Formulir Penarikan Iuran

DPLK AIA Financial
FORMULIR PENARIKAN IURAN
Formulir 003
Mohon formulir ini diisi dengan lengkap dalam HURUF BESAR
Tanggal
:
____________________________
Nama Peserta
:
____________________________
Nomor Kepesertaan :
800 _________________________
Rp.
Nama Perusahaan :
____________________________
Rp.
Nomor NPWP
:
____________________________
Rp.
Nomor Telepon
:
____________________________
Rp.
Jumlah Penarikan pokok Iuran*:
Kode
Fund
Dana ditransfer ke rekening saya :
Nominal
Diisi DPLK
AIA Financial
Rp.
Nama
:
____________________________
Nomor Rekening
:
____________________________
Nama Bank
:
____________________________
Cabang/Unit
:
____________________________
Kota
:
____________________________
Rp.
Saya menyatakan bahwa saya bukan dan tidak bertindak atas nama “US Person” atau tidak memiliki “US Indicia” sebagaimana
dimaksud undang-undang perpajakan Amerika Serikat. Jika status perpajakan saya adalah “US Person”, maka Saya wajib
melengkapi informasi tambahan dengan melengkapi form W-9, atau form W-8BEN jika saya memiliki “US Indicia”, dan
menyerahkan kepada DPLK AIA Financial dalam waktu 30 hari. Saya mengizinkan DPLK AIA Financial untuk memberikan
keterangan mengenai data saya kepada pihak pemerintah yang berwenang dan/atau United States Internal Revenue Service.
Saya membebaskan DPLK AIA Financial dari segala kerugian yang mungkin timbul apabila saya memberikan informasi yang
salah mengenai status perpajakan Amerika Serikat yang saya miliki dan bersedia menanggung sanksi atas tindakan tersebut
sesuai dengan peraturan, ketentuan dan undang-undang yang berlaku dimana DPLK harus tunduk.
Tanda Tangan Peserta :
Konfirmasi Pemberi Kerja**:
Diisi DPLK AIA Financial
Diproses
V
(
)
(
A
E
A
)
Nama Jelas
Nama Jelas
Tanggal : ......./............../..........
Tanggal : ......./............../..........
Formulir ini akan diproses apab ila telah diisi lengkap oleh Peserta dan melampirkan fotokopi kartu identitias diri (KTP/Paspor),fotokopi kartu
DPLK, fotokopi kartu NPWP, halaman depan b uku rekening b ank dan Surat Keterangan Pemb eri Kerja.
* Penarikan pokok iuran merupakan obyek pajak.
** Pihak yang mempunyai wewenang untuk memberikan konfirmasi program DPLK.
PAD/FPI/12-14/R-6