Yth. Kepala Badan Penanaman Modal Lampiran

....................,.....................
Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) bendel berkas
Perihal : Permohonan Izin Perencanaan
Letak Penggunaan Tanah
Kepada :
Yth. Kepala Badan Penanaman Modal
dan Perizinan Terpadu
Kabupaten Kebumen
Di –
KEBUMEN
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Perencanaan Letak Penggunaan Tanah
untuk pembangunan....................................................................................................................
Yang terletak................................................................................................................................
Adapun keterangan dan data-data yang diperlukan untuk persyaratan permohonan dimaksud
adalah sebagai berikut :
I.
Keterangan Pemohon :
Nama
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
II.
Keterangan Lahan :
Luas
:
Letak
:
Status Tanah :
Penggunaan Sekarang:
III.
Untuk melengkapi data bersama ini kami lampirkan:
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Gambar kasar/sketsa tanah yang di mohon
3. Uraian rencana kegiatan
4. Surat keterangan tanah
Demikian permohonan kami dan atas terealisasinya di sampaikan terima kasih.
Hormat kami,
Materai 6000
...................
TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth:
1. Kantor Pertanahan Kabupaten Kebumen
2. BAPPEDA Kabupaten Kebumen
....................,.....................
Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) bendel berkas
Perihal : Permohonan Izin Lokasi
Kepada :
Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan
Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen
Di –
KEBUMEN
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Perencanaan Letak Penggunaan Tanah
untuk pembangunan....................................................................................................................
Yang terletak................................................................................................................................
Adapun keterangan dan data-data yang diperlukan untuk persyaratan permohonan dimaksud
adalah sebagai berikut :
I.
II.
III.
Keterangan Pemohon :
Nama
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Keterangan Lahan :
Luas
:
Letak
:
Status Tanah :
Penggunaan Sekarang:
Untuk melengkapi data bersama ini kami lampirkan:
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Gambar kasar/sketsa tanah yang di mohon
3. Uraian rencana kegiatan
4. Surat keterangan tanah
5. Keanggotaan REI
Demikian permohonan kami dan atas terealisasinya di sampaikan terima kasih.
Hormat kami,
Materai 6000
...................
TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth:
1 Kantor Pertanahan Kabupaten Kebumen
2. BAPPEDA Kabupaten Kebumen
....................,.....................
Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) bendel berkas
Perihal : Permohonan Izin Perencanaan
Letak Penggunaan Tanah
Untuk Pendirian Tower
Kepada :
Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan
Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen
Di –
KEBUMEN
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Perencanaan Letak Penggunaan Tanah
untuk pembangunan....................................................................................................................
Yang terletak....................................................................................................................................
Adapun keterangan dan data-data yang diperlukan untuk persyaratan permohonan dimaksud
adalah sebagai berikut :
I.
Keterangan Pemohon :
Nama
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
II.
Keterangan Lahan :
Luas
:
Tinggi Tower :
Letak
:
Status Tanah :
Penggunaan Sekarang:
III.
Untuk melengkapi data bersama ini kami lampirkan:
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Foto copy Akta Pendirian Badan Usaha
3. Surat Kuasa
4. Surat Pernyataan Jaminan Tower
5. Persetujuan Warga (asli) dan foto copy KTP warga dalam radius ketinggian tower
6. Perjanjian sewa, kontrak, atau jual beli tanah
7. Surat penyataan tidak keberatan dari pemilik tanah/suami istri
8. Bukti kepemilikan tanah
9. Peta lokasi , gambar teknis RAB
10.Surat pernyataan tanah tidak dalam sengketa hukum
Demikian permohonan kami dan atas terealisasinya di sampaikan terima kasih.
Hormat kami,
Materai 6000
..................................
TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth:
1. Kantor Pertanahan Kabupaten Kebumen
2. BAPPEDA Kabupaten Kebumen