Presentasi Kasus Ensefalitis

PRESENTASI KASUS
ENSEFALITIS
Pembimbing
Dr. Rosiana, SpKFR
IDENTITAS
Nama
 Jenis kelamin
 Umur
 Agama
 Alamat
 No RM

: An. Zs
: Perempuan
: 7 tahun
: Islam
: Depok
: 1165050
Nama ayah : Tn. AA
Nama Ibu : Ny. A
Usia
Usia
: 35 tahun
: 27 tahun
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Alamat
: Depok
Alamat
: Depok
Pekerjaan : Wiraswasta
Pekerjaan : IRT
Penghasilan: Rp 1.500.000,-
Penghasilan : -
ANAMNESIS
Keluhan
Utama
Penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Penurunan sejak 2 jam SMRS  tidak ada kontak mata

sesak nafas (+) Kuku dan bibir pasien terlihat biru. Ibu pasien
menyangkal riwayat tersedak setelah makan.

Muntah (-), kejang (-) Sakit kepala tidak diketahui  Kemudian pasien
dibawa ke RSF.

Saat di IGD RSF pasien sempat tidak bernafas, kemudian diberikan
bantuan nafas dan setelah bernafas pasien diberikan oksigen melalui
sungkup.

2 hari SMRS pasien batuk. Batuk berdahak, sulit dikeluarkan. Ibu pasien
hanya memberikan obat batuk dan tidak membawanya ke dokter. Batuk
disertai dengan demam.

obat penurun panas dan hanya turun sebentar kemudian kembali demam.

Riwayat Mencret (-), riwayat jatuh (-).

Selama sakit pasien masih mau makan. Penurunan berat badan tidak diketahui.

Ibu pasien menyangkal adanya penggunaan obat-obatan tertentu sebelumnya selain
obat batuk dan obat penurun panas.
09/04/2013
Demam tinggi, pasien tidak pernah mengukur dengan termometer, sudah diberikan
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat tidak sadar sebelumnya (-). riwayat kejang sebelumnya
disangkal.

Pasien sejak kecil  mengalami keterlambatan perkembangan. Pasien
tidak dapat bicara. Pasien belum bisa duduk. Selama ini pasien hanya
berbaring di tempat tidur.

Saat usia kurang dari 1 tahun ibu pasien masih memeriksakan pasien ke
dokter. Karena keterbatasan biaya, setelah usia 1 tahun ibu pasien hanya
membawa berobat ke alternatif.

Riwayat batuk-batuk lama disangkal. Riwayat penggunaan obat-obatan
dalam jangka waktu lama dan menyebabkan kencing warna merah
disangkal. Alergi obat (-), alergi makanan (-). Riwayat Asma (-).
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ibu pasien menyangkal adanya riwayat penurunan
kesadaran dan kejang dalam keluarga. Riwayat keluarga
dengan batuk-batuk lama dan menggunakan obat-obatan
dalam jangka waktu lama yang menyebabkan kencing warna
merah disangkal. Kencing manis (-), Asma (-), alergi obat (-),
alergi makanan (-)
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Ibu pasien hamil cukup bulan. Demam saat hamil (-). Riwayat ibu pasien
dirawat di Rumah sakit saat hamil disangkal. Keputihan (-)

Pasien lahir secara normal di bidan cukup bulan, BBL 3.400gr, PB 50cm.

usia 2 hari pasien timbul kuning  dirawat di perinatologi (kadar bilirubin
mencapai 48mg/dL). Pasien dirawat selama 10 hari. Dan sempat
dilakukan transfusi tukar.

Pasien sempat kontrol beberapa kali ke dokter namun kemudian beralih ke
pengobatan alternatif.
RIWAYAT IMUNISASI

BCG 1x

Hep B 3x

DPT 3x

Polio 4x

Campak 1x

Kesan : imunisasi dasar lengkap
RIWAYAT PERKEMBANGAN

Hingga usia 7 tahun pasien

belum dapat duduk sendiri dan berjalan  Pasien hanya bisa
berbaring serta tidak dapat miring kanan dan ke kiri.

Pasien belum bisa berbicara, hanya mengeluarkan suara yang
tidak jelas ketika ingin makan atau buang air.

Kesan : perkembangan terlambat
RIWAYAT NUTRISI

ASI s/d usia 6 bulan

ASI+bubur bayi sampai usia 2 th

Nasi tim saring sampai usia 3 th

Nasi tim sampai sekarang
RIWAYAT SOSIAL

Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara.

Adik pasien berusia 4 tahun. Sudah dapat berjalan dan
berbicara.

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya  Tinggal
dirumah sendiri, ventilasi cukup. Lingkungan cukup padat
penduduk
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak
sakit berat / kesadaran :
apatis-somnolen
 Tanda vital
 Frekuensi Nadi:
112x/menit; Frekuensi
Napas: 24x/menit; Suhu
:37,80C
 Berat badan : Kg; Tinggi
badan : 99 Cm; Lingkar
Kepala : 49 Cm; Lingkar
lengan atas : 12Cm









BB/U : 10.4/15.5 x 100% = 67%
(kesan gizi buruk)
TB/U : 99/107 x 100% = 92%
(kesan gizi normal)
BB/TB : 10.4/13 x 100% = 80%
(kesan gizi kurang)
Kesan gizi kurang
BB ideal : 13Kg
HA : 5 tahun 5 bulan ~ 90 kal
Kebutuhan kalori : 13x 90 kal =
1170 kal ~ 1200 kal
Anjuran  MC 6x200 mL / NGT

Kulit : pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)

Kepala

Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor,
: deformitas (-), normocephal
Reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+

Hidung
: deviasi septum (-), sekret (-), napas cuping hidung
(-)

Mulut
: mukosa lembab

Tenggorokan : sulit dinilai

Telinga
: normotia, sekret -/-

Leher
: kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Thorax
gambang (-)

Cor
: Dada tidak simetris dada sebelah kiri tertinggal, retraksi (-), iga
Inspeksi
: Iktus cordis terlihat di ICS V
 Palpasi
: Iktus kordis di sela iga V di sebelah medial midclavicula kiri.
 Perkusi
: Batas kanan jantung sela iga IV linea sternalis kanan. Batas kiri
jantung sela iga V, 1 cm medial linea midclavikula kiri. Pinggang jantung sela iga
III, linea parasternalis kiri
 Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), Gallop (-)


Pulmo
 Inspeksi
: simetris dalam keadaan statis&dinamis
 Palpasi
: tidak dilakukan
 Perkusi
: sonor dikedua lapang paru
 Auskultasi : SN vesikuler, Rh +/+, Wh -/-

Abdomen




Inspeksi
: Datar
Palpasi
: Supel, Hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit
baik, ballotemen (-).
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: bising usus (+)
Punggung
 Ekstremitas
edema -/
: deformitas (-), baggy pants (-)
: akral hangat, capillary refill time < 3”,
GCS
: E3 M kesan quadriplegi V tidak valid dinilai
Tanda Rangsang Meningeal
kaku kuduk
: negatif
Brudzinsky I
: kanan-kiri negatif
Brudzinsky II
: kanan-kiri negatif
kerniq
: kanan negatif > 135°, kiri negatif >135°
laseq
: kanan negatif >75°, kiri negatif >75°
Nervus Kranialis : kesan parese (-)
Motorik
: Quadriplegi
Sensorik
: tidak valid dinilai
Otonom
: terpasang DC
Reflex fisiologis : +3/+3 | +3/+3 , klonus +/+
Reflex Patologis
Babinsky
+
+
Scaffer
-
-
Gordon
-
-
Oppenheim
-
-
Achilles
-
-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ro
thorax: perselubungan homogen yang memenuhi
lapangan paru kiri
kesan :
Pneumonia dengan komponen atelectasis dd/TB paru
dengan komponen atelectasis
RESUME
Anak
perempuan, 7 tahun. Datang ke IGD RSF dengan keluhan penurunan kesadaran
sejak 2 jam SMRS. Diawali dengan sesak nafas disertai kebiruan pada kuku dan bibir.
Kejang (-). Muntah (-). 2 hari SMRS batuk berdahak, dahak sulit dikeluarkan. Demam (+)
tinggi, hanya turun sebentar setelah minum obat penurun panas. Riwayat mencret (-).
Penggunaan obat-obatan sebelum sakit disangkal. Saat sakit pasien masih mau makan.
Riwayat tersedak disangkal. Pasien mengalami keterlambatan perkembangan. riwayat
kelahiran normal, riwayat kuning saat bayi (+) hingga dirawat di perinatologi dan dilakukan
transfusi tukar.
Pada
pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit berat, apatis somnolen. Tanda
vital didapatkan Frekuensi Nadi: 112x/menit; Frekuensi Napas: 24x/menit; Suhu :37,80C.
pada pemeriksaan antropometri didapatkan gizi kurang. Pemeriksaan paru ditemukan
ronki di kedua lapang paru. Pada pemeriksaan status neurologis didapatkan GCS E3 M
quadriplegi V sulit dinilai. Quadriplegi dengan refleks fisiologis meningkat dan reflex
patologis (babinsky) +/+. Pada pemeriksaan penunjang Rontgen thoraks didapatkan
perselubungan homogen yang memenuhi lapangan paru kiri dengan kesan Pneumonia
dengan komponen atelectasis dd/TB paru dengan komponen atelectasis. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia normositik normokromik. Leukositosis (-)
DAFTAR MASALAH

Penurunan kesadaran e.c ensefalitis viral dd/ meningitis TB

Cerebral palsy spastik kuadriplegi

Pneumonia dd/ TB

Gizi kurang

Anemia normositik normokromik e.c susp penyakit kronik
RENCANA PEMERIKSAAN
Lumbal pungsi
 CT scan

TATALAKSANA

Diet : Makan Cair 6x200mL/NGT

IVFD KaEN 1B + KCL 10 meq 31,9 cc/jam

Inhalasi 4x (berotec : NaCl 0.9%)

Ceftriaxone 1x1.5 gr

Zovirax 3x150 mg

Farmadol 3x150 mg
PROGNOSIS
Quo ad Vitam
 Quo ad Functionam
 Quo ad Sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad bonam
ASPEK REHABILITASI
Impairment


Quadriplegi
Disability
Belum dapat duduk
 Belum dapat berdiri dan berjalan
 Belum dapat mengontrol BAK dan BAB
 Belum dapat berbicara


Handicap
Sulit berkomunikasi dengan keluarga dan orang sekitar
 tidak dapat bersekolah
 tidak dapat bermain dengan anak sesusianya

09/04/2013

Goal

mencegah komplikasi tirah baring lama
ulkus dekubitus,
 pneumonia ortostatik,
 aspirasi pneumonia
 kontraktur


mengajarkan care giver untuk perawatan pasien
sehari-hari

pasien dapat berkomunikasi dengan orang sekitar