kelainan embolik

JENIS EMBOLI DALAM KEHAMILAN
& PENATALAKSANAANNYA
Oleh:
Dr.Khalief Emir
Pembimbing:
Prof. Dr. H. Kurdi Syamsuri, SpOG (K)
Pemandu:
Dr. H. Zaimursyaf Aziz, SpOG (K)
PENDAHULUAN
Sejak 1985
Emboli
penyebab utama kematian
maternal di AS.
- Menurut data penyebab kematian ibu selama
kehamilan di Amerika yaitu:
Emboli (21,4%), Hiperensi (19,4%),
Perdarahan (13,4%), dan Infeksi (13,4%).
PENYAKIT EMBOLI SELAMA KEHAMILAN:
1. TROMBOEMBOLI PULMONAR
2. EMBOLI CAIRAN AMNION
3. EMBOLI UDARA VENA.
GEJALA-GEJALA BERVARIASI, TRANSIEN
DAN TIDAK TERDETEKSI
- Kejadian emboli bisa intrapartum atau
postpartum.
- Anestesiolog sering terlibat resusitasi pasien.
- Pengenalan, diagnosis, dan penatalaksanaan
dini diperlukan untuk mengurangi morbiditas
dan mortalitas.
I. TROMBOEMBOLI PARU
Keadaan terjadinya obstruksi sebagian atau
total sirkulasi arteri pulmonalis atau cabangcabangnya akibat tersangkutnya trombus
Insidensi
Tromboemboli pulmonar (PTE)
Survey di AS 50.000 kasus per tahun.
0.05% dari kehamilan.
- Trombosis Vena Dalam = pd 0.02% - 0.36% dari
kehamilan. Insidensi ini meningkat 5 kali - 8 kali lipat
selama postpartum.
ETIOLOGI
Penelitian: hasil otopsi penyebabnya adalah trombus
pada pembuluh darah
- Trombus vena tungkai bawah atau dari jantung
kanan
- Fakta: kehamilan meningkatkan 5 - 6 kali lipat
kejadian tromboemboli.
Peningkatan risiko tromboemboli selama kehamilan
3 faktor:
(1) Suatu peningkatan stasis vena
(2) Keadaan hiperkoagulasi kehamilan
(3) Cedera vaskular yang berhubungan dgn
persalinan per vaginam atau Sesar.
- Peningkatan risiko Tromboemboli Pulmonar juga
terdapat pada :
preeklamsia (7-8 x) dan hamil kembar (2-3 x)
- Penyakit yang dapat meningkatkan resiko
Tromboemboli :
obesitas, merokok, sindrom antibodi,
antifosfolipid, defisiensi antitrombin III
Patofisiologi
Penyebab:
1. Perjalanan jauh
2. R/ Operasi
3. Trauma di kaki
4. Sakit jantung
5. Kehamilan & kanker
Manifestasi dan prognosis PTE tergantung pada
Beberapa faktor:
(1) ukuran dan jumlah emboli
(2) fungsi pulmonar konkuren
(3) kecepatan fragmentasi dan lisis bekuan
(4) hadir atau tidak hadirnya emboli rekuren.
Kegagalan respirasi disebabkan oleh oklusi ekstensif
vaskuler paru atau edema paru.
Diagnosis
KLINIS
- Dispneu
- Palpitasi
- Cemas
- nyeri dada
- sianotik
- batuk dengan/tanpa hemoptisis.
Pemeriksaan fisik: takikardia, tanda-tanda kegagalan
ventrikel kanan, suara jantung kedua yang jelas,
distensi vena jugularis, dan pembesaran hati.
EVALUASI DIAGNOSTIK
Rontgen thorax :
atelektasis, efusi pleura, peningkatan hemidiafragma,
dan infiltrat segmental perifer
- Tidak spesifik maupun sensitif
- 25% - 40% pasien emboli paru = Ro/ Thorax normal.
ECG : pergeseran aksis kanan, P pulmonale,
abnormalitas segmen ST-T, inversi gel T
dan aritmi supraventrikular
Sebagian klinisi menggunakan CT spiral (heliks)
untuk evaluasi radiografik awal.
-sangat spesifik dan sensitif untuk emboli arteri paru
- USG Doppler
Dalam tahun-tahun terkini, computed axial
Tomography (dengan kontras) dan MRI telah
membantu mengkonfirmasi diagnosis kelainan
Tromboemboli (PTE) ini
TERAPI
Pasien :
Sesak nafas tiba-tiba
Nadi cepat
Nyeri dada
Cemas
Batuk
Curiga PTE
DD/ Kelainan Jantung
( konsul PDL)
Oksigen
Injeksi Heparin segera dimulai
- Inj Heparin 150 U/kg IV
- infus kontinu 15-25 U/kg/jam
atau
- LMWH
Inj Enoxaparin 3000-8000 U IV 2x sehari
Inj Dalteparin 100 U/ kg IV 2x sehari
Evaluasi aPTT
Contoh: BB ibu = 50 kg
Sediaan Heparin = 25000 U/5cc (1cc = 5000 U)
-injeksi Heparin 7500 U (1½ cc) dilanjutkan
-infus Heparin 6000 U – 10000 U ( 1 – 2 cc)
dalam RL 500c gtt xx/menit 3x dalam sehari.
(Ket: 6000 U dari 15 U x 50 kg x 8 jam)
LMWH (low molecular weight heparin)
untuk antikoagulasi profilaktik dan terapetik telah
menjadi pilihan
aktivitas antitrombotik yang lebih baik
(antifaktor Xa) dibanding aktivitas antikoagulan
Keunggulan LMWH = risiko trombositopenia,
osteoporosis, dan pendarahan terinduksi heparin.
Bila tidak ada perbaikan / emboli paru masif
Urokinase 4400 IU/Kg IV
Dilanjutkan infuse 4400 IU/Kg/jam
atau
EMBOLEKTOMI BEDAH
Kondisi berbahaya untuk kehamilan.
Pertama kali dilaporkan pada 1926
1941 Steiner dan Lushbaugh meninjau suatu serial otopsi
= sindrom berupa syok peripartum mendadak dengan edema
pulmonar.
Insidensi
- Sangat bervariasi, karena seringkali didapat setelah otopsi.
- Di Amerika Serikat, insidensi sekitar 4 - 5 per 100,000
kelahiran hidup.
- sebanyak 12% dari kematian maternal.
- Tingkat mortalitas 25% - 80%
- Dua pertiga kematian : 5 jam pertama
- yang selamat, insidensi disfungsi neurologis berat
permanen sangat tinggi pd kelompok pasien muda.
Patofisiologi
Etiologi sindrom emboli cairan amnion = tidak jelas.
Diduga karena tekanan cairan ketuban hingga masuk
ke vaskuler ibu yang cedera / rusak selama persalian
- Tiga faktor utama masuknya air ketuban ke
dalam sirkulasi ibu adalah:
1. Robekan amnion dan korion.
2. Terbukanya vena ibu melalui vena-vena
endoserviks, sinus venosus subplasenta atau akibat
laserasi SBR
3. Tekanan yang mendesak masuknya air ketuban ke
dalam sirkulasi ibu.
- Mekonium di cairan amnion = prognosis yang buruk
tanpa pasien yang selamat.
- fase awal :
vasospasme pulmonar
disfungsi jantung kanan yang seringkali fatal.
Fase ini memiliki durasi kurang dari 30 menit.
Fase kedua
Kegagalan ventrikel kiri dan edema pulmonar
Presentasi klinis
-Gejala : Hipotensi, Fetal distress, edema paru, henti
jantung, sianosis, dysapneu, kejang, atoni,
bronkospasme, batuk dan nyeri dada
- 5 tanda pasti emboli cairan amnion:
sesak nafas, sianosis, kolaps pembuluh darah,
koma dan perdarahan.
Gejala-gejala lain yang ditemui: frothy sputum
(dahak berbuih bercampur darah ), kejang, gelisah,
batuk dan muntah
Mirip dengan kejadian maligna lain.
DD/:
(1) obstetrik ( abrupsi plasenta, eklamsia)
(2) non obstetrik ( PTE, emboli udara vena, syok septik, infark
miokardium, anafilaksis)
(3) komplikasi anestetik ( anestesia spinal total, toksisitas
sistemik anestetik lokal).
Evaluasi Diagnostik
EKG: gagal jantung kanan.
Ro/ thorax tidak ditemukan tanda yang spesifik.
- Antibodi monoklonal untuk deteksi
Antigen spesifik-cairan amnion (musin fetus) dalam
sirkulasi maternal
- Konsentrasi zinc coproporphyrin plasma
maternal, suatu komponen mekonium, diajukan
sebagai suatu tes yang sensitif untuk emboli cairan
amnion.
Manajemen Emboli Cairan Amnion
- upaya-upaya resusitatif yang cepat
- intubasi endotrakheal, ventilasi mekanik, dan
pemberian oksigen suplemental.
- Dukungan oksigenasi dan sirkulasi yang cepat
dapat mengurangi tingkat keparahan sekuel
neurologis.
.
Resusitasi Pasien dengan Emboli cairan amnion:
1. Memulai resusitasi Jantung paru bila perlu
2. Oksigen dan intubasi endotracheal dan pasang CVP
3. Resusitasi cairan : infus dengan abbocath yang besar
4. Aminofilin 0,5 g IV
5. Digoxin dan atropin
6. Hidrokortison 1g IV
7. Bikarbonat
8. Dextran
9. Heparin
10.Monitoring Janin
11.Persiapan ICU
Esposito dkk penggunaan bypass kardiovaskular
dan tromboembolektomi arteri pulmonal = berhasil
Clark et al : istilah emboli cairan amnion
adalah suatu kesalahan penamaan
‘sindrom anafilaktoid kehamilan’ (anaphylactiod
syndrome of pregnancy).
Komplikasi dikenal dari banyak prosedur bedah.
- Gelembung udara pd aliran darah
- Tindakan bedah atau pemasangan infus
kejadian morbiditas maternal selama sectio caesarea
INSIDENSI
Penelitian = 67% pasien yang menerima
anestesia regional untuk Seksio Sesarea (emboli
ringan sehingga tidak ada gejala)
PATOFISIOLOGI
- Uterus ke sisi kiri dan posisi Trendelenburg
meningkatkan kejadian ini.
- Penyebab apapun yang menurunkan
CVP (seperti pendarahan), udara cairan infus,
menyelam dapat meningkatkan emboli udara vena.
Ada penelitian telah menyediakan data yang
bertentangan mengenai posisi Tendelenberg ini.
Volume udara yang besar (lebih dari 3 mL/kg) fatal
karena obstruksi saluran aliran keluar ventrikel
kanan (yaitu terjadi “kuncian udara”/air lock).
Morbiditas dan mortalitas dari emboli udara vena
berhubungan dengan volume dan kecepatan infus
udara ke dalam sirkulasi sentral dan juga situs
embolisasi
Presentasi klinis
Hipotensi diikuti nyeri dada (< 50% kasus),
penurunan SaO2 (25%), dispneu (20% - 50%).
Walaupun terdapat bukti bahwa emboli udara vena
merupakan kejadian yang umum selama SC,
morbiditas dan mortalitas maternal = jarang dijumpai
Terapi Emboli udara vena massive
- Cegah masuknya udara lebih lanjut (ex: perubahan
posisi)
- Hentikan NO dan beri Oksigen 100%
- Ventilasi adekuat
- Pertahankan Sirkulasi
- Lakukan Neurodiagnostik imaging: untuk mengetahui
adanya udara intraserebral
KESIMPULAN
- Kelainan emboli :
penyebab utama mortalitas maternal.
- Pengenalan, diagnosis, dan terapi dini mengurangi
Insidensi morbiditas dan mortalitas
GEJALA
- Sesak
Trombo
emboli - Nadi cepat
Paru
- Nyeri dada
- Cemas
TERAPI
-Heparin 150 U/kg IV
Infus kontinu 15-25
U/kg/jam
Urokinase 4400 IU/kg IV
- Batuk
Embolektomi bedah
GEJALA
Keadaan berat
TERAPI
- Resusitasi Jantung
Emboli - Sesak mendadak - Intubasi endotracheal
Cairan - Sianosis
- Aminofilin
Amnion
- Kolaps
- Digoxin
kardiovaskuler
- Hidrokortison
- Koma
- Heparin
- Perdarahan
- Bicarbonat
- Frothy sputum
- Persiapan ICU
GEJALA
Biasanya ringan
Emboli - Sesak
Udara - nyeri dada
Vena
- hipotensi
TERAPI
-Cegah masuknya
udara lebih lanjut
-Hentikan NO, beri O2
- aritmia
- Penurunan
saturasi O2 tiba2
- Perubahan posisi =
Trendelenberg dan
miring ke kiri