TROMBOSITOSIS ESENSIAL Savita Handayani Divisi Hematologi

TROMBOSITOSIS ESENSIAL
Savita Handayani
Divisi Hematologi Onkologi Medik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUP.H.Adam Malik Medan
PENDAHULUAN
Trombositosis primer / esensial (ET) sering ditemukan secara tidak sengaja pada
pemeriksaan hematologi pada penderita yang asimtomatis. Trombositosis esensial pertama
kali dilaporkan oleh di Guglielmo pada tahun 1920 dan Epstein dan Goedel pada tahun 1934.
Pada saat itu, trombositosis esensial merupakan bagian dari penyakit mieloproliferatif yang
lain (Polisitemia vera,Lekemi mielositik kronik,Mielofibrosis dengan mieloid metaplasia). (1,2)
Pada tahun1960,trombositosis esensial ditentukan sebagai suatu penyakit mieloproliferatif
yang berbeda. Trombositosis esensial adalah suatu kelainan klonal sel induk hematopoietik
multipotensial, termasuk kelainan mieloproliferatif dengan ekspresi fenotipe predominan
pada jalur megakariosit dan trombosit.(1,3). Gangguan ini bersifat permanen dan umumnya
peningkatan jumlah trombosit secara perlahan-lahan. Penanda molekuler spesific belum ada,
diagnosis ditegakkan pertama kali dengan mengeluarkan penyebab-penyebab trombositosis
reaktif dan membedakannya dengan gangguan myeloproleperatif lain.(3)
EPIDEMIOLOGI
Trombositosis esensial diperkirakan terdapat pada 30 orang dari 100.000 populasi,
dengan rata-rata usia 65 – 70 tahun, tetapi penyakit ini bisa terjadi pada semua umur, dan
perbandingan antara perempuan dan pria adalah 2 : 1.(4)
PATOFISIOLOGI
Trombopoetin merupakan hormon kunci dalam pengaturan diferensiasi dan proliferasi
megakariosit.Trombopoietin mempengaruhi pertumbuhan megakariosit mulai dari sel induk
sampai produksi trombosit. Walaupun demikian beberapa sitokin-sitokin lain (interleukin 1,
1
interleukin 6, interleukin 11) juga berperan dalam proses ini, yang kemungkinan berkerja
sinergi dengan trombopoietin., (1,5)
Trombosit matur berperan penting dalam regulasi kadar trombopoietin plasma.
trombosit
mempunyai reseptor terhadap
trombopoietin
(c-mpl)
dan memobilisasi
trombopoetin dari plasma.(1)
Pada keadaan normal, pengaturan produksi trombosit dari megakariosit disumsum
tulang melibatkan pengikatan trombopoetin bebas diplasma dengan megakariosit. Hal inilah
yang merangsang aktifnya megakariositopoetik untuk memproduksi trombosit.(5). Pada
keadaan
trombositopeni,
terjadi
peningkatan
kadar
trombopoietin
plasma
karena
berkurangnya pengikatan trombopoietin oleh trombosit. Peningkatan kadar trombopoietin
plasma ini akan merangsang megakariopoiesis.Sebaliknya pada keadaan tombositosis, deplesi
plasma trombopoietin akan menurunkan megakariopoiesis. Mekanisme regulasi ini mengatur
produksi trombosit.
Pada ET kadar trombopoetin bisa normal atau tinggi. Peningkatan kadar trombopoetin
bisa berhubungan dengan reseptor trombopoetin (c-MPLl) abnormal pada trombosit dan
megakariosit yang abnormal , ikatan trombopoetin dan reseptor trombopoetin (c-MPL) inilah
yang merangsang pertumbuhan dan proliferasi. (6)
Terjadinya disregulasi kadar trombopoietin plasma pada ET diduga disebabkan karena :
Produksi trombopoieitin yang berlebihan dan/atau
Abnormalitas pengikatan dan pemakainan trombopoietin oleh trombosit dan megakariosit.
Hal ini dibuktikan dengan menurunnya ekspresi c-mpl pada trombosit pada penderita
trombositosis esensial . (1,7)
Mutasi somatik tunggal protein tirosin kinase JAK2 terlihat bertanggung jawab
terhadap berbagai gambaran trombositosis klonal termasuk trombositosis esensial. Data
terakhir memperlihatkan bahwa JAK2 ini berperan terhadap berkurangnya c-MPL.(7)
Mekanisme lain yang berperan dalam terjadinya trombositosis pada ET adalah(1,2) :
Peningkatan jumlah colony-forming unit megakaryocyte (CFU-MEG)
Peningkatan pertumbuhan megakariosit tanpa adanya stimulasi faktor pertumbuhan
yang diduga disebabkan adanya :
- megakariopoiesis otonom, atau
- peningkatan sensitivitas klon trombosit abnormal terhadap aktivitas megakaryocyte
colony-stimulating activity
2
Penurunan efek inhibisi platelet inhibiting factor (TGF-1)
Defek microenvirontment
Beberapa patofisiologi yang terlihat pada pasien dengan trombositosis esensial :
1. Adanya perubahan endovaskular pada pasien dengan eritromialgia. Perubahan ini
meliputi pembengkakan vaskular dengan penyempitan lumenyang disebabkan
proliferasi otot polos dengan vakuolisasi, pembengkakan sitoplasma, deposisi material
interseluler dan fragmentasi lamina elastika interna.
2. Perubahan arsitektur dan fungsi trombosit yang meliputi heterogenitas ukuran,
perubahan ultrastruktur, peningkatan jumlah protein spesifik trombosit, peningkatan
tromboksan dan ekspresi epitop pada permukaan trombosit
3. Perubahan genetika berperan penting dalam regulasi ekspresi trombopoetin
4. Terdapat hubungan terbalik antara peningkatan jumlah trombosit dengan faktor von
willebrand multimers . (5)
Pada trombosis esensial , trombosis merupakan manifestasi klinis mayor. Walaupun jarang,
manifestasi hemoragis juga dapat muncul pada trombositosis esensial.
Mekanisme terjadinya trombosis dan hemoragis masih belum jelas. Trombosis diduga
disebabkan karena :
Peningkatan massa trombosit disertai hiperagregabilitas trombosit.
Aktivasi hemostasis oleh lekosit polimorfonuklear. Hal ini dibuktikan dengan adanya
peningkatan elastase, mieloperoksidase , ekspresi CD11b dan LAP (leucocyte alkaline
phosphatase) antigen pada permukaan lekosit yang menyebabkan kerusakan endotel
(peningkatan trombomodulin dan faktor von Willebrand antigen) dan hiperkoagulasi
(peningkatan kompleks trombinantitrombin, fragmen protrombin 1+2, D-dimer) pada
penderita Trombositemi esensial .(3)
Perdarahan diduga disebabkan karena
1. abnormalitas fungsi trombosit.
2. Trombosis dengan infark yang mengalami ulserasi.
3. Komsumsi faktor koagulasi.
4. Peningkatan jumlah trombosit yang menyebabkan produksi prostasiklin berlebihan
(PGI2) yang akan menekan pelepasan granul trombosit dan agregasi. (5)
MANIFESTASI KLINIS
Sepertiga pasien ET mempunyai gambaran klinis yang silent. 50% pasien ET minimal
mengalami sekali episode trombosis dalam waktu 9 tahun setelah diagnosis ditegakkan. (5)
3
Gambaran klinis ET terutama adalah vaskuler occlusive events dan hemorrages.
a.Manifestasi vaskuler occlusive events
Vaskular occlusive events termasuk kejadian trombosis yang utama yang melibatkan
cerebrovaskuler, koroner dan sirkulasi arteri perifer. Trombosis arteri besar merupakan
penyebab utama kematian yang berkaitan dengan penyakit ini atau bisa juga menyebabkan
gangguan neurologi berat, jantung atau arteri perifer.
Deep Vein Thrombosis (DVT) juga merupakan gambaran serius yang mengancam
jiwa karena risiko emboli paru atau berhubungan dengan hati (Budd Chiari Syndrome) atau
trombosis portal.
Vaskuler occlusive events juga dapat terjadi pada pembuluh darah kecil dimana ini
menyebabkan berbagai gejala klinis. ( orphanet). Mikrovaskuler trombus ini dapat
menyebabkan erythromelalgia, sakit kepala, paraesthesia , iskemik digital atau nekrosis.
Fenomena mikrovaskuler ini dapat terjadi pada jumlah trombosit paling rendah 400.000/µl.
(4,5,6)
Extramedullary hematopoesis dapat terjadi pada hati atau splen. Splenomegali terlihat
pada 20% - 50% pasien, walaupun pembesaran nya ringan sampai sedang dan biasanya tidak
progresif. Hepatomegali dapat dilihat pada 15% - 20% pasien, tetapi extramedular
hematopoesis pada hati tidak biasa dan kemungkinan diagnosis CMPD atau CIMF harus
dipikirkan.(6)
b.Manifestasi hemorrages
Pada pasien dengan jumlah trombosit 1.000.000 – 1.500.000/ml, risiko untuk
perdarahan meningkat. Perdarahan paling sering pada kulit dengan manifestasi memar,
hematom subkutan, ekimosis. Selain itu juga sering epistaksis ,perdarahan gusi, atau saluran
cerna , biasanya tidak berat kecuali pada pasien yang mendapatkan aspirin atau antikoagulan
lainnya. Ptekie tidak pernah terlihat.(4,6).
Keseluruhan risiko perdarahan dan trombosis pada pasien trombositosis esensial
adalah 0,33% per pasien pertahun dan 6,6% per pasien pertahun dibandingkan populasi
kontrol yaitu 0% dan 1,2%. Perdarahan pada banyak kasus biasanya karna Von Willebrand
Syndrom yang didapat dan biasanya membaik dengan penurunan trombosit
4
(6).
KRITERIA DIAGNOSTIK
Dalam mendiagnosis ET , trombositosis reaktif dan kelainan myeloid kronik lain
harus disingkirkan (9). Pada tahun 1986, kriteria diagnosis pertama utuk ET diusulkan oleh
kelompok studi polisitemia vera. Kriteria yang paling baru dimodifikasi oleh WHO pada
tahun 2008 dalam rangka penemuan mutasi JAK2V617.
Baru-baru ini BCSH ( The British Committe for Standart in Haematology )
mengusulkan modifikasi kriteria diagnostik, seperti yang ditunjukkan tabel berikut (9,10)
Pemeriksaan Laboratorium
Darah tepi menunjukkan jumlah trombosit yang meningkat dengan berbagai tingkat
variasi anisositosis. Marfologi trombosit bervariasi mulai dari ukuran normal , granulasi
dengan bentuk yang beragam
Pemeriksaan sumsum tulang (aspirasi dan biopsi trephine) diperlukan untuk
menegakkan ET berdasarkan kriteria WHO, namun pada pasien usia tua dengan penanda
marker klonal nya telah terdeteksi ( JAK2V617 atau MPL 5151L/K) tanpa kecurigaan MDS
atau mielofibrosis primer, pemeriksaan sumsum tulang bisa tidak dilakukan. Namun tetap
dianjurkan pemeriksaan sumsum tulang bila ditemui gambaran atipikal atau jika selama
5
waktu pengobatan terjadi perubahan manajemaen pengobatan seperti perubahan terapi
sitoreduktif atau jka curiga transformasi.
Pemeriksaan sumsum tulang gambarannya normoseluler atau hiperseluler moderat,
megakariosit meningkat dan pada umumnya tunggal. Bila ditemukan dominan megakariosit
dengan ukuran besar dengan inti hyperlobated (staghorn ) yang menunjukkan peningkatan
emperilopolesis . Eritropoesis dan granulopoesis umumnya normal, cadangan besi bisa
menurun dan granulasi siderotic normal. (10)
DIAGNOSIS BANDING
Pada keadaan ditemukan peningkatan jumlah trombosit ( ≥ 450.000/mm 3 ), terlebih
dahulu harus disingkirkan hal ini bukanlah disebabkan keadaan trombositosis reaktif
Dibawah ini adalah tabel etiologi trombositosis (10)
Pada trombositosis sekunder (reaktif) sering ditemukan adanya penyakit dasar dan
tidak ditemukan adanya keadaan trombosis/hemoragis serta splenomegali. Disamping itu
fungsi trombosit, gambaran darah tepi dan sumsum tulang dalam batas normal (5).
6
Selanjutnya harus dibedakan antara trombositosis esensial dengan gangguan mieloproliferatif
lainnya seperti polisitemia vera, mielofibrosis primer,dan lainnya.
7
PENATALAKSANAAN
Manajemen penatalaksanaan ET adalah berdasarkan pertimbangan tingkat risiko untuk
terjadinya komplikasi trombosis.
Faktor risiko trombosis adalah (8) :

Usia

Risiko trombosis

Adanya risiko kardiovaskuler (diabetes, hipertensi, merokok, hiperlipidemia)

Adanya mutasi JAK2 V617F
stratifikasi risiko tromboemboli pada pasien ET
Risiko rendah : usia < 40 tahun
Tidak ada riwayat trombosis
Risiko intermediate : usia 40-60 tahun
Tidak ada riwayat trombosis
Risiko tinggi : usia > 60 tahun
Riwayat trombosis atau hemoragis atau
Jumlah trombosit > 1.500.00/mm3 .
TERAPI FARMAKOLOGI
1. Obat Antitrombosit
Sejumlah penelitian acak besar menunjukkan penurunan kejadian trombosis
pada pasien ET yang mendapat aspirin
(11) .
Bukti baru-baru ini merekomendasikan
aspirin pada semua pasien ET kecuali yang kontraindikasi. Dosis yang dianjurkan
adalah aspirin dosis rendah, yaitu 40 – 100mg/hari(11). Mengenai antiplatelet baru
seperti clopidogrel dan plasugrel, bisa digunakan sebagai alternatif pengganti aspirin,
namun masih belum jelas (10,11)
8
2.Obat Cytoreductive
a. Hydroxycarbamide (Hydroxiurea / HC)
HC adalah antimetabolit yang terutama bekerja pada sel-sel pada S. Kerjanya dengan
menghambat sintesis dengan cara menghambat aktivitas enzim ribonucleoside difosfat
reduktase , enzim ini mengurangi katalisis ribonukleotida
(4,11)
HC merupakan terapi pilihan pertama pada trombositosis esensial degan risiko tinggi.
Hal ini disebabkan oleh efektifitas serta jarangnya timbul efek samping
(5).
Efek samping
biasanya ringan, reversibel , termasuk penekanan pada sumsum tulang, gangguan saluran
cerna ( anoreksia, mual, muntah dan diare ) dan perubahan kulit (ruam, ulserasi pada kaki,
dan alopecia) . (11)
Komplikasi biasanya jarang termasuk demam , pneumonitis , azoospermia dan
peningkatan fungsi hati akut , sementara terapi berkepanjangan dapat menyebabkan berbagai
toksisitas kulit, seperti actinic keratosis , sel skuamosa karsinoma , dan perubahan kuku ,
seperti onychodystrophy dan melanonychia . Bukti teratogenik lemah , meskipun demikian
kehamilan pada saat pengobatan harus dihindari .(11) . Efek leukaemogenesis masih belum
jelas. Dosis yang digunakan adalah 15mg/kgBB. (5)
b. Interferon Alpha (IFNα)
IFNα secara langsung menghambat trombopoetin (TPO) , yang menginduksi
pertumbuhan megakariost melalui penekanan TPO yang menginduce signal yang merangsang
SOCS . Studi baru-baru ini menunjukkan bahwa IFNα pada pasien ET menurunkan jumlah
trombosit sampai <600.000/mm3 dalam 3 bulan dengan dosis sekitar 3 juta IU/ hari. IFNα
tidak berefek teratogenik dan tidak melalui plasenta , sehingga menjadi pilihan pada pasien
ET yang berkeinginan / sedang hamil .
Efek samping yang sering terjadi adalah demam, flu like symptoms, kelelahan,
mialgia, depresi , hepatitis , dan pneumonitis . Setidaknya 20 % dari pasien tidak dapat
mentoleran efek samping yang ditimbulkan obat ini. Tidak ditemukan efek leukomogenik
pada pemberian IFNα. (5,8,12). Meskipun adanya efek samping dan harga yang mahal, IFNα
merupakan pilihan terapi terutama pada penderita ET usia muda. (5)
9
c. Anagrelide
Anagrelide merupakan obat oral senyawa imidazo (2,1-b) quinazolin-2-one dengan
efek inhibisi agregasi trombosit melalui penghambatan cyclic nucleotide phosphodiesterase
dan phospholipase A2
(11)
. Anagrelide telah terbukti dapat dijadikan sebagai terapi alternatif
pada ET. Dosis dimulai dengan 2mg/hari (terbagi dalam 2-4 dosis) dan dapat ditingkatkan 0,5
mg/hari setiap 7 hari sampai tercapai target jumlah trombosit dengan dosis maksimal
10mg/hari.
Normalisasi
jumlah
trombosit
diperlukan
untuk
meminimalkan
efek
trombohemoragis selama terapi (5)
Efek samping yang paling serius adalah efek kardiak , termasuk palpitasi (27 %),
takikardi atau aritmia lain (< 10 %) dan gagal jantung kongestif (2%). Efek vasodilatasi
anagrelide menimbulkan sakit kepala (> 1/3 penderita), retensi cairan dan edema (24 %),
dizziness (15 %), hipotensi postural. Efek samping yang lebih jarang adalah efek
gastrointestinal (nausea, nyeri abdomen, diare), rash. Anagrelide tidak bersifat leukomogenik
Anagrelide di lisensikan di eropa sebagai terapi lini kedua pada pasien ET risiko tinggi yang
refrakter atau intoleran dengan terapi lini pertama.
d. Busulfan
Busulfan merupakan obat alkilating , pada sejumlah kasus berhasil mengendalikan
jumlah trombosit. Manifestasi oklusi vaskuler bisa diatasinya namun gejala perdarahan tidak.
Efek samping yang ditimbulkan adalah toksisitas pada paru ( displasia bronkopulmonalis
pulmonar fibrosis), ini biasanya pada dosis berkisar antara 500-5700mg, dengan rata-rata
dosis 3000 mg, dan onset timbulnya efek ini 8 bulan – 10 tahun setelah dosis terakhir
busulfan, dengan rata-rata onset 4 tahun setelah pengobatan. Efek ini bisa menjadi lebih
cepat menimbulkan gangguan paru atau kematian walaupun diberikan prednison 50-100mg
prednison.(11)
Berbagai dosis Busulfan dapat diberikan , misalnya 60 µg/kg BB/ hari/oral (maksimal
4 mg) terus menerus sampai jumlah trombosit berkurang < 400.000/mm 3. Dosis dihentikan
sampai jumlah trombosit meningkat diatas normal, dosis yang terus menerus menimbulkan
cytopenia. Alternatifnya adalah dosis intermiten , misalnya 20-25 mg dengan interval 4-6
minggu.(11)
10
e. Pipobroman
Pipobroman adalah turunan bromida piperazine , yang bertindak sebagai kompetitor
metabolisme basa pirimidin dan merupakan obat alkilating . Telah digunakan dalam
pengobatan ET selama lebih dari 30 tahun . Pada penelitian diprancis pasien yang diobati
dengan Hydroksiurea tingkat tranformasi untuk AML adalah 7,3 % ,10,7 % dan 16, 6 %
setelah 10 , 15 dan 20 tahun dan untuk pasien yang diobati dengan pipobroman tingkat
tranformasi untuk AML adalah 14,6 % , 34 % dan 49,4 % . Data ini menunjukkan bahwa
pipobroman harus digunakan dengan hati-hati .(11)
f. Fosfor radioaktif ( P32 ) .
P32 telah digunakan untuk pengobatan MPN sejak tahun 1930-an . Isotop yang
memiliki masa paruh 14,3 hari
ini adalah beta emitor murni dan memiliki jangkauan
maksimum pada jaringan 8 mm . Hal ini efektif dalam mengontrol jumlah darah dengan
beberapa efek samping akut dan tidak ada komplikasi hematologis . Dosis biasanya adalah
150-300 MBq . Dosis ini dapat diulang setelah 3 bulan , ketika
trombosit jumlah normal , sampai jumlah trombosit
jumlah eritrosit atau
< 400.000/mm3
dan rejimen ini
digunakan lagi ketika ambang batas ini terlampaui. Bukti yang banyak menunjukkan bahwa
P32 bersifat leukomogenik, dan biasanya ini timbul pada orang tua (11)
g. Obat kemoterapi Miscellaneous
Obat alkylating CCNU ( 1 - ( 2 - chlorethyl ) - sikloheksil - nitrosourea ), MCNU (
Methyl - 6 [ 3 - ( 2 - chlorethyl ) - 3 - nitrosoureido ] -6 - deoksi - D ) glucopyranoside ),urasil
mustard , thiotepa dan kombinasi klorambusil dan carboquone ,semuanya telah terbukti
ampuh dalam mengendalikan jumlah trombosit pada sebagian kecil pasien dengan ET.
Pada umumnya, insiden tranformasi Leukimia sangat kecil pada terapi ini, namun
sekitar 31% dilaporkan carboquone pada pasien ET menimbulkan leukimia tranformasi.
Pirimetamin , inhibitor reduktase dihydrofolate , juga ditampilkan dalam satu seri
fektif dalam mengendalikan jumlah trombosit
pada pasien ET.. Tak satu pun dari obat ini
pada berbagai percobaan besar dapat ,menentukan komplikasi jangka panjang.(11)
11
h. JAK2 Inhibitors
Penemuan mutasi JAK2 V617F merevolusi untuk kriteria diagnosis ET dan juga
menawarkan sasaran terapi yang potensial. Sejumlah JAK2 Inhibitors sedang dalam uji
klinis . Banyak studi melibatkan pasien dengan risiko menengah dan tinggi , myelofibrosis
tapi datanya belum diterbitkan.
12
Dibawah ini adalah skema manajemen ET berdasakan kategori risiko
Beberapa pilihan terapi pada pasien ET bila refrakter atau intolerance dengan hydroxiurea
13
ET pada kehamilan
ET merupakan suatu MPN yang banyak ditemukan pada wanita usia reproduktif dan
pada banyak kehamilan seperti yang disebutkan pada berbagai literatur. Studi yang terbaru
menyebutkan adanya JAK2 V617F meningkatkan risiko abortus. Strategi pengobatan ET
pada kehamilan dipengaruhi oleh status penyakit pasien dan riwayat obstetri sebelumnya.
Tabel dibawah ini menunjukkan faktor risiko komplikasi selama kehamilan
(11)
Pengobatan aspirin, cytoreductive dan LMWH harus diberikan pada pasien dengan
adanya faktor-faktor diatas selama kehamilan. Pasien ET dengan risiko tinggi harus kita
berikan cytoreductive. IFNα adalah obat cytoreductive pilihan. Tidak ada laporan tentang
efek teratogenik atau efek jelek yang ditimbulkan obat ini pada pengobatan ET pada
kehamilan, namun IFNα dapat menurunkan kesuburan oleh karna itu lebih baik dicegah
pemberiannya pada wanita yang sulit hamil (11,12).
14
Sedikit laporan mengenai penggunaan HU pada pasien ET dengan kehamilan, dan
pada umumnya tanpa komplikasi fetal, namun HU kontraindikasi selama masa pembuahan
dan kehamilan karna efek teratogniknya. Anagrelide juga tidak direkomendasikan pada
kehamilan karna dapat melalui sawar plasenta.
Dikatakan risiko tinggi pada pasien ET hamil adalah :
a. Riwayat tromboemboli atau perdarahan sebelumnya pada ibu.
b. Komplikasi berat pada kehamilan ( abortus ≥ 3x pada trimester satu atau ≥ 1x
pada trimester dua atau tiga, BBLR, KJDK, pre eklampsia, kelahiran prematur )
c. Peningkatan jumlah trombosit selama hamil > 1.000.000/mm3
Aspirin dosis kecil aman pada kehamilan. Semua pasien ET harus mendapatkan
aspirin dengan dosis 50-100mg/hari selama kehamilan dan 6 minggu post partum.
LMWH aman selama kehamilan. Risiko untuk terjadinya Heparin induce
trombocytopenia dan osteopenia sangat rendah dengan penggunaan LMWH. Pada pasien
dengan risiko rendah atau normal selama kehamilan LMWH diberikan 2 minggu sebelum
melahirkan setelah aspirin dihentikan, kemudian aspirin dan LMWH dilanjutkan sampai 6
minggu setelah melahirkan.
Pada pasien risiko tinggi, aspirin dan LMWH diberikan sejak awal kehamilan.
Dalteparin 5000 IU atau enoxaparin 40 mg diberikan satu kali sehari, kemudian dosis dapat
ditingkatkan per 12 jam setelah kehamilan 16-20 minggu, kemudian dosis diturunkan satu
kali sehari setelah post partum sampai 6 post partum (11,12). Cytoreduktive kita berikan pada
pasien risiko tinggi, dengan pilihan adalah IFNα dengan dosis sama seperti pada pasien ET
tidak hamil.
Pemeriksaan rutin selama kehamilan harus dilakukan. Pemeriksaan darah lengkap
dilakukan tiap 4 minggu sampai umur kehamilan 24 minggu, kemudian 2 minggu sekali
sampai melahirkan. Pemeriksaan uterine-arteri dopler scan diperiksakan pada kehamilan 12,
20, 26, 30, 34 dan 38 minggu. Bila pada minggu ke 20 dan 24 pada pemeriksaan uterin artery
dopler menunjukkan bilateral notching ini mengindikasikan adanya dysfungsi plasenta
15
(12)
Tindakan sectio cesaria, epidural atau spinal anastesia tidak kontraindikasi pada
pasien ET, namun aspirin harus dihentikan 2 minggu sebelum tindakan dan LMWH 12 jam
sebelum tindakan tersebut. Heparin dan Warfarin aman pada ibu menyusui, namun obat
cytoreductive masih kontraindikasi pada ibu menyusui.(11,12)
Operasi pada pasien ET
Risiko trombosis vena dan arteri pada pasien ET bisa meningkat 5 kali lipat oleh
tindakan operasi. Risiko kejadian trombosis arteri meningkat post operasi sekitar 3-8% tapi
sekitar 10,5% risiko perdarahan dapat terjadi dikarnakan kombinasi hubungan fungsi
trombosit yang abnormal, obat-obat anti platelet dan antikoagulan.
Target platelet pre-operatif adalah < 400.000/mm3 . Obat antiplatelet dihentikan 7-10
hari sebelum tindakan dan post-operatif pemberian LMWH sebagai tromboprofilaksis sangat
direkomendasikan. (10,11)
16
RESPON TERAPI
Target terapi pada pasien ET yang diobati dengan cytoreductif adalah
menghilangnya gejala dan jumlah trombosit yang normal. (11)
Dibawah ini adalah respon terapi pengobatan ET
PROGNOSIS
Penyebab utama morbiditas dan mortalita penderita ET adalah trombosis dan
perdarahan (sekitar 40% terjadi pada pasien). Pada beberapa kasus, ET mengalami
tranfoemasi menjadi penyakit myeloproliperatif lain. Penggunaan hidroksiurea, obat-obat
alkilating dan fosfor radioaktif berperan dalam konversi menjadi leukemia. Kelangsungan
hidup pasien ET tidak berbeda dengan populasi normal pada usia yang sama.
17
KESIMPULAN
Trombositosis esensial merupakan kelainan mieloproliferatif yang disebabkan
kelainan klonal sel induk hematopoietik multipoten dengan ekspresi fenotipe predominan
pada jalur megakariosit dan trombosit. Dalam menegakkan diagnosis, perlu disingkirkan
adanya penyebab trombositosis lain. Pengelolaan Trombositosis esensial berdasarkan
stratifikasi risiko trombosis.. Pemberian obat-obat sitoreduksi (hidroksiurea, busulfan,
IFN , anagrelide, dll) dapat diberikan pada penderita dengan risiko tinggi.
18
DAFTAR PUSTAKA
1. Schafer AI. Thrombocytosis and Essential Thrombocythemia. In : Beutler E, Coller
BS, Lichtman MA, Kipps TJ, Seligsohn U, eds. William Hematology, 6th ed. New
York : McGraw – Hill, 2001 : 1541-1549.
2. Levine SP. Thrombocytosis. In : Lee GR, Foester J, Lukens J, Parakevas F, Greer
JP, Rodgers GM. eds.Wintrobe’s Clinical Hematology, 10th ed. Volume 2.
Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 1999 : 1648-1655.
3. Griesshammer M, Lengfelder E, Döhner K, et Al. Essential Thrombocythemia –
Clinical Significance, Diagnosis, and Treatment. Dtsch Arztebl 2007; 104(34–35): A
2341–6
4. Brière JB. Review : Essential thrombocythemia. Orphanet Journal of Rare Diseases
2007, 2:3(1-17)
5. Wahid I, Trombositosis Esensial dalam Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam, Edisi V,
Jilid II, Hal 1220, Interna Publishing, 2006
6. Sanchez A, Ewton A. Essential Thrombocythemia, A review of Diagnostic and
Pathologic Features. Arch Pathol Lab Med Vol 130, August 2006 : 1144 – 1149.
7. Green AR. The Pathogenesis and Management of Essential Thrombocythaemia.
Haematologica 1999 ;84: 36-39
8. Tefferi
A. Prognosis and treatment of essential thrombocythemia available at
www.uptodate.com
9. Okoli S, Harrison C.Emerging treatments for essential thrombocythemia. Journal of
Blood Medicine 2011:2 151-159.
10. Beer PA, Erber WN, Campbell PJ, et AL. How I treat essential thrombocythemia.
Blood 2011:117:1472-1482
11. Harrison CN, Bareford D, Butt N, et Al. Guideline for investigation and management
of adults and children presenting with a thrombocytosis. British Journal of
Haemotology, 149,352-375.
12. Griesshammer M, Struve S, Harrison C. Essential Thrombocythemia/Polycytemia
vera and pregnancy: The need for a observational study in Europe.
19
20