analisis penerapan model adaptasi roy dalam asuhan keperawatan
advertisement
UNIVERSITAS INDONESIA ANALISIS PENERAPAN MODEL ADAPTASI ROY DALAM ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DIABETES MELITUS, EVIDENCE BASED NURSING PRACTICE DAN INOVASI DI RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA KARYA ILMIAH AKHIR TETRA SAKTIKA ADINUGRAHA 1006834082 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIKAN SPESIALIS KEPERAWATAN KEKHUSUSAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DEPOK JANUARI 2014 Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 UNIVERSITAS INDONESIA ANALISIS PENERAPAN MODEL ADAPTASI ROY DALAM ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DIABETES MELITUS, EVIDENCE BASED NURSING PRACTICE DAN INOVASI DI RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA KARYA ILMIAH AKHIR Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Ners Spesialis Keperawatan Medikal Bedah TETRA SAKTIKA ADINUGRAHA 1006834082 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIKAN SPESIALIS KEPERAWATAN KEKHUSUSAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DEPOK JANUARI 2014 i Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 KATA PENGANTAR Syukur Alhamdulillah saya panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan syukur nikmat, rahmat dan hidayah-Nya, Karya Ilmiah Akhir dengan judul “Analisis Penerapan Model Adaptasi Roy Dalam Asuhan Keperawatan Pasien Diabetes Melitus, Evidence Based Nursing Practice dan Inovasi Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta “ telah selesai. Karya Ilmiah Akhir ini disusun sebagai syarat untuk memperoleh gelar Ners Spesialis Keperawatan Medikal Bedah, Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia. Dalam penyusunan Karya Ilmiah Akhir ini, saya mendapatkan dukungan dan bantuan dari berbagai pihak. Saya mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada Ibu. DR. Ratna Sitorus, S.Kp, M. App, Sc selaku supervisor utama dan Ibu Yulia, S.Kp., MN., Ph.D selaku supervisor yang telah banyak memberikan masukan, saran dan bimbingan dengan penuh kesabaran. Saya mengucapkan banyak terima kasih kepada: 1. Ibu Dewi Irawaty, M.A., Ph.D selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. 2. Ibu Astuti Yuni Nursasi, SKp., MN selaku Ketua Program Studi Magister dan Spesialis Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia 3. Ibu Ernawati, S.Kp, M.Kep, Sp.KMB sebagai penguji 4. Ibu Yunizar Gultom, S.Kp, M.ClN selaku supervisor klinik 5. Direktur Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta dan Direktur Rumah Sakit Angkatan Darat Gatot Subroto Jakarta yang telah memberikan izin melaksanakan praktik residensi 6. Orangtua dan saudara yang selalu memberikan doa serta dukungan. 7. Segenap civitas akademik Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia 8. Keluarga dan rekan-rekan mahasiswa Program Ners Spesialis Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia angkatan tahun 2013 iv Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Semoga bantuan dan dukungan yang telah diberikan mendapatkan balasan kebaikan dari Allah SWT, Saya berharap hasil penelitian ini memberikan manfaat bagi pengembangan dan peningkatan ilmu keperawatan serta pelayanan keperawatan. Depok, Januari 2014 Penulis v Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Nama Program Studi Judul : Tetra Saktika Adinugraha : Ners Spesialis Keperawatan Medikal Bedah, Fakultas Keperawatan, Universitas Indonesia : Analisis Penerapan Model Adaptasi Roy Dalam Asuhan Keperawatan Pasien Diabetes Melitus, Evidence Based Nursing Practice dan Inovasi Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta ABSTRAK Diabetes melitus merupakan penyakit kronis dan jumlah kejadian terus meningkat di seluruh dunia termasuk di Indonesia. Penerapan dari model keperawatan dibutuhkan untuk pencegahan dan pengelolaan diabetes. Pendekatan model adaptasi Roy diaplikasikan pada perawatan kasus pasien dengan diabetes.. Evidence-based nursing dalam teknik penyuntikan insulin 900 dan dicubit dapat memberikan keselamatan dari kejadian hipoglikemi. Sebuah audiovisual sebagai media pendidikan kesehatan pasien, berjudul “Perawatan diri untuk pasien diabetes melitus” yang dibuat untuk sebuah proyek inovasi keperawatan berguna untuk meningkatkan pengetahuan pasien diabetes melitus. Kata kunci : Diabetes melitus, perawat, model adaptasi Roy, penyuntikan insulin, perawatan diri. vii Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Name Study Program : : Title : Tetra Saktika Adinugraha Medical Surgical Nurse Specialist. Faculty of Nursing, University of Indonesia Analysis of The Application of The Roy’s Adaptation Model on Nursing Care for Patients with Diabetes Mellitus, Evidence Based Nursing Practice and Innovation Project at Cipto Mangunkusumo Hospital Jakarta ABSTRACT Diabetes mellitus is a chronic disease and its prevalence is continusly increasing worldwide including in Indonesia. The implementation of nursing models required for its diabetes prevention and management. The Roy’s adaptation model approach was applied to the care of cases of patients with diabetes. Evidencebased nursing of 900 insulin injection technique and pinching could provide safety from the occurrence of hypoglycemia. An audiovisual as a patient health education media, titled “Self-care for Diabetes Mellitus Patients”, which was created for a nursing innovation project were useful to improve knowledge among patient with diabetes mellitus. Keywords : Diabetes mellitus, nurse, Roy’s adaptation model, insulin injection, self-care. viii Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 DAFTAR ISI Hal HALAMAN JUDUL ................................................................................. i HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ...................................... ii HALAMAN PENGESAHAN.................................................................... iii KATA PENGANTAR ............................................................................... iv HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI................ vi ABSTRAK ................................................................................................. vii DAFTAR ISI ............................................................................................. ix DAFTAR TABEL ..................................................................................... xii DAFTAR SKEMA................................................................................. xiii DAFTAR GAMBAR................................................................................. xiv DAFTAR LAMPIRAN.............................................................................. xv BAB 1 PENDAHULUAN........................................................................ 1 1.1 Latar Belakang .................................................................................... 1 1.2 Tujuan Penulisan ................................................................................. 3 1.3 Manfaat ............................................................................................... 3 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .............................................................. 4 2.1 Diabetes Melitus............... .................................................................. 4 2.1.1 Patogenesis dan patofisiologi .................................................... 4 2.1.2 Komplikasi ................................................................................ 7 2.1.3 Pengelolaan pasien DM ............................................................ 10 2.2 Model Adaptasi Roy............................................................................ 19 2.3 Penerapan Model Adaptasi dalam Asuhan Keperawatan DM............. 23 2.3.1 Pengkajian perilaku ................................................................... 24 2.3.2 Pengkajian stimuli ..................................................................... 28 2.3.3 Diagnosa keperawatan ............................................................... 28 2.3.4 Tujuan keperawatan.................................................................... 29 2.3.5 Intervensi keperawatan............................................................... 29 2.3.6 Evaluasi keperawatan ................................................................ 30 ix Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 BAB 3 PENERAPAN MODEL ADAPTASI ROY DALAM ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS KELOLAAN................ 31 3.1 Deskripsi Kasus Kelolaan .................................................................... 31 3.2 Asuhan Keperawatan dengan Penerapan Model Adaptasi Roy........... 32 3.2.1 Pengkajian ................................................................................. 32 3.2.2 Diagnosa dan rencana asuhan keperawatan .............................. 37 3.2.3 Evaluasi keperawatan ................................................................ 47 3.3 Pembahasan.......................................................................................... 49 3.4 Analisa Penerapan Model Adaptasi Roy Pada 31 Kasus Resume....... 57 BAB 4 EVIDENCE BASED NURSING PRACTICE ............................ 64 4.1 Critical Review ............... .................................................................... 64 4.1.1 Latar belakang ............................................................................ 64 4.1.2 Masalah klinis ............................................................................ 66 4.1.3 Metode penelusuran jurnal riset ................................................. 67 4.1.4 Critical apprasial ....................................................................... 69 4.2 Praktik Keperawatan Berdasarkan Bukti............................................. 71 4.2.1 Proses ........................................................................................ 71 4.2.2 Hasil .......................................................................................... 72 4.3 Pembahasan ......................................................................................... 72 BAB 5 PENERAPAN EDUKASI KESEHATAN MELALUI 74 MEDIA AUDIOVISUAL TENTANG PERAWATAN DIRI BAGI ORANG DIABETES............................................................................... 5.1 Analisa Situasi ..................................................................................... 74 5.2 Kegiatan Inovasi................................................................................... 78 5.2.1 Persiapan .................................................................................... 78 5.2.2 Pelaksanaan ............................................................................... 79 5.2.3 Evaluasi ..................................................................................... 80 5.3 Pembahasan ......................................................................................... 81 x Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ................................................... 84 6.1 Kesimpulan .......................................................................................... 84 6.2 Saran .................................................................................................... 84 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN xi Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 DAFTAR TABEL Hal Tabel 3.1 Rencana asuhan keperawatan Ny D berdasarkan pada 38 pendekatan model adaptasi Roy….................................... Tabel 4.1 Tingkatan evidence based................................................. 71 Tabel 5.1 Karakteristik pengunjung DM berdasarkan jenis kelamin 80 dan usia............................................................................. Tabel 5.2 Persepsi pengunjung DM terhadap video “edukasi perawatan diri bagi orang diabetes mellitus”.................... xii Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 80 DAFTAR SKEMA Hal Tabel 4.1 Skema penerapan EBN..................................................... xiii Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 72 DAFTAR GAMBAR Hal Gambar 2.1 Riwayat alami pasien DMT1.................................................. 5 Gambar 2.2 Riwayat alami pasien DMT2.................................................. 6 Gambar 2.3 Riwayat alami Pasien DMT2 dengan komplikasi ................ 6 Gambar 2.4 Manusia sebagai sistem ......................................................... 22 Gambar 2.5 Hubungan manusia sebagai sistem, keperawatan, sehat dan 23 lingkungan ........................................................................... Gambar 2.6 Modifikasi teori model adaptasi untuk pasien DM 24 Whittemore & Roy................................................................ Gambar 4.1 Teknik cubitan benar ............................................................. xiv Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 70 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 : Protokol KAD Lampiran 2 : Survey persepsi pasien terhadap video “ Perawatan diri bagi orang diabetes” Lampiran 3 : Resume penerapan model adaptasi Roy dalam asuhan keperawatan pada kasus gangguan endokrin Lampiran 4 : Daftar riwayat hidup xv Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Diabetes melitus ketidakcukupan merupakan penyakit kronis yang disebabkan oleh insulin atau tidak efektifnya kerja insulin untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Sedangkan insulin merupakan hormon hasil dari produksi pankreas yang bekerja membantu glukosa dari makanan untuk memasuki sel-sel tubuh sebagai sumber energi (Porte & Sherwin, 1997) Diabetes melitus tidak hanya banyak ditemukan di Indonesia namun juga dialami oleh penduduk di dunia. International Diabetes Federation (IDF) melaporkan 382 juta penduduk didunia hidup dengan diabetes pada tahun 2013. Indonesia menyumbang sejumlah 8,5 juta penduduk diabetes dunia, dan merupakan peringkat ketujuh di dunia. IDF memperkirakan penduduk yang hidup dengan DM akan meningkat 55% pada tahun 2035 (International Diabetes Federation, 2013). Sepanjang tahun 2012 Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) mencatat kasus diabetes di unit rawat jalan sejumlah 1167 pasien, 1017 diantaranya dengan DMT2 dan sejumlah 150 lainnya dengan DMT1 dan tipe lainnya. Sedangkan untuk unit rawat inap didapatkan sejumlah 1631 pasien baik sebagai diagnosis utama maupun penyerta. Selama melakukan praktik residensi juga ditemukan gangguan endokrin lain selain diabetes yaitu gangguan tiroid. Jumlah pasien DM terus meningkat dan masalah terkait penyakit ini sedemikian kompleks, sehingga memerlukan penanganan dari seluruh tenaga kesehatan termasuk pelayanan keperawatan dalam pencegahan dan pengelolaan. Layanan keperawatan tersebut diberikan dalam bentuk manajemen asuhan keperawatan, pemberikan dukungan, penilaian awal terhadap komplikasi, serta perencanaan dan pemberian edukasi kepada pasien diabetes (James, et al., 2009). Perawat spesialis selain bertanggungjawab terhadap penyediaan layanan keperawatan bagi pasien DM juga dituntut agar mampu melakukan praktik berdasarkan temuan riset (Rose, All, & Gresham, 2002) 1 Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 2 Pengelolaan pada pasien DM tidak hanya berfokus pada pengobatan, namun memerlukan pendekatan yang menyeluruh dalam upaya memenuhi kebutuhan yang kompleks baik fisiologis, edukasi dan dukungan psikologis. Dalam praktik keperawatan yang ada sekarang penerapan model keperawatan masih sangat terbatas pada praktik yang dilakukan oleh perawat selama masa pendidikan. Aplikasi teori keperawatan dalam praktik keperawatan sebenarnya dapat menunjukkan identitas profesional seorang perawat (Colley, 2003). Terdapat berbagai model dan teori keperawatan yang dapat diterapkan sebagai pendekatan dalam asuhan keperawatan, salah satunya model adaptasi Roy. Tulisan ini menggambarkan penerapan model adaptasi Roy dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien DM. Model adaptasi Roy memberikan suatu kerangka berfikir bahwa tujuan keperawatan adalah membantu pasien untuk beradaptasi dengan penyakit. Dalam kehidupan sehari-hari, pasien DM dihadapkan dengan perkembangan penyakitnya dan harus beradaptasi dengan perubahan tersebut dengan melakukan pengontrolan glukosa darah, pengobatan baik oral atau insulin, meningkatkan pengetahuan mereka tentang perawatan DM, serta mengubah gaya hidup dalam diet, olahraga dan pengaturan stress. Beberapa penelitian telah menggunakan model adaptasi Roy sebagai landasan utama dalam penelitian mereka. Penelitian Lazcano-ortiz & Salazar Gonzalez (2009) sebagai contoh, menunjukkan bahwa lamanya seseorang memiliki DM akan mempengaruhi adaptasi fisiologis namun tidak mempengaruhi adaptasi psikososial, komplikasi DM akan mempengaruhi adaptasi psikososial, serta stimulus pekerjaan dan perkawinan mempengaruhi adaptasi fisiologis. Pengembangan kerangka model adaptasi model Roy digunakan untuk melatih dan mendampingi dalam memberikan bimbingan dan motivasi kepada pasien DM untuk aktif dalam melakukan perubahan gaya hidup atau beradaptasi secara optimal (Whittemore, 2000). Kerangka model adaptasi Roy lebih dapat diterima digunakan dan memandu program pencegahan amputasi sekaligus meningkatkan konsep klinis diabetes serta menawarkan untuk digunakan oleh pendidik kesehatan non tenaga kesehatan dari masyarakat (Scollan-Koliopoulos, 2004). Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 3 Tulisan ini disusun sebagai laporan untuk menggambarkan analisa berbagai kegiatan praktik ners spesialis keperawatan medikal bedah. Selain memberikan asuhan keperawatan dilakukan pula penerapan evidence-based nursing (EBN) dan proyek inovasi. Evidence-based nursing merupakan suatu proses pendekatan secara sistematis berdasarkan bukti atau kumpulan fakta yang diyakini kebenarannya dalam tatanan praktik guna memastikan keselamatan dan memberikan kualitas layanan kesehatan tertinggi dengan hasil terbaik (Melnyk & Fineout-Overholt, 2011). Proyek inovasi yang dilakukan dalam kelompok adalah membuat media edukasi kesehatan untuk DM dalam bentuk DVD dengan judul “Edukasi perawatan diri bagi orang diabetes melitus”. 1.2 Tujuan Penulisan Penulisan ini bertujuan untuk menggambarkan analisis yang dilakukan terhadap: a. Pemberian asuhan keperawatan dengan menerapkan pendekatan model teori Roy pada pasien DM b. Penerapan EBN dalam teknik penyuntikan insulin 900 dan cubitan c. Proyek inovasi untuk edukasi kesehatan dengan media audiovisual bagi pasien DM 1.3 Manfaat a. Bagi pelayanan keperawatan, hasil analisis ini diharapkan memberikan gambaran pemikiran dalam memberikan asuhan keperawatan menggunakan pendekatan teori keperawatan pada klien dengan gangguan sistem endokrin terutama pada pasien dengan diabetes melitus sehingga klien mampu beradaptasi dengan kondisi yang dihadapi. b. Bagi perkembangan ilmu keperawatan, hasil analisis praktik residensi ini diharapkan dapat menjadi bahan dalam pengembangan ilmu, kurikulum, kompetensi keilmuan spesialis keperawatan medikal bedah khususnya endokrin Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Bab ini menggambarkan landasan teori maupun konseptual sebagai dasar dalam pemberian asuhan keperawatan termasuk kajian model adaptasi Roy. 2.1 Diabetes Melitus Diabetes melitus sudah terjadi sejak zaman kuno 1500 SM dan sejak ditemukan oleh Aulus dan Aretaeus hingga sekarang merupakan masalah yang membutuhkan penanganan serius. Pada tahun 2005 WHO dan IDF merekomendasikan penentuan diagnosis DM jika ditemukan hasil pemeriksaan glukosa darah glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dL atau 2 jam glukosa plasma ≥ 200 mg/dL atau HbA1c ≥ 6.5 % (WHO, 2006). ADA (2013) mengkategorikan diabetes melitus dalam 4 kategori yaitu DMT1 (DMT1), DMT2 (DMT2), DM dengan tipe spesifik lain serta DM gestational namun angka kejadian terbanyak adalah DMT2. 2.1.1 Patogenesis dan patofisiologi DMT1 merupakan suatu gabungan dari genetik, autoantibody dan penanda metabolik dari penyakit. Dalam sejarah alami DMT1 memberikan gambaran bahwa secara genetik individu rentan dengan sejumlah sel beta yang diduga dipicu oleh lingkungan dan menginduksi automitas sel beta (Gambar 2.1). Proses ini ditandai dengan pengembangan reaktif islet autoantibodi. Hal ini menandakan pembangunan autoreaktif sel T yang mampu menghancurkan sel beta dan menghasilkan secara progresif kehilangan kemampuan sekresi insulin. Pankreas yang memiliki sel beta 30% dapat bertahan pada individu dengan DMT1 untuk jangkan waktu tertentu hingga mencapai titik nol. Pada sel beta 40%-50% dapat hadir lebih awal adaya hiperglikemi, kondisi ini dimungkinkan terdapat aspek usia, indeks massa tubuh, aktivitas fisik dan lain-laain. Identifikasi gen mengendalikan kerentanan penyakit, meningkatkan pemahaman autoimunitas atau mekanisme yang mendasari hilangnya regulasi kekeblan tubuh dan identifikasi agen lingkungan dapat mempengaruhi DMT1 (Atkinson, 2012). 4 Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 5 Gambar 2.1 Riwayat alami pasien DMT1 (Sumber: Atkinson, 2002 ) Sifat DMT2 biasanya tersembunyi dan pasien mengetahui bahwa dirinya memiliki DMT2 bila telah mengalami komplikasi. Sebelum didiagnosis DMT2 tubuh masih dapat menjaga keseimbangan kadar glukosa darah atau homeostatis glukosa darah. Homeostatis glukosa darah meliputi dua kategori yaitu gangguan glukosa puasa (IFG) dengan pencapaian nilai normal 100-125 mg/dl atau toleransi glukosa tergangu (IGT) dengan pencapaian nilai normal 140-199 mg/dl. Pada pasien diabetes atau pradiabetes akan mengalami hiperinsulinemia, kondisi ini akan dinetralkan oleh sel beta pankreas untuk mempertahankan euglycemia dengan cara melakukan sintesis dan mensekresi insulin. Sehingga terjadi ledakan yang besar dari insulin namun karena lambat laun pankreas tidak dapat melakukan fungsi penetralisasi ini atau sel beta mengalami kelelahan dan kerusakan. Dengan ketidakmampuan pankreas ini maka terjadi hiperglikemia. Hiperglikemia sendiri dapat mejadi toksik bagi sel beta, kondisi ini diperparah dengan adanya faktorfaktor pendukung seperti diit, aktivitas dan lainnya. Ketika kadar glukosa tidak terkontrol mendekati normal maka terjadi defisiensi insulin (Mazze, Strock, Simonson , & Bergenstal, 2006). Ketika orang mulai diabetes maka glukosa puasa akan mulai meningkat sedangkan glukosa postpandrial telah dimulai 5-10 tahun sebelum muncul diabetes. Sedangkan kadar insulin mengalami titik puncaknya saat seseorang mendapatkan DM dan kadar insulin akan semakin menurun, sedangakan aksi dari inkretin mulai berkurang 10 tahun sebelum didapatkan diabetes (Gambar 2.2). Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 6 Gambar 2.2 Riwayat alami pasien DMT2 (Sumber: Mazze, Strock, Simonson & Bergenstal, 2006 ) Dari gambaran riwayat DMT2 (Gambar. 2.3) terlihat bahwa fungsi sel beta mulai menurun 10 tahun sebelum pasien didiagnosis DMT2. Kondisi pada waktu ini dikenal dengan kondisi pradiabetes. Sedangkan kondisi dimana mulai adanya kenaikan kadar glukosa darah puasa atau postpandrial dikenal dengan kondisi diabetes melitus tipe 2 yang ditandai dengan titik puncak insulin resisten dan penurunan sekresi insulin. Kondisi hiperglikemia berkepanjangan dapat mengakibatkan komplikasi mikrovaskuler yang mulai terjadi 5 tahun sebelum pasien didiagnosa DMT2 sedangkan komplikasi terhadap makrovaskuler dapat dimulai ketika 10 tahun sebelum pasien didiagnosa DMT2. Gambar 2.3 Riwayat alami pasien DMT2 dengan komplikasi (Sumber: AACE Diabetes Resource Center, 2013 ) Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 7 2.1.2 Komplikasi Kondisi hiperglikemi pada orang dengan DM berdampak terhadap komplikasi akut dan kronik. Pada bagian ini dijelaskan komplikasi akut sedangkan komplikasi kronik dijelaskan secara singkat pada bagian pengeloaan DM dalam mencegah komplikasi kronik. a. Hipoglikemi Hipoglikemi merupakan kondisi dimana kadar glukosa darah menurun dengan hasil pemeriksaan gula darah < 70 mg/dl (3.9 mmol/l). Hipoglikemi biasanya disebabkan oleh penggunaan insulin yang tidak tepat baik dosis, cara, kesengajaan tidak menggunakan, tertundanya konsumsi karbohidrat serta latihan fisik (LeMone & Burke, 2008). Gejala dari hipoglikemi meliputi gejala berkeringat, tremor, cemas, hipotensi, palpitasi, kelaparan, sakit kepala, pandangan kabur, gangguan fungsi kognitif seperti kesuliltan dalam berkonsentrasi dan ketiadaan kordinasi (LeMone & Burke, 2008). Pengelolaan hipoglikemi pertama adalah melihat jika pasien sadar maka dapat diberikan 30g karbohidrat (Mazze, Strock, Simonson , & Bergenstal, 2006). Dapat pula diberikan 15 g karbohidrat yang setara dengan gelas jus atau 3 sendok. Jika pasien tidak sadar maka dapat diberikan dextrose IV dengan prosedur 10-20 ml bolus dari 50% dextrose kemudian 5-10% dextrose dalam 100 ml/jam atau glukagon pada dosis dewasa 1.0 mg (1ml) disertai dengan pemantauan kadar gula darah setiap 30 menit hingga kadar gula darah mencapai lebih dari 100 mg/dl dan stabil. Jika telah stabil yang dilakukan adalah mencari penyebab hipoglikemi dan edukasi kesehatan untuk mencegah terjadi kembali (Mazze, Strock, Simonson , & Bergenstal, 2006). b. Ketoasidosis diabetik Ketoasidosis diabetik (KAD) suatu kondisi dimana didahului defisiensi insulin akut dan penurunan penggunaan glukosa. Kondisi ini menyebabkan proses proteolisis pada otot, lipolisis pada sel lemak, dan peningkatan hormon kontraregulasi (glukagon, kortisol, hormon pertumbuhan dan katekolamin) yang Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 8 mempertambah kondisi hiperglikemi. Hasil dari lipolisis yaitu asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas di hati diubah menjadi keton (beta-hidrosibutirat dan asetoasetat) dalam proses ketogenesis. Sedangkan produk dari proteiolisis yaitu glukosa subrat dengan gliserol di dalam hati diubah menjadi glukosa dalam proses glycogenolysis dan glukoneogenesis. Hasil dari glycogenolysis, glukoneogenesis dan ketogenesis adalah peningkatan kadar glukosa dan keton dalam darah. Kelebihan keton dalam pembuluh darah pada sistem respirasi mengakibatkan asidemia ditandai dengan peningkatan respirasi. Pada organ ginjal akan mengakibatkan glukosuria dan berakibat terhadap penurunan cairan dan elektrolit dan hipovolemi. Penurunan elektrolit seperti natrium, klorida dan kalium. Kondisi hipovolemi akan mengakibatkan dehidrasi dan menyebabkan gangguan fungsi renal yang ditunjukkan dengan penurunan eGFR, kreatinin serum dan albumin (Mazze, Strock, Simonson , & Bergenstal, 2006). Gejala yang digambarkan dalam kondisi KAD adalah mual, muntah, perasaan haus, poliuria, sakit perut, dehidrasi, respirasi asidosis, napas keton, nafas kusmmaul, hipotensi dan gangguan kesadaran. Penyebab terjadinya ketoasidosis pada pasien DM dapat diakibatkan oleh adanya infeksi atau penyakit kekambuhan yang lain (Mazze, Strock, Simonson , & Bergenstal, 2006). Beberapa hasil temuan laboratorium yang menandakan adanya KAD adalah nilai kadar glukosa darah > 250 mg/dL menandakan hiperglikemi, nilai pH < 7.3 menandakan asidosis, nilai bikarbonat < 15 mEq/l, temuan serum keton, temuan keton dan glukosa dalam urin, ketidaknormalan elektrolit (LeMone & Burke, 2008). Pengelolaan yang dilakukan pada saat KAD adalah dengan melakukan dehidrasi segera pemberian 1 liter normal salin selama satu jam diikuti dengan 1 liter normal salin selama 2 jam berikutnya. Pemberian cairan dilakukan terus sekitar 250-500 ml/jam dengan 0.45% saline (Mazze, Strock, Simonson , & Bergenstal, 2006). Pemberian normal saline untuk mengatasi dehidrasi dengan mencukupi volume cairan intravaskuler dan perbaikan fungsi ginjal. Penggunaan normal saline lebih baik dibandingkan dengan ringer laktat karena normal saline lebih cepat menurunkan kadar glukosa darah 14 mmol/dL dibandingkan dengan ringer Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 9 laktat (Van Zyl, Rheeder, & Delport , 2012). Selanjutnya diberikan insulin bolus 0.1U/kgBB, kemudian mulai dengan 0.1U/kgBB/jam dalam infus. Ketika gula darah mencapai 250 mg/dl, tambahkan dextrose 5% selain untuk membantu mengganti cairan yang hilang juga mencegah terjadinya hipoglikemi karena insulin yang diberikan untuk koreksi ketonemia. Insulin infus dipertahankan untuk menjaga kadar gula darah antara 150-200 mg/dl dan hindari gula darah dibawah 150 mg/dl serta monitor gula darah setiap 30 – 60 menit, elektrolit pada dua jam pertama dan 8 jam sesudahnya dan asidosis hingga pH > 7.0. Pemberian potasium diberikan dimulai dati 20 mEq/L KCL dengan cairan IV, jika terjadi hipokalemia mulai dengan 40 mEq/l KCL dengan cairan IV. Jika telah stabil yang dilakukan adalah mencari penyebab ketoasidosis dan edukasi kesehatan untuk mencegah terjadi kembali (Mazze, Strock, Simonson , & Bergenstal, 2006). c. Hiperosmolar Hiperglikemik State (HHS) HHS merupakan suatu kondisi yang mengkombinasi adanya hiperglikemi, dehidrasi, asidosis dan insufisien ginjal. Tanda-tanda klinis termasuk adanya dehidrasi, natrium 120-140 mEq/l, tekanan darah rendah < 100/60 mmHg, glukosa darah tinggi > 400 mg dan serum osmolalitas 300-400 mOsm/L, serta gejala klasik seperti penurunan berat badan, poliuria dan polidipsi, insufisiensi ginjal dan asidosis laktat dapat hadir (LeMone & Burke, 2008) Pengelolaan HHS serupa dengan pemberian cairan intravena untuk penanganan dehidrasi, pemberin insulin intravena untuk menangani status hiperglikemi, pemberian elektrolit untuk menjaga keseimbangan elektrolit, serta pemantaan kadar gula darah yang dilakukan 1-2 jam. Setelah pasien stabil sangat penting untuk mengidentifikasi kemungkinan penyebab HHS yang dapat digunakan untuk pendidikan sehingga dapat dilakukan penyesuaian dan terapi untuk mencegah kejadian berulang di masa depan (Mazze, Strock, Simonson , & Bergenstal, 2006). Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 10 2.1.3 Pengelolaan pasien DM Menurut ADA (2013) dan IDF (2012), pengelolaan pasien DM meliputi: a. Kontrol glukosa darah Terdapat dua kegiatan yang dilakukan dalam kontrol glukosa darah yaitu pemantauan gula darah secara mandiri dan pemantauan HbA1c. Pasien diabetes diajarkan untuk melakukan pemantauan gula darah mandiri. Pada pasien yang menggunakan insulin harus melakukan pemeriksaan gula darah secara mandiri sebanyak 3 kali sedangkan pada pasien yang tidak mengunakan insulin tidak jelas pengaturannya. Hasil pemantauan berguna memberi keselamatan pasien khususnya berkaitan dengan pencegahan hipoglikemi, penyesuaian terhadap obat, insulin, usia, status pekerjaan, aktivitas, pola makan, serta kondisi medis lain. Pemantauan kadar gula darah secara mandiri dapat memotivasi dan memungkinkan individu melakukan umpan balik dalam melakukan manajemen DM dapat dioptimalkan untuk mencegah komplikasi (Woo, Cheng, Hanna, & Berard, 2010). Pemantauan kadar glukosa darah secara mandiri memiliki peranan penting dalam meningkatkan kontrol metabolik pada pasien DM dan pemilihan pengobatan (Benjamin, 2002). Kegiatan kedua yaitu pemantauan HbA1c yang dilaksanakan dua kali setahun untuk pasien yang memenuhi pengobatan, karena pemantauan ini mencerminkan glikemia selama beberapa bulan. Pemeriksaan HbA1c dianggap sebagai pilihan pengukuran untuk kontrol glikemik, pemantauan pengobatan dan pencegahan untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat komplikasi (Al-hamdi, 2004). Target dari pemantauan HbA1c pada pasien dewasa adalah ≤ 7 % atau 53 mmol/mol karena telah terbukti mengurangi risiko mikrovaskuler dan makrovaskuler. Sedangkan pada pasien yang sering mengalami hipoglikemi dan memiliki komplikasi mikrovaskuler maupun makrovaskuler maka target dari HbA1c adalah tidak ketat seperti ≤ 8 %. Pada pemeriksaan kadar glukosa darah puasa 5.5 mmol/l atau 100 mg/dl (normal) nilai target 6.5 mmol.l atau 115 mg/dl (target). Sedangkan untuk nilai gula darah kapiler setelah makan nilai target Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 11 adalah 9.0 mmol/l atau 160 mg/dl dan nilai normal 7.8 mmol/dl atau 140 mg/dl (ADA, 2013; IDF, 2012). b. Terapi farmakologi Pengelolaan farmakologi pada DMT1 yaitu dengan memberikan insulin 3 kali atau lebih tiap hari yang diberikan menggunakan suntikan subkutan, infus insulin berkelanjutan atau dengan pompa. Sedangkan pada pasien DMT2 pada saat mulai diagnosis maka dilakukan perubahan gaya hidup. Jika perubahan gaya hidup tidak mampu akan diberikan obat anti diabetes oral seperti metformin bersama dengan mengubah gaya hidup. Pada diagnosa yang sudah pasti dan dengan nilai glukosa darah atau HbA1c tinggi maka dipertimbangkan untuk pemberian insulin. Jika penggunaan monoterapi noninsulin tidak mempertahankan nilai HbA1c maka diberikan obat oral kedua, reseptor GLP-1 atau insulin. (ADA, 2013; IDF, 2012). Obat oral antidiabetes yang ada memiliki beberapa golongan dan tujuan yang berbeda. Golongan alpha glucosidase inhibitor bertujuan untuk menurunkan penyerapan glukosa, golongan sulphonyfureas dan meglithimides untuk meningkatkan sekresi insulin, golongan biguanida untuk menurunkan produk glukosa hati, golongan glitozem untuk meningkatkan sensitivitas insulin. Sedangkan jenis farmakoloi dari produk insulin dibagi dalam reaksi cepat (lispro, aspart, glulisin), reaksi pendek atau reguler, reaksi menengah seperti NPH, dan reaksi panjang seperti lantus. Jenis insulin berdasarkan cara kerjanya memiliki onset, masa puncak dan durasi berbeda (Smeltzer, Bare, Hinkle & Cheever, 2010). Beberapa kondisi memungkinkan pasien lupa dalam waktu penyuntikan insulin. Dalam kondisi ini jika pasien lupa menyuntikan insulin dan terlewat 1 jam dari waktu makan maka insulin diberikan secara penuh, jika terlewat 1-2 jam maka insulin diberikan 75% dari dosis insulin, dan bila terlewat 2-3 jam makan insulin diberikan 50% dari dosis insulin. Pada kondisi dimana pasien tidak dapat menghabiskan porsi makan maka perlu dilakukan perbandingan karohidrat dengan insulin. Sebagai contoh bila pasien mendapatkan porsi 75 gram karbohidrat dan Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 12 insulin yang didapatkan 5 unit, maka 15 gram karbohidrat yang dimakan sebanding dengan 1 unit insulin (NHS, 2012) c. Terapi nutrisi Tujuan dari pemberian nutrisi adalah mencapai target kadar gula darah, menurunkan berat badan dengan diet rendah karbohidrat, rendah lemak, kalori terbatas, mencapai kadar serum lipid, menjaga asupan protein untuk mempertahankan fungsi ginjal. Terapi nutrisi untuk penurunan berat badan bagi pasien obese adalah 7% dari berat badan. Dengan melakukan diet nutrisi yang tepat dapat mencegah terhadap komplikasi. Pasien diabetes harus didorong untuk makan makanan yang berserat untuk memberikan rasa kenyang dan membatasi asupan dari minuman manis untuk menghindari kondisi hiperglikemi. Pemantauan karbohidrat baik dari sisi perhitungan, pilihan untuk mencapai kontrol gula darah, menurunkan asupan lemak jenuh menurunkan LDL kolesterol dan meningkatkan HDL kolesterol. Terapi nutrisi merupakan bagian yang tidak dapat terpisahkan dalam pencegahan diabetes dan edukasi perawatan diri (ADA, 2013: IDF 2012). Beberapa literatur dan ahli gizi berpedoman terapi nutrisi yang diberikan pada pasien DM berdasarkan kebutuhan kalori harian. Dalam menentukan kebutuhan kalori dipengaruhi oleh jenis kelamin, umur, aktivitas fisik, kehamilan, komplikasi dan berat badan (ADA, 2008). d. Edukasi Pasien DM mendapatkan edukasi yang pada prinsipnya berfokus pada upaya peningkatan kualitas hidup melalui perawatan diri dengan memperhatikan aspek ekonomi. Edukasi perawatan diri pasien DM meliputi perilaku diet, aktifitas fisik, perawatan kaki, monitoring kadar gula darah dan berhenti merokok. Perawatan diri terkait perilaku diet meliputi upaya peningkatan intake energi dari karbohidrat, gula total, menambah porsi buah dan sayuran dalam menu makanan, pengurangan makanan tinggi lemak, pembatasan gula terhadap produk tertentu dan mengkonsumsi makanan yang memiliki indeks glikemik rendah. Perawatan diri dalam aktivitas fisik meliputi peningkatan frekuensi maupun jenis latihan aktifitas fisik yang dipantau mulai minggu sampai tahun tertentu. Fokus Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 13 perawatan kaki adalah meliputi aktifitas mencuci kaki, memberikan lotion, melakukan inspeksi kaki, memotong kuku, dan senam kaki. Edukasi dalam monitoring kadar gula darah difokuskan pada kemampuan pasien untuk melakukan latihan kontrol gula darah terkait frekuensi dan akurasinya. Edukasi dalam upaya pengurangan perilaku merokok difokuskan agar pasien mengurangi sampai berhenti merokok. Evalusi yang digunakan adalah jumlah rokok yang dikonsumsi perhari. (NHMRC , 2008). Pasien DM harus mendapatkan edukasi tentang perawatan diri karena penting untuk mendukung perawatan diri dan kontrol glikemik pasien. Dalam pengelolaan pasien diabetes, edukasi merupakan elemen yang penting karena akan membantu pasien untuk mengoptimalkan kontrol gula darah guna mencegah komplikasi (ADA 2013; IDF 2012). Teknik edukasi yang paling tepat adalah menggunakan pendekatan berpusat pada pasien yang diberikan sekitar pada waktu diagnosis, dilakukan secara berkelanjutan, dan sesuai kebutuhan pasien. Pemberian edukasi harus mempertimbangkan budaya etnis dan psikososial (ADA 2013; IDF 2012). Edukasi dapat diberikan dalam bentuk kelompok atau individu. Edukasi kesehatan diabetes dapat dilakukan secara individual oleh care provider, tetapi jika memungkinkan harus diberikan oleh tim multidisiplin. Baik metode group maupun one-on-one membutuhkan untuk tatap muka langsung sehingga memiliki efek positif dalam meningkatkan pengetahuan, perubahan gaya hidup dan beberapa aspek psikologis pasien. Edukasi yang berfokus pada partisipasi pasien dalam menetapkan tujuan pencapaian dan pembuatan keputusan meningkatkan efektifitas edukasi dan HbA1c. Manfaat yang lebih baik dapat dicapai dalam edukasi pada pasien dengan DMT2 bila mengikutkan atau memperhatikan komponen psikologis pasien. Edukasi yang diberikan dalam waktu yang lebih lama dan dengan reinforcement secara berkesinambungan menunjukan hasil yang lebih efektif daripada satu kali pertemuan atau intervensi singkat. Edukasi pasien diabetes hendaknya menyertakan pertimbangan intervensi yang diberikan dapat mengurangi pembiayaan dan memperhitungkan kebutuhan secara sosioekonomi terkait DMT2. (NHMRC , 2008) Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 14 e. Aktivitas fisik Pasien DM disarankan untuk melakukan aktifitas fisik 150 menit/minggu dengan intensitas aktivitas fisik atau aerobik sedang atau dalam rata-rata denyut jantung maksimum (THR) 50-70% yang dilakukan minimal 3 kali tiap minggu, tidak dilakukan 2 hari berturut-turut bila tidak terdapat kontraindikasi. Olahraga secara teratur terbukti untuk dalam meningkatkan kontrol glukosa darah dan mengurangi risiko kardiovaskuler, penurunan berat badan serta komplikasi. Pada pasien dewasa usia lebih dari 65 tahun dapat melakukan aktivitas fisik 150 menit namun jika tidak kuat maka sesuai dengan kemampuan. Pada penelitian ditemukan ratarata aman untuk melakukan latihan yaitu 3-4 kali tiap minggu dan setiap latihan dilakukan 50 menit. Pada pasien dengan risiko tinggi perlu dilakukan pemeriksaan awal atau instruksikan latihan dengan intensitas yang ringan dan dilakukan secara perlahan dan bertahap (ADA, 2013: IDF 2012). Latihan fisik dapat menurunkan kadar glukosa darah namun bila kadar gula darah sangat tinggi pada batas lebih dari 250 mg/dl hingga 300mg/dl akan mengakibatkan kadar glukosa darah lebih tinggi yang dapat mengakibatkan ketosis. Sedangkan pada kadar glukosa darah rendah kurang 100 mg/dl akan berakibat hipoglikemi. Oleh karena itu perlu dilakukan pengawasan terhadap kadar glukosa darah sewaktu pasien DM akan, selama dan setelah melakukan latihan fisik atau aktivitas fisik (Sigal, Kenny, Wasserman, Castaneda-Sceppa, & White, 2006) Terdapat kekurangan dari penelitian mengenai risiko dan manfaat dari latihan terhadap komplikasi. Latihan dan aktivitas tidak diketahui memiliki efek buruk pada penglihatan retinopati diabetes. Namun adanya proliferasi atau beratnya retinopati diabetes dengan latihan yang keras akan berpotensi memicu perdarahan vitreous atau ablasi retina. Pada pasien dengan penurunan sensasi nyeri pada ekstermitas akan mengakibatkan peningkatan risiko kerusakan kulit, infeksi dan charcot foot atau kerusakan sendi. Pasien dengan neuropati berat untuk didorong kegiatan yang tidak menggunakan beban seperti berenang, bersepeda atau latihan lengan. Pasien dengan neuropati otonom akan dapat meningkatkan risiko cedera akibat menurunnya respon jantung, hipotensi postural, gangguan termoregulasi Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 15 akibat gangguan reaksi papiler dan rasa haus terganggu sehingga dapat meningkatkan risiko dehidrasi dan gastroparesis. Sehingga pada pasien dengan gangguan otonom harus menjalani pemeriksaan jantung di awal sebelum melakukan aktivitas fisik atau latihan. Aktivitas fisik dapat meningkatkan rasa berkemih dan eksresi protein, sehingga beberapa ahli merekomendasikan pasien DM dengan penyakit ginjal hanya melakukan latihan ringan atau sedang (Sigal, Kenny, Wasserman, Castaneda-Sceppa, & White, 2006). f. Psikososial Pengelolaan psikososial merupakan bagian integrasi dari tata laksana pasien diabetes. Pengkajian psikososial tidak terbatas dari sikap dan harapan terhadap penyakit, kualitas hidup, sumber daya keuangan, sosial dan emosioal namun juga melihat pada depresi, distress yang berhubungan dengan diabetes, kecemasan, gangguan makan, gangguan kognitif. Masalah psikososial dapat mengganggu individu dalam melakukan perawatan diabetes. Dalam studi Ismail, Winkley & Rabe-Hesketh (2004) menunjukkan bahwa intervensi terhadap psikososial dapat meningkatkan kontrol terhadap HbA1c. Dalam melakukan pengelolaan psikososial pasien DM menggunakan pendekatan pribadi yang utuh dimana melihat pasien sebagai peran sentral dan menghormati dalam peran tersebut dalam memberikan perawatan pada mereka serta mengunakan komunikasi yang tidak menghakimi (ADA, 2013: IDF 2012) Pengelolaan psikososial pasien DM dimulai dari melakukan pengkajian psikososial dengan menggunakan alat pengkajian yang valid, pengkajian terhadap depresi dan kecemasan perlu juga dilakukan. Ketika masalah psikososial diidentifikasi, profesional perawatan kesehatan harus menjelaskan hubungan antara psikososial dengan kontrol diabetes serta memberikan dan membimbing ke arah untuk memperoleh bantuan. Intervensi psikologikal dapat dilakukan dengan terapi kognitif behavioral, terapi motivasi, terapi problem solving, terapi koping dan konseling, terapi keluarga, yoga dan meditasi, terapi dansa, konseling disfungsi seksual dan perubahan kebiasaan makan serta didukung oleh terapi psikotropika jika dibutuhkan (Kalra S. , et al., 2013) Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 16 g. Kontrol terhadap komplikasi Pengelolaan yang penting pula adalah melakukan pemantauan terhadap risiko dari komplikasi, oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan awal atau penanganan bila sudah terdapat komplikasi. Pemeriksaan tekanan darah dilakukan pada pasien diabetes, khususnya pada pasien yang telah diketahui dengan penyakit kardiovaskuler. Pemeriksaan ulang tekanan darah perlu dilakukan, bila didapatkan nilai tetap tinggi diatas 130/80 mmHg, maka diperlukan pengobatan disertai dengan edukasi modifikasi gaya hidup yang sesuai dengan tujuan mengurangi asupan energi, garam, alkohol, dan aktivitas yang kurang. (ADA, 2013: IDF 2012) Pemeriksaan faktor risiko kardiovaskuler dilakukan mencakup riwayat penyakit kardiovaskuler saat ini atau sebelumnya, usia, BMI, merokok, kadar lipid, tekanan darah dan riwayat keluarga, kerusakan ginjal yang ditunjukkan albuminuria, adanya fibrilasi atrium (stroke). Pengelolan pasien dengan gangguan kardiovaskuler atau yang berisiko tinggi dapat diberikan obat, memodifikasi gaya hidup dan memantau serum lipid dengan target kolesterol LDL < 80 mg/dl , trigliserida < 200 mg/dl, kolesterol > 39 mg/dl, kolesterol HDL < 97 mg/dl (IDF, 2012) Retinopati diabetikm katarak dan glaukoma merupakan tiga hal dari diabetes yang terkait dengan diabetes. Retinopati diabetik ditandai dengan oleh dilatasi kapiler dan oklusi, mikro aneurisma, perdarahan dan eksudat yang keras. Diabetik retinopati adalah komplikasi okular utama terkait dengan diabetes. Patogenesis retinopati diabetik masih belum jelas. Hiperglikemi persisten terlibat dalam onset dan perkembangan retinopati diabetes. Katarak dapat berkembang mengikuti kontrol glukosa darah terganggu. Sedangkan glaukoma terdiri dari dua bentuk paling sering terjadi pada individu dengan diabetes. Saat ini perkembangan retinopati diabetes dipengaruhi hipertensi dan lipid. Hipertensi memainkan peran dalam peningkatan aliran darah akibat tekanan tinggi diduga merusak kapiler retina. Dislipidemia khususnya trigliserida dan kolesterol LDL terkait dengan peningkatan risiko pembentukan lipid atau eksudat yang ditemukan di makula dan Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 17 berhubungan secara langsung dengan edema makula (Mazze, Strock, Simonson , & Bergenstal, 2006). Komplikasi retinopati dapat dilakukan melalui skrining mata pada pasien diabetes yang dilakukan ketika pasien didiagnosa DM. Pemeriksaan selanjutnya dapat dilakukan setiap 1-2 tahun sebagai pemeriksaan rutin. Pemeriksaan mata pada pasien diabetes meliputi ketajaman penglihatan, menilai retinopati dengan menggunakan fotografi retina dan pemeriksaan spesialis mata. Alasan dilakukan pemeriksaan mata perlu didiskusikan dengan pasien. Pasien perlu dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ulang 1-2 tahun bila didapatkan hasil pemeriksaan tidak ada retinopati, anjurkan pemeriksaan 12 bulan jika retinopati tidak berubah dan pemeriksaan 3-6 bulan jika penglihatan semakin memburuk (IDF, 2012). Penyakit ginjal dapat mendahului diabetes atau penyakit ginjal sebagai akibat dari hiperglikemi yang terus menerus. Terdapat hubungan antara nefropati diabetik, glukosa darah dan tekanan darah. Hipertensi sudah diketahui hubungan dengan kejadian nefropati diabetik sedangakan hiperglikemi dan dislipidemia menjadi faktor risiko untuk nefropati diabetes dan terlibat dalam patogenesis. Diabetes nefropati ditandai dengan morfologi yang berbeda dan perubahan biokimia di ginjal yang bertepatan dengan onset dan perkembangan penyakit ginjal. Pembesaran mesangium, membran terdiri dari sel-sel mesangial dan matriks ekstraseluler mendukung loop kapiler glomerulus, merupakan salah satu perubahan morfologi yang paling menonjol. Kadar glukosa telah terbukti meningkatkan produksi kolagen, fibronectin, dan laminin dalam matriks ekstraseluler mesangial, mengakibatkan penebalan signifikan dari mesangia basement membrane. Penebalan ini menekan kapiler glomerulus, mengubah hemodinamik intraglomerular. Perubahan lain termasuk berkurangnya luas permukaan kapiler dan penurunan kadar heparin sulfat dalam matrix ekstraselular secara dramatis. Nefropati diabetik berlangsung melalui tahap berbeda yang dicirikan oleh jumlah albumin berlebih ke dalam urin. Tahap awal kejadian nefropati diabetes ditandai dengan rendahnya tingkat albumin dalam urin (mikroalbuminuria). Albumin ini berfungsi sebagai penanda perkembangan Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 18 nefropati diabetik namun juga merusak glomerulus (Mazze, Strock, Simonson , & Bergenstal, 2006). Komplikasi terhadap ginjal dilakukan setiap tahun untuk pemeriksaan tes urin guna melihat albuminuria, pengukuran kreatinin serum dan perhitungan eGFR. Ketiga pemeriksaan ini menandakan bahwa kemampuan menyaring atau mereabsorpsi oleh tubulus ginjal mengalami penurunan fungsi. Pengukuran rasio kreatinin dilakukan dipagi hari, jika nilai rasio kretinin (mikroalbuminuria ACR > 2.5 mg/mmol pada pria dan > 3,5 mg/mmol pada wanita) ulangi ACR dua kali selama 4 bulan berikutnya. ACR > 30 mg/mmol menunjukkan makroalbumin. Penyakit ginjal dapat ditegakkan atas dasar penurunan nilai albumin urin atau protein atau eGFR (< 60ml/min1.73 mg). Pengelolaan dapat dilakukan menggunakan ACE inhibitor atau ARB pada pasien dengan mikro atau makroalbuminuria, meintensifkan manajemen tekanan darah dengan target ≤ 130/80 mmHg, meintensifkan pengelolaan glukosa darah, memantau ACR, eGFR dan serum kalium, sarankan membatasi asupan protein 1g/kg/hari jika proteinurim (IDF, 2012) Kaki diabetik melibatkan beberapa faktor termasuk aliran darah abnormal karena penyakit pembuluh darah, penekanan sistem kekebalan tubuh, cacat struktural dan neuropati. Individu dengan diabetes, memberikan kontribusi untuk terjadinya aliran darah yang abnormal. Gangguan pembuluh ini mengurangi dan menghambat aliran darah ke kulit, terutama di titik-titik tubuh distal. Neuropati diabetes, baik perifer dan otonom, berkontribusi untuk gangguan dalam umpan balik sinyal sakit sebagai respon adanya cedera atau infeksi. Neuropati diabetes perifer menyebabkan hilangnya sensasi dan mati rasa kaki. Hal ini menyebabkan rasa sakit, trauma, ulserasi, infeksi, dan akhirnya ganggren. Saraf motorik juga akan terpengaruh oleh neuropati perifer, yang menyebabkan ketidakseimbangan otot interoseus dan jari kaki. Cacat ini membuat jari-jari kaki rentan terhadap ulserasi. Neuropati otonom dapat mengakibatkan penurunan keringat sehingga menyebabkan kulit kering dan pecah-pecah. Celah di kulit sebagai portal masuk bagi bakteri dan infeksi. Faktor-faktor fisik (berat badan, tekanan, dan trauma) Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 19 pada kaki dapat mengakibatkan cedera. Jika ditangani secara tidak benar atau terlambat, infeksi dapat menjadi gangren dan akhirnya amputasi kaki. Adanya infeksi berkaitan erat dengan kontrol glikemik, karena tingginya kadar glukosa darah mengganggu fungsi leukosit (Mazze, Strock, Simonson , & Bergenstal, 2006). Komplikasi pada kaki dapat dikelola dengan melakukan penilaian kaki pasien diabetes meliputi riwayat luka sebelumnya, penyakit arteri perifer, kesulitan fisik atau visual saat perawatan kaki, kelainan bentuk kaki, tanda neuropati, melakukan pemeriksaan neuropati dengan monofilamen 10g dan biothesiometer, palpasi denyut kaki, pemeriksaan ankle brakial indeks. Pasien diabetes perlu diberikan penjelasan pentingnya pemeriksaan dan perawatan kaki sesuai kebutuhan, melakukan perawatan luka kaki diabetes baik dari klasifikasi, jenis balutan, penggunaan alas kaki serta kontrol gula darah secara optimal (IDF, 2012) 2.2 Model Adaptasi Roy Perkembangan teori keperawatan telah menyumbang berbagai teori dan model, salah satunya adalah model adaptasi Roy. Model adaptasi ini dipilih karena didasari dari filosofi kemanusiaan yang bertujuan dan kemaknaan dari hidup manusia yang berasumsi dari teori sistem, teori adaptasi dan menjadi model konseptual dalam keperawatan. Hal ini menjelaskan bahwa dalam kehidupan yang dijalani manusia tidak pernah sama dikarenakan lingkungan selalu berubah dan interaksi antara manusia dengan lingkungan mengakibatkan manusia beradaptasi dengan perubahan tersebut. Model adaptasi Roy telah mengalami berbagai perkembangan antara lain adanya teori adaptasi penyakit kronik dari Pollock bahkan dikembangan teori adaptasi diabetes melitus yang telah disentesis (Whittemore & Roy, 2002). Elemen penyusun model adaptasi Roy meliputi manusia sebagai sistem adaptasi, lingkungan, sehat dan tujuan keperawatan. Manusia dipandang sebagai sistem yang holistik dan adaptif secara keseluruhan dengan bagian-bagian yang berfungsi sebagai unit untuk tujuan tertentu. Sebagai sistem mencakup individu atau Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 20 kelompok yang kontak dengan lingkungan dan menerima rangsang dan menuntut untuk suatu tanggapan yang dapat dilihat dari perilaku (Roy & Andrews, 2009). Sistem digambarkan sebagai proses dimana terdapat input, output, control dan feedback. Menurut Sister Callista Roy dalam teori sistem adaptasi, input pada proses adaptasi merupakan stimulus yang didefinisikan sebagai sesuatu yang menimbulkan suatu respon. Stimulus dapat berasal dari dalam atau luar lingkungan. Output digambarkan sebagai bentuk perilaku dari fungsi penerimaan stimulus yang merupakan hasil dari proses tingkat adaptasi dan menandakan kemampuan orang dalam merespon dari kondisi yang ada. Perilaku sebagai output dalam sistem adaptasi dapat berbentuk respon yang adaptif maupun tidak efektif. Control dalam sistem adaptasi digambarkan oleh Roy sebagai proses koping seseorang dibagi menjadi subsistem yaitu kognator maupun regulator (Roy & Andrews, 2009). Stimulus dibagi menjadi tiga jenis yaitu stimulus fokal, stimulus kontekstual dan stimulus residual. Stimulus fokal diartikan suatu stimulus yang didapatkan pada kondisi saat ini dan disadari oleh pasien. Stimulus kontekstual merupakan seluruh stimulus yang ada pada kondisi sekarang dan berkontribusi dalam mempengaruhi stimulus fokal. Karena pasien mengalami banyak perubahan lingkungan sehingga stimulus fokal dapat menjadi stimulus kontekstual untuk stimulus fokal yang lain. Stimulus residual adalah faktor lingkungan dimana efek yang ditimbulkan belum dapat dijelaskan dalam situasi sekarang. Tiga jenis stimulus tersebut sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dengan menggunakan model sistem adaptasi (Roy & Andrews, 2009). Tingkat adaptasi merupakan suatu kondisi dari proses kehidupan yang kemungkinan terjadi. Tingkatan adaptasi dibagi menjadi tiga yaitu tingkat integrasi, tingkat kompensansi dan tingkat kompromi. Tingkat integrasi merupakan tingkat pertama dimana struktur dan proses kehidupan bekerja bersama-sama dalam rangka memenuhi kebutuhan manusia. Pada tingkat kedua yaitu kompensasi dimana kognator dan regulator telah aktif atau bekerja dalam Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 21 menangani proses integrasi kehidupan. Sedangkan tingkat kompromi merupakan tingkat ketiga, tejadi bila tingkat kompensasi tidak adekuat dan masalah adaptasi tidak terselesaikan (Roy & Andrews, 2009). Output dalam sistem adaptasi yaitu perilaku. Perilaku merupakan suatu aksi atau reaksi baik internal maupun eksternal dalam keadaan tertentu. Sebagai respon dari sistem adaptasi, perilaku dapat dimunculkan secara individu mapun kelompok yang dapat diobservasi, diukur, dan terkadang dapat dilaporkan. Dari perilaku ini, menjadi kunci perawat dalam melakuan pengkajian atau intervensi karena perilaku menunjukkan sikap manusia sebagai hasil adaptasi dari interaksi dengan lingkungan (Roy & Andrews, 2009). Proses koping merupakan proses menanggapi dari stimulus yang ada melalui dua jalan yaitu kognator dan regulator. Regulator merujuk pada mekanisme koping melibatkan fungsi anatomi dan fisiologis dari tubuh sedangkan kognator melibatkan proses persepsi dan informasi, pembelajaran, penilaian dan emosi. Pada aspek regulator, tidak hanya melibatkan satu sistem namun beberapa sistem dalam proses mekanisme koping tersebut begitu pula dengan aspek kognator (Roy & Andrews, 2009). Roy membagai model adaptasi dalam 4 bagian mode yaitu fisik atau fisiologis, konsep diri, fungsi peran, dan interdependen. Fisiologis meliputi 5 kebutuhan dasar yaitu oksigenasi, nutrisi, eliminasi, aktivitas dan istirahat serta proteksi dan 4 proses kompleks dalam adaptasi fisiologis yang meliputi sensasi, cairan dan elektrolit, keseimbangan asam basa, fungsi neurologi, dan fungi endokrin. Konsep diri adalah keyakinan atau perasaan terhadap keadaan fisik (sensasi tubuh, citra tubuh) dan pribadi diri (konsistensi diri, ideal diri, moral-etika-personal diri). Fungsi peran fokus terhadap hubungan interaksi seseorang dengan orang lain pada peran primer, sekunder dan tersier. Ketergantungan berfokus terhadap memberi dan menerima cinta, perhatian, penghargaan (Roy & Andrews, 2009). Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 22 Gambar 2.4 Manusia sebagai sistem (Sumber. Roy & Andrews, 2009 ) Dari gambaran manusia sebagai sistem (Gambar. 2.4) terlihat bahwa manusia terdiri dari empat mode yaitu fisiologis-fisik, konsep diri-identitas kelompok, fungsi peran, ketergantungan. Dalam suatu sistem adaptasi stimulis dapat mempengaruhi keempat mode kemudian terjadi proses koping dan dihasilkan suatu perilaku. Lingkungan oleh Roy dijelaskan sebagai seluruh kondisi, keadaan dan sekitarnya yang mempengaruhi perkembangan dan perilaku seseorang atau kelompok sebagai sistem adaptasi (Roy & Andrews, 2009). Faktor lingkungan merupakan sebagai bentuk stimulus internal maupun eksternal pada sistem adaptasi karena manusia dan lingkungan selalu berinteraksi (Alligood & Tomey, 2010) Konsep sehat sehubungan dengan konsep adaptasi dan respon adaptif mencapai keutuhan. Sehat menurut Roy adalah keadaan dan proses menjadi dan menuju manusia yang terintegrasi dan utuh. Sehat sebagai refleksi dari proses adaptasi dengan tujuan menjadi manusia yang utuh baik fisik, konsep diri, fungsi peran dan ketergantungan (Roy & Andrews, 2009). Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 23 Tujuan keperawatan dikembangkan oleh Roy yaitu meningkatkan proses adaptasi individu atau kelompok dalam empat mode adaptasi yang berkontribusi terhadap sehat, kualitas hidup, dan meninggal dengan martabat. Sehingga peran perawat adalah mendorong adaptasi dalam situasi sehat dan sakit guna meningkatkan interaksi manusia sebagai sistem dengan lingkungan sehingga dapat meningkatkan kesehatan (Roy & Andrews, 2009). Dari gambaran hubungan antara manusia sebagai sistem adaptasi, keperawatan, sehat dan lingkungan (Gambar. 2.5) terlihat bahwa keperawatan membantu manusia sebagai sistem adaptasi dengan lingkungan untuk mencapai derajat kesehatan. Lingkungan Manusia sebagai sistem adaptasi Keperawatan Sehat Lingkungan Gambar 2.5 Manusia sebagai sistem adaptasi, keperawatan, sehat dan lingkungan 2.3 Penerapan Model Adaptasi dalam Asuhan Keperawatan DM Dari gambar modifikasi teori model adaptasi model pasien DM (gambar 2.6) dapat dijelaskan bahwa diagnosis diabetes dapat menjadi stimulus baik fokal, kontekstual dan residual yang akan mempengaruhi persepsi seseorang terhadap sakit. Persepsi ini dengan promosi kesehatan perilaku akan mempengaruhi satbilisasi yang terdiri dari fisiologis respon adaptif terhadap penyakit kronis, termasuk pencegahan komplikasi. Integrasi atau psikososial respon adaptif melibatkan pengelolaan ke peran seseorang dan aktivitas sehari-hari, meintegrasikan pengalaman penyakit DM menjadi konsep diri dan identitas diri. Serta meintegrasikan seseorang dalam perubahan gaya hidup dalam berhubungan. Sedangkan sehat dengan sakit merupakan seluruh integrasi dan stabilisasi seseorang menjadi pengalaman hidup yang bermakna (Whittenmore &Roy, 2002) Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 24 Gambar 2.6 Modifikasi teori model adaptasi untuk pasien DM (Sumber: Whittemore & Roy, 2002) Menurut Roy asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat digambarkan sebagai keterkaitan langsung manusia sebagai sistem adaptasi. Adapun 6 langkah yang dilakukan dalam memberikan asuhan keperawatan menggunakan model adaptasi Roy meliputi pengkajian perilaku dan stimulus, diagnosa keperawatan, tujuan, intervensi dan evaluasi. (Roy & Andrews, 2009) . 2.3.1 Pengkajian perilaku Pengkajian perilaku merupakan tahapan pertama dalam proses asuhan keperawatan yang dilakukan perawat. Perilaku merujuk kepada aksi atau reaksi seseorang atau kelompok pada keadaan tertentu. Pada pengkajian perilaku ini perawat melakukan observasi, pengukuran maupun menanyakan pada 4 mode adaptasi yang meliputi fisiologis-fisik, konsep diri, fungsi peran dan ketergantungan. a. Mode adaptasi fisiologis-fisik Mode adaptasi fisiologis-fisik meliputi oksigen, nutrisi, eliminasi, aktivitas dan istirahat, proteksi, sensasi, cairan dan elektrolit neurologis dan endokrin. Pengkajian oksigenasi pada pasien dengan gangguan fungsi endokrin, perawat memperhatikan respon dari fungsi respirasi dan sirkulasi. Pada pasien DM dengan ketoasidosis diabetikum terdapat respon hiperventilasi, respirasi kussmaul, nafas Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 25 bau keton dan perubahan status mental. Komplikasi dari DM salah satunya adalah gangguan arteri perifer yang dapat dikaji dari respon intermitten claudication, penurunan nadi perifer, tanda insufiensi vaskuler (Smeltzer, Bare, Hinkle & Cheever, 2010). Pengkajian nutrisi meliputi berat badan, nafsu makan, jumlah dan tipe asupan makanan merupakan respon kebutuhan nutrisi pada pasien DM (Roy & Andrews, 2009). Pasien DM dengan kondisi ketoasidosis akan memimbulkan respon mual, muntah bahkan nyeri perut sehingga asupan nutrisi berkurang (Lewis, Dirksen , Heitkemper, Bucher, & Camera, 2011). Pengkajian eliminasi meliputi perilaku berkemih maupun fekal baik secara jumlah dan karakteristik sehubungan dengan respon dari indikator pasien DM seperti poliuri maupun dengan komplikasi pada pasien neufropati (Roy & Andrews, 2009). Pada pasien dengan komplikasi ketoasidosis diabetikum secara riwayat klinis maka akan ditemukan adanya respon poliuria dan kandungan keton dalam urin (Mazze, Strock, Simonson , & Bergenstal, 2006). Pengkajian aktivitas dan istirahat meliputi respon dari tingkat energi, gangguan tidur dan koordinasi tubuh perlu dilakukan pengkajian. Secara umum pada pasien dengan gangguan insulin melaporkan adanya kelemahan (Roy & Andrews, 2009). Pengkajian proteksi pada pasien DM dapat dilihat respon sebagai refleksi dari proteksi pada pasien DM dapat diliat pada karakteritik kulit, rambut dan kuku. Pada pasien dengan diabetes melitus yang mengalami insufiensi vaskuler akan mengalami pertumbuhan rambut jarang, kulit menipis, mengkilap, kering dan pecah-pecah. Pada pasien DM dengan komplikasi adanya gangguan sensori neuropathy akan mengakibatkan adanya ulserasi pada kaki (Lewis, Dirksen , Heitkemper, Bucher, & Camera, 2011). Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 26 Pengkajian respon sensasi pada pasien DM perlu dikaji pada kemampuan mendengar dan melihat. Pada pasien DM terdapat komplikasi retinopati yang mengakibatkan pasien sering mengeluhkan pandangan tidak jelas bahkan hingga kebutaan. Prevalensi terbesar pada pasien diabetes pada usia lansia maka pasien diabetes sering dijumpai dengan gangguan pendengaran. Perilaku dimana tidak merasakan adanya rasa nyeri, perubahan suhu, rasa baal mengidentifikasikan terjadinya komplikasi neuropati (Smeltzer, Bare, Hinkle & Cheever, 2010). Pada pengkajian respon terhadap cairan dan elektrolit dan keseimbangan asam basa akan terdapat hubungan dengan adanya disfungsi endokrin. Perilaku pasien yang menunjukkan adanya diaphoresis dan edema. Pada pasien dengan ketoasidosis diabetik, kondisi keseimbangan asam basa menjadi suatu hal yang krisis pada pasien DM (Roy & Andrews, 2009). Respon dari neurologis pada pasien DM dapat dilihat dari mengkaji perilaku dari tingkat kesadaran, terutama dalam kondisi kritis seperti ketoasidosis atau hipoglikemi Efek komplikasi dari diabetes adalah autonom neuropati yang sehubungan dengan jantung, gastrointestinal dan ginjal. Pada jantung akan memunculkan gejala nyeri dada, irama jantung takikardi, iskemi hingga infark. Pada sistem gastrointestinal dapat muncul adanya mual dan muntah akibat keterlambatan dalam pengosongan lambung serta adanya konstipasi atau diare diabetik yang diakibatkan tidak konsisten penyerapan glukosa dari makanan terletelan hingga pengosongan lambung (Smeltzer, Bare, Hinkle & Cheever, 2010). Pengkajian untuk perilaku endokrin pada pasien DM karena pada pasien dengan DM dapat mengalami suatu kondisi hiperglikemi. Hiperglikemi merupakan hasil akhir dari produksi glukosa meningkat dan penggunaan glukosa oleh sel tubuh menurun sebagai akibat defisiensi insulin pada kasus ketoasidosis diabetik. Selain dapat terjadi hiperglikemi, pada pasien DM juga dapat terjadi hipoglikemi. Hipoglikemi merupakan kumpulan gejala klinis yang disebabkan konsentrasi glukosa darah rendah. Hipoglikemi datpat ditunjukkan dengan mengenal Triad Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 27 Whipple yang meliputi gejala-gejala hipoglikemi, konsentrasi glukosa rendah dan hilangnya gejala hipoglikemi setelah konsentrasi glukosa plasma meningkat (PAPDI, 2012) b. Mode adaptasi lainnya (konsep diri, fungsi peran dan ketergantungan) Disfungsi endokrin akan mempengaruhi mode adaptasi seperti pada konsep diri yang dipengaruhi oleh hormon kortisol dan insulin, kondisi ini akan berdampak pada fungsi peran dan hubungan ketergantungan (Roy & Andrews, 2009). DM merupakan penyakit kronis, adaptasi terhadap beban penyakit kronis mempengaruhi konsep diri pasien karena durasi dan keparahan dari penyakit kronis pada DM. Beberapa temuan kasus pasien DM memiliki konsep diri rendah yang dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti hipoglikemi, ulkus kaki diabetik dan perawatan di rumah sakit. Telah diketahui bahwa stres pada penyakit kronis dapat menurunkan harga diri seseorang, kehadiran depresi pada pasien diabetes dikaitkan dengan tingginya komplikasi, pada DMT2 sangat umum ditemukan pasien obesitas dan lebih dari 30 tahun, yang menunjukkan bahwa orang gemuk tidak bahagia dengan tubuh dan obesitas mereka dan menjadi sumber stres yang berkaitan dengan citra tubuh. Sedangkan konsep diri merupakan akar dari semua perilaku yang ditunjukkan pada orang. Orang dengan konsep diri yang positif dapat lebih dikembangkan, hubungan interpersonal melindungi terhadap penyakit dan ketahanan terhadap fisik dan mental. Kualitas edukasi dalam kehidupan dapat meningkatkan konsep diri, harga diri dan citra tubuh pada pasien DMT2. Hal ini menjelaskan bahwa pasien DMT2 memiliki konsep diri yang negatif, merasa putus asa sehingga mengabaikan pengobatan atau perawatan DM yang ada (Samadi, Safavi , & Mahmoodi , 2011). Sebagian besar pasien DM tidak memiliki dampak peran negatif pada kehidupan sehari-hari, pribadi dan keluarga mereka. Kecuali pada kelompok dengan usia 4160 tahun dengan pendapatan yang rendah dan edukasi yang rendah mengungkapkan DM memberikan efek negatif terhadap peran mereka di keluarga dan masyarakat karena seluruh peran diambil oleh keluarga muda, hal ini mengakibatkan pasien DM merasa tidak dikenal oleh orang lain, kehilangan Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 28 bagian dari hubungan sosial mereka, dan memiliki lebih sedikit energi untuk menjaga hubungan sosial mereka (Dudzinska, Kurowska, Tarach, Chityn, & Wdowiak-Barton, 2008) 2.3.2 Pengkajian Stimuli Pengkajian tahap kedua adalah dengan mengkaji stimuli secara fokal, kontekstual dan residual terhadap fungsi endokrin. Pada kasus gangguan endokrin khususnya DM dapat dikaji beberapa faktor yang menjadi stimulus antara lain tahap perkembangan, riwayat keluarga, kondisi lingkungan, intervensi pelayanan kesehatan, tingkat pengetahuan dan mode adaptasi lain (Roy & Andrews, 2009). Pada kasus DMT2 angka kejadian dapat terjadi pada usia 30 tahun meskipun tidak menutup kemungkinan baru-baru ini pada usia kurang dari 30 tahun karena memiliki faktor genetik, hal ini didukung karena pada usia lebih tua toleransi terhadap glukosa mengalami penurunan. Beberapa kejadian juga didapati pada pasien dengan riwayat obesitas. Kondisi lingkungan menjadi stimulus eksternal dan dapat menjadi stimulus kontekstual seperti gaya hidup dan dukungan sekitar. Pengobatan, perkembangan penyakit dan tindakan pembedahan merupakan suatu stimulus dari intervensi pelayanan kesehatan. Tingkat pengetahuan yang kurang tentang diit, latihan fisik, pengobatan, perawatan diri merupakan stimulus bagi pasien DM. Mode konsep diri, fungsi peran dan ketergantungan mengambil peran dalam masalah psikososial dengan perawatan dimana pasien DM merupakan penyakit kronis yang dapat mengakibatkan pasien dalam keputusan terhadap penyakit yang tak jarang bisa berakibat kepada depresi dan mempengaruhi fisiologis. 2.3.3 Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan merupakan refleksi dari perilaku adaptif atau tidak efektif. Gangguan sistem endokrin pada pasien DM sehubungan dengan masalah sistem tubuh lain. Gangguan fungsi endokrin akan menjadi faktor presipitasi terhadap sistem tubuh yang lain. Masalah yang ditimbulkan dapat mengganggu sistem oksigenasi, sirkulasi, kenyamanan, keamananan, nutrisi, konsep diri, aktivitas, eliminasi, kemampuan koping, keseimbangan cairan dan elektrolit, tingkat pengetahuan dan toleransi terhadap stress. Sesuai kerangka dari teori adaptasi Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 29 Roy, perilaku dan stimulus individu termanifestasikan dalam masalah keperawatan. Sehingga fokus masalah yang diajadikan sebagai diagnosa keperawatan berasal dari perilaku dan stimulus pada pasien DM yang sesuai dengan kondisi patofisiologis dari kondisi pasien itu sendiri (Roy & Andrews, 2009) 2.3.4 Tujuan Keperawatan Tujuan keperawatan sesuai teori adaptasi Roy adalah mempertahankan dan meningkatkan perilaku adaptif dan mengubah perilaku tidak efektif dalam adaptasi berfokus pada perilaku individu atau kelompok. Tujuan keperawatan adalah sesuatu yang dapat diamati, diukur atau merupakan laporan subyektif dari pasien. Pada pasien DM memiliki fase akut dan kronik, maka perlu adanya penentuan tujuan keperawatan jangka pendek dan panjang. Sebagai contoh pada pasien DM dalam satu minggu pasien dapat menunjukkan pemilihan jenis makan sesuai dengan ADA, dalam dua minggu pasien menunjukkan pemeriksaan kadar glukosa darah secara mandiri (Roy & Andrews, 2009). 2.3.5 Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan yang diberikan oleh perawat berdasarkan teori adaptasi berfokus pada stimulus yang mempengaruhi perilaku adaptasi sesuai dengan tujuan keperawatan. Pada intervensi ini perawat melakukan manajemen terhadap stimulus yang ada dengan jalan mengubah, meningkatkan, mengurangi, menghapus dan mempertahankan. Berdasarkan teori adaptasi, intervensi keperawatan pada pasien DM intervensi dapat dilakukan dengan melakukan mengamati perilaku yang berhubungan dengan diet, latihan fisik, dan aksi insulin di dalam tubuh. Modifikasi dari diet dengan mengoptimalkan kebutuhan nutrisi, mempertahankan atau mencapai berat badan ideal, mengontrol kadar glukosa darah, mencegah komplikasi serta perencanaan makan. Modifikasi dari latihan fisik akan mengontrol kondisi diabetes serta pengenalan insulin dengan memahami onset, masa puncak dan durasi insulin, administrasi pemberian insulin, monitoring dan kontrol kadar glukosa darah yang didalamnya dibutuhkan meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan perilaku. Sehingga intervensi Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 30 keperawatan dapat pula diberikan dengan cara peningkatan pengetahuan individu terhadap kondisi manajemen diabetes (Roy & Andrews, 2009). 2.3.6 Evaluasi Keperawatan Evaluasi merupakan bentuk penilaian efektivitas dari intervensi keperawatan yang telah dilakukan sehubungan dengan perilaku adaptasi individu ataupun kelompok. Evaluasi merujuk pada tujuan keperawatan, sehingga intervensi yang dilakukan dinilai efektif jika perilaku individu ataupun kelompok sesuai dengan tujuan keperawatan. Sebagai contoh pada pasien DM dalam evaluasi sistem adaptasi meliputi pasien mampu mendemontrasikan pemeriksaan glukosa darah, pasien menunjukkan kemampuan melakukan pemberian insulin secara mandiri. Keberhasilan individu ataupun kelompok dalam mendemonstrasikan seperti pemeriksaan glukosa darah ataupun penyuntikan insulin meindikasikan proses edukasi efektif (Roy & Andrews, 2009). Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 BAB 3 PENERAPAN MODEL ADAPTASI ROY DALAM ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS KELOLAAN Bagian ini menggambarkan penerapan model adaptasi Roy pada kasus diabetes melitus tipe 2 disertai dengan beberapa landasan konsep dan teori keperawatan yang telah ada. 3.1 Deskripsi Kasus Kelolaan Ny. D, usia 56 tahun, no RM 370-2x-xx, seorang ibu rumah tangga, pendidikan terakhir tamat SD, agama Islam, menikah, alamat kampung melayu, Jakarta Timur. Pasien datang melalui IGD tanggal 30 Oktober 2013 pukul 01.04 kemudian dipindah ke gedung A lantai 7 tanggal 31 Oktober pukul 14.00. Pasien datang di IGD pukul 01.04 dengan keluhan lemas sejak 2 hari SMRS dan semakin memberat. Keluhan disertai dengan mual, muntah sebanyak 2 kali, mengigil, nafsu makan menurun kurang lebih satu minggu, tidak ada keluhan nyeri, tidak ada nyeri dada, tidak ada jantung berdebar, tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada sesak nafas, tidak ada luka, tidak ada batuk pilek, tidak ada keluhan BAK dan BAB. Pasien memiliki DM 3 tahun yang lalu dan TB paru. Tekanan darah 80/50 mmHg, nadi 134x/menit, frekuensi pernafasan 25x/menit dan suhu 36.60C. Pemeriksaan fisik didapatkan mata tidak anemis, tidak sianosis, suara paru vesikuler, tidak ada ronki dan whezing pada kedua lapang paru, S1-S2 reguler, tidak ditemukan murmur dan gallop, perut datar lemas, bising usung normal, akral hangat dan tidak ada oedem. Pemeriksaan laboratorium (30 Oktober 2013) didapatkan Hb 14,2 (12.0-15.0 g/dL), Ht 40.3 (36.0 - 46.0 %), Trom 332 (150 – 400 10^3/ L), Leu 112 (5.0 – 10.0 10^3/ L), MCV 80.9 (80-95 tL), H 28.4 (27.0-31.0 pg), HC 35.2 (32.0-36.0 g/dL), Na 130 (132-147 mEq/L), K 5.1 (3.30-5.40 mEq/L), Cl 93 (94.0 -111.0 mEq/L), AGD: pH 7.4 (7.35-7.45), pCO2 21.0 (35.0-45.0 mmHg), p O2 83.9 (75.0-100.0 mmHg), HCO3 13.5 (21.0-25.0 mmol/L), SaO2 97 (95.0-98%), Ureum 94.5 (< 50mg/dL), Kreatinin 2.30 (0.601.20 mg/dL), SGOT 34 (< 27U/L), SGPT 19 (<34U/L), Albumin 2.88 (3.4-4.8 31 Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 32 g/dL), Globumin 3.41 (1.80-3.90 g/dL), Protein 6.29 (6.4-8.7 g/dL), GDS 834 mg/dL, Keton 2,1. Pemeriksaan penunjang pada foto thorax didapatkan kesan TB Paru, EKG : Takikardi, HR 150x/mnt , p wave normal, gelombang QRS normal, gelombang T-inverted tidak ditemukan . Pasien telah dilakukan tatalaksana KAD sesuai dengan protokol. Terapi lain yang diberikan yaitu O2 3 l/mnt, Ampicilin Sulbactan 1.5 g 4x1 IV, cefritiaxon 2 g 1x1 IV, azitomicin 500 mg 1x1 PO, inhalasi Ventolin: B: NS = 1:1:1/ 6 jam, paracetamol 500 mg 3x 1PO, Fluimucil 3x 1 PO, omeperazole 40 mg 1x1 IV, ondansentron 8 mg 3x1 IV. Insulin drip 50 unit (0.5cc/jam). 3.2 Asuhan Keperawatan dengan Penerapan Model Adaptasi Roy 3.2.1 Pengkajian Pengkajian pada model adaptasi meliputi pengkajian mode fisiologis, mode konsep diri, moden peran dan mode interdependensi. Pengkajian dengan mode fisiologis sebagai berikut: a. Oksigenasi dan sirkulasi Klien mengeluh agak sesak, tidak batuk, jantung tidak berdebar, tidak ada nyeri dada, tidak ada nyeri klaudikasio, namun klien mengeluh masih lemah. Pemeriksaan fisik didapatkan tidak ada anemis, tidak ada sianosis, tidak pucat, frekuensi pernafasan 22x/mnt irama teratur, suara pernafasan vesikuler, ada bunyi ronchi pada kedua lapang paru, tidak ada wheezing pada kedua lapang paru. Kesadaran komposmentis, tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 84x/mnt. bunyi jantung 1 &2 normal, tidak ada bunyi murmur atau gallops, CRT < 3 dtk, tidak didapatkan tanda insufiensi perifer, ekstermitas bawah teraba hangat, edema derajat 2 pada bagian dorsal, pulsasi nadi distal teraba kuat kanan kiri, nilai ABI kanan 1.0 sedangkan kiri 0.9. Foto rongent dada (30 Oktober 2013) didapatkan infiltrat pada kedua lapang paru dengan kesan TB Paru dengan nilai CTR < 50% dan hasil EKG (31 November 2013) didapatkan irama sinus ritme, HR 75x/mnt, gelombang P normal, gelombang QRS normal. Nilai lab untuk (01 November 2013) Nilai AGD pH 7.38, pCO2 21.40, pO2 144.8, HCO3 12.8, SaO2 99%. Hb Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 33 10.0 g/dL. d-dimer 200 g/l. Tidak ada riwayat hipertensi, tidak ada riwayat penyakit jantung pada keluarga. Stimulus fokal : peningkatan produksi sekret. Stimulus kontekstual : riwayat pengobatan TB paru namun putus OAT tahun kemarin karena dirasa sudah sembuh, pasien tidak mengetahui efek dari putus obat, riwayat KAD. Stimulus residual: keluarga ada yang merokok. b. Nutrisi Klien mengeluh tidak nafsu makan, makan hanya habis 4 sendok, klien merasa tidak ada tenaga untuk makan, tidak ada alergi makanan, keluhan rasa penuh pada lambung tidak ada, keluhan mual tidak ada, keluhan muntah tidak ada, tidak ada keluhan kesulitan dalam menelan, tidak ada nyeri perut. Stomatis pada bibir, gusi atau rongga mulut tidak ditemukan, gigi tidak lengkap pada bagian depan atas, tidak ada asites. BB 50 kg TB 160 cm, IMT 21.48 kg/cm2 dengan BB ideal 54 kg ((160-100)-10%(160-100)), nilai MST 4 dengan baju serasa longgar, tidak nafsu makan dan diagnosa khusus DM. Pemeriksaan fisik abdomen didapatkan perut datar, lemas, bising usus normal, hati dan limpa tidak teraba, nyeri tekan tidak ada. (01 November 2013) Hb 10.0 g/dL (menurun), Ht 28.4 % (menurun), albumin 2.08 g/dL (menurun), protein total 4.7 g/dL (menurun). GDS (30 Oktober 2013) jam 03.00 = 834 mg/dL, GDS (31 Oktober 2013) jam 06.00 = 65 mg/dL, jam 08.00 = 219 mg/dL, jam 12.00 = 297 mg/dL , jam 17 =135 mg/dL. HbA1c 12.3 % (DM). Klien mengatakan sudah 3 tahun memiliki DM, mendapatkan terapi metformin 500 mg 3x1 namun minum tidak teratur. Klien mengatakan pernah dirawat 2 kali di rumah sakit dengan hal yang sama. Klien mengatakan makan tidak terlalu banyak, klien lebih sering ngemil dalam bentuk gorengan atau roti dan minum teh manis tiap hari pasti sudah menyiapkan 4500 ml karena sering merasa haus dan ingin yang manis. Pola makan selama ini nasi 1 centong, lauk tempe tahu kadang ayam atau ikan dan makan tidak teratur. Klien tinggal dengan suami dan anak namun terpisah lantai sehingga tidak dapat memantau pola makan. Stimulus fokal : hipermetabolisme status. Stimulus kontekstual : DM 3 tahun, pengetahuan dan kepatuhan terhadap pengobatan tidak dipahami, kurangnya motivasi diri dan lingkungan. Stimulus residual: tidak ditemukan Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 34 c. Eliminasi Klien tidak ada keluhan pada BAK dan BAB. Tidak ada nyeri saat BAK atau BAB. Frekuensi BAB sehari satu kali, tidak ada perubahan dengan sebelum sakit, warna coklat kuning, konstitensi lunak, pemeriksaan perut didapatkan datar, lunak, bising usus 10x/mnt. Tidak ada keluhan BAK, klien mengatakan sering berkemih sebelumnya (poliuri), warna urin kuning, keruh, distensi kandung kemih tidak ditemukan. (1 November 2013) protein dalam urin yaitu (1+) glukosa dalam urin yaitu (1+), keton dalam urin yaitu (1+), ureum 80 mg/dL (meningkat), kreatinin 2.30 mg/dL (meningkat), eGFR 23.1 mL/min/1.73 m^2 (68-102). Saat ini klien memakai kateter urin. Klien memiliki riwayat DM sudah 3 tahun dengan pengobatan yang tidak teratur. Stimulus fokal : proses metabolik glukosa. Stimulus kontekstual : DM 3 tahun, pengetahuan dan kepatuhan terhadap pengobatan tidak dipahami, kurangnya motivasi diri dan lingkungan. Stimulus residual: komplikasi nefropati d. Aktivitas dan istirahat Pasien mengeluh lemas di tempat tidur, kemampuan status fungsional dinilai berdasarkan penilaian Barthel Index 9 (ketergantungan sedang), kemampuan rentang gerak ekstermitas atas dan bawah baik, kekuatan otot pada ekstermitas atas dan bawah baik, tidak terdapat bentuk kelainan kaki. Tidak ada tanda kurang tidur seperti mata merah, mata bengkak, cekungan pada mata hitam. Klien mengatakan tidak bekerja, kegiatan sehari-hari di rumah bersama cucu dan keluarga. Tidak ada olahraga khusus yang dilakukan. Hb 10.0 g/dL (menurun). Stimulus fokal : kebutuhan oksigen dan nutrisi tidak tercukupi Stimulus kontekstual : DM 3 tahun, pengetahuan dan kepatuhan terhadap pengobatan tidak dipahami, kurangnya motivasi diri dan lingkungan, Stimulus residual: tidak ditemukan Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 35 e. Proteksi Penilaian terhadap risiko dekubitus (Skala Norton) didapatkan 16 (tidak ada risiko terjadi luka dekubitus), tidak ditemukan luka, keadaan kuku normal, pengujian menggunakan 10g monofilamen normal, suhu 36.70C, leukosit 12.2 10^3/ L. meningkat. Stimulus fokal, kontekstual dan residual tidak ditemukan f. Sensasi Pada pola sensasi dan indera, pasien tidak mengalami gangguan pendengaran, tidak ada keluhan pandangan kabur, berkabut dan berbayang-bayang. Pasien tidak melaporkan ada gangguan dalam pengecapan, tidak ditemukan adanya sensasi nyeri. Stimulus fokal, kontekstual dan residual tidak ditemukan g. Cairan dan elektrolit Keluhan mual dan muntah tidak ditemukan, perhitungan balance cairan tanggal 2 November 2013 didapatkan lebih 1175cc, edema derajat 2 pada bagian dorsal kaki kanan dan kiri. Hasil laboratorium elekrolit (1 November 2013) Na 134 mEq/L, K 3.83 mEq/L dan Cl 105.6 mEq/L. Stimulus fokal : penurunan kerja ginjal. Stimulus kontekstual : Riwayat KAD. Stimulus residual: tidak ditemukan h. Neurologis Pasien masih mengenal tempat, waktu dan orang. Tidak ditemukan gangguan memori jangka panjang dan jangka pendek, tidak terdapat gangguan bahasa, tidak ditemukan kelainan pada keduabelas saraf kranial. Reflek achiles +/+. Stimulus fokal, kontekstual dan residual tidak ditemukan i. Endokrin Riwayat 3 P (+), tidak ditemukan pembesaran kalenjar tiroid, GDS (30 Oktober 2013) jam 03.00 = 834 mg/dL, GDS (31 Oktober 2013) jam 06.00 = 65 mg/dL, jam 08.00 = 219 mg/dL, jam 12.00 = 297 mg/dL , jam 17 =135 mg/dL. HbA1c 12.3 % (DM). Klien mengatakan sudah memiliki DM 3 tahun dan ini kedua kalinya dirawat dirumah sakit karena gula tinggi, klien tidak teratur minum obat, klien tahu kalau punya DM tidak boleh minum yang manis-manis tapi pasien terbiasa minum teh manis di rumah. Klien terbiasa dirumah menyediakan 4500 ml Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 36 teh manis tiap harinya. Stimulus fokal : ketidakcukupan insulin, pengetahuan kurang. Stimulus kontekstual : DM 3 tahun, pengobatan tidak teratur, perubahan gaya hidup. Stimulus residual: tidak ditemukan. Pengkajian untuk mode adaptasi konsep diri tidak dapat dikaji diawal pasien masuk karena pasien merasakan lemas. Keluarga menanyakan perkembangan penyakitnya. Pengkajian baru dapat dikaji pada tanggal (11 November 2013). Dari pengkajian cara pandang pasien terhadap kondisi fisiknya sekarang, pasien mengatakan kondisi saat ini lebih baik dibanding sebelumnya, pasien mampu menggambarkan keadaan fisiknya dan tidak perlu mengubah keadaan fisiknya sekarang, karena sudah tua dan itu normal. Klien menanyakan bagaimana biar kondisi tidak berulang karena ini sudah yang ketiga kalinya karena gula, setiap dilakukan pemeriksaan gula darah kapiler pasien merasa cemas dengan hasil. Klien mengatakan sudah bosan dengan pengobatan yang ada sehingga klien tidak teratur minum obat. Dari aspek kepribadian, klien mengatakan bahwa dirinya lebih cenderung diam tetapi mudah berhubungan dengan lingkungan sekitar. pasien percaya terhadap Tuhan, pasien menjalankan kewajiban ibadah sesuai keyakinannya dan meminta diperingankan penyakitnya dan klien bisa kembali pulang. Stimulus fokal: kurang informasi terhadap pengobatan dan penyakit Stimulus kontekstual: riwayat KAD 3 kali, DM 3 tahun dan TB dengan putus obat. Stimulus residual tidak ditemukan. Pengkajian untuk mode adaptasi fungsi peran didapatkan data pasien merupakan seorang istri dan ibu dari 2 anak dan nenek dari 5 cucu. Kedua anaknya sudah besar dan berkeluarga. Salah satu anaknya tinggal bersama pasien dan 2 cucu. Kegiatan sehari-hari melakukan aktivitas sebagai ibu rumah tangga dan tidak bekerja maupun aktif dalam organisasi tertentu. Saat di rumah sakit, pasien ditunggu oleh suami dan anaknya bergantian. Pasien mengatakan urusan rumah selama pasien dirawat dirumah sakit dikerjakan oleh menantu. Pasien mengatakan sebagai seorang ibu rumah tangga sudah wajar melakukan pekerjaan rumah tangga seperti masak menyiapkan makan buat keluarga. Stimulus fokal, kontekstual dan residual tidak ditemukan. Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 37 Pengkajian untuk mode adaptasi interdepensi selama sakit pasien mendapatkan dukungan dan perhatian secara penuh dari keluarga yaitu suami dan anaknya. Pasien ditungguin di oleh suami dan anak dan dibantu untuk aktifitas sehari-hari. Dalam pengambilan keputusan pengobatan pasien menanyakan kepada suami. Stimulus fokal, kontekstual dan residual tidak ditemukan 3.2.2 Diagnosa dan Rencana Asuhan Keperawatan Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan perilaku dan stimulus inefektif diatas didapatkan diagnosa keperawatan sebagai berikut : 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi sekret 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d insufiensi insulin, intake tidak adekuat 3. Kelelahan b.d penurunan metabolik energi, insufisiensi insulin 4. Kelebihan volume cairan b.d penurunan kerja ginjal 5. Manajemen kesehatan diri tidak efektif b.d ketidakcukupan insulin, pengetahun DM kurang. 6. Kecemasan b.d status kesehatan Untuk rencana asuhan keperawatan secara lengkap dapat dilihat pada tabel 3.1 Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Tabel 3.1 Rencana asuhan keperawatan Ny. D berdasarkan pada pendekatan model adaptasi Roy No 1 Perilaku Subyektif: Stimulus Stimulus fokal Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak Status a. Sesak peningkatan produksi efektif b.d peningkatan bersihan sekret produksi sekret Tujuan pernafasan jalan : Manajemen nafas oksigen, Intervensi jalan nafas, Monitoring efektif. Edukasi kesehatan Kriteria : a. Monitor Terapi respiratori, Obyektif: a. RR 22 x/mt b. Ronchi Stimulus kontekstual: pada Riwayat kedua lapang paru c. Rongent infiltrat pengobatan TB namun putus obat dada: karena dipikir sudah pada sembuh, tidak kedua lapang paru mengetahui kesan TB prinsip tentang pengobatan a. Tidak ada keluhan sesak status b. Auskultasi suara nafas tambahan (R) c. Berikan c. Tidak ada suara nafas posisi memaksimalkan tambahan TB, acidocidosis nafas, respirasi dan oksigen (R) b. Frekuensi pernafasan 12 – 20x/mnt sesak untuk ventilasi: semifowler (R) d. Ajarkan posisi untuk meringankan Stimulus Paparan residual: rokok e. Ajarkan dari keluarga satu rumah kepada pasien penggunaan inhalasi (R/K) f. Ajarkan untuk nafas dalam dan dorong untuk batuk efektif (R Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 untuk 38 38 Universitas Indonesia sesak nafas (K) Tabel 3.1 (lanjutan) No Perilaku Stimulus Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi g. Berikan sesi edukasi untuk pengenalan putus OAT dan TB (K) h. Berikan oksigen sesuai kebutuhan (R) i. Berikan bronkodilator (R) j. Program untuk rongsen dada untuk evauasi akhir (R) 2 Subyektif: Stimulus fokal a. Tidak nafsu makan insufiensi b. Makan sendok habis Nutrisi kurang insulin, kebutuhan 4 intake tidak adekuat tubuh dari Nafsu makan. Status nutrisi: Manajemen b.d biokimi, Pengetahuan: nutrisi. insufiensi insulin, intake Manajemen diabetes. nutrisi. Terapi Konseling nutrisi. Monitoring nutrisi. tidak adekuat Kriteria : ada keinginan untuk makan b. Peningkatan makanan menghabiskan makan. Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 terhadap perubahan nafsu makan, aktivitas, mual dan muntah asupan b. Identifikasi terhadap dengan eliminasi porsi ketidaknormalan seperti diare atau konstipasi 39 39 Universitas Indonesia a. Melaporkan a. Identifikasi Tabel 3.1 (lanjutan) No 2 Perilaku Obyektif: Stimulus Stimulus kontekstual: a. BB 50 kg Insufiensi insulin. DM b. MST 4 : diagnosa energi khusus DM c. Hb 10.0 Tujuan Intervensi c. Klien dapat menyatakan c. Tentukan kebutuhan kalori peran baju 3 tahun, pengetahuan longgar, tidak nafsu tentang makan, Diagnosa Keperawatan nutrisi g/dl kebutuhan dengan ahli gizi (1700 kkal 65 gram protein melakukan perencanaan dalam bentuk bubur saring + 3 x 150 dlm susu) (R) peran makan dengan memilih dalam tubuh bahan makan dengan benar. pasien kontrol gula darah, dapat dan ( tidak dipahami dengan turun) makanan dalam sesuai d. Monitor kemampuan, menyatakan terhadap intake makanan dan minuman (R) strategi e. Monitor nilai d. Ht 28.4 % (turun) dalam e. Albumin 2.08 g/dL Stimulus residual: - makan dan penggantian f. Diskusikan (turun) minuman manis sesuai nutrisi disesuaikan dengan kemampuan. kebutuhan kalori pasien dan f. perencanaan terhadap laboratorium (R) kebutuhan awal 834 mg/dl (03.00), 65 d. Hemoglobin (12.0 -15.0) kaitkan mg/dl (06.00), 219 e. Hematokrit (36.0 – 46.0) terapi DM atau insulin (K) mg/dl (12.00), 135 f. mg/dl g. Glukosa sewaktu 140 – HbA1c (17.00). 12.3% Albumin (3,4 – 4.8) 180 mg/dl (tinggi) dengan g. Diskusikan tentang sumbersumber nutrisi pada pasien DM pada keluarga (K) Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 dengan pasien dan 40 40 Universitas Indonesia GDS Tabel 3.1 (lanjutan) No Perilaku Stimulus Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi h. Diskusikan dan latih pasien dalam perencanaan makan dan perencaan menghindari minum minuman manis (K) i. Berikan pujian atas upaya pasien untuk memenuhi intake makanan (K) j. Evaluasi dan rencanakan kebutuhan kalori dan jenis makanan dengan ahli gizi k. Kolaborasi pemberian transfusi albumin bila intake tidak adekuat Subyektif: Stimulus fokal Lemas tidak bertenaga Penurunan energi, insulin Kelelahan b.d penurunan Tingkat kelelahan. metabolik metabolik insufisiensi insufisiensi insulin energi, Manajemen energi. a. Kaji status fisik pasien (R) Kriteria: a. Tidak b. Monitor melaporkan kelemasan atau kelelahan untuk makanan memastikan keadekuatan sumber energi (R) Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 intake 41 41 Universitas Indonesia 3 Tabel 3.1 (lanjutan) No Perilaku Obyektif: Stimulus Stimulus kontekstual: Diagnosa Keperawatan a. Bartel index = 9, Riwayat masuk dengan Tujuan b. Peningkatan bartel index = 12 – 19 untuk beraktivitas di atas tempat tidur (R) kategori KAD, DM 3 tahun, (ketergantungan ketergantungan pengetahuan perawatan ringan) sedang, DM tidak dipahami b. TD : Intervensi nilai c. Monitor kemampuan pasien d. Monitor oksigen 100/60 mmHg (nadi, respon tekanan darah, frekuensi nafas) Stimulus residual: - e. Ajarkan c. Nadi : 84 x/mnt pasien untuk mengenali kelelahan (K) d. GDS 135 mg/dl (17.00). terhadap f. HbA1c Atur aktivitas fisik (ambulasi dan memenuhi 12.3% (tinggi) kebutuhan sehari-hari sesuai kemampuan ) 4 Stimulus fokal Kelebihan berkeringat banyak penurunan kerja ginjal cairan b.d penurunan Tingkat kelebihan cairan. cairan kerja ginjal volume Keseimbangan cairan. Manajemen cairan. Monitoring Fungsi ginjal. a. Kaji dan observasi adanya Kriteria : a. Tekanan darah (120130/75-80 mmHg) Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 edema dan status hidrasi (R) 42 42 Universitas Indonesia Subyektif: Tabel 3.1 (lanjutan) No Perilaku Obyektif: Stimulus Stimulus a. Perhitungan kontekstual: keseimbangan Riwayat Diagnosa Keperawatan Intervensi b. Pertahankan dan catat intake c. Keseimbangan cairan masuk cairan didapatkan + dengan 1175 Tujuan b. Nadi radial (60-100) dan output cairan selama 24 intake-output (24 jam) KAD, jam (R) d. Tidak ditemukan ada c. Berikan pengetahuan tentang edema pada ankle b. Edema derajat dua komplikasi DM tidak e. Fungsi ginjal: d. Lakukan pembatasan intake cairan terutama melalui oral (4mm) c. Ureum intravena sesuai kebutuhan (R) Kreatinin (0.6 – 1.2) pada ankle derajat 2 dipahami. cairan (R) 80 mg/dl Stimulus residual: e. Terangkan pada pasien Gangguan tentang edema dan (meningkat) d. Kreatinin fungsi 2.30 ginjal, nefropati pembatasan cairan (K) mg/dl (meningkat) e. eGFR f. 23.1 Kolaborasi pemberian diuretik (R) 5 Subyektif: Stimulus fokal: a. DM 3 tahun Ketidakcukupan akan diri tidak efektif b.d Pengetahuan: Manajemen Manajemen hipoglikemia b. Tidak minum obat. teratur kebutuhan insulin. Manajemen kesehatan Tingkat glukosa ketidakcukupan insulin, diabetes. pengetahun DM kurang. Diabetes manajemen darah. Manajemen hiperglikemi. self Pendidikan : Pengobatan oral, insulin dan perawatan kaki Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 kesehatan 43 43 Universitas Indonesia mL/min1.73m^2 Tabel 3.1 (lanjutan) No 5 Perilaku Subyektif: c. Sudah tiga Stimulus Stimulus kontekstual: kali Pengetahuan DM yang dirawat di rumah kurang, sakit dengan gula. dan teh manis teratur DM Intervensi a. Monitor terhadap kadar gula a. Gula darah 140 – 180 mg/dl b. Klien karena menyatakan darah (R) b. Ajarkan kepada klien untuk mampu meinterpretasikan nilai tentang kadar gula darah (K) bosan dan takut kalau tanda, pencegahan dan c. Ajarkan kepada klien untuk diminum penanganan mengenali hiperglikemia, bila tanda hiperglikemi dan hipoglikemi hipoglikemi (K) terus gula jadi rendah, dukungan Obyektif: GDS Tujuan Kriteria: Pengobatan perawatan d. Kalau haus minum tidak Diagnosa Keperawatan awal 834 mg/dl kurang dalam (03.00), 65 mg/dl perawatan diri. c. Klien (06.00), 219 mg/dl menyatakan peran dan (12.00), 135 mg/dl Stimulus residual: - pentingnya (17.00). HbA1c 12.3% bertindak mampu d. Ajarkan tentang pengobatan DM (K) e. Ajarkan tentang pengobatan oral penyuntikan insulin.(K) Klien Ajarkan tentang perawatan mampu f. menunjukkan penyuntikan subkutan penggunaan, kaki. (K) insulin g. Berikan (cara sesuai kebutuhan (R) dosis, h. Berikan insulin terapi sesuai pemberian serta rotasi) Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 cairan kebutuhan (R) 44 44 Universitas Indonesia d. dan Tabel 3.1 (lanjutan) No Perilaku Stimulus Diagnosa Keperawatan Tujuan e. Klien Intervensi mampu menunjukkan tindakan pencegahan kaki diabetik dengan melakuakan perawatan kaki. 6 Subyektif: Stimulus fokal a. Apakah kondisi Status kesehatan Kecemasan b.d status Menerima terhadap status Meningkatkan koping (133) kesehatan kesehatan (1300): pasien akan membaik b. Cemas bila Kegiatan: gula Stimulus kontekstual: darah nya tinggi Kadar gula darah yang tinggi, DM 3 tahun, riwayat KAD Obyektif: tampak cemas b. Pasien bingung bila a. Informasikan kepada klien a. Memperlihatkan sikap tenang situasi. (K) b. Mengikuti dari b. Bantu informasi Stimulus residual: - tentang proses penyakit atau yang dijelaskan klien mendapatkan untuk informasi yang dibutuhkan (K) c. Mampu menyesuaikan c. Informasikan kepada pasien diberitahu nilai gula dengan perubahan darahnya lebih dari kondisi yang ada sebelumnya. kecemasan/ akan mempengaruhi kadar gula darah (K) Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 stress 45 45 Universitas Indonesia a. Keluarga Kriteria: Tabel 3.1 (lanjutan) No Perilaku Stimulus Diagnosa Keperawatan NOC d. Menyatakan dapat d. Ajarkan menerima situasi yang ada. pasien teknik relaksasi (K) e. Diskusikan bersama pasien e. Mengungkapkan strategi terhadap NIC kepada adaptasi perubahan dan keluarga untuk mengontrol kadar gula darah (K) yang ada R : Regulator K : Kognator 46 46 Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 47 3.2.3 Evaluasi Keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan terhadap masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif. Selama perawatan pasien mengalami sesak sangat pada (H+1-6) dengan frekuensi pernafasan 24x/mnt, SaO2 90%, pemberian oksigen dari 3 lt/mnt dinaikkan menjadi 8 lt/mnt menggunakan mask. Mulai 11 November (H+11) tidak ada keluhan sesak, batuk, tidak terdapat penggunaan inspirasi dalam, pasien tidak menggunakan terapi oksigen, pada 15 November 2013 (H+15) didapatkan bahwa frekuensi pernafasan 20x/mnt, auskultasi paru masih ada ronchi, pasien aktif dalam tindakan inhalasi, kesadaran komposmentis, hasil rongsen dada belum ada. Rencana selanjutnya konsultasi ke medis untuk tindak lanjut dari hasil rongsen dada yang terakhir. Dengan ini disimpulkan bahwa pasien berespon adaptif dengan masalah kebersihan jalan nafas tidak efektif. Setelah dilakukan tindakan keperawatan terhadap masalah keperawatan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh mulai tanggal 8 November 2013 (H+8) pasien mampu menghabiskan makan dari RS namun pada hari-hari berikutnya masih terlihat terdapat sisa pada sayur ± 2 sendok dan lauk ½ potong. Dalam evaluasi edukasi tentang nutrisi dan perencanaan makan, pasien mampu menjelaskan hubungan nutrisi dengan hiperglikemi, mampu menyebutkan golongan sumber makanan, dan mengatur porsi makan. Setelah diajarkan untuk mengubah kebiasaan minum minuman manis dengan mengurangi jumlah minuman manis, mengganti gula dengan pemanis rendah kalori serta membiasakan dengn minum air putih didapatkan hasil evaluasi klien mengatakan mengurangi minum teh manis, selama di rumah sakit klien menunjukkan minum air putih dan minum teh manis satu gelas 250 tiap hari. Evaluasi hari terakhir tanggal 15 November 2013 (H+8) didapatkan nilai Hb 10.3 g/dL (nilai awal 10.0g/dl), Ht 29.6% (nilai awal 28.4%), albumin 2.46 g/dL (nilai awal 2.08g/dl), GDS pukul 06.00 = 58 mg/dl kemudian minum teh manis, jam 07.00 = 117 mg/dl. Dari data terakhir didapatkan peningkatan dari nilai sebelumnya sehingga asuhan manajemen nutrisi perlu diperbaiki dan ditingkatkan. Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 48 Setelah dilakukan tindakan keperawatan terhadap masalah kelelahan. Pada tanggal 11 November 2013 (H+11) pasien mengeluh lemas, namun pasien sudah mampu duduk lama di atas tempat tidur tampa bersandar, (H+13) pasien mengeluh lemas namun pasien sudah mampu untuk duduk disamping tempat tidur, (H+14) pasien dapat berjalan di samping tempat tidur dan duduk di kursi samping tempat tidur dan tidak melaporkan rasa lemas atau lelah, nafsu makan sudah baik, dikaji dengan penilaian status fungsional bartel index didapatkan nilai 17 (ketergantungan ringan) dari yang awal 9 (ketergantungan sedang), Ht 29.6% (nilai awal 28.4%), Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/mnt, dan frekuensi pernafasan 20x/mnt, SaO2 98%. Dengan ini disimpulkan bahwa pasien berespon adaptif dengan masalah kelelahan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan terhadap masalah cairan. Pada tanggal 15 November 2013 (H+15) didapatkan data tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80x/mnt, frekuensi pernafasan 20x/mnt, keseimbangan cairan 24 jam + 200 cc, edema tidak ada, ureum 24 mg/dl (awal 80mg/dl), kreatinin 1.10 mg/dl (awal 2.30 mg/dl), eGFR 50.6 mL/min1.73m^2 (awal 23.1 mL/min1.73m^2). Sebelumnya pada tanggal 8 November 2013 (H+8) dilakukan pemeriksaan CCT dengan hasil 44.02 ml/menit. Dengan ini disimpulkan bahwa pasien berespon adaptif dengan masalah kelebihan cairan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan terhadap manajemen kesehatan diri tidak efektif: gula darah. Pada tanggal 15 November 2013 (H+15) GDS pukul 06.00 = 58 mg/dl kemudian minum teh manis, jam 07.00 = 117 mg/dl. Pasien mendapatkan terapi insulin lantus 14 unit SC, insulin Novorapid 3x10 unit SC. Ketika dievaluasi karena kadar gula darah pagi hari cenderung rendah pasien mengatakan lupa tidak makan makanan ringan malam. Klien sudah mampu menunjukkan penanganan hipoglikemi, klien juuga mampu melakukan pemeriksaan gula darah secara mandiri, klien dapat melakukan penyuntikan insulin. Klien mampu menjelaskan kembali tentang langkah-langkah perawatan kaki. Dari evaluasi masalah manajemen kesehatan diri tidak efektif terdapat respon adaptif namun masih perlu ditingkatkan karena klien masih menunjukkan Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 49 perilaku inefektif yaitu tidak makan makanan ringan atau mengurangi porsi makan malam. Setelah dilakukan tindakan keperawatan terhadap kecemasan secara situasional baik pada pasien dan keluarga. Keluarga memperlihatkan sikap tenang, mengungkapkan paham dengan kondisi yang ada dan menerima situasi yang ada. Pasien dapat mengungkapkan kembali hubungan stress dengan kadar gula yang tinggi, Pasien dapat memunjukkan dan mempraktikan teknik relaksasi setiap akan dilakukan pemeriksaan gula dan setelah diperiksa gula. Dari evaluasi masalah kecemasan tidak ditemukan perilaku inefektif. 3.3 Pembahasan Pada bagian pembahasan ini dijelaskan berdasarkan dari masalah keperawatan yang muncul pada Ny. DJ. a. Bersihan jalan nafas tidak efektif Respon tidak adaptif pada mode oksigenasi dan sirkulasi yang ditemukan pada pasienadalah keluhan sesak nafas. Sesak nafas yang terjadi pada pasien disebabkan adanya produksi dan penumpukan mukus dari suatu benda asing dalam tubuh. Penumpukan mukus pada pasien didukung adanya suara nafas tambahan yang berupa ronchi. Penumpukan sekret ini dapat berasal dari riwayat TB dengan putus obat dan didukung dengan bukti pada hasil pemeriksaan foto xray yang didapatkan hasil ada nya infiltrat pada kedua lapang paru dan kesan TB. Studi menunjukkan bahwa semakin tua usia pasien DM maka semakin besar pula dapat ditemukan adanya TB yang dipengaruhi oleh beberapa faktor salah satunya ketidakpatuhan dan ketidaklengkapan dalam pengobatan (Nissapatorn, et al., 2005). Dalam literatur lain dijelaskan peningkatan insulin pada pasien DM dapat menurunkan sitokonin Th1 yang berperan dalam pengendalian TB (Jeon & Murray, 2008). Hal ini menunjukkan bahwa mekanisme hiperglikemi dapat mempengaruhi pasien DM dalam berespon terhadap kekebalan TB. Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 50 Adanya proses penumpukan mukos ini ditegakkan masalah keperawatan yaitu ketidakefektifan kebersihan jalan nafas. Masalah ini disesuaikan dengan definisi ketidakbersihan jalan nafas pada NANDA yaitu suatu kondisi ketidakmampuan tubuh untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan bersihan jalan napas dengan batasan karakteristik yang dipakai adalah meskipun pada pasien tidak ada batuk namun ditemukan adanya suara napas tambahan dan perubahan frekuensi nafas yang dapat dihubungkan dengan adanya penumpukan sekret (NANDA, 2012) Berdasarkan model adaptasi Roy, tujuan keperawatan adalah bagaimana peran perawat membantu pasien beradaptasi dengan stimulus. Adapun intervensi yang dilakukan adalah memberikan posisi yang optimal dalam respirasi. Pemberian posisi elevasi 30 hingga 45 derajat akan meningkatkan ekspansi paru secara maksimal dan tidak menimbulkan penekanan rongga abdomen terhadap rongga dada. Posisi ini juga dapat menurunkan insiden pneumonia (Ackley & Ladwig, 2011). Penelitian lain menunjukkan bahwa pemberian oksigenasi lebih baik dalam posisi duduk daripada posisi terlentang, namun pada usia lansia seperti pada pasien Ny DJ harus diperlukan dan mempromosikan faktor integritas kulit yang berdampak pada tekanan dan luka (Johson & Mayenburg, 2009). Oleh karena itu selama pasien dalam posisi duduk, peran perawat adalah memantau kondisi kulit pasien dan dalam kasus ini tidak terjadi adanya luka dekubitus. Selain memberikan posisi, berkenaan dengan tindakan farmakologi, pasien mendapatkan inhalasi dengan ventolin yang dilakukan setiap 6 jam. Pemberian semacam bronkodilator akan menurunkan resistensi jalan nafas dan dapat menurunkan gejala dispnea (Ackley & Ladwig, 2011). Peran perawat dalam memberikan inhalasi adalah memastikan pasien untuk menggunakan teknik dengan benar saat menghirup inhalasi sehingga dosis dapat dimanfaatkan dengan benar. Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 51 b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Respon tidak adaptif pada mode nutrisi yang ditemukan pada pasien adalah keluhan tidak nafsu makan karena tidak adanya tenaga untuk makan, makan habis 4 sendok. TB 160 cm, BB 50 kg, IMT 21.48 tergolong normal, BB ideal 54 kg., GDS masuk awal adal 834 mg/dl dengan albumin 2.08 g/dl (turun). HbA1c 12.3% (tinggi). Dalam kondisi hiperglikemi terjadi penumpukan glukosa dalam tubuh akibat dari defisensi insulin. Hal ini yang mengakibatkan glukosa tidak dapat dipecah sebagai sumber energi kemudian tubuh meningkatkan glukogenesis di hati, dan menurunkan penyerapan glukosa oleh otot dan lemak. Sehingga dapat menemukan beberapa pasien DM tidak merasa lemas, lesu dan tidak bertenaga. Pada data didapatkan nilai albumin dibawah normal. Albumin sendiri merupakan protein plasma dimana konstentrasi serum albumin merupakan fungsi dari tingkat sintesis dan degradasi dan distribusi antara kompartemen intravaskular dan ekstravaskular tubuh. Tiap harinya albumin akan melewati membran gromerulus ginjal namun diserap kembali dan jumlah kehilangan tidak lebih dari 10-20 mg tiap harinya. Pada kondisi sakit distribusi albumin antara kompartemen intravaskular dan ekstravaskular serta perubahan tingkat sintesis dan degradasi protein akan menyebabkan serum albumin menurun (Nicholson , Wolmarans, & Park , 2000). Hal ini terjadi pula pada pasien dengan adanya proteolisis menyebabkan albumin yang merupakan protein ikut terpecahkan di perparah dengan kerusakan ginjal yang tidak mampu menyerap kembali albumin menyebabkan serum albumin mengalami penurunan. Adanya perilaku tidak efektif dengan pasien tidak nafsu makan, makan habis 4 sendok. Maka diagnosa yang diangkat dan disesuaikan dengan NANDA adalah ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuhan tubuh.. Masalah ini disesuaikan dengan definisi ketidakseimbangan nutrusi kurang dari kebutuhan tubuh pada NANDA yaitu asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Dengan batasan karakteristik yang dipakai adalah pasien kurang minat terhadap Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 52 makanan, kurangnya makan dan kurangnya informasi terhadap makanan . (NANDA, 2012) Pada pasien DM asupan makan merupakan hal terpenting dalam tatalaksananya karena perilaku tidak efektif seperti Ny DJ akan mengakibatkan suatu kondisi hipoglikemi karena tertundanya konsumsi karbohidrat sedangkan pasien mendapatkan terapi insulin yang berfungi untuk menurunkan glukosa darah dalam tubuh dengan membuka pintu sel sehingga glukosa dapat digunakan oleh sel. Sementara karbohidrat glukosa merupakan karbohidrat terpenting dalam kaitan penyediaan energi di dalam tubuh Hal ini disebabkan karena semua jenis karbohidrat yang di konsumsi akan terkonversi menjadi glukosa di dalam hati. Penatalaksanaan yang diambil dalam masalah ini adalah dengan memberikan terapi nutrisi dengan tujuan pasien minimal dapat mencapai 80% dari porsi makan sehari yang diberikan oleh RS. Terapi makan yang diberikan adalah diet DM 1700 kkal dengan 65 gram kebutuhan protein. Pada intervensi ini perawat berperan dalam memastikan asupan pada pasien sesuai dengan rencana dan kebutuhan serta mengatasi hambatan dalam pencapaiannya. Selain penangan nutrisi maka diperlukan penanganan lain yaitu dengan memberikan insulin yang bertujuan agar karbohidrat yang dimakan oleh pasien diubah menjadi glukosa dan dapat digunakan oleh sel. Pada data didapatkan HbA1c 12.3%, hal ini membuktikan bahwa selama tiga bulan terakhir ini pasien tidak melakukan perawatan dengan baik. Oleh karena itu dalam intervensi untuk mengurangi stimulus yang ada perlu dilakukan tindakan edukasi kesehatan terhadap makan dan minum, karena pasien memiliki pola makan yang mengganggu pengontrolan kadar gula darah. Pada edukasi kesehatan yang disampaikan utama adalah mengubah kebiasaan pasien makan yang semula lebih sering mengemil dibandingkan makan rutin. maka pasien diajarkan untuk menyiapkan makan besar berdasarkan sumber nutrisinya, pasien juga diajarkan mengatur porsi makan dan mengubah konsumsi teh manis dengan mulai bertahap mengurangi jumlah, penggunaan gula berkalori tinggi dan penggantian dengan air Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 53 putih. Edukasi kesehatan yang diberikan berfokus terhadap perubahan pola makan dimana passien DM terutama bagi yang telah lama memiliki DM untuk mengubah pola makan tidak dapat secara langsung. c. Kelelahan Respon tidak adaptif pada mode aktivitas yang ditemukan pada pasien adalah lemas tidak bertenaga. Melalaui proses metabolisme, energi akan dihasilkan dalam bentuk ATP dan kalor panas. Proses ini dimulai secara keseluruhan proses metabolime glukosa menghasilkan produk samping berupa karbondioksida dan air. Pada kondisi hiperglikemi tubuh terjadi penumpukan glukosa akibat proses glikogenesis hati dan penyeran pada otot dan lemak namun karena defisensi insulin sehingga terjadi penumpukan glukosa pada pembuluh darah dalam jumlah banyak karena, hal ini yang mengakibatkan glukosa tidak dapat masuk dalam sel dan dipecah sebagai sumber energi. (Mazze, Strock, Simonson , & Bergenstal, 2006) Adanya perilaku tidak efektif terhadap keluahan lemas dan tampak pasien ada ditempat tidur dengan lesu. Maka masalah yang diangkat dan disesuaikan dengan NANDA adalah keletihan. Masalah ini disesuaikan dengan definisi keletihan pada NANDA yaitu rasa letih luar biasa dan penurunan kapasistas kerja fisikd an jiwa pada tingkat yang biasanya secara terus menerus. Dengan batasan karakteristik yang dipakai adalahkurang energi, lesu, lelah. (NANDA, 2012). Pengelolaan yang dilakukan pada pasien adalah mengatasi stimulus yang ada disamping itu ada menyiapkan pasien dalam kondisi sekarang ini. Dalam mengatasi stimulus intervensi yang dilakukan berhubungan dengan masalah mode oksigen dan nutrisi, hal ini dilakukan untuk membantu proses metabolisme glukosa menjadi ATP yang membutuhkan kecukupan oksigen serta karbohidrat unutk dipecah menjadi glukosa. Intervensi lain yang dilakukan terhadap pasien dengan keletihan adalah membatasi pengeluaran energi yang berlebih (Ackley & Ladwig, 2011) sehingga pasien diistirahatkan. Sedangkan untuk kebutuhan aktivitas sehari-hari dibantu oleh orang lain. Ketika pasien sudah mampu Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 54 memenuhi asupan nutrisi dan tanda-tanda vital stabil, intervensi yang dilakukan adalah mengajarkan pasien untuk melakukan rentang gerak selama 10 menit setiap hari otot sebelum pasien untuk dapat duduk secara mandiri diatas tidur dan memenuhi aktivitasnya hal ini akan bertujuan untuk menyiapkan otot. d. Kelebihan volume cairan Respon tidak adaptif pada mode cairan dan elektrolit yang ditemukan pada pasien adalah pasien mengeluh banyak berkeringat, perhitungan keseimbangan cairan didapatkan +1175, edema pada kedua ankle derajat 2 (4mm), adanya ureum 80 mg/dl (meningkat), kreatinin 2.30 mg/dl (meningkat) dan eGFR 23.1 mL/min1.73m^2. Respon pada pasien dimulai dari ketika terjadi hiperglikemia maka terjadi diuresis osmotik yang mengakibatkan kehilangan cairan dan elektrolit kemudian terjadi dehidrasi. Dehidrasi ini akan berdampak pada gangguan fungsi ginjal dan memperburuk kondisi hiperglikemi. Pemberian cairan pada kasus hiperglikeme diarahkan kepada eksparasi dari intravaskular, interstisial dan volume intraseluler yang semuanya berkurang pada krisis hiperglikemi dan restorasi perfusi ginjal. (Kitabchi, Umpierrez, Miles, & Fisher , 2009). Dari penanganan ini dimungkinkan pada hari setelah dilakukan terapi akan ditemukan pehitungan keseimbangan cairan yang berlebih dan tidak seimbang, terkadang juga ditemukan adanya edema karena terjadi penurunan fungsi ginjal. Adanya respon terhadap ketidakseimbangan cairan, edema dan peningkatan kreatinin. Maka masalah yang diangkat dan disesuaikan dengan NANDA adalah kelebihan volume cairan. Masalah ini disesuaikan dengan definisi kelebihan volume cairan pada NANDA yaitu peningkatan retensi cairan isotonik. Dengan batasan karakteristik yang dipakai adalah adanya edema, perubahan tekanan darah, penurunan Hb dan penurunan Ht, intake cairan melebihi output. (NANDA, 2012). Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 55 Intervensi utama yang dilakukan meliputi pemantauan keseimbangan cairan dan elektrolit. Keseimbangan cairan adalah suatu istilah yang digunakan untuk menggambarkan keseimbangan input dan output cairan dalam tubuh yang digunakan dalam proses metabolisme dengan benar. Volume cairan berlebih muncul ketika ada retensi dari kedua elektrolit dan air dalam proporsional dengan tingkat di ekstraseluler cairan. Urin normal output sekitar 1 ml/kg berat badan/jam sedangkan urin output minimum yang dapat diterima ginjal normal adalah 0.5 ml/kg per jam (Shepherd, 2011). Dari hasil intervensi yang telah dilakukan maka didapatkan proses adaptasi dari pembatasan cairan intake oral, keseimbangan cairan dan penurunan edema. e. Manajemen kesehatan diri tidak efektif Respon yang muncul pada mode endokrin didapatkan GDS awal 834 mg/dl (03.00), 65 mg/dl (06.00), 219 mg/dl (12.00), 135 mg/dl (17.00). HbA1c 12.3%. DM sudah 3 tahun, tidak minum obat dan tiga kali dirawat di rumah sakit dengan gula, kalau haus minum teh manis. Respon adaptasi yang ditunjukkan oleh pasien yaitu GDS ketika datang 834 mg/dl dan pemeriksaan HbA1c 12.3% diatas normal serta beberapa perilaku sehari–hari menunjukkan perawatan terhadap DM kurang. Beberapa studi menunjukkan bahwa proporsi pasien deengan HbA1c tinggi memperlihatkan kontrol glikemik yang buruk. Kontrol glikemik yang buruk lebih banyak didapatkan pada pasien yang tidak patuh untuk obat, asupan gizi, pemantauan glukosa darah, dan aktivitas fisik (Khattab, Khader, Al-Khawaldeh, & Ajlouni, 2010) Adanya respon terhadap kadar glukosa darah yang meningkat dikarenakan kurangnya manajemen diri terhadap DM. Maka masalah yang diangkat dan disesuaikan dengan NANDA adalah manajemen diri pasien yang tidak efektif. Masalah ini disesuaikan dengan definisi manajemen diri pasien tidak efektif pada NANDA yaitu pola pengaturan dan pengintegrasian ke dalam kebiasaan hidup sehari-hari untuk pengobatan penyakit yang tidak memuaskan untuk memenuhi Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 56 kesehatan yang spesifik. Dengan batasan karakteristik yang dipakai adalah adanya kegagalan pengobatan dalam kehidupan sehari-hari, kegagalan melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko, pilihan tidak efektif dalam kehidupan sehari-hari, mengungkapkan keinginan untuk mengatasi penyakit. (NANDA, 2012). Intervensi yang dilakukan adalah melakukan dan mengenalkan kepada pasien manajemen hiperglikemi dan hipoglikemi serta edukasi perawatan diri untuk pasien DM. Manajemen hiperglikemi dilakukan dengan memberikan insulin novorapid 3x10 unit dan lantus 1x14 unit. Manajemen hipoglikemi dilakukan dengan mengenal tanda-tanda hipoglikemi dan penyebab hipoglikemi dan melakukan monitoring kadar gula darah. Edukasi kesehatan yang dilakukan diutamakan untuk mencegah terjadinya hiperglikemi atau KAD berulang dengan melakukan perawatan diri . Perawatan diri pada pasien diabetes diartikan sebagai proses pengembangan pengetahuan atau kesadaran untuk belajar bertahan dengan sifat kompleks dari diabetes. Dalam perawatan diri pasien diabetes terdapat tujuh perilaku perawatan diri yang harus ditunjukkan yaitu makan yang sehat, aktif secara fisik, pemantauan kadar gula darah, pengobatan yang sesuai, mampu memecahkan masalah dengan koping yang sehat, serta perilaku yang mengurangi risiko. Edukasi kesehatan terhadap perawatan diri pada pasien diabetes berlandaskan akan hambatan dalam menjalankan perawatan diri dari sisi pasien (Shrivastava, Shrivastava, & Ramasamy, 2013) f. Kecemasan Respon yang muncul dalam mode konsep diri didapatkan keluarga menanyakan kondisi pasien, pasien mengatakan cemas kalau gula darahnya tinggi, keluarga tampak cemas dan pasien menunjukkan bingung bila diberitahu nilai gula darahnya lebih tinggi dari sebelumnya. Hal ini menggambarkan perilaku kecemasan dari stimulus kurang informasi terhadap kondisi yang ada. Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 57 Kecemasan adalah perasaan samar takut atau ketakutan yang diakibatkan oleh rangsangan eksternal atau internal baik yang dapat mengubah perilaku, emosi, kognitif dan fisik. Kecemasan yang dialami oleh keluarga atau pasien dipengaruhi oleh kondisi yang mengancam jiwa, beberapa penelitian menunjukkan bahwa keluarga mengalam tingkat kecemasan tinggi ketika pasien dalam kondisi yang lemah dan dianggap mengancam jiwa. (Acaroglu, Kaya, Sendir, Tosun, & Turan, 2008) Adanya respon terhadap kondisi pasien dalam status kesehatan. Maka masalah yang diangkat dan disesuaikan dengan NANDA adalah kecemasan. Masalah ini disesuaikan dengan definisi kecemasan pada NANDA yaitu perasaan tidak nyaman atau kekwatiran yang samar disertai reespon autonom. Dengan batasan karakteristik yang dipakai adalah adanyaada gerakan melihat secara sepintas,mengekspresikan kekwatiran, bingung, wajah tegang. (NANDA, 2012). Intervensi yang dilakukan mengatasi kecemasan adalah mendengarkan apa yang dirasakan oleh keluarga dan pasien, memberikan informasi tentang kondisi saat ini dan tindakan keperawatan yang akan dilakukan serta meningkatkan secara spiritual dengan meningkatkan koping pasien terhadap Tuhan dan keyakinan untuk kondisi membaik. Pemberian informasi tentang kondisi yang ada dan komunikasi antara perawat dan pasien efeektif untuk menurunkan kecemasan (Ackley & Ladwig, 2011). Penelitian telah membuktikan bahwa pendekatan emosional dan spiritual terlah terbukti berhubungan dengan penurunan kecemasan dan depresi. Pasien menempatkan kepada emosional dan kebutuhan rohani di rumah sakit yang menunjukkan kepuasan (Clark , Drain, & Malone , 2003) Penurunan kecemasan dapat dilakukan dengan melatih teknik relaksasi kepada pasien (Varvogli & Darvin, 2011) 3.4 Analisa Penerapan Model Adaptasi Roy Pada 31 Kasus Resume Selama praktik residensi telah melakukan pengelolaan terhadap 31 kasus pasien dengan gangguan endokrin. Dari 31 kasus tersebut terdiri atas pasien dengan DMT1 sejumlah 2 orang dengan riwayat KAD. DMT2 dengan komplikasi ulkus Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 58 dan penyerta sejumlah 16 orang, DMT2 dengan non ulkus sejumlah 11 orang dan DMT2 dengan gangguan tiroid sejumlah 2 orang. Masalah yang sering dijumpai dalam pengelolaan kasus adalah masalah dengan gangguan nutrisi. Telah diakui bahwa peningkatan DMT2 dikaitkan dengan gaya hidup terutama makanan sebagai sumber nutrisi. Kelebihan gizi pada obesitas akan mengembangkan resistensi insulin dan DMT2. Penelitian menunjukkan asupan sukrosa yang berlebihan menjadi prediposisi untuk DMT2 oleh karena itu pada pasien dengan DM tipe disarankan untuk mengurangi minuman yang manis. Penelitian lain menunjukkan bahwa diet rendah serat , tinggi lemak jenuh akan meningkatkatkan hiperglikemia (Goldstein & Muller-Wieland , 2008). Pada pasien DM ditemukan adanya nilai albumin yang rendah. Albumin telah diakui sebagai indikator kesehatan gizi individu. DM adalah penyakit kronis yang ditandai dengan hiperglikemi dan gangguan karbohidrat, lemak dan metabolisme protein. Kondisi DM yang tidak terkontrol terdapat hubungan dengan adanya metabolisme protein, dari anabolisme protein dari otot rangka, sehingga keadaan katabolik akibat defisiensi insulin atau resistensi dapat menyebabkan kehilangan massa otot. Hal ini yang mendasari penelitian terdapat hubungan albumin yang rendah pada pasien DM (Castaneda, Bermudez, & Tucker, 2000). Intervensi yang diberikan adalah terapi nutrisi medis dengan tujuan mencapai dan mempertahankan metabolisme yang optimal termasuk didalamnya adalah pencapaian kadar glukosa normal, profil lipid dan lipoprotein, serta tekanan darah. Pemberian terapi nutrisi bagi pasien DM dengan insulin, dilakukan untuk mencegah terjadinya hipoglikemi, penyediaan edukasi nutrisi, pencegahan penyakit akut. Beberapa jenis makanan seperti karbohidrat sederhana dan lemak jenuh perlu dipertimbangkan. (ADA, 2004). Beberapa temuan masalah nutrisi diakibatkan pasien dalam proses adaptasi dari makanan yang disediakan oleh RS. Pasien menerima pembatasan makanan selama di RS yang memberatkan, biasanya pasien tidak menghabiskan porsi makan Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 59 karena ketidaksukaan terhadap makanan tertentu, seberapa banyak cairan yang ada dalam makanan, makanan yang harus dibatasi (Cotoi & Iliescu, 2013). Oleh karena itu sangat dibutuhkan peran perawat dalam membantu pasien dalam proses adaptasi terhadap menu yang telah disediakan, dan bekerjasama dengan pasien dan ahli gizi dalam memenuhi kebutuhan nutrisi. Edukasi kesehatan terhadap nutrisi pada pasien diabetes difokuskan terhadap pemilihan kandungan makanan, pasien diajarkan bagaimana menyeimbangkan makanan dalam piring, membaca kandungan kalori dalam setiap makanan kemasan. Masalah lain yang sering ditemukan selama praktik adalah gangguan integritas jaringan yang ditemukan pada pasien dengan ulkus diabetik. Banyak ditemui luka pada kaki dikibatkan karena luka yang tidak diketahui penyebabnya sehingga terjadi ulserasi, infeksi, kerusakan jaringan. luka pada kaki diawali dengan kondisi hiperglikemi yang kronis menyebabkan gangguan vaskuler perifer, neuropati otonom dan neuropati perifer yang semuanya berujung pada ulkus, infeksi, ganggren serta amputasi. Kondisi ini sering didapatkan di RSCM dimana pasien datang sudah dalam kondisi luka yang berat dan ganggren dan datang ke ruangan sudah dilakukan debridement ataupun amputasi. Penelitian menunjukkan bahwa kelompok berisiko tinggi terhadap terjadi ulkus diabetik pada pasien dengan riwayat sejarah yang lebih panjang, lebih buruk kontrol glikemik, lebih neuropati, dan peningkatan plantar (Peters & Lavery, 2001). Intervensi yang dapat dilakukan pada pasien dengan gangguan integritas jaringan pada ulkus diabetes adalah melakukan pengkajian kaki, perawatan luka, perawatan kaki, edukasi perawatan kaki, selain itu mengontrol kadar gula darah dan memperbaiki nutrisi. Kondisi hiperglikemi dan nutrisi merupakan suatu faktor intriksik yang dapat menggangu proses adaptasi penyembuhan luka. Pengkajian kaki meliputi jenis luka, lokasisasi luka, keadaan kulit kaki, kuku kaki, telapak kaki, dan jari kaki hal ini untuk melihat kelainan dari komplikasi neuropati atonom. Pemeriksaan vaskuler dengan melakukan menggunakan pemeriksaan Ankle Brachial Index untuk melihat adanya gangguan pembuluh Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 60 darah perifer, selain pemeriksaan ini untuk memastikan adanya PAD dilakukan pemeriksaan arteriografi. Beberapa temuan kasus didapatkan pada luka yang yang makin memberat telah terdapat stenosis ataupun oklusi. Pemeriksaan neuropati dilakukan dengan melakukna pemeriksaan dengan monofilament 10g, serta kondisi luka PEDIS. Pengkajian ini dilakukan untuk melihat sejauh mana komplikasi terjadi pada pasien sehingga dapat dilakukan intervensi pencegahan. Perawatan luka dilakukan dengan prinsip menjaga kondisi luka kondisi lembab, menghilangkan faktor pengganggu seperti jaringan nekrotik dan eksudat yang berlebihan. Pemilihan topikal dan dressing yang tepat dapat membantu dalam penyembuhan luka, serta pemilihan antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur. Edukasi kesehatan untuk perawatan kaki sangat penting dilakukan kepada pasien baik yang beresiko atau yang sudah mengalami ulkus. Diharapkan dengan memberikan edukasi kesehatan ini pasien dapat menjaga kondisi kaki yang sehat atau beradaptasi mencegah komplikasi yang ditimbulkan. Edukasi yang diberikan kepada pasien adalah dengan mengajarkan membersihkan kaki, penggunaan alas kaki yang tepat, menghindari trauma kaki, berhenti merokok, membuat keputusan jika terdapat tanda-tanda kelainan pada kaki (ADA, 1992). Kegiatan ini dilakukan melibatkan keluarga untuk melakukan perawatan kaki. Masalah lain yang sering ditemukan selama praktik adalah nyeri. Nyeri diartikan sebagai pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual dan potensial. (NANDA, 2012). Beberapa temuan pada 16 pasien DM didapatkan keluhan nyeri pada luka terutama saat digerakkan dan dibersihkan. Penelitian menunjukkan bahwa respon nyeri sering terjadi pada diabetes neuropati terlepas dari ada atau tidaknya luka pada kaki, hal ini dipengaruhi oleh sindrom neuropati dari menyakitkan untuk pasien dengan luka pada kaki (Veves, Manes, Murray, Young, & Boulton , 1993) Respon nyeri yang muncul pada pasien dapat diadaptasi dengan pemberian terapi farmakologi maupun terapi nonfarmakologi. Pemberian farmakologi dapat dilakukan dengan kolaborasi pemberian analgesik sedangkan tindakan norfarmakologi dapat dilakukan dengan teknik relaksasi, distraksi dan spiritual. (Varvogli & Darvin, 2011). Hasil evaluasi penggunaan teknik nonfarmakologi, Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 61 pasien mengatakan nyeri dirasakan berkurang dan mempertahankan teknik nafas dalam dengan spiritual namun terdapat beberapa pasien yang lebih memilih beradaptasi dengan terapi farmakologis. Pada mode konsep diri, peran dan ketergantungan dari 31 pasien yang dikelola ditemukan 18 pasien mengalami proses adaptasi terhadap mode tersebut. Didapatkan perilaku mengkhuwatirkan tentang kondisi sakitnya sekarang yang berhubungan dengan kondisi luka, amputasi ulang, kadar gula darah yang tidak stabil, berat badan yang terlalu kurus. Pada mode peran didapatkan data pasien mengalami proses adaptasi terhadap peran sebagai ibu pada pasien wanita dan pada pasien pria sebagai pencari sumber pendapatan. Pada mode ketergantungan terlihat pada pasien lansia yang tergantung pada keluarga, ditemukan beberapa pasien lansia tidak ditunggui oleh keluarga sedangkan mereka tergantung dengan keluarganya. Dari kondisi ini muncul masalah keperawatan yang sering muncul pada mode konsep diri, peran dan ketergantungan adalah kecemasan dan kesepian. Proses adaptasi terhadap mode konsep diri, peran dan ketergantungan pada pasien DM memperlihatkan kondisi DM menjadi sumber stimulus atau stress yang berpengaruh terhadap kondisi psikososial pasien. Telah diketahui stress akan mempengaruhi kondisi hiperglikemi yang dapat dijelaskan dalam neuroendokrin. Neuroendokrin merupakan suatu zat yang memiliki peranan penting mengatur sistem endokrin di dalam tubuh manusia yang digerakkan otak serta regio neuroendokrin hipotalamus. Untuk menjaga homeostatis maka otak memiliki alat kontrol hormon yang secara sistematik sehingga dapat bereaksi terhadap adanya stressor baik dari lingkungan, penyakit dan trauma. Hipotalamus bagian dari tubuh yang memiliki peranan penting menerjemahkan antara kondisi eksternal tubuh dengan internal tubuh. Selain itu hipotalamus menerima masukan langsung dan tidak langsung peptide hormon dan sitokin sirkulasi darah (Mahfoed, 2005). Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 62 Neuroendokrin memang bertugas mengubah signal yang bersifat neuron menjadi signal hormonal sehingga dapat melepaskan hormon ke dalam darah dan signal yang dianggap hormon dan dikeluarkan adalah peptide. Hypothalamus-PituitaryAdrenal (HPA) Axis merupakan rangkaian aktivitas hormon yang terlibat dalam respon terhadap stress. Terdiri dari hasil produk hipotalamus yaitu corticotropin releasing factor (CRF). Hasil produk lobus anterior hipofisis yaitu kortisol yang merupakan bagian dari adrenocorticotropic hormon (ACTH). Serta produk dari kortek adrenal yaitu hormon perifer seperti (epinefrin dan norepinefrin). Adanya stressor baik psikologis maupun fisiologis dapat melepaskan CRF dan arginine vasopressine (AVP) oleh neuron paraventrikuler nucleus (PVN) hipotalamus. Adanya AVP akan mengeluarkan ACTH dimana berperan dalam melepaskan kortisol dan meningkatkan hiperglikemi (Mahfoed, 2005). Literature lain menjelaskan bahwa sikap dan harapan pasien DM terhadap penyakit, kualitas hidup, seumber daya keuangan, hubungan sosial dan emosional, kondisi depresi, distres, kecemasan, gangguan makan dan kognitif merupakan efek psikososial yang dapat muncul pada pasien DM yang mengganggu dalam melakukan perawatan diabetes (Ismail, Winkley, & Rabe-Hesketh, 2004). Intervensi keperawatan yang dilakukan pada masalah kecemasan dan kesepian ini diantaranya adalah menyediakan waktu untuk pasien dengan mendengarkan secara aktif apa yang dirasakan dan dialami pasien sehingga dapat menggali sumber kecemasan maupun memberikan sara diperhatikan oleh perawat. Pasien diajarkan untuk memotivasi diri sendiri terhadap kondisi yang ada dan mengoptimalkan kekuatan yang dimiliki. Pasien diajarkan pula mengatasi masalah dengan strategi koping yang tepat dan meyakinkan pada pasien bahwa pasien mendapatkan dukungan dari keluarga serta meningkatkan kepercayaan secara spiritual. Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 63 Hasil evaluasi didapatkan perilaku adaptif dimana pasien dapat mengungkapkan perasaan dan pengalamannya. Pasien mengembangkan koping dengan jalan meningkatkan ketaatan terhadap kebutuhan spiritual, menerima kondisi sakit saat ini, mengikuti pengobatan dan perawatan yang ada serta membentuk dukungan dari pasangan atau keluarga. Setelah melakukan asuhan keperawatan dengan menerapkan model adaptasi Roy, penulis merasakan penggunaan model adaptasi Roy sebagai kerangka berfikir dengan melihat respon dan perilaku dari keempat mode yang muncul sebagai bentuk respon dari proses adaptasi pasien serta melihat stimulus yang menyebabkan respon tersebut muncul. Model adaptasi Roy sesuai atau dapat digunakan dalam memberikan asuhan keperawatan pasien kronis seperti DM dimana perjalanan penyakit DM berpengaruh terhadap semua mode yang menggambarkan holistik dari suatu masalah dan dapat mempengaruhi hidup pasien. Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 BAB 4 EVIDENCE BASED NURSING PRACTICE Pada bagian ini akan diuraikan tentang critical review, praktik keperawatan berdasarkan evidence, dan pembahasan terkait penerapan evidence based nursing terkait teknik penyuntikan insulin menggunakan 900 dan cubitan 4.1 Critical Review Pada critical review akan diuraikan tentang latar belakang, masalah klinik, metode penelusuran, critical appraisal terkait penerapan EBN. 4.1.1 Latar Belakang Diabetes merupakan gangguan metabolik dimana terjadi kegagalan fungsi sel beta dalam mensekresikan insulin atau ketidakmampuan mencukupi kebutuhan insulin tubuh. Sebagian besar kasus diabetes membutuhkan insulin dari luar tubuh untuk mengendalikan glukosa darah. Terapi insulin untuk pasien yang dirawat inap ditujukan kepada pasien yang telah diketahui diabetes namun kendali glukosa darahnya tidak tercapai dengan obat oral. Terapi insulin juga diberikan kepada sebagian besar pasien dirawat inap di rumah sakit dengan penyakit lain yang dapat memicu peningkatan glukosa darah. Selain itu pemberian terapi insulin dirawat inap diberikan kepada pasien dengan kondisi hiperglikemi yang baru diketahui di rumah sakit atau dalam kondisi kritis yang tidak dapat mengkonsumsi dengan obat oral (PERKENI, 2011). Terdapat berbagai macam sediaan insulin, namun bentuk suntikan merupakan yang sempurna dan tersedia luas di Indonesia dibandingkan sediaan lainnya. Beberapa tahun lalu penggunaan suntikan insulin dengan spuit 1cc adalah terbanyak dilakukan, tetapi sekarang ini banyak digunakan pen insulin. Penggunaan pen insulin lebih sederhana dan mudah dalam penggunaannya (PERKENI, 2011). 64 Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 65 Suntikan insulin diberikan pada lapisan subkutan. Lapisan ini merupakan lapisan lemak yang mana aliran darah lambat dibandingkan lapisan otot dimana aliran darah lebih cepat dan selalu berubah tergantung dari aktivitas otot (Thow, et al. 1990; Frid A et al. 1988 dalam Presti, Ingegnossi & Strauss, 2012). Oleh karena itu lapisan subkutan merupakan lapisan yang ideal dalam memberikan suntikan insulin. Terdapat hubungan antara farmakokinetik dari insulin dengan tempat penyuntikan. Pemberian suntikan insulin ke lapisan intramuskular berisiko tinggi untuk kejadian hipoglikemi (Galloway, et al. 1981; Vaag, et al. 1990; Frid, et al. 1988 & Frid, et al. 1990 dalam Polak, et al. 1996). Hipoglikemi merupakan efek dari pemberian suntikan insulin yang tidak benar. Hal ini mendukung bahwa pemberian teknik suntikan insulin yang dilakukan secara benar merupakan faktor kunci dalam mengoptimalkan kontrol kadar gula darah (Vaag, et al, 1990; Matsumura, et al. 2007 & Thow, et al. 1990 dalam Presti, Ingegnossi & Strauss, 2012). Pemberian medikasi dan mengajarkan teknik suntikan insulin yang benar kepada pasien merupakan salah satu bagian dari peran perawat, sehingga sangat penting untuk melakukan teknik suntikan insulin berdasarkan sebuah bukti ilmiah tentang cara terbaik dalam melakukan hal tersebut (Annersten & Willman, 2005). Teknik penyuntikan, pemilihan jarum, dan area penyuntikan yang tidak tepat mengakibatkan terjadi di intramuskular (Hansen, Kirketerp, Ehlers, Nordentoft, & Hansen, 2007). Sebagai upaya mencegah risiko terjadinya injeksi di intramuskular maka penggunaan jarum injeksi yang lebih pendek 4, 5 dan 6 mm sangat disarankan. Selain jarum sangat dipertimbangkan pula dengan teknik injeksi baik dari sudut injeksi apakah memakai sudut 900 atau 450, teknik dicubit atau tanpa cubitan (Frid, et al., 2010). Berdasarkan hasil pengamatan di ruang rawat inap ditemukan kejadian pasien hipoglikemi. Ketika terjadi hipoglikemi selain mengevaluasi intake makanan, dosis dan teknik injeksi insulin yang dilakukan. Hasil pengamatan didapatkan pemberian suntikan insulin di ruang rawat inap menggunakan pen insulin, tenaga Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 66 kesehatan melakukan suntikan insulin di lengan atau perut, dengan sudut 900 atau tidak tegak lurus, ada yang menggunakan cubitan dan tidak memakai cubitan. Berdasarkan hasil diskusi dan wawancara dengan tenaga kesehatan didapatkan data bahwa penyuntikan insulin karena subkutan maka dilakukan dengan sudut 450 tampa cubitan. Dari hasil diskusi dan wawancara dengan dua pasien yang telah melakukan penyuntikan insulin secara mandiri menyatakan selama ini yang diajarkan oleh tenaga kesehatan melakukan suntikan insulin tidak tegak lurus. Hal ini memberikan gambaran teknik injeksi insulin menjadi kebingungan diantara tenaga kesehatan dan pasien. Sehingga beberapa tenaga kesehatan memilih menggunakan teknik penyuntikan 900 dengan cubitan namun teknik cubitan tidak diketahui apakah cubitan yang dilakukan sudah benar atau belum. Dari kondisi ini maka diperlukan pencarian teknik suntikan insulin subkutan yang sesuai berdasarkan evidence based practise untuk menilai apakah teknik yang selama ini dilakukan adalah benar dan tidak berisiko terhadap pasien. 4.1.2 Masalah Klinis Perumusan masalah klinis dilakukan dengan pendekatan PICO (Populasi, Intervention, Comparison, Outcome), berikut perumusan masalah klinis dengan PICO, yaitu: a. Populasi Pasien diabetes melitus type 1 dan 2 mendapatkan terapi suntikan insulin b. Intervensi Suntikan insulin di perut menggunakan jarum 5mm dengan insersi 900 dan memakai cubitan. c. Comporison Tidak dilakukan pembandingan terhadap intervensi d. Output Keamanan dengan indikator kejadian tidak hipoglikemi. Serta kenyamanan saat melakukan suntikan. Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 67 Berdasarkan metode PICO diatas, maka masalah klinis yang diidentifikasi dengan pertanyaan klinis yaitu “Apakah injeksi insulin di perut menggunakan jarum 5 mm dengan insersi 900 dan memakai cubitan aman diterapkan?” 4.1.3 Metode Penelusuran Jurnal Riset Metode penelusuran dilakukan dengan pencarian beberapa sumber database sebagai berikut: a. Chocrane Database Penelusuran dibatasi pada penggunaan bahasa inggris, tahun 2000 hingga 2013. Dengan kata kunci “subcutaneous injection” OR “insulin injection” didapatkan 775 jurnal. Dengan kata kunci “needles” AND “angle” AND “prependicular” AND “injection” AND “insulin” AND “subcutaneous” didapatkan 34 jurnal. Dengan kata kunci “skin folds” AND “pinchup” AND “injection” AND “insulin” didapatkan 2 jurnal. Dari proses analisa jurnal yang didapatkan, belum memberikan jawaban atas pertanyaan klinis. b. JoannaBrigs Database Penelusuran dilakukan dengan kata kunci “subcutaneous injection” OR “insulin injection” didapatkan 2 Evidence Based Praktis yang direkomendasikan dan 4 Evidence summaries. Dari hasil tersebut dianalisa yang berhubungan dengan pertanyaan adalah: 1) Evidence summaries dari Jayasekara, Rasika (2012) yang menjawab pertanyaan evidence dalam injeksi subkutan. Dari proses analisa evidence summaries juga didapatkan sumber yang sehubungan dengan pertanyaan yaitu dari King L, Subcutaneous insulin injection technique. Nurs Stand 2003; 17(34):45-54 2) Evidence summaries dari Anonymous. (2012) dengan judul Injection: Subcutaneous insulin in an acute care setting. Dari summaries ini didapatkan sumber yang berhubungan dari pertanyaan yaitu: Down S & Kirkland F (2002) Injection technique in insulin therapy. Nurs Time. Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 68 Frid et al (2010). New injection recommendation for patients with diabetes. Diabetes Metab: 36:2:S3-18 c. Clinicalkey Database Penelusuran dilakukan dengan kata kunci dengan menggunakan kata kunci:“administration of insulin” dengan pembatasan terhadap spesialisasi endokrin dan tipe yang dicari adalah jurnal didapatkan 811 jurnal. Dari hasil tersebut yang berhubungan dengan petanyaan adalah dari Frid, et al (2010) dengan judul “New injection recommendation for patients with diabetes”. d. PubMed Penelusuran dilakukan dengan kata kunci dengan menggunakan kata kunci “insulin injection technique” dengan batasan clinical trial, journal article, metaanalysis, randomized contrrolled trials, revie, systematic review, dengan subyek manusia, pemakaian bahasa inggris, MEDLINE, Nursing Journal, Core cilnical journal, dipublikasikan dari tahun 2000 – 2013 didapatkan 198 jurnal. Setelah dianalisa yang berhubungan dengan pertanyaan adalah: Down S & Kirkland F, 2002, Injection technique in insulin therapy. Nurs Time. Frid et al ,2010,. New injection recommendation for patients with diabetes. Diabetes Metab: 36:2:S3-18 e. ProQuest Penelurusan jurnal dilakukan melalui ProQuest dengan menggunakan kata kunci “injection technique”AND “insulin” dengan pembatasan pada jurnal akademik, tesis dan disertasi, subyek manusia, bahasa inggris dari tahun 2000-2013 didapatkan 70 jurnal. Setelah dianalisa ditemukan 2 jurnal yang berhubungan yaitu: Hofman et al, 2010 dengan judul “Defining the ideal injection techniques when using 5 mm needles in children and adults”. Diabetes care King L, 2003 dengan judul “Subcutaneous insulin injection technique”. Nursing Standard Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 69 Dari hasil penelusuran diatas, maka dilakukan analisis terhadap jurnal utama yaitu Hofman et al, 2010 dengan judul “Defining the ideal injection techniques when using 5 mm needles in children and adults”. Diabetes care. 4.1.4 Critical appraisal a. Validitas Penelitian yang dilakukan oleh Hofman et al, 2010. Melibatkan 137 pasien dewasa dengan diabetes mellitus tipe 1 dan 2 dengan usai 20 – 85 tahun. Semua subyek penelitian mendapatkan intervensi yang sama sehingga penelitian ini bukan RCT dan validitas tidak bisa diuji. b. Important Penelitian ini memberikan informasi pemberian injeksi insulin dengan menggunakan jarum 5mm, insersi 900 dan teknik dicubit secara benar meminimalkan risiko penyuntikan di intramuskular. Karena evidence yang didapatkan masih sangat rendah maka perlu diperhatikan kehatian-hatiannya dalam melakukan. c. Applicability Subyek penelitian merupakan pasien diabetes mellitus tipe 1 dan 2 dengan usia 20 – 85 tahun dimana sesuai dengan pasien dalam perawatan di lantai 7 gedung A RSCM. Penelitian ini menggunakan jarum suntik 5 mm yang sekiranya dapat dengan mudah diperoleh di rumah sakit. Penerapan lebih lanjut nantinya bagi rumah sakit masih perlu dilakukan penelitian dengan metode yang lebih tinggi yaitu RCT. Termasuk dalam critical appraisal berupa hasil penelitian 1. Frid et al ,2010,. New injection recommendation for patients with diabetes. Diabetes Metab: 36:2:S3-18 Penyuntikan insulin pada pasien dewasa menggunakan jarum pendek (4,5,6 mm) dilakukan dengan 90 derajat [A1] Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 70 Pasien harus diajarkan teknik cubitan yang benar [A3] yaitu menggunakan dua jari yaitu ibu jari dan jari telunjuk, dapat menggunakan pula jari tengah. Pencubitan menggunakan tangan akan berisiko terhadap penyuntikan IM (Gambar 4.1) a b Gambar. 4.1. Teknik cubitan benar (a). Tehnik cubitan salah (b) (Sumber: Frid A et al. 2010) 2. Down S & Kirkland F, 2002, Injection technique in insulin therapy. Nurs Time. Teknik penyuntikan insulin yaitu dengan membuat cubitan kemudian suntikan jarum insulin dengan 900 , suntikan insulin, biarkan jarum dalam jaringan subkutan dalam beberapa detik baru dicabut 3. King L, 2003 dengan judul “Subcutaneous insulin injection technique”. Nursing Standard Orang dewasa disarankan untuk menyuntikan insulin dengan 900 pada kulit dengan menggunakan cubitan dua jari untuk meningkatkan kemungkinan injeksi dalam subkutan. Pegangan lipatan kulit harus dipertahankan sampai jarum ditarik dari kulit. Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 71 Berdasarkan analisis tingkatan evidance based Pollit & Beck. 2008 (Tabel 4.1) didapatkan: Tabel 4.1 Tingkatan evidence based (Pollit & Beck, 2008) Tingkat Jenis Jumlah 1 Systematic reviews randomized and non-randomized 0 clinical trials 2 Single randomized and nonrandomized clinical trials 0 3 Systematic review of correlational and observational 0 studies 4 Single correlational and observational studies 5 Systematic review of descriptive, 1 qualitative, and 0 physiologic studies 6 Single descriptive, qualitative and physiologic studies 0 7 Opinion from authorities and expert committess 3 4.2 Praktik Keperawatan Berdasarkan Bukti 4.2.1 Proses Kegiatan EBN diawali dengan melakukan sosialisasi kepada perawat ruangan lantai 7 mengenai tujuan penerapan EBN yang akan dilakukan. Pada kegiatan sosialisasi, perawat diminta melakukan suntikan insulin terhadap pasien diabetes yang mendapatkan terapi insulin subkutan dengan teknik suntikan yaitu 900 atau tegak lurus dan memakai cubitan dengan menggunakan jarum 5mm. Penerapan EBN ini dilakukan pada pasien diabetes yang tidak memiliki kontraindikasi pada perut seperti asites. Penyuntikan dilakukan oleh perawat ruangan dan penulis sendiri. Beberapa perawat yang melakukan penyuntikan insulin mendapatkan pendampingan dari penulis. Sebelum dilakukan penyuntikkan penulis mencatat nilai glukosa darah Setelah dilakukan penyuntikan insulin penulis menilai apakah ada rasa nyeri. Sedangkan dari sisi perawat dievalusi tingkat kenyamanan dalam melakukan teknik tersebut (Skema 4.1) Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 72 Tindakan Evaluasi PASIEN Tidak hipoglikemi Penyuntikan insulin PERAWAT Kenyamanan Kepercayaan diri Skema 4.1 Skema penerapan EBN 4.2.2 Hasil Hasil penerapan EBN penyuntikan insulin dengan sudut 900 dengan teknik cubitan dan jarum 5 mm di abdomen terhadap 13 pasien diabetes yang mendapatkan terapi insulin subkutan dengan insulin humolog, novorapid, humulin R dengan dosis 6 – 20 unit, BMI antara 16.89 - 29.38 menunjukkan sebanyak 100% pasien tidak mengalami hipoglikemi akibat dari penyuntikan. Hal ini didukung oleh data pemeriksaan gula darah serta pernyataan secara subyektif dari beberapa perawat. Dalam penerapan EBN ini, penulis mengevaluasi rasa nyaman dan percaya diri dalam menggunakan teknik ini terhadap 10 perawat yang menunjukkan bahwa sebanyak 100% perawat merasa nyaman. Menilai teknik tersebut dapat meningkatkan percaya diri bawah suntikan tepat di subkutan sebanyak 100% perawat merasa percaya diri. 4.3 Pembahasan Hasil dari penerapan evidence based menunjukkan penggunakan penyuntikan insulin dengan menggunakan jarum pendek 5 mm dengan sudut 900 dan teknik cubitan tidak berdampak terhadap terjadinya hipoglikemi. Dikarenakan teknik penyuntikan tersebut tidak mengenai jaringan otot. Karena penyuntikan insulin yang mengenai jaringan otot dapat menyebabkan terjadinya hipoglikemi. Penelitian menunjukkan penyuntikan insulin di jaringan otot akan meningkatkan Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 73 penyerapan insulin dibandingkan dengan di lapisan subkutan (Fried et al, 1988). Penyerapan insulin yang terlalu cepat dapat mempengaruhi waktu kerja dari jenis insulin itu sendiri. Pada insulin jenis reaksi cepat seperti lispro (Humalog ) memiliki onset 10-15 menit, masa puncak 1 jam dan durasi 2-4 jam. Jika penyuntikan insulin mengenai jaringan otot maka onset dan masa puncak juga akan lebih cepat serta durasi juga lebih pendek, sehingga kita dapat menemukan adanya tanda-tanda hipoglikemi pada pasien dan tanda pasti dengan melakukan pemeriksaan kadar glukosa darah kapiler < 70 mg/dL. Dari penerapan evidence based ini menunjukkan bahwa penggunaan jarum lebih pendek (4 mm, 5mm dan 6 mm) lebih aman mengurangi peningkatan risiko injeksi intramuskular. Selain dari panjangnya jarum maka pemilihan tempat penyuntikan menjadi pertimbangan dalam pemberian suntikan insulin. Hal ini selain adanya perbedaan penyerapan antara area penyuntikan. Akkus, Oguz, Uzunlulu & Kizilgul (2012) membuktikan adanya perbedaan penyebaran jaringan lemak pada area penyuntikan insulin, selain itu juga membuktikan perbedaan ketebalan kulit dan lapisan subkutan pada area penyuntikan insulin dan hubungan BMI dengan lingkar pinggang dan ketebalan lapisan subcutan. Dari penelitian tersebut ditemukan bahwa abdomen memliki lapisan kulit dan subkutan lebih tebal dibandingkan dengan daerah paha dan lengan. Penerapan Evidence based ini membuktikan pada kelompok pasien tertentu dan tidak dapat diterapkan untuk semua pasien khususnya bagi mereka yang ketebalan jaringan subkutan kurang daari 5 mm yang kemungkinan dapat kita temukan pada pasien diabetes melitus tipe 1 dan tidak adanya standarisasi dalam penyuntikan insulin serta level dari EBN ini rendah. Perlu direkomendasikan untuk melakukan penelitan lanjut dengan metode RCT untuk berlaku pada kelompok tertentu. Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 BAB 5 PENERAPAN EDUKASI KESEHATAN MELALUI MEDIA AUDIOVISUAL TENTANG PERAWATAN DIRI BAGI ORANG DIABETES Bab ini menguraikan kegiatan inovasi keperawatan yang telah dilakukan berupa edukasi kesehatan melalui media audiovisual tentang perawatan diri bagi orang diabetes yang dilaksanakan di unit rawat jalan RS Cipto Mangunkusumo yang dilakukan oleh kelompok peminatan endokrin. 5.1 Analisa Situasi Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) di Jakarta merupakan rumah sakit rujukan tingkat nasional dengan visi menjadi rumah sakit edukasi dan pusat rujukan nasional terkemuka di Asia Pasifik tahun 2014. Sebagai rumah sakit terbesar di Indonesia, pelayanan kesehatan yang paripurna pada klien, menjadi tempat pelatihan dan edukasi tenaga kesehatan, dan lahan penelitian untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat merupakan misi dari RSCM. Selain itu dalam upaya pencapaian standar Joint Commision International (JCI), RSCM berupaya memperbaiki keselamatan dan kualitas pelayanannya di semua unit termasuk unit rawat jalan endokrin. Dari data RSCM didapatkan bahwa sepanjang tahun 2012, kasus yang ditangani unit rawat jalan endokrin sejumlah 1167 orang dengan kasus DM. Angka ini merupakan angka tertinggi dibandingkan dengan kasus endokrin lainnya. Diabetes merupakan penyakit kronis yang perawatan sehari-harinya kompleks dan membutuhkan waktu. Perubahan gaya hidup dan kompleksitas manajemen serta komplikasi dari diabetes membuat edukasi kesehatan pada orang diabetes sangat penting dalam mengoptimalkan kontrol glukosa darah dan mengatasi faktor-faktor risiko terhadap komplikasi. 74 Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 75 Edukasi kesehatan bagi orang diabetes merupakan investasi yang bertujuan jangka panjang diantaranya dapat meningkatkan pengetahuan dan perubahan gaya hidup, meningkatkan hasil penanda biomedis orang diabetes seperti berat badan, HbA1c dan lipid, meningkatkan tingkat aktivitas fisik, mengurangi kebutuhan akan pengobatan serta mengurangi biaya perawatan (NHS, 2009) Saat ini unit rawat jalan endokrin menerima pasien dengan jumlah kunjungan hingga ratusan pasien DM yang ditangani oleh 3 hingga 4 tenaga dokter dalam 4 kamar periksa setiap harinya. Hal ini berdampak terhadap lamanya waktu tunggu dan pemberian edukasi kesehatan sangat minimal. Hasil observasi didapatkan jumlah perawat 4 di bagian administrasi, pengkajian awal dan perawatan kaki dan jumlah pasien lebih dari 80 orang tiap harinya sehingga ratio antara pasien dengan perawat tidak seimbang. Peran perawat di unit rawat jalan ini tidak hanya memberikan layanan keperawatan tetapi dibebani dengan tugas administasi dan kelengkapan administrasi lainnya. Berdasarkan wawancara dengan pasien, tujuan mereka datang karena obat telah habis. Sedangkan manajemen pasien DM tidak hanya melalui pengobatan tetapi ditunjang dengan peningkatan terhadap edukasi kesehatan terhadap perawatan diri, pengaturan diet, serta aktivitas fisik. Berdasarkan wawancara terstruktur dengan kepala unit rawat jalan endokrin menyebutkan salah satu tugas pokok dan fungsi perawat adalah memberikan edukasi kesehatan. Sedangkan jumlah perawat yang ada terdapat 4 orang dari 5 orang perawat yang telah mengikuti pelatihan edukator diabetes tingkat dasar. Sehingga pelayanan edukasi kesehatan yang dilaksanakaan saat ini ada 2 macam yaitu secara individu dan kelompok. Secara individu dilakukan oleh perawat sesuai dengan masalah yang muncul pada pasien seperti perawatan kaki, teknik penyuntikn insulin dengan menggunakan leaflet, demontrasi serta evaluasi secara berkelanjutan jarang dilakukan. Sedangkan secara kelompok masih terbatas pada anggota PERSADIA sekitar 30 – 45 orang yang aktif yang dilakukan tiap bulan 2 kali dengan jadwal terstruktur yang dikeluarkan setiap 2 bulan sekali. Materi yang Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 76 diberikan seperti diet, komplikasi diabetes melitus, perawatan kaki dan lainnya dan yang memberikan materi adalah dokter, ahli gizi dan perawat sesuai dengan kompetensi masing-masing. Media yang digunakan adalah dengan powerpoint, flip chart, demonstrasi, model dan map. Evaluasi pada cara kelompok tidak dilakukan secara terstruktur. Saat ini di unit rawat jalan endokrin tersedia televisi yang akan digunakan sebagai televisi edukasi namun belum terlaksana dan media untuk edukasi perawatan diri bagi orang diabetes dengan nursing oriented belum ada. Berdasakan survei pendahuluan pada 10 pasien DM menunjukkan bahwa lama menderita DM ≥ 5 tahun sejumlah 7 orang, sedangkan yang kurang dari 5 tahun 3 orang. Umur ≥ 60 tahun terdapat 8 orang sedangkan yang berumur < 60 tahun sebesar 2 orang , semua respondem atau 10 orang pernah mendapat informasi tentang diabetes mellitus , informasi yang didapat melalui penyuluhan petugas kesehatan sejumlah 8 orang , sedangkan dari media televisi sejumlah 3 orang , melalui koran 1 orang , dan informasi yang didapat dari tetangga adalah 1 orang . Saat penyuluhan terdapat 6 orang dari 8 orang yang mendapat penyuluhan dengan tidak menggunakan media. Hanya 1 orang yang mendapat informasi tentang perawatan diabetes secara menyeluruh, sedangkan yang lainnya sejumlah 6 orang hanya dijelaskan tentang penyakit DM. Dengan menggunakan kuisioner pengetahuan tentang DM dari 25 item pertanyaan didapatkan hasil yang memiliki pengetahuan kurang sejumlah 2 orang sedangkan pengetahuan sedang sejumlah 6 orang yang memilki pengetahuan baik sebesar 2 orang Data diatas memberikan gambaran situasi dimana edukasi kesehatan yang dilakukan di unit rawat jalan sangat terbatas pelaksanaannya dan mengingat pentingnya edukasi kesehatan untuk orang diabetes oleh karena itu kelompok melakukan kegiatan inovasi dengan memberikan edukasi kesehatan perawatan diri orang DM dengan media audiovisual guna memanfaatkan televisi yang ada sebagai fasilitas dalam edukasi kesehatan. Hal ini didasari dengan analisa SWOT adalah sebagai berikut: Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 77 Strength (Kekuatan) Kekuatan yang dimiliki RSCM dalam penerapan edukasi kesehatan perawatan diri orang diabetes dengan media audiovisual adalah: a. RSCM merupakan rumah sakit rujukan nasional dan menjadi tolak ukur dari pelayanan klinik umum milik pemerintah. b. RSCM memiliki unit rawat jalan secara khusus yaitu unit rawat jalan endokrin yang melayani kasus DM pada hari senin – jumat. c. Tenaga kesehatan khususnya perawat yang secara langsung terlibat dalam kegiatan edukator diabetes serta kegiatan diabetes lainnya. d. Unit rawat jalan memiliki fasilitas televisi yang dapat digunakan sebagai media edukasi kesehatan. Weakness (Kelemahan) a. Tenaga perawat di unit rawat jalan endokrin sebanyak 5 orang dan jumlah kunjungan tiap harinya melebihi dari 100 orang sehngga kebutuhan rasio antara perawat dengan pasien tidak sesuai sehingga layanan edukasi yang diberikan terbatas. b. Penyuluhan yang dilakukan setiap 2 minggu sekali di unit rawat jalan terbatas pada kelompok PERSADIA. Sedangkan untuk pasien yang tidak rutin berkunjung terkadang tidak mendapatkan penyuluhan kelompok c. Sistem dan alur layanan di unit rawat jalan yang panjang dan membutuhkan waktu tunggu lama. Opportunity (Peluang) a. Tingginya jumlah kunjungan pasien DM di unit rawat jalan endokrin setiap harinya. b. Angka kejadian DM yang mengalami peningkatan tiap tahunnya dan edukasi kesehatan merupakan salah satu manajemen perawatan orang diabetes yang utama. c. Pengetahuan perawatan diri bagi orang diabetes yang masih kurang. Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 78 Threath (Ancaman) a. Tidak adanya edukasi kesehatan yang mudah dipahami serta tidak menjadi kebutuhan pasien yang datang akan berdampak terhadap komplikasi dan beban biaya perawatan yang harus ditanggung oleh rumah sakit maupun pemerintah b. Persaingan antara rumah sakit dalam menjamin mutu layanan kesehatan mereka. 5.2 Kegiatan Inovasi Kegiatan inovasi ini berupa edukasi kesehatan kepada orang DM tentang perawatan diri dengan media audiovisual. Media audiovisual yang dipilih adalah DVD yang mana materi merupakan buatan kelompok dan diperankan oleh kelompok. Inovasi ini dilaksanakan di unit rawat jalan endokrin di RSCM. 5.2.1 Persiapan Persiapan kegiatan inovasi dilaksanakan bulan September – November 2013. Pelaksanaan kegiatan inovasi ini diawali dengan menganalisis fenomena dan diusulkan kepada supervisor untuk mendapatkan pertimbangan dan persetujuan tentang kegiatan inovasi yang dilakukan. Setelah supervisor menyetujui dilakukan analisis situasi dan SWOT dengan melakukan pencarian data ke rekam medik untuk melihat jumlah kunjungan, wawancara dengan kepada unit rawat jalan, pasien atau pengunjung serta menyebarkan survei pendahuluan tentang pengetahuan pasien terhadap DM serta edukasi kesehatan yang pernah mereka dapatkan. Setelah disetujui untuk melakukan inovasi penerapan audiovisual dalam edukasi kesehatan tentang perawatan diri bagi orang diabetes. Kelompok melakukan pembuatan materi dalam bentuk skenario yang meliputi nutrisi, latihan fisik, pengobatan oral, pengobatan insulin dan penangan hipoglikemi. Skenario yang kelompok susun berdasarkan dari proses studi kepustakaan dan wawancara dengan praktisi dibidangnya seperti ahli gizi dan dokter kedokteran olahraga. Skenario baik isi maupun bentuk tampilan dikonsultasikan kepada supervisor untuk mendapatkan arahan. Setelah skenario disetujui, kelompok menentukan pemain serta mencari sarana dan prasarana guna pengambilan gambar serta Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 79 membuat random jadwal pengambilan gambar. Sebelum dilaksanakan tahap pengambilan gambar, para pemain melakukan latihan peran. Setelah proses pengambilan gambar selesai dilakukan proses pengisian suara untuk tampilantampilan yang berupa tulisan dan kemudian dilakukan proses editing. Proses editing selesai, hasil editing dikonsultasikan kepada supervisor klinik. Setelah mendapatkan tanggapan dari supervisor klinik, kelompok melakukan editing kembali sesuai dari tanggapan tersebut. Hasil editing dikonsultasikan kembali ke supervisor klinik untuk mendapatkan persetujuan dilaksanakan. Sebelum hari pelaksanaan dilakukan persiapan diantaranya menyiapkan DVD player dan uji coba penayangan video. 5.2.2 Pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan inovasi dilakukan pada tanggal 3 Desember 2013 yang dilakukan di ruang tunggu unit rawat jalan endokrin. Pelaksanaan diawali dengan perkenalan, penjelasan kepada pengujung tentang kegiatan yang akan dilakukan dimana pengungjung akan melihat penanyangan video edukasi kesehatan dan akan diminta melakukan pengisian kuesioner. Video ini diputar terus menerus sewaktu pengunjung menunggu antrian di ruang tunggu. Kuesioner diberikan kepada pengunjung DM yang masih dapat melihat dan mendengar. Kuesioner ini terdiri dari 10 item pertanyaan untuk menilai persepsi pengunjung tentang video yang telah dibuat. Saat pengisian kuesioner didampingi oleh pratikan untuk memberikan penjelasan tentang pengisian kuesioner. Dalam pelaksanaan kegiatan inovasi, pratikan berada diruang tunggu. Berdasarkan data yang didapatkan pengunjung di unit rawat jalan endokrin sejumlah 102 orang dengan jumlah pengunjung DM sebesar 67 orang dan yang memenuhi kriteria dalam pengisian kuesioner sejumlah 32 orang. 5.2.3 Evaluasi Evaluasi dilakukan dengan cara menggunakan kuesioner tentang persepsi video yang telah diberikan terhadap 32 pengunjung dan melihat dari reaksi para pengunjung setelah melihat tayangan video edukasi kesehatan. Dari hasil evaluasi didapatkan data berdasarkan jenis kelamin dan usia pada tabel 5.1 berikut: Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 80 Tabel 5.1 Karakteristik pengunjung DM berdasarkan jenis kelamin dan usia (n = 32) Karakteristik Jumlah % Laki-laki 12 37 Perempuan 20 63 31 – 40 tahun 3 9 41 – 50 tahun 7 22 51 – 60 tahun 13 41 60 tahun 9 28 Jenis Kelamin Usia Dari evaluasi kuesioner persepsi terhadap video didapatkan hasil pada tabel 5.2 berikut: Tabel 5.2 Persepsi pengunjung DM terhadap video “edukasi perawatan diri bagi orang diabetes mellitus” (n = 32) Sangat Penilaian Baik Tidak baik baik Sangat tidak baik 1. Tampilan gambar jelas 12 20 0 0 2. Suara jelas di dengar 10 20 2 0 3. Tampilan perawat rapi 15 17 0 0 4. Tampilan perawat ramah 13 19 0 0 5. Penyuluhan 12 20 0 0 6. Tulisan dapat dibaca 6 19 6 1 7. Bahasa mudah dimengerti 10 22 0 0 8. Metode penyuluhan 9 23 0 0 9. Waktu penanyangan video 10 21 1 0 10. Video dirasa bermanfaat 18 14 0 0 jelas dan mudah dimengerti Dari hasil evaluasi terhadap reaksidan saran dari pengunjung mengatakan bahwa diperlukan televisi yang lebih besar dan lebih jelas, video tersebut dinilai bermanfaat bagi orang diabetes karena terdapat demonstrasi sehingga lebih memberikan penjelas. Video ini lebih jelas karena bagi pasien sendiri jarang menerima hal tersebut saat berinteraksi dengan dokter, volume kurang keras dan Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 81 perlu ditambahkan pengeras suara dibelakang. DVD tersebut ingin dimiliki oleh pasien agar dapat diputar dirumah, perlu adanya leaflet dan booklet sebagai pendamping untuk bahan bacaan di rumah. Pasien lebih cenderung berminat terhadap metode demonstrasi. Perlu dilakukan pengaturan suara antara televisi dengan suara untuk pemanggilan pasien di unit rawat jalan endokrin. Hasil dari penerapan kegiatan inovasi ini telah disampaikan kepada perawat ruangan dan unit rawat jalan endokrin pada tanggal 6 Desember 2013 5.3 Pembahasan Edukasi kesehatan kepada pasien menjadi tanggung jawab dari tenaga kesehatan sebagai sumber informasi dan penyedia layanan media edukasi kesehatan. Namun dalam praktik, kurangnya waktu, tenaga dan beban kerja sering menjadi masalah tidak adanya layanan edukasi kesehatan bagi pasien hal ini juga didukung dari strategis yang belum dimanfaatkan. Dari hasil inovasi didapatkan data pasien yang berkunjung di unit rawat jalan endokrin dan telah memanfaatkan waktu tunggunya dengan melihat video edukasi kesehatan tersebut memberikan pengaruh kepada pasien ditunjukkan dengan pasien ingin memiliki media edukasi kesehatan tersebut. Hal ini mendukung beberapa studi yang menilai dampak dari strategi edukasi kesehatan di ruang tunggu (Eubelen, et al., 2011). Penelitian yang dilakukan oleh Eubelen, et al (2011) menunjukkan adanya peningkatan signifikan dalam peresepan vaksinasi setelah dilakukan edukasi kesehatan menggunakan audiovisual tentang vaksinasi di ruang tunggu yang diputar terus menerus. Penelitian lain dilakukan oleh Khan, et al (2011) yang menunjukkan pemanfaatan multimedia audiovisual di ruang tunggu dapat diterima sebagai pendekatan edukasi kesehatan dalam memberikan layanan edukasi diabetes. Inovasi ini memberikan gambaran bahwa edukasi kesehatan menggunakan teknologi audiovisual dapat membantu untuk meringankan beban tenaga kesehatan karena waktu yang tidak cukup untuk melakukan edukasi kesehatan. Dengan adanya media edukasi kesehatan di ruang tunggu memberikan akses yang Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 82 mudah bagi pasien terhadap edukasi yang kemungkinan dapat mempengaruhi perilaku serta pengambilan keputusan bahkan sebagai bahan konsultasi ke tenaga kesehatan. Hal ini menunjukkan edukasi kesehatan dengan media yang ada di ruang tunggu sebelum pertemuan dengan tenaga kesehatan dapat membantu dan mencapai tujuan teraupetik (Khan, et al., 2011) Inovasi ini memberikan keuntungan tambahan atas alternatif metode edukasi kesehatan dengan unsur audiovisual dalam bentuk cerita atau drama dapat membantu pasien menangkap pengalaman sehari-hari pasien untuk mengubah perilaku perawatan diri terhadap DM. Hal ini sesuai beberapa pustaka yang menyebutkan pendekatan pembelajaran untuk mengubah perilaku yaitu dengan melihat film atau video karena perilaku yang diinginkan dapat ditunjukkan menggunakan model dalam film atau video tersebut (Gross, Fogg & Tucker, 1995; Johnson, 1996 dalam Wu, 2007) Edukasi kesehatan yang dilakukan kepada pasien DM memiliki kompleksitas dan pendekatan yang unik karena merupakan penyakit yang kronis. Dalam mencapai tujuan dari edukasi kesehatan, perlu keterlibatan pasien karena disini pasien dipahami secara utuh sebagai manusia. Edukasi kesehatan tentang perawatan diri bagi orang diabetes penting bagi orang diabetes untuk mencapai hasil yang positif dari perawatan diri tersebut. Bagi orang DM ketika mendapatkan diagnosa bahwa dirinya DM menimbulkan suatu ketidaknyamanan karena mereka membutuhkan usaha yang sangat keras mengubah kebiasaan sehari-hari yang sudah lama dan menuntut begitu banyak perubahan gaya hidup dari makan, latihan fisik, pengobatan, pemantauan glukosa darah, perawatan kaki yang tidak mungkin menimbulkan ketidaktaaatan. Funnell & Anderson (2004) menjelaskan bahwa dalam melakukan perawatan pada pasien diabetes merupakan suatu kolaborasi antara tenaga kesehatan dengan pasien. Profesional tenaga kesehatan memiliki pengetahuan dan keahlian tentang diabetes dan perawatannya sedangkan pasien memiliki keahlian pada kehidupan mereka dan apa yang sesuai untuk mereka. Dengan perspektif ini diharapkan Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 83 pasien mampu mengidentifikasi dan belajar memecahkan masalah mereka dan bertanggung jawab untuk mengendalikan diri. Inovasi yang telah dilakukan merupakan bagian dari strategi edukasi kesehatan dalam bentuk media dan pemanfaatan tehnologi serta ruang tunggu. Jika melihat terhadap tujuan perubahan perilaku masih diperlukan pendampingan dari perawat atau edukator diabetes untuk melakukan pendekatan dengan metode melibatkan pasien dalam perawatan diri. Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 KESIMPULAN 1. Penerapan model adaptasi Roy memberikan kerangka berfikir perawat dalam melakukan asuhan keperawatan. Model adaptasi Roy sangat sesuai untuk penerapan dalam penyakit kronis seperti DM dimana perjalanan penyakit DM berpengaruh terhadap semua mode yang menggambarkan holistik dari suatu masalah dan dapat mempengaruhi hidup pasien. 2. Penerapan EBN dengan melakukan penyuntikan insulin 900 dengan teknik cubitan yang benar tidak mengakibatkan kejadian hipoglikemi. 3. Inovasi edukasi kesehatan pada pasien diabetes yang telah dilakukan merupakan bagian dari strategi edukasi kesehatan dalam bentuk media dan pemanfaatan tehnologi serta ruang tunggu. 6.2 SARAN 1. Penerapan model adaptasi Roy masih perlu dilakukan pengembangan dan penelitian dalam asuhan keperawatan secara holistik pada pasien DM dengan jumlah pasien yang lebih banyak 2. Berdasarkan hasil penerapan EBN perlu melakukan pembuktian lebih lanjut pada kelompok dan setting lain sehingga prosedur dalam melakukan intervensi dapat dijadikan protokol tetap. 3. Perlu dilakukan pendampingan dari perawat atau edukator diabetes untuk melakukan pendekatan dengan metode melibatkan pasien dalam perawatan diri.Serta perlu dilakukan untuk penelitian lebih lanjut menggunakan media yang telah dikembangkan. 84 Universitas Indonesia Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 DAFTAR PUSTAKA AACE Diabetes Resource Center. (2010). AACE Diabetes Resource Center. Diunduh Desember 06, 2013, dari AACE Diabetes Resource Center: http://outpatient.aace.com/slide-library Acaroglu, R., Kaya, H., Sendir, M., Tosun, K., & Turan, Y. (2008). Levels of anxiety and ways of coping of family members of patients hospitalized in neuorosurgery intensive care unit. Neurosciences, 41-45. Ackley , B., & Ladwig, G. (2011). Nursing diagnosis handbook : An evidencebased guide to planning care. Missouri: Mosby Elseiver. ADA. (1992). Foot care in patient with diabetes mellitus . Diabetes Care, 19-20. ADA. (2004). Nutrition principles and recommendations in diabetes . Diabetes Care , S36-S46. ADA. (2008). Nutrition recommendations and interventions on diabetes. Diabetes Care, S61-S78. ADA. (2013). Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, 36(1), S11S66. Akkus, O., Oguz, A., Uzunlulu, M., & Kizilgul, M. (2012). Evaluation of skin and subcutaneous adipose tissue thickness for optimal insulin injection. Journal Diabetes Metabolisme, 3(8), 1-5. Al-hamdi, A. (2004). Role of HbA1c in management of diabetes mellitus. Saudi Medication Journal , 342-345. Alligood, M. R., & Tomey, A. M. (2010). Nursing Theorists and Their Work (7th ed.). Missouri: Mosby Elseiver. Annersten , M., & Willman, A. (2005). Performing subcutaneous injections: A literature review. Worldviews on Evidence Based Nursing, 122-130. Atkinson, M. (2012). The pathogenesis and natural history of type 1 diabetes. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine, 1-18. Benjamin, E. (2002). Self-monitoring of blood glucose: the basics. Clinical Diabetes, 46-47. Castaneda, C., Bermudez, O., & Tucker, K. (2000). Protein nutritional status and function are associated with type 2 diabetes in Hispanic elders. The American Journal of Clinical Nutrition , 89-95. Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Clark , P. A., Drain, M., & Malone , M. P. (2003). Addressing patients' emotional and spiritual needs. Joint Commision Journal on Quality and Safety, 659670. Colley, S. (2003). Nursing theory: Its importance to practise. Nursing Standard, 17(46), 33-37. Cotoi, B., & Iliescu, A. (2013). Patient's adaptation difficulties to the hospital enviroment. Nurse's part in that transition. Current Health Sciences Journal, 259-262. Dudzinska, M., Kurowska, M., Tarach, J., Chityn, A., & Wdowiak-Barton, B. (2008). Social problems of diabetics. The influence of diabetes on patiens' daily, family and personal lives. Diabet Dosw I Klin, 150-156. Eubelen, C., Brendel , F., Belche, J.-L., Freyens , A., Vanbelle, S., & Giet, D. (2011). Effect of an audiovisual message for tetanus booster vaccination broadcast in the waiting room. BMC Family Practice, 12(104), 1-5. Frid, A., Hirsch, L., Gaspar , R., Hicks, D., Kreugel, G., Liersch, J., . . . Strauss, K. (2010). New injection recommendations for patients with diabetes. Elseiver Masson, S3-S18. Funnell, M. M., & Anderson, R. M. (2004). Empowerment and self management of diabetes. Clinical diabetes, 22(3), 123-127. Goldstein, B., & Muller-Wieland , D. (2008). Type 2 diabetes principles and practice (2nd ed.). New York : Informa Healthcare. Hansen, B., Kirketerp, G., Ehlers, G., Nordentoft, E., & Hansen, G. (2007). Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus. Denmark: Danish Nurses Organization. Hofman, P. L., Derraik, J. G., Pinto , T. E., Tregurtha, S., Faherty, A., Peart, J. M., . . . Cutfield, W. S. (2010). Defining the ideal injection techniques when using 5-mm needles in children and adults. Diabetes Care, 33(9), 19401944. IDF. (2012). Global gideline for type 2 diabetes. Diunduh 12 6, 2013, dari IDF: http://www.idf.org/global-guideline-type-2-diabetes-2012 International Diabetes Federation. (2013). IDF Diabetes Atlas. Diunduh 12 6, 2013, dari http://www.idf.org/diabetesatlas Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Ismail, K., Winkley, K., & Rabe-Hesketh, S. (2004). Systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials of psychological interventions to improve glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Lancet, 1589– 1597. James, J., Gosden, C., Winocourt, P., Walton, C., Nagis, D., Turner, B., . . . Holt , R. (2009). Diabetes specialist nurses and role evolvement: a survey by Diabetes UK and ABCD of specialist diabetes. Dibetic Medicine, 26, 560565. Jeon, C. Y., & Murray, M. (2008). Diabetes mellitus increases the risk of active tuberculosis: A systematic review of 13 observational studies. Plos Medicine, 1091-1101. Johson, K., & Mayenburg, T. (2009). Physiological rationale and current evidence for theraupeutic positioning of critically ill patient. AACN Advenced Critical Care , 228-240. Kalra, S., Sridhar, G., Balhara, Y., Sahay, R., Bantwal, G., Baruah, M., . . . Prasanna , K. K. (2013). National recommendations : Psychosocial management of diabetes in India. Indian Journal Endocrinol Metabolism, 17(3), 376-395. Khan, M., Shah, S., Grudzien, A., Onyejekwe, N., Banskosta, P., Karim, S., . . . Gerber, B. (2011). A diabetes education multimedia program in the waiting room setting. Diabetes Therapy, 2(3), 178-188. Khattab, M., Khader, Y., Al-Khawaldeh, A., & Ajlouni, K. (2010). Factors accociated with poor glycemic control among patients with type 2 diabetes. Journal of Diabetes and Its Complication, 84-89. Kitabchi, A., Umpierrez, G., Miles, J., & Fisher , J. (2009). Hyperglycemic crisies in adult patients with diabetes. Diabetes Care, 1335 - 1343. Lazcano-Ortiz, M., & Salazar-Gonzalez, B. C. (2009). Adaptation in patients with diabetes mellitus type 2 according the Roy model. Aquichan, 9(3), 236245. LeMone, P., & Burke, K. (2008). Medical-Surgical Nursing: Critical thinking in client care. New Jersey: Pearson Prentice Hall. Lewis, S., Dirksen , S. R., Heitkemper, M. M., Bucher, L., & Camera, I. (2011). Medical-Surgical Nursing: Assessment and management of clinical problems (8th ed., Vol. 2). Misssouri : Elseiver Mosby . Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Mahfoed, M. (2005). Neuroendokrin dan neuroimmunomodulasi. Dalam S. T. Putra, Psikoneuroimunologi Kedokteran (hal. 211). Surabaya: Graha Masyarakat Ilmiah Indonesia. Mazze, R., Strock, E., Simonson , G., & Bergenstal, R. (2006). Staged diabetes management: A systematic approach. England: John Wiley & Sons. Melnyk, B. M., & Fineout-Overholt, E. (2011). Evidence-based practice in nursing & healthcare: A guide to best practice (2nd ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health ; Lippincott Williams & Wilkins. NANDA. (2012). Nursing diagnosis: definition & classifications 2012-2014. John Wiley & Sons Limited. NHMRC . (2008, Oktober). Evidence Based Guideline for Patient Education in Type 2 Diabetes. Sydney, Australian. Diunduh 12 6, 2013, dari http://www.australiandiabetescouncil.com/resources/nhmrc-diabetesguidelines NHS. (2009). Commisioning guide : Implemeting NICE guidance patient education programme for people with type 2 diabetes. Diunduh 12 06, 2013, dari http://www.nice.org.uk/media/37C/19/290312_Diabetes_patient_educatio n_PDF_version_final.pdf NHS. (2012). Guidelines for insulin initiation and adjustment in primary care in patient with type 2 diabetes: for the guidance of diabetes specialist nurses. Diunduh 12 6, 2013, darihttp://library.nhsggc.org.uk/mediaAssets/My%20HSD/Guidelines%20 for%20Insulin%20Initiation%202010-01.pdf Nicholson , J. P., Wolmarans, M. R., & Park , G. R. (2000). The role of albumin in critical illness. British Journal of Annesthesia, 599-610. Nissapatorn, V., Kuppusamy, I., Jamaiah, I., Fong, M., Rohela, M., & Anuar, A. (2005). Tuberculosis in diabetic patients: a clinical perspective . Southeast Asian Journal of Tropical Medical Public Health , 213-220. PERKENI. (2011). Terapi insulin pada pasien diabetes mellitus. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Peters, E., & Lavery, L. A. (2001). Effectiveness of the diabetic foot risk clasification system of the international working group on the diabetic foot . Diabetes Care , 1442-1447. Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Polak, M., Beregzaszi, M., Belarbi, N., Benali, K., Hassan , M., Czernichow, P., & Tubiana-Rufi, N. (1996). Subcutaneous or intramuscular injections of insulin in children: are we injecting where we think we are? Diabetes Care, 19(12), 1434 - 1436. Polit, D. F., & Beck , C. T. (2008). Nursing Research: generating and assessing evidence for nursing practice (8th ed.). Philadephia: Lippincott Williams & Wilkins. Porte, D., & Sherwin, R. (1997). Ellenberg & Rifkins Diabetes Mellitus . Stamford: Appleton & Lange. Presti, D. L., Ingegnosi, C., & Strauss, K. (2012). Skin and subcutaneous thickness at injecting sites in children with diabetes: ultrasound findings and recommendations for giving injection. Pediatric Diabetes , 1-9. Rose, S., All, A., & Gresham, D. (2002). Role preservation of the clinical nurse specialist and the nurse practitioner. Journal of Advanced Nursing Practice, 5(2). Roy, S. C., & Andrews, H. (2009). The Roy Adaptation Model . New Jersey: Pearson Education. Saksono, D., (2012). Ketoasidosis Diabetik. Dalam PAPDI, EIMED PAPDI : Kegawat darutan penyakit dalam (hal. 318-326). Jakarta: Interna Publishing. Samadi, N., Safavi , M., & Mahmoodi , M. (2011). Impact of quality of life education on self concept among type 2 diabetes patients. Journal Diabetes Metabolism, 1-5. Scollan-Koliopoulos, M. (2004). Theory-guided intervention for preventing diabetes-related amputations in African Americans. Journal of vascular nursing, XXII(4), 126-133. Shepherd, A. (2011). Measuring and managing fluid balance . Nursing Times, 1214. Shrivastava, S. R., Shrivastava, P. S., & Ramasamy, J. (2013). Role of self care in management of diabetees mellitus . Journal of Diabetes & Metabolic Disorders , 12-14. Sigal, R., Kenny, G., Wasserman, D., Castaneda-Sceppa, C., & White, R. (2006). Physical activity or exercise and type 2 diabetes. Diabetes Care, 14331438. Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Smeltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2010). Brunner & Suddarth's Textbook of Medical-Surgical Nursing (12 ed., Vol. 2). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Van Zyl, D., Rheeder, P., & Delport , E. (2012). Fluid management in diabeticacidosis--Ringer's lactate versus normal saline: a randomized controlled trial. QJM, 337-343. Varvogli, L., & Darvin, C. (2011). Stress management techniques: evidence-based procedures that reduce stress and promote health . Halth Science Journal , 74-89. Veves, A., Manes, C., Murray, H., Young, M., & Boulton , A. (1993). Painful neuropathy and foot ulceration in diabetic patient. Diabetes Care, 111871189. Whittemore, R. (2000). A coaching intervention to integrate lifestyle change in adults with non-insulin dependent diabetes mellitus. Boston College, The Graduate School of Nursing. Ann Arbor : Bell & Howell Information and Learning Company . Whittemore, R., & Roy, S. C. (2002). Adapting to diabetes mellitus: A theory synthesis. Nursing Science Quarterly, 313-317. WHO. (2006). Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Geneva: WHO Library Cataloguing. Woo, V., Cheng, A., Hanna, A., & Berard, L. (2010). Self-monitoring of blood glucose in individuals with type 2 diabetes not using insulin: commentary. Canadian Journal Of Diabetes, 19-23. Wu, S.-F. (2007). Effectiveness of self-management for persons with type 2 diabetes following the implemeentations of a self-efficacy enhancing intervention program in Taiwan. Queensland University of Technology. Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Lampiran 1 PROTOKOL KAD Pasien KAD Pemeriksaan Cito Gula darah, elektrolit, ureum, kreatinin, keton dan urin rutin Pemberian cairan pengganti Jam 0-1 (2 kolf normal salin dalam ½ jam pertama, dan 1 kolf dalam ½ jam) Jam 1-2 (2 kolf normal salin), jam 2-3 (1 kolf normal salin), jam 3-4 (2 kolf normal salin), jam 4-5 (1/2 kolf normal salin) dst sesuai kebutuhan Jumlah cairan yang diberikan dalam 15 jam sekitar 5 liter Bila Na > 155 M Eq/l ganti dengan NaCl ½ n Bila BG < 200 mg/dl tambahkan 5% dextrose untuk penggantian cairan Pemberian IV insulin terapi pada jam kedua Bolus 180mU/kgBB dilanjutkan dengan drip insulin 90mU/jam/kgBB dalam NaCl 0.9% Bila gula darah < 200 mg/dl kecepatan dikurangi 45m U/jam/kgBB Bila gula darah stabil sekitar 200-300 mg/dl selama 12 jam dilakukan drip insulin 1-2 unit perjam disamping dilakukan sliding scale setiap 6 jam. Bila kadar glukosa darah : < 200 mg/dl tidak diberikan, 200-250 = 5 unit, 250-300 = 10 unit, 300 – 350 = 15 unit, > 350 = 20 unit. Bila stabil dilanjutkan dengan sliding scale tiap 6 jam. Setelah sliding scale tiap 6 jam dapat diperhitungkan kebutuhan insulin sehari bila pasien sudah mampu makan Monitoring BG dilakukan cek setiap 60 menit Elektrolit K, Na, Cl di cek setiap 2 jam selama 8 jam pertama dilanjutkan 4 jam setelahnya Asidosis : pemeriksaan AGD setiap jam hingga pH > 7.0 dan monitoring serum bikarbonat Monitor dehidrasi, UMU. Koreksi HCO3+ Bila pH < 7 = 100 Meq HCO3, pH 7-7.5 = 50 mEq HCO3 Koreksi K+ 50 mEq/6 jam (dalam infus) bila kadar K+ <3 diberikan 75mEq/6 jam, 3-4,5 diberikan 50 mEq/6 jam, 4,5 -6 diberikan 25 mEq/ 6 jam dan > 6 tidak diberikan Bila sudah kadar beri K+ oral selama seminggu Ketika nilai bicarbonat normal dan pasien dapat makan dilakukan pengkajian untuk penyebab atau faktor pencetus KAD (infeksi, infark, dll) Pengobatan Umum Antibiotik yang adekuat O2 bila PO2 < 80 mmHg Sumber : RSCM Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Lampiran 2 SURVEY PERSEPSI PASIEN TERHADAP VIDEO “PERAWATAN DIRI BAGI ORANG DIABETES” Penyuluhan merupakan hal yang penting dan mendasar dari perawatan diri bagi orang diabetes. Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit adalah penyuluhan dengan menggunakan audiovisual tentang “Perawatan Diri bagi Orang Diabetes”. Penting bagi kami mengetahui pendapat bapak/ibu/saudara tentang video tersebut. Kami menghargai dan mengucapkan terima kasih, apabila bapak/ibu/saudara dapat meluang waktu untuk mengisi dan melengkapi pertanyaan-pertanyaan di bawah ini. Kami akan menjaga kerahasiaan informasi yang anda berikan. Hormat Kami, Mahasiwa Ners Spesialis Peminatan Endokrin A. Data Demografi Beri tanda (√) pada jawaban yang sesuai dengan identitas bapak/ ibu/ saudara Nama :_______________________________ Jenis Kelamin : Laki-laki Umur 20-30 tahun : Perempuan 31-40 tahun 41-50 tahun 51-60 tahun > 60 tahun Apakah pandangan anda kabur ? Apakah pendengaran anda berkurang? Ya Tidak Ya Tidak B. Data Persepsi Beri tanda (√) pada jawaban yang sesuai pilihan anda No 1 Pertanyaan Sangat Baik Tidak Sangat Baik Baik Tidak Baik Menurut saudara, apakah tampilan gambar jelas 2 Apakah suara jelas di dengar 3 Apakah tampilan perawat rapi 4 Apakah tampilan perawat ramah Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 No 5 Pertanyaan Sangat Baik Tidak Sangat Baik Baik Tidak Baik Apakah penyuluhan yang diberikan jelas dan mudah dimengerti 6 Apakah tulisan yang muncul dapat dibaca 7 Apakah menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 8 Bagaimanakah metode penyuluhan yang digunakan 9 Bagaimanakah waktu penayangan video ini 10 Apakah video tersebut bermanfaat Dibuat oleh : Tetra Saktika Adinugraha, Okti Sri Purwanti, dan Dewi Murdiyanti PP Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 RESUME PENERAPAN MODEL ADAPTASI ROY DALAM ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS GANGGUAN ENDOKRIN No 1 Deskripsi Kasus Aspek Spesifik Keperawatan (Pengkajian model adaptasi, masalah, intervensi dan evaluasi ) Ny. SR ; usia 59 tahun ; agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan ; Nutrisi : mual, makan ½ porsi, GDS 227mg/dl , A1C janda, pendidikan tamat SD ; tidak bekerja; 11.5 % Dx Medis : Ulkus DM tipe 2 , albumin 2.63g/dl , Hb 8.8 g/dl . Eliminasi fekal : keluhaan tidak bisa BAB, teraba padat pada perut. Aktivitas dan istirahat : ketergantungan ringan. Proteksi : ulkus pedis dekstra post amputasi transmetatarsal, luas 20x15 cm jaringan nekrotik +, slough +, kategori ulkus dalam, leukosit 13.35 Dirawat di RS karena luka pada telapak kaki 10^3/μL, ABI kiri 0.9 , pulsasi a dorsalis teraba, a tibialis posterior teraba. Sensasi : nyeri vas 3 hilang kanan, bernanah, nyeri hingga tidak bisa timbul, bila dibersihkan vas 5, mengeluh pandangan kabur. Endokrin: riwayat hipoglikemi berulang. tidur, DM sudah 8 tahun, GD masuk 340 Konsep diri : memikirkan luka untuk segera sembuh, belum bisa memutuskan apa yang harus mg/dl dan lebih sering diatas 200 mg/dl, dilakukan dirumah. Stimulus fokal: peningkatan kadar gula darah, stress, luka, Stimulus kontekstual : pengobatan tidak teratur. riwayat DM sudah 8 tahun, pengetahuan tentang DM kurang, Stimulus residual: pertama kali dilakukan amputasi. Masalah: 1) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 2) Konstipasi 3) Hambatan mobilitas fisik 4) Risiko infeksi 5) Ketidakefektifan manajemen diri: diabetes 6) Nyeri 7) Meningkatkan kesiapan koping. Intervensi: 1) Manajemen nutrisi, 2) terapi nutrisi, 3) luka, 8) peningkatan koping. Evaluasi: Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien sudah mampu makan 1 porsi dan makanan ringan, konstipasi tidak ada, pasien mampu memenuhi kebutuhan seharihari ditempat tidur, nyeri berkurang tidak adakeluhan, infeksi tidak terjadi luka bergranulasi dengan Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Lampiran 3 manajemen konstipasi, 4) terapi latihan, 5) manajemen nyeri, 6) perawatan amputasi, 7) perawatan baik, klien mengatakan akan beli alat gula untuk mengontrol kadar gula di rumah, klien mengatakan di rumah akan menggunakan kursi roda dan crutch 2 Tn. YD, usia 44 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan ; Oksigenasi: nafas vesikuler, batuk (+), keluahan sesak menikah, pendidikan tamat SMA, sangat, RR: 30x/menit, ronchi (+), bernafas paru kanan tertinggal, retraksi didinding dada, pekerjaan swasta pekejaan: swasta. Dx menggunakan otot bantu pernafasan, lebih nyaman dengan duduk, Hasil lab: pH: 7,29, PCO2: 62,10 Medis : Pneumothorax + DM tipe 2 mm Hg, PO2: 86,20 mm Hg, HCO3: 30,60. Nutrisi : tidak ada nafsu makan, setiap makan klien merasa mual, makanan yang dihidangkan hanya habis ½ porsi, Hb 10,2 gr/dl, albumin: 2,40; IMT : 17 Dirawat di RS dengan keluhan sesak nafas, (kurus). Aktifitas dan istirahat: ketergantungan terhadap orang lain, tidak mampu memenuhi kebutuhan sebelumnya sudah dirawat di RS lain dan sehari-hari BAB, BAK, personal hygiene dibantu sepenuh oleh keluarga, nyeri saat bergerak, skala dipasang WSD. Namun sesak tidak juga nyeri 2 (ringan), sesak jika beraktifitas. Fungsi peran: masalah keperawatan adalah ketidakpatuhan mengalami perbaikan. riwayat DM setahun Klien mempunyai terhadap regimen terapeutik, hal ini muncul karena adanya data klien tidak patuh terhadap pengobatan yang lalu dan yang dilakukan, riwayat tidak teratur suntik insulin, HbA1C 7,7%. Stimulus fokal: penurunan fungsi menggunakan insulin namun tidak teratur . paru, penurunan nutrisi sel (GDS: 256 gr/dl) stres fisik (pemasangan WSD), kelemahan fisik, glukosa darah tidak stabil. Hasil RO thorax: kurangnya pengetahuan tentang manajemen diabetes. Stimulus kontekstual: pneumothorax, intake yang penumothorax kanan dengan penebalan tidak adequat, penurunan energi tubuh, kurang terpapar dengan informasi. Stimulus residual: CAP, pleura kanan, infiltrat pada kedua lapang riwayat DM tidak terkontrol, pengalaman nyeri jika bergerak, tindakan medis, keperawatan, diit RS, paru, WSD dengan ujung tip disela iga 5-6. kurang dukungan keluarga dalam mendapatkan informasi. Masalah: 1) gangguan pertukaran gas, 2) ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, 3) intoleransi aktifitas. Intervensi 1) terapi oksigen, 2) manajemen nutrisi, 3) perawatan 4) kebersihan diri, 5) manajemen hiperglikemi. Evaluasi: Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 klien tidak menunjukkan tanda-tanda perbaikan, kondisi semakin memburuk dan pada akhirnya pasien meninggal dunia. 3 Tn. GB, usia 44 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan ; oksigenasi: sesak (+), sesak semakin terasa bila tidur menikah, pendidikan tamat SD, pekerjaan telentang, RR: 28x/menit, ronchi basah (+), TD: 100/60, HR: 89x/menit, konjungtiva anemis, Hb swasta. Dx Medis : DM tipe 2 + CKD + 7,6gr/dl, kapiler refill > 3 detik. Nutrisi: tidak ada nafsu makan, jika makan mual dan muntah, porsi ulkus yang dihidangkan hanya habis 4-5 sendok, Hb 7,9 gr%, Ht 24, Albumin 2,20. Cairan, elektrolit dan asam basa: edema pada tangan, kaki, derajat 4, perut asites, efusi pleura, urine tampung: 1000 cc intake Dirawat di RS sesak nafas , sesak makin 1200. kulit kaki mengkilap. Proteksi: ulkus pada plantar sinistra, ukuran luka 6x 6 cm, dasar luka kuing bertambah jika tidur telentang, dan sesak dan coklat, slough (+), eksudat berlebih, demam. leukosit: 7 ribu, neutrofil: 85,3%, limposit 8,6%. makin bertambah berat, disertai mual, Stimulus fokal: penurunan fungsi paru, penurunan nutrisi sel, stimulus stres fisik dengan adanya ulkus, muntah, demam, terdapat ulkus bernanah penurunan fungsi ginjal, kontrol gula darah yang tidak adekuat. Stimulus kontektual: akumulasi cairan dan menimbulkan bau, riwayat DM tidak ke paru (edema paru), nefropati, ketidaktahuan akan penyakit. Stimulus residual: riwayat DM tidak diketahui, edema anasarka. Hb 7,6gr/dl, Ht diketahui. Masalah: 1) gangguan pertukaran gas, 2) penurunan perfusi jaringan ginjal 3) kelebihan 23,0%, albumin 3,07, ureum 111 kreatinin volume cairan 3) kerusakan integritas jaringan Intervensi 1) manajemen jalan nafas, 2) terapi oksigen 3,6 3) manajemen nutrisi 4) manajemen cairan dan elektrolit 5) manajemen asam basa, 5) perawatan luka. Evaluasi: klien tidak menunjukkan tanda-tanda perubahan kearah perbaikan, kondisi semakin memburuk sepsis, dan akhirnya pasien meninggal Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 4 Ny S, usia 60 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan ; nutrisi: IMT: 35 (Obesitas), nafsu makan baik, Hb: 13,9 menikah, pendidikan tamat SMP, pekerjaan gr/dl, albumin 3,39 gr/dl. GDS: 260, riwayat makan tidak teratur (makan berlebih). Proteksi: terdapat IRT. Dx Medis : DM tipe 2 overweight, selulitis pada kaki kiri, kaki membengkak dan berwarna merah, leukosit 22.500, neutrofil 92. Sensasi: selulitis kronis klien mengeluh nyeri pada kaki, kaki terasa semakin nyeri bila disentuh, skala nyeri 8, pergerakan Dirawat di RS dengan keluhan kaki terbatas karena obesitas. Fungsi peran : klien mengatakan ingin pulang, sebagai ibu ingin hadir waktu membengkak dan merah, semakin lama anaknya menikah. Stimulus fokal: intake yang berlebihan, kontrol gula darah yang buruk, proses semakin membengkak dan terasa sangat peradangan pada integument, status kesehatan. Stimulus kontekstual : ketidaktahuan tentang diit yang sakit. riwayat DM tidak diketahui, obesitas, tepat, ketidaktahuan terhadap akan penyakit, kondisi hiperglikemi tidak terpantau. Stimulus residual : tidak ada riwayat DM dalam keluarga. Hasil usia, tidak terpapar dengan sumber informasi. status sosial ekonomi rendah, obesitas. Masalah: 1) lab: GDS 260 gr/dl, Hb: 13,9 gr%, Ht 40%, ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh, 2) risiko kerusakan integritas kulit 3) nyeri 4) leukosit: 22.500, neutrofil 92% Konflik peran orang tua Intervensi 1) manajemen nutrisi 2) perawatan kaki 3) manajemen nyeri 4) edukasi nutrisi dan perubahan gaya hidup 5) dukung fungsi peran Evaluasi: pasien tidak menambah porsi makan dari RS, bengkak pada kaki mulai berkurang, kemerahan pada kaki (-), klien pulang paksa dengan rekomendasi untuk ke poli obesitas 5 Ny G, usia 43 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan ; Proteksi: terdapat luka amputasi below knee sinistra, menikah, pendidikan tamat SMA, tidak kulit disekitar luka tampak kemerahan, luka dekubitus di area sakrum 10 x 6 derajat 2. GDS dalam bekerja. Dx Medis : Post amputasi below batas normal, leukosit 7,43 ribu,/ul, neutrofil 64,2%, LED 120. Aktifitas dan istirahat: tingkat knee, ganggren pedis ascending infection. sinistra dengan ketergantungan: total care, kebutuhan sehari-hari dibantu sepenuhnya oleh perawat dan keluarga. Rentang gerak ekstermitas kanan atas/bawah = -/- . Sensasi: penurunan sensasi pada ekstremitas Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 sinistra, hemiplegi pada sisi kanan, terdapat luka amputasi below knee. Neurologi: kesadaran kompos Dirawat di RS dengan luka kaki tidak mentis, status mental: masih mampu mengenali lingkungan, refleks babinski (+), tidak bisa bicara sembuh-sembuh riwayat stroke, hemiplegi (apasia) paska stroke. Stimulus fokal: ulkus diabetis post amputasi, penurunan kemampuan fisik dan sinistra, apasia, hipertensi 2 tahun yang lalu neurologis. Stimulus kontekstual: ketidakmampuan merawat diri, penyakit memburuk, Stimulus tidak terkontrol, riwayat DM 3 bulan yang residual : riwayat stroke, hipertensi tidak terkontrol. Masalah: 1) kerusakan integritas kulit, resiko lalu,GDS 350, gr/dl, klien dilakukan infeksi. 2) hambatan dalam mobilitas fisik 3) defisit perawatan diri 4) kerusakan komunikasi verbal. tindakan amputasi below knee. Hb 9.3 gr/dl, Intervensi 1) kontrol infeksi 2) perawatan amputasi 3) bantuan pemenuhan perawatan diri 4) dukung Ht 26.9%, albumin 2,93, HbA1C 5,3%, komunikasi 5) edukasi terhadap keluarga untuk manajemen perawatan diri dan insulin. Evaluasi: luka kolesterol total 163 mg/dl, trigleserida: 125 amputasi terdapat perbaikan, luka dekubitus berkurang derajat 1 merah granulasi baik, aktivitas seharimg/dl, HDL 59 mg/dl, LDL: 74 mg/dl, hari masih memerlukan bantuan, kemampuan mobilisasi tidak ada perubahan, keluarga diajarkan uerum kreatinin: 23/1,20mg/dl, eGFR 75,2 tehnik penyuntikan insulin dan pengaturan makan, namun dukungan dari keluarga kurang. Klien dipulangkan. 6 Ny A, usia 61 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan : Nutrisi : makan ¾ porsi, diet 2100 kalori, IMT 18,5 Hb menikah, pendidikan tamat SD, pekerjaan 8.5 Albumin 2,67, GDS 302 mg/dl. HbA1C 8,5%. Proteksi : masalah keperawatan kerusakan integritas IRT. Dx Medis : DM Tipe 2 dengan ulkus kulit dan resiko infeksi, berdasarkan data: terdapat ulkus yang luas (6x6 cm) dasar luka berwarna diabetik, CAP dd TB Paru. merah, terdapat slought pada beberapa area luka, leukosit 10.840/uL, neutrofil: 66,6%, limfosit: 19,7%., pemeriksaan monofilamin (+). Sensasi : gangguan pendengaran ↓, Fungsi konsep diri: klien Dirawat di RS 2 minggu SMRS kaki pegal, mengatakan tidak ada keluhan karena takut ada penyakit lain, Fungsi interdependensi: pasien kesemutan dan digosokin remason. Kaki mengatakan bingung dirumah sakit karena tidak ada yang nunggu kalau pagi, anak tidak bekerja. Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 menjadi bengkak, merah dan bernanah. Stimulus fokal: penurunan nutrisi sel, cidera fisik jaringan, kadar gula darah tinggi. Stimulus Berobat kepuskesmas diberi betadin, kontekstual penurunan sorkulasi, neuropati perifer, kurang pengetahuan terhadap luka dm, DM lebih kompres NaCl, antibiotik dan analgesik dari 10 tahun, Stimulus residual: status ekonomi yang rendah, dukungan keluarga terhadap perawatan namun tidak ada perubahan. Luka semakin kurang. Masalah: 1) nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 2) risiko infeksi 3) risiko cedera memberat dengan bengkak, nyer dan warna kecemasan 5) 4) risiko kesepian. Intervensi 1) manajemen nutrisi 2) perawatan luka 3) edukasi hitam. Gula darah sewaktu 400an mg/dl saat perawatan diri: perawatan kaki DM , Insulin, nutrisi 4) dukung terhadap koping 5) Beri sesi untuk masuk di IGD. Gula darah saat masuk ke mendengarkan secara aktif. Evaluasi: Klien makan habsi 1 porsi, albumin 2.96, Hb, 9.8, luka ruangan 256 mg/dl membaik warna merah tidak ada slough, keluarga mampu menunjukkan cara menyuntik insulin, klien mampu menunjukkan cara perawatan kaki, klien mengatakan merasa tidak kesepian karena ada perawat yang merawat ketika tidak ada keluarga. Klien diperbolehkan pulang dan rencana selanjutnya untuk konsul perawatan luka dan DM di poli. 7. Ny M, usia 55 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan :Oksigenasi: sesak nafas (+), RR 30x/menit, irama menikah, pendidikan tamat SD, pekerjaan regular, suara nafas: ronchi basah, penggunaan otot bantu pernafasan, konjungtiva anemis, HR IRT. Dx Medis : Selulitis cruris dextra 89x/menit, TD 140/90, edema anasarka, kapiler refill > 3 detik. AGD: pH: 7,385, PCO2: 20,20, PO2: dengan osteomilitis, CHF fc II ec CAD, 134,60, HCO3: 12,20,. Nutrisi: tidak ada nafsu makan, jika makan mual dan muntah, porsi yang CAP dd TB paru, akut on HD ec CKD stage dihidangkan hanya habis 4-5 sendok, Hb 9,8 gr%, Ht 26,9, Albumin 2,07 gr/dl. Cairan, elektrolit dan V. asam basa: edema pada tangan, kaki, derajat 4, urine tampung: 200 cc intake 600cc. Kulit kaki mengkilap, sesak, natrium: 124, kalium: 4,13, klorida: 90 mEq/l, ureum: 182, kreatinin: 3,10, GFR: 16,2 Proteksi: selulitis cruris dextra dengan ostomilitis, leukosit:9,56 ribu, neutrofil: 73,6, LED 36 Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Dirawat di RS dengan keluhan sesak nafas, Mode fungsi peran: klien mengatakan merasa sedih harus dirawat d RS karena mengkhawatirkan terutama jika tidur terlentang, sesak kondisi cucunya tidak ada yang merawat karena orang tuanya bekerja, klien adalah nenek dari 2 orang dirasakan bertambah bila beraktifitas, tidak cucu dan selama ini klien yang mengasuh cucunya. kontak mata kurang, mata berkaca-kaca,bila bisa tidur karena sesak, batuk (+), dahak menceritakan tentang cucunya. klien mengatakan ingin cepat pulang. Stimulus fokal: penurunan fungsi kental berwarna putih, tidak mau makan, paru, akumulasi cairan karena penurunan fungsi ginjal, penurunan nutrisi sel, kontrol gula darah yang edema anasarka, terdapat luka di plantar tidak adekuat, perubahan kondisi kesehatan. Stimulus kontekstual : kompensasi tubuh terhadap sinistra, riwayat amputasi pada digiti IV dan kegagalan organ (ginjal), uremia, nefropati diabetik, kurang pengetahuan akan manajemen DM, V, riwayat DM 5 tahun yang lalu, berobat hospitalisasi. Stimulus residual : kurang informasi tentang penyakit, status ekonomi yang rendah., tidak teratur, GDS 350 mg/dl. berobat tidak teratur. Masalah: 1) gangguan pertukaran gas 2) ketidakefektifan perfusi jaringan ginjal menggunakan obat OHO, riwayat keluarga 3) kelebihan volume cairan 4) perubahan fungsi peran. Intervensi 1) Terapi oksigen 2) manajemen DM. nutrisi 3) manajemen cairan dan elektrolit 4) peningkatkan peran 5) Beri sesi untuk mendengarkan secara aktif. Evaluasi: Laporan sesak tidak ada, edema berkurang, tanda kemerahan pada kaki berkurang, pasien mau makan, klien disarankan hemodialisa tapi menolak dan pulang paksa. 8 Ny NS, usia 76 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan ; Nutrisi : keluhan mual dan muntah 2 x 150 ml/hr tidak menikah, pendidikan tamat SMA, terutama ketika membuka makanan, mengurangi makanan tempe tahu atau yang berprotein karena tidak bekerja. Dx Medis : Post amputasi takut merusak ginjalnya. Klien makan abon atau terkadang gorengan. penilaian terhadap mini digiti V dengan KAD. nutritional assessment (MNA) didapatkan nilai 9, Hb 9.8 g/dl , Ht 28,4 %, HbA1C 5.2 %, Albumin 3.58 g/dL, GDS 246. Cairan dan elektrolit : nilai keseimbangan cairan +450, ureum 113, kreatinin 2, Natrium 134 mEq/l, Kalium 4.7 mEq/l, Klorida 108 mEq/l. Proteksi : kesadaran komposmentis, dengan Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Dirawat di RS dengan luka pada jari nilai morse 6 (risiko tinggi), pandangan kabur, pendengaran berkurang, kelemahan fisik, terdapat luka kelingking kaki kanan, bernanah. Riwayat ulkus warna keabu-abuan bagian plantar kaki kanan ukuran 10x2x3 cm. Leukosit 13.4 ribu, neutrofil DM 12 tahun, Hipertesi 20 tahun, Riwayat 91.8%, limfosit 3.7%. Fungsi konsep diri : klien sangat kuatir bila kadar gula darah dan kreatinin tinggi CKD non hemodialisa, riwayar amputasi serta luka tidak kunjung sembuh. Stimulus fokal : tindakan pengobatan, penurunan fungsi ginjal, below knee untuk kaki kiri dan kaki kanan neuropati, Stimulus kontestual : usia, DM 12 tahun, pengetahuan tentang nutrisi protein kurang digiti 2 kali. Klien datang di IGD disertai adekuat. Stimulus residual : Hipertensi 20 tahun, gastroparesis. Masalah: 1) ketidakseimbangan KAD dengan nilai keton 1.3 mmol/L, nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh 2) kelebihan volume cairan 3) gangguan integritas jaringan 4) albumin 3.34, kreatinin 2.12, elektrolit Na risiko jatuh 5) kecemasan . Intervensi 1) manajemen nutrisi 2) manajemen cairan dan elektrolit 3) 134/ K 4.7/ Cl 108 perawatan luka 4) pencegahan jatuh 5) beri sesi mendengarkan aktif 6) pendidikan kesehatan: nutrisi Evaluasi: Keluhan mual tidak ada, pasien mengganti menyiapkan makanan dari rumah yang direbus jika tidak selera dengan menu RS, pasien masih mengurangi tahu atau tempe, keseimbangan cairan 200cc/hari, luka warna bergranulasi, tidak terjadi jatuh, pasien mengatakan masih takut bila makan sumber protein meski menu dari rumah sakit. 9. Tn YP, usia 68 th, agama katolik, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan ; Oksigenasi dan sirkulasi : batuk meskipun kadangmenikah, pendidikan tamat sarjana, pensiun. kadang, kluar berwana putih. klien juga mengeluh sesak dan saat ini sesak nafas dirasakan berkurang. Dx Medis : NSTEMI + PAD + DM tipe2 + Pernafasan 24 x/mnt, pernafasan dalam, suara nafas didapatkan vesikuler dengan roncki pada kedua Ganggren ulkus DM lapang paru, hasil perkusi resonan. Dengan didukung hasil x-ray thorax didapatkan infiltrat di kedua paru dengan kardiomegali aorta kalsifikasi, nilai AGD didapatkan nilai pH 7.30/ pCO2 34.2/pO2 57.8/ HCO3 17.3/Total CO2 18.3/ BE -7.5/ Sa O2 88.8/HCO3 Standard 18.2/BE standard -9.2. TD 110/60 Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Dirawat di RS keluhan nyeri jari kelingking mmHg. Hasil EKG didapatkan SR,NA, QRS 90x/mnt, P wave normal, PR interval 0.16”, QRS 0.08” dan mulai menghitam. Pasien berobat ke Tinterval avL, Lvstrain pada V5-V6. Cairan dan elektrolit : keseimbangan cairan – 600 ml tampa ada dokter bedah di kupang dikatakan DM dan tanda-tanda dehidrasi namun didapatkan kaki edema +3. Na 140, Kal 37 dan Cl 100.7. Eliminasi : harus diamputasi dan dilakukan amputasi nyeri saat berkemih warna urin merah keruh. Proteksi : kesadaran komposmentis, nilai morse 5 (risiko digiti IV dan V pada kaki kiri. 3 bulan tinggi), kelemahan fisik, terdapat luka ulkus warna hitam dan kuning, grade 3 dengan ukuran 15x14x2 kemudian tanda yang sama pada digiti III. ± pada bagian luar kaki kiri. Indera: penglihatan dan pendengaran menurun. Klien juga mengatakan 2 bulan ke RSCM direncanakan untuk pernah mengalami katarak serta ketika diajak bicara pasien selalu meminta diulang perkataan dan operasi sebelum ditingkatkan volume bicara dari pembicara karena mengalami gangguan pendegaran. Stimulus fokal: operasi sesak (+), demam (-), batuk penurunan fungsi jantung, penumpukan sekret, kelebihan volume cairan, kerusakan pada saluran berdahak putih, HbA1C 7.0%, GDS 234 kemih. Stimulus kontekstual: luka ulkus, hipertensi, tidak mengetahui proses penyakit DM, hipertensi mg/dl . Stimulus residual : riwayat DM dan komplikasi makrovaskuler. Masalah: 1) bersihan jalan nafas 2) amputasi tapi waktu kelebihan volume cairan 3) gangguan integritas jaringan 4) risiko jatuh 5) nyeri . Intervensi 1) manajemen airway 2) terapi oksigen 3) manajemen cairan dan elektrolit 3) perawatan luka 4) pencegahan jatuh 5) manajemen nyeri Evaluasi: Tidak ada kejadian jatuh, tidak ada keluhan nyeri saat berkemih, hematuria (-). Pasien mengeluh masih sesak makin berat dan berakhir meninggal. 10. Tn ID, usia 27 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan : Oksigenasi dan sirkulasi : batuk, RR 20x/mnt, ronki belum menikah, pendidikan tamat SD, pada kedua lapang paru, rongsen dada kesan pneumonia. Nutrisi :pasien makan porsi habis, IMT buruh. Dx Medis : DM tipe I, underweight tergolong underweght, BB 57kg, Hb 10.4 g/dL Ht 29.4 % , Erit 3.36 10^6/μL, Albumin 2.28 g/dL. riwayat ketoasidosis GDS 171 mg/dl. Proteksi: mengeluh gatal sekujur tubuh, digaruk. Fungsi peran: klien mengatakan Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Dirawat di RS dengan hilang kesadaran, sudah 3 bulan tidak bekerja karena keluar dari pabrik, biaya hidup sekarang ditanggung bersama disertai kejang, nafas terlihat cepat , kakaknya karena tinggal dengan kakaknya. klien mengatakan ingin mencari kerja tapi belum dapat. keringat dingin, sesak, mual muntah dan Stimulus fokal : agen patogen, penumpukan sekret, agen mikroba (scabies). Stimulus kontekstual: diagnosis ketoasidosis. HbA1C . riwayat pneumonia, tidak memakai insulin karena habis, status ekonomi, penularan dari keluarga. Riwayat DM sudah 2 tahun, Riwayat Stimulus residual : riwayat DM 2 tahun. Masalah: 1) bersihan jalan nafas 2) ketidakseimbangan pneumoni 1 tahun nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh 3) Gangguan integritas kulit 4) ketidakefektifan perfoma peran . 9.8% Intervensi 1) manajemen jalan nafas 2) terapi oksigen 3) manajemen nutrisi 4) manajemen pruritus 5) Perawatan kulit: treatmen topikal 6) dorong fungsi peran Evaluasi: Tidak ada batuk, BB 58kg, Hb 10,7 g/dl, Ht 34.4 % , Albumin 3.34 g/dl. Tidak ada gatal, klien mengatakan akan mencari kerja dan tidak meninggalkan insulin. 11 Ny M, usia 50 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan : Nutrisi : Porsi makan habis, TB 150, BB 30, IMT menikah, pendidikan tamat SD, pedagang. tergolong 16.89 underweight, Hb 8.6 g/dl, Ht 26.7%, Erit 3.46 10^6/μL, Albumin 4.84 g/dl. Eliminasi: Dx Medis : CKD st V pro CAPD + DM tipe mengeluh tidak bisa BAB sudah 3 hari. Biasanya diberikan ramuan herbal tapi karena dirumah sakit 2 + Struma Nodusa Toksik + Post amputasi tidak berani. Sensasi : terganggu pendengaran, mengatakan masih mendengar suara-sara aneh di kepala below knee + Hasulinasi pendengaran seperti lagu-lagu lama, suara tangis namun tidak ada perintah yang aneh-aneh dan akan hilang sendirinya. penglihatan : retinopati (+)/(+), Cairan dan elektrolit : input 1000 output 1400 = -400, Dirawat di RS dengan rencana progran pro kreatinin 4mg/dl . Na 141 mEq/L , K 5.78 mEq/L , Cl 100.1 mEq/l . Fungsi peran: pasien CAPD. Diagnosa gagal ginjal sejak 1 tahun mengatakan ingin pulang, ia tidak tahu harus mengerjakan apa di rumah sakit, sudah terbiasa bekerja di yll. Sudah dianjurkan HD oktober 2012 dapur kalau di rumah. Selalu menanyakan kapan akan dilakukan tindakan. Stimulus fokal: penurunan Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 namun belum dapat memutuskan jenis. DM fungsi sel, penurunan fungsi ginjal, hospitalisasi. Stimulus kontekstual : riwayat DM tipe 2, riwayat sejak 20 tahun, tidak berobat rutin, Tahun hipertensi. Stimulus residual: struma nodusa toksik, riwayat amputasi. 2007 didapatkan ulkus dan di amputasi. meningkatkan nutrisi Masalah: 1) kesiapan 2) konstipasi 3) kesiapan meningkatkan volume cairan 4) kecemasan 5) Riwayat hipertensi dan halusiniasi 1 tahun. ketidakefektifan perfoma peran 6)manajemen hipo/hiperglikemi Intervensi 1) manajemen nutrisi 2) Pengobatan tidak rutin. HbA1C 7%, GDS manajemen kontipasi 3) manajemen cairan dan elektrolit 4) dengarkan secara aktif 5) pendidikan : 127 mg/dl . T4 bebas 1.510 (n), sensitif 1.430 (n), Pembesaran kalenjar ↓, Erit 3.72 10^6/μL, GDS 117 mg/dl. sudah mampu BAB, ureum 205mg/dl , kreatinin 5 mg/dl. Pasien tiroid. 12. TSH tindakan Evaluasi: tidak ada perubahan yang menurun terhadap pola makan, Hb. 9.7 g/dL Ht 28.1 % akan dipulangkan karena tidak ada alat CAPD. Ny FO, usia 44 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan : Nutrisi : tidak nafsu makan, makan habis beberapa menikah, pendidikan tamat SMP, tidak sendok, TB 165 cm, BB 35 kg. Hb 13.2 g/dl, Ht 36.3 % ↓, Alb 4.12 g/dl, Mg 1.47 mg/dl , Eliminasi: bekerja. Dx Medis : DM tipe 2 underweight mengeluh susah BAB, konstipasi, ada massa di pada abdomen. Konsep diri: rambut mulai rontok, + Struma difusa bilateral nontoksik + nyeri badan kurus, lemak pipi menurun, klien tidak percaya diri dengan tubuhnya. Konsep peran: saat ini perut sering keluar masuk rumah sakit jarang berperan sebagai ibu meskipun anak sudah besar. Klien mengatakan menggantungkan insulin untuk DM. Sensasi : nyeri skala 4 pada perut, mudah Dirawat di RS dengan nyeri perut sejak 5 kedinginan, nyeri pada ujung jari . Stimulus fokal : motilitas usus menurun. Stimulus kontekstual : tahun, 1 th SMRS makin berat, rasa nyeri status kesehatan riwayat DM, riwayat hipertiroid. Stimulus residual : penurunan sistem imun. lebih berat. berkeringat, 13 tahun SMRS suka Masalah: 1) keseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh 2) konstipasi 3) nyeri 4) gangguan tidak tahan panas, mata citra tubuh 5) ketidakefektifan manajemen kesehatan diri. 6) ketidakmampuan menjadi orangtua melotot, jantung berdebar-debar, BB turun. Intervensi 1) manajemen nutrisi 2) manajemen hipoglikemi 3) edukasi tentang insulin 4) manajemen Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Didiagnosa hipertiroid minum obat tiroid konstipasi 5) manajemen nyeri 6) dukung citra tubuh 7) dengarkan secara aktif Evaluasi: Pasien dikatakan hipotiroid. Scan tiroid Struma mau makan ¾ porsi, sudah bisa bab, masih merasa nyeri vas 2 merasa lebih enak menggunakan anti difusa bilateral dengan tiroid total normal, nyeri yang dtempel di perut sambil dipijat, hipoglikemi tidak terjadi, klien saat ini mencoba menerima kanan kiri membesar dan cenderung bagian perubahan yang ada. kiri. Saat ini kondisi eutiroid. T4 bebas 1.000 ng/dL (n) TSH sensitif 1.820 μIU/mL (n). HbA1C 8%. GDS masuk 300an 13. Ny N, usia 47 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan : Oksigen dan sirkulasi : batuk tidak disertai sekret, menikah, tidak tamat SD, tidak bekerja. Dx ronchi +, infiltrat pada paru bilateral. Nutrisi : rasa mual, porsi makan habis ½ porsi. nyeri tekan pada Medis : DM tipe 2 + ganggren DM post epigrasrik, riwayat hipoglikemi. Hb 8.7 g/dl , Ht 25.6 , Erit 3.35 debridement. Neu 70.9% , Alb 2.87 g/dl ↓. Proteksi : kaki kanan, ganggren pada ibu jari ukuran 2x4cm, sensorik berkurang, kaki kiri : ganggren pada ibu jari, jari kelingking, ulkus dan pus pada bagian dorsal ukuran 10-15cm, hipereremik pada Dirawat di RS karena ada luka dan bagian dorsal, sensorik berkurang. Sensasi : Nyeri pada luka terutama ketiak dibersihkan vas 3. menghitam pada jempol kaki kanan dan kiri Endokrin: glukosa darah tidak terkontrol, tidak mengetahui perawatan DM dan perawatannya. Mode sejak 7 hari disertai demam. DM sudah 1 konsep diri : kontak mata kurang, pasien memikirkan kakinya, menanyakan apakan kakinya tahun. Kadar gula darah paling tinggi dimungkinkan untuk diamputasi. Stimulus fokal : penumpukan sekret, paparan patogen pneumonia, 500an, minum obat tidak teratur, 3P + , nyeri tekan epigastrik, kontrol glukosa darah tidak teratur. Stimulus kontekstual : riwayat DM, tidak pasien masuk ke IGD dengan kadar gula 55 mengetahui komplikasi, Stimulus residual : fasilitas sumber informasi kurang, Masalah: 1) mg/dl, pingsan diberi minum manis kembali ketidakefektifan kebersihan jalan nafas 2) keseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh 3) Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 sadar. HbA1C 11.1 % . GDS saat masuk gangguan integritas jaringan 5) nyeri 6) kecemasan 7) ketidakefektifan manajemen kesehatan diri. 107 mg/dl Intervensi 1) manajemen jalan nafas 2) oksigen terapi 3) manajemen nutrisi 4) manajemen hipoglikemi 5) manajemen hiperglikemi 6) manajemen nyeri 7) pendidikan: proses penyakit 5) Pendidikan kesehatan: perawatan kaki dan insulin Evaluasi: tidak ada keluhan batuk, sesak, mual tidak dilaporkan, makan porsi habis, tidakterjadi hipoglikemi, nyeri berkurang vas 1, luka pada kaki kanan bergranulasi dengan baik, keluarga mampu melakukan prinsip perawatan kaki, keluarga mampu melakukan penyuntikan insulin. 14. Ny AT, usia 55 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan : Oksigen dan sirkulasi : terdapat luka pada jempol kaki, menikah, tamat SMP, tidak bekerja. Dx ABI kanan 0.9 dan kiri 0.9. Hasil arteriografi didapatkan stenosis pada a femoralis kiri 1/3 tengah, Medis : DM tipe 2 + ganggren DM digiti I oklusi total pada a. Tibialis posterior, stenosis a. Tibialis anterior kiri 1/3 distal. Nutrisi : Mual muntah pedis post debridement , makan ½ porsi, Alb 2.79 g/dL .Hb 11.1 g/dL Ht 33.0 % Eliminasi : belum bab 3 hari, teraba pada pada abdomen bawah. Sensasi : nyeri pada kaki dengan vas 3. Proteksi : Didapatkan luka ulkus dm Dirawat di RS karena luka pada jempol kaki post amputasi digiti 1 di kaki kiri dengan luas 8 x6 cm, slough (+), sekitar luka eritema hingga ke digiti kiri yang makin meluas, demam hilang 2. Konsep diri: pasien tidak banyak bicara, mengatakan kuatir karena luka tak kunjung sembuh dan timbul, DM sudah 13 tahun, rutin suntik kemungkinan akan dilakukan amputasi ulang, klien belum siap akan itu, klien tampak bingung. insulin Humulin. Riwayat keluarga positif Stimulus fokal : penurunan sirkulasi perifer, penurunan motilitas usus, Stimulus kontekstual : DM. GDS masuk 518. HbA1c = 8.5 % kecemasan, hospitalisasi, usia, riwayat DM 13 tahun, neuropati. Masalah: 1) gangguan perfusi perifer 2) keseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh 3) konstipasi 4) nyeri 5) gangguan integritas jaringan 5) kecemasan . Intervensi 1) Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri 2) pencegahan emboli 3) Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 manajemen nutrisi 4) manajemen hipoglikemi 5) manajemen hiperglikemi 6) manjemenen konstipasi 7) manajemen nyeri 8) perawatan luka 9) kurangi kecemasan Evaluasi: kekuatan nadi dorsalis pedis teraba kuat kaki kanan dan kiri, teraba hangat pada ekstermitas, mual muntah tidak ada, makan habis ¾ porsi, Hb 13.1 g/dL, Ht 35.9 % ↓ Alb 3.13 g/dL. BAB lancar, nyeri berkurang vas 1, tidak terjadi hipoglikemi saat perawatan, daerah sekitar luka makin merah dan hitam, klien mengatakan siap bila harus diamputasi dan akan menggunakan kaki palsu namun klien minta pulang sambil menunggu jadwal amputasi. 15 Ny. S , usia 59 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan : Oksigen dan sirkulasi: batuk tidak keluar dahak, menikah, tamat SMP, tidak bekerja, Dx rongsen ada infiltrat pada apek kedua paru, rongki positif, BTA (-). ABI kanan 1, ABI kiri 0.9. Nutrisi: Medis : Ulkus DM Pedis Bilateral DM tipe makan habis, kalau lapar masih menambah dari luar, gula darah belum terkontrol, Aktivitas: 2 ketergantungan ringan dengan nilai 13. Sensasi: Retinopati (+). Proteksi :merasa tidak terasa baal, alas kaki sering tertinggal, luka pada kedua kaki bilateral, slough +70%, granulasi sebagian 30%, nekrotik Dirawat di RS karena luka pada kedua kaki (-), leukosit 7.5 rb. Sensasi: Nyeri seperti dicokot-cokot , vas 3. Mode Konsep diri: pasien merasa bagian plantar disebabkan jalan di aspal dan sendiri, tidak dipedulikan oleh anaknya. Mode interdependensi : pasien mengatakan tidak memiliki tidak memakai alas. DM sudah 5 tahun. hubungan yang baik dengan anak dan menantunya. Stimulus fokal : kadar glukosa tak terkontrol, GDS masuk 228. HbA1c = 9.9 % neuropati perifer . Stimulus kontekstual : riwayat DM 5 tahun, pengetahuan tentang nutrisi kurang, ketidakpatuhan. Stimulus residual : kegagalan peran sebagai orangtua. Masalah: 1) ketidakefektifan kebersihan jalan nafas 2) pemeliharan diri atas kesehatan kurang 3) hambatan berjalan 4) risikojatuh, cedera 5) gangguan integritas jaringan 6) nyeri .7) risiko kesepian Intervensi 1) manajemen jalan nafas Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 2) edukasi nutrisi, insulin 3) latihan rentang gerak ekstermitas bawah 4) manajemen hipoglikemi 5) manajemen hiperglikemi 6) manajemen risiko jatuh 7) manajemen nyeri 8) perawatan luka 9) dengarkan secara aktif. Evaluasi: batuk berkurang, pasien dapat menyuntik insulin sendiri, gula darah terakhir 192 mg/dl. hipoglikemi pernah terjadi satu kali saat itu pasien tidak makan setelah makan malam, tidak terjadi jatuh, nyeri berkurang, luka bergranulasi dengan baik kemudian dilakuakn tindakn penutupan, pasien memilih untuk memakai kursi roda untuk persiapan di rumah, pasien terkadang ditunggu oleh anak nya. 16 Tn. Z, usia 48 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan : Oksigen dan sirkulasi: sesak, lemas, TD 150/80 R menikah, tamat SMA, tidak bekerja, Dx 16x/mnt ronki (+) bilateral bawah, infiltrat kedua lapang paru. Jantung kesan kardiomegali. Nutrisi: Medis : DM tipe 2 dengan riwayat nafsu makan kurang, makan ¼ porsi, tambahan dari luar RS, IMT termasuk obese, pasien ingin penurunan kesadaran, hipoglikemi. + CKD menurunkan kadar gula darahnya sehingga makan dikit bahkan tidak makan namun obat terus diminum. Cairan dan elektrolit: umu -600cc, Na 113 mEq/L . K 3.87 mEq/l, Cl 78.5 mEq/L , Dirawat di RS karena penurunan kesadaran ureum darah 139 mg/dL , kreatinin darah 15.30 eGFR 3.3 . Stimulus fokal: penurunan fungsi ginjal, disertai lemas dan keringat dingin. DM 1 penuruntn kontrol glukosa darah. Stimulus kontekstual: pengetahuan terhadap perawatan DM kurang, tahun, berobat tidak teratur, porsi makan Stimulus residual: kebiasaan merokok, 10 tahun, CKD, neufropati. Masalah: 1) ketidakefektifan kurang. penglihatan katarak, riwayat kebersihan jalan nafas 2) kelebihan volume cairan 3) pemeliharan diri atas kesehatan kurang efektif: penyakit CKD. merokok berhenti 1.5 tahun. perawatn DM Intervensi 1) manajemen jalan nafas 2) manajemen cairan dan elektrolit 3) edukasi GDS awal IGD 37. GDS awal masuk 128. nutrisi, pengobatan DM 4) manajemen hipoglikemi. Evaluasi: keluhan sesak lemas berkurang, umu HbA1c = 5.1 % 650, elektorlit normal, ureum 47 mg/dl. kreatinin darah 5.80 , klien mengatakan memahami efek dari Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 pengobatan DM dan nutrisi. 17 Ny S, usia 62 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan : Nutrisi : TB 155 cm, BB 45 Kg, BMI = 14.51 menikah, tamat SMP, tidak bekerja, Dx (Underweight < 18.5). pasien kesusahan makan karena gigi sudah tidak lengkap, pasien mengatakan Medis : Ulkus Ganggren Digiti II-IV, post ada penurunan berat badan. pasien mengatakan jarang makan sayur-sayuran, pasien makan setengah STSG porsi. Alb 2.5 g/dl, GDS 98, LDL 177 Kolesterol 290 . Proteksi : ekstermitas kanan: Luka post amputasi dengan STSG. luka resepier panjang 6 cm dengan luas 4 cm, kedalaman 1cm. ekstermitas kiri Dirawat di RS karena sejak ± 10 hari SMRS : Luka di tumit warna merah dengan diameter 4 cm . Kaki kiri terdapat kulit yang pecah-pecah, kering, pasien mengeluh luka lecet kemerahan di dan terkelupas. Konsep diri : pasien mengatakan ingin pulang, karena dokter sudah memperbolehkan kulit pungung kaki kanan, berisi cairan, luka pulang namun anak tidak pernah datang, di hubungi tidak bisa., pasien berkaca-kaca dan menangis, lama-lama makin membesar dan keluar pasien ingin melarikan diri. Stimulus fokal: penurunan saraf perifer dan sirkulasi perifer Stimulus cairan, muncul nanah, berbau, luka kontekstual: kontrol glukosa tidak teratur, tidak mengerti cara merawat selama DM Stimulus residual : kemudian meluas, bengkak, lama kelamaan riwayat DM. Masalah: 1) nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 2) gangguan integritas jaringan 3) kaki menjadi hitam tidak ada riwayat gangguan integritas kulit 4) pemeliharan diri atas kesehatan kurang efektif: perawatn DM 5) risiko trauma sebelumnya, dirujuk ke poliklinik kesepian Intervensi 1) manajemen nutrisi 2) manajemen hiperglikemi 3) perawatan luka 3) perawatan RSCM dan diperiksakan GDS 400an, pasien kaki 4) edukasi nutrisi, penyuntikan insulin dan mobilisasi 5) dengar secara aktif Evaluasi: luka dan mengeluh sering haus, sering buang air sekitar luka membaik, nutrisi tercukupi, klien lebih tenang setelah ditemani dan didengarkan cerita kecil, selama satu tahun pasien sering serta penjelasan. Klien akan dipulangkan oleh pihak RS karena tidak di jemput anak dan setelah merasakan kaki kesemutan/baal danterasa mendapatkan cruch tebal bila diinjakkan, nyeri kaku saat Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 berjalan. GDS awal masuk 400. 18 Tn. MN, usia 58 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan : Proteksi : luka pada bagian dorsalis pedis kaki kanan, menikah, tamat SMA, tidak bekerja, Dx 15x10 cm, granulasi 10%, slought 90%., kedalaman luka hingga otot dan tendon, kulit kaki kering, Medis : DM tipe 2 dengan + ganggren DM menipis tidak ada rambut. Eliminasi : mengeluh tidak bisa BAB selama 2 hari, teraba massa pada post Debredement, bagian bawah umbilikus bagian kiri. Endokrin: pasien menanyakan bagaimana gula darah bisa turun Dirawat di RS karena ulkus DM kaki kanan karena gula darah pasien selalu diatas 200, pasien duah memakai insulin. Masalah: 1) gangguan ada tumit ganggren. DM 10 tahun, gula integritas jaringan 2) gangguan integritas kulit 3) pemeliharan diri atas kesehatan kurang efektif: selalu diatas 200. Hipertensi sejak 20 tahun,. perawatn DM : luka Intervensi 1) perawatan luka 2) perawatan kaki 3) edukasi nutrisi, dan GDS awal masuk 305. HbA1c = 6.8% penyuntikan insulin 4) manajemen hiperglikemi. Evaluasi: luka rencana STSG, klien paham dan dapat merencanakan makan, klien menunjukkan cara penyuntikan yang benar, GDS dalam rentang 200 19 Ny S, usia 71 th, Dx Medis : CKD + Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan : Oksigen dan sirkulasi : kontak pasien tidak adekuat, Penurunan kesadaran Hipoglikemi. Dirawat GCS E3M5V4 =12 . TD 170/96,nadi 90x/mnt RR 30x/mnt, konjuntiva anemis. AGD pH 7.20, pCo2 di IGD RS karena penurunan kesadaran 30.3, HCO3 18.6 SaO2 96.6 Endokrin: GDS 57. Stimulus fokal: penurunan masukan makan . Stimulus secara tiba-tiba 3 hari setelah HD di RS. kontekstual: HD, Riwayat CKD. Masalah: 1) Risiko ketidakefktifan jaringan serebral Intervensi 1) GDS 57. CKD st V 11 tahun manajemen hipoglikemi. Evaluasi: GDS 175 setelah 1 jam., pasien belum sadar. Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 20 Tn. SJ usia 86 th, Dx Medis : penurunan Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan : Oksigen dan sirkulasi : Kesadaran somnolen, GCS kesadaran KAD. E4M5V2 = 11, Keton 0.9. AGD 7.336/30.5/91.6/16.4 Endokrin : GDS saat masuk 352. Stimulus Dirawat di IGD RS karena penurunan fokal: penuruan asupan makan, kontrol gula darah tidah teratur. Stimulus kontekstual: riwayat DM 10 kesadaran tiga minggu diare, makan sulit. tahun. Masalah: 1) Risiko ketidakefektifan jaringan serebral ketidakbersihan jalan nafas 3) risiko DM 10 tahun HT 11 tahun Stroke 2 tahun ketidakstabilan gula darah Intervensi 1) manajemnen cairan 2) manajemen hiperglikemi 3) manajemen nn jalan nafas 4) oksigen terapi. Evaluasi: tidak ada perubahan kesadaran, pasien sepsis, GDS 273 , keton 0 . rencana dipindahkan ke ICU/HCU 21 Ny. S. usia 67 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan: Nutrisi : makan 3/ 4porsi, TB 155, BB 65 IMT 27 Hb menikah, tamat SD, pedagang, Dx Medis : 7.9 Albumin 2,19, GDS 342 mg/dl. HbA1C 9.4%. Proteksi : terdapat luka post amputasi blow knee Ulkus DM Pedis Sinistra + DM tipe 2 tidak ada tanda kemerahan sekitar luka, tidak ada perdarahan, leukosit 12.38/uL, pemeriksaan monofilamin (-) untuk kaki kiri. Aktivitas: Gangguan mobilitas fisik. Stimulus fokal: penurunan nutrisi Dirawat di RS karena luka pada kaki kanan sel, cidera fisik jaringan, kadar gula darah tinggi. Stimulus kontekstual penurunan sirkulasi, neuropati tidak kunjung sembuh. DM 3 tahun, gula perifer, kurang pengetahuan terhadap luka dm, DM lebih dari 3 tahun, Masalah: 1) masalah selalu diatas 300. Hipertensi sejak 20 tahun,. keperawatan kerusakan integritas jaringan, 2) risiko infeksi 3) manjemen kesehatan diri tidak efektif 4) GDS awal masuk 346. HbA1c =9.4% gangguan berjalan Intervensi 1) perawatan luka 2) edukasi perawatan diri: perawatan kaki DM , insulin, nutrisi 3) manajemen hipoglikemi 4) manajemen hiperglikemi 5) dukung terhadap koping. Evaluasi: Klien makan habis 1 porsi, tidak ada pendarahan, atau warna kemerahan pada luka, tidak ada demam, tidak teraba hanga, keluarga mampu menunjukkan cara menyuntik insulin, klien mampu menunjukkan cara perawatan kaki. Klien diperbolehkan pulang dan rencana selanjutnya untuk konsul Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 perawatan luka dan DM di poli. 22 Tn. ES. usia 29 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan: Nutrisi : makan habis 1 porsi, BB 90 kg, TB 170 cm, belum menikah, tamat Sarjana, pegawai IMT 31,14 obese, klien tidka mengerti bagaiaman makan untuk pasien DM, klien mengatakan makan swasta, Dx Medis : Hipogonadisme + DM asal sehingga gula jadi naik. klien tidak mengerti tentang penyuntikan insulin. GDS saat ini tidak stabil. Stimulus fokal: ketidaktahuan tentang pengelolaan DM terutama makan dan insulin Masalah: Dirawat di RS karena pemeriksaan MRI dan 1) Risiko ketidakstabilan gula darah 2) Perawatan kesehatan diri kurang efektif Intervensi 1) pemeriksaan hormon TSH dll. Riwayat DM Manajaemen hiperglikemi 2) manajemen hipoglikemi 3) edukasi perawatan diri: insulin, nutrisi 3 bulan . GDS awal masuk 96. HbA1c Evaluasi: hipoglikemi tidak terjadi terendah 81 dan tertinggi 168, MRI sudah dilaksanakan, =7.8% 23 pemeriksaan TSH 0.4 rendah, T3 0.5 rendah , LH 0.2 rendah. Pasien diperbolehkan pulang Ny. A. usia 47 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan: Sensasi : pasien mengeluhkan pandangan kabur menikah, tamat SD, tidak bekerja, Dx Medis kemudian tidak bisa melihat secara tiba-tiba. Nyeri seperti ada pasir pada mata. Aktivitas : pasien untuk pemenuhan kebutuhan sehari –hari dibantu oleh keluarga, aktivitas di atas tempat tidur kurang, : Endoftamaditis endogen + DM tipe 2 penilaian risiko jatuh 30 (tinggi). Endokrin : gula darah 187 dan HbA1C 8 % Mode konsep diri : Dirawat di RS karena mata kanan dan kiri pasien mengatakan kecemasan nya kalau tidak bisa melihat lagi. Stimulus fokal : kerusakan fungsi mendadak buram 5 hari sebelumnya. pengliatan Stimulus kontekstual : Gula darah tidak terkontrol, tekanan darah juga tidak terkontrol Riwayat DM 8 tahun dan Hipertensi 12 Stimulus residul. Riwayat DM dan riwayat Hipertensi Masalah: 1) Risiko ketidakstabilan gula darah tahun. GDS awal masuk 187. HbA1c = 8 % 2) Risiko jatuh atau cedera. Intervensi 1) Manajaemen hiperglikemi 2) manajemen hipoglikemi 3) pencegahan jatuh 4) penurunan kecemasan Evaluasi: Hipoglikemi tidak terjadi, kadar gula darah 100 Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 s/d 205, tidak terjadi jatuh. 24 Tn. RH. usia 51 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan: Nutrisi : pasien makan ½ porsi, tidak nafsu makan, Hb menikah, tamat SMP, bekerja, Dx Medis : 10.4 g/dl, Ht 30.4 % dan Albumin 2.45 g/dl. GDS 226, HbA1C 12.7. Proteksi : Terdapat luka 1 4x3 cm Ulkus DM pedis dextra + DM tipe 2 sloguht +, dasar sampai otot, II 3x2 cm, slought +, sampai otot. Sensasi: mengeluh nyeri dengan skala 2. Mode peran: pasien mengatakan saat ini tidak bekerja, untuk keperluan sehari-hari tergantung dari Dirawat di RS karena luka pada kaki kanan anak, pasien merasa tidak berdaya dengan kondisi sekarang ini. Stimulus fokal : kontrol gula darah 1 minggu tidak kunjung sembuh. Luka kurang, neuropati, perawatan terhadap kaki kurang. Stimulus kontekstual: usia, kepatuhan tentang kedua setelah tahu 2011 menjalani amputasi perawatan pasien DM kurang. Stimulus residual. Riwayat DM 13 tahun. Masalah: 1) digiti 2.3.&4. Riwayat DM 13 tahun. GDS ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 2) gangguan integritas jaringan 3) nyeri 4) awal masuk 226. HbA1c = 12.7 % Ketidakefektifan manajemen diri: diabetes 6) meningkatkan kesiapan koping. Intervensi: 1) manajemen nutrisi, 2) terapi nutrisi, 3) manajemen hipoglikemi 4) manajemen hiperglikemi 5) perawatan luka 6) manajemen nyeri 7) edukasi perawatan kaki, nutrisi dan insulin, 8) perawatan luka, 9) peningkatan koping. Evaluasi: makan 1 porsi dan makanan ringan, nyeri berkurang hilang timbul, infeksi tidak terjadi luka bergranulasi dengan baik, klien mencoba untuk menerima ini semua dan berencana akan kembali bekerja setelah luka pada kaki ada perbaikan Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 25 Tn. A. usia 46 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan: Nutrisi : pasien makan habis 1 porsi BB 82 kg, TB 170 menikah, tamat sarjana, pegawai swasta , cm, overweight. Hb 12.8 diet 1900 kkal (1700+2 ekstra hewani), Sensasi : pasien mengeluh nyeri pada Dx Medis : Ulkus DM pedis dextra luka vas 3. Proteksi: luka pada kaki telapak kaki kanan, luas luka 12x8x3cm hingga ke otot, warna kuning slought (+) 80%, merah 20%, , area sekitar luka tidak ada tanda kemerahan. Sensasi, mengeluh nyeri pada luka. Mode konsep diri: klien ingin segera sembuh, klien tidak siap jika luka makin luas dan Dirawat di RS karena luka pada telapak kaki diamputasi. Stimulus fokal: kontrol gula darah kurang, neuropati, perawatan terhadap kaki kurang. kanan sejak 9 hari sebelum masuk RS, Stimulus kontekstual: usia, kepatuhan tentang perawatan pasien DM kurang. Stimulus residual. awalnya kecil namun makin meluas hingga Riwayat DM 8 tahun. Masalah: 1) ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 2) 12 cm. gangguan integritas jaringan 3) nyeri 4) Ketidakefektifan manajemen diri: diabetes 6) meningkatkan Riwayat DM 8 tahun, Hipertensi 4 tahun, kesiapan koping. Intervensi: 1) manajemen nutrisi, 2) terapi nutrisi, 3) manajemen hipoglikemi 4) riwayat merokok lebih 20 tahun. Dikatakan manajemen hiperglikemi 5) perawatan luka 6) manajemen nyeri 7) edukasi perawatan kaki, nutrisi dan gula darah selalu lebih dari 200. GDS awal insulin, 8) peningkatan koping. Evaluasi: makan 1 porsi dan makanan ringan, klien mengatakan akan masuk 149. HbA1c = 9.4 % mencoba makan sesuai seperti menu RS dan yang lemak berlebih, rendah kalori. nyeri berkurang vas 2 namun vas 5 saat dibersihkan luka, luka tidak kunjung ada perbaikan dilakukan debridement ulang, klien masih belum menyiapkan diri untuk kemungkinan lebih buruk yaitu amputasi. 26 Ny. S, umur 54 tahun, agama Islam, Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan data : Oksigen: keluhan sesak, lemas RR 24x/mnt, ronki menikah, pendidikan tidak diketahui. tidak kasar pada keda paru. hasil AGD didapatkan pH 7.33, p CO2 35.4, P O2 39.20, HCO3 19.0, SaO2 bekerja, Dx medis : Ulkus DM dekstra digiti 66.2%. Nutrisi: makan masih mampu ¾ porsi. Alb 2.47 g/dL 3.4 - 4.8 Hb: 9.4 g/dL Ht 28.2 % . I-III + CKD Proteksi: luka ada slough, pus tidak ada, granulasi minimal, kulit jadi kering, timbul bercak bercak Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Klien dirawat di RS dengan keluhan ada merah dan luka pada sekujur lipatan tubuh, gatal dan pasien ingin menggaruk. Cairan dan elektorlit : luka di jari kaki kanan menjalar hingga ke balance cairan -700, edema pada seluruh ekstermitas. Stimulus fokal : penurunan fungsi paru, paha sudah sekitar 1 minggu yang lalu. penurunan fungsi ginjal, penurunan fungsi perifer. Stimulus kontekstual: kontrol glukosa darah kurang, Klien mengeluh nyeri pada lukanya dengan penurunan fungsi saraf otonom pernafasan, riwayat CKD. Stimulus residual: jenis pengbatan. skala VAS 3 dan mengalami demam. Masalah: 1) ketidakefektifan jalan nafas 2) ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3) Riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu, gangguan integritas jaringan 4) gangguan interitas kulit 5) kelebihan volume cairan Intervensi : 1) riwayat hipertensi (tidak rajin kontrol), manajemen jaan nafas 2) oksigen terapi 3) perawatan luka 4) manajemen cairan dan elektrolit. riwayat penyakit ginjal dan TBC. Terdapat Evaluasi : kondisi klien makin memberat, penurunan kesadaran dan akhirnya meninggal ulkus pada Digiti ke II-IV, berbau busuk. 27 Tn. W. usia 56 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan: Nutrisi: nafsu makan menurun, makan habis ¼ porsi. menikah, tamat SMA, pedagang , Dx Medis BB 58 kg TB 170 , IMT 20 kg/cm2, BB ideal 63 kg. Hb 9.3 g/dl, Ht 27.4 %, Albumun 1.75 g/dl : KAD + DM tipe II + ulkus Eliminasi: diare sudah 3 hari, tanda dehidrasi ringan (+), bising usus meningkat, Sensai: nyeri. Proteksi : luka pada kaki dan membengkak memerah di tungkai bagian bawah, 1 tahun lalu luka Dirawat di RS karena badan terasa nyeri direncanakan amputasi namun menolak. Stimulus : luka, peningkatan peristaltik usus, kontrol gula terutama pada kaki dan kanan, nafsu makan darah teratur. Stimulus kontekstual: riwayat DM 12 tahun, kurangnya kepatuhan perawatan diri menurun, lemas, diare 3-4 kali/hari. DM 12 Stimulus Residual konsep diri menurun. Masalah: 1) ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tahun jarang kontrol dan jarang minum obat, tubuh 2) gangguan integritas jaringan 3) nyeri 4) ketidakefektifan manajemen diri: diabetes Intervensi: gula darah tertinggi 400. GDS awal masuk 1) manajemen nutrisi, 2) terapi nutrisi, 3) manajemen hipoglikemi 4) manajemen hiperglikemi 5) 149. HbA1c = 16.4 % perawatan luka 6) manajemen nyeri 7) edukasi perawatan kaki, nutrisi. Evaluasi: makan habis 1 porsi, Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 keluhan diare 2 hari. nyeri masih dirasakan. Luka tidak ada perbaikan rencana amputasi menunggu jadwal 28 Tn. J. usia 51 th, agama islam, status Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan: Nutrisi: nafsu makan menurun, porsi makan dari RS 1/2 menikah, Sarjana, bekerja PNS. Dx Medis : mual., BB 65 kg, TB 165 cm, IMT 23.87, BB ideal 58.5. Sensasi: Nyeri pada perut dengan vas 4, Susp Ca Recti + DM tipe 2 wajah meringis sambil memegang perut. Eliminasi: tidah bisa BAB, kolonoskopi didapatkan massa sirkuler 110 cm dan hemoroid interna grade 1. Stimulus fokal : massa pada saluran pencernaan. Dirawat di RS karena sulit BAB sejak 1 Stimulus kontekstual: riwayat DM, pola makan kurang serat Masalah: 1) ketidakseimbangan nutrisi bulan, BAB hanya keluar ketika buang kurang dari kebutuhan tubuh 2) nyeri 3) gangguan eliminasi fekal 4) ketidakefektifan manajemen diri: angin fan dalam jumlah sedikit. Disertai diabetes Intervensi: 1) manajemen nutrisi, 2) terapi nutrisi, 3) manajemen hiperglikemi 4) manajemen mual namun muntah. Nafsu makan nyeri 5) edukasi nutrisi dan insulin. Evaluasi: pasien sudah mampu makan 2/3 porsi RS, tidak ada rasa berkurang. BB turun 3 kg. DM 8 tahun GDS mual, nyeri berkurang vas 3. GDS 100 – 200. awal masuk 104. 29 Ny DS, usia 54 th, agama islam, tamat Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan data : Nutrisi : TB : 158 cm, BB: 50 kg, menghabis SMU, menikah, tidak bekerja. Dx medis : porsi makan rumah sakit 8 sendok karena rasa mual yang dirasa., klien sudah tidak kuat untuk makan Ulkus DM Pedis, + DM tipe 2 karena merasa mual, gula tidak terkontrol, riwayat hipoglikemi. Sensasi: mengeluh nyeri pada kaki vas 4 terutama saat dibersihkan Proteksi: luka ulkus dm digiti IV grade III pedis sinistra. Fungsi peran: Dirawat di RS dengan keluhan ada luka di klien mengatakan sebagai ibu sebenarnya tidak ingin merepotkan anaknya karena di rumah sakit, klien jari kaki ke IV kaki kiri selama 2 minggu lebih senang dengan aktivitasnya. Stimulus fofal: penurunan fungsi sel, kontrol gula tidak teratur, Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 SMRS, luka didapatkan setelah memotong Stimulus kontekstual: pengetahuan tentang DM kurang, pengobatan tidak teratur. Stimulus residual kuku, klien mengalami demam hilang DM 10 tahun. Masalah: 1) ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh 2) nyeri 3) timbul, nafsu makan berkurang, mual dan gangguan integrita jaringan 4) gangguan peran Intervensi 1) manajemen nutrisi 2) manajemen nyeri pada ulu hati. Riwayat DM dan hipoglikemi 3) manajemen nyeri 4) perawatan kaki 5) perawatan kaki 6) edukasi nutrisi dan perubahan Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan gaya hidup 7) dukung fungsi peran. Evaluasi: pasien menghabiskan porsi makan dari RS ditambahkan jarang kontrol. Riwayat TB paru pada tahun selingan, nyeri dapat berkurang atau terkontrol, pada luka tidak ditemukan tanda kemerahan,teraba 2008. Hasil GDS : 212 30 Tn.SP, usia 62 tahun, agama panas sekitar luka. Islam, Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan data : Nutrisi : TB : 166 cm, BB : 70 kg, IMT : 25,4, menikah, pekerjaan pensiunan, diagnosa GDS : 467, pasien mengeluh mual dan nafsu makan menurun, hanya bisa menghabiskan ½ porsi medis : Septic Arthritis + DM tipe 2 makanan dari RS, pasien tidak menyukai olahan ayam dan yang berbau amis. Aktivitas : klien mengurangi aktivitas terutama ektermitas karena digerakkan sakit, serasa nyeri selama 2-3 menit. Dirawat di RS dengan keluhan nyeri dan Untuk berdiri harus dibantu orang lain dan saat berjalan harus diawasi karena jatuh. kemampuan bengkak di lutut kanan sejak 3 minggu yang pergerakan ekstermitas atas baik. Mode konsep diri: pasien saat ini sedih karena sakit tak kunjung lalu yang diikuti dengan susah berjalan/ sembuh dan selesai. Stimulus fokal: gangguan sendi lutut. Stimulus kontekstual: kadar gula darah tidak berdiri. Keluhan lain ada demam sejak 5 teratur,ketidaksesuaian dengan menu makan. Stimulus residual: riwayat trauma atau jatuh. DM 18 hari yang lalu. Telah diperiksakan hasilnya tahun. Masalah: 1) ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh 2) nyeri, 3) gangguan terdapat pus pada cairan sendi lutut. mobilitas fisik 4) kecemasan Intervensi 1) manajemen nutrisi 2) manajemen nyeri 3) latihan Riwayat DM sejak 18 tahun yang lalu, mobilisasi 4) manajemen hiperglikemi/hipoglikemi 5) turunkan kecemasan Evaluasi: pasien riwayat hipertensi, riwayat TBC. Riwayat menghabiskan porsi makan ¾ dari RS, nyeri dilaporkan berkurang namun masih terasa jika bergerak. Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 jatuh pada tahun 2007 dan lutut kaki kiri gula darah dalam rentang 160 – 220, pasien masih mengatakan kadang cemas. patah. 31 Tn.C, usia 19 tahun, belum menikah, Pengkajian perilaku dan stimulus didapatkan data : Aktivitas: klien mengeluh pegal-pegal, lemas : mahasiswa, Dx medis : DM tipe 1 dengan Endokrin : keluhan kadar gula darah masih tinggi 433, sering lapar dimalam hari, klien mengatakan riwayat KAD tidak menyuntik insulin karena tidak sempat denga aktivitas yang padat. klien mengtakan ini adalah Klien dirawat di RS dengan keluhan sesak yang kedua kalinya. Stimulus fofal : manajemen diri daan pengobatan kurang, bed rest. Stimulus napas sejak 6 jam SMRS. Dua hari SMRS kontekstual : DM tipe 1 riwayat 7 tahun. Masalah: 1) Keletihan 2) Risiko ketidakstabilan gula darah klien tidak menyuntik insulin, dan 6 jam 3) ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan diri. Intervensi: 1) Manajemen energi 2) manajemen SMRS klien merasa sesak, pusing dan mual. hiperglikemi 3) pendidikan kesehatan: insulin Evaluasi: pasien dapat berjalan di ruangan tampa Pada saat di IGD, klien muntah-muntah keluhan lemas, GDS terakhir 428. pasien minta pulang. warna kecoklatan. Kejadian kedua kali. Riwayat DM sejak usia 12 tahun. GDS saat masuk 433. Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014 Lampiran 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Tetra Saktika Adinugraha Tempat, tanggal lahir : Semarang, 23 Oktober 1983 Jenis Kelamin : Laki – laki Pekerjaan : Staf Pengajar Sekolah Tinggi Kesehatan Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta Alamat Rumah : Jl. Kertanegara Selatan V/ no 5b Semarang Alamat Institusi : Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping Yogyakarta Riwayat Pendidikan 1989 - 1995 : SDN Wonodri 05 Semarang 1995 - 1998 : SLTPN 10 Semarang 1998 - 2001 : SMUN 15 Semarang 2001 - 2006 : Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Diponegoro 2006 - 2007 : Program Profesi Ners Universitas Diponegoro 2010 - 2012 : Program Magister Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Riwayat Pekerjaan Agustus 2007 - Sekarang : Staf Pengajar Sekolah Tinggi Kesehatan Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta Analisis penerapan…, Tetra Saktika Adinugraha, FIK UI, 2014