Hospital acquired pneumonia

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA.
DefinisiHAP (
Hospital acquired pneumonia
)
Hospital acquired pneumonia
adalah pneumonia yang timbul dalam waktu 48 jamsetelah rawat inap dan tidak sedang dalam
masa inkubasi saat pasien masuk.
VAP (
ventilator associated pneumonia
)
Ventilator acquired pneumonia
adalah pneumonia yang timbul dalam waktu 48
–
72 jam setelah tindakan intubasi endotrakeal.
HCAP (
healthcare associated pneumonia
)
Healthcare associated pneumonia
meliputi pasien yang dirawat, selama 2 hari atau lebihkarena infeksi dalam waktu 90 hari
terakhir, tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang,menerima terapi antibiotika intravena,
kemoterapi atau perawatan luka dalam 30 hari terakhiratau mendapatkan terapi hemodialisa.
3
B.
Etiologi
Patogen penyebab pneumonia nosokomial berbeda dengan pneumonia komuniti.Pneumonia
nosokomial dapat disebabkan oleh kuman
multi drug resistance
(MDR) misalnya
S.pneumoniae, H.Influenzae, Methicillin Sensitive Staphylococcus aureus
(MSSA) dankuman MDR misalnya
Pseudomonas aeurigunosa, Escherciia coli, Klebsiella pneumoniae. Acinetobacter spp
dan Gram positif seperti
Methicillin Resistance Staphylococcus aureus
(MRSA).
1
Pada pasien imunokompeten, HAP, VAP dan HCAP dapat disebabkan oleh
spektrum bakteri yang luas dan bersifat polimikrobial, namun jarang oleh virus atau jamur. Pato
genyang sering ditemukan adalah basil aerobic gram negative (contoh :
P. aeruginosa, E. coli, K. pneumonia, Acinetobacter Sp
.) dan kokus gram negative seperti
S.aureus
. Hasil studi negara-negara di Asia menunjukkan peningkatan insidens
Acinetobacter Sp
. di Malaysia, Thailand,Pakistan dan India.
P.aeruginosa
merupakan penyebab utama HAP di China dan Filipina,MRSA di Korea dan Taiwan.
Data ICU RS Persahabatan menunjukkan etiologi patogen yang paling sering didapatkandari
kultur sputum adalah
P.aeruginosa
(23%),
A.baumanii
(13%),
E.cloacae
(13%), dan
K.pneumonia
(10%).
P.aeruginosa
ditemukan sebesar 33% pada kultur darah.
3
Bahan pemeriksaan untuk menentukan bakteri penyebab dapat diambil dari dahak, darah, carain
vasif, misalnya bilasan bronkus, sikatan bronkus, biopsi aspirasi transtorakal dan biopsiaspirasi
transtrakea.
1
C.
Insidens
Hospital acquired pneumonia
biasanya disebabkan oleh bakteri dan merupakan infeksinosokomial kedua tersering di AS
dengan mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Insidensnya berkisar antara 5
–
10 kasus per 1.000 pasien rawat inap dan pada pasien yang menggunakanventilator, meningkat
antara 6
–
20 kali lipat. Angka kejadian sebenarnya dari pneumonianosokomial di Indonesia tidak
diketahui disebabkan antara lain data nasional tidak ada dandata yang ada hanya berasal dari
beberapa rumah sakit swasta dan pemerintah serta angkanyasangat bervariasi. Data dari RS
Persahabatan dan RS Dr. Soetomo hanya menunjukkan polakuman yang ditemukan di ruang
rawat intensif. Data ini belum dapat dikatakan sebagaiinfeksi nosokomial karena waktu diagnosis
dibuat tidak dilakukan foto toraks pada saat pasien masuk ruang rawat intensif.Berdasarkan hasil
studi beberapa rumah sakit di Asia, infeksi saluran napas yang didapatdi ICU berkisar antara 9
–
23 % dari total infeksi saluran napas. 90 % muncul saat penggunaan ventilasi mekanik.
1,3
Awitan pneumonia merupakan variabel epidemiologic yang penting dalam menentukanfaktor
resiko penyebab patogen spesifik dan keluaran pasien. HAP / VAP awitan dini yangtimbul dalam
4 hari pertama rawat inap kemungkinan besar disebabkan oleh bakteri sensitifantibiotika dan
prognosisnya lebih baik. HAP / VAP awitan lambat > 5 hari kemungkinandisebabkan oleh
patogen MDR (
multi drug resistant
) dan mordibitas dan mortalitasnyatinggi. Angka kematian kasar (
crude mortality rate
) untuk HAP berkisar antara 25
–
54 %.Mortalitas VAP menurut data di Singapura sampai 73%. Kematian sering disebabkan
oleh bakteremia (terutama
Pseudomonas Aeruginosa
), penyakit yang mendasari serta terapiantibiotika yang tidak adekuat.
1,3
D.
Faktor Predisposisi atau Faktor Risiko Pneumonia Nosokomial
Faktor risiko pada pneumonia sangat banyak dibagi menjadi 2 bagian:1.
Faktor yang berhubungan dengan daya tahan tubuhPenyakit kronik (misalnya penyakit jantung,
PPOK, diabetes, alkoholisme,azotemia), perawatan di rumah sakit yang lama, koma, pemakaian
obat tidur, perokok,intubasi endotrakeal, malnutrisi, umur lanjut, pengobatan steroid,
pengobatanantibiotik, waktu operasi yang lama, sepsis, syok hemoragik, infeksi berat di luar
parudan cidera paru akut (acute lung injury) serta bronkiektasis.2.
Faktor eksogena. Pembedahan :Besar risiko kejadian pneumonia nosokomial tergantung pada
jenis pembedahan, yaitu torakotomi (40%), operasi abdomen atas (17%) dan operasiabdomen
bawah (5%). b. Penggunaan antibiotik :Antibiotik dapat memfasilitasi kejadian kolonisasi,
terutama antibiotik yangaktif terhadap
Streptococcus
di orofaring dan bakteri anaerob di saluran pencernaan.Sebagai contoh, pemberian antibiotik
golongan penisilin mempengaruhi flora normaldi orofaring dan saluran pencernaan.
Sebagaimana diketahui
Streptococcus
merupakan flora normal di orofaring melepaskan
bacterocins
yang menghambat pertumbuhan bakteri gram negatif. Pemberian penisilin dosis tinggi akan
menurunkansejumlah bakteri gram positif dan meningkatkan kolonisasi bakteri gram negatif
diorofaring.c. Peralatan terapi pernapasanKontaminasi pada peralatan ini, terutama oleh bakteri
Pseudomonasaeruginosa
dan bakteri gram negatif lainnya sering terjadi.d. Pemasangan pipa/selang nasogastrik,
pemberian antasid dan alimentasi enteralPada individu sehat, jarang dijumpai bakteri gram
negatif di lambung karenaasam lambung dengan pH < 3 mampu dengan cepat membunuh bakteri
yang tertelan.Pemberian antasid / penyekat H
2
yang mempertahankan pH > 4
menyebabkan peningkatan kolonisasi bakteri gram negatif aerobik di lambung, sedangkan laruta
nenteral mempunyai pH netral 6,4 - 7,0.e. Lingkungan rumah sakit
11
Faktor resiko kejadian yang disebabkan patogen-patogen bakteri MDR
1,3
Terapi antimikroba dalam waktu 90 hari sebelumnya
Perawatan RS ≥ 5 hari
Prevalensi kuman MDR di unit RS spesifik yang tinggiFaktor resiko HCAP :Perawatan 2 hari atau lebih dalam 90 hari terakhirTinggal di fasilitas perawatan jangka lamaTerapi intravena di rumahDialysis dalam 30 hari terakhirAnggota keluarga dengan infeksi bakteri MDRPenyakit dan atau terapi immunosupresif
E.
Patogenesis
Patogenesis pneumonia nosokomial pada prinsipnya sama dengan pneumonia
komuniti.Pneumonia terjadi apabila mikroba masuk ke saluran napas bagian bawah. Ada empat
rutemasuknya mikroba tersebut ke dalam saluran napas bagian bawah yaitu :
1
1.
Aspirasi, merupakan rute terbanyak pada kasus-kasus tertentu seperti kasus neurologisdan usia
lanjut2.
Inhalasi, misalnya kontaminasi pada alat-alat bantu napas yang digunakan pasien3.
Hematogenik4.
Penyebaran langsungPrinsip utama patogenesis
3
1.
Sumber patogen untuk HAP adalah alat-alat perawatan kesehatan, lingkungan (udara,air) dan
transfer patogen antara pasien dan staf medis atau antar pasien. (level II).2.
Kolonisasi berkaitan dengan keadaan hospes dan pengobatan (level II).3.
Aspirasi patogen orofaring atau tumpahnya secret yang mengandung bakteri di sekitarcuff pipa
endotrakeal merupakan rute utama masuknya bakteri (level II).4.
Inhalasi atau inokulasi, penyebaran hematogen melalui kateter intravena dantranslokasi kuman
traktus gastrointestinal merupakan mekanisme patogenesis yang jarang terjadi (level II).5.
Lambung dan sinus paranasal dapat menjadi reservoir potensial dan berkontribusiterhadap
kolonisasi bakteri orofaring. (level II).
12
F.
Strategi dan pendekatan diagnostik
Dugaan HAP, VAP atau HCAPAmbil kultur dan pemeriksaan mikroskopikSekret saluran napas
bawahKecuali bila secara klinis tidak curiga pneumonia dan hasilMikroskopi sekret negatif,
terapi empirik seperti gambar 2Hari ke 2 dan 3 : cek hasil kultur dan keadaan klinis(suhu,
leukosit, rontgent dada, oksigenasi, sputum, fungsi organ)Perbaikan klinis dalam 48
–
72 jamTidak Ya