File - Kampoeng Djamoer

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KEMITRAAN KAMPOENG DJAMOER YOGYAKARTA
Nomor Anggota:
...…………………………………………………………………………………..
Nama sesuai KTP/SIM: ............................................................................................
Alamat lengkap:
...……………………………………………………………………………………
No.KTP/SIM:
……………………………………………………………………………………...
No.Telp/HP:
………………………………………………………………………………………
Bank/No.Rek/a.n:
……………………………………………………………………………………..
Pekerjaan:
………………………………………………………………………………………
Keanggotaan hingga:
………………………………………………………………………………………
Pas foto
2x3
DATA LAIN:
Luas kumbung:
60 m2
Untuk budidaya jamur tiram sebanyak …………….. baglog.
Alamat lokasi penanaman : Kanoman RT.4/RW.5 no.11B Banyuraden, Gamping, Sleman.
Pilihan paket investasi jamur tiram berlaku mulai 1 Oktober 2010
Jenis Paket
Jumlah Baglog
Jumlah Investasi
(Rp)
Dividen per Bulan
(Rp)
Prosentase
Dividen per
Bulan (%)
5.000
5.025
5.050
5.100
5.125
5.150
Paket 1
125
2.000.000
100.000
Paket 2
250
4.000.000
201.000
Paket 3
500
8.000.000
404.000
Paket 4
1000
16.000.000
816.000
Paket 5
2000
32.000.000
1.640.000
Paket 6
4000
64.000.000
3.296.000
Fasilitas :
a. Lahan budidaya
b. Sarana dan prasarana
c. Perawatan baglog selama 24 bulan (dua tahun).
d. Penggantian baglog setiap periode (4 bulan).
e. Pemasaran hasil panen.
f. Pemberian nutrisi perangsang pertumbuhan jamur setiap 2 hari sekali.
Dengan ini menyatakan bahwa saya mengikuti program investasi budidaya jamur tiram dengan pilihan
paket …. (………….baglog). Saya telah memberikan dana investasi sebesar Rp………………………….
(………………………………......rupiah) secara (beri tanda salah satu):
 Transfer ke (beri tanda salah satu) :
 Rek.BCA : 8610082778 KCP Kaliurang, Yogyakarta a/n SENO WAHYU AJI PAMUNGKAS.
 Rek.Bank Syariah Mandiri : 0290048011 KCP 029 Malang a/n SENO WAHYU AJI PAMUNGKAS.

Tunai
Yogyakarta,……..Oktober 2010
Materai
Rp 6000
(
)