(WHO) mendefinisikan menyusui bila bayi mendapatkan air

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Air Susu Ibu
The World Health Organization (WHO) mendefinisikan menyusui bila bayi
mendapatkan air susu langsung melalui payudara atau melalui pengeluaran
susu. World Health Organization merekomendasikan pemberian ASI eksklusif
bagi ibu yang baru melahirkan. Air susu ibu eksklusif adalah bayi hanya diberi
ASI saja tanpa cairan atau makanan lain dan dianjurkan diberikan selama 6
bulan pertama kehidupannya.9,10
Air susu ibu merupakan makanan terbaik bagi bayi cukup bulan
maupun bayi prematur yang baru lahir.3 Bayi lahir cukup bulan adalah bayi
yang lahir dengan usia gestasi 37 sampai 42 minggu, sedangkan bayi kurang
bulan / prematur adalah bayi yang lahir dengan usia gestasi kurang dari 37
minggu. Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi berat lahir kurang dari
2500 gram. Istilah bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) digunakan untuk
berat lahir kurang dari 1500 gram dan bayi berat lahir amat sangat rendah
(BBLASR) digunakan untuk berat lahir kurang dari 1000 gram.11
2.1.1. Epidemiologi Pemberian ASI
Data di Amerika menyatakan bahwa hanya 10% sampai 37% bayi prematur
disusukan ibunya, dan hanya 50% diantaranya yang disusukan sampai
bayinya dipulangkan, hal ini menunjukkan bahwa bayi prematur yang
19
Universitas Sumatera Utara
berhenti disusukan ibunya lebih besar dibandingkan bayi cukup bulan. 12
Kebanyakan ibu dari bayi prematur dengan berat lahir <1500 gram
membutuhkan waktu pengeluaran ASI selama 1 minggu dan kadang-kadang
hingga 1 bulan sampai bayi dapat disusukan langsung ke payudara. Suatu
studi observasional mendapatkan bahwa hanya 8 orang (21%) dari 39 ibu
dengan BBLR berhasil melakukan transisi menyusui ke payudara. 13
2.1.2. Keuntungan ASI
Air susu ibu memberikan nutrisi yang optimal bagi seluruh bayi tanpa
memperhatikan usia gestasi. Pemberian ASI memberikan keuntungan bagi
bayi, ibu, keluarga, dan masyarakat.13 Pada tahun 1997, The American
Academy of Pediatrics (AAP) mengeluarkan rekomendasi yang berjudul
Breastfeeding and the Use of Human Milk, sejak saat itu penelitian mengenai
ASI terus dilakukan.14
Pemberian ASI bagi bayi dapat menurunkan morbiditas, meningkatkan
imunitas, memberikan perlindungan melawan infeksi, memperbaiki fungsi
retina,
meningkatkan
perkembangan
kognitif,
menurunkan
prevalensi
diabetes dan menurunkan faktor risiko kardiorespiratorik dikemudian hari.14-18
Keuntungan pemberian ASI bagi ibu antara lain menurunkan perdarahan
postpartum,
mempercepat
pengecilan
uterus,
memperpanjang
jarak
kehamilan sehubungan lactational amenorrhea, lebih cepat menurunkan
berat badan, memurunkan risiko
kanker payudara dan ovarium, serta
20
Universitas Sumatera Utara
menurunkan
kejadian
osteoporosis
saat
periode
postmenopause. 14
Pemberian ASI akan mengurangi pengeluaran untuk membeli susu formula
dan mengurangi biaya kesehatan. Biaya untuk membeli makanan pengganti
dapat menghabiskan 20% sampai 90% pendapatan keluarga. 4
Bayi prematur sangat baik bila diberikan ASI selama bulan pertama
setelah lahir. Keuntungan pemberian ASI bagi bayi prematur antara lain
mempunyai protein whey yang lebih dominan sehingga lebih mudah dicerna
dan mempercepat pengosongan lambung, sebagai sumber asam lemak
rantai panjang yang merupakan komponen penting untuk otak dan membran
sel darah merah, memberikan keuntungan psikologis melalui ikatan antaran
ibu dan bayi, memperbaiki gastrointestinal, menurunkan risiko eksim atopi,
menurunkan
risiko
infeksi
sistemik
dan
memperbaiki
perkembangan
psikomotor.7 Bayi prematur yang mendapat ASI mempunyai risiko necrotizing
enterocolitis (NEC), diare, dan infeksi saluran kemih yang lebih rendah.
Selain itu ASI dapat menurunkan jumlah hari pemberian antibiotika
dibandingkan susu formula.15
2.1.3. Fisiologi laktasi
Selama kehamilan terjadi laktogenesis tahap pertama yaitu perkembangan
payudara untuk memproduksi komponen spesifik susu, misalnya laktosa,
kasein, dan α-lactalbumin. Pada stadium ini, sekresi susu tidak dikeluarkan
21
Universitas Sumatera Utara
dan komponen tersebut direabsorbsi melalui jalur paraselular diantara laktosit
ke dalam aliran darah.19-21
Setelah melahirkan terjadi laktogenesis tahap kedua yaitu sekresi susu
yang berulang-ulang dan terjadi selama 4 hari pertama kelahiran yang
ditandai oleh sensasi pengeluaran susu pada payudara. Laktogenesis II
membutuhkan
kadar
prolaktin
yang
adekuat,
insulin,
dan
hormon
adrenokortikoid yang dipicu oleh penurunan mendadak progesteron sirkulasi
setelah lahir diikuti pelepasan plasenta. Selama laktogenesis II, terjadi
perubahan volume susu dan komposisi susu yang signifikan. Laktogenesis II
terganggu pada 82% ibu bayi prematur. Alasan berkurangnya laktogenesis II
tidak jelas, namun dapat berhubungan dengan pengobatan yang didapat ibu
selama hamil dan kelahiran, serta frekuensi pengeluaran ASI. 19-21 Suatu studi
tahun 1970 menemukan bahwa waktu laktogenesis II antara kelahiran per
vaginam dengan seksio sesarea mirip, namun studi terbaru tahun 1999
menunjukkan keterlambatan laktogenesis II setelah seksio sesarea.19
Suplai ASI dikontrol oleh hormon prolaktin, oksitosin, dan komponen
tubuh yang disebut Feedback Inhibitor of Lactation (FIL). Prolaktin berguna
untuk memulai dan mempertahankan produksi susu. Selama kehamilan,
prolaktin
yang
disekresikan
oleh
hipofisis
anterior, berperan
dalam
peningkatan massa payudara dan diferensiasi sel. Penurunan mendadak
hormon progesteron dan estrogen setelah melahirkan menyebabkan hipofisis
anterior tidak dihambat lagi oleh kedua hormon ini dan prolaktin dikeluarkan
22
Universitas Sumatera Utara
sedikit demi sedikit. Selama laktogenesis II, sekresi susu berganti dari kontrol
endokrin menjadi autokrin, sekresi prolaktin selanjutnya dikontrol oleh
hipotalamus yang tergantung dari pengeluaran susu. Ketika puting payudara
distimulasi dan susu dikeluarkan dari payudara, hipotalamus menghambat
pelepasan dopamin (prolactin inhibiting factor), merangsang pengeluaran
prolaktin dan menyebabkan produksi ASI. Sebagai respons menghisap,
hormon oksitosin yang disekresikan dari hipofisis posterior menyebabkan milk
ejection reflex atau letdown, yaitu kontraksi sel mioepitel yang dikelilingi
alveoli untuk mengeluarkan susu. Mekanisme letdown ini dapat juga terjadi
ketika ibu sedang memikirkan anaknya (gambar 2).21,22 Feedback Inhibitor of
Lactation adalah suatu protein whey aktif yang menghambat sekresi susu bila
alveoli distensi dan susu tidak dikeluarkan. Konsentrasinya meningkat bila
terjadi akumulasi susu. Jadi frekuensi mengeluarkan ASI dan pengeluaran
ASI yang baik akan menjaga FIL tetap rendah dan mencegah produksi ASI
menurun dalam jangka waktu lama.22
23
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.1. (A) Pelepasan dan efek prolaktin dalam pengeluaran susu.
(B) Pelepasan dan efek oksitosin22
2.1.4. Faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI
Faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI terdiri dari faktor demografis,
psikologis, fisik, sosial, tenaga kesehatan, dan lingkungan (tabel 1).5
Tabel 2.1. Faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI5,23
Demografis
- usia ibu masih muda
- pendidikan rendah
- status sosioekonomi yang rendah
- paritas tinggi
Psikologis
- ibu kurang nyaman menyusui
- suplai ASI kurang
- persepsi bahwa bayi membutuhkan banyak makan
- ibu depresi
Fisik
- ibu obesitas
- ibu diabetes
- bayi berat lahir rendah, bayi prematur dan/atau
membutuhkan perawatan khusus
- puting retak atau luka
- malformasi kongenital seperti bibir sumbing
- lahir kembar
24
Universitas Sumatera Utara
- keadaan medis atau fisik bayi misalnya gangguan
Metabolisme
Sosial
- kebiasaan ibu memberikan susu formula
- pengetahuan pasangan mengenai pemberian ASI
atau susu formula
- ibu merokok
- ibu bekerja
- pemberian susu dengan botol
Tenaga kesehatan
- intervensi selama dan setelah melahirkan
- pemisahan bayi dengan ibu
- membatasi makan
- mengenalkan susu formula
Lingkungan
- kurangnya fasilitas menyusui di tempat umum
2.1.5. Usaha untuk meningkatkan produksi ASI
Walaupun telah dijelaskan keuntungan ASI bagi bayi prematur, inisiasi laktasi
pada ibu bayi prematur masih rendah, sehingga dibutuhkan konseling laktasi
yang dilakukan oleh staf medis. Studi di California dengan menggunakan
kuesioner menunjukkan konseling laktasi meningkatkan inisiasi laktasi dan
pemberian ASI tanpa meningkatkan stres dan ansietas ibu. 24 Berbagai usaha
untuk meningkatkan produksi ASI antara lain memperbaiki posisi dan
perlekatan bayi dengan ibu, meningkatkan jumlah/frekuensi menyusui,
meningkatkan durasi menyusui, memberikan kedua payudara setiap kali
menyusui karena bayi dapat puas dengan satu payudara saat minggu
pertama kehidupan. Seiring dengan pertumbuhannya dibutuhkan kedua
25
Universitas Sumatera Utara
payudara, dan penilaian secara umum keadaan ibu misalnya protein yang
cukup dalam makanan, cukup istirahat dan minum yang cukup. 5
Sebagai tambahan untuk meningkatkan produksi ASI dapat digunakan
galaktogogue. Galaktogogue adalah obat-obatan atau substansi lain yang
dipercaya dapat memulai, mempertahankan, atau meningkatkan produksi
ASI. Indikasi pemberian galaktogogue adalah meningkatkan suplai ASI
karena ibu atau bayi sakit atau dipisahkan. Galaktogogue yang sering
digunakan adalah metoklopramid dan domperidon.6,25
2.2. Domperidon
2.2.1. Struktur kimia
Domperidon adalah senyawa benzimidazol (gambar 1) yang mempunyai
keuntungan sebagai agen prokinetik untuk pengobatan gangguan motilitas
saluran cerna bagian atas. Domperidon
merupakan antagonis reseptor
dopamin perifer (D2) yang mempunyai efek menghambat otot polos
lambung.26,27
Gambar 2.2. Struktur kimia domperidon26
26
Universitas Sumatera Utara
2.2.2. Mekanisme domperidon dalam meningkatkan produksi ASI
Domperidon terikat kuat dengan reseptor dopamin di area striata yang akan
menghambat reseptor dopamin ditingkat hipofisis anterior atau sistem
tuberoinfundibular.7 Domperidon bekerja dengan menghambat efek inhibisi
sekresi prolaktin yang diperantarai dopamin di hipofisis anterior, akibatnya
kadar prolaktin serum meningkat. Peningkatan prolaktin akan menyebabkan
peningkatan produksi susu. Oleh karena itu, domperidon mulai populer
digunakan sebagai galaktogogue untuk meningkatkan produksi ASI. 26,27,28
2.2.3. Hubungan domperidon dengan usia gestasi
Umumnya ibu dari bayi cukup bulan dapat memproduksi ASI yang adekuat.
Namun banyak ibu dari bayi prematur mengalami kesulitan untuk
menyediakan jumlah ASI yang cukup untuk bayi dalam jangka panjang. Stres
berhubungan dengan rawatan rumah sakit yaitu peningkatan risiko mortalitas
dan morbiditas, berpisah dengan bayi, dan kurangnya refleks menghisap
bayi.3 Suatu studi longitudinal di Chicago menyatakan bahwa wanita yang
melahirkan
BBLSR mempunyai distres
psikologis yang lebih
besar
dibandingkan wanita yang melahirkan bayi cukup bulan. Dikatakan bahwa
terdapat hubungan kadar α-amylase saliva dengan penurunan kadar prolaktin
pada minggu ke 6 postpartum ibu dari bayi prematur. Jadi, peningkatan stres
berhubungan dengan supresi prolaktin dan penurunan produksi ASI. 29
27
Universitas Sumatera Utara
Domperidon dapat diberikan pada ibu dari bayi cukup bulan maupun
bayi kurang bulan atau prematur untuk meningkatkan produksi ASI. Suatu
studi acak tersamar ganda tahun 1985 terhadap 32 orang ibu dari bayi cukup
bulan dengan laktasi yang buruk, mendapat domperidon (10 mg 3 kali
perhari) atau plasebo selama 10 hari didapatkan peningkatan signifikan
produksi ASI pada kelompok domperidon.30
2.2.4. Pengaruh Domperidon terhadap Produksi ASI
Penurunan produksi ASI dapat terjadi akibat beberapa faktor misalnya lahir
prematur, ibu atau bayi sakit, ibu dan bayi terpisah, relaktasi setelah sempat
berhenti, dan laktasi indirek (pengeluaran ASI melalui pompa atau manual). 6
Penurunan produksi ASI pada ibu dari bayi prematur dapat terjadi pada 2
minggu pertama postpartum, walaupun biasanya masalah timbul pada 4
minggu sampai 6 minggu postpartum.22
Systematic review dan metaanalisis mengenai efek domperidon pada
insufisiensi laktasi wanita yang baru melahirkan, didapatkan hasil dari 3 studi
acak tersamar ganda, seluruhnya menunjukkan peningkatan signifikan
produksi ASI dengan pemberian domperidon. Analisis data gabungan
menunjukkan
P<0,00001)
peningkatan
produksi
ASI
signifikan
harian
75.36%
dengan
(95%
CI=55.42;95.3,
pemberian
domperidon
dibandingkan plasebo.31,32
28
Universitas Sumatera Utara
2.2.5. Farmakologi domperidon
Domperidon mempunyai berat molekul 425.9. Kadar puncak domperidon di
plasma sesuai dengan cara pemberiannya (tabel 2). Bioavailabilitas tinggi
setelah pemberian domperidon intramuskular (90%) dan lebih rendah dengan
pemberian oral (13%-17%). Hal ini mungkin akibat absorbsi yang tidak
sempurna dan metabolisme lintas pertama dengan pemberian oral. 33 Suatu
pilot study di Perancis meneliti mengenai farmakokinetik domperidon pada
bayi prematur, didapatkan hasil bahwa konsentrasi plasma domperidon pada
orang dewasa sama dengan bayi prematur.34
Tabel 2.2. Konsentrasi plasma
domperidon33
Cara pemberian
Dosis
Intramuskular
Oral
Rektal
(suppositoria)
10 mg
10 mg
60 mg
setelah
pemberian
Konsentrasi
puncak plasma
40 ng/mL
23 ng/mL
20 ng/mL
dosis
tunggal
Waktu untuk
mencapai kadar
puncak
10 – 30 menit
30 menit
60 menit
Domperidon terikat dengan protein plasma dan cepat dimetabolisme
oleh hati mejadi metabolit inaktif. Pada pemberian oral, 32% obat
diekskresikan ke dalam urin dan waktu paruh eliminasi sekitar 7.5 jam pada
orang sehat.33
Domperidon hanya sedikit masuk ke ASI karena berat molekul yang
besar dan 90% terikat dengan protein plasma. Studi acak tersamar ganda di
London mendapatkan bahwa setelah 5 hari pengobatan dengan domperidon
29
Universitas Sumatera Utara
(10 mg 3 kali perhari) maka konsentrasi domperidon serum dan ASI adalah
6.6 ng/ml dan 1.2 ng/ml. Bila asupan ASI per hari 150 ml/kg, maka obat yang
dimakan bayi kurang dari 0.2 μg/kg.3
2.2.6. Domperidon dan komposisi susu
ASI dari ibu yang melahirkan bayi prematur berbeda dengan ASI dari ibu
yang melahirkan bayi cukup bulan. Hal ini disebabkan ASI merupakan cairan
tubuh yng dinamis dan komposisi ASI senantiasa berubah untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi bayi baru lahir. Ibu dari bayi kurang bulan menghasilkan
ASI rendah laktosa, hal ini penting untuk pencernaan karena bayi kurang
bulan tidak memiliki laktase yaitu enzim yang menguraikan zat gula khusus
ini. Selain itu ASI bayi prematur ternyata mengandung lebih banyak sistein,
taurin, lipase yang meningkatkan absorbsi lemak, asam lemak tak jenuh
rantai panjang (long chain polyunsaturated fatty acids), nukleotida dan
gangliosida selain juga memiliki bioavailabilitas yang lebih besar terhadap
beberapa jenis elemen mineral.7
Studi mengenai variasi sirkardian kandungan lemak ASI yang
dikeluarkan pada ibu dari bayi prematur telah dilakukan di Israel. Pada studi
ini ASI dipompa pada pagi hari (pukul 06.00 sampai 09.00) dan malam hari
(pukul 21.00 sampai 24.00), didapatkan hasil ASI yang dikeluarkan pada pagi
hari
mempunyai
kandungan
lemak
dan
energi
yang
lebih
rendah
dibandingkan malam hari. Hal ini terjadi akibat irama sirkardian kandungan
30
Universitas Sumatera Utara
lemak ASI yang dipengaruhi oleh derajat penuhnya payudara dan kebiasaan
makan.35 Derajat penuhnya payudara berhubungan terbalik dengan produksi
susu. Kandungan lemak meningkat bila ASI sering dikeluarkan atau payudara
dikosongkan. Semakin lama interval menyusui maka semakin lama payudara
dikosongkan, akibatnya kadar lemak dalam ASI juga berkurang. 22 Pada studi
ini payudara penuh pada pagi hari (setelah 3 jam tidak dikeluarkan)
dibandingkan malam hari yang dipompa setiap 3 jam. Selain itu hal ini terjadi
akibat sampel pagi hari diambil setelah puasa semalaman, sedangkan
sampel malam hari diambil setelah beberapa kali makan. Oleh karena itu
mengingat bayi prematur membutuhkan kandungan kalori yang tinggi,
sebaiknya pengeluaran ASI malam hari lebih dipilih.35
Pemberian
domperidon
tidak
mengubah
komposisi
ASI
yang
dihasilkan. Suatu studi acak tersamar ganda mengenai efek domperidon
terhadap komposisi ASI bayi prematur, didapatkan hasil domperidon
meningkatkan volume ASI tanpa mengubah komposisi nutrien. 36
2.2.7. Dosis
Pada penelitian uji klinis desain menyilang, acak tersamar ganda di Australia
terhadap 6 ibu dari bayi prematur, yang mendapat domperidon 30 mg/hari
dan 60 mg/hari. Dua per tiga sampel menunjukkan peningkatan produksi ASI
dan serum prolaktin yang signifikan. Peningkatan produksi ASI pada sampel
ditunjukkan pada peningkatan dosis 30 mg menjadi 60 mg, meskipun jumlah
31
Universitas Sumatera Utara
domperidon yang terdapat di ASI sangat sedikit dan risiko terhadap bayi yang
disusui minimal.27
Dosis domperidon yang direkomendasikan sebagai galaktogogue
adalah 10 mg per oral, diberikan 3 kali perhari selama 1 sampai 2
minggu.31,32
2.2.8. Efek samping
Dari 4 studi yang telah dilakukan, tidak dijumpai efek samping pada ibu
maupun bayi. Ibu dengan penyakit jantung sebaiknya tidak meminum obat ini
karena berpotensi menimbulkan aritmia jantung. Domperidon tidak larut air
dan tidak melewati sawar darah otak. Hal ini menurunkan efek samping
sistem saraf pusat dan ekstrapiramidal yang terlihat pada pemberian
metoklopramid.
Oleh
karena
itu
domperidon
lebih
dipilih
sebagai
galaktogogue dibandingkan metoklopramid.28,31,37,38
Efek samping yang sering muncul adalah mulut kering, sakit kepala,
nyeri abdomen, dan pada pasien yang tidak menyusui timbul gejala yang
berhubungan dengan prolaktin seperti galaktorea, ginekomastia, rasa tegang
pada payudara, dan menstruasi tidak teratur.28 Namun terdapat sebuah
laporan kasus yang menunjukkan pemanjangan QT reversibel pada neonatus
setelah pemberian domperidon oral. Dua faktor risiko yang diidentifikasi
adalah usia gestasi yang sangat rendah dan kadar kalium serum di atas
normal.31,39 Studi prospektif di Turki mengenai efek domperidon terhadap
32
Universitas Sumatera Utara
interval QT pada bayi prematur yang mendapat domperidon dosis 0.25 mg/kg
setiap 6 jam, didapatkan hasil domperidon tidak menimbulkan aritmia atau
gangguan konduksi pada bayi prematur.40
Food
and
Drug
Administration
(FDA)
Amerika
tahun
2004
mengeluarkan peringatan bahwa wanita yang menyusui tidak boleh
menggunakan domperidon karena adanya peningkatan risiko terjadinya
aritmia jantung dan kematian mendadak yang diobservasi pada pasien
kanker dengan kadar kalium rendah yang mendapat terapi domperidon
intravena dosis tinggi bersamaan dengan kemoterapi.41 Walaupun efek
aritimia pada pemberian domperidon ini tidak boleh diabaikan, peringatan
FDA mengenai penggunaan domperidon untuk meningkatkan laktasi
dianggap berlebihan.
Data farmakokinetik yang tersedia, walaupun terbatas, menunjukkan
ekskresi domperidon ke ASI sangat rendah (kurang dari 0.01%). Tidak ada
efek samping yang dilaporkan pada bayi.31 Selain itu American Academy of
Pediatrics menggolongkan domperidon sebagai obat-obatan yang efek
terhadap bayi menyusui tidak diketahui namun dapat dipertimbangkan.14,42
Beberapa negara seperti Kanada, Australia, Belgia, Irlandia, Italia, Jepang,
Belanda, dan Inggris menggunakan domperidon sebagai galaktogogue („off
label’).36 Beberapa surat telah ditujukan pada editor mengenai peringatan
FDA, bukti menunjukkan keamanan domperidon pada ibu menyusui. 31
33
Universitas Sumatera Utara
2.3.
Pengeluaran / Memompa ASI
Koordinasi menghisap dan menelan masih buruk pada usia gestasi 34
minggu, oleh karena itu ibu dari bayi prematur yang dirawat di intensive care
unit sering diminta mengeluarkan ASI untuk bayinya.29
Pengeluaran ASI dapat dilakukan dengan tangan atau alat pompa.
Umumnya ibu yang melahirkan bayi prematur hanya dapat mengeluarkan
sedikit kolostrum selama 3 hari pertama. Beberapa ibu mengalami kesulitan
mengeluarkan kolostrum melalui alat pompa, oleh karena itu sebaiknya
diajarkan untuk menggunakan tangan. Umumnya ibu menggunakan pompa
elektrik ganda yang tersedia di rumah sakit untuk mengeluarkan ASI. Alat
pompa ganda ini mengeluarkan ASI secara simultan pada kedua payudara,
lebih hemat waktu, meningkatkan kadar prolaktin dan volume ASI, dan alat ini
tersedia di rumah sakit.20
Waktu pengosongan lambung untuk susu formula adalah 65 menit (27
sampai 98 menit), sedangkan waktu pengosongan lambung ASI adalah 47
menit (16 sampai 86 menit). Jadi bayi yang menyusui akan lapar setelah 2
sampai 3 jam setelah pemberian makan.24 Oleh karena itu pengeluaran ASI
sebaiknya dilakukan 8 sampai 12 kali setiap 24 jam, minimal 1 kali saat
malam hari.20
34
Universitas Sumatera Utara
2.4.
Kerangka Konseptual
Setelah Melahirkan
Kehamilan
4 hari pertama
Laktogenesis I
Laktogenesis II
Perkembangan
payudara
Produksi ASI
Kontrol
autokrin
Bayi menghisap puting payudara
Hipotalamus
Hipofisis anterior
Domperidon
Dopamin
Hipofisis posterior
Oksitosin
Prolaktin
Pengeluaran ASI
Pendidikan
Usia Ibu
Psikologis
Produksi ASI
Jenis persalinan
Jumlah paritas
Lahir kembar
Sosioekonomi
Kelahiran prematur
Diabetes
Pemisahan ibu
dan bayi
Obesitas
: yang diamati dalam penelitian
Gambar 2.3. Kerangka Konseptual
35
Universitas Sumatera Utara