daftar tilik skrining resep (dtsr)

advertisement
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
NAMA APOTEK :
ALAMAT APOTEK :
APOTEKER
:
Nomor Kode Resep/Skrining
:
...................................................................
Tanggal
Skrining 1 (Asal-usul Resep)
Dari Dokter
Alamat dokter
SIP Dokter
:
:
:
...................................
...................................
...................................
4.
5.
Td tgn/Paraf dokter
Tanggal penulisan
:
...................................
...................................
Valid
Valid, clear
Valid
Masih berlaku
Valid
Valid
Keputusan Apoteker
Invalid
Invalid
Invalid
Meragukan
Meragukan
Meragukan
Kadaluwarsa
Invalid
Invalid
Meragukan
Meragukan
Lolos
Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien)
Nama Pasien
Umur Pasien
Jenis kelamin
Berat Badan (tuliskan)
Tinggi Badan (tuliskan)
Alamat Jelas (tuliskan)
..................................
Fakta
1.
2.
3.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
:
Fakta
:
:
:
:
:
:
...................................
Valid
Invalid
Meragukan
...................................
Valid
Invalid
Meragukan
Laki-laki / Perempuan
OKE
...................................
Valid
Invalid
Meragukan
...................................
Valid
Invalid
Meragukan
........................................................................................................................ (Barupindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker
Lolos
Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama dagang
Nama Generik
Btk. Sediaan
Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan)
13.
14.
15.
16.
Permintaan Cara Pakai Obat
Permintaan Aturan Pakai Obat
Permintaan Cara penyiapan Obat
Informasi khusus/lainnya
Kekuatan
Dosis
Jumlah
Dosis Terapi
Fakta Permintaan
Tidak Ada
Ada, sebutkan
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4
17.
18.
19.
20.
21.
Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat
Kesesuaian antara potensi dan dosis
Inkompatibilitas
Cara Pakai Obat
Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian
Sesuai
Sesuai
Kompatibel
Benar
Benar
Sikap Apoteker
22. Konfirmasi ke dokter
23. Komunikasi ke pasien
Keputusan Apoteker
Tidak sesuai
Tidak sesuai
Inkompatibel
Tidak benar
Tidak benar
Hasil komunikasi
Ya, Perlu
Ya, perlu
Lanjut
Ditunda
Ditolak
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24.
25.
26.
27.
28.
Adanya riwayat alergi pada pasien
Reaksi atas efek samping penggunaan
Interaksi antar komponen obat
Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien
Hal-hal khusus terhadap pasien
Tidak ada
Sikap Apoteker
29. Konfirmasi ke dokter
30. Komunikasi ke pasien
Keputusan Apoteker
Catatan Tambahan
Ada
Ada / Pernah
Ada masalah
Sesuai
Ada, sebutkan
Hasil komunikasi
Ya, Perlu
Ya, perlu
Lanjut
Ditunda
Ditolak
Tidak ada
Tdk Ada / Tdk Pernah
Tdk ada masalah
Tidak sesuai
Download