kanan kiri

Oleh : Dina Imelda
Pembimbing : dr. Indriany. W, Sp.S
1
Nama
Umur
Pekerjaan
Agama
Alamat
Tgl Pemeriksaan
No. RM.
:
:
:
:
:
:
:
Tn. W
52 tahun
Petani
Islam
Sukoharjo
19-11-2014 ; pk. 09.00 WIB
01-26-78-48
2
Keluhan Utama (Auto & Alloanamnesis)
Nyeri kepala yang semakin memberat
Keluhan Yang Menyertai
Telinga kanan berdenging, penurunan pendengaran
telinga kanan, pusing berputar, jalan tidak seimbang,
muntah tanpa mual, tebal pada wajah sebelah kanan
3
1 Tahun SMRS
-NK semakin memberat, cekot-cekot di kepala bagian depan menjalar
ke kanan lalu ke bagian belakang kepala.
-NK ringan, singkat, hilang timbul dengan frekuensi jarang dan kadang
hilang dengan obat warung dan beristirahat.
-Tidak dirasakan setiap hari, hanya kadang timbul, tidak tentu harinya.
-Tidak mengganggu aktifitas, dan mual muntah (-)
-Mata merah (-), dahi dan wajah berkeringat separuh (-), kelopak mata
bengkak (-) ataupun hidung berair (-) saat nyeri kepala.
4
RPS Cont...
8 Bulan SMRS
-Pendengaran telinga kanan ↓ dan berdenging, tidak tentu
munculnya, hilang timbul, tidak berdenyut dan tidak memberat,
dengan frekuensi cukup sering namun tidak setiap hari.
-Keluar cairan dari telinga kiri (+), pusing berputar (-), nyeri telinga,
ataupun mendengar suara-suara aneh selain berdenging tersebut.
-Tidak ada obat-obatan yang rutin diminum sebelumnya.
-Tidak ada riwayat terpapar suara yang sangat keras.
-Muntah tanpa mual (+)
5
RPS Cont...
3 Bulan SMRS
-NK mulai dirasa cukup sering dan mengganggu  penderita pergi ke
dokter puskesmas dan minum obat  tidak terlalu banyak
membantu
-Muntah tanpa mual (+)
-Tidak ada keluhan pandangan kabur atau dobel.
6
RPS Cont..
1 Bulan SMRS
-NK semakin jelas dirasakan, dan dirasa semakin memberat
-Mulai mengganggu aktivitasnya  dirawat di RSDM selama 8 hari 
lalu pasien pulang ke rumah.
-Saat di rumah pasien merasakan sakit kepala, disertai muntah, pusing
berputar yang tidak diperburuk oleh perubahan posisi kepala, jalan
tidak seimbang
-Istri ps  bibir ps agak merot ke kanan saat bicara
7
RPS Cont..
• Saat kontrol di RSDM penderita dalam keadaan sadar.
• Tidak ada kesulitan untuk membedakan bau-bauan.
• Masih dapat membedakan rasa asam, asin, manis dan pahit.
• Masih dapat makan dan minum tanpa tersedak.
• Gangguan BAB dan BAK (-)
• Kejang (-) dan Riwayat demam (-)
• Riwayat sering bangun tidur malam untuk kencing (-), sering haus (-),
nafsu makan tidak bertambah dan penurunan berat badan (-)
• Riwayat cedera kepala sebelumnya (-)
8
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa
: disangkal
Riwayat darah tinggi
: disangkal
Riwayat sakit gula
: disangkal
Riwayat sakit jantung
: disangkal
Riwayat cedera kepala
: disangkal
Riwayat keluar cairan dari telinga
: saat kecil (+)
9
• Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit serupa
Riwayat sakit darah tinggi
Riwayat sakit gula
Riwayat sakit jantung
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
• Keadaan sosial ekonomi
Pasien adalah seorang ayah dengan 3 orang anak, tinggal
serumah dengan istrinya, bekerja sebagai petani serta berobat
dengan fasilitas BPJS
10
• Riwayat Kebiasaan
Keadaan gizi
: kesan cukup
11
Status Interna :
•
•
•
•
Kesan Umum
: Kompos mentis, gizi kesan
cukup
BB 65 kg,TB 170 cm,BMI = 22.49 (BB Normal)
Tanda Vital
: TD 130/80 mmHg
: N 80 x/mnt, reguler, isi kuat
: RR 18 x/mnt
: T 36,5 °C
: VAS 30%
Kepala
: bentuk kepala normal
Leher
: P > KGB (-)
bruit (-)
Ketiak dan lipat paha: P>KGB(-)
12
Jantung:
I : iktus cordis tidak tampak
P : iktus kordis tidak kuat angkat
P : kesan batas jantung melebar
A : BJ I-II reguler, bising (-)
Paru dan Dada: I : pengembangan simetris
: P : fremitus raba kiri = kanan
: P : sonor / sonor
: A : vesikuler (+/+), suara tambahan(-/-)
wheezing (-/-)
13
Abdomen
: I : cembung, vena tidak tampak
P : supel, hepar, lien & massa tak teraba
P : timpani
A: bising usus (+) kesan normal
Status Psikiatri
- Emosi
: dbn
- Proses berpikir : dbn
- Kecerdasan
: Daya ingat : normal
Menghitung : normal
- Perhatian
: dbn
14
Status Neurologis
Kesan Umum & Fungsi luhur
a.
b.
c.
d.
Kepala
Kesadaran
Cara berbicara
Fungsi psikosensorik
e. Fungsi psikomotorik
: normal
: kompos mentis / E4 V5 M6
: dbn
: agnosia sensorik : (-)
agnosia visual : (-)
: dbn
15
Status Neurologis
Meningeal Sign
•
•
•
•
•
•
•
Kaku kuduk
Tanda Laseque
Tanda Kernig
Tanda Brudzinski I
Tanda Brudzinski II
Tanda Brudzinski III
Tanda Brudzinski IV
: (-)
: (-/-)
: (-/-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
16
Status Neurologis
Kolumna Vertebralis
•
•
•
•
•
Kel. Bentuk
Nyeri tekan/ketok
Tanda Patrick
Tanda Kontrapatrick
Gerak V.Cervikal (pasif)
• Gerak tubuh
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: fleksi, ekstensi & rotasi
pasif: dbn
: membungkuk, ekstensi,
dan deviasi lateral: dbn
17
Status Neurologis
Saraf Otak
Nervus I (Olfaktorius)
Anosmia
Parosmia
Halusinasi
:
:
:
-/-/-/-
Nervus II (Optikus)
Kanan
Visus
: >3/60
Kacamata
: (-)
Lapang Pandang : dbn
Warna
: dbn
Funduskopi
: dbn
Kiri
>3/60
(-)
dbn
dbn
dbn
18
Status Neurologis
Saraf otak
Nervus III, IV, VI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Celah mata
:
Posisi bola mata
:
Gerak bola mata
:
Pupil : ukuran
:
bentuk
:
R. cahaya langsung :
R. cahaya tak langsung:
Konvergensi
:
Akomodasi
:
Kanan
simetris
ditengah
dbn
3 mm
bulat
(+)
(+)
dbn
dbn
Kiri
simetris
ditengah
dbn
3 mm
bulat
(+)
(+)
dbn
dbn
19
Status Neurologis
Saraf Otak
Nervus V
•
•
•
•
•
•
Sensorik I
Sensorik II
Sensorik III
Otot kunyah
Refleks kornea
Sensorik lidah
:
:
:
:
:
:
Kanan
↓
↓
↓
dbn
(+)
dbn
Kiri
dbn
dbn
dbn
dbn
(+)
dbn
20
Status Neurologis
Saraf Otak
Nervus VII
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Otot dahi
:
Tinggi alis
:
Sudut mata
:
Sudut mulut
:
Lipatan nasolabial :
Memejamkan mata:
Meringis
:
Sekresi air mata :
Pengecap lidah
:
•
Hiperakusis
:
Saat diam
Saat gerak
Kanan kiri
kanan kiri
sisi kiri lebih tinggi
simetris
sisi kiri lebih tinggi
simetris
simetris
simetris
simetris
simetris
simetris
sisi kiri lebih tinggi
simetris
simetris
sisi kiri lebih tinggi
dbn
manis (dbn)
asam (dbn)
asin (dbn)
(-/-)
21
Status Neurologis
Saraf Otak
•
•
•
•
Pendengaran
Tinitus
Vertigo
Nistagmus:
Nervus VIII
Kanan
kiri
:
↓
dbn
:
(+)
(-)
:
(+)
:
(+)
(+)
Bidirectional Horizontal, fase cepat ke kiri
Tes Garpu Tala
AD
AS
Rinne
(+)
(+)
Schwabach
memendek
normal
Weber
Lateralisasi ke kiri
Kesan: SNHL AD
22
Status Neurologis
Saraf Otak
Nervus IX dan Nervus X
•
•
•
•
•
•
•
Refleks muntah
Pengecapan
Posisi uvula
Arkus faring
Menelan
Bersuara
Fenomena Vernet Rideau
:
:
:
:
:
:
:
Kanan
Kiri
(+)
(+)
pahit (dbn)
di tengah
simetris
dbn
dbn
simetris
23
Status Neurologis
Saraf Otak
Nervus XI
•
•
•
Bentuk otot
Mengangkat bahu
Berpaling
Kanan
: dbn
: dbn
: dbn
Kiri
dbn
dbn
dbn
24
Status Neurologis
Saraf Otak
Nervus XII
•
•
•
•
Atrofi lidah
Kekuatan
Posisi diam
Posisi dijulurkan
:
:
:
:
Kanan
(-)
dbn
ditengah
ditengah
Kiri
(-)
dbn
25
Status Neurologis
Sistem Koordinasi
Kanan
•
•
•
•
•
•
•
•
Gerakan abnormal
Uji jari-jari tangan
Uji pronasi dan supinasi
Uji hidung-jari-hidung
Tapping jari-jari tangan
Uji tumit lutut
Cara berjalan
Uji Romberg
Kiri
:
(-)
(-)
: dismetria
dbn
: disdiadokokinesia dbn
: dismetri
dbn
: dismetria
dbn
: dbn
dbn
:
sde
:
sde
26
Status Neurologis
Sistem Sensorik
Lengan
Tungkai
Kanan
Kiri
kanan
kiri
: dbn
: dbn
: dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
Rasa eksteroseptif
•
•
•
Rasa nyeri superfisial
Rasa suhu
Rasa raba ringan
Rasa proprioseptif
•
•
•
•
Rasa getar
Rasa tekan
Rasa nyeri tekan
Rasa gerak dan posisi
dbn
dbn
dbn
dbn
27
Status Neurologis
Sistem Sensorik
Rasa kortikal
•
•
•
Stereognosis
Barognosis
Pengenalan 2 titik
:
:
:
Kanan
dbn
dbn
dbn
Kiri
dbn
dbn
dbn
28
Status Neurologis
Sistem Otonom
•
•
•
•
Miksi
Defekasi
Salivasi
Sekresi keringat
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
29
Status Neurologis
Sistem Motorik & Refleks
Ekstremitas Superior
Lengan
Atas
Kanan
kiri
bawah
kanan kiri
tangan
kanan
kiri
Pertumbuhan
Tonus
:
:
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Kekuatan
Fleksi
Ekstensi
:
:
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
Reflek fisiologis
Bisep
: +2
Trisep
: +2
Reflek patologis
Hoffman
: (Tromner
: (-
/
/
/
/
+2
+2
-)
-)
30
Status Neurologis
Sistem Motorik & Refleks
Ekstremitas Inferior
Tungkai
atas
bawah
Kanan
Pertumbuhan
Tonus
:
:
N
N
Kekuatan
Fleksi
Ekstensi
:
:
5
5
Klonus
Lutut
Kaki
:
:
(-/-)
(-/-)
kiri
N
N
5
5
kanan
N
N
5
5
kaki
kiri kanan
N
N
5
5
N
N
5
5
kiri
N
N
5
5
31
Status Neurologis
Sistem Motorik & Refleks
Refleks Fisiologis & Patologis
kanan
Refleks
Refleks
Reflkes
Refleks
Refleks
Refleks
Refleks
Refleks
Refleks
Refleks
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Schaeffer
Mendel B
Rosolimo
dinding perut
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
+2
+2
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
kiri
+2
+2
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
32
Status Neurologis
Sistem Motorik & Refleks
Refleks Primitif
•
•
•
•
Refleks memegang
Refleks snout
Refleks menghisap
Refleks palmo-mental
: (-)
: (-)
: (-)
: (-/-)
33
A. Laboratorium
TGL
28/08/14
Hemoglobin
15.0 g/dl
Hematokrit/Hct
44 %
RBC
4.90 x 106 /µL
WBC
7.5 x 103 /µL
PLT
275.000
Ur/Cr
10/0.9 mg/dl
OT/PT
22/23 U/L
GDS
110 mg/dl
GDP/2PP
29/08/14
90 mg/dl
Golongan darah
O
PT/aPTT
INR
13.7/31.5
1.110
Na/K/Cl
138/3.9/107
HBsAg
Non Reaktif
Kol.Total
129
LDL/HDL/TG
94/35/41
As. Urat
5.2
34
1. CT Scan Kepala Kontras (28 Agustus 2014)
• Calvaria intak
• Kranioserebral space tak tampak kelainan
• Orbita, mastoid dan sinus paranasalis kanan dan kiri tak
tampak kelainan
• Pons, cerebellum dan cerebellopontine angle tak tampak
kelainan
• Sulci dan gyri normal
• Sistem ventrikel dan sisterna menyempit
• Midline shifting (-)
Kesan: Edema cerebri
35
CT Scan Kepala Tanpa Kontras
2. Rontgen Thorax PA (28 Agustus 2014)
• Cor : Besar & bentuk normal
• Pulmo: Tak tampak infiltrat dikedua lapang paru,
corakan bronkhovaskular normal
• Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
• Hemidiafragma kanan kiri normal
• Trakea di tengah
• Sisterna tulang baik
Kesan : Cor & Pulmo tak tampakkelainan
3. EKG (28 Agustus 2014) : SR, HR 80 x/mnt
37
Ro Thorax
EKG JANTUNG
39
4. MRI Brain Kontras (23 Oktober 2014)
• Tampak lesi hipointense di CPA kanan ukuran 9,2x13,3x16,5mm, batas
tegas, tepi ireguler, melekat pada n. 7/8 kanan, serta masuk ke dalam
MAI
• Sulci dan gyri tampak baik
• Sistem ventrikel dan sisterna tampak baik
• Cerebellum dan pons tak tampak kelainan
• Tak tampak midline shifting
• Orbita, nervus dan musculus extraoculi tampak baik
• Mastoid dan sinus paranasalis kanan di luar lesi tampak baik
Kesan: Lesi hipointense di CPA kanan, melekat pada N. VII/VIII kanan,
serta masuk ke dalam MAI suspek vestibuler schwannoma kanan
40
41
42
5. BERA (19 November 2014)
• Motorik
• Blink
• ABR Kiri
• ABR Kanan
Kesan
: dalam batas normal
: stimulasi kanan : R1, R2 ipsilateral, R2 kontralateral: dbn
stimulasi kiri
: R1, R2 ipsilateral, R2 kontralateral: dbn
: pemanjangan latensi I-III
: pemanjangan latensi I-III
: secara elektrofisiologis terdapat defek pada jalur dari
proksimal N. VIII-pons inferior bilateral
6. Audiometri dan Tympanometri (01 September 2014)
• Audiometri
: SNHL AD
• Tympanometri
: AD: Type AD
AS: Type B
43
a. Anamnesis:
•
•
•
•
•
•
•
•
Cephalgia kronik progresif
Penurunan pendengaran telinga kanan
Tinitus telinga kanan
Bibir merot ke kanan saat bicara
Muntah
Pusing berputar
Jalan tidak seimbang
Tebal pada wajah sebelah kanan
44
b. Pemeriksaan Fisik
• Status interna
: Tanda vital: dbn, VAS: 30%
• Status neurologis
:
Kesadaran
: GCS E4 V5 M6, kompos mentis
• Fungsi luhur
: dbn
• Tata bicara
: dbn
• Fungsi sensoris
: hipoestesi facial dextra
• Fungsi motorik
: dbn
• Nervi craniales
: parese N. V kanan, parese N.
NII kanan LMN, Tinitus AD, Obs. Hearing loss AD,
Nistagmus horizontal bidirectional, vertigo
• Koordinasi cerebellum : dismetria kanan,
disdiadokokinesia kanan
45
c. Pemeriksaan Penunjang
•
•
•
•
•
Laboratorium
: dbn
CT Scan Tanpa Kontras : Edema cerebri
Rontgen Thorax PA
: Tidak ada kelainan
EKG
: Irama sinus, HR 80 x/menit
MRI Brain Kontras
: Susp. vestibuler schwannoma
kanan
• BERA
: Secara elektrofisiologis
terdapat defek pada jalur dari
proksimal N. VIII-pons inferior
bilateral
• Audiometri dan Tympanometri: SNHL AD; AD type AD;
AS type B
46
Diagnosis Neurologis
• Diagnosis klinis
:
Cephalgia
kronik
progresif, parese N. V sensorik kanan, parese N.
VII kanan LMN, hearing loss AD, tinitus AD,
Nistagmus horizontal bidirectional, vertigo,
gangguan koordinasi ekstremitas kanan, vomitus
• Diagnosis topis
: Cerebellopontin angle
kanan
• Diagnosis etiologis
: Susp. Neuroma Akustik
47
A. Pengobatan Umum
prinsip 6 B
B. Pengobatan medikamentosa
•
•
•
•
Dexamethasone 3x0.5mg
Metoklopramide 2x10 mg (K/P)
Dimenhidrinat 2x1 (K/P)
Paracetamol 2x 1000 mg tab p.o (K/P)
48
C. Non Medikamentosa
• Fisioterapi
• Edukasi keluarga
49
• Rehabilitasi Medik (29 Agustus 2014)
 FT: strenghtening extremitas inferior; latihan
keseimbangan
berdiri;
latihan
mobilisasi
berdiri-jalan dengan walker
• THT (29 Agustus 2014)
 Ass: Obs. Tinitus & Hearing Loss AD
Plan: Audiometri & Tympanometri
• Bedah Saraf (03 November 2014)
 Ass: SOP regio CPA kanan dd/ neuroma akustik
Dari bagian bedah saraf belum ada tindakan
karena tidak ada tanda peningkatan TIK
50
IX. PROGNOSIS
• Ad Vitam
: Dubia Ad Bonam
• Ad Sanam
: Dubia Ad Bonam
• Ad Fungsionam : Dubia Ad Bonam
51
TERIMA KASIH
52