daftar tilik skrining resep (dtsr)
advertisement
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR) NAMA APOTEK : ALAMAT APOTEK : APOTEKER : Nomor Kode Resep/Skrining : ................................................................... Tanggal Skrining 1 (Asal-usul Resep) Dari Dokter Alamat dokter SIP Dokter : : : ................................... ................................... ................................... 4. 5. Td tgn/Paraf dokter Tanggal penulisan : ................................... ................................... Valid Valid, clear Valid Masih berlaku Valid Valid Keputusan Apoteker Invalid Invalid Invalid Meragukan Meragukan Meragukan Kadaluwarsa Invalid Invalid Meragukan Meragukan Lolos Tolak Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Nama Pasien Umur Pasien Jenis kelamin Berat Badan (tuliskan) Tinggi Badan (tuliskan) Alamat Jelas (tuliskan) .................................. Fakta 1. 2. 3. 6. 7. 8. 9. 10. 11. : Fakta : : : : : : ................................... Valid Invalid Meragukan ................................... Valid Invalid Meragukan Laki-laki / Perempuan OKE ................................... Valid Invalid Meragukan ................................... Valid Invalid Meragukan ........................................................................................................................ (Barupindahkan ke PMR) Keputusan Apoteker Lolos Tolak Skrining 3 (Obat-obat yang diminta) 12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) 13. 14. 15. 16. Permintaan Cara Pakai Obat Permintaan Aturan Pakai Obat Permintaan Cara penyiapan Obat Informasi khusus/lainnya Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi Fakta Permintaan Tidak Ada Ada, sebutkan Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) Sesuaikan dengan Skrining 4 17. 18. 19. 20. 21. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Kesesuaian antara potensi dan dosis Inkompatibilitas Cara Pakai Obat Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Sesuai Sesuai Kompatibel Benar Benar Sikap Apoteker 22. Konfirmasi ke dokter 23. Komunikasi ke pasien Keputusan Apoteker Tidak sesuai Tidak sesuai Inkompatibel Tidak benar Tidak benar Hasil komunikasi Ya, Perlu Ya, perlu Lanjut Ditunda Ditolak Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya 24. 25. 26. 27. 28. Adanya riwayat alergi pada pasien Reaksi atas efek samping penggunaan Interaksi antar komponen obat Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Sikap Apoteker 29. Konfirmasi ke dokter 30. Komunikasi ke pasien Keputusan Apoteker Catatan Tambahan Ada Ada / Pernah Ada masalah Sesuai Ada, sebutkan Hasil komunikasi Ya, Perlu Ya, perlu Lanjut Ditunda Ditolak Tidak ada Tdk Ada / Tdk Pernah Tdk ada masalah Tidak sesuai