Rheumatoid Arthritis

Rheumatoid Arthritis
Rheumatoid Arthritis
Apakah Rhumatoid artritis itu ?
RA adalah penyakit autoimun yang progresif, ditandai dengan adanya inflamasi
pada sendi. Inflamasi ini menyebabkan hilangnya bentuk dan fungsi dari sendi,
sehingga mengakibatkan nyeri, kaku dan bengkak, yang mengarah pada
terjadinya kerusakan dan kehilangan fungsi sendi yang permanen. Ciri khusus
dari RA adalah kemerahan, kaku, nyeri dan terbatasnya gerakan pada sendi di
tangan, kaki, siku, lutut dan leher. Pada kasus yang lebih berat, RA dapat
menyerang mata, paru-paru, atau pembuluh darah. RA juga memperpendek
harapan hidup dengan menyerang sistem organ .
RA adalah bentuk penyakit autoimmun yang paling sering dijumpai dan diderita
oleh lebih dari 6 juta orang di seluruh dunia.
Berapa angka mortalitas (kematian) dari orang-orang yang menderita RA ?
Angka mortalitas RA sangat bervariasi. Berdasarkan data dari AAF (American
Arthritis Foundation), angka mortalitas pada penderita RA dua kali lipat
dibanding populasi umum.
Bagaimana membedakan RA dari penyakit radang sendi lain seperti
osteoartitis (OA) ?
Baik RA maupun OA, keduanya menyebabkan terjadinya radang sendi sehingga
mengakibatkan nyeri (hebat), kaku, kerusakan jaringan sendi dan hilangnya
fungsi. Pada dasarnya RA sangat berbeda dengan OA, RA adalah penyakit
autoimun, artinya, sistem imun tubuh menyerang jaringan sehat sehingga
mengakibatkan rusaknya sendi, inflamasi kronik yang ditambah dengan rusaknya
organ-organ lain dan sistem organ. RA cenderung muncul pada usia yang lebih
muda, dan tidak terbatas pada sendi-sendi penyangga (berat) tubuh.
Sebaliknya pada OA, rusaknya sendi dikarenakan oleh penggunaan dan usia, OA
biasanya menyerang sendi penyangga (berat) tubuh, tidak menyerang organorgan lain, dan biasanya berkaitan dengan bertambahnya usia.
Apa gejala dari RA ?
Gejala dari RA termasuk kaku sendi, nyeri dan terbatasnya gerakan sendi. Ketika
muncul gambaran tertentu pada sendi-sendi kecil di tangan dan kaki, umumnya
para ahli reumatologi akan mengatakan bahwa gejala ini adalah ciri khas dari RA.
Kaku sendi dan nyeri biasanya memburuk pada pagi hari dan pada beberapa
kasus dapat terjadi sepanjang hari. RA dapat berdampak serius pada aktivitas
normal sehari-hari.
Gejala lain yang dapat timbul pada RA, termasuk hilangnya nafsu makan, lesu,
demam, anemia dan bengkak pada jaringan di bawah kulit yang dikenal sebagai
“nodul reumatoid”. Selain menyerang tangan dan kaki, RA juga menyerang
pergelangan tangan, siku, pergelangan kaki, lutut dan leher, biasanya menyerang
kedua sisi dari tubuh (simteris, kiri dan kanan) pada waktu yang bersamaan. Pada
kasus yang lebih berat, RA juga dapat menyerang mata, paru-paru atau pembuluh
darah.
Siapa saja yang menderita RA ?
RA menyerang 0,5 – 1% populasi global. Penyakit ini dapat muncul pada segala
usia, tapi lebih banyak pada orang-orang yang berusia antara 40 – 60. RA 3 kali
lebih banyak menyerang wanita dibanding pria.
Apa penyebab terjadinya RA ?
Penyebab pasti dari RA belum diketahui, tapi berdasarkan sifat-sifat alami dari
penyakit, RA digolongkan sebagai penyakit autoimun. Hal ini karena terjadinya
gangguan pada fungsi normal dari sistem imun yang menyebabkan sistem imun
menyerang jaringan sehat. Meski mekanisme pasti yang menjadi dasar terjadinya
kerusakan akibat RA belum diketahui, penelitian yang lebih maju telah
menemukan faktor penting yang menyebakan terjadinya inflamasi, dan
memberikan pengertian yang lebih baik terhadap faktor pencetus yang menjadi
penyebab RA. Hasil penelitian yang dilakukan menunjukkan bahwa aktivitas sel
B sangat penting pada proses penyakit RA.
Siapa yang beresiko terserang RA ?
Banyak faktor yang berperan dalam terjadinya RA. Walaupun penyebabnya
belum diketahui, genetik (faktor keturunan) bisa menjadi faktor yang sangat
penting. Penelitian telah menunjukkan bahwa gen-gen tertentu yang mengatur
sistem imun berperan dalam menentukan siapa kira-kira akan terserang RA.
Namun demikian tidak semua orang yang menderita RA mempunyai gen spesifik
ini, dan ada juga orang yang diketahui mempunyai gen spesifik ini tidak pernah
terserang RA.
Faktor lingkungan juga berkontribusi dalam terjadinya RA. Peneliti berspekulasi
bahwa RA dapat saja dipicu oleh infeksi (kemungkinan virus atau bakteri) pada
orang-orang yang tidak mempunyai penyebab genetik, tetapi bukti-bukti yang
kuat mengenai hal ini belum ada.
Definsi:
Suatu penyakit yang kronik, imflamasi systemic pogresif tidak saja pada jaringan sendi
dan sinovial tetapi juga terhadap tendon dan berbagai organ lainnya, jadi merupakan
suatu penyakit jaringan ikat tetapi sendilah yang mengalami kelainan dan kerusakan
yang typical, rasa sakitnya menjalar sehingga sendi sulit digerakkan dan dapat
menyebabkan cacat dan kelumpuhan akibat rusaknya syaraf.
<!--[if !supportEmptyParas]-->
<!--[endif]-->
Kriteria Diagnosis:
Biasanya pasien merasa sakit hebat dan ngilu pada persendian, sulit/payah jalan dan
usia pasien yang terkena diatas umur 4o thn dan penyulitnya adalah riwayat pasien
yang ketergantungan alkohol ini menyebabkan kropos tulang punggung yang
menyebabkan lumpuh, terjadinya bentuk sendi yang berbeda pada manula dan
pengapuran yang disertai kejang kumat-kumatan pada saat cuaca dingin.
<!--[if !supportEmptyParas]-->
<!--[endif]-->
Penyebab:
Terlalu banyak konsumsi makanan dengan kadar cholesterol dan
potein tinggi, kacang-kacangan, mengkonsumsi sayur yang di
panas-panasi, terlalu banyak kadar garam di tubuh disebabkan
konsumsi berlebih asam dan basa yang menyebabkan gumpalan
di ginjal dan urat-urat nadi ada crystal dan meradang.
<!--[if !supportEmptyParas]-->
<!--[endif]-->
Terapi:
Atasi nyeri dan cegah kecacatan, systemic rest yaitu istirahat
total terhadap sendi yang sakit, emosional rest yaitu menjaga
kondisi emosional agar stabil, perlu juga diadakan fisio therapy
(dimassage, diurut, dengan minyak yang hangat seperti
gandapura, balsam) agar lentur sendinya, well balance diet yaitu
diet seimbang dan pantang garam.
Rheumatoid Arthritis
Penyebab Rheumatoid Arthritis
Penyebab rheumatoid arthritis tidak diketahui. Walaupun agen-agen infeksius seperti virusvirus, bakteri-bakteri, dan jamur telah lama dicurigai, tidak satupun telah dibuktikan sebagai
penyebab. Penyebab rheumatoid arthritis adalah suatu area penelitian yang sangat aktif
diseluruh dunia. Beberapa ilmuwan-ilmuwan percaya bahwa kecenderungan mengembangkan
rheumatoid arthritis mungkin diturunkan/diwariskan secara genetik. Dicurigai bahwa infeksiinfeksi tertentu atau faktor-faktor dalam lingkungan mungkin mencetuskan sistim imun untuk
menyerang jaringan-jaringan tubuh sendiri, berakibat pada peradangan pada beragam organorgan tubuh seperti paru-paru atau mata-mata.
Tanpa peduli pada pencetus yang tepat, akibatnya adalah suatu sistim imun yang disiapkan
untuk memajukan peradangan pada sendi-sendi dan adakalanya jaringan-jaringan lain dari
tubuh. Sel-sel imun, disebut lymphocytes, diaktifkan dan pesuruh-pesuruh (kurir) kimia
(cytokines, seperti tumor necrosis factor/TNF dan interleukin-1/IL-1) diekspresikan
pada area-area peradangan.
Faktor-faktor lingkungan juga kelihatannya memainkan beberapa peran dalam menyebabkan
rheumatoid arthritis. Akhir-akhir ini, ilmuwan-ilmuwan telah melaporkan bahwa merokok
meningkatkan risiko mengembangkan rheumatoid arthritis.
Gejala-Gejala Dan Tanda-Tanda Rheumatoid Arthritis
Gejala-gejala rheumatoid arthritis datang dan pergi, tergantung pada derajat peradangan
jaringan. Ketika jaringan-jaringan tubuh meradang, penyakitnya aktif. Ketika peradangan
jaringan surut/mereda, penyakitnya tidak aktif (dalam remisi). Remisi-remisi dapat terjadi
secara spontan atau dengan perawatan, dan dapat berlangsung berminggu-minggu, berbulanbulan, atau bertahun-tahun. Selama remisi-remisi, gejala-gejala penyakit hilang, dan pasienpasien umumnya merasa baik. Ketika penyakitnya kembali aktif (kambuh), gejala-gejala
kembali. Kembalinya aktivitas penyakit dan gejala-gejala disebut suatu flare. Perjalanan dari
rheumatoid arthritis bervariasi dari pasien ke pasien, dan periode-periode dari flare-flare dan
remisi-remisi adalah khas.
Ketika penyakit aktif, gejala-gejala dapat termasuk kelelahan, kehilangan nafsu makan,
demam derajat rendah, nyeri-nyeri otot dan sendi, dan kekakuan. Kekakuan otot dan sendi
biasanya paling terasa pada pagi hari dan setelah periode-periode ketidakaktifan. Arthritis
adalah umum selama flare-flare penyakit. Juga selama flare-flare, sendi-sendi seringkali
menjadi merah, bengkak, sakit, dan sensitif. Ini terjadi karena jaringan pelapis dari sendi
(synovium) meradang, berakibat pada produksi cairan sendi (synovial fluid) yang berlebihan.
Synovium juga menebal dengan peradangan (synovitis).
Pada rheumatoid arthritis, beragam sendi-sendi biasanya meradang dalam suatu pola yang
simetris (kedua sisi tubuh terpengaruh). Sendi-sendi kecil dari kedua tangan-tangan dan
pergelangan-pergelangan tangan seringkali terlibat. Pekerjaan-pekerjaan kehidupan harian
yang mudah, seperti memutar tombol-tombol pintu dan membuka botol-botol dapat menjadi
sulit selama flare-flare. Sendi-sendi kecil dari kaki juga biasanya terlibat. Adakalanya, hanya
satu sendi yang meradang. Ketika hanya satu sendi yang terlibat, arthritis dapat meniru
peradangan sendi yang disebabkan oleh bentuk-bentuk arthritis lain, seperti gout atau infeksi
sendi. Peradangan kronis dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan-jaringan tubuh, tulang
rawan (cartilage) dan tulang. Ini menjurus pada suatu kehilangan tulang rawan dan erosi dan
kelemahan dari tulang-tulang dan begitu juga otot-otot, berakibat pada kelainan bentuk,
kehancuran, dan kehilangan fungsi dari sendi. Jarang, rheumatoid arthritis dapat bahkan
mempengaruhi sendi yang bertanggung jawab pada pengencangan pita-pita suara kita untuk
merubah nada suara kita, sendi cricoarytenoid. Ketika sendi ini meradang, ia dapat
menyebabkan keparauan suara.
Karena rheumatoid arthritis adalah suatu penyakit sistemik, peradangannya dapat
mempengaruhi organ-organ dan area-area tubuh lain daripada sendi-sendi. Peradangan dari
kelenjar-kelenjar mata-mata dan mulut dapat menyebabkan kekeringan dari area-area ini dan
dirujuk sebagai sindrom Sjogren. Peradangan rheumatoid dari selaput/pelapis paru
(pleuritis) menyebabkan sakit dada dengan bernapas yang dalam atau batuk. Jaringan paru
sendiri dapat juga meradang, dan adakalanya simpul-simpul (nodul-nodul) peradangan
(rheumatoid nodules) berkembang dalam paru-paru. Peradangan dari jaringan/selaput yang
mengelilingi jantung (pericardium), disebut pericarditis, dapat menyebabkan suatu sakit
dada yang secara khas berubah dalam intensitas ketika berbaring atau bersandar kedepan.
Penyakit rheumatoid dapat mengurangi jumlah sel-sel darah merah (anemia) dan sel-sel
darah putih. Sel-sel putih yang berkurang dapat dikaitkan dengan suatu pembesaran limpa
(dirujuk sebagai sindrom Felty) dan dapat meningkatkan risiko infeksi-infeksi. Benjolanbenjolan keras dibawah kulit (rheumatoid nodules) dapat terjadi sekitar siku-siku dan jari-jari
tangan dimana seringkali ada tekanan. Meskipun nodul-nodul ini biasanya tidak menyebabkan
gejala-gejala, adakalanya mereka dapat terinfeksi. Suatu komplikasi serius yang jarang,
biasanya dengan penyakit rheumatoid yang sudah berjalan lama, adalah peradangan
pembuluh darah (vasculitis). Vasculitis dapat merusak penyediaan darah pada jaringanjaringan dan menjurus pada kematian jaringan. Ini paling sering awalnya terlihat sebagai
area-area hitam yang kecil sekali sekitar dasar-dasar kuku atau sebagai borok-borok kaki.
Rheumatoid Arthritis
Definisi Rheumatoid Arthritis
Rheumatoid arthritis (RA) adalah suatu penyakit autoimun yang menyebabkan peradangan
kronis sendi-sendi. Rheumatoid arthritis dapat juga menyebabkan peradangan dari jaringan
sekitar sendi-sendi, begitu juga pada organ-organ lain dalam tubuh. Penyakit autoimun adalah
penyakit yang terjadi ketika jaringan-jaringan tubuh dengan sembarangan (salah mengira)
diserang oleh sistim imunnya sendiri. Sistim imun adalah suatu organisasi yang kompleks dari
sel-sel dan antibodi-antibodi yang diciptakan secara normal untuk mencari dan membasmi
penyerbu-penyerbu tubuh, terutama infeksi-infeksi. Pasien-pasien dengan penyakit autoimun
mempunyai antibodi-antibodi didalam darahnya yang menargetkan jaringan-jaringan
tubuhnya sendiri, dimana mereka dapat berkaitan dengan peradangan. Karena ia dapat
mempengaruhi beragam organ-organ tubuh lain, rheumatoid arthritis dirujuk sebagai suatu
penyakit sistemik dan adakalanya disebut penyakit rheumatoid.
Ketika rheumatoid arthritis adalah suatu penyakit kronis, berarti ia dapat berlangsung
tahunan, pasien-pasien mungkin mengalami periode-periode panjang tanpa gejala-gejala.
Secara khas, bagaimanapun, rheumatoid arthritis adalah suatu penyakit yang progresif yang
berpotensi menyebabkan kerusakan sendi dan ketidak mampuan fungsional.
Suatu sendi adalah dimana dua tulang-tulang bertemu untuk mengizinkan gerakan dari
bagian-bagian tubuh. Arthritis berarti peradangan sendi. Peradangan sendi dari rheumatoid
arthritis menyebabkan pembengkakan, nyeri, kekakuan, dan kemerahan pada sendi-sendi.
Peradangan dari penyakit rheumatoid dapat juga terjadi pada jaringan-jaringan sekitar sendisendi, seperti tendon-tendon, ligamen-ligamen, dan otot-otot.
Pada beberapa pasien-pasien dengan rheumatoid arthritis, peradangan kronis menjurus pada
kerusakkan dari tulang rawan (cartilage), tulang, dan ligamen-ligamen, menyebabkan
kelainan bentuk sendi-sendi. Kerusakan pada sendi-sendi dapat terjadi pada awal penyakit
dan dapat menjadi progresif. Lagi pula, studi-studi telah menunjukan bahwa kerusakan yang
progresif pada sendi-sendi tidak harus berkorelasi dengan derajat dari nyeri, kekakuan, atau
pembengkakan yang hadir pada sendi-sendi.
Rheumatoid arthritis adalah suatu penyakit rematik (rheumatic) yang umum, mempengaruhi
kira-kira 1,3 juta orang-orang di Amerika, menurut data sensus yang sekarang. Penyakit ini
adalah tiga kali lebih umum pada wanita-wanita daripada pada pria-pria. Ia menyebabkan
sakit pada orang-orang dari semua suku bangsa secara sama-sama. Penyakitnya dapat mulai
pada segala umur, namun ia paling sering mulai setelah umur 40 tahun dan sebelun umur 60
tahun. Pada beberapa keluarga-keluarga, beragam anggota-anggota dapat dipengaruhi,
menyarankan suatu dasar genetik untuk kelainan ini.
Mendiagnosis Rheumatoid Arthritis
Langkah pertama dalam mendiagnosis rheumatoid arthritis adalah suatu pertemuan antara
dokter dan pasien. Dokter meninjau ulang sejarah gejala-gejala, memeriksa sensi-sendi untuk
peradangan dan kelainan bentuk, kulit untuk nodul-nodul rheumatoid, dan bagian-bagian
tubuh lain untuk peradangan. Tes-tes darah dan X-ray tertentu seringkali diperoleh. Diagnosis
akan berdasarkan pada pola dari gejala-gejala, pengdistribusian dari sendi-sendi yang
meradang, dan penemuan-penemuan darah dan x-ray. Beberapa kunjngan-kunjungan
mungkin diperlukan sebelum dokter menjadi yakin atas diagnosisnya. Seorang dokter dengan
training khusus dalam arthritis dan penyakit yang berhubungan dengannya disebut seorang
rheumatologist.
Distribusi dari peradangan sendi adalah penting untuk dokter dalam membuat suatu
diagnosis. Pada rheumatoid arthritis, sendi-sendi kecil dari tangan-tangan, pergelanganpergelangan tangan, kaki-kaki, dan lutut-lutut meradang secara khas pada suatu distribusi
yang simetris (mempengaruhi kedua sisi tubuh). Ketika hanya satu atau dua sendi-sendi yang
meradang, diagnosis rheumatoid arthritis menjadi lebih sulit. Dokter mungkin kemudian
melaksanakan tes-tes lain untuk meniadakan arthritis yang disebabkan oleh infeksi atau gout.
Deteksi nodul-nodul rheumatoid, paling sering sekitar siku-siku dan jari-jari tangan, dapat
menyarankan diagnosis.
Antibodi-antibodi darah yang abnormal dapat ditemukan pada pasien-pasien dengan
rheumatoid arthritis. Suatu antibodi darah disebut "rheumatoid factor" dapat ditemukan
pada 80% dari pasien-pasien. Citrulline antibody (juga dirujuk sebagai anti-citrulline
antibody, anti-cyclic citrullinated peptide antibody, dan anti-CCP) hadir pada
kebanyakan pasien-pasien dengan rheumatoid arthritis. Adalah bermanfaat dalam diagnosis
rheumatoid arthritis ketika mengevaluasi pasien-pasien dengan peradangan sendi yang tidak
dapat dijelaskan. Suatu tes untuk antibodi-antibodi citrulline adalah paling bermanfaat dalam
mencari penyebab dari peradangan arthritis yang sebelumnya tidak terdiagnosis ketika tes
darah tradisional untuk rheumatoid arthritis, faktor rheumatoid, tidak hadir. Antibodi-antibodi
citrulline telah dirasakan mewakili tingkatan-tingkatan awal dari rheumatoid arthritis pada
keadaan (setting) ini. Antibodi lain yang disebut "the antinuclear antibody" (ANA) juga
seringkali ditemukan pada pasien-pasien dengan rheumatoid arthritis.
Suatu tes darah yang disebut kecepatan sedementasi (kecepatan sed) adalah suatu ukuran
dari berapa cepatnya sel-sel darah merah jatuh kedasar suatu tabung tes. Kecepatan sed
digunakan sebagai suatu ukuran kasar dari peradangan sendi-sendi. Kecepatan sed biasanya
lebih cepat selama flare-flare penyakitnya dan lebih perlahan selama remisi-remisi. Tes darah
lain yang digunakan untuk mengukur derajat peradangan yang hadir dalam tubuh adalah Creactive protein. Tes-tes faktor rheumatoid, ANA, kecepatan sed, dan C-reactive protein
dapat juga abnormal pada kondisi-kondisi lain dari autoimun sistemik dan peradangan. Oleh
karenanya, kelainan-kelainan pada tes-tes darah ini sendirian adalah tidak cukup untuk suatu
diagnosis rheumatoid arthritis yang kuat.
X-rays sendi mungkin adalah normal atau hanya menunjukan pembengkakan jaringan lunak
pada awalnya penyakit. Ketika penyakitnya berlanjut (maju) x-rays dapat menunjukan erosierosi tulang yang khas dari rheumatoid arthritis pada sendi-sendi. X-rays sendi dapat juga
bermanfaat dalam memonitor kemajuan penyakit dan kerusakan sendi melalui waktu.
Scanning tulang, suatu prosedur tes radioaktif, dapat menunjukan sendi-sendi yang
meradang.
Dokter mungkin memilih untuk melaksanakan suatu prosedur ruang praktek yang disebut
arthrocentesis. Pada prosedur ini, sebuah jarum yang steril dan alat penyemprot (suntikan)
digunakan untuk mengeluarkan cairan sendi dari sendi untuk studi di laboratorium. Analisa
dari cairan sendi, dalam laboratorium, dapat membantu untuk meniadakan penyebabpenyebab lain arthritis, seperti infeksi dan gout. Arthrocentesis dapat juga bermanfaat dalam
menghilangkan pembengkakan dan nyeri sendi. Adakalanya, obat-obat cortisone disuntikan
kedalam sendi sewaktu arthrocentesis dalam rangka menghilangkan secara cepat peradangan
sendi dan lebih jauh mengurangi gejala-gejala.
Merawat Rheumatoid Arthritis
Tidak ada penyembuhan rheumatoid arthritis yang diketahui. Sampai sekarang, tujuan
perawatan rheumatoid arthritis adalah mengurangi peradngan dan nyeri sendi,
memaksimalkan fungsi sendi, dan mencegah kerusakan dan kelainan bentuk sendi. Intervensi
medis yang dini telah ditunjukan adalah penting dalam memperbaiki hasil-hasil akhir.
Manajemen yang agresif dapat memperbaiki fungsi, menghentikan kerusakan pada sendi
seperti terlihat pada x-rays, dan mencegah ketidakmampuan untuk bekerja. Perawatan yang
optimal untuk penyakit melibatkan suatu kombinasi dari obat-obatan, istirahat, latihan-latihan
yang menguatkan sendi, perlindunga sendi, dan pendidikan pasien (dan keluarga). Perawatan
disesuaikan menurut banyak faktor-faktor seperti keaktifan penyakit, tipe-tipe sendi yang
terlibat, kesehatan umum, umur, dan pekerjaan pasien. Perawatan adalah paling sukses
ketika ada suatu kerjasama yang erat antara dokter, pasien, dan anggota-anggota keluarga.
Dua kelompok dari obat-obatan digunakan dalam merawat rheumatoid arthritis: "obat-obat
baris pertama"yang bekerja cepat dan "obat-obat baris kedua" yang bekerja lambat (juga
dirujuk sebagai obat-obat anti-rematik yang memodifikasi penyakit / disease-modifying
antirheumatic drugs atau DMARDs). Obat-obat baris pertama, seperti aspirin dan cortisone
(corticosteroids), digunakan untuk mengurangi nyeri dan peradangan. Obat-obat baris
kedua yang bekerja lambat, seperti emas, methotrexate dan hydroxychloroquine
(Plaquenil) mempromosikan remisi penyakit dan mencegah kerusakan sendi yang progresif,
namun mereka bukan agen-agen anti-peradangan.
Derajat pengrusakan dari rheumatoid arthritis bervariasi dari pasien ke pasien. Pasien-pasien
dengan bentuk-bentuk penyakit yang bersifat kurang merusak yang tidak umum atau penyait
yang telah diam setelah aktivitas bertahun-tahun ("burned out" rheumatoid arthritis) dapat
dikendalikan dengan istirahat, obat-obat nyeri dan anti-peradangan sendirian. Umumnya,
bagaimanapun, pasien-pasien memperbaiki fungsi dan memperkecil ketidakmampuan dan
kerusakan sendi jika dirawat lebih awal dengan obat-obat baris kedua (disease-modifying
antirheumatic drugs), bahkan dalam bulan-bulan dari diagnosis. Kebanyakan pasien-pasien
memerlukan obat-obat baris kedua yang lebih agresif, seperti methotrexate, sebagai
tambahan pada agen-agen anti-peradangan. Adakalanya obat-obat baris kedua ini digunakan
dalam kombinasi. Pada beberapa pasien-pasien dengan kelainan bentuk sendi yang berat,
operasi mungkin diperlukan.
Obat-Obat "Baris Pertama"
Acetylsalicylate (Aspirin), naproxen (Naprosyn), ibuprofen (Advil, Medipren,
Motrin), dan etodolac (Lodine) adalah contoh-contoh dari obat-obat anti-peradangan
nonsteroid atau nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs). NSAIDs adalah obat-obat yang
dapat mengurangi peradangan jaringan, nyeri, dan bengkak. NSAIDs bukan cortisone. Aspirin,
dalam dosis-dosis lebih tinggi daripada yang digunakan untuk merawat sakit kepala dan
demam, adalah suatu obat anti-peradangan yang efektif untuk rheumatoid arthritis. Aspirin
telah digunakan untuk persoalan-persoalan sendi sejak era Mesir kuno. NSAIDs yang lebih
baru adalah seefektif aspirin dalam mengurangi peradangan dan nyeri dan memerlukan dosisdosis yang lebih sedikit per hari. Respon-respon pasien pada obat-obat NSAID yang berbeda
adalah bervariasi. Oleh karenanya, adalah bukan tidak umum untuk seorang dokter mencoba
beberapa obat-obat NSAID dalam rangka untuk mengidentifikasi agen-agen yang paling
efektif dengan efek-efek sampingan yang paling sedikit. Efek-efek sampingan yang paling
umum dari aspirin dan NSAIDs lain termasuk gangguan lambung, nyeri perut, borok-borok,
dan bahkan perdarahan pencernaan (gastrointestinal bleeding). Dalam rangka mengurangi
efek-efek sampingan lambung, NSAIDs biasanya dikonsumsi dengan makanan. Obat-obat
tambahan seringkali direkomendasikan untuk melindungi lambung dari efek-efek borok
NSAIDs. Obat-obat ini termasuk antacids, sucralfate (Carafate), proton-pump inhibitors
(Prevacid, dan lainnya), dan misoprostol (Cytotec). NSAIDs yang lebih baru termasuk
selective Cox-2 inhibitors, seperti celecoxib (Celebrex), yang menawarkan efek-efek
antiperadangan dengan risiko iritasi dan perdarahan lambung yang lebih kecil.
Obat-obat kortikosteroid dapat diberikan secara oral (melalui mulut) atau disuntikan langsung
kedalam jaringan-jaringan dan sendi-sendi. Mereka lebih berpotensi daripada NSAIDs dalam
mengurangi peradangan dan dalam pemulihan mobilitas dan fungsi sendi. Kortikosteroidkortikosteroid adalah bermanfaat untuk periode-periode singkat selama flare-flare aktivitas
penyakit yang berat atau ketika penyakit tidak merespon pada NSAIDs. Bagaimanapun,
kortikosteroid-kortikosteroid dapat mempunyai efek-efek sampingan yang serius, terutama
ketika diberikan dalam dosis-dosis tinggi untuk periode-perode waktu yang panjang. Efek-efek
sampingan termasuk kenaikan berat badan, muka yag bengkak, penipisan kulit dan tulang,
mudah memar, katarak-katarak, risiko infeksi, penyusutan otot, dan kerusakan sendi-sendi
besar, seperti pinggul-pinggul. Kortikosteroid-kortikosteroid juga membawa beberapa
peningkatan risiko mendapat infeksi-infeksi. Efek-efek sampingan ini dapat sebagian dihindari
dengan mengurangi secara berangsur-angsur dosis-dosis kortikosteroid-kortikosteroid ketika
pasien mencapai perbaikan penyakit. Menghentikan kortikosteroid-kortikosteroid secara tibatiba dapat menjurus pada flare-flare penyakit atau gejala-gejala lain dari penarikan
kortikosteroid-kortikosteroid dan tidak dianjurkan. Penipisan tulang-tulang yang disebabkan
oleh osteoporosis mungkin dihindari dengan suplemen-suplemen calcium dan vitamin D.
Obat-Obat "Baris Kedua" Atau Obat-Obat "Yang Bekerja
Lambat" (Disease-modifying anti-rheumatic drugs or
DMARDs)
Dimana obat-obat baris pertama (NSAIDs dan corticosteroids) dapat menghilangkan
peradangan dan nyeri sendi, mereka tidak harus mencegah kerusakan atau kelainan bentuk
sendi. Rheumatoid arthritis memerlukan obat-obat yang lain daripada NSAIDs dan
corticosteroids untuk menghentikan kerusakan yang progresif pada tulang rawan (cartilage),
tulang, dan jaringan-jaringan lunak yang berdekatan. Obat-obat yang diperlukan untuk
manajemen penyakit yang ideal juga dirujuk sebagai obat-obat anti-rematik yang
memodifikasi penyakit atau disease-modifying anti-rheumatic drugs atau DMARDs. Mereka
datang dalam suatu bentuk-bentuk yang beragam dan didaftar dibawah. Obat-obat baris
kedua atau yang bekerja lambat mungkin memakan waktu berminggu-minggu sampai
berbulan-bulan untk menjadi efektif. Mereka digunakan untuk periode-periode waktu yang
panjang, bahkan bertahun-tahun, pada dosis-dosis yang bervariasi. Jika efektif, DMARDs
dapat mempromosikan remisi, dengan demikian memperlambat kemajuan dari kerusakan dan
kelainan bentuk sendi . Adakalanya sejumlah obat-obat baris kedua digunakan bersama-sama
sebagai terapi kombinasi. Seperti dengan obat-obat baris pertama, dokter mungkin perlu
menggunakan obat-obat baris kedua yang berbeda sebelum perawatannya optimal.
Penelitian akhir-akhir ini menyarankan bahwa pasien-pasien yang merespon pada suatu
DMARD dengan kontrol dari penyakit rheumatoid mungkin sebenarnya mengurangi risiko yang
diketahui (kecil namun nyata) dari lymphoma yang hadir hanya dengan mempunyai
rheumatoid arthritis. DMARDs ditinjau ulang berikutnya. Hydroxychloroquine (Plaquenil)
dikaitan dengan quinine dan juga digunakan dalam perawatan malaria. Ia digunakan melaui
periode-periode yang panjang untuk perawatan rheumatoid arthritis. Efek-efek sampingan
yang mungkin termasuk gangguan lambung, ruam-ruam kulit (skin rashes), kelemahan otot,
dan perubahan-perubahan penglihatan. Meskipun perubahan-perubahan penglihatan adalah
jarang, pasien-pasien yang mengkonsumsi Plaquenil harus dimonitor leh seorang dokter mata
(ophthalmologist).
Sulfasalazine (Azulfidine) adalah suatu obat oral yang secara tradisional digunakan dalam
perawatan penyakit peradangan usus besar yang ringan sampai beratnya sedang, seperti
radang borok usus besar atau ulcerative colitis dan penyakit Crohn. Azulfidine digunakan
untuk merawat rheumatoid arthritis dalam kombinasi dengan obat-obat anti peradangan.
Azulfidine umumnya ditolerir dengan baik. Efek-efek sampingan yang umum termasuk ruam
(rash) dan gangguan lambung. Karena Azulfidine terbentuk dari senyawa-senyawa sulfa dan
salicylate, ia harus dihindari oleh pasien-pasien dengan alergi-alergi sulfa yang diketahui.
Methotrexate telah memenangkan popularitas diantara dokter-dokter sebagai suatu obat baris
kedua awal karena keduanya yaitu keefektifan dan efek-efek sampinganya yang relatif jarang.
Ia juga mempunyai suatu keuntungan dalam fleksibilitas dosis (dosisnya dapat disesuaikan
menurut keperluan-keperluan). Methotrexate adalah suatu obat penekan imun. Ia dapat
mempengaruhi sumsum tulang dan hati, bahkan jarang menyebabkan sirosis. Semua pasienpasien yang mengkonsumsi methotrexate memerlukan tes-tes darah secara teratur untuk
memonitor jumlah-jumlah darah dan tes-tes darah fungsi hati.
Garam-garam emas (Gold salts) telah digunakan untuk merawat rheumatoid arthritis
sepanjang kebanyakan abad yang lalu. Gold thioglucose (Solganal) dan gold thiomalate
(Myochrysine) diberikan dengan suntikan, awalnya pada suatu dasar mingguan untuk
berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Emas oral, auranofin (Ridaura), diperkenalkan
pada tahun sembilan belas delapan puluhan (1980s). Efek-efek sampingan dari emas (oral
dan yang disuntikan) termasuk ruam kulit (skin rash), luka-luka mulut, kerusakan ginjal
dengan kebocoran protein dalam urin, dan kerusakan sumsum tulang dengan anemia dan
jumlah sel putih yang rendah. Pasien-pasien yang menerima perawatan emas dimonitor
secara teratur dengan tes-tes darah dan urin. Emas oral dapat menyebabkan diare. Obat-obat
emas ini telah begitu kehilangan kesukaan sehingga banyak perusahaan-perusahaan tidak lagi
memproduksi mereka.
D-penicillamine (Depen, Cuprimine) dapat bermanfaat pada pasien-pasien yang terpilih
dengan bentuk-bentuk rheumatoid arthritis yang progresif. Efek-efek sampingan adalah
serupa dengan yang dari emas. Mereka termasuk demam, kedinginan, luka-luka mulut, suatu
rasa metal/logam dalam mulut, ruam kulit, kerusakan ginjal dan sumsum tulang, gangguan
lambung, dan mudah memar. Pasein-pasien pada obat ini memerlukan tes-tes darah dan urin
yang rutin. D-penicillamine jarang dapat menyebabkan gejala-gejala dari penyakit-penyakit
autoimun lain.
Obat-obat penekan imun adalah obat-obat sangat kuat yang menekan sistim imun tubuh.
Sejumlah obat-obat penekan imun digunakan untuk merawat rheumatoid arthritis. Mereka
termasuk methotrexate (Rheumatrex, Trexall) seperti yang digambarkan diatas,
azathioprine (Imuran), cyclophosphamide (Cytoxan), chlorambucil (Leukeran), dan
cyclosporine (Sandimmune). Karena efek-efek sampingan yang berpotensi serius, obatobat penekan imun (lain daripada methotrexate) umumnya dicadangkan untuk pasien-pasien
dengan penyakit yang sangat agresif atau mereka yang dengan komplikasi-komplikasi
peradangan rheumatoid yang serius, seperti peradangan pembuluh darah (vasculitis).
Pengecualian adalah methotrexate, yang tidak seringkali dikaitkan dengan efek-efek
sampingan yang serius dan dapat secara hati-hati dimonitor dengan pengujian darah.
Methotrexate telah menjadi suatu obat baris kedua yang disukai sebagai akibatnya.
Obat-obat penekan imun dapat menekan fungsi sumsum tulang dan menyebabkan anemia,
suatu jumlah sel putih yang rendah, dan jumlah-jumlah platelet yang rendah. Suatu jumlah
putih yang rendah dapat meningkatkan risiko infeksi-infeksi, dimana suatu jumlah platelet
yang rendah dapat meningkatkan risiko perdarahan. Methotrexate jarang dapat menjurus
pada sirosis hati dan reaksi-reaksi alergi pada paru. Cyclosporin dapat menyebabkan
kerusakan ginjal dan hipertensi (tekanan darah tinggi). Karena efek-efek sampingan yang
berpotensi serius, obat-obat penekan imun digunakan dalam dosis-dosis rendah, biasanya
dalam kombinasi dengan agen-agen anti peradangan.
Perawatan-Perawatan Yang Lebih Baru
Obat-obat baris kedua yang lebih baru untuk perawatan rheumatoid arthritis termasuk
leflunomide (Arava) dan obat-obat biologi etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade),
anakinra (Kineret), adalimumab (Humira), rituximab (Rituxan), dan abatacept
(Orencia).
Leflunomide (Arava) tersedia untuk menghilangkan gejala-gejala dan menahan kemajuan
penyakit. Ia tampaknya bekerja dengan memblokir aksi dari suatu enzim yang penting yang
mempunyai suatu peran dalam pengaktifan imun. Arava dapat menyebabkan penyakit hati,
diare, kehilangan rambut, dan/atau ruam (rash) pada beberapa pasien-pasien. Ia harus tidak
dikonsumsi sebelum atau selama kehamilan karena kemungkinan kerusakan-kerusakan
kelahiran.
Obat-obat lain mewakili suatu pendekatan baru pada perawatan rheumatoid arthritis dan
adalah produk-produk bioteknologi modern. Ini dirujuk sebagai obat-obat biologi atau
pemodifikasi-pemodifikasi respon biologi. Dalam perbandingan dengan DMARDs tradisional,
obat-obat biologi mempunyai suatu penimbulan aksi yang jauh lebih cepat dan dapat
mempunyai efek-efek yang sangat kuat pada penghentian kerusakan sendi yang progresif.
Pada umumnya, metode-metode aksi mereka juga lebih terarah, terdefinisi, dan tertargetkan.
Etanercept, infliximab, dan adalimumab adalah obat-obat biologi. Obat-obat ini
menangkap/mencegat suatu protein dalam sendi-sendi (tumor necrosis factor atau TNF) yang
menyebabkan peradangan sebelum ia dapat bertindak pada receptor alaminya untuk
"menyalakan" peradangan. Ia secara efektif memblokir kurir peradangan TNF memanggil
keluar sel-sel peradangan. Gejala-gejala dapat secara signifikan dan seringkali secara cepat
membaik pada pasien-pasien yang menggunakan obat-obat ini. Etanercept harus disuntikan
secara subkutan (subcutaneously) sekali atau dua kali dalam seminggu. Infliximab diberikan
dengan infusi langsung kedalam suatu vena (intravena). Adalimumab disuntikan secara
subkutan setiap minggu lainnya atau setiap minggu. Setiap dari obat-obat ini akan dievaluasi
oleh dokter-dokter dalam prekteknya untuk menentukan peran apa yang mungkin mereka
punyai dalam merawat berbagai tingkatan-tingkatan rheumatoid arthritis. Penelitian telah
menunjukan bahwa pemodifikasi-pemodifikasi respon biologi juga mencegah kerusakan sendi
yang progresif dari rheumatoid arthritis. Mereka sekarang direkomendasikan untk penggunaan
setelah obat-obat baris kedua lain tidak efektif. Pemodifikasi-pemodifikasi respon biologi (TNFinhibitors) adalah perawatan-perawatan yang mahal. Mereka juga seringkali digunakan dalam
kombinasi dengan methotrexate dan DMARDs lain. Lebih jauh, harus dicatat bahwa TNFblocking biologics semuanya adalah lebih efektif ketika dikombinasikan dengan methotrexate.
Anakinra adalah perawatan biologi lain yang digunakan untuk merawat rheumatoid arthritis
yang sedang sampai yang berat. Anakinra bekerja dengan mengikat pada suatu protein kurir
sel (IL-1, suatu proinflammation cytokine). Anakinra disuntikan dibawah kulit setiap hari.
Anakinra dapat digunakan sendirian atau dengan DMARDs lain. Angka respon dari anakinra
tidak nampak setinggi obat-obat biologi lain.
Rituxan adalah suatu antibodi yang pertama kali digunakan untuk merawat lymphoma, suatu
kanker dari simpul-simpul getah bening. Rituxan dapat efektif dalam merawat penyakitpenyakit autoimun seperti rheumatoid arthritis karena ia menghabiskan sel-sel B, yang adalah
sel-sel peradangan yang penting dan dalam memproduksi antibodi-antibodi abnormal yang
adalah umu pada kondisi-kondisi ini. Rituxan sekarang tersedia ntuk merawat rheumatoid
arthritis aktif yang sedang sampai yang berat pada pasien-pasien yang telah gagal dengan
TNF-blocking biologics. Studi-studi permulaan telah menunjukan bahwa Rituxan juga
ditemukan bermanfaat dalam merawat rheumatoid arthritis yang berat yang dipersulit oleh
peradangan pembuluh darah (vasculitis) dan cryoglobulinemia.
Orencia adalah suatu obat biologi yang baru-baru ini dikembangkan yang memblokir
pengaktifan sel-sel T. Orencia sekarang tersedia untuk merawat pasien-pasien dewasa yang
telah gagal dengan suatu DMARD tradisional atau obat biologi pemblokir TNF.
Dimana obat-obat biologi seringkai dikombinasikan dengan DMARDs tradisional dalam
perawatan rheumatoid arthritis, mereka umumnya tidak digunakan dengan obat-obat biologi
lain karena risko infeksi-infeksi serius yang tidak dapat diterima. Prosorba column therapy
melibatkan memompakan darah yang dikeluarkan melalui suatu vena dalam lengan kedalam
suatu mesin apheresis atau pemisah sel (cell separator). Mesin ini memisahkan bagian cair
dari darah (plasma) dari sel-sel darah. Prosorba column adalah suatu silinder plastik kira-kira
berukuran sebuah cangkir kopi yang mengandung suatu senyawa seperti pasir yang dilapisi
dengan suatu material khusus yang disebut Protein A. Protein A adalah unik dimana ia
mengikat antibodi-antibodi yang tidak diinginkan dari darah yang mempromosikan arthritis.
Prosorba column bekerja menangkal efek dari antibodi-antibodi yang berbahaya ini. Prosorba
column diindikasikan mengurangi tanda-tanda dan gejala-gejala dari rheumatoid arthritis yang
sedang sampai berat pada pasien-pasien dewasa dengan penyakit yang telah berjalan lama
yang telah gagal atau tidak mentolerir pada obat-obat anti-rematik yang memodifikasi
penyakit atau disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs). Peran yang tepat dari
perawatan ini sedang dievaluasi oleh dokter-dokter, dan ia tidak umum digunakan sekarang
ini.
Perawatan-Perawatan Lain
Tidak ada diet khusus untuk rheumatoid arthritis. Seratus tahun yang lalu, digebargemborkan (dipuji) bahwa makanan-makanan "bayangan malam", seperti tomat-tomat, akan
memperburuk rheumatoid arthritis. Ini tidak lagi diterima sebagai kebenaran. Minyak ikan
mungkin mempunyai efek-efek anti-peradangan yang menguntungkan, namun sejauh ini
hanya telah ditunjukan dalam percobaan-percobaab laboratorium yang mempelajari sel-sel
penyebab radang. Demikian juga, manfaat-manfaat dari preparat-preparat tulang rawan tetap
tidak terbukti. Pembebasan nyeri simptomatik dapat seringkali dicapai dengan
acetaminophen (Tylenol) oral atau preparat-preparat topikal (dipakai dibagian luar) overthe-counter, yang digosokkan kedalam kulit. Antibiotik-antibiotik, terutama obat tetracycline
minocycline (Minocin), telah dicoba untuk rheumatoid arthritis akhir-akhir ini pada
percobaan-percobaan klinik. Hasil-hasil awal telah menunjukan perbaikan yang ringan sampai
sedang dalam gejala-gejala arthritis. Minocycline telah ditunjukan menghalangi enzim-enzim
mediator yang penting dari pembinasaan jaringan, disebut metalloproteinases, dalam
laboratorium dan begitu juga pada manusia-manusia.
Area-area tubuh, yang lain daraipada sendi-sendi, yang dipengaruhi oleh peradangan
rheumatoid dirawat secara individu. Sindrom Sjogren (digambarkan diatas, lihat gejala-gejala)
dapat dibantu dengan airmata-airmata buatan dan melembabkan ruangan-ruangan rumah
atau kantor. Tetes-tetes mata yang berobat, cortisporine ophthalmic drops (Restasis),
juga tersedia untuk membantu mata-mata yang kering pada mereka yang terpengaruh.
Checkup-checkup mata secara teratur dan perawatan antibiotik yang dini untuk infeksi matamata adalah penting. Peradangan dari tendon-tendon (tendinitis), bursae (bursitis), dan
nodul-nodul rheumatoid dapat disuntik dengan cortisone. Peradangan dari selaput/pelapis
jantung dan/atau paru-paru mungkin memerlukan dosis-dosis cortisone oral yang tinggi.
Latihan secara teratur yang memadai adalah penting dalam memelihara mobilitas sendi dan
dalam penguatan otot-otot sekitar sendi-sendi. Berenang adalah terutama bermanfaat karena
ia mengizinkan latihan dengan tekanan yang minimal pada sendi-sendi. Ahli-ahli terapi fisik
dan pekerjaan dilatih untuk menyediakan instruksi-instruksi latihan yang spesifik dan dapat
menawarkan pendukung-pendukung bidai. Contohnya, bidai-bidai pergelangan-pergelangan
tangan dan jari-jari tangan dapat bermanfaat dalam mengurangi peradangan dan memelihara
kelurusan sendi. Alat-alat, seperti tongkat-tongkat, pemelihara bangku toilet, dan pemegangpemegang botol dapat membantu kehidupan sehari-hari. Aplikasi-aplikasi panas dan dingin
adalah modalitas-modalitas yang dapat mengurangi gejala-gejala sebelum dan sesudah
latihan.
Operasi mungkin direkomendasikan untuk memulihkan mobilitas sendi atau memperbaiki
sendi-sendi yang rusak. Dokter-dokter yang berspesialisasi dalam operasi sendi adalah ahliahli bedah orthopedi. Tipe-tipe operasi sendi mencakup dari arthroscopy ke penggantian sendi
yang sebagian atau seluruhnya. Arthroscopy adalah suatu teknik operasi dimana seorang
dokter memasukkan suatu alat seperti tabung kedalam sendi untuk melihat dan memperbaiki
jaringan-jaringan abnormal.
Penggantian sendi total adalah suatu prosedur operasi dimana sebuah sendi yang rusak
diganti dengan material-material tiruan. Contohnya, sendi-sendi kecil tangan dapat diganti
dengan material plastik. Sendi-sendi besar, seperti pinggul-pinggul atau lutut-lutut, diganti
dengan logam-logam.
Akhirnya, mengecilkan tekanan emosional dapat membantu memperbaiki kesehatan
keseluruhan pasien dengan rheumatoid arthritis. Kelompok-kelompok pendukung dan
ekstrakurikuler mengusahakan untuk pasien-pasien waktu untuk mendiskusikan persoalanpersoalan mereka dengan yang lain-lainnya dan belajar lebih banyak tentang penyakit
mereka.
Perawatan-Perawatan Masa Depan
Ilmuwan-ilmuwan diseluruh dunia sedang mempelajari banyak area-area yang menjanjikan
dari pendekatan-pendekatan perawatan yang baru untuk rheumatoid arthritis. Area-area ini
termasuk perawatan-perawatan yang memblokir aksi dari faktor-faktor peradangan yang
khusus, seperti tumor necrosis factor (TNFalpha) dan interleukin-1 (IL-1), seperti yang
digambarkan diatas. Juga, obat-obat biologi yang memblokir interleukin-6 (IL-6) telah
ditunjukan oleh peneliti-peneliti bermanfaat dalam merawat rheumatoid arthritis. Banyak
obat-obat lain sedang dikembangkan yang bertindak melawan sel-sel darah putih kritis
tertentu yang terlibat dalam peradangan rheumatoid. Juga, NSAIDs baru dengan mekanismemekanisme aksi yang berbeda dari obat-obat sekarang berada di horison.
Metode-metode yang lebih baik yang menentukan lebih akurat pasien-pasien yang mana lebih
mungkin mengembangkan penyakit yang lebih agresif sedang menjadi tersedia. Penelitian
antibodi akhir-akhir ini telah menemukan bahwa kehadiran dari antibodi-antibodi citrulline
dalam darah (lihat diatas dalam diagnosis) telah dihubungkan dengan suatu kecenderungan
yang lebih besar pada bentuk-bentuk yang lebih merusak dari rheumatoid arthritis.
Studi-studi yang melibatkan berbagai tipe-tipe dari jaringan penyambung collagen ada dalam
kemajuan dan menunjukan tanda-tanda yang membesarkan hati dari pengurangan aktivitas
penyakit rheumatoid. Akhirnya, penelitian dan rancang bangun (engineering) genetik
kemungkinan membawa kedepan banyak kesempatan-kesempatan baru dari diagnosis yang
lebih dini dan perawatan yang akurat dimasa depan yang dekat. Membuat profil gen-gen, juga
dikenal sebagai analisa susunan gen-gen, sedang diidentifikasikan sebagai suatu metode yang
sangat membantu mendefinisikan orang-orang yang mana akan merespon pada obat-obat
yang mana. Studi-studi sedang dalam perjalanan yang menggunakan analisa susunan gengen untuk menentukan pasien-pasien mana yang lebih berisiko untuk penyakit yang lebih
agresif. Ini semua terjadi karena perbaikan-perbaikan teknologi. Kita berada pada ambang
pintu dari perbaikan-perbaikan yang luar biasa dalam cara rheumatoid arthritis dikendalikan.