MEDICAL CHECK UP LMD NASIONAL SALMAN ITB Hari/tanggal

MEDICAL CHECK UP
LMD NASIONAL SALMAN ITB
Hari/tanggal
: Jumat, 10 Maret 2017
Tempat
: Klinik Yuliana Guwanto
1. Identitas
Nama Lengkap
Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
Alamat
Nomor HP
Nomor HP Darurat
: Azka Yahdiyani Putri
: 21 tahun
: 49 kg
:155 cm
: Blunyahrejo TR II/763 RT 22 RW 06 Karangwaru Tegalrejo
: 085743962618
: 081806484624
2. Riwayat Penyakit Dahulu
No. Jenis Penyakit
1.
Typus
3. Riwayat Penyakit Sekarang
No. Jenis Penyakit
4. Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah
Respirasi
Nadi
Mulut
Bibir
Tonsil
Faring
Kepala
Deformitas
KGB
Telinga
Mata
Konjungtiva
Sklera
Ya/tidak
Waktu
Penyebab
Keterangan
ya
1999
-
-
Waktu
: 60/110
: 13-16 kali
: 60-90/menit
: sianosis/tidak
: normal/hiperemis
: tenang/hiperemis
: ada/tidak
: teraba/tidak
:
: anemis/tidak
: ikterik/anikterik
Gejala
Obat yang dipakai
Pupil
: miosis/midriasi
Refleks cahaya +/-
Gerak
Deformatis
Bentuk
: simetris/asimetris
: tidak/lordosis/kifosis/skoliosis
: normal/barrel/funnel/pigeon chest
Thorax
Jantung
Ictus cordis
BJ
Bising
Paru-paru
Pa
Pe
Au
Abdomen
Nyeri perut
Bising usus
Appendiks
Hernia
: tampak/tidak
: murni reguler/tidak
: ada/tidak
: vocal fremitus kanan-kiri
: thympani/sonor/redup
: vesikuler breath sound N/1/1
: +/: normal/meningkat/menurun
: rovsing sign’s +/tenderness +/rebound tenderness +/: ada/tidak
Ektrimitas
Deformisitas
: tidak/O/X
Varices
:
Pes planus
: ada/tidak
Clubbing fingers/sianosis
Tremor
Riwayat Merokok
Sejak kapan
Berapa
Makan
Tidur
Olahraga
: halus/kasar/tidak
: iya/tidak
:
: ... batang/hari
: .2-3.. kali/hari
: .4-5.. jam/hari
: .5.. jam/pekan
5. Rekomendasi
Status kesehatan
Kesimpulan dan catatan
: tanpa/hijau/kuning/merah
:
Setelah dilakukan pemeriksaan, maka
Nama: Azka Yahdiyani Putri
Layak/tidak layak untuk mengikuti kegiatan
Pemeriksa
Yuliana Guwanto
10 Maret2017
Peserta
Azka Yahdiyani Putri