BAB I - DocShare.tips

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Hepatitis viral akut merupakan urutan pertama dari berbagai penyakit hati di
seluruh dunia. Penyakit tersebut ataupun gejala sisanya bertanggung jawab atas 1-2 juta
kematian setiap tahunnya. Banyaknya episode hepatitis dengan klinis anikterik, tidak
nyata atau subklinis. Di Indonesia berdasarkan data dari rumah sakit, hepatitis A masih
merupakan bagian terbesar dari kasus-kasus hepatitis akut yang dirawat yaitu berkisar dari
39,8%, 68,3%. Peningkatan prevalensi anti HAV yang berhubungan dengan umur mulai terjadi
dan lebih nyata didaerah dengan kondisi kesehatan dibawah standar. Lebih dari 75% anak dari
berbagai benua Asia, Afrika, India menunjukan sudah memiliki antibody anti-HAV pada usia 5
tahun.'
Infeksi HBV merupakan masalah kesehatan di seluruh dunia. sekitar 2 miliar orang di
dunia telah terinfeksi VHB, dan 350 juta dari mereka adalah pembawa hepatitis B kronis antigen.
Di daerah endemik, di mana sebagian besar komplikasi infeksi HBV kronis berkembang di masa
dewasa, dengan primer infeksi HBV terjadi terutama pada masa bayi atau anak usia dini.2
Tingkat prevalensi hepatitis B di Indonesia sangat bervariasi berkisar dari 2,5% di
Banjarmasin sampai 25,61% di Kupang, sehingga termasuk dalam kelompok negara
dengan endemisitas sedang sampai tinggi. Di negara-negara Asia diperkirakan bahwa
penyebaran perinatal dari ibu pengidap hepatitis merupakan jawaban atas prevalensi infeksi
virus hepatitis B yang tinggi. Hampir semua bayi yang dilahirkan dari ibu dengan HBeAg
positif akan terkena infeksi pada bulan kedua dan ketiga kehidupannya. Adanya HBeAg pada ibu
sangat berperan penting untuk penularan. Walaupun ibu mengandung HBeAg positif namun jika
HBeAg dalam darah negative, maka daya tularnya menjadi rendah. Data di Indonesia telah
dilaporkan oleh Suparyatmo, pada tahun 1993, bahwa dari hasil pemantauan pada 66 ibu hamil
pengidap hepatitis B, bayi yang mendapat penularan secara vertikal adalah sebanyak 22 bayi
(45,9%).1
Prevalensi anti-HCV pada donor darah di beberapa tempat di Indonesia menunjukkan
angka diantara 0,5% - 3.37%. Sedangkan Prevalensi anti HCV pada hepatitis virus akut
menunjukkan bahwa hepatitis C 1(5,5% - 46,4%) menempati urutan kedua setelah hepatitis
1
A (39,8% - 68,3%) sedangkan urutan ketiga ditempati oleh hepatitis B (6,4% - 25 < 9%)
Virus delta atau virus hepatitis D (HDV) merupakan suatu partikel. Yang menyebabkan
infeksi hanya bila sebelumnya telah ada infeksi hepatitis B, di Asia Tenggara dan Cina
infeksi hepatitis D tidak biasa dijumpai pada daerah dimana prevalensi HBsAg sangat tinggi.
Laporan dari Indonesia pada tahun 1982 mendapatkan hasil 2,7% (2 orang) anti HDV positif
dari 73 karier hepatitis B dari donor darah. Hepatitis E (HEV) di Indonesia pertama kali
dilaporkan terjadi di Sintang, Kalimantan Barat yang diduga terjadi akibat pencemaran sungai
yang dipergunakan untuk aktivitas sehari-hari. Didapatkan HEV positif sebanyak 34,1 %.
Pada saat terjadi letupan tahun 1992, ditemukan 2 kasus HEV dari 34 sampel darah. Dari
rumah sakit di Jakarta ditemukan 4 kasus dari 83 sampel 1.
Hepatitis virus dapat menginfeksi individu dari segala usia. Meskipun sebagian besar
komplikasi nyata terutama di masa dewasa, infeksi primer dapat terjadi pada masa bayi atau
masa kanak-kanak. Antara infeksi virus hepatotrophic (A sampai E), hepatitis A dan E
merupakan penyakitnya yang dapat sembuh sendiri dan bersifat akut atau fulminan, sedangkan
hepatitis B, C dan D dapat bersifat akut atau chronis. Kronis hepatitis D ini sangat jarang terjadi
pada anak-anak di seluruh dunia, kecuali di beberapa daerah endemis, sedangkan infeksi kronis
virus hepatitis B (HBV) adalah lebih umum dan dapat terjadi pada anak-anak usia apapun,
bahkan pada periode perinatal. infeksi kronis HBV selama masa kanak-kanak dapat
menyebabkan hepatitis kronis, sirosis, dan kanker hati selama masa kanak-kanak atau yang lebih
baru pada usia dewasa. karsinogenesis terkait HBV membutuhkan waktu, karsinoma
hepatoseluler dapat terjadi jauh lebih awal pada infeksi saat masa kanak-kanak dibandingkan
pada mereka yang terinfeksi pada usia dewasa.
1.2 Tujuan
a. Tujuan umum
Untuk memenuhi salah satu syarat dalam mengikuti program studi kepaniteraan klinik
kesehatan anak RUMKIT POLPUS RS SUKANTO.
b. Tujuan khusus
Untuk mengetahui dan memahami patogenesis Hepatitis Virus, cara menegakkan
diagnosis, penatalaksaan, serta pencegahan terjadinya Hepatitis Virus dan komplikasinya.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Definisi
Hepatitis virus akut merupakan infeksi sistemik yang dominan menyerang hati.
Merupakan masalah kesehatan utama dinegara sedang berkembang dan negara maju. Hampir
semua kasus hepatitis virus akut disebabkan oleh salah satu dari lima virus yaitu: virus
hepatitis A(HAV), virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis C (HCV), virus hepatitis D (HCV),
virus hepatitis E(HEV). Semua jenis hepatitis virus yang menyerang manusia. Virus hepatitis
A, C, D, dan E merupakan virus RNA kecuali virus hepatitis B, yang merupakan virus DNA.
Hepatitis A dan E tidak diketahui menyebabkan sakit kronis, sedang hepatitis B, C, D
menyebabkan morbiditas dan mortalitas penting melalui infeksi kronis. 1,2
Anatomi Hepar
Hati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,8 kg atau lebih 25% berat
badan orang dewasa dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi sangat kompleks
yang menempati sebagian besar kuadran kanan atas abdomen. Batas atas hati berada sejajar
dengan ruangan interkostal V kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari iga IX kanan ke iga
VIII kiri. Permukaan posterior hati berbentuk cekung dan terdapat celah transversal sepanjang 5
cm dari sistem porta hepatis. Omentum minor terdapat mulai dari sistem porta yang mengandung
arteri hepatica, vena porta dan duktus koledokus. Sistem porta terletak di depan vena kava dan
dibalik kandung empedu. Permukaan anterior yang cembung dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya
perlekatan ligamentum falsiform yaitu lobus kiri dan lobus kanan yang berukuran kira-kira 2 kali
lobus kiri. Hati terbagi 8 segmen dengan fungsi yang berbeda. Pada dasarnya, garis cantlie yang
terdapat mulai dari vena cava sampai kandung empedu telah membagi hati menjadi 2 lobus
fungsional, dan dengan adanya daerah dengan vaskularisasi relatif sedikit, kadang-kadang
dijadikan batas reseksi. Secara mikroskopis didalam hati manusia terdapat 50.000-100.000
lobuli, setiap lobulus berbentuk heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang
tersusun radial mengelilingi vena sentralis.2,34
3
Gambar 1. Anatomi hepar
Hati tersusun menjadi unit-unit fungsional yang dikenal sebagi lobulus yaitu susunan
heksagonal jaringan yang mengelilingi sebuah vena sentral. Hati memiliki bagian terkecil yang
melakukan tugas diatas disebut sel hati (hepatosit), sel-sel epithelial sistem empedu dalam
jumlah yang bermakna dan sel-sel parenkimal yang termasuk di dalamnya endotolium, sel
kupffer dan sel stellata yang berbentuk seperti bintang. Tugas aktifitas fagositik dilakukan oleh
makrofag residen yang disebut sel kupffer. Setiap hepatosit berkontak langsung dengan darah
dari dua sumber. Darah vena yang langsung datang dari saluran pecernaan dan darah arteri yang
datang dari aorta. Darah dari cabang-cabang arteri hepatika dan vena porta mengalir dari perifer
lobulus ke dalam ruang kapiler yang melebar disebut sinusoid.1,4
4
Gambar 2. Histologi hepar
Darah vena memasuki hati melalui hubungan vaskuler yang khas dan kompleks yang
dikenal sebagai sistem porta hati. Vena yang mengalir dari saluran cerna tidak secara langsung
menyatu pada vena cava inferior akan tetapi vena vena dari lambung dan usus terlebih dahulu
memasuki sistem vena porta. Pada sistem ini produk-produk yang diserap dari saluran cerna
untuk diolah, disimpan, dan didetoksifikasi sebelum produk produk tersebut kembali ke sirkulasi
besar.1,2.4
Peritoneum hampir menyelubungi seluruh permukaan hepar kecuali suatu daerah
telanjang (bare area) pada fasies posterior hepatic dan pada tempat dimana terjadi duplikatur
yang menjadi ikat ikat hepar, seperti: Ligamentum falsiforme hepatis yang menggantungkan
hepar ke diafragma dan dinding perut depan; Ligamentum koronari hepatis yang
menggantungkan hepar ke puncak diafragma; Ligamentum triangularia hepatis yang
menggantungkan hepar ke diafragma kanan dan kiri dan omentum minus yang menghubungkan
porta hepatis, fisura sagitalis sinistra bagian belakang dengan kurvatura minor ventrikuli dan pars
superior duodeni.3
5
Fisiologi Hepar
Fungsi dasar hati dapat dibagi menjadi :
1. Fungsi vaskular, untuk menyimpan dan menyaring darah.
2. Fungsi metabolisme, yang berhubungan sebagian besar dengan sistem metabolisme
tubuh.
3. Fungsi sekresi, yang berperan membentuk empedu yang mengalir melalui saluran
empedu ke saluran pencernaan.
Dalam fungsi vaskularnya hati adalah sebuah tempat mengalir darah yang besar. Hati juga
dapat dijadikan tempat penimpanan sejumlah besar darah. Hal ini diakibatkan hati merupakan
suatu organ yang dapat diperluas. Aliran limfe dari hati juga sangat tinggi karena pori dalam
sinusoid hati sangat permeable. Selain itu di hati juga terdapat sel Kupffer (derivat sistem
retikuloendotelial atau monosit-makrofag) yang berfungsi untuk menyaring darah.
Fungsi metabolisme hati dibagi menjadi metabolisme karbohidrat, lemak, protein, dan
lainnya. Dalam metabolisme karbohidrat, fungsi hati :
1. Menyimpan glikogen
2. Mengubah galaktosa dan fruktosa menjadi glukosa
3. Glukoneogenesis
4. Membentuk senyawa kimia yang penting dari hasil perantara metabolisme karbohidrat.
Dalam metabolisme lemak, fungsi hati :
1. Kecepatan oksidasi beta asam lemak yang sangat cepat untuk mensuplai energi bagi
fungsi tubuh yang lain.
2. Pembentukan sebagian besar lipoprotein.
3. Pembentukan sebagian besar kolesterol dan fosfolipid
6
4. Penguraian sejumlah besar karbohidrat dan protein menjadi lemak.
Dalam metabolisme protein, fungsi hati :
1. Deaminasi asam amino
2. Pembentukan ureum untuk mengeluarkan amonia dari dalam tubuh
3. Pembentukan protein plasma.
4. Interkonversi diantara asam amino yang berbeda.
Fungsi sekresi hati membentuk empedu juga sangat penting. Salah satu zat yang dieksresi ke
empedu adalah pigmen bilirubin yang berwarna kuning-kehijauan. Bilirubin aadalah hasi akhir
dari pemecahan hemoglobin. Bilirubin merupakan suatu alat mendiagnosis yang sangat bernilai
bagi para dokter untuk mendiagnosis penyakit darah hemolitik dan berbagai tipe penyakit hati. 1,2
Metabolisme Bilirubin
Bilirubin adalah suatu pigmen berwarna kuning berasal dari unsure porfirin dalam
hemoglobin yang terbentuk sebagai akibat penghancuran sel darah merah oleh sel-sel
retikuloendotel.
Sungguhpun berasal dari hemoglobin, bilirubin tidak mengandung zat besi. Bilirubin
yang baru terbentuk ini larut dalam lemak. Di dalam plasma darah bilirubin ini berikatan dengan
albumin, karena terbentuk secara normal dari pnghancuran sel darah merah maka prosis
metabolisme dan sekresi selanjutnya dapat berlangsung secara terus menerus. Hemoglobin yang
berasal dari penghancuran eritrosit oleh makrofag di dalam limpa, hati dan alat retikuloendotel
lain akan mengalami proses pemecahan menjadi heme dan globin. Melalui prose’s oksidasi,
komponen globin mengalami degradasi menjadi asam amino dan digukana untuk pembentukan
protein lain. Unsur heme selanjutnya oleh heme-oksigenase, teroksidasi menjadi biliverdin
dengan melepas zat besi dan karbonmonoksida. Biliverdin reduktase akan mereduksi biliverdin
menjadi bilirubin tidak-terkonjugasi.
7
Lebih dari 80% bilirubin terjadi dari pemecahan heme yang berasal dari eritrosit namun
sekitar 15-20% bilirubin dapat pula berasal dari hemoprotein lain seperti moglobin, sitokrom.
Bilirubin tidak-terkonjugasi ini adalah suatu zat lipofilik, larut dalam lemak, hampir tidak larut
dalam air sehingga tidak dapat dikeluarkan dalam urin melalui ginjal (disebut pula bilirubin
indirek karena hanya beraksi positif pada tes setelah dilarutkan dalam alcohol). Karena sifat
lipofilik, zat ini dapat melalui membran sel dengan relatif mudah. Setelah dilepas ke dalam
plasma, sebagian besar bilirubin tidak-terkonjugasi ini membentuk ikatan dengan albumin
sehingga dapat larut di dalam darah. Pigmen ini secara tertahap berdifusi ke dalam sel hati
(hepatosit). Dalam hepatosit, bilirubin tidak-terkonjugasi, dikonjugasi dengan asam glukuromat
membentuk bokorubon glukuronida atau bilirubin terkonjugasi (disebut pula bilirubin direk).
Reaksi konjugasi dikatalisasi oleh enzim glukuronik transferase suatu enzim yang terdapat di
reticulum endoplasmic dan merupakan kelompok enzim yang mampu memodifikasi zat asing
yang bersifat toksik. Kelompok enzim ini dapat diaktifkan dengan rangsangan fenobarbital, oleh
karena itu fenobarbital dapat digunakan sebagai pengobatan, terutama bila hanya terjadi
penurunan kadar glukuronil transferase.
Bilirubin terkonjugasi larut dalam air, dapat dikeluarkan melalui ginjal namun dalam
keadaan normal tidak dapat di deteksi dalam urin. Sebagian besar bilitubin terkonjugasi ini
dikeluarkan ke dalan empedu, suatu campuran kolesterol, fospholipid, bilirubin diglukoronida
dan garam empedu. Sesudah dilepas ke dalam saluran cerna bilirubin glukoronida (bilirubin
terkonjugasi) diaktifasi oleh enzim bakteri dalam usus, sebagian menjadi komponen urobilinogen
yang akan keluar dalam tinja (sterkobilin), atau diserap kembali dari saluran cerna, dibawa ke
hati dan dikeluarkan kembali ke dalam empedu. Urobilinogen dapat larut dalam air, oleh karena
itu sebagian dikeluarkan melalui ginjal. 1,2,3
II.2 Gejala Hepatitis
Gambaran klinis hepatitis virus sangat bervariasi mulai dari infeksi asimtomatik tanpa
kuning sampai yang sangat berat yaitu hepatitis fulminan yang dapat menimbulkan kematian
hanya dalam beberapa hari. Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap yaitu :

Fase Inkubasi. Merupakan waktu diantara saat masuknya virus dan saat timbulnya gejala.
Fase ini berbeda beda lamanya untuk tiap virus hepatitis. Panjang fase ini tergantung pada
dosis inokulum yang ditularkan dan jalur penularan, makin besar dosis inokulum, makin
8
pendek fase inkubasi ini.1

Fase Prodromal (pra ikterik). Fase diantara timbulnya keluhan-keluhan pertama dan
gejala timbulnya ikterus. Awitannya dapat singkat atau ditandai dengan malaise umum,
mialgia, atralgia mudah lelah, gejala saluran nafas atas dan anoreksia. Mual, muntah
dan anoreksia berhubungan dengan perubahan penghidu. Diare dan konstipasi dapat terjadi.
Serum sickness dapat muncul pada hepatitis B akut diawal infeksi. Demam derajat rendah
umumnya terjadi pada hepatitis akut. Nyeri abdomen biasanya ringan dan menetap di
kuadran kanan atas atau epigastrium, kadang diperberat dengan aktivitas akan tetapi jarang
menimbulkan kolesistitis.1

Fase Ikterus. Ikterus muncul setelah 5-10 hari, tetapi dapat juga muncul bersamaan
dengan munculnya gejala. Pada banyak kasus fase ini tidak terdeteksi. Setelah t imbul
ikterus jarang terjadi perburukan gejala prodromal, tetapi justru akan terjadi perbaikan
klinis yang nyata.1

Fase Konvalesen (penyembuhan). Diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain,
tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Munculnya perasaan sudah lebih
sehat, kembalinya nafsu makan. Keadaan akut biasanya akan membaik dalam 2-3 minggu.
Pada hepatitis A perbaikan klinis dan laboratorim lengkap terjadi dalam 9 minggu dan 16
minggu untuk hepatitis B. pada 5%-10% kasus perjalanan klinisnya mungkin lebih sulit
ditangani, hanya <1% yang menjadi fulminan. 1
II.3 HEPATITIS A
II.3.1 Etiologi
HAV adalah virus yang mengandung RNA yang tidak berkapsul, berdiameter 27 nm yang
adalah anggota famili picornavirus. HAV adalah virus RNA 27 – nm nonenvelope , termasuk
genus Hepatovirus, famili Picornavirus. HAV bersifat termostabil, tahan asam, dan tahan
terhadap empedu sehingga efisien dalam transmisi fekal oral. Kerusakan hepar yang terjadi
disebabkan karena mekanisme imun yang diperantarai sel – T. Infeksi HAV tidak menyebabkan
terjadinya hepatitis kronis atau persisten. Infeksi HAV menginduksi proteksi jangka panjang
terhadap re – infeksi.3
Host infeksi HAV sangat terbatas, hanya manusia dan beberapa primata yang dapat
menjadi host alamiah. Karena tidak ada keadaan karier, infeksi HAV terjadi melalui transmisi
9
serial dari individu yang terinfeksi ke individu lain yang rentan. HAV disebarkan lewat kotoran
atau tinja penderita. Penyebarannya disebut fekal – oral karena tangan biasanya secara tidak
langsung menyentuh benda bekas tinja dan kemudian menggunakannya untuk makan. Karena itu
dalam lingkungan sanitasi yang buruk (WC umum), kemungkinan terinfeksi oleh virus hepatitis
A lebih besar. Virus yang tertelan bereplikasi di intestinum dan bermigrasi melalui vena porta ke
hepar dengan melekat pada reseptor viral yang ada di membran hepatosit. HAV matur yang
sudah bereplikasi kemudian diekskresikan bersama empedu dan keluar bersama feses. 2,3
Pada fase akut terdapat respon antibodi berupa IgM yang menetap selama beberapa
bulan, kadang sampai 6 atau 12 bulan. Akan tetapi, selama masa konvalesense terdapat anti HAV
dari kelas IgG yang menjadi dominan (Gambar 2). Oleh karena itu, diagnosis infeksi hepatitits A
dapat dibuat berdasarkan ditemukannya titer anti HAV dari kelas IgM. 3
Gambar 3 : Perjalanan serologis hepatitis A
Virus ini diisolasi pada mulanya dari tinja penderita yang terinfeksi. Strain HAV
laboratorium telah diperbanyak pada biakan jaringan. Infeksi akut didiagnosis dengan
mendeteksi immunoglobulin (Ig)M, antibody (anti-HAV) yang tinggi dengan menggunakan
radioimmunoassay, dengan mengidentifikasi partikel virus dalam tinja.2,3
Aktivitas
virus
dapat
dihilangkan
dengan
mendidihkannya
selama
I
menit,
memberikannya formaldehid dan klor atau melalui radiasi sinar ultraviolet. Replikasinya terbatas
10
pada hati, dan selama akhir masa inkubasi dan fase praikterus akut, virus tersebut terdapat dalam
hati, empedu, feses dan darah. Meskipun virus tetap berada dalam feses, viremia dan
infektivitasnya hilang segera setelah ikterusnya tampak jelas. Tidak seperti virus hepatitis
lainnya, virus hepatitis A dapat bereplikasi dalam biakan jaringan namun replikasinya kurang baik
dibandingkan picornavirus yang lain1,2,3.
Gambar 4: Virus Hepatitis A
II.3.2 Epidemiologi dan faktor risiko
Infeksi HAV terjadi diseluruh dunia tetapi paling sering di negara yang sedang
berkembang. prevalensinya mencapai 100% pada anak 5 tahun pada anak kurang dari 5
tahun tidak bergejala. Virus ini dapat dideteksi didalam feses pada akhir masa inkubasi dan fase
preikterik atau dapat ditemukan di dalam tinja melalui tehnik imunologi kira-kira 2 minggu
sebelum ikterus sampai 1 minggu setelah timbulnya ikterus. HAV terutama ditularkan melalui
fekal-oral melalui kontaminasi feses pada makanan atau air minum yang mengandung virus,
yang tidak dimasak dengan baik. Immunoglobulin manusia dapat mencegah atau
mengurangi gejala klinis, namun tidak dapat mencegah penyakit sama sekali. Rata-rata
masa inkubasi HAV sekitar 4 minggu3. Transmisi melalui transfusi darah sangat jarang.2
II.3.3 Patogenesis
HAV masuk ke hati dari saluran pencernaan melalui aliran darah, munuju hepatosit, dan
melakukan replikasi di hepatosit yang melibatkan RNA – dependent polymerase . Proses
replikasi ini tidak terjadi di organ lain. Pada beberapa penelitian didapatkan bahwa HAV diikat
oleh Imuniglobulin A (IgA) spesifik pada mukosa saluran pencernaan yang bertindak sebagai
11
mediator antara HAV dengan hepatosit melalui reseptor asialoglikoprotein pada hepatosit. Selain
IgA, fibronectin dan alfa – 2 – makroglobulin juga dapat mengikat HAV. Dari hepar HAV
dieliminasi melalui sinusoid, kanalikuli, masuk ke dalam usus sebelum timbulnya gejala klinis
maupun laboratoris. Mekanisme kerusakan sel hati oleh HAV belum sepenuhnya dapat
dijelaskan, namun bukti secara langsung maupun tidak langsung menyimpulkan adanya suatu
imunopatogenik. Tubuh mengeliminasi HAV dengan melibatkan proses netralisasi oleh IgM dan
IgG, hambatan replikasi oleh interferon, dan apoptosis oleh sel T sitotoksik (cytotoxic T
lymphocyte/ CTL).Error: Reference source not found
Virus hepatitis A ini bersifat sitopatik, sehingga berperan dalam proses terjadinya
penyakit. Pada percobaan invitro, virus bersifat nonsitolitik pada kultur sel dan replikasi virus
pada manusia telah terjadi sebelum kerusakan sel hati, sehingga limfosit T sitolitik d iduga
penting pula peranannya dalam penghancuran sel hati yang sakit. Refleksi jejas pada hepatosit,
yang melepaskam alanin aminotranferase (ALT) dan aspartat amino trasferase (AST)
kedalam aliran darah. ALT lebih spesifik pada hati daripada AST, yang j uga dapat naik
sesudah cedera pada eritrosit, otot skelet, atau sel miokardium. Tingginya kenaikan tidak
berkorelasi dengan luasnya nekrosis hepatoseluler. Pada beberapa kasus, penurunan
aminotranferase dapat meramalkan hasil yang jelek jika penurunan terjadi bersama dengan
kenaikan bilirubin dan peningkatan waktu protrombin (PT) dapat terjadi akibat ketidakmampuan
sel - sel hati untuk melakukan sintesa protein yang diperlukan untuk proses pembekuan darah
disertai penurunan penyerapan vitamin K. karena protein ini waktu paruhnya pendek. Hepatitis
virus juga disertai dengan ikterus kolestatik, dimana kadar bilirubun direk maupun indirek naik.
Ikterus akibat obstruksi aliran saluran empedu dan cedera terhadap h epatosit. Kenaikan
alkali fosfatase serum, 5'-nukleotidase, gamma glutamil transpeptidase, dan urobilinogen semua
dapat merefleksikan cedera terhadap sistem biliaris 2,3.
II.3.4 Manifestasi klinis
Mulainya infeksi HAV biasanya mendadak dan disertai oleh keluhan sistemik
demam, malaise, mual, muntah, anoreksia dan perut tidak enak. Prodromal ini mungkin
ringan dan sering tidak terjadi pada bayi dan anak prasekolah. Diare sering terjadi pada anak,
tetapi konstipasi lebih lazim pada orang dewasa. Ikterus dapat juga tidak terjadi pada anak
kecil sehingga ia dapat terdeteksi hanya dengan uji laboratorium. Bila terjadi ikterus dan urin
berwarna gelap biasanya terjadi sesudah gejala-gejala sistemik. HAV pada orang dewasa dapat
12
bergejala dan dapat berat. Gejala-gejala infeksi HAV meliputi nyeri kuadran kanan atas, urin
berwarna gelap, dan ikterus. Lama gejala-gejala biasanya kurang dari satu bulan, dan nafsu
makan, toleransi berlebihan, dan perasaan sehat perlahan-lahan kembali. Hampir semua penderita
dengan HAV akan sembuh sempurna, tetapi kambuh dapat terjadi selama beberapa bulan.
Hepatitis fulminan yang menyebakan kematian jarang, dan infeksi kronis tidak terjadi.1,2,3,4
Dibedakan 4 stadium, yaitu :
1.
Masa inkubasi, berlangsung selama 18 – 50 hari (rata – rata 28-30 hari).Error: Reference
source not found,3
2.
Masa prodomal, terjadi antara 4 hari sampai 1 minggu atau lebih. Gejalanya adalah
fatigue, malaise, nafsu makan berkurang, mual, muntah, rasa tidak nyaman di daerah
kanan atas, demam (biasanya < 39 C), merasa dingin, sakit kepala, dan gejala yang
menyerupai flu. Tanda lain yang dapat ditemukan adalah hepatomegali ringan dan nyeri
tekan.
3.
Fase ikterik, dimulai urin yang berwarna kuning tua, seperti teh, diikuti oleh feses yang
berwarna seperti dempul, kemudian warna sklera dan kulit yang perlahan – lahan menjadi
kuning. Gejala anoreksia, lesu, mual dan muntah bertambah berat.
4.
Fase penyembuhan, ikterik menghilang dan warna feses menjadi normal selama 4
minggu setelah onset. 2,3,4
II.3.5 Diagnosis
Diagnosis infeksi HAV harus dipikirkan bila ada riwayat ikterus pada kontak
keluarga, teman, teman sekolah, teman bermain perawatan harian, atau personel sekolah atau jika
anak atau keluarga telah berwisata ke daerah endenik. Diagnosis dibuat dengan kriteria serologis,
biobsi hati jarang dilakukan. Anti-HAV terdeteksi pada mulainya gejala hepatitis A akut dan
menetap seumur hidup. Infeksi akut didiagnosis dengan adanya IgM anti-HAV, yang dapat
terdeteksi selama 3-12 bulan; sesudahnya IgG anti-HAV dite mukan. Antibody IgG anti HAV
mengindikasikan infeksi dimasa lampau dan saat ini telah kebal. Virus terekskresi pada tinja
dari 2 minggu sebelum sampai 1 minggu sesudah mulainya penyakit. Kenaikan hampir secara
universal ditemukan pada ALT, AST, bilirubin, alkali fosfatase 5'-nukleotidase, dan gamma
glutamil transpeptidase dan tidak membantu membedakan penyebab. PT harus selalu diukur
13
pada anak dengan hepatitis untuk membantu menilai luasnya cedera hati; pemanjangannya
adalah tanda serius yang mengharuskan rawat inap di rumah sakit dan merupakan indikasi
nekrosis hati yang cukup nyata.1,2,4
II.3.6 Komplikasi
Anak-anak hampir selalu sembuh dari infeksi HAV, sejumlah kecil pasien yang menderita
hepatitis A mengalami relaps hepatitis beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah sembuh
dari hepatitis akut. Dimana kenaikan awal dalam aminotranferase yang disertai dengan turunnya
kenilai normal atau rendah. Fungsi sintesis hati menurun dan PT menjadi memanjang, sering
disertai dengan perdarahan. Albumin serum turun, menimbulkan edema dan asites. Ammonia
biasanya naik dan sensorium menjadi berubah, memburuk dari mengantuk ke pingsan dan
kemudian koma. Pemburukan pada penyakit stadium akhir dan kematian dapat terjadi pada
kurang dari 1 minggu atau dapat berkembang lebih buruk.2
II.3.8 Penatalaksanaan
Tidak ada pengobatan anti virus spesifik untuk HAV. Pada dasarnya penatalaksanaan
infeksi virus hepatitis A sama dengan hepatitis lainnya yaitu bersifat suportif, tidak ada yang
spesifik : tirah baring. Terutama pada fase awal dari penyakitnya dan dalam keadaan penderita
merasa lemah. Diet : makanan tinggi protein dan karbohidrat, rendah lemak untuk pasien dengan
anoreksia dan nausea; simtomatik : pemberian obat-obatan terutama untuk mengurangi keluhan;
misalnya antipiretik untuk demam, sakit kepala, nyeri otot, nyeri sendi dan pemberian food
suplement. Infeksi akut dapat dicegah dengan pemberian imunoglobulin dalam 2 minggu setelah
terinfeksi atau menggunakan vaksin. Penderita hepatitis A akut dirawat secara rawat jalan, tetapi
13% penderita memerlukan rawat inap, dengan indikasi muntah hebat, dehidrasi dengan
kesulitan masukan per oral, kadar SGOT/SGPT > 10 kali nilai normal, koagulopati dan
ensepalopati.Error: Reference source not found,3,4
1. Pengobatan meliputi istirahat dan pencegahan terhadap bahan hepatotoksik, misalnya
asetaminofen. Pada penderita tipe kolestatik dapat diberikan kortikosteroid dalam jangka
pendek. Pada tipe fulminan perlu perawatan di ruang intensif dengan evaluasi waktu
protombin secara periodik.
II.3.9 Pencegahan
14
Vaksinasi anak kecil didaerah endemik tidak perlu karena penyakit hampir selalu tidak
bergejala atau ringan dan memberikan imunitas seumur hidup. Di negara industri, v aksinasi
anak risiko tinggi mungkin bermanfaat karena anak ini dapat menjadi pengidap penyakit dan
dapat menginfeksi saudara-saudaranya yang lebih tua dan orang tuanya berisiko lebih
tinggi untuk penyakit yang lebih berat. Vaksinasi akan bernilai khusus p ada wisatawan tidak
terpajan dari negara maju bila mereka berwisata ke daerah endemic hepatitis A.1,2
Vaksin hepatitis A diberikan pada daerah yang terpajan. Di samping vaksin hep A
monovalen yang telah dikenal, saat ini telah beredar vaksin kombinasi hepB/hepA di
Indonesia.
 Jadwal imunisasi
 Vaksin hep A diberikan pada umur lebih dari 2 tahun, dari 12 bulan. Maka
vaksin kombinasi diindikasikan pada anak umur lebih dari 12 bulan,
terutama untuk catch-up immunization yaitu mengejar imunisasi pada anak
yang belum pernah mendapat imunisasi hepB sebelumnya atau vaksinasi
hepB yang tidak lengkap.

Dosis pemberian
 Dosis 720 U diberikan dua kali dengan interval 6 bulan, intramuskular
didaerah deltoid.
Cuci tangan yang teliti diperlukan, terutama sesudah mengganti diaper dan sebe lum
mempersiapkan atau mamberi makanan. Orang-orang yang terinfeksi HAV menular selama
sekitar 1 minggu sesudah mulai ikterus. Adalah tidak perlu mengisolasi anak yang lebih tua,
yang bisa diawasi, tetapi tinja dan benda-benda yang terkontaminasi tinja harus ditangani
dengan tindakan hati-hati. Kumpulan Ig baku efektif dalam mem odifikasi manifestasi klinis
infeksi HAV. Nilai profilaktiknya terbesar bila diberikan awal pada masa inkubasi dan menurun
sesudahnya. Ig dianjurkan untuk semua individu rentan yang berwisata ke negara yang sedang
berkembang. Kontak rumah tangga yang tidak diimunisasi harus mendapat satu dosis IM Ig
sesegera mungkin sesudah pajanan.. Ini adalah efektif dalam mencegah hepatitis klinis, walaupun
infeksi masih dapat terjadi. Pemberian Ig lebih dari 2 minggu sesudah pajanan tidak terindikasi.1,2,5
II.4 HEPATITIS B
II.4.1 Etiologi
15
HBV adalah anggota famili hepadnavirus, diameter 42 nm, kelompok virus DNA
hepatotropik non sitopatogenik. Virus hepatitis B terdapat antigen permukaan (HBsAg) y ang
membentuk antigen permukaan yang positif kira-kira 2 minggu sebelum timbulnya gejala klinis
dapat menghilang pada masa konvalesen dan dapat pula bertahan selama 4-6 bulan, adanya
HBsAg menandakan penderita dapat menularkan HBV ke orang lain. Terdapat juga
antigen partikel Dane (HBcAg) yang merupakan nekleoplasmid virus hepatitis, tidak rutin
terdeteksi, terletak didalam kulit luar HBsAg. Selanjutnya terdapat antigen e (HBeAG) yang
berhubungan erat dengan jumlah partikel virus, nampaknya merupakan antigen yang spesifik
untuk hepatitis B. timbul bersamaan atau segera setelah HBsAg dan menghilang beberapa
minggu sebelum HBsAg menghilang, HBeAg selalu ditemukan pada semua infeksi akut,
menunjukan adanya replikasi virus dan bahwa penderita dalam keadaan sangat menular.
Replikasi HBV terjadi terutama didalam hati tetapi juga terjadi dalam limfosit, limpa, ginjal
dan pancreas.1,2,3,4,5
Virus hepatitis B adalah berbentuk lingkaran, sebagian beruntai ganda asam
deoxyribonucleid (DNA) virus. Selama replikasi aktif dalam fase awal infeksi, partikel virus
muncul dalam jumlah besar dalam serum dalam dua bentuk; yang pertma adalah virion lengkap
diameter 42 nm, yang terdiri dari sebuah amplop, sebuah kapsid dengan protein kapsid, sebuah
molekul DNA sirkuler, dan DNA polimerase, dan yang kedua adalah 22 nm virus amplop
kosong, yang hanya berisi antigen permukaan hepatitis B (HBsAg). Selain itu, antigen larut,
hepatitis B e antigen (HBeAg), yang erat terkait dengan antigen kapsid nonsecretory (hepatitis B
antigen core [HBcAg]), juga muncul dalam serum selama fase replikasi tinggi infeksi VHB.2,4,5
16
Gambar 5. Virus Hepatitis B
II.4.2 Epidemiologi dan faktor risiko
Infeksi HBV adalah lazim di Asia, Afrika, Eropa Selatan, dan Amerika Latin, dimana
rentang tingkat HBsAg seropositif 2-20% di wilayah paling. Di daerah hiperendemik, infeksi
HBV terjadi terutama pada bayi dan anak usia dini. Di Taiwan, tingkat HBsAg carrier adalah
sekitar 10-20%. Sebelum pelaksanaan program imunisasi HBV universal, tingkat seropositif
HBsAg pada populasi ini adalah 5% pada bayi dan meningkat menjadi 10% pada 2 tahun, sisa
pada tingkat yang sama setelahnya. Namun, tingkat infeksi, diukur dengan antibodi inti hepatitis
B (anti-HBc) seropositif, mencapai 50% pada usia 15 tahun. ini menunjukkan bahwa HBsAg
carrier paling kronis terinfeksi sebelum 2 tahun pada populasi ini.2,4
Jumlah kasus baru pada anak adalah rendah tetapi sukar diperkirakan karena
sebagiaan infeksi pada anak tidak bergejala. Sebanyak 1-5% dewasa, 90% neonatus, 50%
bayi akan berkembang menjadi hepatitis kronik dan viremia yang persisten. HBV ditemukan di
darah, semen, secret servikovaginal, saliva, cairan tubuh lain. 3,5,6
Viremia berlangsung selama beberapa minggu sampai bulan setelah infeksi akut. Faktor
risiko yang paling penting untuk mendapat infeksi hepatitis B pada anak adalah pemajanan
perinatal terhadap ibu positif-HBsAg. Risiko penularan adalah paling besar jika ibu juga
HBeAg positif, 70-90% dari bayinya menjadi terinfeksi secara kronis jika tidak diobati. Selama
periode neonatal, antigen hepatitis B ada dalam darah 2.5% bayi yang dilahirkan dari ibu yang
terkena sehingga menunjukan bahwa infeksi intra uterin terjadi. 2,3,4
Transmisi perinatal dari ibu HBsAg operator untuk bayi mereka adalah transmisi rute
yang sangat penting. Sekitar 90% bayi dari ibu carrier HBeAg-seropositif menjadi carrier
HbsAg, terlepas dari tingkat carrier HbsAg tinggi atau rendah dalam populasi. Usia infeksi
merupakan faktor penting dalam menentukan hasil infeksi.2,3,4
Pada kebanyakan kasus antigenemia lebih lambat, memberi kesan bahwa
penularan terjadi pada saat persalinan; virus yang ada dalam cairan amnion atau dalam tinja
atau darah ibu dapat merupakan sumbernya. HBsAg telah diperagakan secara tidak tetap pada
ASI ibu yang terinfeksi. Menyusui bayi yang tidak diimunisasi oleh ibu yang terinfeksi tampak
tidak berisiko hepatitis yang lebih besar pada anaknya daripada minuman buatan walaupun
bahwa putting susu yang pecah-pecah dapat berakibat penelanan bahan darah
terkontaminasi oleh bayi yang sedang menyusu. Faktor risiko penting lain untuk infeksi
17
HBV pada anak adalah pemberian obat-obat atau produk -produk darah secara intra vena,
perawatan intuisi dan kontak dengan pengidap. Tak ada bukti penyebaran fekal oral. Masa
inkubasinya berkisar dari 15-180 hari (rata-rata 60-90hari).1,2,3,4
Gambar 6. Perjalanan serologis hepatitis B
II.4.3 Patologi
Respon akut hati terhadap HBV adalah sama seperti respon akut untuk semua virus
hepatitis. Perubahan histologist yang menetap pada penderita dengan hepatitis B, C, atau D
menunjukan perkembangan penyakit kronis. 2
II.4.4 Patogenesis
HBV memiliki jangka incubation 2 sampai 6 bulan. Setelah infeksi primer HBV, host
dapat mengalami penyakit yang bersifat akut, fulminan, atau kronis. Interaksi antara host dan
virus menentukan hasil infeksi.
Hepatitis B tidak seperti hepatitis virus lain merupakan virus nonsitopatis yang mungkin
menyebabkan cedera dengan mekanisme yang di perantarai imun. Langkah pertama dalam
proses hepatitis akut adalah infeksi hepatosit oleh HBV,menyebabkan munculnya antigen virus
18
pada permukaan sel. Yang paling penting dari antigen virus ini adalah nukleokapsid, HBcAg dan
HBeAg,
pecahan
produk
HBcAg.
Antigen-antigen
ini,
bersama
dengan
protein
histokompatibilitas (MHC) mayor kelas I,membuat sel suatu sasaran untuk melisis sel-T
sitotoksis.
Mekanisme yang diperantarai imun juga dilibatkan pada keadaan-keadaan
ekstrahepatitis yang dapat dihubungkan dengan infeksi HBV. Mutasi HBV lebih sering daripada
untuk virus DNA biasa dan sederetan strain mutan telah dikenali. Yang paling penting adalah
mutan yang menyebabkan kegagalan mengekspresikan HBeAg dan telah dihubungkan dengan
perkembangan hepatitis berat dan mungkin eksaserbasi infeksi HBV kronis yang lebih berat.2
Perjalanan alamiah infeksi hepatitis B
Virus hepatitis B tidak bersifat sitopatik langsung pada sel hepatosit yang terinfeksi.
Kerusakan hepatosit terjadi akibat respon imun yang bekerja menghancurkan sel hepatosit yang
mengandung VHB di dalamnya. Diketahui bahwa HBsAg dan HBcAg dapat berfungsi sebagai
target antigen untul sel T intrahepatik.4,7
Selama infeksi VHB akut berbagai mekanisme sistem imun diaktivasi untuk mencapai
pembersihan virus dari tubuh. bersama dengan itu terjadi peningkatan serum transaminase, dan
terbentuk antibodi spesifik terhadap protein VHB, yang terpenting adalah anti-HBs.
Untuk dapat membersihkan VHB dari tubuh seseorang dibutuhkan respons imun nonspesifik dan respons imun spesifik yang bekerja dengan baik. Segera setelah infeksi virus terjadi
mekanisme efektor sistem imun non-spesifik diaktifkan, antara lain interferon. Interferon ini
meningkatkan ekspresi HLA kelas I pada permukaan sel hepatosit yang terinfeksi VHB, sehingga
nantinya memudahkan sel T sitotoksis mengenal sel hepatosit yang terinfeksi dan melisiskannya.
Selanjutnya antigen presenting cell (APC) seperti sel makrofag atau sel Kupffer akan
memfagositosis dan mengolah VHB. Sel APC ini kemudian akan mempresentasikan antigen
VHB dengan bantuan HLA kelas II pada sel CD4+ (sel T helper/TH) sehingga terjadi ikatan dan
membantu suatu kompleks. Kompleks ini kemudian akan mengeluarkan produk sitokin. Sel
CD4+ ini mulanya adalah berupa Th0, dan akan berdiferensiasi menjadi Th1 atau Th2.
diferensiasi ini tergantung pada adanya sitokin yang mempengaruhinya. Bila banyak terdapat IL12 dan IFN , maka Th0 akan berdiferensiasi menjadi Th1.2,4,5,7
19
Pada tipe diferensiasi Th0 menjadi Th1 akan diproduksi sitokin IL-2 dan IFN , sitokin
ini akan mengaktifkan sel T sitotoksis untuk mengenali sel hepatosis yang terinfeksi VHB dan
melisiskan sel tersebut yang berarti juga melisiskan virus. Pada hepatitis B kronis sayangnya hal
ini tidak terjadi. Diferensiasi ternyata lebih dominan ke arah Th2, sehingga respons imun yang
dihasilkan tidak efektif untuk eliminasi virus intrasel.2,3,7
Selain itu, IL-12 yang dihasilkan kompleks Th dan sel APC akan mengaktifkan sel NK
(natural killer). Sel ini merupakan sel primitif yang secara non-spesifik akan melisiskan sel yang
terinfeksi. Pada hepatitis B kronis diketahui terdapat gangguan fungsi sel NK ini.2,7
Seorang bayi dengan infeksi perinatal oleh VHB mempunyai predisposisi untuk
mengalami infeksi HVB kronis. Hal ini terjadi pada neonatus sistem imunnya belum sempurna.
Di samping itu diduga HBeAg ibu akan melewati barier plasenta dan HBeAg ini akan
menyebabkan sel T helper tidak responsive terhadap HBcAg dan HBeAg pada neonatus yang
lahir dari ibu pengidap dengan HBeAg positif. 2,5,6,7
Akut dan fulminan hepatitis B
Hepatitis akut merupakan perjalanan penyakit yang masih terbatas. Pemulihan ini
ditandai dengan antibodi permukaan hepatitis B (anti-HBs) serokonversi. Hepatitis fulminan
ditandai dengan perubahan status patologis mental dalam waktu 2 sampai 8 minggu setelah
gejala awal pada anak yang sehat.
Gejala hepatitis B akut atau fulminant dapat berkembang sedini mungkin, pada bayi usia
2 bulan dari ibu dengan HbsAg carrier. Dalam daerah endemis untuk infeksi VHB, Sekitar 65%
dari agen etiologi untuk hepatitis fulminan pada anak-anak adalah HBV. 2,3,7
Infeksi HBV kronis
Anak-anak dengan infeksi HBV kronis sebagian besar tanpa gejala. Mereka umumnya
aktif dan tumbuh dengan baik, dengan pengecualian yang sangat langka. Bahkan dengan
eksaserbasi akut dari peradangan hati, sakit kuning atau kegagalan pertumbuhan adalah jarang.
Meskipun kerusakan hati biasanya ringan selama masa kanak-kanak, sequele serius, termasuk
sirosis dan karsinoma hepatoseluler, dapat terjadi secara diam-diam/silent pada usia berapapun.
Selama eksaserbasi akut infeksi HBV kronis, CD8-positif sitotoksik T limfosit adalah sel
dominan dalam hati pada bagian hati yang mengalami nekrosis. Saat nekrosis hepatoselular
20
terjadi, terjadi penurunan secara bertahap replikasi HBV dan serokonversi HBeAg terjadi,
bersama dengan penurunan peradangan hati.1,2,4,6
HBeAg merupakan penanda penting mencerminkan replikasi virus aktif dan infektivitas.
clearance adalah karena itu digunakan sebagai penanda keberhasilan terapi antivirus. Anak-anak
dengan infeksi HBV kronis memberikan hasil HBeAg seropositif pada tahap awal infeksi.
selama tahap ini, anak toleran terhadap HBV,dengan virus yangsangat replikatif, dan kadar serum
HBV DNA biasanya tinggi. Kadar aminotranferase berfluktuasi tetapi biasanya normal atau agak
tinggi, dengan tingkat rata-rata lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak yang sehat noncarrier.
Alanine aminotransferase Puncak (ALT) tingkat> 100IU / L adalah biasa dalam fase ini.
Hepatitis antigenemia e B dapat bertahan selama bertahun-tahun setelah infeksi primer.
Clearance spontan HBeAg serum terjadi secara bertahap pada usia anak. Replikasi virus
berkurang selama proses ini. Proses clearance HBeAg biasanya didahului dengan ketinggian
aminotranferase. Elevasi puncak aminotransferase bisa ringan, sedang, dan berfluktuasi. Kadar
ALT> 1000IU/ml merupakan hal yang tidak biasa. Proses sroconversi subklinis dari HBeAg
terjadi di sebagian besar individu dalam jangka waktu 2 sampai 7 tahun. Setelah deteksi dari
peningkatan kadar aminotransferase, sekitar 40% anak akan bersih dari HBeAg dalam waktu 1
tahun. Anak-anak dengan peningkatan kadar aminotransferase> 100 IU / mL dan HBV DNA
tingkat <1.000 pg / mL mengalami seroconveri selama 1 sampai 3 tahun. Setelah clearance
HBeAg, tingkat aminotranferase secara bertahap kembali ke batas normal, dan anti HBe
berkembang secara spontan.2,5,6
II.4.5 Manifestasi klinis
Banyak kasus infeksi HBV tidak bergejala, sebagai dibuktikan dengan angka
pengidap pertanda serum yang tinggi pada orang yang tidak mempunyai riwayat hepatitis akut.
Episode bergejala akut yang biasa, serupa dengan infeksi HAV dan virus hepatitis C (HCV)
tetapi mungkin lebih berat. Bukti klinis pertama infeksi HBV adalah kenaikan ALT, yang
mulai naik tepat sebelum perkembangan kelesuan (lethargi), anoreksia dan malaise, sekitar
6-7 minggu sesudah pemajanan. Penyakitnya mungkin didahului pada beberapa anak
dengan prodormal sepert peyakit serum termasuk atralgia atau lesi kulit, termasuk urtikaria,
ruam purpura, dan makulapapular. Keadaan-keadaan ekstra hepatik yang lain disertai dengan
infeksi HBV termasuk poliartritis, glomerulonefritis, dan anemia aplastik. lkterus yang ada
21
pada sekitar 25% individu terinfeksi, biasanya mulai sekitar 8 minggu sesudah pemajanan
dan berakhir selama sekitar 4 minggu. Pada perjalanan penyembuhan infeksi HBV yang biasa,
gejala-gejala muncul selama 6-8 minggu. Persentase orang-orang yang padanya berkembang
bukti klinis lebih tinggi pada hepatitis B daripada hepatitis A, clan angka hepatitis Fulminan
juga lebih besar. Hepatitis kronis juga terjadi, dan bentuk kronis juga terjadi, dan bentuk kronis
dapat menyebabkan sirosis dan karsinoma hepatoseluler.2,3.5,6
II.4.6 Diagnosis
Pola serologis untuk HBV adalah lebih kompleks daripada untuk HAV dan berbeda
tergantung pada apakah penyakit akut, subklinis atau kronis. Petanda pertama yang dipakai
untuk identifikasi HBV adalah antigen permukaan HBsAg yang positif kira kira 2 minggu
sebelum timbulnya gejala klinis, dan biasanya menghilang pada masa konvalesen dini tetapi
dapat pula bertahan selam 4-6 bulan. Adanya HBsAg menandakan penderita dapat menularkan
HBV ke orang lain dan menginfeksi mereka. Petanda yang muncul berikutnya biasanya
merupakan antibody terhadap antigen "inti", anti HBc. Antigen "inti" sendiri, HBcAg, tidak
terdeteksi secara rutin di dalam serum penderita infeksi HBV, karena terletak di dalam kulit
luar HBsAg. Antibody anti-HBc dapat terdeteksi segera setelah gambaran klinis hepatitis
muncul dan menetap untuk seterusnya; antibody ini merupakan pertanda kekebalan yang
paling jelas didapat dari infeksi HBV (bukan dari vaksinasi). Antibody ini merupakan
petanda yang dapat dipercaya untuk mendeteksi infeksi baru atau infeksi yang sudah lewat.
Adanya predominansi antibody IgG anti-HBc menunjukan kesembuhan dari HBV di masa
lampau atau infeksi HBVkronik.2,4
Antibody yang muncul berikutnya adalah antibody terhadap antigen permukaan, antiHBs. Antibody anti-Hbs timbul setelah infeksi membaik dan berguna untuk memberikan
kekebalan jangka panjang. Setelah vaksinasi (yang hanya memberikan kekebalan terhadap
antigen permukaan), kekebalan dinilai dengan mengukur kadar antibody anti-HBs. Cara
terbaik untuk menentukan kekebalan yang dihasilkan oleh infeksi spontan adalah dengan
mengukur kadar antibody anti HBc. Antigen "e" HBeAg merupakan bagian HBV yang larut.
Antigen ini timbul bersamaan atau segera setelah HBsAg dan menghilang beberapa minggu
sebelum HBsAg menghilang. HBeAg selalu ditemukan pada semua infeksi akut, menunjukan
adanya replikasi virus dan bahwa penderita dalam keadaan sangat menular. Jika menetap
22
mungkin menunjukan infeksi replikatif yang kronik. Antibody terhadap HBeAg (anti-HBe)
muncul pada hampir semua infeksi HBV dan berkaitan dengan hilangnya virus-virus yang
bereplikasi dan berkurangnya daya tular. Aknirnya, pembawa HBV merupakan individu yang
pemeriksaan HBsAgnya positif pada sekurang-kurangnya dua kali pemeriksaan yang
berjarak 6 bulan, atau individu dengan hasil tes-terhadap HBsAgnya positif tetapi IgM antiHBcnya negative dari satu specimen tunggal. Derajat kemampuan menular berhubungan
paling erat dengan hasil tes HBeAg positif. 2,4,5
II.4.7 Pengobatan
Memahami perjalanan jangka panjang dari infeksi HBV kronis pada anak-anak sangat
penting untuk mengevaluasi keberhasilan dan menentukan strategi terapi antivirus untuk infeksi
HBV kronis pada anak-anak.2,3,5
Tujuan terapi hepatitis B adalah untuk. mengeliminasi secara bermakna replikasi
VHB dan mencegah progresif penyakit hati menjadi sirosis yang berpotensial menuju gagal
hati, dan mencegah karsinoma hepatoselular. Sasaran pengobatan adalah menurunkan kadar
HBV DNA serendah mungkin, serokonversi HBeAg dan normalisasi kadar ALT, pengobatan
anti virus harus diberikan sebelum virus sempat berintegrasi dalam tubuh penderita. Karena
itu sebaiknya anti virus diberikan sedini mungkin sehingga kemungkinan terjadinya sirosis
dan hepatoma dapat dikurangi. Tujuan pemberian anti virus adalah merubah fase replikasi
menjadi fase integrasi secepat mungkin, sebelum genom virus masuk kedalam genom
penderita. Hal ini dilakukan dengan pemberian interferon. Diit disesuaikan dengan
kebutuhan dan dihindarkan makanan yang sudah berjamur, yang mengandung zat pengawet
yang hepatotoksik.5,6,7
Pada hepatitis virus akut, sebagian besar kasus akan sembuh dan sebagian kecil menjadi
kronis. Prinsipnya adalah suportif dan pemantauan gejala penyakit. Pasien dirawat bila ada
dehidrasi berat dengan kesulitan masukan per oral, kadar SGOT-SGOt > 10 kali nilai normal,
atau bila ada kecurigaan hepatitis fulminan. Namun tidak demikian pada neonatus, bayi, dan
anak di bawah 3 tahun dimana infeksi HBV tidak menimbulkan gejala klinis hepatitis akut dan
sebagian besar (80%) akan menjadi kronis. Pengobatan hepatitis B kronis merupakan masalah
yang sulit; sampai saat ini hasilnya tidak memuaskan, terutama pada anak. Tujuan pengobatan
hepatitis B kronis adalah penyembuhan total dari infeksi HBV sehingga virus tersebut
dieliminasi dari tubuh dan kerusakan yang ditimbulkan oleh reaksi imunologis didalam hati
23
terutama sirosis serta komplikasinya dapat dicegah. Hanya penderita dengan replikasi aktif
(ditandai dengan HbeAg dan DNA HBV serum positif) dan hepatitis kronis dengan peningkatan
kadar aminotransferase serum yang akan memberikan hasil baik terhadap pengobatan.1,2,3
Untuk orang dewasa terdapat 7 macam obat antivirus yang sudah diresmikan oleh US
Food and Drugs Administration yang akan digunakan sebagai terapi awal untuk hepatitis B
kronik, yaitu 2 bentuk dari interferon (interferon alfa-2b dan peginterferon alfa-2a) dan 5 macam
analog nukleosida (lamivudine, adefovir dipivoxil, entecavir, telbivudine, dan tenofovir
disoproxil fumarate). Untuk terapi pada anak, 4 diantaranya sudah tersedia ; Adefovir (umur ≥ 12
tahun); Entecavir (umur ≥ 16 tahun); Interferon alfa-2b (umur ≥ 12 bulan); Lamivudine (umur ≥
3 tahun).4,5,6,7
Lamivudine dan adefovir dipilih diantara yang kurang poten, tetapi bukan tanpa resiko.
Untuk lamivudine, terjadinya resistensi obat adalah hal yang signifikan. Penelitian dari Sokal et
al menunjukkan bahwa terjadi resistensi sebanyak 64% pada anak yang diberikan lamivudine
selama 36 bulan. Apabila memungkinkan, pemberian lamivudine sebagai monoterapi
dihindarkan karena tingginya kejadian resistensi yang diamati dari pengobatan ini dan
pengaruhnya terhadap pilihan pengobatan di masa yang akan datang.2,4,5
a. Interferon alfa
Merupakan suatu imnodulator yang menyebabkan normalisasi SGPT pada 40 – 70
% tetapi dengan tingkat kekambuhan 50%. Pengobatan dengan interferon-alfa-2b (IFNα2b) adalah pengobatan standar untuk penderita hepatitis B kronis dengan gejala
dekompensasi hati (asites,ensefalopati, koagulopati, dan hipoalbuminemia) dengan
penanda
replikasi
aktif
(HbeAg
dan
DNA HBV)
serta
peningkatan
kadar
aminotransferase serum. Kontraindikasi penggunaan interferon adalah neutropenia,
trombositopenia, gangguan jiwa, adiksi terhadap alkohol, dan penyalahgunaan obat.
Dosis interferon adalah 3 MU/m2 secara subkutan 3 kali dalam seminggu, diberikan
selama 16 minggu.1,2,3,5
24
Efek samping interferon dpaat berupa efek sistemik, autoimun, hematologis,
imonologis, neurologis dan psikologis. Efek sistemik dapat berupa lelah, panas, nyeri
kepala, nyeri otot, nyeri sendi, anoreksia, penurunan berat badan, mual, muntah, diare,
nyeri perut dan rambut rontok. Efek autoimun ditandai dengan timbulnya auto-antibodi,
antibodi anti-interferon, hipertiroidisme, hipotiroidisme, diabetes, anemia hemolitik, dan
purpura trombositopenik. Efek hematologis berupa penurunan jumlah trombosit, jumlah
sel darah putih dan kadar hemoglobin. Efek imunologis berupa mudah terkena infeksi
bakterial seperti bronkitis, sinusitis, abses kulit, infeksi saluran kemih, peritonitis dan
sepsis. Efek neurologis berupa kesulitan konsentrasi, kurang motivasi, gangguan tidur,
delirium dan disorientasi, kejang, koma, penurunan kesadaran, penurunan pendengaran,
tinitus, vertigo, penurunan penglihatan, dan perdarahan retina. Sedangkan efek psikologis
berupa gelisah, iritabel, depersi, paranoid, penurunan libido, dan usaha bunuh diri.2,3,4
Penderita yang mendapatkan pengobatan interferon harus dievaluasi secara klinis
dan laboratoris (ALT dan AST, albumin, bilirubun, pemeriksaan darah tepi) setiap 4
minggu selama pengobatan. Pemeriksaan HbsAg, HbeAg, dan DNA HBV dilakukan pada
saat mulai, selesai pengobatan dan 6 bulan paska pengobatan. Dosis interferon harus
diturunkan atau pengobatan dihentikan apabila didapatkan gejala dekompensasi hati,
deperesi sumsum tulang, deperesi kejiwaan berat, dan efek samping yang berat. Antara
10%-40% penderita memerlukan pengurangan dosis, dan 5%-10% pengobatan harus
dihentikam. Sekitar 2% timbul efek samping berat termasuk infeksi bakteri, penyakit
autoimun, depresi kejiwaan berat, kejang, gagal jantung, gagal ginjal, dan pneumonia.
Keberhasilan pengobatan dipengaruhi oleh tingginya kadar transaminase serum, relatif
rendahnya kadar DNA HBV serum, jenis kelamin perempuan, tidak berasal dari Asia,
serta adanya gambaran hepatitis kronis-aktif pada biopsi. Dari beberapa penelitian
didapatkan 46% penderita yang diobati mengalami serokonversi dengan tibulnya antibodi
anti-Hbe dan 8% dengan timbulnya antibodi anti-HBs. Timbulnya anti-Hbe dan
hilangnya DNA HBV menurunkan kejadian gagal hati dan angka kematian. Relaps terjadi
pada 14% penderita pada tahun pertama setelah pengobatan.1,2,3
Interferon menghambat sintesis protein dan juga merupakan imunostimulator.
Interferon meningkatkan penampilan dari HLA dan mungkin menambah aktivitas
25
interkeukin 2 sehingga membantu penghancuran set hati yang terinfeksi. Cara
pengobatan yang dilakukan adalah pemberian Urbason 10 mg selama 3 minggu
kemudian dikurangi menjadi 5 mg pada minggu ke 4.,Setelah itu diberikan alpha human
lympoblastoid interferon sebanyak 5 mega unit per meter 2 selama 3 hari dan dikuti 10
mega unit per meter'` selama 2 hari berikutnya. Selanjutnya pengobatan diteruskan
dengan pemberian 10 mega unit permeter2 3 kali seminggu selama 3 bulan. Efek samping
selama pemberian obat adalah panas, lemas dan pusing. Gejala tersebut akan
berkurang selama Pemberian obat dan umumnya dapat ditoleransi. 5,6,7
b. Analog Nukleosida
Lamivudin, famsiklovir, dan adefovir adalah golongan analog nukleosida yang
menghambat replikasi HBV. Diberikan peroral, absorbsinya cukup baik pada 68% anak.
Diberikan dengan dosis 3-4 mg/kgBB selama 6 bulan, tetapi ada yang memberikan 150
mg/hari selama 12 bulan. Lamivudin efektif dan kurang menimbulkan efek samping
daripada interferon. Dosisnya 3mg/kgBB sehari sekali selama 52 minggu atau 1 tahun.
Terjadi perbaikan gambaran histologis pada 52%-67% kasus, sedangkan hilangnya
HbeAg dan timbulnya anti Hbe sebesar 17-18%. Penelitian pada anak menunjukkan
serokonversi HbeAg menjadi anti-Hbe sebesar 23%. Pada penderita dekompensasi hari,
lamivudin memperbaiki skor child-plug.1,2,3,5
Lamivudin adalah obat utama untuk penderita dengan replikasi aktif dan
peningkatan kadar aminotransferase serum dengan spesifikasi : kontraindikasi
penggunaan interferon teritama pada penderita yang mengalami dekompensasi hati.
Penderita dengan mutasi pre-core HBV mendapat imunosupresif dalam jagka lama dan
kemoterapi. Pada penderita yang mengalami kegagalan pengobatan dengan interferon
dapat diberika Lamivudin. Apabila dengan pemberian lamivudin terjadi mutasi YMDD
pada HBV, maka dapat diberikan adefovir atau gansiklovir.
Penggunaan Lamivudin pada anak selama 52 minggu dengan dosis 3 mg/kgBB
memberikan respon yang signifikan terhadap virus. Kombinasi terapi antara interferon
dengan Lamivudin tidak lebih baik dibanding pengobatan dengan Lamivudin saja.
Parameter penghentian obat :
26

Bila terjadi serokonversi HbeAg menjadi Anti Hbe

Intoleransi

Terapi selama 1 tahun tidak terjadi perubahan
Perkembangan resistensi terhadap interferon belum pernah diteliti, dan walaupun efikasi
pada dewasa bervariasi, anak kecil (< 5 tahun) dapat meningkatkan respon terhadap obat
ini, tetapi efek sampingnya masih mendapat perhatian. 2,3,7Sebagai tambahan, resistensi
obat
mempunyai efek klinis terhadap prognosis pasien (penurunan serokonversi,
peningkatan progresifitas penyakit) dan pengobatan jangka panjang memberikan
tantangan pada anak terhadap resistensi virus2,3,5,.7Terapi antivirus umumnya diberikan
pada mereka yang mempunyai penyakit hati yang aktif, di indikasikan dengan
pemeriksaan kadar ALT (umumnya mereka yang bergerak dari fase immune-tolerant ke
fase immune-clearance). Pada anak-anak dengan HbeAg positif dan kadar ALT
meningkat dan penyakit hati kompensasi, perlu dipertimbangkan periode observasi
selama 6 sampai 12 bulan untuk menentukan munculnya serokonversi HbeAg spontan.2,4,7
Asiklovir dapat pula diberikan dan pada penelitian terbatas ternyata dapat
menghambat DNA polymerase. Sayangnya obat ini hanya dapat diberikan secara
intravena. Levamisol adalah imunostimulator yang kuat untuk set T. dalam studi yang
terbatas diperlihatkan bahwa obat ini memperbaiki gambaran histopatologi dan
menyebabkan terjadinya serokonversi dari HBeAg menjadi Anti-Hbe dan diikuti dengan
menghilangnya HBV DNA dalam darah. Obat ini mungkin Iebih berguna apabila
digabungkan dengan obat anti virus. Penderita dengan anti HBe dan HBV DNA
positif biasanya cenderung menderita penyakit yang lebih lanjut. 2,3,4,7
II.4.8 Komplikasi
Hepatitis fulminan akut terjadi lebih sering pada virus hepatitis lain, dan risiko
hepatitis fulminan lebih lanjut naik bila ada infeksi bersama atau superinfeksi dengan HDV.
Mortalitas hepatitis lebih besar dari 30%. Transplantasi hati adalah satu-satunya intervensi
efektif; penderita sementara memberi waktu yang dibutuhkan untuk regenerasi sel hati adalah
satu-satunya pilihan lain. Infeksi HBV juga dapat menyebabkan hepatitis kronis,yang dapat
menyebabkan sirosis dan karsinoma hepatoseluler primer. Glomerulonefritis membranosa
27
dengan pengendapan komplemen dan HBcAg pada kapiler glomerulus merupakan komplikasi
infeksi HBV yang jarang.2,3,4,5
II.4.9 Pencegahan
Imunisasi hepatitis B secara efektif mengurangi tingkat infeksi dan pembawa HBV.
Imunisasi adalah metode yang paling penting untuk mencapai pemberantasan penyakit hepatitis
B. Imunisasi bayi universal dengan vaksin hepatitis B sekarang dianjurkan oleh American
Academy of pediatrics (AAP). Masa neonatus menjadi sasaran karena lebih dari 90% bayi
yang mendapat infeksi prenatal akan menjadi pengidap kronis. Risiko mendapat status
pengidap kronis berkurang menurut umur; 50% anak menjadi pengidap kronis. vaksin Hepatitis
B ke 2 diberikan interval I bulan dari hepB-1(saat bayi berumur I bulan). Untuk mendapat
respon imun optimal interval HepB-2 dan HepB-3 minimal 2 bulan, terbaik 5 bulan. Maka
hepB-3 diberikan 2-5 bulan setelah HepB-2, yaitu pada umur 3-6 bulan. Bayi yang
dilahirkan dari wanita yang HBsAg positif harus mendapat vaksin pada saat lahir, umur I bulan,
dan 6 bulan. Dosis pertama harus disertai dengan pemberian 0,5 mL immunoglobulin hepatitis B
(IGHB) sesegera mungkin sesudah lahir karena efektivicasnya berkurang dengan cepat dengan
bertambahnya waktu sesudah lahir seyogyanya dalam 12 jam sesudah lahir, diikuti dosis ke2, dan ke-3 sesuai dengan jadwal imunisasi hepatitis, apabila tersedia pada saat yang sama
beri imunoglobulin hepatitis B 200 [U i.m (0.5 ml) disuntikan pada paha yang lainnya, dalam
waktu 48 jam sesudah lahir (sebaiknya 24 jam sesudah lahir). Yakinkan ibu untuk tetap
menyusui dengan ASI, apabila vaksin diatas sudah diberikan. Metode pencegahan infeksi
hepatitis B tergantung pada bagaimana keadaan orang tersebut terpajan pada hepatitis B, dan
dosis tergantung pada umur orang tersebut. 2,3,4
II.5 HEPATITIS C
II.5.1 Etiologi
HCV adalah virus RNA yang digolongkan dalam flavivirus. HCV sekarang
dikenali sebagai penyebab hampir semua kasus yang didapat secara parenteral dari apa
yang sebelumnya dikenal sebagai hepatitis non-A, non-B. Virus belum diisolasi tetapi
telah diklon dengan menggunakan teknologi DNA rekombinan. merupakan virus RNA
kecil terbungkus lemak diameternya sekitar 30-60 nm diklasifikasikan sebagai genus
28
tersendiri dalam famili Flaviviridae. Virus menularkan dalam bentuk produk darah dalam hal
ini tranfusi darah atau produk-produk darah, penggunaan obat intravena, dan kontak social.1,2,6
Gambar 7. Virus hepatitis C
II.5.2 Epidemiologi
WHO memperkirakan ada sekitar 160 juta pengidap hepatitis C di seluruh dunia.
Prevalensi tertinggi ditemukan di Negara seperti Mesir, Bolivia, Burundi, Camerun,
Guinea, Rwanda, Tanzania. Di Inggris dan wales memperkirakan individu usia 15-59 tahun
dengan anti-HCV positif. Sekitar 75% nya akan menjadi infeksi yang kronik. 2,3,4
Masa
inkubasinya
adalah
7-9
minggu
(kisaran
2-24
minggu).
Penelitian
ekeperimental telah memastikan adanya sekitar 1% sampai 3% dari seluruh populasi
umum dewasa sehat. Faktor risiko penting untuk penularan HCV di AS adalah
penggunaan obat-obat intravena (40%), tranfusi (10%) dan pajanan pekerjaan dan seksual
(10%). Sisa 40% penderita belum diketahui faktor risiko yang terkait kecuali bila ibu
terinfeksi HIV atau mempunyai HCV RNA yang tinggi. Walaupun uji HCV telah membuat
tranfusi darah jauh lebih aman, uji darah mungkin menyebabkan hanya penurunan sedang
pada kasus HCV karena tranfusi mencakup hanya sebagian kecil infeksi HCV. Serosurvei
populasi besar di Amerika serikat menunjukan sekitar 1% populasi dewasa mempunyai bukti
adanya infeksi HCV sebelumnya. Meskipun frekuensi hepatitis C akibat tranfusi darah telah
menurun sebagai akibat dari skrining darah donor, frekuensi keseluruhan dari hepatitis C tetap
sama, terutama karena meningkatnya cara penularan yang lain terutama penggunaan obat
29
intra vena. Infeksi yang menetap dihubungkan dengan hepatitis kronik, sirosis, kanker
hati.1,2,3,4
Gambar 8. Perjalanan serologis hepatitis C
Cara Penularan
Virus hepatitis C (VHC) dapat ditularkan melalui beberapa cara, antara lain melalui
parenteral, kontak personal (intrafamilial), transmisi seksual dan transmisi perinatal (vertical).
Penularan secara parenteral, kecuali melalui transfusi, dapat terjadi melalui jarum suntik pada
pengguna obat-obatan dan petugas kesehatan. penularan secara parenteral merupakan penularan
yang utama, 80% pasien dengan hepatitis kronis pasca transfusi penyebabnya adalah hepatitis C.
Hampir setiap anak yang mendapat transfusi darah atau produk darah dari donor yang
mengadung anti VHC, akan terinfeksi VHC. Risiko makin tinggi bila mendapat transfusi
berulang dari donor yang multiple (leukemia, talasemia) atau mendapat produk darah yang
diperoleh dari beberapa donor sekaligus (hemofilia). Meskipun infeksi VHC adalah penyebab
utama hepatitis akibat transfusi, cukup banyak penderita hepatitis C yang ternyata tidak pernah
memperoleh transfusi darah.1,2,4,5
Penularan infeksi VHC dapat juga terjadi pada penderita yang mendapat hemodialisis
atau transplantasi organ. Penularan melalui hubungan seksual atau cairan tubuh sangat jarang
dilaporkan beberapa peneliti.Transmisi intrafamilial adalah penularan yang terjadi dalam
30
keluarga yang salah satu anggota keluarganya menderita hepatitis C. Transmisi perinatal dari ibu
ke anak yang dilahirkan dilaporkan sangat jarang dan dianggap tidak setinggi transmisi perinatal
pada hepatitis virus B, pada bayi yang lahir dari ibu dengan RNA VHC positif. Risiko penularan
meningkat bila disertai adanya HIV (human immunodeficiency virus). Transmisi vertical tidak
terjadi bila titer RNA VHC kurang dari 10 copieslml. Sebaliknya transmisi terjadi pada 36% bayi
bila kadar RNA-VHC > 10 copies/ml.2,3,4
Penularan VHC melalui air susu ibu sangat jarang, karena pada ASI dari ibu pengidap
VHC yang dalam kolostrumnya mengandung RNA-VHC positif, tidak satupun bayinya
terinfeksi dengan VHC sampai bayi berumur 1 tahun.1,2,3
II.5.3 Patologi
Pola cedera akutnya serupa dengan pola cedera akut virus hepatitis lain. Pada
kasus, kelompok atau folikel virus hepatitis lain. Pada kasus kronis, kelompok atau
folikel limfoid pada saluran porta terlihat sendirian atau sebagai bagian dari infiltrasi
radang umum saluran.2,4,6
II.5.4 Patogenesis
HCV tampak menyebabkan cedera terutama melalui mekanisme sitopatik, tetapi cedera
yang diperantarai imun juga dapat terjadi. Komponen sitopatik tampak ringan, karena bentuk
akut adalah sitopatik tampak ringan, karena bentuk akut adalah khas paling kurang berat dari
semua infeksi virus hepatitis; HCV jarang fulminan. 2.3.4.7
Pola dari infeksi hepatitis akut sama dengan virus hepatotropik lainnya. HCV
mempunyai kemampuan menimbulkan infeksi kronis yang tergantung pada infeksi non-sitopatik
terhadap sel hati dan respon imunologis dari host. Seperti pada infeksi virus lainnya, eradikasi
HCV melibatkan antibodi parenteral (neutralizing antibodies) terhadap virus yang beredar dalam
sirkulasi dan aktivasi sel T sitotoksik untuk merusak sel yang terinfeksi dan menghambat
replikasi intraselular melalui pelepasan sitokin. HCV dapat menghindar dari aktivitas antibodi
penetral dengan cara mutasi komposisi antigeniknya. Mekanisme ini dapat menyebabkan
timbulnya kuasi spesies yakni dalam sirkulasi seorang penderita terdapat virus yang homogen
tetapi mempunyai variasi imunologis yang menyebabkan rfikasi dari antibodi penetral turun.
HCV mungkin juga menurunkan respon imun antivirus dengan cara infeksi langsung pada sel
31
limfoid dan mengganggu produksi interferon. Kerusakan hepatoselular masih menjadi
pertanyaan. Diduga terjadi melalui efek sitopatik dengan ditemukannya perubahan degeneratif
yang disertai infiltrasi sel radang. Genotip HCV 1b mungkin lebih bersifat sitopatik daripada
genotip yang lain. Mekanisme sitotoksisitas yang diperantarai sel (cell mediated cytotoxicity)
diduga juga berperan dalam kerusakan sel hati, yang ditunjukkan dengan ditemukannya sel T
sitotoksik yang bereaksi dengan HLA kelas I dan core beserta antigen envelope HCV pada serum
penderita HCV kronis. Infeksi HCV juga dihubungkan dengan gangguan imunologis seperti
krioglobulinemia, vaskulitis, glomerulonefritis, artritis, dan tiroiditis. Kejadian ini tergantung
dari lamanya stimulasi virus terhadap sistem imun yang menyebabkan timbulnya reaksi antibodi
monoklonal dan pembentukan kompleks imun dari IgG dan IgM atau karena HCV langsung
menyerang jaringan limfoid. Reaksi ini mungkin juga menimbulkan limfoma.
1,2,5,
II.5.5 Manifestasi klinis
HCV merupakan hepatitis virus yang paling mungkin menyebabkan infeksi kronis.
Sekitar dua pertiga infeksi pasca tranfusi clan sekitar sepertiga kasus sporadik didapat
dimasyarakat akan menjadi kronis. Khas, pola fluktuasi kenaikan kadar aminotransaminase
kronis lazim. HCV kronis akan memburuk menjadi sirosis pada hanya sekitar setengah
penderita, atau sekitar 25% dari mereka semua yang pada mulanya terinfeksi. Karsinoma
hepatoseluler primer dapat berkembang pada penderita dengan sirosis, tetapi HCV kurang
efektif daripada HBV dalam menyebabkan karsinoma hepatoseluler primer. Karsinoma
hepatoseluler akibat HCV mungkin akibat dari radang kronis dan nekrosis bukannya pengaruh
onkogenik virus.2.3,5
Masa inkubasi dari infeksi hepatitis C antara 6-7 minggu (antara 2 minggu-6 bulan).
Gambaran klinisnya pada anak-anak tidak dapat dibedakan dari infeksi hepatitis A dan hepatitis
B. Sebagian besar pasien anak yang terinfeksi tana gejala (asimtomatik). Gejala biasanya mulai
timbul pada onset yang lebih lanjut. Ikterus terjadi pada 25% pasien dan peningkatan ALT pada
serum secara umum lebih rendah daripada infeksi hepatitis B. Hepatitis fulminant dapat terjadi,
tetapi sangat jarang. Anak dengan penyakit imunodefisiensi memiliki perjalanan penyakit yang
lebih hebat dan cepat. HCC (hepatocellular Carcinoma) ditemukan pada sebagian kecil pasien
yang sebelumnya menderita penyakit hati kronik, tetapi belum didapatkan data yang tepat.
Infeksi yang persisten ditemukan pada 85% pasien yang terinfeksi saat kelahiran, meskipun tidak
32
ditemukan hasil yang spesifik pada pemeriksaan biokimia. Hepatitis kronik terjadi pada 70%
pasien dan sirosis pada 20% pasien.5,6,7
Hepatitis C akut menunjukkan pada awal infeksi sampai 6 bulan sesudahnya. Sekitar 60-80%
dari orang yang terinfeksi tidak menunjukkan gejala selama proses akut. Kadang-kadang jika ada
gejala, biasanya ringan dan non spesifik seingga sulit untuk mendiagnosis hepatitis C. Klinis dari
hepatitis C akut/kronik hampir sama dengan virus hepatitis lainnya. Gejala dari infeksi hepatitis
C akut/kronik yang belum berkomplikasi :8

Nafsu makan berkurang

Fatigue

Nyeri abdomen

Ikterus

Gatal-gatal

Gejala yang menyerupai flu (flu like symdrome)
Infeksi HCV merupakan 20% bagian dari hepatitis akut di Amerika Serikat. Perkiraan masa
inkubasi sekitar 7 minggu, yakni antara 2-30 minggu. Anak maupun dewasa yang terkena infeksi
biasanya tidak menunjukkan gejala yang spesifik, sehingga dapat dikatakan bahwa diagnosis
hepatitis C fase akut sangat jarang.1,2,3,6
Tidak kurang dari 85% penderita hepatitis C akut berkembang menjadi kronis. Mekanisme
mengenai mengapa virus masih tetap ada atau persisten setelah infeksi akut belum diketahui.
Sebagian besar penderita tidak sadar akan penyakitnya, selain gejala minimal dan tidak spesifik
seperti rasa lelah, mual, mialgia, rasa tidak enak pada perut kanan atas, gatal-gatal dan penurunan
berat badan. Beberapa penderita menunjukkan gejala-gejala ekstrahepatik yang adpaat mengenai
organ lain seolah-olah tidak berhubungan dengan penyakit hati. Gejala ekstrahepatik bisa
meliputi gejala hematologis, autoimun, mata, persendian, kulit, ginjal, paru dan sistem saraf.
Sekitar 30% penderita menunjukkan kadar ALT serum yang normal sedangkan yang lainnya
meningkat sekitar 3 kali harga normal. Kadar bilirubin dan fosfatase alkali serum biasanya
normal kecuali pada fase lanjut.1,2,3 Hepatitis fulminan jarang terjadi. Ketika hepatitis C sudah
berkembang menjadi sirosis maka terjadi penurunan fungsi hepar dan peningkatan tekanan
dalam sirkulasi hepar (hipertensi portal), gejala yang terlihat :5,6,7
33

Ascites

Tendensi untuk memar dan berdarah

Nyeri pada tulang

Varises

Steatorrhea

Ikterus
Perkiraan insidens karsinoma hepatoselular sekitar 0,25-1,2 juta kasus baru setiap tahun,
sebagian besar berasal dari penderita dengan sirosis. Risiko terjadinya karsinoma hepatoselular
pada penderita sirosis karena hepatitis C kronis diperkirakan sekitar 1%-4%.1,2,3
II.5.6 Diagnosis
Manifestasi klinis hepatitis C yang tidak spesifik dan seringkali asimtomatik,
menyebabkan sulit untuk menegakan diagnosis hepatitis C oleh karena itu dilakukan uji
diagnosis yang terdiri :
1. Uji serologi, untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap VHC
2. Uji molekuler, untuk mendeteksi adanya genom RNA VHC
Uji serologi dilakukan dengan cara enzyme immuno-assay (EIA) dan sebagai tes
konfirmasi dipakai cara recombinant immunoblot assay (RIBA) uji molekuler di pakai cara
polymerase chain reaction (PCR), Nucleic Acid Tests (NATs). Pemeriksaan yang sensitif adalah
cara RIBA.
II.5.7 Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan adalah mengeliminasi virus dan mencegah progresifitas penyakit
menjadi sirosis maupun karsinoma hepatoselular. Saat ini rekomendasi dari FDA adalah
pengobatan dengan kombinasi interferon dan ribafirin. Dosis interferon adalah 3 MU/m2 3x
dalam seminggu. Dosis Ribafirin adalah 8,12 atau 15 mg/kgBB/hari. Pada penderita hepatitis C
kronis yang mengalami koinfeksi dengan HIV, konsentrasi virus lebih tinggi dan gambaran
histologis cenderung lebih progresif, maka pemberian pegilated interferon bersama Ribafirin
diharapkan dapat memberikan hasil yang lebih baik.1,2,3
34
II.5.8 Komplikasi
Risiko hepatitis fulminan adalah rendah pada HCV, tetapi risiko hepatitis kronis paling
tinggi pada virus hepatitis. Perjalanan kronik biasa adalah ringan walaupun terjadi sirosis;
pemantauan jangka lama menunjukan bahwa mortalitas keseluruhan orang-orang dengan HCV
akibat tranfusi tidak berbeda dengan mortalitas control non infeksi. Interferon alfa-2b tersedia
untuk pengobatan hepatitis kronis pada orang-orang umur 18 tahun atau lebih tua dengan
penyakit hati kompensata yang mempunyai riwayat pemajanan darah atau produk- produk
darah atau yang antibody HCVnya positif atau keduanya. 2,3,4
II.5.9 Pencegahan
Tidak tersedia vaksin, dan mungkin tidak dikembangkan karena penelitian binatang
memberi kesan bahwa infeksi HCV tidak menimbulkan imunitas protektif; individu yang sama
dapat terinfeksi beberapa kali dengan virus yang sama. Ig tidak terbukti bermanfaat. Ig
yang dibuat di AS tidak mengandung antibody terhadap HCV karena donor darah dan plasma
diskrin untuk anti-HCV, dan pengeluaran orang-orang HCV positif dari kumpulan donor
dianjurkan.2,3
II.6 HEPATITIS D
II.6.1 Etiologi
HDV, virus binatang yang diketahui paling kecil, dianggap kurang sempurna
karena ia tidak dapat menghasilkan infeksi tanpa hersamaan dengan infeksi HBV termasuk
RNA virus. virus berdiameter 36 nm tidak mampu membuat selaput proteinnya sendiriselaput
luarnya tersusun dari kelebihan HBsAg dari HBV. Core virus sebelah dalam adalah RNA
sirkuler helai tunggal, yang mengekspresikan antigen HDV Replikasinya hanya didalam sel
hepatosit.1,27
35
Gambar 9. Virus hepatitis D
II.6.2 Epidemiologi
Masa inkubasinya adalah 2-8 minggu; dengan infeksi bersama, masa inkubasi sama
dengan masa inkubasi HBV. Infeksi HDV tidak dapat terjadi tanpa HBV sebagai virus
pembantu. Ditemukan dua pola inf-.ksi. Penularan biasanya terjadi dengan kontak intrafamilial
atau intim pada daerah prevalensi tinggi terutama Diperkirakan terdapat minimal 15 juta
orang terinfeksi HDV di seluruh dunia dengan asumsi 5% pengidap HBV terinfeksi oleh HDV.
Negara berkembang seperti Italia, Turki, Mesir, Spanyol, Russia dan Romania. Pada daerah
prevalensi rendah, seperti di AS, rute perkutan adalah jauh lebih mungkin. Infeksi hepatitis D
tidak lazim pada anak di AS tetapi harus dipikirkan bila hepatitis fulminan terjadi.l,2,3
II.6.4 Patologi
Tidak ada tanda-tanda yang membedakan penyakit hati pada hepatitis HDV kecuali
kerusakannya lebih berat.2,3
II.6.5 Patofisiologi
Oleh karena dibungkus HbsAg maka cara masuknya HDV ke dalam sel hati
kemungkinan besar juga menggunakan reseptor untuk HBV. HDV merupakan virus sitopatik
menyebabkan kerusakan langsung pada sel hati. Tidak ditemukan adanya gambaran spesifik pada
36
pemeriksaan histopatologis hati kecuali tingkat kerusakan yang lebih berat.Error: Reference
source not found,2,4,5
Mekanisme bagaimana infeksi HDV menyebabkan kerusakan hati masih belum jelas.
Pada binatang percobaan tidak terbukti adanya efek sitopatik, namun pada penderita dengan
infeksi HDV kronis terjadi replikasi intraselular yang hebat dimana pada kondisi ini beban
replikasi virus yang tinggi dapat memberi efek langsung berupa kerusakan sel hati (sitopatik).
Peran sistem imun pada infeksi HDV tidak jelas. Terjadi infiltrasi sel radang kronis pada portal
trek yang menandakan peranan sistem imun, namun pengobatan kortikosteroid tidak
memberikan efek yang menguntungkan. Terdapatbeberapa autoantibodi pada serum penderita
dan infeksi kronis HDV namun peranannya pada terjadinya kerusakan sel hati tidak jelas.Error:
Reference source not found,2,3,6
Transmisinya dapat melalui :
-
Darah dan produk darah
-
Seksual
-
Perkutaneous
-
Jarang perinatal
II.6.6 Manifestasi klinis
Gambaran klinis infeksi HDV tergantung pada mekanisme infeksi. Pada koinfeksi gejala
klinis hepatitis akut lebih berat daripada gejala klinis HBV saja. Namun untuk menjadi hepatitis
kronis kemungkinannya adalah rendah. Pada superinfeksi jarang terjadi gejala klinis hepatitis
akut namun sering terjadi hepatitis kronis dan pada kejadian superinfeksi risiko terjadinya
hepatitis fulminan lebih tinggi. Pada anak yang menderita gagal hati fulminan harus dipikirkan
kemungkinan infeksi HDV.Error: Reference source not found,2,4,5
Koinfeksi3
Koinfeksi dari HBV dan HDV menghasilkan hepatitis B akut dan hepatitis D akut. Periode
inkubasi tergantung dari titer HBV. Koinfeksi HBV dan HDV biasanya akut, self-limiting infeksi.
Hepatitis D akut mempunyai masa inkubasi 3-7 minggu dan fase preikterik dimulai dengan
gejala :
37




Fatigue
Lethargi
Anorexia
Nausea
Biasanya bertahan sampai 3-7 hari. Penampakan jaundice merupakan tanda onset dari fase
ikterik. Fatigue dan nausea tetap ada, steatorea, urine berwarna seperti air teh, dan bilirubin
serum menjadi abnormal. Fase konvalesense dimulai dengan menghilangnya gejala klinis namun
fatigue tetap ada.
Superinfeksi
Superinfeksi HBV dan HDV menyebabkan hepatitis akut yang severe dengan masa
inkubasi yang pendek yang menghantarkan ke hepatitis D kronis pada lebih dari 80%.
Superinfeksi berhubungan dengan hepatitis akut fulminant dan hepatitis kronis yang severe yang
progresif ke sirosis.2,4
II.6.7 Diagnosis
Hepatitis D harus mempertimbangkan kemungkinan seseorang yang menunjukan
terinfeksi HBV dan yang menderita hepatitis B. Diagnosis dibuat dengan mendeteksi
antibody IgM terhadap HDV; antibody terhadap HDV sekitar 2-4 minggu sesudah infeksi
bersama dan sekitar 10 minggu sesudah superinfeksi. Tes ini dapat dilakukan dengan RIA
atau EIA. Anti HDV menunjukan fase akut dari keduanya yaitu superinfeksi dan pola klinik
koinfeksi. Transkripsi batik PCR adalah kemungkinan untuk mendeteksi viremia HDV, PCR
adalah metode sensitive untuk mendiagnosis hepatitis D. 2,4,5
II.6.8 Pengobatan
Tidak ada terapi spesifik untuk hepatitis D. salah satu terapi yang pernah dicoba
adalah terapi immunosupresif tapi ternyata tidak efektif. Dasar dari terapi interferon alpha
menunjukan efek menghambat replikasi dari HDV, tetapi seperti interferon yang
digunakan untuk terapi umum Infeksi HBV, manfaat dari terapi tersebut tidak nyata. Salah
satu studi baru baru ini, oleh Lau dkk, menunjukan bahwa dosis yang sangat tinggi dari
interferon yang diberikan lebih dari 12 tahun sangat efektif untuk seseorang yang terinfeksi
38
HBV/HBV. Sampai dengan pengobatan terakhir, bahwa transplantasi hati secara relative
berhasil untuk mengobati hepatitis fulminan akut dan stadim terakhir dari hepatitis kronik D.2,3,4
II.6.9 Komplikasi
HDV harus dipikirakan pada semua kasus hepatitis fulminan. 2,3
II.6.10 Pencegahan
Tidak ada vaksin untuk hepatitis D. Namun karena HDV tidak dapat terjadi tanpa
infeksi hepatitis B, pencegahan HBV melenyapkan HDV. IGHB dan vaksin hepatitis B
digunakan untuk indikasi yang sama separti hepatitis B. 2,3
11.7 HEPATITIS E
II.7.1 Etiologi
HEV belum diisolasi tetapi telah diklon dengan tenik molekuler, virus RNA ini tidak
terbungkus, bentuk bulat dengan tonjolan-tonjolan dan serupa dengan klasivirus. Infeksi
disertai dengan pelepasan partikel 27-34 nm dalam tinja. Dapat menyebar pada sel embrio
diploid paru. Replikasinya hanya didalam sel hepatosit. 1,2
Genome virus hepatitis E berbentuk untaian tunggal positip RNA (single positive standed RNA)
sebesar 7,6 Kb yang berbentuk sphaeris, tidak mempunyai mantel virus dan berdiameter antara
27-34 nm. Virus ini adalah anggota dari famili dari Calicivirus, tetapi menunjukkan sifat yang
sama dengan Picornaviridae dimana tergolong enterovirus type 72, yaitu virus hepatitis A.
II.7.2 Epidemiologi
Masa inkubasinya adalah 40 hari, distribusi luas dalam bentuk epidemic dari apa yang
secara formal disebut hepatitis non-A. infeksi ditularkan secara enteric, prevalensi tertinggi
telah dilaporkan di subbenua India, Timur Tengah, dan Asia Tenggara. Terutama pada
daerah dengan sanitasi buruk. Penyakit epidemic dengan sumber penularan melalui air dan
di Amerika Serikat satu-satunya kasus yang dilaporkan telah ada pada orang-orang yang
mengunjungi atau bermigrasi dari daerah endemic. Dilaporkan adanya tranmisi inaternalneonatal.HEV RNA terdapat diserum dan tinja selama fase akut. Viremia yang memanjang
39
atau peneluaran ditinja merupakan kondisi yang tidak sering dijumpai. Hepatitis sporadik
sering pada dewasa muda dinegara yang berkembang. 1,2
II.7.3 Patogenesis
HEV tampak berperan sebagai virus sitopatik. Hepatitis E virus is acquired from
contaminated food or water. Typical symptoms include acute nausea, vomiting, diarrhea, and
jaundice. Most people recover from the disease after a few months. Hepatitis E can be deadly,
however, espevially for women in their third trimester of pregnancy. 9
Gambar 7. Patogenesis hepatitis E
Penyakit klinis pada hepatitis E adalah serupa dengan penyakit klinis hepatitis A, virus yang
ditularkan secara enterio lain, tetapi sering lebih berat. Kedua virus menghasilkan hanya
penyakit akut; penyakit kronis tidak terjadi. Disamping menyebabkan penyakit yang lebih
berat daripada HAV, hepatitis E mengenai penderita yang lebih tua, dengan insiden puncak
antara 15 dan 34 tahun. Perbedaan klinis penting lain adalah bahwa HEV mempunyai angka
fasilitas tinggi pada wanita hamil. 2,4,6
40
II.7.5 Diagnosis
Teknologi DNA rekombinan telah menimbulkan perkembangan antibody terhadap
partikel HEV, tetapi uji serologis belum tersedia secara komersial. Antibody IgM terhadap
antigen virus menjadi positif sesudah sekitar satu minggu sakit 2,3,4,5.
II.7.6 Komplikasi
HEV disertai dengan prevalensi kematian yang tinggi pada wanita hamil. 2
II.7.7 Pencegahan
Tidak ada vaksin yang tersedia, dan tidak ada bukti bahwa Ig adalah efektif dalam
mencegah infeksi hepatitis E. Namun, kumpulan IG dari penderita pada daerah endemic dapat
terbukti efektif.2
41
BAB III
KESIMPULAN
Hepatitis virus masih merupakan masalah kesehatan utama, baik di negara yang sedang
berkembang maupun negara maju.i Terdapat sedikitnya 6 jenis virus hepatotropik penyebab
utama infeksi akut, yaitu virus hepatitis A, B, C, D, dan E. Semuanya memberikan gejala klinis
hampir sama. Diperkirakan 4 – 40 juta penduduk Indonesia mempunyai kemungkinan mengidap
hepatitis (semua tipe), dan hepatitis B menduduki urutan pertama dalam hal jumlah penderita.
Oleh karena itu, prinsip umum tatalaksana hepatitis virus adalah diagnosis dini, terapi
suportif dan pemantauan, deteksi dini komplikasi fulminan/kronisitas, mencegah penyebaran
serta memberikan terapi anti virus terhadap anak dengan hepatitis sesuai indikasi.
Terdapat tiga aspek penting yang terkait dengan hepatitis virus A-C. pertama,
permasalahan dimulai pada anak. Kedua, upaya pencegahan memegang peran utama dalam
mengurangi dampak medico psikososialnya. Ketiga, diperlukan tatalaksana tepat guna dalam
menangani anak dan hepatitis virus tersebut. kebijakan ini dibatasi oleh dimensi ruang dan waktu
sehingga memerlukan tinjauan ulang secara berkala, dari waktu ke waktu.
42
DAFTAR PUSTAKA
1) Andrisanityoso. Buku ajar ilmu penayakit dalam jilid satu . Jakarta : Bagian Ilmu penyakit
dalam FKUI. 2006
2) Jolley, Christopher. Hepatitis. Dalam : Walker, Allan ed.Pediatrics Gastrointestinal
Disease.2004. USA; BC Decker.
3) Behrman RE, kliegman RM, Arvin AM. Nelson Ilmu Kesehatan Anak (Nelson Textbook of
pediatrics) Edisi kelima belas Volume kedua. Jakarta : EGC. 2000
4 )Isselbacher, dkk. Editor : Asdie A. Hepatitis Akut, Hepatitis kronis. Dalam : Harrison;
Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume 4. Edisi 13. Penerbit buku Kedokteran EGC,
Jakarta 2000.
5)
Price S A, Wilson L M. Ahli Bahasa : Dr. Peter Anugrah. Fisiologi Hati. Dalam :
Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Buku I. Edisi 4. Penerbit : EGC, Jakarta 2000.
6)
World
Health
Organization.
2000.
Hepatitis
Virus.
Diunduh
dari
:
http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/en/ ; pada tanggal : 20 Oktober 2010
7) Wiharta, Adnan S. Hepatitis pada anak. Dalam: Suharyo, ed. Gastroenterologi Anak
Praktis.1988.Jakarta; Balai Penerbit FKUI.
43
44
i