehatan Rl. 2014, Profit Kesehatan Indonesia Tahun 2013. Kementerian Kesehatan Rl, Jakarta. Tersedia dalam http://kesehatan.kompasiana.com/medis/2014/11/09/anaka-kematianibudi-indonesia-masih-iauh-dari-tarqet-mdgs-2015-690475.html. [Diakses 20 April 2015], Nany, Vivian Lia Dewi dkk. 2011, Asuhan Kebidanan pada ibu Nifas. Jakarta: Salemba Medika. Manuaba, 2008.. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana. Edisi 2. Jakarta. EGC. _______, 2010. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana. Edisi Refisi. Jakarta. EGC. Notoatmodjo, S. 2010, Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta POGI Jabar. 2013, Analisis Data Penyebab Kematian Ibu di Provinsi Jawa Barat Tahun 2013. Tersedia dalam http://www.slideshare.net/patenpisan/ analisis-kematian-ibu-2014-pogi-jabar-38545815. 2013. [Diakses 15 Mei 2016]. Prawihardjo, Sarwono. 2010, Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. 2008, Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Ed. 4. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS). 2014, Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan, Republik Indonesia. Saleha, Siti. 2009, Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika Soewarto. 2008, Asuhan Kebidanan Nifas. Jogjakarta : Mitra Cendekia. Tersedia dalam http://www.lusa.web.id/kebutuhan-dasar-ibu-nifas-nutrisi-dancairan/.[Diakses 19 April 2015] Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI). 2012, Prevalensi Hipertensi. Tersedia dalam http://surveidemografidankesehatanindonesiaSDKI.com. [Diakses 15 Mei 2016]. Varney, Helen, dkk. 2008, Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4 Volume 2. Jakarta : EGC WHO. 2005, Konsensus Pengobatan Hipertensi Indonesia (Perhi). Hipertensi. Jakarta: Perhimpunan Wijanarko. 2010, Anemia Dalam Masa Nifas, Tersedia http://bienchan.wordpress.com/. [Diakses 15 Mei 2016]. dalam