Zinc
advertisement
DEFISIENSI ZINC SEBAGAI FAKTOR RISIKO DIARE AKUT MENJADI DIARE MELANJUT TESIS Dede Lia Marlia Diare Morbiditas dan mortalitas tinggi di negara berkembang. Riskesdas (2007) insidens diare pada anak <5 tahun 16,7% dan mortalitas pada bayi dan anak <5 tahun akibat diare 31,4% dan 25,2%. Risiko terjadinya malnutrisi, defisiensi mikronutrien, rentan terkena penyakit lain terkait diare serta gangguan pertumbuhan dan perkembangan. Data WHO, mortalitas akibat diare persisten di negara berkembang 23-70%. Moore, dkk diare melanjut merupakan faktor risiko terjadinya diare persisten (RR 6,09). Ricci KA et al. Reducing stunting among children: the potential contribution of diagnostics. Nature 2006 Moore SR. Update on prolonged and persistent diarrhea in children. Curr Opin in Gastroenterol. 2011 Zinc & diare Prevalens defisiensi zinc tertinggi di Asia tenggara dan selatan (34%-73%). Walker defisiensi zinc menyebabkan 4,4% kematian pada balita dengan 14,4% diakibatkan oleh diare. Faktor risiko defisiensi zinc: asupan yang rendah kandungan zinc, kebutuhan yang meningkat, atau ekskresi yang berlebihan (diare). Diare peningkatan ekskresi zinc dalam tinja, balans zinc negatif & menurunkan konsentrasi zinc dalam jaringan. Defisiensi zinc rentan terjadi pada diare lebih dari 10 hari & diare kronik, atau persisten. Bitarakwate dkk prevalens defisiensi zinc pada anak dengan diare persisten mencapai 47,9%. Scrimgeour AG et al. Zinc and diarrheal disease: current status and future perspectives. Curr Opin in Clin Nutr and Metab Care. 2008. Bitarakwate E et al. Serum zinc status of children with persistent diarrhea admitted to diarrhea management unit of Mulago Hospital, Uganda. Afr Health Sci 2003. Zinc & diare Peran Zinc pada diare: - Inhibisi second messenger (cAMP, cGMP, ion kalsium)-induced Cl secretion. - Meningkatkan absorpsi natrium. - Memperbaiki permeabilitas usus & fungsi enzim pada enterosit. - Meningkatkan regenerasi epitel usus & respons imun lokal Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi dengan membatasi bacterial overgrowth berapa besar diare akut yang melanjut yangpatogen. mengalami defisiensi zinc dan apakah - Meningkatkan klirens kadar zinc yang rendah berperan pada terjadinya diare melanjut Studi kohort kadar zincpada yanganak, rendah berhubungan dengan insidens dan tingkat keparahan diare yang lebih tinggi. Zinc Investigators Collaborative group dan metaanalisis oleh Aggarwall zinc mengurangi morbiditas diare. Studi Cohrane zinc untuk terapi diare akut pada anak >6 bulan Identifikasi Masalah Belum adanya data mengenai prevalens defisiensi zinc pada anak dengan diare akut dan diare melanjut di Indonesia. Belum adanya data mengenai faktor-faktor yang berhubungan dengan defisiensi zinc pada anak dengan diare akut di Indonesia Belum adanya data apakah defisiensi zinc sebagai faktor risiko diare melanjut. Pertanyaan Penelitian Bagaimanakah proporsi defisiensi zinc pada diare akut? Adakah hubungan antara usia status gizi, riwayat diare berulang, pendidikan ibu, dan pendapatan orangtua dengan defisiensi zinc pada anak dengan diare akut? Bagaimana kadar zinc pada diare akut? Bagaimana kadar zinc pada diare melanjut? Adakah perbedaan bermakna kadar zinc antara diare akut dan melanjut? Berapakah insidens diare melanjut? Apakah defisiensi zinc merupakan faktor risiko terjadinya diare akut menjadi diare melanjut? Apakah faktor usia, status gizi, riwayat diare berulang, pendidikan ibu, dan pendapatan orangtua merupakan faktor risiko diare akut menjadi diare melanjut? Hipotesis penelitian Defisiensi zinc berkaitan faktor usia, status gizi, riwayat diare berulang, pendidikan ibu, dan pendapatan orangtua. Defisiensi zinc merupakan faktor risiko terjadinya diare melanjut. Faktor usia, status gizi, riwayat diare berulang, pendidikan ibu, dan pendapatan orangtua merupakan faktor risiko terjadinya diare akut menjadi diare melanjut. Tujuan Penelitian Tujuan umum: • Mengetahui kadar zinc pada anak dengan diare. Tujuan khusus: • Mengetahui proporsi defisiensi zinc pada anak dengan diare akut. • Mengetahui hubungan antara usia, status gizi, riwayat diare berulang, pendidikan ibu dan pendapatan orangtua berhubungan dengan defisiensi zinc pada anak dengan diare akut. • Mengetahui kadar zinc pada anak dengan diare akut. • Mengetahui kadar zinc pada anak dengan diare melanjut. • Mengetahui adakah perbedaan kadar zinc antara diare akut dan melanjut. • Mengetahui insidens diare melanjut. • Mengetahui apakah defisiensi zinc merupakan faktor risiko terjadinya diare akut menjadi diare melanjut. • Mengetahui apakah faktor usia, status gizi, riwayat diare berulang, pendidikan ibu dan pendapatan orangtua, juga merupakan faktor risiko terjadinya diare akut menjadi diare melanjut Manfaat Penelitian Manfaat ilmiah: • Penelitian ini akan menghasilkan data dasar mengenai profil kadar zinc pada anak dengan diare akut, faktor-faktor yang berkaitan dengan defisiensi zinc pada anak dengan diare akut dan faktor risiko yang berkaitan dengan terjadinya diare akut menjadi diare melanjut. Manfaat pengembangan penelitian • Hasil penelitian ini menjadi data tambahan tentang kondisi defisiensi zinc pada anak dengan diare akut di Indonesia dan bahwa riwayat diare berulang merupakan faktor risiko diare akut menjadi diare melanjut. Manfaat pengabdian masyarakat • Penelitian ini memberikan pengetahuan tambahan bahwa riwayat diare berulang merupakan faktor risiko diare akut menjadi diare melanjut, sehingga anamnesis mengenai hal tersebut perlu dimasukkan dan menjadi perhatian. Definisi Diare Diare akut Disentri diare persisten Diare kronik • diare yang • diare yang disertai • WHO diare • diare yang berlangsung kurang darah dan lendir. secara berlebihan dengan awitan akut feses, lebih berlangsung lebih i. Hilangnya cairan dan elektrolit dalam dari 14 hari. spesifik bila feses lebih dari 10 gram/kg/hari dan berlangsung dari 7 hari. pada bayi dan anak. lebih dari 14 hari. ii. Peningkatan frekuensi buang air besar lebih dari tiga kali perhari dan • Working Group atau perubahan konsistensi feses menjadi lebih cair. Report of the Second World CPGN buang air besar lebih atau sama dengan tiga kali perhari dan berlangsung lebih dari dua minggu pada anak yang menyebabkan gagal tumbuh atau terjadi penurunan berat badan. World Health Organization. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers Bhutta ZA et al. Persistent and Chronic Diarrhea and Malabsorption: Working Group Report of the Second World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004. Epidemiologi Diare WHO dan UNICEF 2,5 milyar anak <5 tahun mengalami diare dan 1,9 juta anak usia di bawah 5 tahun mengalami diare setiap tahunnya. India Selatan prevalens diare akut 22,5% pada anak<5 thn. Di Indonesia, Riskesdas (2007) prevalens diare akut 16,7% pada anak <5 tahun. Diare persisten (WHO) 3% hingga 20%. Triatmojo (1992) 61,2% anak <5 tahun (total 136 anak dengan diare melanjut) mengalami diare persisten. RSCM diare persisten pada pasien non-HIV antara Januari 2009 hingga Desember 2010 sebesar 19%. World Health Organization. Diarrhoeal Disease Control Programme. Persistent diarrhea in children in developing countries: memorandum from a WHO meeting. Bull World Health Org. 1988:66;709-17. Trihatmodjo P et al. Etiologi mikrobiologi diare kronik pada anak balita di Jakarta. CDK. 1993;85:52-6. Etiologi Diare Sebagian besar penyebab diare akut adalah infeksi saluran cerna (virus, bakteri atau parasit). Rotavirus merupakan penyebab diare pada sekitar 35%40% kasus di negara maju dan negara berkembang. Etiologi diare persisten berbeda-beda. • negara maju penyebab terbanyak non infeksi. • negara berkembang infeksi merupakan etiologi tersering. World Health Organization. Diarrhoeal Disease Control Programme. Persistent diarrhea in children in developing countries: memorandum from a WHO meeting. Bull World Health Org. 1988:66;709-17. Trihatmodjo P et al. Etiologi mikrobiologi diare kronik pada anak balita di Jakarta. CDK. 1993;85:52-6. Faktor Risiko Diare WHO meetings diare persisten lebih sering terjadi pada usia 1 tahun, malnutrisi, gangguan imunologis, riwayat diare akut 2 bulan sebelumnya, episode diare persisten 1 tahun sebelumnya dan kesulitan makan sebelumnya. Moore dkk diare melanjut memiliki risiko 6 kali untuk menjadi diare persisten dan bayi dengan riwayat diare melanjut sebelum usia 1 tahun akan berisiko mengalami diare persisten saat usia anak. Studi kohort di Turki pada 204 neonatus yang diikuti sampai usia 1 tahun faktor-faktor risiko terjadinya diare persisten meliputi status gizi kurang (berat badan/usia), stunded children, wasting children, status pekerjaan ayah, pendidikan ibu dan tinggal di daerah kumuh. World Health Organization. Diarrhoeal Disease Control Programme. Persistent diarrhea in children in developing countries: memorandum from a WHO meeting. Bull World Health Org. 1988:66;709-17. Moore SR, Lima NL, Soares AM, Oria RB, Pinkerton RC, Barrett LJ, et al. Gastroenterol. 2010; 139: 1156-64. Etiler N, Velipasaoglu S, Aktekin M. Public health. 2004: 118: 62-69. ..faktor risiko diare • Sodemann dk dalam penelitiannya di Afrika Barat tahun 1999 pada anak usia di bawah 5 tahun : gejala anak dengan riwayat menetek harus dipaksa, anak tampak lemas dan napas cepat, konsultasi yang terlambat, infeksi oleh Crytosporidium, usia 6-11 bulan, dan usia 12 bulan merupakan faktor risiko terjadinya progresifitas diare akut menjadi diare persisten. • Penelitian oleh Umamaheswari faktor risiko diare persisten adalah malnutrisi, infeksi saluran napas bawah, defisiensi vitamin A, dan riwayat penggunaan antibiotik sebelumnya. Sodemann M, Jakobsen MS, Molbak M, Martins C, Aaby P. Transactions of the royal soc of trop med and hyg. 1999; 93: 65-68 Umamaheswari, Biswal N, Adhisivam B, Parija SC, Srinivasan S. Indian J of Paed. 2010;77;885-8. ..faktor risiko diare • Studi oleh Patel usia lebih muda, jenis kelamin perempuan, lama diare sebelumnya, demam dan gizi kurang merupakan faktor risiko diare melanjut dengan OR berturut-turut 1,08; 2,33; 1,06; 1,7 dan 4,32. • Studi oleh Ghani di Indonesia faktor gizi kurang, pemakaian antibiotik, feses berlendir, feses berdarah, dan intoleransi laktosa merupakan risiko terjadinya diare persisten pada anak < 5 tahun. Patel AB, Ovung R, Badhoniya NB, Dibley MJ. Indian J Pediatr. 2012;79:472-7. Ghani L. Faktor-faktor risiko terjadinya diare persisten di bagian ilmu kesehatan anak FKUI RSCM Jakarta 1990-1996. Tesis Fakultas Kesehatan Masyarakat FKUI 1997. Tabel 1. Penelitian-penelitian faktor risiko diare melanjut dan diare persisten Peneliti Sodemann Tahun 1996 Subjek 0-5 tahun Desain Kasus kontrol Faktor risiko yang bermakna Riwayat menetek harus dipaksa, anak tampak lemas dan napas cepat, konsultasi yang terlambat, infeksi oleh Crytosporidium, usia 6-11 bulan, dan usia 12 bulan Etiler 19971999 0-1 tahun Kohort Status gizi kurang (berat badan/usia), stunded children, wasting children, status pekerjaan ayah, pendidikan ibu, tinggal di daerah kumuh Karim 19981999 < 5 tahun Kasus kontrol Malnutrisi berat, riwayat penggunaan antibiotik, sumber air minum tidak bersih, tidak mendapat ASI eksklusif Moore 19892000 < 5 tahun Kasus kontrol Diare melanjut, bayi dengan riwayat diare melanjut sebelum usia 1 tahun Umamaheswari 20002002 1bln-10 tahun Kasus kontrol Malnutrisi, riwayat penggunaan antibiotik, defisiensi vitamin A, dan infeksi saluran napas bawah Ghani 1996 < 5 tahun Kasus kontrol Gizi kurang, pemakaian antibiotik, tinja berlendir, tinja berdarah, intoleransi laktosa Patofisiologi Diare: Diare akibat infeksi Malnutrisi Defisiensi imun Malnutrisi mikronutrien (zinc dan vitamin A) Pengobatan diare suboptimal atau terlambat Re-infeksi Rekurensi Diare melanjut Diare persisten & enteropati Aldo A, Lima M, Guerrant L. Epid Rev. 1992;14:22242 Patofisiologi Diare Persisten: sekretorik, osmotik atau gabungan keduanya Diare sekretorik terjadi bila terdapat mekanisme sekresi berlebihan dibandingkan dengan mekanisme absorpsi. Dua mekanisme utama penyebab diare sekretorik adalah sekresi elektrolit usus karena proses fosforilasi dalam enterosit dan peningkatan permeabilitas paraselular. Kedua mekanisme ini sering dicetuskan oleh berbagai patogen baik secara langsung maupun melalui enterotoksin yang dihasilkan. Diare osmotik terjadi bila terdapat zat-zat nutrisi yang tidak dapat dicerna dan diabsorbsi secara adekuat oleh usus sehingga menimbulkan perubahan gradien osmotik dan menyebabkan perpindahan air dari mukosa ke lumen usus Aldo A, Lima M, Guerrant L. Epid Rev. 1992;14:22242 Zinc • Kadar zinc pada manusia dewasa 1,5-3 g. • Zinc dapat ditemukan pada berbagai organ , jaringan, cairan dan hasil sekresi akan tubuh. • Tidak ada organ yang secara khusus menyimpan zinc sebagai cadangan dalam tubuh, sehingga memerlukan asupan secara teratur International Zinc Nutrition Consultative Group (IZincG), Hotz C, Brown KH, editors. Food and Nutr Bull2004;25:94–204. Absorpsi zinc Salgueiro MJ, Zubillaga M, Lysionek A, Sarabia MI, Care R, Paoli T et al. Nutr Res. 2000; 20:737-55. Peran zinc Kofaktor >300 enzim Sintesis protein Transkripsi protein (untuk ekspresi gen): epitel saluran cerna dan sistem imun Status zinc individu sendiri dipengaruhi oleh berbagai faktor, di antaranya pengaruh diet, absorbsi makanan, fungsi fisiologis individu, termasuk ekskresi endogen dari tubuh. Integritas sistem imun Zat limfoproliferatif dan anti-oksidan International Zinc Nutrition Consultative Group (IZincG), Hotz C, Brown KH, editors. Food and Nutr Bull2004;25:94–204 Lazzerini M, Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Salgueiro MJ, Zubillaga M, Lysionek A, Sarabia MI, Care R, Paoli T et al. Nutr Res. 2000; 20:737-55 Duggan C, Gannon J, Walker WA. Am J Clin Nutr. 2002;75:789-808. Salgueiro MJ, Zubillaga MB, Lysionek AE, Caro RA, Weill R, Boccio JR. Nutr. 2002:18:510-9. Defisiensi zinc • Prevalensnya sebesar 31% (4% hingga 73%) • Negara berkembang di Asia Selatan dan Asia tenggara • • • • prevalens 34%-73%. Di India pada 5 penelitian, prevalens pada anak usia di bawah 5 tahun reratanya 43,8%. Di Thailand sebesar 57% anak usia 6-13 tahun. Iran pada anak usia 3-18 tahun:7,9% kasus. Di Indonesia pada anak usia di bawah 1 tahun prevalens defisiensi zinc berkisar antara 6%-39% di Jawa Barat, Jawa tengah dan Lombok. Caulfield LE, Black RE. Diunduh dari www.who.int/publications/cra/chapters/volume1/0257-0280pdf Akhtar S. J Health Popul Nutr. 2013 Jun;31(2):139-149. Thurlow RA, Winichagoon P, Pongcharoen T, Gowachirapant S, Boonpraderm A, Manger MS et al. Eur J of Clin Nutr. 2006;60:623-32. Deghani SM, Katibeth P, Haghighat M, Moravej H, Asadi S. Iran Red Crescent Med J. 2011;13:4-8. Atmarita. Nutrition Problems In Indonesia. The article forAn Integrated International Seminar and Workshop on Lifestyle – Related Diseases Gajah Mada University, 19 – 20 March, 2005. Dijkhuizen MA, Wieringa FT, West CE, Muherdiyantiningsih, Muhilal. Am J Clin Nutr 2001;73:786–91. Etiologi defisiensi zinc Penyebab nutrisi Kondisi yang berpengaruh terhadap zinc • Asupan yang tidak adekuat, kebutuhan meningkat, malabsorpsi, ekskresi berlebihan dan gangguan dalam penggunaan • Penyakit akrodermatitis enteropatika, penyakit Crohn, sirosis hepatis, penyakit ginjal kronis, kistik fibrosis. Caulfield LE, Black RE. Diunduh dari www.who.int/publications/cra/chapters/volume1/0257-0280pdf International Zinc Nutrition Consultative Group (IZincG), Hotz C, Brown KH, editors. Food and Nutr Bull2004;25:94– 204 Salgueiro MJ, Zubillaga M, Lysionek A, Sarabia MI, Care R, Paoli T et al. Nutr Res. 2000; 20:737-55 Nriagu J. Diunduh dari http://www.extranet.elsevier.com/homepage_about/mrwd/nvrn/Zinc%20Deficiency%20in%20Humans.pdf Faktor risiko defisiensi zinc Berbagai penelitian mendapatkan pola asuh dan cara pemberian makan kesehatan anak terkait pendidikan ibu. Pendidikan ibu yang rendah berkaitan dengan asupan yang tidak adekuat, higiene dan perilaku tidak sehat yang kesemuanya dinilai meningkatkan risiko defisiensi zinc. Golongan ekonomi rendah sumber protein hewani yang rendah dan lebih banyak plant based diets. Penelitian di Amerika Serikat pada daerah dengan pendapatan rendah prevalens yang tinggi defisiensi zinc yakni sebesar 42,8%. Penelitian di China prevalens defisiensi zinc lebih tinggi di pedesaan, tinggal di rumah yang kecil dan jumlah anggota keluarga yang sedikit. Thailand mendapatkan hal sebaliknya bahwa tidak ada hubungan antara tingkat sosial ekonomi dengan defisiensi zinc International Zinc Nutrition Consultative Group (IZincG), Hotz C, Brown KH, editors. Food and Nutr Bull2004;25:94–204 Thurlow RA, Winichagoon P, Pongcharoen T, Gowachirapant S, Boonpraderm A, Manger MS et al. Eur J of Clin Nutr. 2006;60:623-32. Schneider JM, Fujii ML, Lamp CL, Lonnerdal B, Zidenberg-cherr S.. J Am Diet Assoc. 2007;107:1924-9. Liu J, Ai Y, Hanlon A, Shi Z, Dickerman B, Compher C. World J Pediatr. 2011;7:217-23. ….faktor risiko defisiensi zinc Kebutuhan zinc akan meningkat pada usia anak dini, remaja, kehamilan, menyusui dan usia lanjut. Akhtar mendapatkan usia anak paling tinggi terjadi defisiensi zinc dibandingkan wanita hamil dan menyusui. Asupan yang rendah pada malnutrisi terutama protein akan mengakibatkan defisisensi zinc. Studi di Nepal, pada kondisi penurunan albumin plasma 1 g/L akan terjadi penurunan kadar zinc plasma sebesar 0,25 µmol/L (IK 95% 0,21-0,29). Data di Vietnam pada anak usia di bawah 1 tahun dengan malnutrisi, pada 50% kasus mengalami defisiensi zinc. Malnutriisi risiko infeksi meningkat, diare salah satunya risiko defisiensi zinc meningkat International Zinc Nutrition Consultative Group (IZincG), Hotz C, Brown KH, editors. Food and Nutr Bull2004;25:94–204 Akhtar S. J Health Popul Nutr. 2013 Jun;31(2):139-149. Salgueiro MJ, Zubillaga M, Lysionek A, Sarabia MI, Care R, Paoli T et al. Nutr Res. 2000; 20:737-55. Diagnosis defisiensi zinc • Tidak ada standar atau pedoman / guideline • Penilaian asupan nutrisi yang mengandung zinc adekuat pada populasi • Modalitas lain adalah pemeriksaan biormarker seperti kadar zinc serum/plasma, kadar zinc feses, urin, kadar zinc dalam beberapa sel dan enzim. • Indikator klinis setelah suplementasi zinc merupakan penilaian defisiensi zinc tanpa tergantung hasil biormarker, klinis diare, pneumonia dan pertumbuhan sudah luas dan banyak diteliti sebagai indikator klinis adanya defisiensi zinc International Zinc Nutrition Consultative Group (IZincG), Hotz C, Brown KH, editors. Food and Nutr Bull2004;25:94–204 Caulfield LE, Black RE. Zinc deficiency. Diunduh dari www.who.int/publications/cra/chapters/volume1/0257-0280pdf. Lowe NM, Fekete K, Decsi T. Methods of assessment of zinc status in humans: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2009;89(suppl):2040S–51S. …diagnosis defisiensi zinc • Zinc serum selama ini paling sering digunakan dalam menilai status zinc pada populasi • Sebuah Telaahan sistematik menyimpulkan bahwa pemeriksaan kadar zinc plasma, urin dan rambut cukup handal dalam menentukan status zinc. • Zinc plasma hanya mewakili 0,2% dari total zinc tubuh. • Konsentrasi zinc plasma dipengaruhi asupan selama periode singkat mekanisme homeostatis yang bertindak untuk menjaga konsentrasi zinc plasma dalam rentang fisiologis. • Kadar zinc yang normal dalam plasma berbeda-beda tergantung usia dan dipengaruhi asupan. Defisiensi pada anak kurang dari 10 tahun bila kadar zinc serum kurang dari 65 µg/dL atau < 9,9 µmol/L International Zinc Nutrition Consultative Group (IZincG), Hotz C, Brown KH, editors. Food and Nutr Bull2004;25:94–204 Lowe NM, Fekete K, Decsi T. Methods of assessment of zinc status in humans: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2009;89(suppl):2040S–51S. Defisiensi Zinc Kadar zinc serum µg/dL (µmol/L) Usia < 10 tahun >10 tahun Anak Wanita Tidak hamil Puasa Sewaktu Tidak ada 70 (10,7) data 65 (9,9) 66 (10,1) Pagi 57 (8,7) Defisiensi 59 (9) Lelaki Hamil Trimester pertama: 56 (8,6) Trimester kedua dan ketiga: 50 (7,6) 74 (11,3) 70 (10,7) 61 (9,3) International Zinc Nutrition Consultative Group (IZincG), Hotz C, Brown KH, editors. Food and Nutr Bull2004;25:94–204 Hotz C, Peerson JM, Brown KH. Am J Clin Nutr. 2003;78:756–64. Defisiensi Zinc dan Diare Diare akan menyebabkan peningkatan ekskresi zinc feses, balans zinc yang negatif dan menurunkan konsentrasi zinc Konsekuensi keadaan tersebut tentunya rentan terhadap timbulnya defisiensi zinc, terutama pada diare lebih dari 10 hari dan diare kronik atau persisten Diare persisten sendiri juga akan menyebabkan absorbsi zat-zat nutrien mengalami penurunan bahkan kadar zinc dapat menurun hingga 300 µg per kilogram berat badan Scrimgeour AG, Lukaski HC.. Curr Opin in Clin Nutr and Metab Care. 2008;11:711–17. Wapnir RA.. J. Nutr. 2000;130:1388S-1392S. Interaksi antara defisiensi zinc, malnutrisi, dan diare Episode diare meningkat (lama diare) Malnutrisi Gangguan imunitas seluler Malabsorpsi zinc Kehilangan zinc Defisiensi zinc Wapnir RA. J. Nutr. 2000;130:1388S-1392S. Zinc pada Diare • Mekanisme zinc sendiri dalam terapi diare belum sepenuhnya diketahui. • Beberapa mekanisme yang diajukan meliputi: • peran zinc dalam inhibisi second meszincer (cAMP, cGMP, ion kalsium)• • • • • induced Cl secretion, meningkatkan absorbsi natrium, memperbaiki permeabilitas intestinal, fungsi enzim pada enterosit, meningkatkan regenerasi epitel usus dan respons imun lokal dengan membatasi bacterial overgrowth, meningkatkan klirens patogen. Scrimgeour AG, Lukaski HC.. Curr Opin in Clin Nutr and Metab Care. 2008;11:711–17. Wapnir RA.. J. Nutr. 2000;130:1388S-1392S. Cuevas LE, Koyanagi A. zinc and infection: a review. Ann of Trop Paedtr. 2005;25:149-60. Hoque KM, Sarker R, Guggino SE, Tse CM. Ann N.Y. Acad. Sci. 2009;1165:279-284. Lazzerini M, Ronfani L Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Mekanisme zinc sebagai anti diare Scrimgeour AG, Lukaski HC.. Curr Opin in Clin Nutr and Metab Care. 2008;11:711–17. ….zinc pada diare • Anak dengan diare akut dan persisten seringkali memiliki kadar zinc serum yang rendah saat datang, dan hal ini dihubungkan dengan durasi diare. • Dhingra dkk mendapatkan prevalens defisiensi zinc sebesar 73,3% pada anak usia pra-sekolah dengan diare akut. • Penelitian Bitarakwate, dkk rerata kadar zinc serum pada anak dengan diare persisten adalah 5,83 µmol/L (dengan kelompok kontrol 8,99 µmol/L), dengan prevalens defisiensi zinc pada anak dengan diare persisten mencapai 47,9%. Studi kohort membandingkan subjek defisiensi zinc dengan subjek normal, menunjukkan bahwamembedakan kadar zinc yangapakah rendah berhubungan • Walaupun demikian, sulit untuk kadar zinc yang dengan insidens dan tingkat keparahan yangterhadap lebih tinggi. rendah tersebut menyebabkan anak menjadidiare rentan infeksi atau akibat peningkatan ekskresi zinc dan redistribusi zinc selama fase akut yang menyebabkan kadar zinc menurun tajam dalam fase akut infeksi. Scrimgeour AG, Lukaski HC.. Curr Opin in Clin Nutr and Metab Care. 2008;11:711–17. Wapnir RA.. J. Nutr. 2000;130:1388S-1392S. Dhingra U, Hiremath G, Menon VP, Dhingra P, Sarkar A, Sazawal S. Zinc Deficiency: J Health Popul Nutr. 2009; 27(5):632-39. Bitarakwate E, Mworozi E, Kekitiinwa A. Afr Health Sci 2003;3:54–60. Bahl R, Bhandari N, Hambidge M, Bhan MK. Am J Clin Nutr. 1998;68:414S-7S. Suplementasi Zinc untuk preventif Zinc Investigators Collaborative: RCT suplementasi zinc • Suplementasi zinc sebagai terapi preventif yang diberikan selama 2 minggu hingga 54 minggu, menyimpulkan suplementasi zinc akan menurunkan insidens dan prevalens diare. Metaanalisis lain menunjukkan suplementasi zinc menurunkan insidens dan prevalens diare hingga 9% dan 19%. Namun tidak untuk diare persisten, disentri maupun kematian Metaanalisis • Suplementasi zinc selama 3 bulan dibanding plasebo, menurunkan episode diare, dan parahnya diare, begitupun pada diare persisten Bhutta ZA, Black RE, Brown KH, Gardner JM, Gore S, Hidayat A, et all. Zinc Investigators’Collaborative Group.. J Pediatr. 1999. Aggarwal R, Sentz J, Miller MA.. Pediatrics2007;119;1120-30. Patel AB, Mamtani M, Badhoniya N, Kulkarni H. BMC Infectious Disease. 2011;11:122. Suplementasi Zinc untuk Terapi World Health Organization telah merekomendasikan penggunaan suplementasi zinc oral (10-20 mg/hari) pada anak dengan diare akut dan persisten. World Health Organization. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. Diunduh dari http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO_FCH_CAH_03.7.pdf. Suplementasi Zinc untuk Terapi Zinc Investigator Collaborative Group • Suplementasi zinc menurunkan probabilitas berlanjutnya diare hingga 24% (IK95% 9-37%) dan menurunkan angka kegagalan terapi dan kematian hingga 42% (IK95% 10-63%) pada diare persisten. Lukacik, dkk • Suplementasi zinc pada diare persisten akan menurunkan 12,5% frekuensi diare, 15,5% durasi diare dan 18% perbaikan diare. Cohrane 2013 • Menyimpulkan pada wilayah dengan prevalens defisiensi zinc dan malnutrisi tinggi, pemberian zinc dapat bermanfaat, pada anak di atas 6 bulan dengan diare akut. Lazzerini M, Ronfani L.. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Zinc Investigators’Collaborative Group. Am J Clin Nutr. 2000;72:1516–22. Lukacik M, Thomas RL, Aranda JV. Pediatrics. 2008;121:328-337. Kerangka Teori Kerangka Konsep Metode Penelitian Desain •Penelitian potong lintang untuk melihat prevalens defisiensi zinc pada diare akut dan faktor-faktor yang memengaruhinya •Dilanjutkan penelitian kohort untuk melihat hubungan defisiensi zinc dengan kejadian diare melanjut. Tempat dan Waktu Penelitian •Penelitian dilakukan di Departemen Ilmu Kesehatan Anak (IKA)FKUI/RSCM Jakarta, RSUD Budhi Asih Jakarta (RSBA), RSUD Bayu Asih Purwakarta dan RSUD Sekarwangi Kabupaten Sukabumi. •Lokasi perekrutan subjek termasuk poliklinik, instalasi gawat darurat & ruang perawatan. •Pemeriksaan kadar zinc serum dilakukan di laboratorium Saemeo Tropmed Regional Centre For Community Nutrition, FKUI-RSCM. •Waktu penelitian selama bulan Oktober dan November 2013. Subjek Penelitian Populasi penelitian •Populasi target adalah semua anak di Indonesia usia >1 bulan – 60 bulan dengan diare akut. •Populasi terjangkau adalah semua anak usia >1 bulan – 60 bulan dengan diare akut baik rawat jalan maupun rawat inap yang berobat ke Departemen IKA FKUI RSCM Jakarta, RSUD Budhi Asih Jakarta, RSUD Bayu Asih Purwakarta dan RSUD Sekarwangi Kabupaten Sukabumi selama penelitian berlangsung. •Subjek penelitian adalah semua anak pada populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi. Subjek Penelitian Kriteria inklusi • Diagnosis diare akut kurang dari 7 hari. • Orangtua bersedia mengikuti penelitian dengan menandatangani informed consent. Kriteria eksklusi • • • • Gizi buruk Diare berdarah Infeksi HIV Penyakit penyerta: pneumonia, morbili, sindrom nefrotik, kelainan hati, infeksi SSP • Keganasan Besar Sampel: potong lintang • n= (Z)2pq d2 Keterangan: Z=1,96 p= prevalens defisiensi zinc pada diare akut (0,7) d= selisih rerata dua kelompok yang bermakna (0,1) maka n= (1,96)2x0,7x0,3 (0,1)2 n = 80 • Jumlah subjek 80 ditambah dengan drop out 10% menjadi 88. Madiyono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S, Budiman I, Purwanto SH. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-4. Jakarta: Sagung Seto, 2011. h. 348-82 Dhingra U, Hiremath G, Menon VP, Dhingra P, Sarkar A, Sazawal S. J Health Popul Nutr. 2009; 27(5):632-39. Besar Sampel: kohort • n1=n2= P1= proporsi diare melanjut pada pasien dengan kadar zinc normal (0,52) P2= proporsi diare melanjut pada pasien defisiensi zinc (0,48) P= ½(P1+P2) = 0,39 maka n1=n2= 25 Madiyono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S, Budiman I, Purwanto SH. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-4. Jakarta: Sagung Seto, 2011. h. 348-82 Bitarakwate E, Mworozi E, Kekitiinwa A. Afr Health Sci 2003;3:54–60. Subjek Penelitian Metode perekrutan subjek • Subjek diambil secara convenient dari pasien diare akut rawat jalan dan rawat inap di Departemen IKA FKUI RSCM Jakarta, RSUD Budhi Asih Jakarta, RSUD Bayu Asih Purwakarta dan RSUD Sekarwangi Kabupaten Sukabumi sampai jumlah subjek terpenuhi. Variabel Penelitian Variabel bebas • Usia (numerik) • Status gizi (nominal atau ordinal) • Riwayat diare berulang (kategorikal) • Pendapatan orangtua (ordinal) • pendidikan orangtua (ordinal) Variabel tergantung • Kadar zinc (nominal) • Diare melanjut (nominal) Prosedur Penelitian • Seluruh pasien yang memenuhi kriteria inklusi & eksklusi, dimintakan persetujuan dari orangtua dilakukan pencatatan data dasar. • Data dasar sebagai berikut: usia, lama diare, frekuensi diare, riwayat diare berulang, BB, TB, tingkat pendidikan terakhir orangtua, pekerjaan dan pendapatan orangtua, riwayat pemberian antibiotik dan riwayat terapi zinc. • Dilakukan pengambilan sampel darah sebanyak 3 mL untuk mengukur kadar zinc. Sampel dilakukan sentrifuge di laboratorium perinatalogi RSCM, , dan laboratorium Sayang Bunda di Purwakarta dibawa ke Laboratorium Saemeo Tropmed Regional Centre For Community Nutrition FKUI-RSCM. Pemeriksaan kadar zinc dilakukan dengan menggunakan metode fotometrik (kimia). • Pemantauan terhadap lama diare dilakukan setiap hari hingga subjek sembuh, meliputi frekuensi dan konsistensi BAB. Alur Penelitian Definisi Operasional • Diare: peningkatan frekuensi buang air besar lebih dari tiga kali • • • • • perhari dan atau perubahan konsistensi feses menjadi lebih cair. Diare akut: diare yang berlangsung/sembuh dalam waktu kurang dari 14 hari. Diare melanjut: diare yang berlangsung lebih dari 7 hari. Diare berulang: jika mengalami episode diare ≥2 kali per 6 bulan, terhitung 6 bulan terakhir saat subjek diikutsertakan dalam penelitian. Riwayat terapi zinc: jika mendapat terapi zinc minimal satu hari atau lebih dalam diare saat ini. Riwayat antibiotik: jika mendapat terapi antibiotik baik oral maupun parenteral untuk morbiditas saat ini atau terdapat riwayat mendapat antibiotik dalam 2 bulan terakhir. ..definisi operasional • Usia: Usia subjek yang dinyatakan dalam tahun berdasarkan tanggal lahir. • Status gizi: menggunakan kurva pertumbuhan WHO 2007 • Status ekonomi dinilai berdasarkan tingkat pendapatan per kapita, menurut klasifikasi yang ditetapkan Bank Dunia tahun 2010. • Tingkat pendidikan ibu: tingkat pendidikan yang pernah ditempuh secara formal oleh ibu, ditetapkan berdasarkan ijazah tertinggi yang dimiliki. • Defisiensi zinc: kadar serum zinc < 9,9 µmol/L. • Bristol stool chart : gambar konsistensi feses, digunakan untuk memudahkan penentuan konsistensi tinja. • Kriteria sembuh dari diare: bila konsistensi tinja sesuai dengan nomor 5 pada Bristol stool chart ..definisi operasional • Penyakit penyerta: pasien diare yang juga menderita penyakit tersebut (pneumonia, campak, sindrom nefrotik, kelainan hati seperti sirosis hepatis, hepatitis) • Defisiensi zinc: didefinisikan bila kadar serum zinc <9,9 µmol/L. • Bristol stool chart : gambar konsistensi feses, digunakan untuk memudahkan penentuan konsistensi tinja. • Kriteria sembuh dari diare: bila konsistensi tinja sesuai dengan nomor 5 pada Bristol stool chart. Pengolahan data • Data akan disajikan secara deskriptif dalam bentuk tekstular, tabular, dan grafik menggunakan program SPSS versi 16.0. • Uji perbandingan dua proporsi dan uji perbandingan proporsi >2 variabel akan digunakan untuk membandingkan proporsi defisiensi zinc pada tiaptiap variabel bebas. • Variabel bebas yang memiliki nilai p <0,05 akan diikutsertakan dalam analisis regresi logistik dengan variabel tergantung kadar zinc (defisiensi atau tidak). • Uji perbandingan dua proporsi akan digunakan untuk membandingkan proporsi diare melanjut pada kelompok dengan/tanpa defisiensi zinc. Etik penelitian • Persetujuan etik penelitian akan diperoleh dari Komisi Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Sebelum subjek diikutsertakan dalam penelitian, persetujuan tertulis dimintakan dari orangtua/wali setelah sebelumnya diberikan penjelasan mengenai tujuan, prosedur, manfaat, serta risiko penelitian (informed consent). Alur Subjek Penelitian Karakteristik Subjek Kadar Zinc • Subjek dengan diare akut memiliki median kadar zinc 12,9µmol/L (4,9-21,4) • Subjek dengan diare melanjut 13,4 µmol/L (7,2-22,5). • Tidak ada perbedaan bermakna kadar zinc antara subjek dengan diare akut dan diare melanjut (p 0,074). • Prevalens defisiensi zinc adalah 20/99 (20,2%). Defisiensi Zinc dan Hubungannya dengan Sosial Ekonomi dan Karakteristik Subjek Diare Melanjut Defisiensi Zinc terhadap Kejadian Diare Melanjut Hubungan Diare Melanjut dengan Pendidikan, Pendapatan Orangtua, Usia, Status Nutrisi, dan Riwayat Diare Berulang Analisis multivariat Hubungan riwayat diare berulang dengan riwayat antibiotika terhadap diare melanjut Defisiensi zinc, riwayat antibiotika dan diare melanjut Pembahasan…. • Defisiensi zinc saat ini merupakan salah satu masalah global • Morbiditas dan mortalitas terkait defisiensi mikronutrien inipun cukup signifikan. • Ekskresi zinc yang meningkat saat diare, tentunya akan meningkatkan risiko menurunnya kadar zinc. Penelitian ini studi analitik potong lintang untuk mengetahui hubungan antara kadar zinc serum dengan tingkat pendidkan ibu, status ekonomi, usia, status nutrisi dan riwayat diare berulang • Penelitian dilanjutkan dengan kohort hingga sembuh, untuk mengetahui apakah defisiensi zinc merupakan faktor risiko diare akut menjadi diare melanjut. Keterbatasan penelitian • Kadar zinc sebagai faktor yang diteliti tidak disertai data asupan • • • • makanan. Terapi zinc sebelumnya yang tidak dieksklusi. Studi di Turki dengan subjek usia 6-60 bulan dengan diare akut, kadar zinc serum baru meningkat secara bermakna bila pemberian zinc 15-30 mg selama 14 hari. Lama pemberian zinc pada penelitian Dapat diabaikan ini memiliki median 2 hari Teknik pengambilan sampel Penelitian bukan kohort murni. Analisis kadar zinc serum dilakukan setelah semua sampel. Boran P, Tokuc G, Vagas E, Oktem S, Gokduman MK. Arch Dis Child. 2005;14: Karakteristik Subjek Penelitian Kriteria inklusi usia < 5 tahun Usia terbanyak diare akut dan defisiensi zinc Pendidikan ibu > 90% rendah Pendapatan >> menengah rendah hingga rendah Pengetahuan seputar zinc ↓ Asupan zinc ↓ Rentan “defisiensi zinc” Report on Result of national basic health research (RISKESDAS 2007). http://203.90.70.117/searo/Indonesia/LinkFiles/Health__Information_and_evidence_for_policy_Riskesdas_2007.pdf. diakses 08 Februari 2013. International Zinc Nutrition Consultative Group (IZincG), Hotz C, Brown KH, editors. Food and Nutr Bull2004;25:94–204. Median kadar zinc 13,05 µmol/L Global : 4%-73% India : 73,3% Perbedaan dengan di India: Subjek di India 940 Studi ini 99 Riwayat terapi zinc tidak dieksklusi Di India tidak disebutkan tentang riwayat zinc Defisiensi zinc Prevalens defisiensi zinc 20,2% Defisiensi zinc Defisiensi zinc Hubungan Defisiensi Zinc dengan Karakteristik Subjek Studi di Turki, kadar zinc serum meningkat bermakna, setelah terapi 14 hari Pada studi ini median lama terapi zinc 2 hari. Mungkin tidak berpengaruh?? Caulfield LE, et al. Zinc deficiency. www.who.int/publications/cra/chapters/volume1/0257-0280pdf. Dhingra U, et al. J Health Popul Nutr. 2009; 27:632-39. Hubungan Defisiensi Zinc dengan Sosial Ekonomi • Pendidikan ibu yang sebagian besar rendah dan pendapatan orangtua berada di level menengah rendah hingga rendah tidak memiliki hubungan dengan terjadinya defisiensi zinc pada studi ini. • Studi Thurlow di Thailand mendapatkan hasil yang sama • Namun IZincG menyebutkan bahwa kondisi sosial ekonomi yang rendah merupakan kelompok berisiko untuk terjadinya defisiensi zinc • Faktor tanah dan sumber air? Seperempat tanah di dunia memiliki kandungan zinc yang rendah. Indonesia? Thurlow RA, et al. Eur J of Clin Nutr. 2006;60:623-32. Walker CLF, et al. European J of clin Nutr. 2009:63;591-7. Nielsen FH. Adv. Nutr. 2012;3: 783–89. Hubungan Defisiensi Zinc dengan Usia Defisiensi zinc Usia • Hasil analisis bivariat, pada • Usia di atas 1 tahun lebih studi ini tidak ada hubungan antara defisiensi zinc dengan usia • OR 1,08 (IK95% 0,404-2,879) dengan p 0,879 rentan, karena asupan ASI mulai menurun • ASI memiliki kadar zinc cukup untuk memenuhi kebutuhan harian tubuh International Zinc Nutrition Consultative Group (IZincG), Hotz C, Brown KH, editors. Food and Nutr Bull2004;25:94–204. Hubungan Defisiensi Zinc dengan Malnutrisi • Hubungan defisiensi zinc dan malnutrisi saling memengaruhi • Penelitian di Vietnam, 50% anak dengan malnutrisi memiliki kadar zinc rendah/defisiensi. • Asupan yang kurang Kondisi yang sering terjadi pada • Sering infeksi malnutrisi rentan defisiensi zinc • Hipoalbuminemia Tidak ada hubungan antara malnutrisi dengan defisiensi zinc International Zinc Nutrition Consultative Group (IZincG), Hotz C, Brown KH, editors. Food and Nutr Bull 2004;25:94–204. Wapnir RA. J. Nutr. 2000;130:1388S-92S. Schneider JM, et al. J Am Diet Assoc. 2007;107:1924-9. Hubungan Defisiensi Zinc dengan Diare Berulang • Diare akan menyebabkan meningkatnya ekskresi zinc feses, membuat balans negatif dan mengurangi kadar zinc dalam jaringan • Pada penelitian ini riwayat diare berulang tidak berhubungan dengan defisiensi zinc. Sejak awal subjek memang tidak defisiensi zinc Kontrol hemostatic zinc yang efektif pada subjek Scrimgeour AG, Lukaski HC. Curr Opin in Clin Nutr and Metab Care. 2008;11:711–17. Wapnir RA. J. Nutr. 2000;130:1388S-92S. Defisiensi Zinc sebagai Faktor Risiko Diare Akut menjadi Diare Melanjut • Prevalens diare melanjut pada penelitian ini adalah 25,3%. • Uji korelasi dengan chi square defisiensi zinc bukan merupakan faktor risiko diare akut menjadi diare melanjut, RR 1,82 (IK95%0,633-5,260) p 0,261 • Analisis lebih lanjut dengan riwayat penggunaan antibiotik karena memiliki hubungan yang hampir bermakna (p 0,056) subjek dengan defisiensi zinc dan memiliki riwayat terapi antibiotik RR 2,75 kali terjadi diare melanjut. • Penelitian lain: diare akut akan berisiko menjadi diare melanjut bila terdapat riwayat pemberian antibiotik. Ghani L. Tesis Fakultas Kesehatan Masyarakat FKUI 1997. Karim ASMB, et al. J Gastroenterol. 2001;20:59-61. Umamaheswari, et al. Indian J of Paed. 2010;77;885-8. Faktor risiko diare melanjut • Untuk mengetahui faktor risiko lain terjadinya diare melanjut, dilakukan analisis bivariat antara faktor sosial ekonomi, usia, status nutrisi dan riwayat diare berulang apakah berhubungan dengan diare melanjut. • Dari kelima variabel hanya riwayat diare berulang yang memenuhi, selanjutnya bila riwayat pemberian antibiotik diikutsertakan dalam analisis tersebut, terdapat dua variabel yang dapat dianalisis multivariat. • Hasilnya subjek tanpa diare berulang merupakan faktor protektif untuk terjadinya diare melanjut. • Diare berulang dapat disebabkan kerusakan mukosa usus akibat infeksi yang belum sempurna peyembuhannya, alergi makanan atau defisiensi disakaridase. Namun, mekanisme penyembuhan mukosa usus yang belum sempurna pasca-infeksi maupun infeksi baru dipercaya menjadi penyebab tersering. Sehingga hal ini dapat berisiko untuk terjadinya diare melanjut. Guarino A, De Marco G. Persistent diarrhea. Dalam: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM, Shneider BL, Sanderson IR, penyunting. Pediatric gastrointestinal disease. Ed ke-4. Hamilton, Ontario: BC Decker; 2004. h.180-93. Simpulan • Prevalens defisiensi zinc pada anak dengan diare akut pada penelitian ini • • • • adalah 20,2%. Tidak ada perbedaan bermakna median kadar zincserum pada diare akut dan diare melanjut (12,9 µmol/L vs 13,4 µmol/L). Tidak terdapat hubungan antara pendidikan ibu, pendapatan orangtua, usia, status gizi dan riwayat diare berulang dengan defisiensi zinc. Defisiensi zinc tidak terbukti merupakan faktor risiko diare akut menjadi diare melanjut. Defisiensi zinc disertai riwayat pemberian antibiotik dan riwayat diare berulang merupakan faktor risiko diare akut menjadi diare melanjut. Saran • Penelitian lain diperlukan dengan jumlah subjek lebih besar untuk menilai hubungan faktor risiko tersebut dengan diare melanjut. • Pada tata laksana diare akut akibat infeksi virus, tidak disarankan pemberian antibiotik dan perlu dicermati riwayat diare sebelumnya, guna mencegah diare akut menjadi diare melanjut.