Manajemen Asma Akut

Manajemen Asma
Acut on chronic
(acut exaserbasi)
Setiaji, dr. SpP
RSUD Tuban
Definisi Asma
Asma adalah ....
 gangguan inflamasi
kronik
 hipersensitifitas bronkus
 bronkokonstriksi yang
reversibel dengan atau
tanpa pengobatan
Ref. GINA Updated 2008
PATHOPHYSIOLOGY
• 3 key abnormalities :
1. Bronchoconstriction
2. Airway inflammation
3. Mucous impaction
• Complication of severe asthma : tension
pneumothorax, lobar atelectasis,
pneumonia and pulmonary edema.
Gejala ASMA: hanya puncak dari
gunung es1
GEJALA ASMA
Obstruksi saluran napas
• Batuk
• Sesak napas
• Mengi (wheezing)
• Dada rasa tertekan
• Bronkokonstriksi
• Edema bronkus
• Hiper-sekresi mukus
• Keterlibatan sel-sel inflamasi
– eosinofil, dll
Hiper-responsif bronkus
Inflamasi saluran napas
1. Warner O. Am J Resp Crit Care Med 2003; 167: 1465–1466.
Inflamasi adalah masalah
inti dari asma
Paru normal
Epithelium
intact
Sparsity of
bronchial
smooth
muscle Basement
membrane
relatively
thin
Paru asma ringan
Fragile, damaged epithelium
Thickened reticular
basement
membrane –
beginnings of airway
remodelling
1. Jeffery P. Ped Pulm 2001; 21: 3-16.
Eksaserbasi Asma
(serangan asma)
“Suatu episode dari sesak napas,
batuk, mengi dan rasa tertekan di
dada atau kombinasi dari gejalagejala tersebut yang terjadi secara
progresif dan cepat”
Ref. GINA Updated 2008
Tujuan dari Penatalaksanaan
Eksaserbasi Asma (asma akut)
• Membebaskan obstruksi jalan napas
dan hipoksemia secepat mungkin
• Mencegah kekambuhan
Catatan: makin cepat pengobatan dimulai, makin mudah
mengatasi serangan .
GINA Updated 2008
Managing Asthma:
Asthma Management Goals
• Achieve and maintain control of symptoms
• Maintain normal activity levels, including
exercise
• Maintain pulmonary function as close to
normal levels as possible
• Prevent asthma exacerbations
• Avoid adverse effects from asthma
medications
• Prevent asthma mortality
Keparahan dari Eksaserbasi Asma*
GINA 2008
Sesak napas
Berbicara dalam
Kewaspadaan
Frek. Pernapasan
Otot Bantu Napas dan
Retraksi Suprasternal
Wheezing
Nadi/menit
Pulsus paradoksus
% APE yg diprediksi
setelah bronkodilator
awal
PaO2 (on air)**
dan / atau
PaCO2**
SaO 2 % (on air)**
Mild (ringan)
Berjalan
Moderate (sedang)
Berbicara
Infant-softer; Menangis
pendek; Sulit makan
Severe (berat)
Beristirahat
Bayi berhenti menyusui
Dapat berbaring
Duduk lebih nyaman
Membungkuk kedepan
Kalimat lengkap
Kalimat tdk lengkap
Kata-kata
Mungkin gelisah
Biasanya gelisah
Usually agitated
Meningkat
Meningkat
Sering > 30/min
Frekuensi pernapasan normal dari anak-anak pada saat tidak tidur (bangun):
Usia
Frek. normal
<bulan
2 months
< 60/menit
2-12 bulan
< 50/menit
1-5 tahun
< 40/menit
6-8 tahun
< 30/menit
Biasanya tidak ada
Biasanya ada
Respiratory arrest
immitent
Biasanya ada
Sedang, sering hanya pada
Keras
Biasanya keras
akhir ekspirasi
< 100
100-200
>120
Penuntun batas dari denyut nadi normal pada anak-anak:
Bayi
2-12 bulan - Angka normal < 160/menit
Anak belum sekolah
1-2 tahun
< 120/menit
Anak usia sekolah
2-8 tahun
< 110/menit
Tidak ada
Mungkin ada
Sering ada
< 10 mm Hg
10-25 mmHg
> 25 mmHg (dewasa)
20-40 mmHg (anak)
> 80%
± 60-80%
< 60% yg diprediksi
(< 100 L/menit dewasa)
atau respon <2 jam terakhir
Normal, biasa tdk diperlukan > 60 mmHg
< 60 mmHg; mungkin sianosis
Ngantuk atau Bingung
Pergerakan thoracoabdominal paradoksal
Tidak ada wheezing
Bradikardia
Tidak ada mengesankan
kecapaian otot pernapasan
< 45 mmHg
< 45 mmHg
> 45 mmHg:mungkin gagal napas
> 95%
91-95%
< 90%
Hipercapnea (hipoventilasi) berkembang lebih mudah pada anak-anak daripada dewasa
dan remaja
* Note: Keberadaan dari beberapa parameter, tetapi tidak semuanya, mengindikasikan klasifikasi umum dari eksaserbasi.
** Note: Kilopascals juga digunakan secara internasional; konversi telah disesuaikan pada keadaan ini.
Ref. GINA Updated 2008
Terapi yang tidak direkomendasi
untuk pengobatan serangan :
• Sedatif (harus dihindari)
• Obat Mukolitik (memperburuk batuk)
• Terapi fisik dada/fisioterapi
(menambah ketidaknyaman pasien)
• Hidrasi dengan cairan dalam volume yg banyak
untuk dewasa dan remaja (mungkin diperlukan
pada anak-anak dan bayi)
• Antibiotik (bukan mengobati serangan tetapi
diindikasikan untuk pasien yang juga mempunyai
pneumonia atau infeksi bakteri seperti sinusitis)
Pengobatan Utama untuk
Eksaserbasi Asma (asma akut)
• Penggunaan berulang dari Beta 2agonis kerja singkat
• Menggunakan kortikosteroid lebih
awal
• Oksigen
Ref : GINA Updated 2008
Perbandingan APE pada
steroid dan non-steroid grup
AVG PEFR (l/min)
350
300
CS group
Non CS group
250
200
150
100
50
0
0
20 mins
4 hrs
Tobing NH. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992
8 hrs
12 hrs
16 hrs
20 hrs
24 hrs
Efek steroid terhadap sel
Structural cells
Inflammatory cells
Eosinophil
Epithelial cell
Numbers
(apoptosis)
Cytokines
mediators
T-lymphocyte
Endothelial cell
Cytokines
Leak
Mast cell
Glucocorticoids
Numbers
Airway smooth muscle
Macrophage
β2-receptors
Cytokines
Mucus gland
Dendritic cell
Mucus
secretion
Numbers
Barnes. JACI 1998
Konsentrasi Sistemik dari
Kortikosteroid pada penggunaan
jangka panjang
Efek Samping
yang tidak diinginkan
Glukokortikosteroid Inhalasi
Paru-paru
20%
Mulut dan
pharing
80%
Bagian yg
tertelan
Absorpsi
dari paru-paru
(A)
Hati
Fraksi obat
aktif dari GUT
Absorpsi
dari GUT
GI tract
Barnes and Pedersen, ARRD 1993
Inaktivasi
dalam hati
“lintas pertama”
Sirkulasi sistemik
(B)
Konsentrasi sistemik = A+B
Semakin tinggi A+B, semakin
besar potensi efek samping
Bioavailabilitas Oral
(steroid inhalasi vs non-inhalasi)
Steroid
Fluticasone propionate
Budesonide
Dexamethasone
Prednisolone
Bioavailabilitas
< 1%
11%
> 80%
> 80%
Semakin rendah bioavailabilitas, semakin aman obat tersebut
º Harding SM,Respir Med 1990;84 (Suppl A)25-29
º Al Habet S,Rogers HJ,Br J Pharmacol 1980;10:503-508
º Ryrfeldt A,Anderson P et al,Eur J Resp Dis 1982;122:86-95
Peranan ICS pada asma akut
• ICS lebih aman dibandingkan steroid
sistemik
• Steroid sistemik perlu waktu 4-24 jam:
– ↑ fungsi paru
– ↓ perawatan rumah sakit
• ICS memberikan efek yang lebih cepat
(1-2jam) ketika diberikan dalam dosis
multipel dengan interval waktu <30
menit selama 90-120 menit.
Rodrigo GJ, Rapid effect of ICS on Acute Asthma. Chest 2006;130:1301-1311
FP Nebules vs Prednisolone
untuk eksaserbasi akut asma
•
R, DB, Paralel, studi 7-hari pada anak-anak
dengan eksaserbasi asma
•
320 anak - anak usia 4 - 16 tahun diberikan
FP nebules 2000 g/hr atau prednisolon
oral
•
Dosis Prednisolone : 2 mg/kg/hari selama 4
hari kemudian 1 mg/kg/hari selama 3 hari
Manjra et al. Respir Med 2000
FP Nebules vs prednisolon pada
eksaserbasi asma
260
250
240
230
220
210
200
190
180
170
160
150
p=0.034
FP 2000 g/hari
Prednisolon
2 mg/kg - 4 hari,
1 mg/kg - 3 hari
1
Manjra et al. Respir Med 2000
2
3
4
5
Hari setelah eksaserbasi
6
7
Comparison efficacy of
fluticasone nebulized
versus
methyl prednisolon IV
in acute severe asthma
Atika Sari, Faisal Yunus, dkk. Majalah Kedokteran Indonesia 2005
Perubahan nilai PEFR sebelum
dan sesudah pemberian steroid
p > 0,05
0,5 mg FP nebules diberikan 3x pada
menit 0, menit 20 dan menit 40
Atika Sari, Faisal Yunus, dkk. Maj Kedokt Indonesia 2005
125 mg Metil Prednisolon IV
diberikan pada menit 0
Apa perlu menambahkan inhalasi antikolinergik ke 2
agonis dalam mengobati asma akut pada anak & remaja?
A systematic review
• Penambahan dosis multipel antikolinergik terhadap
inhalasi 2 agonis bermanfaat pada penatalaksanaan
awal asma eksaserbasi yang berat pada anak dan
remaja (VEP1 <55% dari yang diprediksi)
• Bagi kelompok anak & remaja yang menderita asma
eksaserbasi ringan – sedang, tidak ada manfaat
penambahan antikolinergik terhadap 2 agonis
• Hanya ada sedikit bukti ilmiah yang mendukung
penambahan antikolinergik terhadap setiap inhalasi
2 agonis, tanpa melihat tingkat keparahan pasien
Plotnick LH & Ducharme FM. BMJ 1998;317:971-977
Uji klinis acak tentang penambahan Ip-Br
terhadap salbutamol & CS pada anak-anak yang
dirawat karena asma eksaserbasi akut
• Metoda desain: acak, DB, placebo-controlled
• Intervensi: 80 anak (1-18 thn) diacak untuk mendapatkan
nebulisasi ipratropium bromide 250 mcg atau NaCl
isotonik 1 mL. Semua anak menerima nebulisasi
salbutamol dan CS sistemik
• Hasil pengukuran:
– Primer: skor asma klinis tervalidasi (setiap 6 jam
selama 36 jam)
– Sekunder: FEV1, saturasi O2,  dosis obat inhalasi,
waktu untuk menginhalasi obat dan lama perawatan
rumah sakit
Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334
GINA 2006
Uji klinis acak
tentang
penambahan IB
terhadap
salbutamol & CS
pada anak-anak
yang dirawat
karena asma
eksaserbasi akut
Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334
GINA 2006
Uji klinis acak tentang penambahan IB
terhadap salbutamol & CS pada anak-anak
yang dirawat karena asma eksaserbasi akut
• Hasil:
– Tidak ada perbedaan signifikan (p=0.07) antara kedua grup
dalam hal skor asma seluruh waktu.
– Tidak ada perbedaan signifikan antara kedua grup dalam hal
hasil sekunder.
• Data keamanan:
– Rata-rata denyut jantung pada grup ipratropium bromida
berkisar 6-10 denyut/menit lebih cepat dibandingkan grup
plasebo (p=0.01)
• Kesimpulan: penambahan IB terhadap salbutamol dan CS
pada pengobatan anak-anak yang dirawat karena asma
menunjukkan tidak ada manfaat.
Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334
GINA 2006
Asma Eksaserbasi
Beta 2-agonis
Kortikosteroid
2,5 mg Salbutamol BP
0,5 mg Fluticasone Propionate
dalam 2,5 ml larutan NaCl isotonik
dalam 2 ml NaCl isotonik
Salbutamol (Ventolin)
Nebules
1. Dosis awal adalah 2.5 mg.
2. Dapat ditingkatkan menjadi 5 mg.
3. Pengobatan dapat diulang 4 kali sehari.
4. Pada orang dewasa, dosis dapat diberikan
sampai 40 mg/hari dengan pengawasan yang
ketat di rumah sakit pada pasien obstruksi
saluran napas berat
Dosis
Usia
Dosis
Dewasa & Remaja >16 yrs
500 - 2000 mcg, 2x sehari
Anak & Remaja 4-16 yrs
1000 mcg, 2 x sehari
Tidak dibutuhkan penyesuaian
dosis pada orang tua atau pasien
dengan perburukan hati dan ginjal
Pendekatan terapi berdasarkan
GINA 2008
Control-driven management
“to achieve and maintain control”
“Treating to target”
Partly controlled
Controlled
Not well
controlled
Tingkatan Asma Terkontrol
berdasarkan GINA 2009 updated
Karakteristik
Terkontrol
Terkontrol sebagian
(semua di bawah ini)
(muncul salah satu pada
minggu tertentu)
Tidak terkontrol
Gejala siang hari
≤ 2 kali / minggu
> 2 kali / minggu
Keterbatasan
aktivitas
Tidak ada
Ada
Gejala / terbangun
Malam hari
Tidak ada
Ada
3 atau lebih fitur
“asma
terkontrol
sebagian”
muncul pada
minggu tertentu
Kebutuhan obat
pelega
≤ 2 kali / minggu
> 2 kali / minggu
Fungsi paru
(APE or VEP1)
Normal
< 80% prediksi atau nilai
terbaik pasien tersebut
(kejadian
eksaserbasi pada
minggu manapun
akan dinilai sebagai
minggu asma tidak
terkontrol)
Penilaian resiko masa depan (resiko eksaserbasi, ketidak-stabilan, perburukan fungsi paru yang cepat, efek samping)
Resiko “adverse event” di masa depan akan meningkat pada pasien dengan fitur berikut ini :
Kontrol klinis yang jelek, eksaserbasi yang sering pada tahun yg lalu, pernah dirawat di ruang “critical care” di asma, VEP1
rendah, paparan asap rokok, harus sudah memakai obat dosis tinggi.
Manajemen berdasarkan Kontrol
untuk anak berusia > 5 tahun, remaja dan orang dewasa
Tahapan terapi
Penurunan
tahap 1
tahap 2
tahap 3
Peningkatan
tahap 4
tahap 5
Pendidikan Asma
Kontrol Lingkungan
2-agonis kerja
cepat prn
Pilihan Obat
Pengontrol
(controller)
2-agonis kerja cepat bila diperlukan
Pilih salah satu
Pilih salah satu
Tambah satu atau
lebih
Tambah satu atau
keduanya
ICS dosis rendah
ICS dosis rendah +
LABA
ICS dosis sedang /
tinggi + LABA
steroid oral (dosis
terkecil)
Anti-leukotrien
ICS dosis sedang
atau tinggi
Anti-leukotrien
Terapi anti IgE
ICS dosis rendah +
anti- leukotrien
teofilin lepas
lambat
ICS dosis rendah +
teofilin lepas
lambat
Apa yang harus dilakukan bila Asma
sudah terkontrol ?
Setelah terkontrol 3 bulan,
turunkan dosis
Monitor
bila tetap terkontrol 3 bulan,
turunkan dosis
dan seterusnya
Obat pengontrol bisa dihentikan, jika asma pasien tetap terkontrol
pada dosis obat terendah & tidak ada gejala yg timbul selama 1
tahun
Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and prevention. Revised Edition 2008.
Efek steroid pada asma
Sel radang
Eosinofil
Sel struktural
Sel epitel
jumlah
(apoptosis)
Mediator
cytokin
Limfosit T
Sel endotel
Cytokin
kebocoran
Sel Mast
jumlah
Steroid
Otot polos saluran napas
Makrofag
b2-receptors
Cytokin
Sel dendrit
jumlah
Kelenjar
Sekresi
mukus
Asma merupakan penyakit 2 komponen:
efek saling melengkapi dari terapi kombinasi LABA / kortikosteroid
LABA




•
•
•
•
disfungsi
otot
polos
Bronkokonstriksi
Hiper-reactivitas bronkus
Hiperplasia
Pelepasan mediator inflamasi
Inflamasi
sal. napas/
remodelling
•
•
•
•
•
Infiltrasi / aktivasi sel inflamasi
Edema mukosa
Proliferasi selular
Kerusakan epitel
Penebalan membran basalis
Gejala \ eksaserbasi
1. Johnson M. Proc Am Thorac Soc 2004; 1: 200–206.
ICS





Objektif pemakaian ACT
1. ACT merupakan alat untuk menilai kontrol asma
berdasarkan angka yang sudah divalidasi. Penilaian 5
pertanyaan dengan skala 5 poin (maksimum 25) :
19 atau kurang = Asma tidak terkontrol
20-24
=
Terkontrol baik (Well controlled)
25
=
Total Control
2. Meningkatkan komunikasi pasien / dokter.
Pertanyaan yang jelas dan singkat akan menarik
pasien ke diskusi yang lebih terbuka dan terus terang.
3. ACT divalidasi dengan memakai uji spirometri dan
penilaian spesialis
Kesimpulan
• Asma: inflamasi & bronkokonstriksi
• Penanganan : mengatasi hipoksemia, mengatasi
bronkokonstriksi dan mencegah kekambuhan
• Berdasarkan guideline dan meta-analisa: terapi awal
adalah inhalasi SABA
• Steroid inhalasi memberikan efikasi yang paling aman dari
pada sistemik.
•
SFC memberikan kontrol asma yang optimal :
 SFC mencapai asma terkontrol, waktu lebih cepat,dosis
steroid yang lebih rendah ,menurunkan eksaserbasi
•
ACT merupakan alat untuk memonitor pengobatan dalam
mencapai dan mempertahankan kontrol asma.
INGAT
VENTOLIN (SALBUTAMOL)
FLIXOTIDE (FLUTICASONE)
SERETDE (SFC)
INGAT
GLAXO SMITH KLINE
Terima Kasih
Back Up Slide
Changes In Airway Morphology
in Asthma
Smooth muscle
contraction
Edema
Vasodilation
Infiltration of
inflammatory
cells
Loss of epithelium;
Thickening & fibrosis
of basement and sub-basement
membrane
Hypertrophy of
mucous gland,
hypersecretion
of mucus
PATHOPHYSIOLOGY
• 3 key abnormalities :
1. Bronchoconstriction
2. Airway inflammation
3. Mucous impaction
• Complication of severe asthma : tension
pneumothorax, lobar atelectasis,
pneumonia and pulmonary edema.
Efek HPA-axis dari
FP nebules vs Prednisolon oral
pada Asma Anak
Efek HPA-axis dari FP nebules
pada asma anak
•
•
R, DB, DD, CO study
•
31 anak dengan rata-rata usia 8 thn diberikan FP
nebules 2000 g/hr atau prednisolon oral
•
Dosis prednisolon: 2 mg/kg/hr - 4 hari diikuti dgn
1 mg/kg/hr selama 3 hari
Membanding efek (7-hari) dari FP nebules dan
prednisolon oral pada ekskresi kortisol bebas
dalam urin 24-j, paparan sistemik dan keamanan
pada anak dengan eksaserbasi asma
Ref : Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002, 625-631
Efek HPA-axis dari FP nebules
pada Asma Anak
Urinary-free cortisol : creatinine ratio (ng:mg)
FP group
(n=28)
Prednisolone group
(n=29)
Day 1 (pre-treatment)
14
12.8
Day 8 (7 days post-treatment)
9.2
5
Adjusted mean
8.9*
5
Assuming all values below the lower limit of detection = 2.5 ng/ml.
Adjusted mean : mean after taking account of covariates which were included in the statistical analysis
(e.g : age,sex,centre/country).
* P = 0.001 compared with oral prednisolone
FP nebules (1mg bd) secara bermakna kurang berefek pada ekskresi
kortisol bebas dalam uri pada 24-j dibanding prednisolon oral.
Ref :Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002, 625-631
Managing Asthma:
Asthma Management Goals
• Achieve and maintain control of symptoms
• Maintain normal activity levels, including
exercise
• Maintain pulmonary function as close to
normal levels as possible
• Prevent asthma exacerbations
• Avoid adverse effects from asthma
medications
• Prevent asthma mortality