1. daftar obat i : obat peresepan umum
advertisement
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab/kasus 1. tablet 500 mg 2 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg 3 Ibuprofen 1. tablet 200 mg 2. tablet/kapsul 400 mg Asetosal Phap Phenylbutazon Fenilbutazon Erla Phap Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Yari Infa Phap Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen Phyt Phap Temp Kalb 3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa 4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 1 btl/kasus Ibufenz Kalb 5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa 15 tab/kasus Fytogin Antalgin Antalgin Phyt Mari Infa 2. injeksi 250 mg/ml 3 amp/hari Antalgin Novalgin Luca Aven 3. injeksi 500 mg/ ml 3 amp/hari Novaldo Yari Nalgesik Paracetamol Paracetamol Paracetamol Lanamol Phyt Mari Bern Infa Land Paracetamol Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol Phyt Bern Luca Muti Nufa 4 Metampiron 1. tablet 500 mg 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg 2 btl/kasus 2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml 1 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL 5 Parasetamol 3. drop 100 mg/ml 6 NAMA DAGANG KODE PABRIK Paracetamol Turpan drop Fasidol Drop Infa Cors Ifar Asam Mefenamat Aptk 2. kapsul 500 mg Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Corstanal Camistan Omestan Phyt Land Graf Bern Infa Phap Cors Luca Muti 3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml Omestan Pondex Muti Dexa Tramadol Trunal Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Corsadol Dolgesik 50 Otto Dexa Infa Kifa Yari Bern Cors Mers Asam Mefenamat 1. kapsul 250 mg 7 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif 10 kaps/ 3 hari 1. kapsul 50 mg 2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 5 amp/hari Simatral Ethi 3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml 5 amp/hari Camigesic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol Luca Mers Kifa Clar Dank Bern 2 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 8 Ketorolac Tromethamine Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif 1. tablet 10 mg 1.2 Bern Nove Prat 2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml 9 amp/hari Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Farpain 10 Ketorolac Ketorolac Ketrobat 10 Scelto Torasic 10 Infa Hexp Nove Bern Prat Otto Phap Intr Phar Dank 3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml 3 amp/hari Ketorolac Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac 30 K-Pain Ketorolac Ketorolac 30 (OGB) Latrol Painrel Torasic Infa Bern Hexp Nove Soho Dava Phap Otto Dexa Finu Kalb Na diklofenak Atranac Renadinac 25 Phap Cors Prat Gratheos 50 Na diklofenak Atranac Kemoren Renadinac 50 Tirmaclo 50 Graf Phap Cors Phyt Prat Mers Ketoprofen Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Bern Hexp Mers Kalb Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Bern Hexp Dexa ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg 2. tablet 50 mg 2 Ketorolac Ketorolac Farpain Ketoprofen 1. tablet 50 mg 2. tablet 100 mg 3 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL 2 Ketoprofen 2. tablet 100 mg Nove Otto Finu Kalb Ikap Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Hexp Bern Nove 6 supp/kasus Nazovel Hextrofen Profika Protofen Kaltrofen Ketros Profecom Profenid Pronalges Nove Finu Ikap Kifa Kalb Phar Comb Aven Dexa 30 tab/bulan Meloxicam Cameloc Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Artrilox Mexpharm Infa Dexa Kifa Nove Bern Otto Yari Comb Dank 30 tab/bulan Meloxicam Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Flasicox Rhemacox Cameloc Bern Infa Nove Erli Kifa Otto Mdkn Ifars Acta Dexa Relox Movi-cox Yari Boeh Mexpharm Dank Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar 3 Meloxicam 1. tablet 7,5 mg 2. tablet 15 mg 3. injeksi 15 mg/1.5 ml ampul 10 supp/kasus 4. suppositoria 15 mg Untuk nyeri post operatif 4 KODE PABRIK Ketoprofen Ketoprofen OGB Hextrofen Kaltrofen Profika-E 100 3. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml 4. suppositoria 100 mg NAMA DAGANG NOMOR KELAS TERAPI 1.3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK ANTIPIRAI 1 Allopurinol 1. tablet 100 mg 90 tab./bln Allopurinol Allopurinol Allopurinol Linogra Merzaluric Omeric Sinoric 100 Land Bern Hexp Graf Mari Muti Mers 2. tablet 300 mg 30 tab./bln Allopurinol Merzaluric Allopurinol Omeric Sinoric 300 Hexp Mari Bern Muti Mers Probenid Dexa Piroxicam Piroxicam Graf Nove Piroksikam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Kifa Yari Graf Erli Muti 2 Probenesid 1. tablet FC 500 mg 3 Piroxicam Untuk artritis berat 30 tab./bln 1. tablet 10 mg Max 7 hr 2. kapsul/tablet 20 mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal 2 - ANESTETIK 2.1 UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum 1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp/kasus Hipnoz Fortanest Miloz Sedacum Phar Kalb Nove Dexa 2. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp/kasus Hipnoz Midazolam Hameln Fortanest Miloz Sedacum Phar Comb Kalb Nove Dexa 5 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. injeksi 0,5 mg/ml amp @ 1 ml 4 amp/hari Deksametason Aptk 2. injeksi 4 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), amp @ 1 ml 5 amp/hari Kalmethasone Kalb 3. injeksi 5 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), amp @ 1 ml 4 amp/hari Deksametason Dexamethasone Deksametason Kalmethasone Phap Infa Luca Kalb Difenhidramin Phap Epinefrine Ethi CTM CTM Glob Mari Gabiten Omecidal Interhistin Ifar Muti Intr Loratadine Loratadin Loratadine Loratadine Allohex Cronitin Land Nove Infa Hexp Dank Glob Karbo Adsorben Aptk 2 Magnesium Sulfat 1. serbuk, ktg 30 gr Magnesium Sulfat Aptk 3 Kalsium Glukonat 1. inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml Ca Gluconas Ethi 4 Natrium Tiosulfat 1. inj. 25 %, amp @ 10 ml Natrium Tiosulfat Aptk 2 Difenhidramin 1. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. @ 1 ml. 4 Klorfeniramin 1. tab 4 mg (Hidrogren maleat) 5 Mebhidrolin Napadisilat 1. tab 50 mg 6 Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1 tab/hari, maks 5 hari 1. Kaplet 10 mg 4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. tab 0,5 gr 6 NOMOR KELAS TERAPI 4.2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi 20 vial/minggu Desferal Nova 20-30 mg / kg BB/hari Exjade Nova 1.tab 500 mg 75-100 mg/kg/BB/hari Ferriprox FCT Quam 2. Oral Solution 100 mg/ml - btl. 500 ml 1 botol/kasus Ferriprox Quam Uromitexan Tmin Nokoba Prat 1. serb. inj. 500 mg/ml, vial @ 10 ml. 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi 1. tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi 4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 20 amp/seri atau sesuai dengan dosis Ifosfamid 1. inj. 400 mg, amp @ 4 ml 5 Naloxone HCl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 1. inj 0.4 mg/ml, amp 2 ml 6 Neostigmine 1. inj 0.5 mg/ml Neostigmin Hameln Prostigmin Comb Tmin 5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang 1. tab. 5 mg Diazepam Valdimex Infa Mers 2. inj. 10 mg / 2ml 10 amp/kasus Diazepam Stesolid Valdimex Infa Acta Mers 3. lar. rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml 2 tube/hari, bila kejang Stesolid Rectal Trazep Acta Prat 4. lar. rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml 2 tube/hari, bila kejang Stesolid Rectal Trazep Acta Prat 7 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fenitoin Na. 1. kaps.100 mg PERESEPAN MAKSIMAL 90 kap./bln NAMA DAGANG KODE PABRIK Phenytoin Kutoin Zentropil Ikap Mers Luca Natrium phenytoin Kutoin Ikap Mers Dilantin Pfiz Fenobarbital Fenobarbital Kifa Infa Phental 200 Sibital Comb Mers 60 tab./bln Depakote ER Abbt 90 tab./bln Depakote Abbt 60 tab./bln Depakote ER Abbt Depakene Abbt Topamax John Carbamazepine Bamgetol Infa Mers 1. kapsul 100 mg Gabexal Alpentin Sand Acta 2. kapsul 300 mg Alpentin Nopantin Nepatic Sipentin 300 Gabexal Acta Comb Dank Mers Sand Dosis awal 10 amp, dilanjutkan dengan maintenance 2. inj 100 mg/2 ml Untuk status konvulsivus 4 amp/hari 3. inj 250 mg/5 ml Untuk status konvulsivus 3 Fenobarbital 1. tab.30 mg 40 mg/kg/BB 2. inj. 200mg/2ml 4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) 1. tab 250 mg 2. tab 500 mg 5 btl./bln 3. sir 250 mg / 5 ml, btl 120 ml 5 Topiramate - Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang tidak terkendali - Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit kepala 1. tab 25 mg 5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1. tab.200 mg 2 Gabapentin Hanya untuk kasus neuropatic pain 8 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 6 - ANTIINFEKSI 6.1 6.1.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1. tab 400 mg Albendazole Albendazole Kifa Infa Mebendazol Aptk Pirantel 1. tab. 125 mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Kifa 2. tab. 250 mg (sebagai Pamoat) Pirantel Pamoat Aptk Dietilkarbamazin Aptk Amoxicillin Amoxycillin Infa Kifa 2 Mebendazol 1. tab. 500 mg 3 6.1.2 6.2 6.2.1 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. kaps 250 mg 2. tab scored/kaplet 500 mg Amoxicillin PharmaMox Kemocillin 500 Amoxicillin Amoxcillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Camoksil Dexymox Medimox Omemox Wiamox Plab Plab Phyt Infa Ifar Kifa Mers Cors Luca Dexa Mdkn Muti Land 3. sirup 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Amoxicillin Dry Sirup Amoksisilin Dry Syrup Phyt Bern Infa Muti Phap Hexp Luca 4. serb inj.1.000 mg/vial Amoksisilin Pehamoxil Phap Phap 9 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL 2 Ampisilin 1. kaps. 500 mg NAMA DAGANG KODE PABRIK Ampicillin Ampicillin Kemocil 500 Ampicillin Ampicillin Plab Kifa Phyt Infa Muti 2. sirup 125 mg/5 ml, btl 60 ml Ampiciln Phyt 3. serb inj.1.000 mg/vial Viccillin Kalpicilin Penbiotic Meiji Kalb Bern Fenocin Acta 2. tab 250 mg.(sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin Phap 3. tab 500 mg.(sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin Phap Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Meij 5 Benzatin Penisilin 1. serb. inj. 1,2 jt IU/vial 20 ml Benzatin Penisilin Phap 2. serb. inj. 2,4 jt IU/vial 20 ml Benzatin Penisilin Phap 1. inj. 500 mg Meropenem Tripenem Merobat Merofen Meronem Ronem Bern Dexa Intr Dank Asca Prat 2. inj. 1000 mg Meropenem Merobat Merofen Rindonem Tripenem Bern Intr Dank Yari Dexa 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1. tab 125 mg.(sbg.garam K) 4 Prokain Benzil Penisilin 1. serb. inj. 3 juta I.U/vial, 6 Meropenem 1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: 10 hari - Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis - Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2. Harus disesuaikan dengan hasil kultur 10 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah Selama 24 jam 1. inj. 1 gram 6.2.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1. kaps 500 mg 2 Oksitetrasiklin HCl. 1. inj. 500mg/ml, vial @ 10 ml. 3 Doksisiklin 1. kaps 100 mg (sbg.hiklat/HCl) 6.2.3 KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1.kaps. 250 mg 2.susp.125 mg/5 ml (sbg.Palmitat), btl. 60 ml. Cefazolin Evalin Dexa Ethi Camicycline Farsyclin Forte Luca Ifar Terramycin Oxybiotic Pfiz Bern Doxycycline Doxacin Dohixat Infa Otto Ifar Chloramphenicol Chloramphenicol Camicetine Lanacetine Phap Kifa Luca Land Kloramfenikol Camicetine Chloracol Phyt Luca Ifar Chlorbiotic Chloramex Bern Acta Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoxazole Pediatrik Phyt Phap Cotrimoxazole Bern 3. serb. inj. 1000 mg/ml (sbg.Na. Suksinat), vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae 6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a. Sulfametoksazol 100 mg. b. Trimetoprim 20 mg. 1. tab. 2. sir btl. 60 ml 11 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Sulfametoksazol 200 mg. b. Trimetoprim 40 mg. 1. sir btl. 60 ml. NAMA DAGANG KODE PABRIK Kemocid Cotrimosazole Omegtrim Fasiprim Sultrimmix Phyt Phap Muti Ifar Bern Kemotrim Pehatrim Wiatrim Graprima Omegtrim Ottoprim Sultrimmix Phyt Phap Land Graf Muti Otto Bern Cotrimoxazole Sultrimmix DS Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte Bern Bern Ifar Graf Otto Phap Erythromycin Trovilon Infa Ifar 2. tab 500 mg Erythromycin Yari 3. sir 200 mg/5 ml (sbg. Etil Suksinat), btl 60 ml Kemothrocin Erythromycin Phyt Infa Spiramisin Rofacin Sorov Nove Cors Soho 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 400 mg. b. Trimetoprim 80 mg. 1. tab. 4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800 mg. b. Trimetoprim 160 mg. 1. tab. 6.2.5 PERESEPAN MAKSIMAL MAKROLID 1 Eritromisin 1. kaps 250 mg (sebagai Stearat) 2 Spiramisin 1. tab 500 mg 12 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Klindamisin 1. kaps. 150 mg 2. kaps. 300 mg 4 Roxithromycin 1. tab 150 mg 2. tab 300 mg 5 Azithromycin 1. tab 250 mg 2. tab 500 mg 6.2.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1.inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2 ml 2 Streptomisin 1. serb.inj.1000 mg/vial (sbg.Sulfat) 2. serb.inj.5000 mg/vial sbg.Sulfat) 3 Kanamisin 1.kaps 250 mg 2.inj 1000 mg/vial 13 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Clindamycin Clindamycin Clindamycin Clindamycin Dacin 150 Lindan Bern Dexa Nove Infa Mers Cors Clindamycin Clindamycin Clindamycin Daclin Dacin 300 Lindan Milorin Dexa Infa Nove Temp Mers Cors Ifar Ixor Simacron Sitro 150 Rulid Soho Temp Intr Aven Sitro 300 Intr Zicho 250 Zycin Nich Intr Azitromycin Trozin Binozyt Zycin 500 Kifa Temp Sand Intr Gentamycin Timact Ethigent Infa Prat Ethi Streptomycin Meiji Meij Streptomycin Meiji Meij Kanamycin Meiji Meij Kanabiotic Bern NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 4 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin 6.2.7 1. Inj 250 mg, vial Amikacin Mikasin Dexa Dank 2. Inj 500 mg, vial Amikacin Mikasin Dexa Dank Ciprofloksasin Ciprofloksasin Hexp Infa Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar 500 Siflox 500 Fimoflox Floxigra 500 Omeproksil Hexp Bern Ifar Mers Phyt Graf Muti Ciprofloxacin Ciprofloxacine Ciprofloksasin Glojaya Jayacin Civell Ciprofloxacin Ciprox Floxigra Hexiquin Starquin Bern Fres Hexp Luca Danp Nove Soho Clar Graf Finu Dexa 1. tab 500 mg Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Kifa Dexa Bern Infa Soho 2.infus 500mg/100 ml Levofloxacin Levofloxasin Zoquin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Nove Bern Clar Dexa Soho Sand Acta KUINOLON 1 Siprofloksasin 1. tab. 250 mg 2. tab. 500 mg 4 btl/hari 3. inf. 2 mg/ml, btl 100 ml Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun 2 Levofloxacin Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 14 14 hari NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi. 6.2.8 10 hari 1. tab 200 mg Ofloxacin Ofloxacin Flotavid 200 Infa Nove Mers 2. tab 400 mg Ofloxacin Ofloxacin Grafloxin 400 Infa Nove Graf Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Hexp Bern Plab Dexa Ifar Soho 2. sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Bidicef Ifar Hexp Bern Infa Land Mdkn 3. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml Cefadroxil Soho Cefotaxime Hexp Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Infa Dexa Bern Hexp 4 vial Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Dexa Bern Hexp Infa 10 hari Ceftazidime Ceftazidime Dexa Hexp SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1. kap. 500 mg 2 Sefotaxim 1. serb.inj. 500 mg /vial 2. serb.inj. 1000 mg /vial 3 Seftriakson 1. serb. inj. 1000 mg / vial 4 Ceftazidime Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1.serb. inj. 1000 mg / vial 15 NOMOR KELAS TERAPI 6.2.9 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK GLIKOPEPTIDA 1 Vancomycin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 1. serb. inj. 500 mg / vial Vancep Prat Targocid Aven 60 tab/bln Lazafin Sulfasalazine Sulfitis Nove Bern Prat 60 tab/bln Salofalk Dava Rifampicin Infa Tibitol Etambutol Mers Mari Ethambutol Corsabutol Tibigon Tibitol Ethambutol Bern Cors Hexp Mers Infa Isoniazid Aptk I.N.H Isoniazide Kifa Infa Pyrazinamide Corsazinamide Infa Cors 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 1. inj. 400 mg 6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa 1. tab. 500 mg 2 Mesalazine Untuk: - episode akut colitis ulcerativa - colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 1. tab. 250 mg 6.3 6.3.1 6.3.2 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin 1. tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1. tab 250 mg 2. tab 500 mg 2 Isoniazid 1. tab 100 mg 2. tab 300 mg 3 Pirazinamid 1. tab 500 mg 16 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL 4 Rifampisin 1. tab 300 mg Rifampicin KODE PABRIK Infa 2. tab 450 mg Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 450 Hexp Bern Bern Mers 3. tab 600 mg Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 600 Hexp Bern Bern Mers Rimstar 4FDC Sand Griseofulvin Omefulvin Infa Muti Omefulvin Rexavin Muti Ifar Ketokonazol Tokasid Omegzole Mycazol Solinfec Hexp Graf Muti Erli Ifar 5 Kombinasi : a. Rifampicin 150 mg b. Isoniazid 75 mg c. Pyrazinamide 400 mg d. Ethambutol 275 mg 1. tab 6.4 NAMA DAGANG 15 mg/kg BB, maks selama 2 bulan pertama ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. tab. 125 mg 2. tab 500 mg 2 Ketokonazol 1. tab 200 mg 2. krim 2%, 5 gr 2 tube/kasus Mycazol Erli 3. krim 2%, 10 gr 2 tube/kasus Sporrex Zoloral Temp Ikap 30 tab/bulan Nistatin tsg Phap 3 Nistatin 1. tab salut 500.000 IU 2. susp. 100.000 IU/ml, btl. 12 ml. 1 btl/kasus Enystin Dank 3. susp. 100.000 IU/ml, btl. 15 ml. 1 btl/kasus Cazetin Ifar 10 tab/kasus 4. tab vagina 100.000 IU 17 Nistatin Vaginal Phap NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1. supp. vaginal 90 mg 10 supp/kasus NAMA DAGANG KODE PABRIK Albothyl Phar 5 Boraks Gliserin 1. cairan 5%, btl. 10 ml. Boraks Gliserin Aptk 6 Gentian Violet 1. larutan 1 % botol 10 ml Gentian Violet Aptk Fluconazole Kifluzol Kifa Kifa Fluconazol Fluconazole Fluconazole Cryptal Fluxar Diflucan Zemyc Nove Bern Land Prat Nove Pfiz Phar Metronidazole Metronidazole Metronidazole Phyt Phap Kifa 2. tab 500 mg Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Phyt Bern Kifa Graf Muti 3. sir. 125 mg/5 ml, btl 60 ml Farizol Omenizol Ifar Muti Novamet Metronidazol Diazole Metronidazole Clar Fres Bbmi Bern Vagizolovula Vagistin Kifa Comb 7 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik 1. kaps 150 mg 7 vial/hari 2. inj. 200 mg/100 ml 6.5 6.5.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1. tab 250 mg 3 btl/hari 4. lar Infus 5 mg/ml, btl 100 ml 5. ovula 500 mg 18 NOMOR KELAS TERAPI 6.5.2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.Pirimetamin 25mg b.Sulfadoksin 500mg 1. tab NAMA DAGANG KODE PABRIK Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine Plasmodin Kifa Kuinin Aptk Primakuin Phap Coartem Nova Artem Mmbi Acyclovir Zorel Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Danovir Hexp Dexa Infa Kifa Nove Yari Ifar Dank 2. tab. Scored 400 mg Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Acifar 400 Lovires 400 Poviral Acyclovir Hexp Infa Kifa Dexa Ifar Graf Kalb Nove 3. krim 5%, tube 5 gram Acyclovir Acyclovir Infa Kifa 4. krim 5%, tube 10 gram Scanovir Temp Ifar 2 Kuinin Untuk malaria cerebral 1. tab. 200 mg 3 Primakuin 1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) 4 Kombinasi: a. Artemether 20 mg. b. Lumefantrine 120 mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum 24 tab/kasus 1. tab 5 Artemether 1. inj. 80 mg 6.6 6.6.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1. tab. Scored 200 mg 19 NOMOR KELAS TERAPI 6.6.2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon -2a. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) 1. Prefilled Syringe 180 mcg. Pegasys Roch 2. Prefilled Syringe 135 mcg. Pegasys Roch Ribavirin 1. tab 200 mg Copegus Roch Sebivo Nova 3 TC HBV Glax Ericaf Temp Trihexyphenidyl Hexymer Yari Mers 2 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) 1. tab 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) 1. tab 100 mg 7 - ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 8 tab/minggu 1. tab. 1 mg.(tartrat) 8 - ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. 1. tab. 2 mg 20 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Kombinasi : a. Levodopa 100 mg, b. Benzerasid 25 mg. 1. kaps 180 kaps/bln Levoben Leparson Pardoz Levazide Madopar Mers Dexa Kalb Pyri Roch 3 Pramipexole HCl 1. tab 0,375 mg 30 tab/bulan Sifrol ER Boeh 30 tab/bulan Sifrol ER Boeh 90 tab/bln Stalevo Nova 120 tab/bln Mestinon Tmin Anemolat Phap Ferrosus Sulphate Kifa Vitamin B12 Glocyan Mari Glob Vitamin B12 Vitamin B12 Bern Luca Rinofer Venofer Nefrofer Yari Comb Kalb 2. tab 0,750 mg 4 Kombinasi : a. Levodopa 100 mg b. Carbidopa 25 mg c. Entecapone 200 mg 1. tab 9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine 1. tab 60 mg 10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1. tab 1 mg 2 Besi (II) Sulfat. 7H2O 1. tab salut 300 mg 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. tab 50 mcg 2. inj.500 mcg/ml, amp @ 1 ml 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi. 1. inj. amp 100 mg/5ml 21 NOMOR KELAS TERAPI 10.2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1. tab salut 10 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Vitamin K Phytomenadione Kifa Phap Vitamin K Phytomenadione Kifa Phap Inviclot Prat Simarc 2 Warfarin Prat Eisa 1. kaps/tab. 250 mg Clonex Kalnex Transamin Cors Kalb Ppin 2. kaps/tab. 500 mg Clonex Nexitra Asam Traneksamat Kalnex Nexa 500 Transamin Cors Ifar Bern Kalb Dank Ppin 3. inj.100 mg/ 5 ml, amp Asam Traneksamat Nove 4. inj.250 mg/ 5 ml, amp. Asam Traneksamat Asam Traneksamat Clonex Transamin Kalnex Nexa 50 Tranexid Soho Bern Cors Ppin Kalb Dank Dexa 5. inj.500 mg/ 5 ml, amp. Clonex Haemostop Transamin Kalnex Nexa 100 Asam Traneksamat Tranexid Cors Nove Ppin Kalb Dank Bern Dexa 2. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml. 2 Heparin Natrium 1. inj. 5000 IU/ml, vial 5 ml. 3 Warfarin Untuk terapi trombosis 1. tab. scored 2 mg.(garam Na/K) 4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 22 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 1. injeksi syringe 0,3 ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax 2. injeksi syringe 0,4 ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax 3. injeksi syringe 0,6 ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax 1. inj. syringe 20 mg/0,2 ml 2 vial/hari Lovenox Aven 2. inj. syringe 40 mg/0,4 ml 2 vial/hari Lovenox Aven 3. inj. syringe 60 mg/0,6 ml 2 vial/hari Lovenox Aven 2 vial/hari Arixtra Glax 30 tab, pasca operasi Xarelto Bayr 1. kaps 75 mg 60 tab, pasca operasi Pradaxa Boeh 2. kaps 110 mg 60 tab, pasca operasi Pradaxa Boeh 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 1. inj 2,5 mg 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 1. tab 10 mg 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 23 NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI 11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1 PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1. cairan 3%, btl 10 ml Hidrogen Peroksida Aptk 2 Kalium Permanganat 1. serb. 5 gr Kalium Permanganat Aptk Iodine Povidon Iodine Povidon Povidon Iodine Kifa Luca Nufa Iodine Povidon Septika Kifa Ikap Rivanol Ikap Alkohol Nufa Lorinid Mite Acta Gralixa Furosemide Graf Infa 2. inj. 10 mg/ml Farsix Furosemid Prat Infa 3. inj. 20 mg/ampul Edemin Impugan Ikap Acta Hidroklorotiazid Kifa Infusan M20 Mannitol Otsu Manitol 20 Sanb Finu Otsu 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) 1. larutan 10 %, btl 30 ml 2. larutan 10 %, btl 60 ml 11.2 NAMA DAGANG DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1. lar. 0,1 % btl 200 ml 2 Etanol 70 % 1. btl 100 ml 12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1. tab 2,5 mg 30 tab/bulan 2 Furosemid 1. tab 40 mg 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. tab 25 mg 4 Manitol 1. Lar Infus 20 %, btl 500 ml 2 btl/hari 24 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL 5 Spironolakton 1. tab. 25 mg Dexa Otto Prat Dank Spironolacton Spironolacton Spironolakton 100 Spirolactone Carpiaton 100 Dexa Land Otto Phap Prat Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg Aptk 30 tab/bln Hytrin Hytroz Abbt Dexa 30 tab/bln Hytrin Hytroz Abbt Dexa 30 tab/bln Cardura Pfiz 30 tab/bln Cardura Pfiz Avodart Gski 6 Kombinasi : a. Spironolakton 25 mg b. Thiabutazide 2,5 mg 1. tab. OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl 1. tab. 1 mg 2. tab. 2 mg 2 Doxasozin Mesylate 1. tab 1 mg 2. tab 2 mg 3 Dutasteride 1. kapsul lunak 0,5 mg. 12.3 KODE PABRIK Spironolacton Spironolakton Carpiaton Spirola 2. tab. 100 mg 12.2 NAMA DAGANG 4 Tamsulosine 1. tab 0,2 mg 30 tab/bln Harnal D Aste 2. tab 0,4 mg 30 tab/bln Harnal Ocas Aste Urinter Urixin Intr Abbt OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 28 kaps/kasus 1. kaps 400 mg 25 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.1 13.1.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1. tab 5 mg Glibenklamide Glibenclamide Prodiabet Padonil Renabetic Infa Phap Bern Phap Prat 60 tab/bln Gored Glicab Glidabet Glikamel Glucodex Bern Temp Kalb Phar Dexa 60 tab/bln Diamicron MR Serv 90 tab/bln Glyzid Sunt 90 tab/bln Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm Dank Dexa Soho Boeh 5 Glimepiride 1. tab 1 mg 60 tab/bln Glimepiride Mepirilid Diaversa Mapryl Glimepiride Actaryl Metrix Solosa Hexp Comb Dexa Ikap Bern Acta Kalb Sano 2. tab 2 mg 60 tab/bln Glimepiride Mepirilid Diaversa Actaryl Glimepiride Mapryl Relide 2 Solosa Hexp Comb Dexa Acta Bern Ikap Prat Sano 2 Gliclazide 1. tab. 80 mg. 2. tab. 30 mg 3 Glipizide 1. tab 5 mg 4 Glikuidon Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal dan/atau hati 1. tab. 30 mg 26 NOMOR KELAS TERAPI 13.1.2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KODE PABRIK 60 tab/bln Glimepiride Norizec Glimepiride Actaryl Solosa Hexp Dava Bern Acta Sano 4. tab 4 mg 30 tab/bln Relide 4 Glimepiride Actaryl Solosa Prat Hexp Acta Sano 90 tab. / bln Omeglucophage Glikos Gludepatic Metformin Metformin Metformin Glucotika Gliformin Muti Ifar Prat Bern Hexp Dexa Ikap Temp 90 tab. / bln Metformin Metformin Gliformin Glucotika Bern Dexa Temp Ikap 90 tab. / bln Eclid Glucobay Dexa Bayr 60 tab. / bln Eclid Glucobay Dexa Bayr 1. tab 15 mg Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Take Dexa Dank 2. tab 30 mg Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Take Dexa Kalb BIGUANID 1 Metformin 1. tab. 500 mg. ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. tab. 50 mg. 2. tab.100 mg. 13.1.4 NAMA DAGANG 5 Glimepiride 3. tab 3 mg 2. tab. 850 mg 13.1.3 PERESEPAN MAKSIMAL TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler 27 NOMOR KELAS TERAPI 13.2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea 1. inj. 100 IU / ml, 10 ml. Actrapid Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Insulatard Mixtard NovoRapid Vial Novo Elly Elly Elly Novo Novo Novo 2. inj. 100 IU / ml, cartridge 3 ml. Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. Cartridge Humulin R. Cartridge Sanb Sanb Elly Elly Elly 3. inj. 100 IU / ml, penfill 3 ml. Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill Novo Novo Novo Lantus Solostar Pen Aven Levemir FlexPen Novo Apidra Solostar Pen Aven 2 Analog Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea a. Basal Insulin Analog 1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 ml 2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. b. Rapid Insulin Analog 1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 ml 2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 13.3 13.3.1 Humalog Elly 3. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Novo Rapid FlexPen Novo c. Mix Insulin Analog 1. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Novo Mix FlexPen Novo 2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. Humalog Mix 25 Elly Bromocriptine Aptk HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria 30 tab. / bln 1. tab. 2,5 mg 28 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 13.3.2 Etinilestradiol 1. tab 0,05 mg PERESEPAN MAKSIMAL 30 tab. / bln NAMA DAGANG KODE PABRIK Lynoral Sche PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal, endometriosis. 13.4 13.5 1 Noretisteron 1. tab 5 mg 30 tab/bln Nosthyra Norelut Primolut N Sunt Dexa Bayr 2 Medroxyprogesterone 1. tab 5 mg 30 tab/bln Prothyra Sunt Larutan Lugol Aptk HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol 1. btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin 1. tab 0,1 mg 60 tab/bln Euthyrox Merc 3 Propiltiourasil 1. tab 100 mg 90 tab/bln Propiltiourasil Aptk 4 Karbimazol 1. tab 5 mg 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 5 Thiamazol 1. tab 5 mg 120 tab/bln Thyrozol Merc Deksametason Lanadexon Dexametazone Etason Dexamethasone Deksametason Mari Land Graf Otto Bern Phap Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolon Rhemafar Lexcomet Yari Hexp Bern Dexa Nove Phap Soho Erla Otto Ifar Mola KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. tab 0,5 mg 2 Metil Prednisolon 1. tab. 4 mg 29 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL 2 Metil Prednisolon 1. tab. 4 mg 3 NAMA DAGANG KODE PABRIK Ometilson Tison Toras Muti Land Phar 2. tab. 8 mg Methylprednisolone Metil Prednisolon Nove Bern 3. tab. 16 mg Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Hexp Nove Soho Nich 4. inj.125 mg/2ml, vial Methylprednisolone Methylprednisolone Solumedrol Phap Dexa Pfiz Prednison Nufapredson Prednison Muti Nufa Kifa Diltiazem Diltiazem Diltiazem Farmabes Dexa Kifa Infa Prat Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Farsorbid Land Infa Prat 2. tab sublingual 10 mg Farsorbid Vascardin Prat Nich 3. inj. 10 mg/10 ml, amp @ 10 ml Farsorbid Isorbid inj Isoket Cedocard Prat Phar Glax Dava Nitrokaf Retard Kifa Nitrokaf Retard Forte Kifa Prednison 1. tab. 5 mg 14 - OBAT KARDIOVASKULER 14.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. 1. tab 30 mg 30 tab/bln 2 Isosorbid Dinitrat 1. tab sublingual 5 mg Untuk kasus rawat inap 3 Gliseril Trinitrat 1. tab 2,5 mg 2. tab 5 mg 30 NOMOR KELAS TERAPI 14.2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. @ 1 ml. 2 NAMA DAGANG KODE PABRIK Epinefrine Ethi Propranolol Farmadral Dexa Prat 1. tab. 200 mg. Tiaryt Prat 2. inj. 150 mg/3 ml Kendarone Tiaryt Cordarone Dava Prat Sano 90 tab/bln Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Vapril Hexp Infa Phap Dexa Prat Phap 2. tab. scored 25 mg, 90 tab/bln Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Otoryl Vapril Hexp Infa Land Phap Dexa Prat Otto Phap 3. tab. 50 mg 90 tab/bln Captopril Captopril Dexacap Hexp Infa Dexa 30 tab/bln Noperten Tensiphar Interpril Dexa Acta Intr 30 tab/bln Odace 10 Noperten Tensiphar Interpril Nopril Linoxal Dava Dexa Acta Intr Kifa Sand Propranolol HCl. 1. tab. 10 mg 3 Amiodaron HCl. Untuk kasus rawat inap 14.3 14.3.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. tab. scored 12,5 mg 2 Lisinopril 1. tab. 5 mg 2. tab. 10 mg 31 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ramipril 1. tab 1,25 mg NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab/bln Ramixal Sand 2. tab 2,5 mg 30 tab/bln Ramixal Cardace Tenapril Vivace Sand Sano Dexa Acta 3. tab 5 mg 30 tab/bln Ramixal Tenapril Vivace Cardace Sand Dexa Acta Sano 4. tab 10 mg 30 tab/bln Ramixal Vivace Sand Acta 30 tab/bln Tanapress Tana 30 tab/bln Tanapress Tana 30 tab/bln Bioprexum Serv Propranolol Farmadral Dexa Prat Propranolol Dexa 30 tab/bln Tensinorm Betablok Farnormin Mdkn Kalb Prat 30 tab/bln Betablok Tensinorm Kalb Mdkn 30 tab/bln Bisoprolol Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate Hexp Nove Phar Dank Nove Dexa Merc Tana 4 Imidapril 1. tab 5 mg 2. tab 10 mg 5 Perindopril Arginine 1. tab 5 mg 14.3.2 PERESEPAN MAKSIMAL BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl. 1. tab. 10 mg 2. tab. 40 mg 2 Atenolol 1. tab. 50 mg 2. tab. 100 mg 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 1. tab 5 mg 32 NOMOR KELAS TERAPI 14.3.3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1. tab 10 mg NAMA DAGANG KODE PABRIK Farmalat Ficor Nifedipin Prat Otto Dexa 2. tab 20 mg, slow release 60 tab/bln Calcigard Retard Dexa 3. tab 20 mg, oros 30 tab/bln Adalat Oros Bayr 4. tab 30 mg, oros 30 tab/bln Adalat Oros Bayr 2 Amlodipin Besylat 1.tab 5 mg 30 tab/bln Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Gensia Hexavask Provask Amlogrix Divask Gravask Hexp Bern Kifa Infa Dexa Land Yari Comb Acta Phar Finu Ikap Aven Kalb Graf 30 tab/bln Amlodipin Amlodipin Amlodipine Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Amcor Amlogrix Divask Hexavask Intervask Bern Hexp Prat Infa Kifa Land Comb Acta Merc Aven Kalb Finu Intr 3 Amlodipin Maleat 1. tab 5 mg 30 tab/bln Amdixal Sand 2. tab 10 mg 30 tab/bln Amdixal Sand 90 tab/bln Verapamil Kifa 2.tab 10 mg 4 Verapamil 1. tab 80 mg 33 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 5 Diltiazem 1. kap 100 mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 2. kap 200 mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 3. inj. 25 mg/5ml 4 amp/hari Farmabes Prat 6 amp/hari Herbesser Tana 4 amp/hari Perdipine Aste 1. tab 30 mg Nimotop tab Bayr 2. inf 10 mg/50 ml Ceremax IV Nimotop I.V Dank Bayr Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 4. infus inj. 50 mg Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 6 Nicardipine Hydrochloride Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1. Inj. 10 mg, amp @ 10 ml 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer 14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab 80 mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova 2. tab 160 mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova 1. tab 150 mg 30 tab/bln Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Land Ikap Sand Aven 2. tab 300 mg 30 tab/bln Irbesartan Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Infa Land Ikap Sand Aven 30 tab/bln Micardis Boeh 2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab 80 mg 34 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 14.3.5 1. tab 8 mg 30 tab/bln Candesartan TI Take 2. tab 16 mg 30 tab/bln Candesartan TI Take Clonidine Kifa Catapres Boeh 1. tab. 250 mg Dopamet Acta 3 Reserpin 1. tab 0,25 mg Reserpin Infa Dorner Aste Digoksin Fargoxin Digoxine Yari Prat Infa 30 tab/bln Beta-One Concor Maintate Dank Merc Tana 30 kap / bln Vbloc Carbloxal Kalb Sand ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl. Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1. tab 0,15 mg 2 amp/hari 2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1 ml 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 4 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari 1. tab 20 mcg 5 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12.2 nomor 1) 30 tab/bln 1. tab 1 mg 2. tab 2 mg 30 tab/bln 6 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12.2 nomor 2) 30 tab/bln 1. tab 1 mg 2. tab 2 mg 14.4 30 tab/bln GAGAL JANTUNG 1 Digoksin 1. tab 0,25 mg 2 Bisoprolol 1. tab 2,5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 3 Carvedilol 1. kap. 6.25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 35 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3) 30 tab/bln 1. tab 1,25 mg 2. tab 2,5 mg 3. tab 5 mg 4. tab 10 mg 14.5 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab 80 mg 2. tablet 100 mg 30 tab/bln Miniaspi Aspilets Mers Dava 30 tab/bln Asetosal Gramasal Astika Aptor Phap Graf Ikap Nich Clopidogrel Clopidogrel Clopidogrel Insigrel Clogin Clopisan Pladel CPG Copidrel Placta Vaclo Plavix Soho Hexp Prat Finu Intr Sand Phap Kalb Land Acta Dexa Sano 1 vial/kasus Streptase Dexa 2 vial/kasus Actilyse Boeh 2 Clopidogrel - Untuk pasien - jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) 30 tab./bln selama 1 tahun setelah PTCA terakhir 1. tab 75 mg 14.6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU 1. serb. inj. 1.500.000 IU / vial 2 Alteplase Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU dalam waktu 12 jam 1. inj 50 mg/vial 36 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 15 - OBAT UNTUK SYOK 15.2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: - Syok kardiogenik - Dekompensasi kordis akut - Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1. inj. 40 mg/ml, amp @ 5 ml 5 vial/hari Udopa Proinfark Cetadop Dipa Phap Ethi 5 vial/hari Cardiject Dobutamine Hameln Dominic Doburan Dobutel Inodex Danp Comb Kalb Dipa Nove Dexa Raivas Vascon Dexa Prat Levosol Kifa 2 Dobutamin HCl Hanya untuk: - Infark Myocard akut - Dekompensasi kordis akut 1. inj. 250 mg/vial 3 Norepinepherine 1. inj 4 mg/4ml, amp 4 ml 2. inj 8 mg/8ml, amp 8ml 37 NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI 16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: - kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau - kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK, atau - kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. 1. tab scored 10 mg 2. tab 20 mg 30 tab./bln Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Selvim Mersivas 10 Stimpid 10 Pontizoc 10 Esvat Normofat Hexp Land Yari Bern Kifa Nove Ifar Mers Otto Nufa Dexa Soho 30 tab./bln Esvat Simvastatin Dexa Kifa 30 tab./bln Cholespar Phar 30 tab./bln Pravastatin Gravastin Nove Graf Gemfibrozil Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Infa Phap Temp Mers Mari Lotio Kummerfeldi Aptk 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali 1. tab 10 mg 2. tab. 20 mg 3 Gemfibrosil 1. tab 300 mg 17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi 1. cairan, 100 ml 1 btl/kasus 38 NOMOR KELAS TERAPI 17.2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. kasa steril 1 % 10x10 NAMA DAGANG KODE PABRIK Daryant-Tulle Sofra-Tulle Dava Aven Daryant-Tulle Dava 1 tube/kasus Fucilex Mola 1 tube/kasus Fucilex Fusycom Fuson Mola Comb Pyri 1. krim 1%, 35 gr. 1 tube/kasus Burnazin Dava 2. krim 1%, 500 gr. 1 tube/kasus Burnazin Dava 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi Mari 2 Mikonazol 1. krim / salep 2 % (Nitrat), 10 gr 2 tube/kasus Miconazol Kifa ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1. krim 0,1% (sbg. valerat), 5 gr 2 tube/kasus Betametason Betametason Betametason Orsaderm Kifa Mari Phap Ifar 1 tube/kasus Scanderma Temp 2 tube/kasus Hydrocortison Mari 2 tube/kasus Hidrokortison Hidrokortison Hydrocortisone Nestacort Hydrocortison Ikap Kifa Infa Ifar Mari 2. kasa steril 1 % 5x5 2 Natrium Fusidat 1. salep 20 mg/gr, tube 5 gr 2. krim 20 mg/gr, tube 5 gr 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas 17.3 17.4 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. Asam Benzoat 6 % b. Asam Salisilat 3% 1. salep, pot 30 gr 2. krim 0,05% (sbg. valerat),10 gr 2 Hidrokortison Asetat 1. krim 1 %, tube 5 gram 2. krim 2,5 %, tube 5 gram 39 NOMOR KELAS TERAPI 17.5 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 17.7 17.8 NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Desoksimetason 1. krim 0,25 %, tube 10 gram 1 tube/kasus Dexocort Pyderma Kifa Pyri 2. krim 0,25 %, tube 15 gram 1 tube/kasus Inerson Intr 4 Diflukortolon Valerat 1. salep berlemak 0,1%, tube 10 gr. 1 tube/kasus Nerilon Intr ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 - 4 Kombinasi : a. Asam Salisilat 2 % b. Belerang Endap 4 % 1. salep, pot 30 gr 1 pot/kasus Salep 2 - 4 Mari 2 tube/kasus Scabimite Gale 1 tube/kasus Tupepe cream Mdkn Albothyl Phar Bedak Salisil Aptk 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 10 sachet/kasus Oralit Garam Oralit Corsalit Phap Infa Cors 2 Permethrin 1. krim 5 %, 10 gr 17.6 PERESEPAN MAKSIMAL KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1. krim 10%, tube 40 gr KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. cairan, btl 10 ml 1 btl/kasus LAIN - LAIN 1 Bedak Salisil 1. serb. 2 %, ktk 50 gr 2 Levertran 1. salep 10%, pot 30 gr 18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. Natrium Klorid 0,70 gr b. Kalium Klorida 0,30 gr c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 gr d. Glukosa Anhidrat 4 gr 1. serb. 100 gr/ sachet utk. 200 ml air 40 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kalium Klorida 1. tab. siap larut 600 mg PERESEPAN MAKSIMAL 90 tab. / bln NAMA DAGANG KODE PABRIK KSR Merc Kalipar Aspar K Temp Tana Kalitake Dipa 10 tab/kasus Zinkid Infa 2 btl/kasus Zinkid Infa 3 K.L. Aspartate 1. tab 300 mg 4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan kadar Kalium >5,5 mE/l sambil menunggu dialisa 6 sachet per hari, selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan 1. sachet 5 gr 5 Zink Diberikan bersama oralit 1. tab 20 mg 2. sir 10 mg/ml, btl 100 ml 18.2 PARENTERAL 1 Glukosa 1. infus 5 %, btl 500 ml 3 btl/hari Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu - D5 Wida Bbmi Otsu 2. infus 10 %, btl 500 ml 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Bbmi Wida 3. infus 40 %, btl 25 ml 3 btl/hari Otsu-D40 Otsu Otsu - KCl. 7,46% Otsu 3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% Natrium Chlorida Ecosol Otsu NS Wida Bbmi Otsu 3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% Natrium Chlorida Ecosol Wida Bbmi 2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia 1. inj. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida 1. lar infus 0,9 %, btl 500 ml 2. lar infus 0,9 %, btl 1000 ml 41 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ringer Laktat 1. lar. infus, btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Bbmi Otsu 3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi WIDA RL Wida 3 btl/hari WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Infusan RD Wida Otsu Sanb 6 Kombinasi : infus per L a. NaCl 2,34 gr b. KCl 0,75 gr c. Na Laktat 2,24 gr d. Dekstrosa anhidrat 27 gr 1. lar. Infus, btl. 500 ml 3 btl/hari KA EN 3 A Tridex 27A Otsu Sanb 7 Kombinasi : infus per L a. NaCl 1,75 gr b. KCl 1,5 gr c. Na Laktat2,24 gr d. Dekstrosa Anhidrat 27 gr 1. lar. Infus, btl. 500 ml 3 btl/hari Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B Wida Otsu Sanb Meylon Otsu 2. lar infus, btl 1000 ml 5 8 Kombinasi : a. Dextrosa 5 % b. Natrium Klorida 0,9 % 1. lar infus, btl 500 ml Natrium Bikarbonat 1. inj. 8,4%, infus 25 ml Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 5 % b. Natrium Klorida 0,45 % 1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS Wida Sanb 10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 2,5 % b. Natrium Klorida 0,45 % 1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl/hari 2,5% Glukosa + 0,45% NaCl Otsu-D2,5, 1/2 NS Wida 9 42 Otsu NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Glukosa 5 % b. Natrium Klorida 0,225 % 1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 50 gr/L b. D.Sorbitol 100 gr/L c. Asam Askorbat (Vitamin C), 0,4 gr/L d. Inositol 0,5 gr/L e. Nikotinamida (Niasinamida), 0,06gr/L f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6), 0,04 gr/L g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml. h. Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L i. Mineral 1. lar. infus, btl. 500 ml. 2 btl/hari Aminofusin L 600 Aminoplasmal 5% E Aminovel 600 Kalb Bbmi Otsu 13 Kombinasi : a. Asam Amino b. Xylitol c. Vitamin d. Mineral 1. lar. Infus, btl. 500 ml. 2 btl/hari Aminoleban Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Otsu Fres Finu 14 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino Essensial 18 gr b. Histidin 69 gr 1. lar. Infus, btl. 250 ml. Eas Pfimmer Finu 15 Kombinasi : infus per L a. Fruktosa 60 gr b. Glucosa 33 gr c. Xylitol 30 gr 1. btl 500 ml Triofusin 500 Kalb Futrolit Tutofusin Ops Sanb Kalb 16 Kombinasi : infus per L a. Na. 100 m EQ, K 18 m EQ b. Ca. 4 m EQ, Mg 6 m EQ c. Cl 90 m EQ, Asetat 38 m EQ d. Sorbitol 50 gr 1. btl 500 ml 2 btl/hari 43 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL 17 Kombinasi : a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c. Na.Cl (tidak ada tirosin) 1. btl 500 ml 18 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino 100 mg b. Nitrogen 15,7 mg c. Na. 2 m EQ d. Asetat 120 m EQ 1. btl 500 ml 2 btl/hari 19 Kombinasi a. Asam Amino 2,72% b. Sorbitol 15%, 1. lar. infus btl 500 ml 20 Maltosa 1. lar. infus 10% btl 500 ml NAMA DAGANG KODE PABRIK Aminofusin Hepar Kalb Aminoplasmal 10% E Kalbamin Bbmi Finu Pan Amin G Otsu Infumal Martos 10 Sanb Otsu Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT Fres Kalb Bbmi Clinimix N9G15E Combiflex Peri Kalb Bbmi Aminofluid Otsu Aminofluid Otsu 21 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 2 btl/hari selama seminggu 1. lar. infus 20%, 100 ml 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 40 g b. Glukosa & elektrolit 80 g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 1. Lar. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 23 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 3% b. Glukosa 7,5% b. Elektrolit + Zn 1. Lar. Infus Dual Chamber Bag 500 ml 2. Lar. Infus Dual Chamber Bag 1.000 ml 44 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 24 Kombinasi : infus per L a. Na 140 meq b. K4 meq c. Cl 109 meq d. Ca 3 meq e. Asetat 28 meq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure 1. Lar. infus 500 ml 3 btl/hari Asering Ring AS Otsu Sanb 90 tab/bln Glaucon Cend 1 btl/kasus Pantocain 0,5% Cend 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 1 tube/kasus Genoint Genta Erla Cend 19 - OBAT MATA 19.1 19.2 19.2.1 19.2.2 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1. tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. 1. tts. mata 0,5%, btl. 5 ml. ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr 2 Gentamisin 1. salep mata 0,3 %, tube 3,5 gr 1 btl/kasus 2. tts mata 0,3% btl 5ml 3 Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3,5 gr Gentamicin 0,3% Genoint Infa Erla Oxytetracyclin Kifa Sulfacetamid Triacetamid Erla Cend 2 strip/kasus Natacen Cend 1 btl/kasus Vigamox Alco 1 tube/kasus 4 Sulfasetamid 1. tts.mata 15% (Natrium), btl 5 ml 1 btl/kasus 5 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1. tts mata 50 mg/0,6 ml x 5 tube 6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis 1. tts mata 0,5%, btl 3 ml 45 NOMOR KELAS TERAPI 19.2.3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 5 mg c. Deksametason Na fosfat 1,3 mg 1. tts mata, btl. 5 ml PERESEPAN MAKSIMAL 1 btl/kasus 1 tube/kasus 2. salep mata, 3,5 g NAMA DAGANG KODE PABRIK Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Erla Prat Cend Xitrol Cend 2 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 3,5 mg c. Deksametason Na fosfat 1 mg 1 btl/kasus Inmatrol Intr 3 Kromolin Natrium 1. tts. mata 2 % , btl 15 ml 1 btl/kasus Convers Cend 4 Kombinasi : a. Framisetin Sulfat 5 mg b. Gramicidine 0.05 mg c. Deksametason 0.5 mg 1. tts mata, btl. 8 ml 1 btl/kasus Sofradex Aven 1. tts mata, btl. 5 ml 5 Prednisolon Asetat 1. tts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube 19.2.4 19.2.5 1 strip/kasus P Pred Cendo MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1. tts. mata 0,5 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Cendo Tropin 0,5% Cend 2 Homatropin Hidrobromid 1. tts. mata 2 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 3 Tropikamid 1. tts. mata 1 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,25% Opthil 0,25% Prat Glob MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1 . tts. mata 2 % (HCl / Nitrat), btl 5 ml 2 Timolol 1. tts.mata 0,25% (Maleat), btl.5ml. 46 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL 2 Timolol 1. tts.mata 0,5% (Maleat), btl.5ml. 2 btl/kasus NAMA DAGANG KODE PABRIK Isotic Adretor 0,5% Opthil 0,5% Triatimol 0,5% Prat Glob Cend 1 strip/15 hari Glaopen Cend 1 btl./bln Xalatan Pfiz 3 Latanoprost Untuk pasien yang Timolol kontraindikasi dengan 1. tts mata 0,01%/0.6 mlx5 tube 2. tts mata 0,005%, 2,5 ml 19.2.6 LAIN - LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. tts mata 0,35 % , btl 15 ml 1 btl/kasus EDTA Cend 2 Metilselulosa 1. lar. 2 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Isotic Tearin C.M.C. Prat Cend 3 Tetrahidrozolin HCl 1. tts mata 0,05 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Visto Isotic Clearin Glob Prat 4 Kombinasi : a. Natrium Klorida 8,664 mg b. Kalium Klorida 1,32 mg 1. tts mata, btl 15 ml 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1 btl/kasus Nelicort Otopraf Glob Dava 1 btl/kasus Otollin Kalb Nasacort AQ Aven 20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. tts. telinga 3 %, btl 5 ml 2 Kombinasi tiap ml : a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg 1. btl 10 ml 3 Kombinasi tiap : a. Kloramfenikol 5% b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU c. Benzokain 1% d. Nipagin 1% 1. btl 10 ml 20.2 KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. nasal spray 1 btl / bln 47 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari 1 btl / bln 1. intranasal spray, btl 120 semprot 20.3 Avamys Glax 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk Oksimetazolin Hidroklorid 1. tts hidung 0,025%, btl 10 ml 1 btl/kasus Iliadin Kinder Merc 2. tts hidung 0,050%, btl 15 ml 1 btl/kasus Iliadin Spray Merc Metherinal Land Metilergometrin Pospargin Myomergin Luca Kalb Ethi Induxin Pitogin Kalb Ethi Cytostol Citrosol Invitec Comb Otto Dank RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1. inj. 20 % amp 20 ml Otsu-MgSO4 20 Otsu 2. inj. 40 % amp 20 ml Otsu-MgSO4 40 Otsu Hystolan Duvadilan Dexa Kifa LAIN - LAIN 1 Karbogliserin 1. tetes telinga 10 % btl 5 ml 2 21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1. tab salut 0,125 mg ( Maleat ) 5 amp/hari 2. inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml 2 Oksitosin 1. inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml 5 amp/kasus 3 Misoprostol Hanya untuk kasus perdarahan post partum 1. tab 200 mcg 21.2 2 Isoksuprin HCl 1. tab 20 mg 20 tab/kasus 48 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 22 - PSIKOFARMAKA 22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1. tab. 10 mg 60 tab/bln Clofritis Asabium Anxibloc Frisium Mers Otto Dexa Aven Alprazolam 1. tab. 0,5 mg. 30 tab/bln Actazolam Apazol Atarax Alprazolam Grazolam Alviz Calmlet Zypraz Acta Dexa Mers Otto Graf Phar Sunt Kalb 2. tab 1 mg 30 tab/bln Actazolam Apazol Alprazolam Grazolam Alviz Zypraz Acta Dexa Otto Graf Phar Kalb 30 tab/bln Merlopam Mers 60 tab/bln Amitriptyline Infa 2 Imipramina HCl. 1. tab. 25 mg. 30 tab/bln Tofranil Lani 3 Maprotilin HCl. 1. tab 25 mg 30 tab/bln Mavelline Ludios Tilsan Nove Soho Otto 2. tab. 50 mg. 30 tab/bln Mavelline Sandepril Ludiomil Nove Mers Lani 2 3 Lorazepam 1. tab 2 mg 22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl ) 49 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 4 Fluoxetine HCl Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa 22.3 1. kaps 10 mg 30 kaps/bln Kalxetin Zac Antiprestin Kalb Ikap Phar 2. kaps 20 mg 30 kaps/bln Noxetin Depresac Elizac Andep Courage Nopres Antiprestin Kalxetin Nove Acta Mers Mdkn Soho Dexa Phar Kalb 30 tab/bln Anafranil Nova ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. tab. 0,5 mg 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol Infa Yari 2. tab. 1,5 mg 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol Infa Yari 3. tab. 5 mg 60 tab / bln Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Infa Yari Mers Lodomer Mers Haldol Decanoas John Khlorpromazine Aptk Chlorpromazine Cepezet 100 Kifa Mers ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: - Cataplexy yang berhubungan . narcolepsy - Gangguan obsessive compulsive dengan - Gangguan fobia pada orang dewasa 1. tab 25 mg ( HCl ) 22.4 4. inj. 5 mg/ml, amp. @ 1 ml. Untuk agitasi akut 1 amp / 2 minggu 5. inj 50 mg/ml Hanya untuk schizophrenia 2 Klorpromazin 1. tab sal 25 mg (HCl) 2. tab. sal. 100 mg ( HCl ) 50 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL 2 Klorpromazin 3. inj. 25 mg/ml, amp @ 2 ml (HCl) NAMA DAGANG KODE PABRIK Cepezet Mers 3 Trifluoperazin 1. tab. 5 mg. 60 tab/bln Trifluoperazin Stelosi Stelazine Dava Mers Phar 4 Risperidone 1. tab. 1 mg 60 tab/bln Persidal Nodiril Zofredal Neripros Mers Acta Kalb Phar 2. tab. 2 mg 60 tab/bln Risperidone Persidal Nodiril Zofredal Neripros Dexa Mers Acta Kalb Phar 1. tab 25 mg 60 tab/bln Clopine Clorilex 25 Clozer Luften Clozaril Ikap Mers Dexa Phar Nova 2. tab 100 mg 60 tab/bln Clopine Ikap 30 tab/bln Olandoz Sand 30 tab/bln Olandoz Sand 5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain 6 Olanzapine 1. kaplet salut 5 mg 2. kaplet salut 10 mg 3. inj. 10mg/vial Zyprexa RAIM Elly Flufenazine Aptk Seroquel Asca 7 Flufenazin Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut 1. inj.25 mg / ml vial @ 1 ml 8 Quetiapine Hanya untuk schizophrenia serta bipolar disorder I dan II 60 tab/bln 1. tab 200 mg 22.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1. tab 10 mg Prohiper 51 Mers NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 23 - OBAT SALURAN CERNA 23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 200 mg 1. tab. kunyah Mag Cum Alumina Antasida DOEN Muti Erla Dexanta Atmacid Magtral tab mint Stomach Dexa Graf Otto Muti 1 btl/kasus Trianta Stomach Antasida DOEN Atmacid Gastrucid Ifar Muti Luca Graf Nufa 1 btl/kasus Dexanta Lambucid Dexa Hexp Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Gasela Omeranin Ulceranin Zantifar Dexa Phap Hexp Bern Soho Land Erla Muti Otto Ifar Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ratan Hexp Bern Soho Infa Dank Nove Phap Otto Ethi Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 150 mg 1. tab. kunyah (+ Simeticone) 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a. Aluminium Hidroksida b. Mg. Hidroksida 1. susp. btl 60 ml (+ Simeticone) 2. susp. btl 100 ml 3 Ranitidine 1. tab. 150 mg 4 amp/hari 2. inj 50 mg / 2ml, amp @ 2 ml 52 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 PERESEPAN MAKSIMAL Sukralfat 1. tab. 500 mg NAMA DAGANG KODE PABRIK Ulsidex Mucogard Ulsicral Dexa Soho Ikap Ulsafate Mucogard Ulsicral Comb Soho Ikap Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazole Lansoprazole Sopralan Laproton Lanpracid Loprezol Soho Bern Hexp Ifar Nove Infa Mers Temp Phar Kifa Prosogan Take 1. kaps 20 mg Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Dudencer Tamezole Hexp Nove Otto Land Soho Temp Dank 2. injeksi 40 mg Ozid iv Gastrofer Losec Stomacer Dava Dexa Asca Sand Dimenhidrinat Omedrinat Kifa Muti 2. susp. 500 mg/5 ml btl 100 ml 5 Lansoprazol 1. kap.30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. 2. Inj. 30 mg/ml Maks 4 minggu/kasus Hanya untuk perdarahan saluran cerna 6 Omeprazole Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap dengan riwayat perdarahan 23.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. tab 50 mg 53 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Klorpromazin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl ) (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2) 2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml Klorpromazin Aptk Metoklopramid Sotatic Emeran Metolon Omevomid Graf Prat Erli Bern Muti 3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2) 3 Metoklopramid 1. tab. 10 mg (sebagai HCl) 2.sir, botol 60 ml 1 btl/kasus Metolon Ethiferan Bern Ethi 3. drop, botol 10 ml 1 btl/kasus Metolon Bern 10 amp/kasus Remetin Clopramel Sotatic Ethiferan Omevomid Metolon Raclonid Vertivom Clar Nove Prat Ethi Muti Bern Acta Glob 15 tab/kasus Vertikaf Betaserc Kifa Abbt 15 tab/kasus Vercure Versilon 6 Lexigo Betahistin Histigo Noverty Vastigo Temp Mers Mola Nove Ifar Nove Dexa Ondansetron Mitno Ondansetron Ondansetron Infa Temp Bern Nove 4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml (sebagai HCl) 4 Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's 1. tab. 8 mg 5 Betahistine mesilat 1. tab. 6 mg 6 Ondansetron 1. tab 4 mg 54 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL 6 Ondansetron 2. tab 8 mg 23.3 23.4 NAMA DAGANG KODE PABRIK Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Onetic Dantroxal Infa Soho Bern Nove Prat Sand 3. inj 4 mg/2ml, amp 2 ml Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Glotron Vometraz Vomceran Onetic Narfoz Infa Soho Comb Nove Bern Luca Dexa Kalb Prat Phar 4. inj 8mg/4ml, amp 4 ml Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Soho Infa Comb Bern ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150 mg. b. Heksaklorofen 2,5 mg. c. Lidokain 10 mg. d. Seng Oksida 120 mg. e. Supositoria ad 2 gr. 1. supp. 10 supp/kasus Antihemoroid Supositoria Kifa ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml 10 amp/kasus Atropin Atropin Infa Ethi Hiopar Scopma Scobutrin Graf Ifar Land Hyoscine injeksi Spashi Otto Glob 2 Hiosin -N Butil Bromid 1. tab 10 mg 5 amp/hari 2. Inj. 20 mg/ml 55 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih. 15 tab/kasus 1. tab 30 mg 23.5 23.6 Sesden Tana Neo Diaform Cors 6 tab/kasus Laxana Laxacod Dulcolax Ifar Gale Boeh 2. suppositoria 5 mg 3 supp/kasus Dulcolax Boeh 3. suppositoria 10 mg 3 supp/kasus Dulcolax Boeh 1 btl/kasus Dulcolactol Boeh 1 btl/kasus Kompolax Laxadine Ifar Gale Erphafilin Aminopyline Erli Mari Aminophylin Phaminov Luca Phap Ephedrine Aptk Salbutamol Salbutamol Salbutamol Infa Graf Yari Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Graf Infa Yari Kifa OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550 mg. b. Pektin 20 mg. 1. tab. KATARTIK 1 Bisakodil Untuk obstipasi 1. tab 5 mg 2 Kombinasi: Parafin + Gliserin + Fenolftalein 1. sirup 60 ml 2. susp btl 60 ml 24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg 2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml 2 Efedrin 1. tab. 25 mg ( HCl ) 3 Salbutamol 1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat) 2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat) 56 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL 3 Salbutamol 3. sirop 100 ml 4. i.h 100 mcg/puff, 200 semprot NAMA DAGANG KODE PABRIK Salbutamol Infa 1 tbg / bln Ventolin Glax 4 vial/hari Ventolin Glax Terasma Mdkn Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 5.nebules, 2,5 mg Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 4 Terbutalin Sulfat 1. tab. 2,5 mg 2. sir 1,5 mg/5ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Terasma Mdkn 3. turbu 0.50 mg, 200 dosis 1 tbg / bln Bricasma Turbu Asca 4. inj. 0,5 mg/ml, amp. @ 1 ml 4 amp/hari Relivan Nove 5. injeksi 1 ml/ampul 4 amp/hari Bricasma Injeksi Asca Bronsolvan Kalb 30 tab/bulan Retaphyl SR Kifa 1. i.h 200 mcg/puff, 100 dosis 1 tbg / 1 bln Pulmicort Turbu Asca 2. i.h 200 mcg/puff, 200 dosis 1 btl / 1 bln Obucort Swinghaler Otsu 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh Farbivent Combivent-UDV Prat Boeh Hanya untuk serangan asma akut Hanya untuk serangan asma akut 5 Teofilin 1. tab. 150 mg. 2. tab. 300 mg. 6 Budesonide Tidak untuk serangan asma akut 7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1. i.h 100 mcg/puff, 200 dosis 8 Kombinasi: a. Ipratropium Br 0,5 mg b. Salbutamol 2,5 mg Hanya untuk serangan asma akut 4 vial/hari 1. nebules, vial @2,5 ml 57 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 9 Kombinasi: 1. Salmeterol Xinafoate 25 mcg, Fluticasone Propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1. inh 50 mcg/puff, 120 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 50 Glax 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 1 tbg/bln Seretide Diskus 500 Glax Flixotide nebules Glax 2. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, Fluticasone Proprionat 100 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1. inh 100 mcg/puff, 60 dosis 3. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, Fluticasone Proprionat 250 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1. inh 250 mcg/puff, 60 dosis 4. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, Fluticasone Proprionat 500 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1. inh 500 mcg/puff, 60 dosis 10 Fluticasone Propionate Tidak untuk serangan asma akut berat 4 amp/hari 1. nebules 0,5 mg, amp 2 ml 11 Budesonide - Formoterol (Fixed Combination) Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat 24.2 1. inh. 80/4.5 mcg, 60 dosis 2 tbg/bln Symbicort Asca 2. inh. 160/4.5 mcg, 60 dosis 2 tbg/bln Symbicort Asca Spiriva Combo Boeh Spiriva Refill Boeh Dextrometorphan HBr Dextromethorphan Dextromethorphan Dekstrometorfan Bern Infa Mari Kifa PPOK 1 Tiotropium 1. cap 18 mcg, + handihaller 1 x setahun Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller 30 tab/bln 2. cap 18 mcg, refill 24.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr. 1. tab salut 15 mg 58 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dekstrometorfan HBr. 2. sir. 10 mg/5 ml, btl 60 ml PERESEPAN MAKSIMAL 1 btl/kasus KODE PABRIK Dekstrometorpan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr Phyt Infa Muti Phap Bern Codein Kifa 2. tab 15 mg Codein Kifa 3. tab 20 mg Codein Kifa Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat Muti Mari 1 btl/kasus O.B.H O.B.H O.B.H O.B.H Muti Nufa Ikap Luca 1 btl/kasus O.B.H Obat Batuk Hitam Erla Ikap 1 btl/kasus Nichodryl Nich 1 btl/kasus Sidiadryl Bern Colfin Nufa Colfin Nufa 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. tab. 10 mg 24.4 NAMA DAGANG EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1.tab 100 mg 2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 1. sir. btl 100 ml 2. sir. btl 200 ml 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. Difenhidramin HCl 13,5 mg b. Amonium klorida 131,5 mg c. Na-sitrat 55 mg d. Mentol 1 mg e. Alkohol 5% 1.sir. botol 60 ml 2.sir. botol 100 ml 4 Kombinasi : a. Acetaminophen 500 mg b. Dextromethorphan HBr 10 mg c. CTM 1 mg d. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1. kaplet 2. sir. 60 ml 59 NOMOR KELAS TERAPI 24.5 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus 1. inj 25 mg/ml; vial 8 mL Survanta Abbt Asam Askorbat (Vitamin C) 1. tab 50 mg Asam Askorbat Kifa 2. tab 250 mg Vitamin C Phap Lakalsik Calcium lactate Calcium lactate Kalsium Laktat Nufa Phap Kifa Mari 1. tab 10 mg Piridoksin Vitamin B6 Glob Muti 2. inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml Vit B6 Bern Thiamin Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Kifa Muti Mari Vit B1 Phap Vitamin - B Complex Vitamin - B Complex Kifa Mari Alinamin F Take 25 - VITAMIN DAN MINERAL 1 2 3 Kalsium Laktat 1 tab 500 mg Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 4 Tiamin HCl. (Vitamin B1) 1. tab 50 mg (HCl Nitrat) 2. inj 100 mg/ml, ampul @ 1 ml 5 Vitamin - B Complex 1. tab 6 Kombinasi : a. Fursultiamin - HCl 25 mg/ml b. Glukose 2000 mg/ml Hanya untuk kasus post operatif 2 amp/hari 1. inj. 25 mg / 10 ml, amp @ 10 ml 60 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 7 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 3 mg b. Vit B2 2 mg c. Vit B6 HCl 1 mg d. Vit B12 2 mcg e. Vit C 25 mg f. Folic Acid 0,2 mg g. Ca Pantotenate 3 mg h. Niacinamide 20 mg i. Liver ekstrak powder 15 mg j. Fe 15 mg k. Tembaga 0,3 mg l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 1. tab. 30 tab/bln Viliron Otto 8 Kombinasi : a. Vit A asetat 5000 IU b. Vit D 400 IU c. Vit B1 10 mg d. Vit B2 15 mg e. Vit B6 5 mg f. Vit B12 5 mcg g. Nikotinamide 50 mg h. Ca-pantotenat 20 mg i. Vit C 200 mg j. Ca-laktat 250 mg k. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Asam folat 600 mcg m. Vit E 15 IU n. Lisine-HCl 50 mg o. Kupri Sulfat 0,3 mg p. Mangan Sulfat 1 mg q. Seng Sulfat 1,5 mg r. Kalium Iodida 12 mg s. MgCO2 15 mg 1. tab. 30 tab/bln Viferron Recovit plus Kalb Glob 61 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Kombinasi : a. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B1 3mg c. Vit B2 3mg d. Vit B6 2,5 mg e. Vit B12 6 mcg f. Vit C 75 mg g. Vit D3 400 IU h. Vit A 5000 IU i. Vit E 30 mg j. Copper 1 mg k. Nicotinamide 20 mg l. C Phospat 200 mg m. C Jodida 0,2 mg n. C Panthotenate 5 mg o. Mangan 0,5 mg p. Zinc 1,5 mg q. Asam Folat 0,8 mg 1. tab. 10 Kombinasi : a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Manganese Sulphate 0,4 mg c. Cooper Sulphate 0,4 mg d. Vit C 100 mg e. Folic Acid 2 mg f. Vit B12 15 mg g. Intrinsic factor 25 mg 1. tab. 30 tab/bln Prenatin Plus Soho 30 tab/bln Hemafort Nichobion Phap Nich 30 tab/bln Grahabion Corsaneuron Nutrifar Omeneuron Neurodex FC Graf Cors Ifar Muti Dexa 30 tab/bln Nutrifar Sohobion Ifar Soho Sohobion Injeksi Soho 11 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Vit B6 200 mg c. Vit B12 250 mcg 1. tab. 12 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Vit B6 100 mg c. Vit B12 5000 mcg 1. tab. 2. inj. 3 ml 62 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 26 - LAIN-LAIN 1 Kombinasi : a. Metionin 100 mg b. Kolin Tartrat 100 mg c. Vit. B1 2 mg d. Vit B2 2 mg e. Nikotinamida 6 mg f. Vit. B6 2 mg g. Pantotenat 3 mg h. Biotin 0,1 mg i. Asam Folat 0,4 mg j. Vit B12, 0,67 mg k. Vit E, 3 mg 1. tab. 30 tab/bln Methioson Soho 2 Glucosamin 1. tab/kap 250 mg 30 tab/bln Glucosamin Osmin Glucosamine Hexp Finu Mdkn 2. tab/kap 500 mg 30 tab/bln Fitbon Flexa Glucosamine Osmin 500 Soho Meli Mdkn Finu Kalsium Karbonat 1. tab 500 mg 90 tab. / bln Calcium D Calos Osteocal Meli Prat Nich Otsu Water Inj Otsu WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) Wida Wida YAL Tpam Fleet Enema Fosen Comb Prat 3 4 Air untuk injeksi 1. inj. amp @ 25 ml 5 Air untuk irigasi 1. larutan infus 1000 ml 6 Kombinasi: Colon Cleaner / Bowel Cleanser a. Sorbitol 13,40 g b. Docusat Sodium 0,01 g 1. btl 7 Natrium Phospat Colon Cleaner / Bowel Cleanser 1. btl 133 ml 63 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 5 mg/kgBB/hr Sandimun Neoral Nova 90 kap/bln Sandimun Neoral Nova Cellcept Roch 1. tab 0,25 mg Certican Nova 2. tab 0,50 mg Certican Nova 1. kap. 0,5 mg Prograf Aste 2. kap. 1 mg Prograf Aste 1. kaps lunak 25 mg 2. kaps lunak 100 mg 2 Mycophenolate Morfetil Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ 1.tab 500 mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) 4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) 28 - ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1. tab. 10 mg 60 tab./bln Morfin MST Continus Kifa Mbfa 2. tab. 15 mg 60 tab./bln MST Continus Mbfa 64 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 3. tab. 30 mg 30 tab./bln MST Continus Mbfa 4. inj.10 mg/ml,(Sulfat), amp @ 1 ml 1 amp/hari Morfin Kifa 2 amp/hari Pethidin Kifa 1. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @ 2 ml 5 amp/kasus Fentanil John 2. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @ 10 ml 5 amp/kasus Fentanil John 3. patch 12.5 mcg/Jam Durogesic John 4. patch 25 mcg/Jam Durogesic John 5. patch 50 mcg/Jam Durogesic John Sufenta John Coditam Kifa 2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker 1. inj. 50 mg/ml (HCl), amp @ 2 ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 1. inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat), vial @ 10 ml 10 vial/kasus 5 Kombinasi : a. Kodein 30 mg b. Parasetamol 500 mg 1. tab 65 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak 29.2 FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien) 1. serb. inj. 230 - 340 IU Koate DVI Dipa 2. serb. inj. 480 - 600 IU Koate DVI Dipa 3. inj iv 250 IU Kogenate FS Bayr 4. inj iv 500 IU Kogenate FS Bayr 1. inj. 20%, 50 ml. Albapure Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb Dexa Kifa Graf Dank Dipa Ikap 2. inj. 20%, 100 ml. Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb 20 Kifa Graf Dank Dipa Ikap 100 cc / hari 3. inj. 25%, 20 ml. - Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin 300 cc / minggu kurang dari 3g/dl, dan/atau - untuk kasus perioperatif, dan/atau Plasbumin 25 Dipa PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc / hari 1 Albumin serum normal 300 cc / minggu - Kadar albumin kurang dari 3g/dl, dan/atau - untuk kasus perioperatif, dan/atau - untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau - untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. - untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau - untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. 66 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Albumin serum normal 4. inj. 5%, 50 ml. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl 5. inj. 5%, 250 ml. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa Maks 2 ltr/hari Plasmanate Dipa 4 btl / hr Fimahes Haes steril Hemohes Hestar-200 Widahes Finu Fres Bbmi Prom Wida 4 btl / hr Venofundin Voluven Widahes 130 Bbmi Fres Wida 4 btl / hr Expafusin Kalb 4 btl / hr Gelofusine Bbmi 2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk Plasmaparesis terapetik 1. lar. Inf 5%, btl 250 ml 3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 1. lar. Inf 6%, btl 500 ml 4 Koloid HES BM 130.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml 5 Koloid HES BM 40.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml 6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 1. lar. Inf. 4%, btl 500 ml 30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1. inj. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 amp/kasus Pavulon Sche 2 amp/kasus Norcuron Sche 2 Vekuronium Untuk anestesi umum endotrakeal 1. serb. Inj 10 mg/vial 67 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Atracurium Besylate 1. Inj. 10 mg/ml amp @ 2.5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 amp/hari Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Nove Comb Abbt 1 amp/hari Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Nove Comb Abbt Tetagam Dexa HyperHep B Dipa 1 vial/kasus A.B.U Polivalen Biof 1. inj.1.500 I.U/amp, amp @ 1 ml 1 amp/kasus A.T.S. Biof 2. inj.20.000 I.U /amp, amp @ 4 ml 1 amp/kasus A.T.S. Biof 2. Inj. 10 mg/ml amp @ 5 ml 31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: - luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap - manifestasi tetanus secara klinis 2 amp/kasus 1. inj.250 IU/amp. 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif 1 syringe/kasus 1. inj. 0.5 ml/syringe 31.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU.I) 1. inj. vial @ 5 ml 2 Anti Tetanus (A.T.S.) Hanya untuk terapi tetanus 68 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27.2 ANTIHORMON 1 Tamoksifen Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause 1. tab. 20 mg (sbg. Sitrat) 30 tab / bln Tamoplex Tamoxifen Ebewe 20 Tamofen Comb Ferr Kalb 30 tab / bln Veraplex Comb Leunase Wida Blenamax Bleocin Comb Kalb Dacarbazin Medac Dacarbazin DBL Dipa Temp Doxorubicine Kalbe Doxorubicin Actavis Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubin, RTUS Doxotil Kalb Acta Nove Ferr Comb Dipa 2 Medroksi Progesteron Asetat Untuk kanker endometrium 1. tab 500 mg 27.3 SITOTOKSIK 1 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut 1. serb. inj. 10.000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma,Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis 1. serb. inj. 15 mg/amp.(sbg. Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan sarkoma dan penyakit Hodgkin metastatik, 1. serb. inj. 200 mg/20 ml Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 4 Doksorubisin 1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl) 69 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL 2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl) NAMA DAGANG KODE PABRIK Doksorubisin Ebewe Doxorubicin Actavis Doxorubicine Kalbe Doxotil Adricin Doxorubin, RTUS Ferr Acta Kalb Dipa Nove Comb Posyd RTUS Etoposide Ebewe Etopul Comb Ferr Nove 5 Etoposid Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna 100 mg/m²/hr selama 3 hari 1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5 ml. 6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, 1000 mg/m2/hari payudara, leher rahim dan kanker serviks selama seminggu 1. inj. 250 mg/vial Curacil 2. inj. 500 mg/vial Curacil Fluracedyl RTUS Kalb Comb Calcium Folinat Ebewe DBL Leucovorine Leucovorin Kalbe Rescovulin RTUS Ferr Temp Kalb Comb Kalb 7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil. 1. inj. 50 mg/ml, vial 8 Kalsium Levofolinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil. 1. inj 100 mg Calcium Levofolinate Ebewe Ferr Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Comb Ferr Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Comb Ferr Emthexate RTUS Methotrexate Kalbe Comb Kalb 9 Metotreksat Sediaan injeksi : - Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, 12 ribu mg/m²/hr payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan - Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) 1. tab. 2,5 mg (sbg. garam Na) Untuk nyeri sendi/artritis 2.serb.inj. 5 mg/ 2 ml, vial (sbg.garam Na) 3. serb.inj. 50 mg/ 2 ml, vial 70 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 10 Siklofosfamid Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan 1. tab.salut 50 mg Cyclophosphamide Kalb 750 mg/m2 Cyclovid Endoxan Nove Tmin 3. serb. inj. 500 mg/vial 750 mg/m2 Cyclovid Endoxan Nove Tmin 4. serb.inj.1000 mg/vial 750 mg/m2 Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Kalb Nove Tmin 1. serb. inj. 10 mg/vial Platosin, RTUS Cisplatin Cisplatin Ebewe Comb Kalb Ferr 2. serb. inj. 50 mg/vial Platosin, RTUS Cisplatin Cisplatin Cisplatin Ebewe Comb Pfiz Kalb Ferr 2. serb. Inj. 200 mg/vial infus i.v 100 mg/m2/hr dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturutturut 11 Cisplatin 12 Citarabin 2000 mg/m2/hr selama 3 hari berturut-turut Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 1. serb. inj.100 mg/vial Alexan Ferr 2. serb. Inj.500 mg/10 ml Alexan Ferr 3. serb. Inj.1000 mg. Cytarabin Temp Vinblastine Vinblastin Comb Temp 13 Vinblastin Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum 2 minggu sekali (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut atau 12x (termasuk germ cells carcinoma), kanker pemberian per 6 kandung kemih , histiositosis dan melanoma bulan 1. serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat) 71 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 14 Vinkristin Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non 1,2 mg/m2 setiap Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan 5 hari. Kecuali Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic untuk leukemia ganas dan multiple myeloma maks 3 tahun. 1. serb. inj.1 mg/vial (sbg. Sulfat) Vincristine DBL Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Temp Kalb Comb 2. serb. inj.2 mg/vial Vincristine DBL Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Temp Kalb Comb Tergantung AUC (Area Under the Curve) 15 Carboplatin 1. inj. 50 mg/5 ml. Carboplatin Ebewe Ferr 2. inj. 150 mg/15 ml. Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Carboplatin Carbosin Acta Ferr Temp Kalb Comb 3. inj. 450 mg/45 ml. Carboplatin Ebewe Actoplatin Carboplatine DBL Carboplatin Carboplatin Kalbe Carbosin RTUS Ferr Acta Temp Pfiz Kalb Comb 1. serb.inj. 10 mg/vial Epirubicin Ebewe Epirubicin Kalbe Episindan Farmorubicin Ferr Kalb Acta Pfiz 2. serb.inj. 50 mg/vial Epirubicin Ebewe Episindan Epirubicin Kalbe Farmorubicin Ferr Acta Kalb Pfiz Mitomycin C Wida 1. inj 30 mg/vial Ebetaxel Sindaxel Anzatax Paxus Ferr Acta Temp Kalb 2. inj 100 mg/vial Ebetaxel Sindaxel Ferr Acta Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 16 Epirubicin 17 Mitomicin C 1. serb.inj. 10 mg/vial 18 Paclitaxel Untuk kanker kepala dan leher, kanker payudara, kanker ovarium dan kanker endometrium, kanker paru non small cell, kanker kandung kemih dan melanoma. 72 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Paxus Kalb 3. inj 300 mg/vial Ebetaxel Ferr 4. inj 150 mg/vial Anzatax Temp Xeloda Roch Cytodrox Hydroxyurea Medac Comb Dipa 19 Capecitabine Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna dan payudara 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu 1. tab 500 mg 20 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik kronik, 40 mg/kgBB/hari trombositosis esensial, polisitemia vera, dan selama 30 hari thalasemia 1. tablet 500 mg 21 Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan metastase tulang 1. inj. 300 mg/ amp 5 ml Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari Actabone Bonefos Acta Bayr Holoxan Tmin Brexel Taxotere Kalb Aven Brexel Taxotere Kalb Aven 1. inj. 200 mg/vial Gemtavis Gemzar Acta Elly 2. inj. 1.000 mg/vial Gemtavis Gemzar Acta Elly 22 Ifosfamide Diberikan bersama mesna 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu 1. inj. 1000 mg/vial 23 Docetaxel - Untuk kanker kepala dan leher, paru, 75 mg/m2 setiap 3 payudara, ovarium dan prostat minggu untuk - Untuk terapi lini kedua pada kanker leher kombinasi. 100 rahim. mg/m2 setiap 3 minggu untuk 1. inj. 20 mg/vial monoterapi. 2. inj. 80 mg/vial 24 Gemcitabine Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih 73 1000 mg/m2/minggu NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 25 Vinorelbine Untuk kanker payudara second line dan paru non small cell 1. inj. 10 mg/vial Navelbine Tmin Arimidex Asca Femara Nova 26 Anastrozole Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif 30 tab/ bln 1. tab. 1 mg 27 Letrozol Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln 1. tab. 2,5 mg 28 Exemestan Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln 1. tab. 25 mg 29 Leuprorelin Acetate 1. inj 1.88 mg/vial - Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis Aromasin Pfiz Tapros 1,88 Take Endrolin Tapros 3,75 Kalb Take Tapros 3M Take Zoladex Asca Zoladex Asca 1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus 2. inj.3,75 mg/vial - Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis 1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus 3. inj 11.25 mg/vial 1 vial /3 bln Untuk kanker prostat 30 Goserelin Acetate 1. inj 3.6 mg/vial - Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause 1 vial/bulan. - Untuk endometriosis 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus 2. inj 10.8 mg/vial 1vial /3 bln Untuk kanker prostat 74 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 31 Oxaliplatine Untuk kanker saluran cerna 12 x pemberian 1. inj 50 mg Oxaliplatin Ebewe Rexta Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Ferr Kalb Sano Acta Dipa 2. inj 100 mg Oxaliplatin Ebewe Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Ferr Sano Acta Dipa 1. inj 40 mg/2ml Campto Pfiz 2. inj 100 mg/5 ml Campto Pfiz 32 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna 33 Trastuzumab Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 8x pemberian 1. inj 440 mg/20 ml Herceptin Roch 1. inj. 100 mg / 10 ml. Mabthera Roch 2. inj. 500 mg / 50 ml. Mabthera Roch 1 vial/bln Zometa Nova 1 vial/bln Bondronat Roch Tykerb Gski 34 Rituximab. Untuk Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif 8 x pemberian 35 Asam Zoledronat Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan atau tanpa hiperkalsemia 1. inj. 4mg / 5ml 36 Asam Ibandronat Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan gangguan fungsi ginjal 1. Inj. 6 mg 37 Lapatinib Ditosylate Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi 1. tab salut 250 mg 75 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 38 Cetuximab Hanya untuk : - kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) - kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi 12 x pemberian 1. inj 100 mg/vial Erbitux Merc 1. Prefilled Syringe 2000 IU@0,5 ml Eprex 2000 Epotrex John Nove 2. Prefilled Syringe 3000 IU/ml Hemapo 3000 Kalb Recormon Roch Casodex Asca Glivec Nova Avastin Roch 39 Eritropoetin-Alfa Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD, yaitu : - Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan - Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) - Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 40 Eritropoetin- Beta Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD, yaitu : - Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan - Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) - Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 1. Prefilled Syringe 2000 IU 41 Bicalutamide - Untuk kanker prostat 30 tab./bulan - Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat 1. tab. 50 mg. 42 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: - LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl positif. - GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif - Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP) 120 tab/bulan 1. tab. 100 mg. 43 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik. 12 x pemberian 1. Inj. 100 mg/4 ml. 44 Daunorubicin Untuk leukemia akut 76 NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. inj 20 mg/vial PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG Daunocin 77 KODE PABRIK Nove NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 45 Melphalan Untuk multiple myeloma 1. tab. 1 mg. 27.4 Alkeran Glax Leucogen Leukokine Neupogen Kalb Nove Roch Granocyte Aven GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim - Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). 1 vial/hari selama 5 hari - Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1. Inj/ Prefilled Syringe 0,3 mg/0,5 ml. 2 Lenograstim - Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). 1 vial/hari selama 5 hari - Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1. Injeksi 263 mcg/ml 78