Chapter II - Universitas Sumatera Utara

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Pengetahuan
2.1.1. Pengertian pengetahuan
Pengetahuan merupakan hasil “tahu” dan terjadi setelah orang melakukan
pengindraan terhadap suatu objek tertentu. Pengindraan terjadi melalui panca
indra manusia, yakni indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa, dan raba.
Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga
(Notoatmodjo, 2003).
2.1.2. Tingkat pengetahuan
Analisa yang disampaikan oleh Notoatmodjo (2003), menyebutkan bahwa
pengetahuan di dalam domain kognitif mempunyai 6 tingkatan yaitu :
a.
Tahu (Know)
Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari
sebelumnya. Termasuk di dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat
kembali (recall) sesuatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari
atau rangsangan yang telah diterima. Oleh sebab itu, “tahu” ini adalah
merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah. Kata kerja untuk
mengukur bahwa orang tahu tentang apa yang dipelajari antara lain :
menyebutkan,
menguraikan,
mendefenisikan,
menyatakan,
dan
sebagainya.
b.
Memahami (Comprehension)
Memahami diartikan sebagai suatu kemampuan menjelaskan secara benar
objek yang diketahui, dan menginterprestasikan materi tersebut secara
benar. Orang yang telah paham terhadap objek yang dipelajari harus dapat
menjelaskan, menyebutkan contoh, menyimpulkan, meramalkan, dan
sebagainya terhadap objek yang dipelajari.
c.
Aplikasi (Application)
Universitas Sumatera Utara
Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang
telah dipelajari pada situasi atau kondisi riil (sebenarnya). Aplikasi di sini
dapat diartikan aplikasi atau penggunaan hukum-hukum, rumus, metode,
prinsip, dan sebagainya dalam konteks atau situasi yang lain.
d.
Analisis (Analysis)
Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu
objek ke dalam komponen-komponen. Tetapi masih di dalam struktur
organisasi tersebut, dan masih ada kaitannya satu sama lain. Kemampuan
analisis dapat dilihat dari penggunaan kata kerja : dapat menggambarkan
(membuat bagian), membedakan, memisahkan, mengelompokkan, dan
sebagainya.
e.
Sintesis (Synthesis)
Sistesis
menunjukkan
suatu
kemampuan
untuk
meletakkan
atau
menghubungkan bagian-bagian ke dalam suatu bentuk keseluruhan yang
baru, dengan kata lain sintesis merupakan suatu kemampuan untuk
menyusun formulasi-formulasi yang ada, misalnya : dapat menyusun,
dapat merencanakan, dapat meringkas, dan dapat menyesuaikan.
f.
Evaluasi (Evaluation)
Evaluasi berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau
penilaian terhadap suatu materi objek. Penilaian itu berdasarkan suatu
kriteria yang ditentukan sendiri atau kriteria yang telah ada.
2.1.3. Faktor-faktor yang mempengaruhi pengetahuan
Notoatmodjo (2003) menyebutkan bahwa pengetahuan sangat dipengaruhi
oleh beberapa faktor, yaitu: sosial ekonomi, kultur atau budaya, pendidikan, dan
pengalaman.
2.1.4. Proses memperoleh pengetahuan
Menurut Notoatmodjo (2003), sebelum seseorang mengadopsi sikap baru,
di dalam diri seseorang terjadi proses yang berurutan, yaitu :
Universitas Sumatera Utara
a.
Awareness (kesadaran), yakni individu mengetahui dan menyadari tentang
adanya stimulus
b.
Interest artinya orang mulai tertarik dan menaruh perhatian terhadap
stimulus
c.
Evaluation artinya orang memberikan penilaian dengan menimbang baik
dan tidaknya stimulus tersebut bagi dirinya
d.
Trial artinya orang mulai mencoba memakai atau berprilaku
e.
Adoption artinya subjek telah berprilaku baru sesuai dengan pengetahuan,
dan sikapnya terhadap stimulus
2.1.5. Cara Pengukuran Pengetahuan
Pengetahuan dapat diukur dengan wawancara atau angket yang
menanyakan tentang isi materi yang ingin diukur dari subjek penelitian.
Pengetahuan yang diukur dapat disesuaikan dengan tingkatan-tingkatan domain
kognitif (Notoatmodjo, 2003).
2.2.
Sikap
2.2.1.
Pengertian Sikap
Sikap merupakan keteraturan tertentu dalam hal perasaan, pemikiran, dan
predisposisi tindakan seseorang terhadap suatu aspek di lingkungan sekitarnya
(Sofyan, 2006).
Sikap adalah reaksi atau respon yang masih tertutup dari seseorang
terhadap suatu stimulus atau objek. Manifestasi sikap itu tidak dapat langusng
dilihat, tetapi hanya dapat ditafsirkan terlebih dahulu dari perilaku yang tertutup.
Sikap merupakan kesiapan untuk bereaksi terhadap objek di lingkungan tertentu
sebagai penghayatan terhadap objek (Notoatmodjo, 2005).
Sikap juga dikatakan sebagai kecenderungan untuk bertindak, berfikir,
berpersepsi, dan merasa dalam menghadapi objek, ide, situasi, atau nilai. Sikap
bukanlah perilaku, tetapi lebih merupakan kecenderungan untuk berperilaku
dengan cara tertentu terhadap objek sikap (Depdiknas, 2008).
Universitas Sumatera Utara
2.2.2. Komponen Pokok Sikap
Menurut Notoatmodjo (2005), terdapat tiga komponen pokok sikap yaitu:
a. Kerpercayaan (keyakinan), ide, dan konsep terhadap suatu objek
b. Kehidupan emosional atau evaluasi terhadap suatu objek
c. Kecenderungan untuk bertindak (tend to behave)
2.2.3. Tingkatan Sikap
Sikap dapat diklasifikasikan dalam berbagai tingkatan, diantaranya adalah
sebagai berikut (Notoatmodjo, 2005) :
a. Menerima (receiving)
Menerima dapat diartikan bahwa orang (subjek) mau dan bersedia
mempertahankan stimulus yang diberikan (objek).
b. Merespon (responding)
Memberikan jawaban apabila ditanya, mempersiapkan dan menyelesaikan
tugas yang diberikan adalah suatu indikasi dari sebuah sikap. Karena
dengan suatu usaha untuk menjawab pertanyaan atau mengerjakan tugas
yang diberikan, terlepas dari pekerjaan itu benar atau salah, adalah berarti
orang menerima ide tersebut.
c. Menghargai (valuing)
Indikasi sikap ketiga adalah mengajak orang lain untuk mengerjakan atau
mendiskusikan suatu masalah.
d. Bertanggung jawab (responsible)
Sikap yang paling tinggi adalah bertanggung jawab atas segala sesuatu
yang telah dipilihnya dengan segala resiko.
2.2.4. Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Pembentukan Sikap
Faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan sikap antara lain :
a. Pengalaman pribadi
Sesuatu yang telah atau sedang dialami oleh seseorang akan ikut
membentuk dan mempengaruhi penghayatan seseorang terhadap stimulus
sosial.
Universitas Sumatera Utara
b. Pengaruh orang lain yang dianggap penting
Pada umumnya, individu cenderung untuk memiliki sikap yang konformis
atau searah dengan sikap orang yang dianggapnya penting. Keinginan ini
antara lain dimotivasi untuk menghindari konflik dengan orang yang
dianggap penting tersebut. Orang – orang yang biasanya dianggap penting
oleh individu adalah orang tua, orang yang status sosialnya lebih tinggi,
teman sebaya, teman dekat, guru, teman kerja, istri, suami,dll.
c. Pengaruh kebudayaan
Kebudayaan telah menanamkan garis pengaruh sikap kita terhadap
berbagai masalah karena kebudayaan dimana kita hidup dan dibesarkan
mempunyai pengaruh besar terhadap pembentukan sikap seseorang.
d. Media massa
Dalam penyampaian informasi sebagai tugas pokoknya, media massa
membawa pesan – pesan yang berisi sugesti yang dapat mengarahkan
opini seseorang. Pesan – pesan sugestif yang dibawa oleh informasi
tersebut, apabila cukup kuat akan memberi dasar afektif dalam menilai
sesuatu.
e. Lembaga pendidikan dan lembaga agama
Kedua lembaga ini meletakkan dassar pengertian dan konsep moral dalam
individu sehingga kedua lembaga ini merupakan suatu sistem yang
mempunyai pengaruh dalam pembentukan sikap.
f. Pengaruh faktor emosional
Suatu bentuk sikap merupakan pernyataan yang didasari oleh emosi yang
berfungsi sebagai semacam penyaluran frustasi atau pengalihan bentuk
mekanisme pertahanan ego. Peran gender sangat mempengaruhi keadaan
emosional, perempuan menekankan pada tanggung jawab sosial dalam
emosinya. Perempuan lebih merasa bertanggung jawab terhadap emosi
orang lain. Mereka sangat memperhatikan keadaan emosi orang lain
sehingga lebih mampu untuk memahami perubahan emosional. Oleh sebab
itu, kaum perempuan biasanya jauh lebih memiliki empati terhadap
Universitas Sumatera Utara
penderitaan orang lain bila dibandingkan dengan laki – laki (Azwar,
2007).
2.2.5. Cara Pengukuran Sikap
Pengukuran sikap dapat dilakukan secara langsung atau tidak langsung.
Secara langsung dapat ditanyakan bagaimana pendapat atau pernyataan responden
terhadap suatu objek. Sedangkan secara tidak langsung dapat dilakukan
pertanyaan-pertanyaan hipotesis, kemudian ditanyakan pendapat responden. Dan
biasanya jawaban berada dalam rentang antara sangat setuju sampai sangat tidak
setuju (Notoatmodjo,2005).
2.3.
Payudara
2.3.1. Anatomi Payudara
Payudara terletak pada permukaan anterior dari toraks, dimulai dari iga
kedua ke arah bawah sampai mencapai iga keenam, dan dari sternum ke arah
lateral sampai linea axillaris media (Wibowo, 2009).
Sebagian besar payudara, yaitu sekitar dua pertiga terletak pada musculus
pectoralis major, dan sekitar satu pertiga bagian payudara terletak pada musculus
serratus anterior. Payudara dihubungkan dengan kedua otot tersebut oleh suatu
jaringan ikat longgar, yaitu fascia pectoralis (Ellis, 2006).
Aliran darah dan aliran getah bening pada payudara penting untuk
diketahui karena insidensi yang tinggi dari kanker payudara. Payudara mendapat
pasokan darah dari (Wibowo, 2009) :
a.
Cabang arteria thoracica lateralis yang memperdarahi bagian lateral
payudara
b.
Cabang arteria thoracica interna yang memperdarahi bagian medial
payudara
c.
Cabang-cabang
arteria
intercostalis
posterior
dan
dari
truncus
thoracoacromialis
Darah vena dialirkan menuju vena axillaris, vena thoracica interna, vena
thoracica lateralis, dan vena intercostalis (Wibowo, 2009).
Universitas Sumatera Utara
Sebagian besar getah bening mengalir melalui pembuluh-pembuluh
interlobularis menuju plexus subareolaris. Selanjutnya, pembuluh getah bening
akan mengikuti perjalanan vena. Pada bagian lateroinferior payudara, getah
bening mengalir sepanjang vasa thoracoacromialis dan vasa thoracica lateralis
menuju nodi axillares. Pada bagian medial, getah bening dialirkan mengikuti vasa
intercostalis menuju nodi parasternales yang terletak di sepanjang arteria
thoracica interna. Sebagian kecil getah bening dialirkan menuju nodi
supraclavicularis (Wibowo, 2009).
Payudara dipersarafi oleh ramus cutaneus dari nevi intercostales dua
sampai enam yang membawa serabut-serabut simpatis. Sementara sekresi dari
kelenjar payudara dikontrol oleh hormon yang dihasilkan oleh ovarium dan
hipofisis (Wibowo, 2009).
2.3.2. Histologi Payudara
Setiap kelenjar payudara terdiri atas 15-25 lobus dari jenis tubuloalveolar
kompleks yang berfungsi menyekresi air susu bagi neonatus. Setiap lobus, yang
dipisahkan satu sama lain oleh jaringan ikat padat dan banyak jaringan lemak,
sesungguhnya merupakan suatu kelenjar tersendiri dengan duktus ekskretorius
laktiferusnya sendiri (Kuehnel, 2003). Duktus ini, dengan panjang 2-4,5 cm,
bermuara pada papilla mammae, yang memiliki 15-25 muara, masing-masing
berdiameter 0,5 mm. Struktur histologi kelenjar payudara bervariasi sesuai dengan
jenis kelamin, usia, dan status fisiologis (Junqueira dan Carneiro, 2007).
Sebelum pubertas, kelenjar payudara terdiri atas sinus laktiferus dan
beberapa cabang sinus ini, yakni duktus laktiferus. Pada wanita selama pubertas,
payudara membesar dan membentuk puting payudara yang mencolok. Pada pria,
kelenjar payudara akan tetap datar (Junqueira dan Carneiro, 2007).
Pembesaran payudara selama pubertas terjadi akibat penimbunan jaringan
lemak dan jaringan ikat serta meningkatnya pertumbuhan dan percabangan duktus
laktiferus akibat bertambahnya jumlah estrogen ovarium (Junqueira dan Carneiro,
2007).
Universitas Sumatera Utara
Sebuah lobus terdiri atas sejumlah duktus yang bermuara ke dalam satu
duktus terminal. Setiap lobus terdapat dalam jaringn ikat longgar. Suatu jaringan
ikat yang kurang padat dan kurang banyak mengandung sel, memisahkan lobuslobus (Junqueira dan Carneiro, 2007).
Dekat dengan muara papilla mammae, duktus laktiferus menjadi lebar dan
membentuk sinus laktiferus. Sinus laktiferus dilapisi epitel berlapis gepeng pada
muara luarnya. Epitel ini berubah menjadi epitel berlapis silindris atau berlapis
kuboid. Lapisan duktus laktiferus dan duktus terminal, merupakan epitel selapis
kuboid dan dibungkus mioepitel yang berhimpitan (Junqueira dan Carneiro,
2007).
Jaringan ikat yang mengelilingi alveoli mengandung banyak limfosit dan
sel plasma. Populasi sel plasma bertambah nyata menjelang akhir kehamilan; sel
ini berfungsi mensekresi immunoglobulin (IgA sekretorik) yang memberikan
kekebalan pasif kepada neonatus (Junqueira dan Carneiro, 2007).
Struktur histologi kelenjar ini mengalami sedikit perubahan selama siklus
menstruasi, misalnya proliferasi sel duktus di sekitar masa ovulasi. Perubahan ini
bertepatan dengan saat ketika kadar estrogen yang beredar mencapai puncaknya.
Bertambahnya cairan jaringan padat pada fase pra-menstruasi menambah besar
payudara (Junqueira dan Carneiro, 2007).
Papilla mammae (puting payudara) berbentuk kerucut dan warnanya
bervariasi antara merah muda, coklat muda atau coklat tua. Bagian luar papilla
mammae ditutupi epitel berlapis gepeng dengan lapisan tanduk yang berhubungan
langsung dengan kulit di dekatnya. Kulit di sekitar puting susu membentuk areola
mammae. Warna areola mammae menjadi gelap selama kehamilan akibat
akumulasi melanin setempat. Setelah melahirkan, areola mammae agak memutih
kembali namun jarang mencapai warna aslinya. Epitel puting payudara berada di
atas selapis jaringan ikat yang banyak mengandung serabut otot polos. Serabutserabut ini tersusun melingkari duktus laktiferus yang lebih dalam dan tersusun
sejajar terhadap duktus ini di tempat masuknya duktus pada puting payudara.
Puting payudara ini banyak dipersarafi oleh ujung saraf sensorik (Junqueira dan
Carneiro, 2007).
Universitas Sumatera Utara
2.4.
Kanker Payudara
2.4.1. Definisi Kanker Payudara
Kanker payudara adalah tumor ganas yang menyerang jaringan payudara.
Kanker payudara menyebabkan sel dan jaringan payudara berubah bentuk menjadi
abnormal dan bertambah banyak secara tidak terkendali (Mardiana, 2009).
2.4.2. Epidemiologi dan Faktor Risiko Kanker Payudara
Banyak faktor risiko yang memodifikasi kemungkinan seorang perempuan
terjangkit kanker ini berhasil diidentifikasi, antara lain (Kumar, et al., 2007) :
a.
Variasi geografik
Terdapat perbedaan yang mengejutkan di antara berbagai negara dalam
angka insidensi dan angka kematian akibat kanker payudara. Risiko untuk
neoplasia ini secara bermakna lebih tinggi di Amerika Utara dan Eropa
Barat dibandingkan di Asia dan Afrika. Makanan, pola reproduksi, dan
kebiasaan menyusui diperkirakan juga berperan.
b.
Usia
Kanker payudara jarang terjadi pada perempuan berusia kurang dari 30
tahun. Setelah itu, risiko meningkat secara tetap sepanjang usia. Akan
tetapi, setelah menopause, bagian menanjak dari kurva cenderung
mendatar.
c.
Genetika dan riwayat keluarga
Sekitar 5 hingga 10% kanker payudara berkaitan dengan mutasi herediter
spesifik. Perempuan lebih besar kemungkinannya membawa gen
kerentanan kanker payudara jika mereka mengidap kanker payudara
sebelum menopause, mengidap kanker payudara bilateral, mengidap
kanker terkait (misalnya kanker ovarium), memiliki riwayat keluarga yang
signifikan
(yaitu,
banyak
anggota
keluarga
terjangkit
sebelum
menopause), atau berasal dari kelompok etnik tertentu. Sekitar separuh
perempuan dengan kanker payudara herediter memperlihatkan mutasi di
gen BRCA1 (pada kromosom 17q21.3) dan sepertiga lainnya mengalami
mutasi di BRCA2 (pada kromosom 13q12-13). Gen ini berukuran besar
Universitas Sumatera Utara
dan kompleks serta tidak memperlihatkan homologi yang erat diantara
keduanya, juga dengan gen lain yang diketahui. Meskipun peran pasti
karsinogenesis dan spesifitas relatifnya terhadap kanker payudara masih
diteliti, kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan
DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor.
d.
Pajanan yang lama terhadap estrogen eksogen
Pajanan yang lama terhadap estrogen eksogen setelah menopause, yang
dikenal sebagai terapi sulih estrogen, diakui dapat menyebabkan
peningkatan moderat insidensi kanker payudara.
e.
Kontrasepsi oral
Kontrasepsi oral dicurigai berperan dalam meningkatkan risiko kanker
payudara.
f.
Radiasi pengion
Radiasi pengion di daerah dada dapat meningkatkan risiko kanker
payudara. Besarnya risiko bergantung pada dosis radiasi, waktu sejak
pajanan, dan usia. Hanya perempuan yang diradiasi sebelum usia sebelum
30 tahun, saat perkembangan payudara, yang tampaknya terkena. Risiko
unutk perempuan yang diterapi setelah usia tersebut tidak meningkat.
g.
Faktor-faktor lain
Kegemukan, diet tinggi lemak, dan konsumsi alkohol diperkirakan
berperan dalam terbentuknya kanker payudara.
2.4.3. Morfologi Kanker Payudara
Kanker payudara sedikit lebih sering mengenai payudara kiri dibandingkan
payudara kanan. Pada sekitar 4% pasien ditemukan tumor bilateral atau tumor
sekuensial di payudara yang sama. Lokasi tumor di dalam payudara adalah
sebagai berikut (Kumar, et al., 2007) :
a.
Kuadran luar atas
50%
b.
Bagian sentral
20%
c.
Kuadran luar bawah
10%
d.
Kuadran dalam atas
10%
Universitas Sumatera Utara
e.
Kuadran dalam bawah
10%
Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran
basal (non-invasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif).
Bentuk utama kanker payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut (Kumar, et
al., 2007) :
a.
Non-invasif
1. Karsinoma duktus in situ (DCIS)
2. Karsinoma lobulus in situ (LCIS)
b.
Invasif (infiltratif)
1. Karsinoma duktus invasif
2. Karsinoma lobulus invasif
3. Karsinoma medularis
4. Karsinoma koloid (karsinoma musinosa)
5. Karsinoma tubulus
6. Tipe lain
Karsinoma Non-Invasif
Terdapat dua tipe karsinoma payudara non-invasif, yaitu : karsinoma
duktus in situ (DCIS) dan karsinoma lobulus in situ (LCIS). Penelitian morfologik
memperlihatkan bahwa kedua tipe ini berasal dari unit lobulus duktus terminal.
DCIS cenderung mengisi, mendistorsi, dan membuka lobulus yang terkena
sehingga tampaknya melibatkan rongga mirip duktus. Sebaliknya, LCIS biasanya
meluas, tetapi tidak mengubah arsitektur dasar lobulus. Keduanya dibatasi oleh
membran basal dan tidak menginvasi stroma atau saluran limfovaskular (Kumar,
et al., 2007).
DCIS memperlihatkan gambaran histologik yang beragam. Pola
arsitekturnya, antara lain tipe solid, kribriformis, papillaris, mikropapillaris, dan
clinging. Pada setiap tipe mungkin ditemukan adanya nekrosis. Gambaran nukleus
bervariasi dari derajat rendah dan monoformik hingga derajat tinggi dan
heterogen. DCIS sering disertai kalsifikasi karena bahan sekretorik atau debris
Universitas Sumatera Utara
nekrotik yang mengalami kalsifikasi. Insidensi DCIS meningkat secara nyata pada
kurang dari 5% kanker payudara dalam populasi umum hingga 40% dari mereka
yang tersaring dalam pemeriksaan mammografi, terutama karena terdeteksinya
kalsifikasi. Saat ini, DCIS jarang bermanifestasi sebagai massa yang dapat diraba
atau terlihat secara radiografis. Apabila terdeksi terlambat, mungkin dapat
terbentuk massa yang dapat diraba atau discharge puting payudara. Sel-sel tumor
yang berdiferensiasi baik mengekspresikan reseptor estrogen dan, yang lebih
jarang, progestagen (Kumar, et al., 2007).
Penyakit Paget pada puting payudara disebabkan oleh perluasan DCIS ke
duktus laktiferosa dan ke dalam kulit puting payudara di dekatnya. Sel ganas
merusak sawar epidermis normal, sehingga cairan ekstrasel sapat dikeluarkan ke
permukaan. Gambaran klinis biasanya berupa eksudat berkeropeng unilateral di
atas puting dan kulit areola (Kumar, et al., 2007).
LCIS, tidak seperti DCIS, memperlihatkan gambaran uniform. Sel bersifat
monomorf dengan nukleus polos bundar dan terdapat dalam kelompok kohesif di
duktus dan lobulus. Vakuol musin intrasel sering ditemukan (Kumar, et al., 2007).
Karsinoma Invasif (Infiltratif)
Karsinoma duktus invasif adalah istilah yang digunakan untuk semua
karsinoma yang tidak dapat disubklasifikasikan ke dalam salah satu tipe khusus
yang dijelaskan di bawah dan tidak menunjukkan bahwa tumor ini secara spesifik
berasal dari sistem duktus. Sebagian besar karsinoma duktus menimbulkan
respons desmoplastik, yang menggantikan lemak payudara normal (menghasilkan
densitas pada mammografi) dan membentuk massa yang teraba keras. Gambaran
mikroskopik cukup heterogen, berkisar dari tumor dengan pembentukan tubulus
yang sempurna serta nukleus derajat rendah hingga tumor yang terdiri atas
lembaran-lembaran sel anaplastik. Tepi tumor biasanya ireguler, tetapi kadangkadang sirkumskripta. Mungkin ditemukan invasi ke rongga limfovaskular atau di
sepanjang saraf. Kanker tahap lanjut dapat meyebabkan kulit cekung (dimpling),
retraksi puting payudara, atau fiksasi ke dinding dada. Sekitar dua pertiga tumor
Universitas Sumatera Utara
mengekspresikan reseptor estrogen atau progestagen, dan sekitar sepertiga
mengekspresikan ERBB2 secara berlebihan (Kumar, et al., 2007).
Karsinoma inflamasi didefinisikan berdasarkan gambaran klinis berupa
payudara yang membesar, bengkak, dan eritematosa, serta biasanya tidak teraba
adanya massa. Tersumbatnya saluran limf demis oleh karsinoma merupakan
penyebab gambaran klinis (Kumar, et al., 2007).
Karsinoma lobulus invasif terdiri atas sel yang secara morfologis identik
dengan sel pada LCIS. Sel-sel secara sendiri-sendiri menginvasi stroma dan sering
membentuk rangkaian. Kadang-kadang sel tersebut mengelilingi asinus atau
duktus yang tampak normal atau karsinomatosa. Meskipun sebagian besar tumor
bermanifestasi sebagai massa yang dapat diraba atau berdensitas pada
mammografi, sebagian mungkin memiliki pola invasi difus tanpa respons
dermoplastik. Karsinoma lobulus juga lebih sering bersifat multisentrik dan
bilateral. Hampir semua karsinoma ini mengekspresikan reseptor hormon, tetapi
ekspresi ERBB2 jarang atau tidak terjadi (Kumar, et al., 2007).
Karsinoma medular adalah subtipe karsinoma yang jarang terjadi. Kanker
ini terdiri atas lembaran sel besar anaplastik dengan tepi berbatas tegas.
Karsinoma ini tidak memiliki reseptor hormon dan tidak mengekspresikan ERBB2
secara berlebihan (Kumar, et al., 2007).
Karsinoma koloid (musinosa) juga merupakan subtipe yang jarang. Sel
tumor banyak menghasilkan musin ekstrasel yang merembes ke dalam stroma di
sekitarnya. Karsinoma ini sering bermanifestasi sebagai massa sirkumskripta.
Tumor
ini
biasanya
lunak
dan
bersifat
gelatinosa.
Sebagian
besar
mengekspresikan reseptor hormon, dan beberapa mungkin mengekspresikan
ERBB2 secara berlebihan (Kumar, et al., 2007).
Karsinoma tubulus biasanya tampak sebagai densitas iregular pada
pemeriksaan mamografi. Secara mikroskopis, karsinoma terdiri atas tubulus yang
berdiferensiasi baik dengan nukleus derajat rendah. Hampir semua karsinoma ini
mengekspresikan reseptor hormon, dan sangat jarang mengekspresikan ERBB2
secara berlebihan (Kumar, et al., 2007).
Universitas Sumatera Utara
2.4.4. Patogenesis Kanker Payudara
Terdapat tiga faktor yang berperan dalam terbentuknya kanker payudara,
antara lain (Kumar, et al., 2007) :
a.
Perubahan Genetik
Terjadinya mutasi yang mempengaruhi protoonkogen dan gen penekan
tumor di epitel payudara ikut serta dalam proses transformasi onkogenik.
Di antara berbagai mutasi tersebut, ekspresi berlebihan protoonkogen
ERBB2, yang diketahui mengalami amplifikasi pada hampir 30% kanker
payudara. Gen ini adalah anggota dari famili reseptor faktor pertumbuhan
epidemis, dan ekspresi berlebihannya berkaitan dengan prognosis yang
buruk. Dalam transformasi berangkai sel epitel normal menjadi sel kanker,
kemungkinan besar terjadi banyak mutasi.
b.
Pengaruh Hormon
Kelebihan estrogen endogen, atau yang lebih tepat, ketidakseimbangan
hormon, jelas berperan penting. Banyak faktor risiko yang telah
disebutkan-usia subur yang lama, nuliparitas, dan usia lanjut saat memiliki
anak pertama-mengisyaratkan peningkatan pajanan ke kadar estrogen yang
tinggi saat daur haid. Estrogen merangsang pembentukan faktor
pertumbuhan oleh sel epitel payudara normal dan oleh sel kanker.
Dihipotesiskan bahwa reseptor estrogen dan progesteron yang secara
normal terdapat di epitel payudara, mungkin bereaksi dengan promotor
pertumbuhan, seperti transforming growth factor alpha (berkaitan dengan
faktor pertumbuhan epitel), platelet-derived growth-factor, dan faktor
pertumbuhan fibroblas yang dikeluarkan oleh sel kanker payudara, untuk
menciptakan suatu mekanisme autokrin perkembangan tumor.
c.
Faktor lingkungan
Pengaruh lingkungan diisyaratkan oleh insidensi kanker payudara yang
berbeda-beda dalam kelompok yang secara genetis homogen dan
perbedaan geografik. Faktor lingkungan lain yang penting adalah iradiasi
dan paparan estrogen eksogen.
Universitas Sumatera Utara
2.4.5. Gejala Kanker Payudara
Beberapa gejala kanker payudara, antara lain (Lim, et al., 2007) :
a.
Terdapatnya benjolan pada payudara
b.
Terdapatnya rasa nyeri
c.
Terdapatnya cairan abnormal yang keluar dari puting payudara
d.
Adanya retraksi pada puting payudara
e.
Perubahan warna pada kulit sekitar puting payudara
2.4.6. Penyebaran Kanker Payudara
Penyebaran kanker payudara terjadi melalui saluran getah bening dan
darah. Metastasis ke kelenjar getah bening ditemukan pada sekitar 40% kanker
yang bermanifestasi sebagai massa yang dapat dipalpasi, tetapi pada kurang dari
15% kasus yang ditemukan dengan mammografi. Lesi yang terletak di tengah atau
kuadran luar biasanya mula-mula menyebar ke kelenjar aksila. Tumor yang
terletak di kuadran dalam sering mengenai kelenjar getah bening di sepanjang
arteria mamaria interna. Kelenjar supraklavikula kadang-kadang menjadi tempat
utama penyebaran, tetapi kelenjar ini baru terkena hanya setelah kelenjar aksilaris
dan mamaria interna terkena. Akhirnya, akan terjadi penyebaran ke tempat yang
lebih distal, dengan kelainan metastatik di hampir semua organ atau jaringan di
tubuh. Lokasi yang lebih sering terkena adalah paru, tulang, hati, kelenjar serta
otak, limpa, dan hipofisis (Kumar, et al., 2007).
2.4.7. Penentuan Stadium Kanker Payudara
Sistem penentuan stadium kanker yang tersering digunakan adalah sistem
yang dirancang oleh American Joint Committee on Cancer Staging of Breast
Carcinoma, antara lain (Kumar, et al., 2007) :
a.
Stadium 0
DCIS (termasuk penyakit Paget pada puting payudara) dan LCIS
b.
Stadium I
Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang serta kelenjar getah
bening negatif
Universitas Sumatera Utara
c.
Stadium IIA
Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang disertai metastasis ke
kelenjar getah bening
Karsinoma invasif dengan ukuran lebih dari 2 cm, tetapi kurang dari 5 cm
dengan kelenjar getah bening negatif
d.
Stadium IIB
Karsinoma invasif berukuran garis tengah lebih dari 2 cm, tetapi kurang
dari 5 cm dengan kelenjar getah bening positif
Karsinoma invasif berukuran lebih dari 5 cm tanpa keterlibatan kelenjar
getah bening
e.
Stadium IIIA
Karsinoma invasif ukuran berapa pun dengan kelenjar getah bening
terfiksasi (yaitu, invasi ekstranodus yang meluas di antara kelenjar getah
bening atau menginvasi ke dalam struktur lain)
Karsinoma berukuran garis tengah lebih dari 5 cm dengan metastasis
kelenjar getah bening nonfiksasi
f.
Stadium IIIB
Karsinoma inflamasi, karsinoma yang menginvasi dinding dada,
karsinoma yang menginvasi kulit, karsinoma dengan nodus kulit satelit,
atau setiap karsinoma dengan metastasis ke kelenjar getah bening mamaria
interna ipsilateral
g.
Stadium IV
Metastasis ke tempat jauh
2.4.8. Diagnosis Kanker Payudara
Hal-hal yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis kanker
payudara, yaitu (Lim, et al., 2007) :
a.
Tanyakan riwayat penyakit
b.
Pemeriksaan fisik, berupa :
1. Inspeksi
Universitas Sumatera Utara
Perhatikan payudara, apakah terdapat benjolan, retraksi maupun
keluarnya cairan pada puting
2. Palpasi
Palpasi pada seluruh area payudara dan nodus limfatik sekitar payudara
dengan lembut.
c.
Pemeriksaan penunjang
1. Aspirasi jarum halus dan biopsi
2. Pemeriksaan ultrasonografi
3. Mammografi
4. Computed Tomography (Dongola, 2012)
5. Magnetic Resonance Imaging (Dongola, 2012)
2.4.9. Penatalaksanaan Kanker Payudara
Penatalaksanaan
kanker
payudara
dapat
dilakukan
dengan
cara
pembedahan. Pada tata laksana pembedahan, terdapat 3 aspek yang harus kita
perhatikan, antara lain (Lim, et al., 2007):
a.
Pembedahan tumor
Luasnya area pembedahan tergantung besar kecilnya ukuran tumor pada
payudara. Terdapat 3 pilihan pembedahan tumor, yaitu :
1. Needle localization biopsy
Untuk benjolan yang masih belum teraba
2. Wide local excision dan quadrantectomy
Untuk benjolan yang beeukuran kurang dari 4 cm
3. Mastektomi
b.
Pembedahan axillary lymph nodes
Dilakukan dengan cara mengeksisi nodus limfatik yang terlibat
c.
Rekonstruksi payudara
2.4.10. Pencegahan Kanker Payudara
Menurut Nurcahyo (2010), kanker payudara dapat dicegah dengan
melakukan beberapa tindakan sebagai berikut :
Universitas Sumatera Utara
a.
Mengatur usia reproduksi
Wanita memiliki risiko lebih tinggi untuk terjangkit sel kanker apabila ia
menjalani proses reproduksi di luar usia prima (20-30 tahun)
b.
Berikan Air Susu Ibu (ASI) pada anak
Pemberian ASI pada anak terbukti membantu menjaga alur dan aktivitas
normal payudara wanita.
c.
Menjaga berat badan
Berolahragalah secara teratur, dan jaga berat badan agar tetap ideal.
Penumpukan lemak tubuh yang berlebihan berisiko memunculkan sel
kanker.
d.
Diet makanan sehat
Para ahli menemukan bahwa adanya kontribusi makanan dan minuman
dalam memicu kelainan sel yang berujung pada penyakit kanker. Untuk
itu, perhatikan asupan makanan dan minuman.
e.
Hindari alkohol dan rokok
Orang yang mengonsumsi alkohol mempunyai resiko tinggi mengidap
kanker. Alkohol akan berikatan dengan senyawa-senyawa radikal bebas
sehingga dapat mempengaruhi kinerja sel yang akan berakibat pada
munculnya sel kanker. Sedangkan rokok adalah penghasil zat karsinogenik
dan radikal bebas yang sangat reaktif dan berpotensi besar memicu sel
kanker.
f.
Melakukan pemeriksaan penanda tumor (Suega dan Bakta, 2007)
Penanda tumor adalah suatu molekul atau proses ataupun suatu substansi
yang dapat diukur dengan suatu pemeriksaan, baik secara kualitatif
maupun kuantitatif, pada kondisi prakanker dan kanker.
g.
Melakukan upaya deteksi dini kanker payudara (Santacroce, 2012)
Menurut American Cancer Society, upaya deteksi dini dapat dilakukan
dengan cara, antara lain :
1.
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI)
Direkomendasikan kepada semua wanita berusia di atas 20 tahun untuk
melakukan pemeriksaan payudara sendiri setiap sebulan sekali.
Universitas Sumatera Utara
2. Melakukan pemeriksaan payudara oleh tenaga medis
Wanita berusia 20-40 tahun dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan
payudara oleh tenaga medis setiap tiga tahun sekali dan satu tahun
sekali bagi wanita berusia di atas 40 tahun
3. Melakukan mammografi secara teratur.
Wanita berusia 40-49 tahun dianjurkan untuk melakukan mammografi
dua tahun sekali dan setahun sekali bagi wanita berusia di atas 50
tahun.
Menurut Ramli (2002), langkah-langkah melakukan pemeriksaan payudara
sendiri (SADARI), yaitu :
a.
Berdiri di depan cermin tanpa busana lalu perhatikan payudara dengan
teliti. Letakkan kedua tangan di pinggang, perhatikan apakah ada kelainan
atau perubahan bentuk pada kedua payudara.
b.
Angkat kedua tangan ke atas, perhatikan apakah ada kelainan pada kedua
payudara.
c.
Letakkan kedua tangan di depan payudara dengan siku mengarah ke
samping, tekanlah telapak tangan yang satu kuat-kuat pada yang lain. Cara
ini akan menegangkan otot-otot dada dan adanya perubahan seperti
cekungan dan benjolan akan terlihat lebih jelas
d.
Tekan daerah puting dangan lembut, perhatikan apakah ada cairan yang
tidak biasa (tidak normal). Lakukan gerakan ini pada kedua payudara.
e.
Ambil posisi berbaring, tangan kanan diletakkan di bawah kepala, letakkan
bantal kecil dibawah punggung kanan. Rabalah seluruh payudara kanan
dengan tiga ujung jari tengah yang dirapatkan. Lakukan gerakan memutar
dengan lembut, dimulai dari bagian tepi dengan arah mengikuti perputaran
jarum jam dan di lakukan secara bergantian.
2.4.11. Prognosis Kanker Payudara
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh variabel berikut (Kumar, et al.,
2007) :
Universitas Sumatera Utara
a.
Ukuran karsinoma primer
Pasien dengan karsinoma invasif yang lebih kecil dari 1 cm memiliki
harapan hidup yang sangat baik jika tidak terdapat keterlibatan kelenjar
getah bening dan mungkin tidak memerlukan terapi sistemik.
b.
Keterlibatan kelenjar getah bening dan jumlah kelenjar getah bening yang
terkena metastasis
Jika tidak ada kelenjar getah bening yang terlibat, angka harapan hidup 5
tahun mendekati 90%. Angka harapan hidup menurun bersama setiap
kelenjar getah bening yang terlibat dan menjadi kurang dari 50% jika
kelenjar yang terlibat berjumlah 16 atau lebih.
c.
Derajat karsinoma
Sistem penentuan derajat yang paling umum untuk kanker payudara
mempertimbangkan pembentukan tubulus, derajat nukleus, dan angka
mitotik untuk memilah karsinoma menjadi tiga kelompok. Karsinoma
berdiferensiasi baik memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan
dengan karsinoma berdiferensiasi buruk. Karsinoma berdiferensiasi sedang
pada awalnya memiliki prognosis baik, tetapi harapan hidup pada 20 tahun
mendekati angka untuk karsinoma yang berdiferensiasi buruk.
d.
Tipe histologik karsinoma
Semua tipe khusus karsinoma payudara (tubulus, medular, lobulus, papilar,
dan musinosa) memiliki prognosis yang sedikit lebih baik daripada
karsinoma tanpa tipe khusus (karsinoma duktus).
e.
Invasi limfovaskular
Adanya tumor di dalam rongga vaskular di sekitar tumor primer
merupakan faktor prognostik yang buruk, terutama jika terdapat metastasis
ke kelenjar getah bening.
f. Ada tidaknya reseptor estrogen atau progesteron
Adanya reseptor hormon menyebabkan prognosis sedikit membaik.
g. Laju proliferasi kanker
Universitas Sumatera Utara
Proliferasi dapat diukur dari hitung mitotik, flow cytometry, atau dengan
penanda imunohistokimia untuk protein siklus sel. Laju proliferasi yang
tinggi berkaitan dengan prognosis yang lebih buruk.
h. Aneuploidi
Karsinoma dengan kandungan DNA abnormal (aneuploidi) memiliki
prognosis sedikit lebih buruk dibandingkan dengan karsinoma dengan
kandungan DNA yang serupa dengan sel normal.
i. Ekspresi berlebihan ERBB2
Ekspresi berlebihan protein terbungkus membran ini hampir selalu
disebabkan oleh amplifikasi gen. Oleh karena itu, ekspresi berlebihan
dapat ditentukan dengan imunohistokimia. Ekspresi berlebihan berkaitan
dengan prognosis yang buruk.
2.5.
Mammografi
2.5.1. Pengertian Mammografi
Mammografi
merupakan
suatu
teknik
pemeriksaan
payudara
menggunakan sinar-X, yang dapat mendeteksi benjolan yang tidak teraba pada
pemeriksaan fisik payudara (Santacroce, 2012).
2.5.2. Kegunaan Mammografi
Mammografi memiliki 2 kegunaan, yaitu sebagai alat skrining dan
sebagai alat diagnostik. Skrining mammografi dilakukan pada wanita-wanita yang
tidak memiliki gejala. Deteksi dini kanker payudara menggunakan mammografi
dapat meningkatkan keberhasilan pengobatan. Skrining mammografi dianjurkan
untuk dilakukan pertama kali saat seorang wanita berusia 35-40 tahun.
Selanjutnya, mammografi hendaknya dilakukan secara rutin setiap 1-2 tahun
sekali oleh wanita-wanita berusia 40-49 tahun, sedangkan untuk wanita-wanita
berusia lebih dari 50 tahun dianjurkan untuk melakukan skrining mammografi
setiap 1 tahun sekali sampai seorang wanita berusia 74 tahun. Skrining
mammografi menggunakan teknik proyeksi cranio-caudal dan medio-lateral
oblique (Swart, 2011).
Universitas Sumatera Utara
Mammografi sebagai alat diagnostik, dilakukan pada wanita-wanita yang
memiliki gejala, misalnya wanita yang mengeluhkan terdapatnya cairan abnormal
yang keluar dari puting ketika melakukan pemeriksaan payudara sendiri.
Mammografi diagnostik ini bertujuan untuk menentukan ukuran dan lokasi dari
tumor payudara, serta memberikan gambaran dari jaringan dan nodus limfatik di
sekitarmya. Teknik proyeksi yang digunakan sama dengan teknik proyeksi pada
skrining mamografi, ditambah lagi dengan proyeksi latero-medial dan mediolateral (Swart, 2011).
2.5.3. Tahap – Tahap Pemeriksaan Mammografi
2.5.3.1. Tahap Persiapan
Adapun
hal-hal
yang
perlu
dipersiapkan
sebelum
melakukan
mammografi, antara lain (Santacroce, 2012) :
a.
Perhatikan dan batasi konsumsi kafein. Pada beberapa wanita, makanan
dan minuman yang mengandung kafein bisa menyebabkan payudara
menjadi lebih keras. Oleh karena itu, bagi wanita yang sensitif terhadap
kafein sebaiknya menghentikan asupan kafein minimal dua minggu
sebelum melakukan pemeriksaan mammografi.
b.
Walaupun siklus menstruasi tidak mempengaruhi hasil mammogram,
akan tetapi sebaiknya tidak melakukan pemeriksaan mammografi
sewaktu menstruasi karena pada saat tersebut, payudara akan lebih
sensitif dan terasa lebih sakit bila ditekan.
c.
Hindari penggunaan deodoran, bedak, krim maupun minyak di area
payudara dan sekitarnya.
2.5.3.2. Tahap Pelaksanaan
Menurut
Santacroce
(2012),
berikut
tahap-tahap
pelaksanaan
pemeriksaan mammografi
a.
Lepaskan semua pakaian di atas pinggang, termasuk perhiasan di leher.
b.
Berdirilah di depan mesin sinar-X
Universitas Sumatera Utara
c.
Pemeriksa akan meletakkan payudara di antara dua lempengan plastik,
dimana lempengan tersebut akan menekan payudara dengan lembut dan
membuat payudara menjadi lebih datar. Tujuannya, yaitu untuk
memudahkan pemeriksa dalam melihat jaringan payudara. Tekanan ini
akan menimbulkan sedikit rasa tidak nyaman, namun akan meningkatkan
kualitas mammogram.
d.
Pemeriksa akan mengarahkan sinar-X ke masing-masing payudara
sebanyak dua kali untuk mendapatkan gambaran dari keseluruhan
kelenjar payudara.
2.5.3.3. Tahap Pembacaan Mammogram
Untuk membaca dan menginterpretasikan suatu mammogram, diperlukan
cahaya yang terang. Cahaya yang kurang terang dapat menyebabkan adanya
kesalahan dalam pembacaan mammogram (Reeder, 2003).
Pembacaan
mammogram
dipengaruhi
oleh
kepadatan
parenkim
payudara. Wanita dewasa muda memiliki payudara dengan tingkat kepadatan
yang lebih tinggi dibandingkan dengan wanita dewasa lanjut. Kepadatan dari
jaringan payudara tersebut sama dengan kepadatan yang tampak pada sel-sel
kanker. Jadi lebih sulit membedakan apakah payudara tersebut masih normal atau
sudah terserang kanker. Seiring bertambahnya usia, infiltrasi lemak dan atropi
yang terjadi pada payudara akan menyebabkan menurunnya tingkat kepadatan
payudara sehingga adanya kanker pada payudara akan lebih mudah terlihat
(Mettler, 2005).
Menurut Santacroce (2012), suatu mammogram dikatakan normal
apabila tidak ditemukan adanya kalsifikasi pada jaringan payudara. Bila hasil
normal, tidak diperlukan adanya pemeriksaan lanjutan dan dianjurkan kepada
wanita yang berusia 40-49 tahun mengulangi pemeriksaan setiap dua tahun sekali.
Sementara, bagi wanita berusia di atas 50 tahun, dianjurkan untuk mengulangi
pemeriksaan setiap tahun sekali.
Jika pada mammogram ditemukan adanya suatu area putih, yang biasa
disebut dengan kalsifikasi, maka dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan
Universitas Sumatera Utara
lanjutan. Kalsifikasi merupakan suatu deposit garam kalsium pada payudara
(Santacroce, 2012).
2.5.4.
Resiko Pemeriksaan Mammografi
Terdapat beberapa resiko dari pemeriksaan mammografi, antara lain :
a.
Bagi wanita yang memiliki implan pada payudara, ada kemungkinan
implan tersebut bisa pecah sewaktu payudara diberi tekanan (Santacroce,
2012).
b.
Adanya pembacaan hasil atau mammogram yang positif semu
(Santacroce, 2012).
c.
Adanya pembacaan hasil atau mammogram yang negatif semu. Menurut
data dari Breast Cancer Detection Demonstration Project, pembacaan
hasil negatif semu berkisar antara 8-10% (Swart, 2011).
Universitas Sumatera Utara