penatalaksanaan asma
advertisement
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSAAN ASMA Budhi Antariksa Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI RS Persahabatan Jakarta DEFINISI ASMA Inflamasi kronik saluran napas Hipereaktiviti bronkus terhadap berbagai rangsangan Keterlibatan sel inflamasi antara lain sel mast, sel eosinofil dan makrofag Penyempitan saluran napas difus Derajat penyempitan bervariasi Membaik spontan atau dengan pengobatan EPIDEMIOLOGI ASMA Asma mengenai semua umur, lebih sering pada usia anak dan dewasa muda Prevalensi asma bervariasi Ada kecenderunghan peningkatan prevalens asma Prevalens asma di Indonesia sekitar 5 % > 9% 6 - < 9% 3 - 6% < 3% ISAAC Steering Committee, Lancet 1998 Prevalens di seluruh dunia 13-14 tahun PATOFISIOLOGI ASMA Inflamasi jalan napas Gangguan otot polos Infiltrasi / aktivasi sel Bronkokonstriksi Hipereaktiviti bronkus inflamasi Hipertrofi / hiperplasia Edema mukosa Pelepasan mediator inflamasi Proliferasi sel Proliferasi epitel Gejala / Eksaserbasi MODERN VIEW OF ASTHMA Allergen Macrophage Mast cell Th2 cell Mucus plug Neutrophil Eosinophil Epithelial shedding Nerve activation Subepithelia fibrosis Plasma leak Oedema Mucus Vasodilatation hypersecretion New vessels hyperplasia Sensory nerve activation Cholinergic reflex Bronchoconstriction Hypertrophy/hyperplasia GINA2005 Normal Asthma DIAGNOSIS Anamnesis Batuk, mengi, sesak napas episodik Bronkitis / pneumonia berulang Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya Riwayat faktor pencetus Perburukan gejala pada malam hari PEMERIKSAAN FISIS Tanpa serangan ~ dapat normal Penyakit penyerta Saat serangan ~ sesak ~ mengi ~ otot bantu napas ~ pulsus paradoksus LABORATORIUM Darah rutin Eosinofilia Sputum eosinofil, spiral Curschmann dan kristal Charcotleyden Serum IgE spesifik Uji kulit UJI KULIT Prick test Scratch test Menentukan faktor atopi Tidak berkorelasi dengan pencetus asma RADIOLOGI Umumnya normal Hiperinflasi paru PEMERIKSAAN FAAL PARU Penunjang diagnosis Arus puncak ekspirasi Spirometri PEMERIKSAAN FAAL PARU Pemeriksaan spirometri ~ VEP1 ~ VEP1/KVP Spirometri Flow Volume Curve UJI BRONKODILATOR VEP1 post BD - VEP1 pre BD 100% VEP1 pre BD VARIABILITI HARIAN Variabiliti harian = APE malam – APE pagi X 100 ½ (APE malam + APE pagi) UJI PROVOKASI BRONKUS Riwayat asma (+) Pemeriksaan fisis (-) Uji faal paru (-) UJI PROVOKASI BRONKUS ❖ Provokasi beban kerja ❖ Provokasi inhalasi ~ antigen ~ non spesifik : - histamin - metakolin 1 EDUKASI PENDERITA DAN KELUARGANYA TENTANG ASMA PENDIDIKAN PENDERITA Mengetahui seluk beluk penyakit Mengenali sifat penyakit Mengenali perubahan penyakit, membaik atau memburuk Mengerti kerja obat-obatan Mengetahui kapan harus meminta pertolongan dokter 2 MENENTUKAN KLASIFIKASI ASMA KLASIFIKASI ASMA Ditentukan oleh ❖ Frekuensi serangan ❖ Serangan asma malam ❖ Gangguan aktiviti ❖ Nilai faal paru (VEP1 atau APE) ❖ Variabiliti harian ASMA INTERMITEN ❖ Gejala < 1 kali seminggu ❖ Gejala asma malam < 2 kali sebulan ❖ Serangan singkat tidak mengganggu aktiviti ❖ Nilai VEP1 atau APE > 80% nilai prediksi ❖ Variabiliti < 20% ASMA PERSISTEN RINGAN Gejala > 1 kali serangan tapi < 1 kali sehari Eksaserbasi dapat mengganggu aktiviti dan tidur Gejala asma malam > 2 kali sebulan Nilai APE / VEP1 > 80% nilai prediksi Variabiliti 20 – 30% ASMA PERSISTEN SEDANG ◆ Gejala tiap hari ◆ Gejala asma malam > 1 kali seminggu ◆ Eksaserbasi mengganggu aktiviti dan tidur ◆ Nilai VEP1 atau APE > 60% tetapi < 80% nilai prediksi ◆ Variabiliti > 30% ASMA PERSISTEN BERAT Gejala berkepanjangan Eksaserbasi sering Gejala asma malam sering Aktiviti fisik terbatas Nilai APE / VEP1 < 60% nilai prediksi Variabiliti > 30% KRITERIA ASMA TERKONTROL Tidak ada gejala asma atau minimal TIidak ada gejala asma malam Tidak ada keterbatasan aktiviti Nilai APE / VEP1 normal Pemakaian obat pelega napas minimal Tidak ada kunjungan ke Unit Gawat Darurat KASIFIKASI GINA 2006 Asma terkontrol total Asma terkontrol sebagian Asma tidak terkontrol ASMA TERKONTROL TOTAL Bila semua kriteria asma terkontrol dipenuhi ASMA TERKONTROL SEBAGIAN Bila lebih dari 3 kriteria asma terkontrol dipenuhi ASMA TIDAK TERKONTROL Bila kriteria asma terkontrol yang dicapai kurang dari 3 buah Levels of Asthma Control Characteristic Controlled (All of the following) Daytime symptoms Limitations of activities None (2 or less / week) Partly controlled (Any present in any week) More than twice / week None Any Nocturnal symptoms / None awakening Any Need for rescue / “reliever” treatment None (2 or less / week) Lung function (PEF or FEV1) Exacerbation Normal None Uncontrolled 3 or more features of partly controlled asthma present in any week More than twice / week < 80% predicted or personal best (if known) on any day One or more / year 1 in any week 3 MENGHINDARI FAKTOR PENCETUS FAKTOR PENCETUS Alergen (debu rumah, bulu binatang) Makanan (bumbu, penyedap, pengawet) Infeksi saluran napas Perubahan cuaca Zat kimia dan obat-obatan Aktiviti berlebihan Bahan iritan Bau yang merangsang Emosi Faktor Pencetus 4 PENGOBATAN YANG OPTIMAL TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma Mencegah eksaserbasi penyakit Meningkatkan faal paru mendekati normal Mempertahankan faal paru Meningkatan kualiti hidup TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA (LANJUTAN) Menghindari efek samping obat Mencegah obstruksi yang ireversibel Mencegah kematian karena asma MEMBUAT ASMA MENJADI TERKONTROL KRITERIA ASMA TERKONTROL 1. Tidak ada atau gejala minimal 2. Tidak ada gejala asma malam 3. Tidak ada keterbatasan aktiviti 4. Tidak ada atau minimal pemakaian obat pelega 5. Faal paru normal atau mendekati normal 6. Tidak ada kunjungan ke emergensi Patofisiologi Asma Inflamasi jalan napas Gangguan otot polos Bronkokonstriksi Infiltrasi / aktivasi sel Hipereaktiviti bronkus inflamasi Hipertrofi/hiperplasia Edema mukosa Pelepasan mediator inflamasi Proliferasi sel Proliferasi ep[tel Gejala / Eksaserbasi OBAT OBAT ASMA • Obat pelega napas ( Reliever ) • Obat pengontrol asma ( Controller ) OBAT PELEGA NAPAS Dipakai saat serangan Bersifat bronkodilator OBAT PELEGA NAPAS Agonis β2 kerja singkat inhalasi Kortikosteroid sistemik Antikolinergik inhalasi Teofilin kerja singkat Agonis β2 kerja singkat oral OBAT PENGONTROL ASMA Dipakai rutin setiap hari Anti inflamasi Bronkodilator kerja lama OBAT PENGONTROL ASMA Kortikosteroid inhalasi Teofilin lepas lambat Kortikosteroid sistemik Agonis β2 kerja lama inhalasi Sodium kromolin Agonis β2 kerja lama Sodium nedokromil oral Anti histamin lain Antileukotrien ~ ketotifen ~ terfenadin ~ loratadin KORTIKOSTEROID Mekanisme kerja : Hambat metabolisme asam arakidonat Cegah migrasi sel inflamasi Mengurangi kebocoran mikro vaskuler Meningkatkan kepekaan reseptor beta KORTIKOSTEROID INHALASI Antiinflamasi paling poten Terapi pilihan untuk controller Efek samping ~ Kandidiasis oral ~ Disfonia KOMBINASI TETAP KORTIKOSTEROID INHALASI DAN β2 AGONIS Efek steroid terhadap sistem β2 agonis Meningkatkan sintesis reseptor Menurunkan desensitisasi reseptor Efek sinergi ASTHMA TREATMENT GUIDELINES Oral Oral steroid steroid LABA ICS Low dose ICS High dose Short-acting ß2-agonist as needed Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Mild Episodic Mild Moderate Persistent Persistent Severe Persistent ASTHMA TREATMENT GUIDELINES Oral Oral steroid steroid LABA ICS Low dose LABA/ICS ICS High dose Short-acting ß2-agonist as needed Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Mild Episodic Mild Moderate Persistent Persistent Severe Persistent 5 PENGOBATAN EKSASERBASI AKUT KORTIKOSTEROID SISTEMIK Diberikan secara oral atau intravena Dianjurkan yang short atau intermediate acting Mengurangi angka perawatan Mencegah kekambuhan Mencegah kematian Arus puncak ekspirasi kelompok kortikosteroid dan kelompok tanpa kortikosteroid selama pengamatan Arus puncak ekspirasi rata-rata (l/menit) 350 Kelompok kortikosteroid 300 Kelompok tanpa kortikosteroid 250 200 150 100 50 0 0 20 mnt 4j 8j Tobing NH. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992 12 j 16 j 20 j 24 j PEMBERIAN STEROID PADA ASMA EKSASERBASI AKUT Asma akut sedang dan berat diberikan kortikosteroid sistemik Kortikosteroid sistemik : ~ Mempercepat penyembuhan ~ Mencegah kekambuhan ~ Memperpendek hari rawat ~ Mencegah kematian 6 KONTROL PENGOBATAN BERKALA EVALUASI PENGOBATAN Nilai tiap 3 bulan Tambahkan / kurangi obat Identifikasi perburukan penyakit PEMERIKSAAN FAAL PARU Evaluasi pengobatan Menentukan prognosis 7 MENINGKATKAN KEBUGARAN FISIK DENGAN LATIHAN/OLAHRAGA MENINGKATKAN KEBUGARAN JASMANI Olahraga yang teratur Meningkatkan kemampuan otot napas Meningkatkan kebugaran jasmani Menambah rasa percaya diri Meningkatkan tolernsi terhadap latihan MENINGKATKAN KEBUGARAN JASMANI Olahraga yang dianjurkan adalah olah raga yang tidak mempunyai intensiti yang tinggi, antara lain adalah : Renang Bersepeda Senam Asma RENANG Tidak ada EIA Menguatkan otot napas PENELITIAN MANFAAT SENAM ASMA INDONESIA 20 pasien melakukan senam 2 kali perminggu selama 8 minggu 20 pasien tidak mengikuti senam Yunus F, Anwar J, Fachrurodji F. J Respir Indo 2002 SENAM ASMA INDONESIA Mengurangi frekuensi serangan Mengurangi pemakaian obat Meringankan gejala Meningkatkan VO2 maks PENUTUP Asma penyakit inflamasi kronik saluran napas Manifestasi klinik bervariasi Klasifikasi berat penyakit menentukan pengobatan Antiinflamasi perlu pada asma persisten PENUTUP Tujuan pengobatan asma mencapai asma terkontrol Langkah pertama pengobatan asma adalah menghindari faktor pencetus Terapi steroid inhalasi obat pilihan untuk mengontrol asma PENINGKATAN PREVALENS Aberdeen schoolchildren % Diagnosis 25 20 Asma Eksim 15 Rinitis 10 5 0 1964 Ninan & Russell, BMJ 1992 1989 1994 ANAMNESIS (beberapa pertanyaan) Apakah penderita mendapat serangan atau serangan mengi yang berulang Apakah penderita mengalami gangguan batuk pada malam hari Apakah batuk atau mengi timbul sesudah aktiviti ANAMNESIS (beberapa pertanyaan) Apakah batuk atau mengi atau rasa berat di dada timbul sesudah terpajan terhadap alergen atau polutan ? Apakah flu yang diderita berlanjut menjadi sesak, atau berlangsung lebih dari 10 hari ? Classification of Severity CLASSIFY SEVERITY Clinical Features Before Treatment Symptoms STEP 4 Severe Persistent STEP 3 Moderate Persistent STEP 2 Mild Persistent STEP 1 Intermittent Nocturnal Symptoms Continuous Limited physical activity Frequent Daily Attacks affect activity > 1 time week > 1 time a week but < 1 time a day > 2 times a month < 1 time a week Asymptomatic and normal PEF between attacks ≤ 2 times a month FEV1 or PEF ≤ 60% predicted Variability > 30% 60 - 80% predicted Variability > 30% ≥ 80% predicted Variability 20 - 30% ≥ 80% predicted Variability < 20% The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.