Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Hubungan Karakteristik Ibu dan

Lampiran 1
Kuesioner Penelitian
Hubungan Karakteristik Ibu dan Asuhan yang diterima selama persalinan
dengan Kejadian Persalinan Patologis di RSU Sari Mutiara Medan
Tahun 2006
A. Indentitas Responden
1. Nomor Responden
2. Tanggal Lahir......................
3. Pendidikan Terakhir
:1. SD
2. SMP
3. SMA
4. DIII
5. Sarjana
4. Jumlah anak yang dilahirkan:....... orang
B. Petunjuk Pengisian Kuisioner
1. Berilah nomor pada kotak yang tersedia disebelah kanan sesuai dengan
jawaban.
2. untuk pertanyaan bagian C (perilaku ibu) nomor 1-9 pilih salah satu
jawaban yang tersedia, untuk pertanyaan dari nomor 10-12 boleh
memilih lebih dari satu jawaban yang tersedia.
3. untuk pertanyaan bagian D
Universitas Sumatera Utara
-
Asuhan kala I nomor 13-19 pilih salah satu dari jawaban yang tersedia,
untuk pertanyaan nomor 20-25 boleh memilih lebih dari satu jawaban
yang tersedia.
-
Asuhan kala II nomor 26 & 27 pilih dari satu jawaban yang tersedia,
untuk pertanyaan nomor 28 & 29 boleh memilih lebih dari satu jawaban
yang tersedia.
-
Asuhan kala III nomor 30 &31 pilih salah satu dari jawaban yang
tersedia, untuk pertanyaan nomor 32 & 34 boleh memilih lebih dari satu
jawaban yang tersedia.
-
Asuhan kala IV nomor 34 & 35 pilih salah satu dari jawaban yang
tersedia, untuk pertanyaan nomor 36 & 37 boleh memilih lebih dari satu
jawaban yang tersedia.
C. Perilaku Ibu
1.
Tiga bulan sebelum melahirkan berapa kali ibu memeriksakan kehamilan
1. > 4 kali
2. 3 kali
3. 2 kali
4. 4 kali
5. tidak pernah
2. Berapa kali ibu makan selama satu hari
1. Tiga kali
2. Dua kali
3. Satu kali
4. Empat kali
5. > 4 kali
Universitas Sumatera Utara
3. Berapa banyak sayur yang dimakan setiap kali makan
1.1 gelas teh tanpa kuah
2.1 gelas teh dengan kuah
3. Setengah gelas teh tanpa kuah
4. Setengah gelas teh dengan kuah
5.Tidak tentu
4. Sejak kapan Ibu memakan tablet penambah darah
1.Sejak umur kehamilan 20 mg ( 5 bulan )
2.Sejak umur kehamilan 24 mg ( 6 bulan )
3.Sejak umur kehamilan 28 mg ( 7 bulan )
4.Sejak umur kehamilan 36 mg ( 8 bulan)
5.Tidak pernah
6. Bila ibu mempunyai keluhan apa yang ibu lakukan
1.Kontrol ke dokter kebidanan
2.Kontrol ke bidan
3. Makan obat tradisional
4. Makan obat beli di warung
5.Istirahat di rumah
7. Pemeriksaan laboratorium apa saja yang dilakukan selama ibu hamil
1. Darah dan urine lengkap
2. Hb dan urine
3. Hb
4. Urine
5. Tidak ada
Universitas Sumatera Utara
8. Selama kehamilan apakah ibu mempunyai kebiasaan dibawah ini
1. Tidak ada
2. Minum jamu
3. Makan obat tanpa resep
4. Merokok
5. Minum alkohol
9. Keluhan apa saja yang ibu alami selama hamil
1. Tidak ada
2. Kaki bengkak
3. Muka bengkak
4. Pening berlebihan
5. Penglihatan berkunang-kunang
10. Selama hamil senam hamil apa saja yang dilakukan
1. Menarik dan mengeluarkan nafas
2. Melakukan praktek mengedan
3. Latihan posisi waktu melahirkan
4. Jalan ke luar rumah setiap pagi
5. Tidak ada
11. Perawatan apa saja yang dilakukan ibu di rumah pada jalan lahir
1. Membersihkan jalan lahir tiap mandi
2. Memakai pakaian dalam yang bersih
3. Cebok dengan air hangat
4. Cebok dengan air sirih
5. Tidak melakukan apa-apa
12. Setiap makan jenis lauk apa saja yang dimakan
1. Daging
2. Telur
3. Tempe/ tahu
4. Ikan laut/tawar
5. Tidak ada
Universitas Sumatera Utara
D. Asuhan yang diterima Ibu selama masa Persalinan
Asuhan Kala I
13. Selama di ruang bersalin kapan Ibu diajari cara mengejan.
1. Sejak tiba di ruang bersalin
2. Setelah kontraksi teratur dan kuat
3. Sejak ingin mengedan
4. Setelah bayi hendak dilahirkan.
14. Kapan diberi tahu hasil pemeriksaan yang dilakukan
1. Setelah selesai melakukan pemeriksaan
2. Sewaktu dintanyakan
3. Saat mau melahirkan
4. Saat ada masalah
15. Bila ibu ingin berkemih apa yang dilakukan pada ibu
1. Membantu ibu berkemih
2. Menyuruh Ibu berkemih
3. Memasang Alat untuk mengeluarkan kencing
4. Tidak ada yang dilakukan
16. Siapa yang menemani ibu selama di ruang bersalin
1. Suami
2. Keluarga
3. Tema
4. Petugas
17. Kapan saja ibu didampingi di ruangan bersalin,
1. selama diruangan bersalin
2. Kadang-kadang
3. Bila dipanggil
4. Saat bayi mau melahirkan.
Universitas Sumatera Utara
18. Selama diruang bersain apakah ibu diberi minum
a. Selalu
b. Sering
c. Kadag-kadang
d. Tidak Pernal
19 Kapan saja ibu diber
1. Setelah kontraksi
2. Setelah selesai menedan
3. setelah melahirkan anak.
4.Selah melahirkan uri
20. Apa saja yang diberitahu pada Ibu pada saat masuk ruang bersalin?
1. Adanya rasa nyeri pada jalan lahir
2. Hasil pemeriksaan yang dilakukan
3. Waktu perkiraan anak lahir
4. Peraturan ruang bersalin
21. Apa yang diberi tahu setelah dilakukan pemeriksaan pada ibu
1. Kondisi janin
2. Pembukaan jalan lahir
3. Perkiraan janin lahir
4. Kondisi ibu
22. Untuk kenyamanan di ruag bersalin yang dilakukan pada ibu.
1. Melap keringat
2. Mengipas Ibu
3. Memasang AC
4. Mengganti pakaian ibi
Universitas Sumatera Utara
23. Selama di ruang bersalin pemeriksaan apa saja yang dilakukan
1. Mengukur nadi
2. Mengukur suhu
3. Mengukur tekanan darah
4. Mengukur denyut jantung janin
24. Tanda-tanda persalinan apa saja yang diberi tahu pada ibu.
1. Kontraksi makin teratur
2. Ibu ingin mengejan
3. Rasa sakit makin bertambah
4. Ketuban pecah
25. Makanan apa saja yang diberikan selama di ruang bersalin.
1. Makan nasi
2. Makan roti
3. Makan telur
4. Makan buah
E. Asuhan Kala II
26. Saat bayi mau lahir bagaimana posisi Ibu
1. Sesuai keinginan
2. Miring
3. Jongkok
4. Tidur telentang
27. Saat melahirkan cara mengejan yang dianjurkam
1. Membatukan
2. Bernafas cepat dan pendek
3. Menahan
4. Mengejan panjang
Universitas Sumatera Utara
28. Setiap selesai mengejan, apa saja yang dilakukan pada ibu
1. Menyuruh istirahat
2. Memberi pujian
3. Memberi minum
4. Tarik nafas
29. Selama di ruang bersalin apa saja yang dilakukan petugas, keluarga
1. Menopang kepala
2. Memberi minum
3. Menggosok punggung
4. Merangsang puting susu untuk kontraksi
Asuhan Kala III
30. Sebelum melahirkan Uri apa saja yang dilakukan pada ibu
1. Meraba perut untuk memeriksa bayi ke-dua
2. Mengeluarkan kencing
3. Merangsang rahim
4. Menyuntik Ibu
31. Sewaktu melahirkan uri apa saja yang dilakukan pad Ibu
1. Memijat rahim dengan pelan
2. Menyuruh istiraht
3. Menyuruh mengedan
4. Menekan rahim dengan kuat
32. Setelah bayi lahir apa saja yang dilakukan Ibu
1. Memberi minum
2. Mengukur tekanan darah
3. Menyusukan bayi
4. Membiarkan Ibu beristirahat
Universitas Sumatera Utara
33. Setelah uri lahir informasi apa saja yang diberitahu pada Ibu
1. Kelengkapan uri
2. Keadaan rahim
3. Keadaan jalan lahir
4. Cara Message Rahim
Asuan Kala IV
34. Sebelum dipindahkan ke ruangan berapa kali dilakukan pemeriksaan
1. > 6 kali
2. 3-5 kali
3. 1-2 kali
4. Tidak pernah
35. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan sebelum ibu dipindahkan ke ruangan
1. Tekanan darah
2. Kontraksi rahim
3. Kandungan kencing
4. Perdarahan jalan lahir
36. Informasi yang diberikan untuk mencegah perdarahan pada Ibu?
1. Cara merangsang kontraksi
2. Tanda-tanda perdarahan
3. Merapatkan kaki
4. Menyuruh istirahat
37. Sebelum Ibu dipindahkan ke ruangan rawat inap, apa yang dilakukan?
1. Mengukur tekanan darah
2. Memeriksa perdarahan
3. Mengeluarkan kencing
4. Membersihkan Ibu
66
Universitas Sumatera Utara