general anestesi

GENERAL ANESTESI
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Sejarah (Jaman primitif)
•
•
•
•
Strangulation
Alkohol
Hipnotik
Tanaman
Sejarah
Pertama kali General
anestesi dilakukan oleh
Crawford Long pada tahun
1842, dengan memakai
anestesi eter
Chloroform diperkenalkan
tahun 1847 oleh James
Simpson
N2O oleh Horace Wells
Abad 19 dengan memakai chloroform
William TG Morton, penemu ether untuk anestesi
The Ether Dome, Boston, Massachussets, USA, 1846
Eter pada saat ini sudah tidak dipakai , tetapi merupakan obat anestesi yang ideal.
Komponen tindakan anestesia
•
•
•
•
•
•
Pemeriksaan pre-op
Puasa
Premedikasi
Induksi anestesi
Maintenance anestesi
Post operasi dan recovery
Fase yang dilakukan di kamar operasi
– Didapatkan 3 fase penting di kamar operasi,yaitu Induksi
, Maintenance dan Recovery
• Induksi : Adalah suatu periode waktu dimana dimulainya
anestesi
• Maintenance: Bergantung kepada keadaan dan kedalaman
dari anestesi.
• Recovery: Pada akhir prosedur pembedahan dan anestesi
berhenti sampai pasien sadar kembali.
Waspada
Analgesia /
Mati rasa
Hypnosis: unconcious
Analgesia: free of pain
Relaxation
Tidak sadar /
Hipnotik
Tujuan Utama :
Safety is top priority
Relaksasi /
Kelemasan otot
Anestesi
Nyeri
Anestesia Umum
(general anesthesia)
Spinal block
Insisi
Plexus & Nerve
Block
Monitoring
Perlu monitor
-Tekanan darah
- ECG
- Suhu
- Saturasi O2
-Kedalaman stadium anestesia
-Capnography (pengukur CO2)
Perlu alat untuk bertindak
- resusitator
- defibrilator
- respirator
Waspada
Analgesia /
Mati rasa
Tidak sadar /
Hipnotik
Anestesi
Anestesia umum
•
•
•
•
•
Siapkan oksigen
Siap jalan nafas dan alat nafas buatan
Pasang tensimeter
Siapkan jalur infusi intra vena & cairan
Siap alat dan obat resusitasi
Induksi Anestesi
Pasien dimulai untuk tidur
Induksi
intravena
atau Inhalasi
Manajemen
airway
Induksi Anestesi
Induksi Anestesi adalah tindakan untuk membuat
pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga
memungkinkan dimungkinkan dimulainya anestesi
dan pembedahan.
Macam Induksi
1. Induksi Inhalasi (Ether, Halothane, Sevoflurane)
(Biasanya pada pediatri)
2. Induksi Intravena (Ketamine, Propofol, Tiopental)
(Induksi yang paling sering)
3. Induksi Intramuskuler (Ketamine)(Pada pasien
pediatri yang tidak kooperatif)
4. Induksi Rektal (Midazolam, Thiopental)
Induksi anestesia
• Berikan oksigen 100% selama 5 menit sebelum
induksi dimulai
– denitrogenasi FRC, dari 16% O2 jadi 100%
• thiopental iv (Pentothal) atau propofol
– dipakai jika pasien tidak hipotensi / tidak shock
• ketamin iv / im
– dipakai jika pasien hipotensi / pernah shock
– tidak boleh dipakai jika TIK naik, trauma kepala,
hipertensi
Tindakan anestesia umum
Cara monitoring fungsi vital selama anestesia umum
Laryngoscopy dan
intubasi trachea
4a_Anesthesia
19
Setelah tube masuk,
tiup cuff, beri oksigen 100%.
2.
Manfaat ETT:
1. menjaga jalan nafas terbuka
memastikan nafas buatan masuk paru
MACAM ANESTESI
Anestesi
Inhalasi
Anestesi Umum / General
Anestesi Parenteral
ANESTESI
Anestesi Regional
Definisi Anestesi General
• Suatu keadaan yang membuat tidak sadar yang
reversibel (dapat kembali seperti semula) yang
disebabkan oleh obat-obat anestesi dan disertai
dengan hilangnya rasa nyeri di seluruh tubuh.
Prinsip dari General Anesthesia
• Meminimalisir terjadinya potensi bahaya baik secara langsung
maupun tidak langsung dari tehnik anestesi dan agen anestesi .
• Mempertahankan keadaan se-fisiologis mungkin selama proses
pembedahan.
• Meningkatkan kondisi umum setelah operasi
Obat anestesi Ideal
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Untuk pasien
Nyaman, Tidak iritasi dan tidak membuat mual dan
muntah
Induksi dan pemulihan harus cepat
Untuk dokter bedah
Analgesi, immobilisasi dan muscle relaksan
Non explosif dan non inflammable
Untuk anestesi
Margin safety lebar
Tidak berefek terhadap organ penting : jantung,
ginjal,liver
Poten
Murah, stabil dan mudah disimpan
Tidak bereaksi dengan karet dan soda lime
Dapat diketahui kedalaman anestesinya
Tanda – tanda anestesi
• Tahap – tahap anestesi memperhatikan tanda
Napas
Gerak bola mata
Lebar pupil
Ada atau tidaknya beberapa reflek
Tahapan General Anestesi
• Stadium 1 Tahap Analgesi
• Stadium 2 Tahap Eksitasi
2 stadium diatas disebut tahap induksi
• Stadium 3 Tahap Pembedahan (4 plane)
• Stadium 4 Tahap Kelumpuhan medulla (terjadi
kelumpuhan pada pusat pernapasan dan sirkulasi
yang letaknya di medulla oblongata)
Tahap 1 Analgesi
• Tahap ini dimulai dari anestesi diberikan sampai
hilangnya kesadaran. Pada tahap ini penderita masih
sadar.Tidak ada pola tertentu dari pernapasan
maupun gerak bola mata.
• Reflek pharyng yaitu penderita muntah jika dinding
belakang pharyng disinggung menghilang pada akhir
tahap 1 .Jalan napas oropharyng dapat dipasang
setelah reflek pharyng menghilang
Tahap 2 Eksitasi
•
•
•
•
Napas tidak teratur.terkadang masih tahan napas
Bola mata masih bergerak
Pupil lebar
Reflek-reflek jalan napas meningkat
(hipersalivasi, batuk-batuk,
muntah,laryngospasmus).
• Reflek laring yaitu penderita batuk jika ada benda
asing di laring. Reflek ini hilang pada akhir tahap
2. ETT dipasang pada tahap ini.
Tahap 3 Pembedahan
• Napas jadi teratur (gerak dan suara seperti orang tidur nyenyak)
• Reflek bulu mata negatif
• Otot – otot jadi lemas
Plane 1
 Napas teratur dan dalam(amplitudo besar). Gerak dada dan
perut serentak.
 Bola mata bergerak.
 Pupil kecil
Plane 2
 Napas sama seperti plane 1 hanya amplitudo lebih kecil
 Bola mata tidak bergerak dan pupil kecil
Tahap 3 Pembedahan
Plane 3
 Napas perut lebih besar daripada dada
 Bola mata tidak bergerak
 Pupil mulai melebar dan reflek cahaya positif
Plane 4
 Otot interkostal lumpuh. Napas hanya napas perut
 Bola mata tidak bergerak
 Pupil melebar sampai maksimum dan reflek cahaya negatif
Reflek bulu mata (Eyelash reflek) yaitu penderita kedip bila bulu
mata disinggung. Reflek ini hilang pada tahap 3
Tahap 4 Kelumpuhan Medulla
• Mulai arrest napas sampai gagalnya sirkulasi (arrest
jantung).
Tanda peringatan sebelum masuk tahap IV
Napas hanya semata-mata napas perut, dekat arrest
napas pasien mengalami gasping
Pupil melebar hampir maksimum,reflek cahaya negatif
Nadi kecil dan tensi rendah
Kulit pucat dingin dan basah berkeringat
Macam General Anestesi
• Anestesi Inhalasi
• Anestesi Parenteral
Obat-obatan General Anestesi
Inhalasi
Intravena
Gas : Nitrous Oxide
Thiopental/Penthotal
Siklopropan
Propofol
Volatile :
Neuroleptik Analgesia (Fentanyl)
Eter
Etomidat
Derivat Eter
Dissociative Anestesi (Ketamin)
Enflurane
Isoflurane
Desfluran
Sevofluran
Derivat halogen hidrokarbon
Halothane
Anestesi Inhalasi
Rate of Entry into the Brain:
• Influence of Blood and Lipid Solubility
BLOOD GAS PARTITION CO-EFFICIENT
Agents with low
solubility in blood
quickly saturate the
blood. The
additional
anesthetic
molecules are then
readily transferred
to the brain.
BLOOD GAS PARTITION COEFFICIENT
Definisi Anestesi Inhalasi
Suatu cara pemberian anestesi umum, dimana obat anestesi
masuk ke dalam sirkulasi melalui proses pernafasan.
Pembagian sistem pemberian anestesi inhalasi ada 4, yaitu
1. Sistem Tetes Terbuka (Open Drop)
2. Sistem Setengah Terbuka (Semi Open)
Sistem Rebreathing
3. Sistem( Tertutup (Closed )
memakai soda lime
4. Sistem Setengah Tertutup (Semi Closed).
Macam obat anestesi inhalasi ada 2
1.Obat anestesi yang berbentuk gas (N2O)
2.Obat anestesi yang berbentuk cair dan mudah menguap
(Volatile anesthetics agent).
Mesin anestesi (Boyle’s)
Continous flow
Mesin anestesi
Sumber gas untuk pipa gas dalam silinder
Flow meter
Vaporiser
Sistem sirkuit
Sistem anestesia
breathing tubes
P
vaporizer
Flowmeter
oksigen
canister sodalime (CO2 absorber)
Sodalime berfungsi sebagai pengikat
CO2
Obat Anestesi Inhalasi Ideal
•
•
•
•
•
Tidak mengiritasi jalan napas
Tidak dimetabolisme tubuh
Tidak toksik
Efek pada respirasi dan kardiovaskuler minimal
Efek samping(-) Stabil pada perubahan suhu,
kelembaban, cahaya, keadaan alkali
• Tidak mudah terbakar
• Mudah ditranspor
• Kelarutan dlm darah & jaringan rendahinduksi dan
pulih sadarnya cepat
Perjalanan obat Anestesi Inhalasi
• Mesin anestesi OAI yang diinspirasi alveoli
parukapiler parujantung kiriarteri carotis
internusotak
• Otak  venous return  paru eliminasi via ekhalasi
• Metabolisme di hati & ginjal, sedikit difusi melalui kulit
Nitrous Oxide(N2O)
 Satu-satunya gas anestesi yang anorganik
 Harus diberikan bersama O2
 Tidak berwarna dan Tidak berbau
 Tidak iritatif
 Tidak mudah terbakar
 Jarang digunakan sebagai obat tunggal
 Efek amnesia dan analgetiknya baik
 Efek relaksasi(-)
 Setelah anestesi selesai N2O dihentikan dan dilanjutkan dengan
Oksigen 100 % untuk menghindari terjadinya diffusion hypoxia
 Humpry Davy …. 1800 pertama kali dikenalkan karena punya sifat
analgetik....…. Dikenal sebagai gas ketawa (Laughing gas)
Nitrous Oxide(N2O)
Eliminasi
• Sebagian besar melalui ekshalasi
• Sejumlah kecil berdifusi melalui kulit
• 0,01% di metabolisme oleh bakteri usus
Kontraindikasi
• Pneumothorax, Ileus obstruksi
• Emboli udara, Pneumocephalus
• Intraocular air bubble,Tympanic membrane grafting
• Pulmonary hypertension
Karena difusi N2O pada ruang yang mengandung udara sangat
cepat  volume & tekanan ↑↑
Macam Volatile Agent
Ether
Ether merupakan obat anestesiyang ideal karena
mempunyai 3 sifat, yaitu :
• Daya analgesi sangat kuat
• Daya relaksasi yang cukup
• Daya narkosis yang kuat
Ether juga dapat diikuti dalam melihat tanda – tanda
kedalamannya.
Ether
• Merupakan cairan yang tidak berwarna, mudah
menguap, berbau merangsang saluran pernapasan
mudah terbakar dan meledak.
• Ether diabsorbsi dan dieksresi oleh paru.sebagian
kecil lewat keringat, urine, air susu dan berdifusi
secara utuh melalui kulit
• Dosis maintenance 2-4 %
• Dosis induksi 15-20%
Ether
• Keuntungan
Sifat farmakologis anestesi yang baik
Batas keselamatan lebar
Murah
Ether tidak mempunyai khasiat toksikterhadap alat tubuh.
• Kerugian
Waktu induksi dan waktu siuman lama
Hipersalivasi(dikurangi dengan pemberian sulfas atropin 0,5 mg)
Efek mual dan muntah paska bedah
Bau tidak enak dan merangsang jalan napas
Dapat terbakar atau meledak
Halothane
• Merupakan cairan yang tidak berwarna, mudah
menguap, berbau , tidak mengakibatkan terbakar
dan meledak.
• Merupakan bronchodilator yang paling poten.
HALOTHANE
• Daya narkosis (membuat tidak sadar) baik
– bisa induksi dengan inhalasi, 5-10 menit
– sadar kembali cukup cepat, 10-15 menit setelah anestesia dihentikan
– lebih baik jika induksi iv dilanjutkan inhalasi agar lebih cepat 5 menit
• Analgesia tidak ada
– pasien yg sudah tidur, jika insisi akan bangun
– perlu tambahan narkotik
– premedikasi pethidin 50 mg atau morfin 5 mg im satu jam sebelum
anestesia
• atau suplement pethidin 5-15 mg atau morfin 1-3 mg in sebelum insisi
dimulai
• narkotik tidak dapat diganti analgesik seperti profenid, toradol dsb.
• Relaksasi otot tidak ada
• Dapat digunakan sebagai induksi
Halothane dapat digunakan operasi
apa saja ?
• Semua operasi yang tidak perlu analgesia kuat
– reposisi fraktur
– kuret
• Jika perlu analgesia, harus diberi narkotik iv
– bisa untuk operasi ortopedi, mamma, rekonstruksi dll
• Jika perlu relaksasi, harus diberi NMBA
– bisa untuk laparotomi, thoracotomy, craniotomi
• HATI-HATI pada Sectio, halothane menyebabkan otot
uterus sukar kontraksi  mudah HPP
Efek samping halothane
• Nafas akan berkurang, pCO2 akan naik
• Sirkulasi akan berkurang, tekanan darah turun
– pembuluh darah melebar / vasodilatasi
– kontraksi jantung melemah
– denyut jantung berkurang (bradikardia)
• OTAK
– tekanan intra kranial meningkat tinggi
– untuk pasien trauma kepala / cedera otak, dpat digunakan
tetapi harus dengan nafas buatan agar pCO2 tidak naik
Apakah dapat dikombinasi dengan
obat lain ?
• Dengan obat iv pentothal, recofol boleh
• Dengan ketamine sebaiknya dihindari karena risiko
aritmia berbahaya
• Dengan narkotik boleh
• Kombinasi dengan ether, isofluran, enfluran boleh
dilakukan sebagai pertukaran
WASPADA HALOTHANE
• Halothane sebaiknya jangan dipakai berulang pada
pasien yang sama dalam tenggang waktu 6 minggu.
– Usahakan memakai obat anestesia lain karena
risiko halotane-hepatitis(nekrosis sentribuler)
• Kombinasi succinyl choline, intubasi lalu dilanjutkan
halothane bisa risiko kejadian Malignant Hyperthermia
(1:15,000-50,000)
ENFLURANE
Derivat eter(Kombinasi ikatan eter stabil dengan
halogen).
Warna jernih, tidak mudah terbakar
Bentuk cair dalam suhu ruangan
Bau tajam, agak tidak enak seperti eter
Dapat tunggal atau kombinasi dgn N2O, opioid
Sekitar 3% enfluran mengalami metabolisme
oksidatif membentuk fluoride inorganik dan senyawa
fluoride organic
ENFLURANE
Efek pada Otak
 CBF naik, ICP naik
 Enfluran meningkatkan produksi CSF dan resistensi penyerapan CSF
sehingga ICP naik.
 Enfluran (>2 MAC) menimbulkan frekwensi cepat & voltasi tinggi pada
EEG yang disertai kejang tonik klonik dari otot skelet wajah &
ekstremitas
 Aktifitas elektrik di otak meningkat Epilepticform
Efek Pada Ginjal
• RBF,GFR dan produksi urin turun
• Metabolit enflurane (fluoride) sebagai hasil defluorinasi cukup tinggi
dan toksik bagi ginjal
Kontra Indikasi Enflurane
•
•
•
•
Gangguan ginjal
Peningkatan ICP
Gangguan hemodinamik
Malignant Hyperthermia
Isoflurane
•
•
•
•
Bau menyengat mirip eter
Isomer enflurane
Tidak mudah terbakar
Stabil seperti enflurane
Isoflurane
Efek pada kardiovaskuler
 Sedikit memiliki efek β-adrenergik
 Sistemik Vascular Resistance turun
 Vasodilatasi koroner
 Punya efek coronary steal syndrome
(efek vasodilatasi,sehingga mendistribusikan darah dari area
iskemik ke area non iskemik)
Efek pada Respirasi
• Mengiritasi refleks saluran napas atas
• Bronkodilator yang baik
Isofluranee
Efek pada otak
• ICP naik, bila MAC > 1
• Peningkatan ICP dapat dicegah dengan hiperventilasi
(pemberiannya bersamaan)
Efek pada hepar
• Supply O2 ke hepar dipertahankan baik →lebih baik daripada
halotan
• Gangguan fungsi hati minimal
Efek pada ginjal
• Nefrotoksisitas akibat metabolit flouride → tak terjadi
Kontraindikasi adalah Hipovolemia berat
Desflurane
• Struktur kimianya mirip isofluran
• Membutuhkan vaporiser yang dihangatkan dan bertekanan
• KHAS :Tekanan uap tinggi, masa kerja sangat pendek, potensi
sedang, harganya sangat mahal
Efek pada kardiovaskuler
• Mirip dengan isofluran
Efek pada respirasi
 Minute volume menurun
 Iritasi sal napas atas: hipersalivasi,breath holding, batuk,
laringospasme
 Bronkokonstriksi terutama pada perokok
Desflurane
• Kadar fluor tidak banyak berubah
Kontraindikasi
• Hipovolemia berat
• Riwayat Malignant hyperthermia
• Hipertensi intrakranial / TIK meningkat
Sevoflurane
• Kelarutan dalam darah sedikit lebih besar dari
desluran(0,69)
• Tidak berbau
• MAC rendah
• Sangat baik untuk induksi inhalasi
• Recovery dari anestesi lebih cepat
Sevoflurane
Efek pada Kardiovaskuler
• Depresi kontraktilitas miokard minimal
• HR sedikit meningkat, mulai pada konsentrasi 1,5 MAC
• Cardiac output relatif tidak berubah
• Coronary steal syndrome (-)
Efek pada respirasi
• Depresi respirasi
• Bronkodilatasi
Efek pada otak
• ICP dan CBF sedikit meningkat
• Aktifitas kejang (-)
Sevoflurane
Efek pada Neuromuskuler
• Relaksasi otot baik
• Ideal untuk intubasi pada anak yang diinduksi dengan sevofluran
Kontraindikasi
• Hipovolemia berat
• Riwayat atau dugaan malignant hyperthermia
• Hipertensi intrakranial / TIK meningkat
Anestesi Parenteral
• Intravenous
Ketamine
Propofol
e
KETAMINE
•
•
•
•
•
Larutan tidak berwarna
Efek analgesinya kuat, tetapi efek hipnotiknya kurang.
Merupakan dissosiative anesthesia
Dapat menimbulkan nystagmus.
Sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi. Hal
tersebut dapat hilang dengan pemberian midazolam /
diazepam.
• Bersifat simpatomimetik sehingga menaikkan tekanan
darah dan nadi.
Anesthesia dengan ketamine
• Disuntikkan im (5-10 mg/kg), durasi 15-30 menit
• Disuntikkan iv (1-2 mg/kg), durasi 5-10 menit
• Dosis analgesia
– 0.1- 0.25 mg/kg
Sifat ketamine
• Analgesia kuat untuk kulit, otot, tulang
• Analgesia untuk organ viscera, peritoneum kurang
kuat
• Tidak ada relaksasi otot
• Efek samping:
– tekanan darah naik (kontra indikasi hipertensi)
– nadi naik
– tekanan intra kranial naik (kontra indikasi trauma kepala
dan hidrocephalus)
– hipersalivasi (sekresi kelenjar ludah bertambah)
Ketamine dapat digunakan untuk operasi apa saja ?
• Sectio Cesaria
– 0.5mg/kg iv satu kali, sampai anak lahir
– setelah itu boleh diulang 1 mg/kg iv tiap 15-20 menit sampai
operasi selesai
• Laparotomi, dikombinasi dengan NMBA (pelumpuh otot
pavulon, tracrium)
• Appendectomy, herniotomi
• Dapat digunakan pada pasien shock
• Fraktura tulang kecil
– tidak bisa untuk fraktura femur
KETAMINE
• Operasi yang tidak boleh menggunakan ketamin
Pasien trauma kepala harus dianggap mengalami
kenaikan tekanan intra kranial, karena itu tidak boleh
memakai ketamine, walaupun operasinya hanya
sebentar saja.Pasien yang pernah trauma kepala
sampai batas 2 minggu lewat, sebaiknya juga
menghindari ketamine
Operasi mata karena ketamin menimbulkan
nystagmus
Apakah ketamine dapat dikombinasi dengan
obat anestesia lain?
• Sebaiknya jangan dengan halothan karena sering
keluar aritmia berupa extra-systole / PVC yang bisa
jadi berbahaya
• Boleh dengan enfluran, isofluran, ether
• Boleh didahului Valium (2.5-5mg iv) atau Dormicum
(1-2.5mg iv)
Berapa batas tekanan darah untuk
boleh pakai ketamine ?
• Sebaiknya tekanan diatas 140/90 jangan memakai
ketamine
• Kalau terpaksa sekali, boleh maksimum tekanan
160/90
– gunakan dosis rendah 0.5 mg/kg iv pelan,
dilarutkan jadi 10 cc
PROPOFOL
• Merupakan cairan putih seperti susu
• Propofol adalah obat anestesi kerja pendek yang baik
digunakan untuk induksi dan maintenance anestesi.
• Induksi sangat cepat dan mulus.
• Kekuatan hipnotik 2x lebih kuat dari pada
thiopentone.
• Selama induksi terjadi penurunan tekanan darah
tetapi perubahan sedikit pada nadi.
PROPOFOL
• Periode apnea bisa terjadi dan beberapa penderita
memerlukan nafas buatan.
• Efek kumulatif sangat minimal dibanding dengan
thiopenton.
• Keadaan psychis dan fungsi koordinasi cepat kembali
normal.
• Nausea dan vomiting jarang terjadi selama recovery.
• Over dosis dari pada Propofol akan menyebabkan
apnea dan hipotensi.
• Tidak dianjurkan untuk anak<3 th.
PROPOFOL
• Propofol sangat cocok dengan obat premedikasi,obat
neuromuscular bloking agent,obat inhalasi dan
analgesik seperti fentanyl atau alfentanyl dan bisa
digabung dengan regional anestesia.
• Tidak menyebabkan kerusakan vena atau nekrosis
jaringan bila terjadi ekstravasasi.
• Premedikasi dengan hipnotik akan menyebabkan
efek tidur makin dalam.
PROPOFOL
• Anestesi dapat diteruskan dengan tehnik injeksi
intermitent atau infus.
• Pulih sadar setelah anestesi sangat cepat dan tanpa
rasa berat dikepala
(clear headed),bahkan
penderita dapat ingat tanggal lahir dengan cepat
setelah pulih sadar.
• Penderita bisa diperintah membuka mata berkisar 5
mnt setelah anestesi dihentikan.
PROPOFOL
• Propofol intravenous akan diikuti dengan penurunan
tekanan darah dan sedikit perubahan pada nadi.
• Periode apnea sering terjadi menyertai induksi
,sehingga perlu pernafasan buatan.
DOSIS INDUKSI.
• Dari beberapa penelitian disimpulkan bahwa dosis
yang dianjurkan 2-2,5 mg per kg BB untuk dewasa.
• Dosis untuk orang tua berkisar 1,25- 2 mg/kgBB.
MAINTENANCE ANESTESI
• Infus berlajut : dosis 4-12mg/kg/jam.
• Suntikan bolus berulang : dapat diberikan 25 – 50 mg
menurut kebutuhan klinis.
• Apabila digunakan sebagai obat penenang dianjurkan
secara infus : dosis 1 – 4 mg /kg/jam.
Rasa nyeri waktu injeksi
• Perasaan tidak enak pada tempat injeksi dirasakan
oleh semua penderita
• Pada vena besar : timbul rasa nyeri pada 6%
pendrt,dan 0,6% nyeri hebat
• Pada vena kecil(dorsum manus) : timbul rasa nyeri
pada 28,5% dan 8,2% nyeri hebat.
• Mengurangi rasa nyeri dengan penambahan
lignocain.
Kontra indikasi.
• Penderita yang allergi terhadap Propofol.
HATI – HATI
• Epilepsi(dapat meningkatkan resiko kejang).
• Sakit jantung,saluran pernafasan,sakit ginjal,sakit hati.
• Penderita hipovolemik.
• Penderita manula.
• Penderita gangguan metabolisme lemak.
THIOPENTAL / Penthotal :
SODIUM 5 – ETHYL – 5 – ( 1 – METHYL BUTHYL ) - 2 - THIOBARBITURATE
H
O
S Na
C2H5
N
CH3(CH2)2 CH
CH3
O
THIOPENTAL
•Berupa bubuk putih kekuningan
•Induksi berlangsung cepat (30-60 detik pasien sudah tidak sadar)
(popular disebut ultra short acting barbiturat)
•Pasien dapat cepat kembali sadar setelah 3-5 menit karena
pendistribusian obat dari otak ke jaringan lain, bukan karena
metabolisme di hati dan ekresi di ginjal
•Dosis : 3 – 5 mg / Kg BB
•Hilangnya kesadaran diakibatkan oleh depresi kortek dan
Reticular Activating System
•Digunakan pada operasi yang singkat seperti
•Reposisi patah tulang tertutup
•Insisi Abses
•Reposisi dislokasi sendi
THIOPENTAL
•Thiopental bila digunakan dengan halotan maka akan
berjalan lancar anestesinya, sedangkan bila dilanjutkan
dengan eter akan menemui banyak kendala.sebab
thiopental menaikkan kepekaan reflek jalan napas dan
eter merangsang jalan napas
•Tidak menyebabkan mual atau muntah
•Dapat menyebabkan depresi nafas sampai pasien henti
napas
•Tidak menyebabkan analgesia dan relaksasi
INDIKASI PENTOTHAL :
• Obat anestesi tunggal untuk operasi yang
kecil (15 menit)
• Induksi anestesi umum
• Suplemen anestesi regional
• Balans Anestesia
•Status / Kasus Konvulsi
•Hipnotik pada pasien di ruang terapi intensif
Waspada
Relaksasi /
Kelemasan otot
Analgesia /
Mati rasa
Tidak sadar /
Hipnotik
Anestesi
Neuro Muscular Blocking Agent
atau
Muscle Relaxant
atau
Obat Pelumpuh Otot
Muscle Relaxant
Curare adalah racun panah
orang Indian
Amerika Selatan
|
melumpuhkan hewan buruan
|
histamin release
menyebabkan sulit bernafas
Chondrodendron tomentosum
Curare
• Tergolong non-depolarizing NMBA
• Bekerja kompetitif menduduki reseptor
acetylcholine (reversible).
• Reseptor akan dilepas lagi jika kadar NMBA sudah
turun (metabolized, excreted)
• Dapat diantagosir dengan anti-cholinesterase
(neostigmin, prostigmin). Karena ensim cholinesterase
dihambat, kadar acetylcholine bertahan tinggi dan
mendesak NMBA keluar reseptor lebih cepat
Mekanisme kerja
Curare
(non-deploarizer)
|
mengisi reseptor
Acetylcholine
Jenis NMBA
Berdasarkan cara kerjanya
• Depolarizing NMBA (depolarizer) (Succinyl
cholin/suxamethonium)
• Non-depolarizing NMBA (non-depolarizer)
(pancuronium, Atracurium, vecuronium, Mivacurium)
Berdasarkan lama kerjanya
• Ultra short acting (Succhynil cholin)
• Short acting (Mivacurium)
• Intermediate acting (atracurium, cisatracurium,
Rocuronium, Vecuronium)
• Long Acting (Pancuronium)
Depolarizer
– Succinylcholine atau suxamethonium
– efek
• mirip dengan acetylcholine, masuk ke reseptor ACh,
membuat semua otot bergaris berkontraksi
(fasikulasi)
• tidak dihidrolisis cholinesterase
– efek samping
• peningkatan K serum (hiperkalemia)
• aritma: bradycardia, PVC, Ventric fibrilasi
• pencetus Malignant Hyperthermia
Succinylcholine
• banyak dipakai untuk intubasi karena onset cepat (1’) dan
durasi pendek (5’)
• risiko:
–
–
–
–
–
–
–
nyeri otot akibat fasikulasi
hiperkalemia (burn, paraplegia, ARF, trauma)
regurgitasi isi lambung (aspirasi paru)
IOP naik (penetrating injury to eyeball)
ICP naik (waspada pada impending herniation)
aritmia: bradiaritmia sampai VF
gagal intubasi karena airway sulit
Non-depolarizer (curare)
– jenis pachycurare: pancuronium, rocuronium
• rantai dengan inti steroid yang kokoh
• tidak / sedikit melepaskan histamin
– jenis leptocurare: curare, atra / mivacurium
• rantai panjang, lentur, sebagian dapat masuk ke reseptor
mast cell memicu sekresi histamin
• melepas banyak histamin, risiko hipotensi, shock,
bronchospasme
Non-depolarizer
• Tidak fasikulasi
• Tidak meningkatkan ICP, IOP
• Onset 2’ kecuali rocuronium (Esmeron) yang
sama cepat dengan succinylcholine
• Masa kerja panjang (15 - 45 menit)
Indikasi NMBA
• Untuk menambah relaksasi otot agar pembedahan
lebih mudah dan lebih cepat
• Untuk memudahkan intubasi trachea agar lebih cepat
dan tidak traumatik
• Untuk melumpuhkan otot pernafasan selama nafas
buatan dengan tujuan tertentu
Relaksasi maksimal memudahkan pembedahan
tetapi pasien harus diberi nafas buatan selama operasi
Bahaya (penyulit) NMBA
• Apnea atau hipoventilasi
• Apnea atau hipoventilasi berkepanjangan
(prolonged block, residual block atau recurarization)
• Pelepasan histamin, shock, bronchospasme
• Mencetuskan Malignant Hyperthermia
(succinyl choline)
• Aritmia (succinyl choline)
Interaksi obat terhadap NMBA
• Non-depolarizer
– Potensiasi dengan antibiotika gol aminoglikosida:
• streptomycin, neo / clindamycin
– Pre-curarization meningkatkan kebutuhan dosis
succinylcholine
• Depolarizer
– Potensiasi dengan peracunan organofosfat
Interaksi penyakit dengan NMBA
depolarizer
Non-
– Potensiasi dengan Myasthenia gravis, penyakit otot
distrofik, Guillain Barre syndr
– Antagonisme dengan tetanus, botulism
– Pemanjangan pada gagal ginjal
• gallamine, metocurine 100% keluar dari ginjal
• pancuronium, vecuronium sebagian keluar dari ginjal
– Pemanjangan pada gagal hati
• pancuronium, vecuronium sebagian di metabolisir di hati
Interaksi penyakit dengan NMBA
• Depolarizer
– hiperkalemia dan risiko fibrilasi ventrikel pada
•
•
•
•
•
luka bakar terutama setelah 2-3 hari
hemi/ para plegia
denervasi otot
penyakit otot distrofik, Guillain Barre
massive trauma dan severe sepsis
Potensiasi efek Non-depolarizer
•
•
•
•
Asidosis (metabolik maupun respiratorik)
Hipotermia
Hipokalemia, hipermagnesemia
Neonatus sangat peka
Reversal/Antagonis dari NMBA
• Terdiri dari prostigmin / neostigmin
• Hanya efektif jika block tidak lagi 100%
(sudah
ada recovery)
• Obat anestesia sudah dihentikan
• Prostigmin = anti-acetylcholinesterase,
jika
overdose juga menyebabkan block
• Durasi reversal bisa lebih pendek daripada NMBA
sehingga bisa terjadi re-curarization (waspada pada
kondisi potensiasi dan pemanjangan durasi NMBA)
Kecukupan reversal
• Tanda paling aman, sisa 30% block
– Sustained head-lift 5 seconds
• Tanda masih tidak aman, sisa 50-80% block
– Sustained hand grip
– Cough
– Adequate tidal volume
– Vital Capacity > 15 ml/kg
– Inspiratory Pressure -20 cmH2O
Yentis,SM et al: Aneshesia A to Z, 1995
Waspada
Relaksasi /
Kelemasan otot
Analgesia /
Mati rasa
Tidak sadar /
Hipnotik
Anestesi
• Analgesia merupakan aspek yg penting dalam proses
anestesi
• Terdiri dari opiat dan opioid
• Opiat adalah alkaloid alami yang diambil dari ekstrak
bunga poppy (Papaver Somniverum) seperti morfin,
papaverin, heroin dan kodein
• Opioid obat obat yang memiliki sifat sama seperti
opiat
Analgesia /
Mati rasa
Kegunaan dari Obat-obat analgesik
1. Digunakan sebagai bagian dari tehnik anestesi
untuk mengurangi nyeri
2. Mengurangi respon autonom terhadap
pembedahan
3. Menjadikan pemeliharaan /maintenance
kebutuhan yang rendah untuk keperluan obat
anestesi gas atau tiva
4. Mengurangi rasa nyeri setelah operasi
Sejarah opiat
• Opiat adalah alkaloid alami yang diambil dari ekstrak
bunga poppy (Papaver Somniverum).
• Morfin merupakan alakaloid murni yg berasal
langsung dari opium. Morpin berasal dari
“Morpheus” (dewa mimpi)
• Digunakan selama beberapa abad untuk
– Euphoria
– Analgesia
– Sedation
– Relief from diarrhea
– Cough suppression
Pharmacological Effects
• Sedation and anxiolysis
–
–
–
–
Drowsiness and lethargy
Apathy
Cognitive impairment
Sense of tranquility
• Depression of respiration
– Main cause of death from opioid overdose
– Combination of opioids and alcohol is especially dangerous
• Cough suppression
– Opioids suppress the “cough center” in the brain
• Pupillary constriction
– pupillary constriction in the presence of analgesics is characteristic of
opioid use
Efek farmakologi.
• Nausea and vomiting
– Stimulation of receptors in an area of the medulla called the
chemoreceptor trigger zone causes nausea and vomiting
• Gastrointestinal symptoms
– Opioids relieve diarrhea as a result of their direct actions on the
intestines
• Other effects
– Opioids can release histamines causing itching or more severe allergic
reactions including bronchoconstriction
– Opioids can affect white blood cell function and immune function
Macam Opioid
Berdasarkan cara pembuatan
• Obat alami (ekstraksi langsung dari tanaman) Morfin,
Kodein
• Obat sintetik ( meperidin, fentanyl, sulfentanyl,
alfentanyl)
• Obat semi sintetik (Heroin, Dihidro morphon, Tebain)
MORPHINE
•
Analgesia:
• Analgesia kuat
• Dosis analgesia bertambah bila ditambahkan dan lebih
efisien bila diberikan sebelum nyeri timbul
• Absorbsi di GI tract jelek
• Metabolisme terbanyak di hepar
• Pada mata menyebabkan kontriksi pupil
• Terjadi depresi napas karena sensitivitas respirasi pada
CO2 berkurang
• Pada GIT Morfin menyebabkan konstriksi sphinchter
usus, pylorus dan gerakan lambung berkuranng sehingga
timbul konstipasi
MORPHINE
• Pada traktus urogenital produksi urine berkurang
karena stimulus hormon ADH
• Tidak berpengaruh pada uterus tetapi menembus
plasenta, sehingga menimbulkan depresi napas bagi
janin
• Dapat menimbulkan allergi berupa gatal
• Tensi dan nadi dapat menurun
• Pemberian secara sc, im, iv
Pethidine
– 1/10 kekuatan analgesinya dibanding Morphine.
– Memproduksi sedasi, euphoria dan depresi pernafasan sama dengan
morfin.
– Dibandingkan morfin miosis, konstipasi dan retensi urine lebih sedikit.
– Durasi 2 – 3 jam
– Vagolytic effect - Tachycardia
– Less histamine release – safer in asthmatics
– Lewat oral lebih baik daripada morphin penyerapannya
Pemberian im dan iv
– Pada ibu hamil dapat menembus plasenta dan menyebabkan depresi
napas pada bayi
– Metabolisme terbanyak di ginjal
Fentanyl
•
•
•
•
Opioid agonis turunan fenil piperidin
Potensi analgesia 75-125 kali dibandig morphin
Dimetabolisir di hepar
Menyebabkan depresi pernapasan dan kekakuan otot rangka
khususnya thorak dan abdomen
• Depresi napas bisa terjadi
• Baik untuk operasi jantung karena menurunkan kebutuhan 32
persen oksigen diotot jantung sehingga menguntungkan pada
penderita kerusakan otot jantung dan insufisiensi koroner.
• Pemeberian intravena
ANTAGONIS OPIAT/OPIOID
• Antagonis / Antidote Opiat Analgesik adalah
NALOKSON, Naltrexon
• Efek samping Nalokson juga membalikkan efek
analgesia
• Pemberian intravena
• Metabolisme di hepar
• Digunakan terutama untuk mengatasi efek depresi
nafas dari narkotik
Setelah Operasi
PASCA BEDAH
MELAKUKAN OBSERVASI
1. JALAN NAPAS
2. PERNAPASAN
3. SIRKULASI
4. KESADARAN
5. RASA SAKIT
PERAWATAN PASCA BEDAH
A – airway
B – breathing
C – circulation, color, consciousness
D – drainage ( fluid dan drain)
E – elimination ( urine output)
F - fluid therapy
Pain management
• Epidural
• Analgesia drug
SITI ROHAYU ARSAT
121
Setelah anestesia selesai, pasien yang belum sadar baik
mungkin masih harys dibantu nafas buatan
Recovery & Post-op care
 pengawasan teliti atas
•
•
•
•
•
•
Jalan nafas : obstruksi ?
Pernafasan : hipoventilasi ? muntah ?
sirkulasi : hipotensi, berdarah lagi ?
kesadaran: lambat sadar kembali ?
nyeri
rehabilitasi: minum, makan, mobilisasi
MASA RECOVERY
1.
Posisi dijaga agar tidak muntah dan masuk
paru (aspirasi)
Siap suction yang berfungsi baik
2.
1.
2.
3.
Dijaga agar waktu gelisah tidak jatuh
Nafas dibantu oksigen
Tekanan darah dipantau
Tambahkan oksigen
Kesadaran
•
•
•
•
A-lert
V-erbal
Response
to
P- ain
U- unresponsive
•
•
•
•
Sadar bicara
Sadar diperintah
Sadar, respons thd nyeri
Tidak sadar
Analgesia
• Nyeri pasca bedah intensitasnya tinggi pada 6 jam
pertama dan bertahan sampai 24 jam kemudian
akan berkurang
• Setelah 24 jam nyeri sudah banyak berkurang
• Nyeri menyebabkan
– gerak nafas menurun = hipoventilasi
– tekanan darah naik, nadi cepat / aritmia
• Ada 2 jenis nyeri :
– nyeri diam
– nyeri pada gerakan
Pilihan analgesia
• Narkotik
– morfin, pethidin,
tramadol
• NSAID
– ketorolac, ketoprofen,
COX inhibitor
• Paracetamol
• Metamizol dll
• Aspirin
• Depresi nafas,
vasodilatasi, hipotensi,
TIK naik
• Menggangu ginjal dan
memperpanjang waktu
perdarahan
• Overdose merusak liver
• Menambah perdarahan
4a_Anesthesia
128
Postop Nausea Vomiting (PONV)
• Bisa dipicu oleh
– stimulasi pada chemoreceptor trigger zone (CTZ)
– stimulasi pada organ keseimbangan (vestibulair)
– excess serotonin
• Dapat diredam dengan
–
–
–
–
anti-histamin : promethazin (phenergan), antistin
droperidol
metoclopramide (primperan)
setron (ondansetron, granisteron)
4a_Anesthesia
129
Jika sudah sadar baik, posisikan ½ duduk
4a_Anesthesia
130
Terima Kasih