JOURNAL READING MANAGEMENT OF PSORIASIS Oleh : Cintya

JOURNAL READING
MANAGEMENT OF PSORIASIS
Oleh :
Cintya Dunihapsari
01.211.6354
Pembimbing :
dr. Eko Kristanto, Sp.KK
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
RSUD Kota Semarang
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2016
PENGELOLAAN PSORIASIS
Aida J. Al-Kudwah, MD, and Steven R. Feldman, MD, PhD
ABSTRAK
Psoriasis adalah penyakit umum, mengenai sekitar 2-3% dari populasi, dan memiliki
efek besar pada kualitas hidup pasien. Psoriasis bervariasi dalam hal bentuk dan pemahaman
pasien tentang kondisi tersebut. Keberhasilan pengobatan meliputi penanganan, aspek medis,
psikologis, dan aspek sosial dari penyakit. Pilihan pengobatan nya adalah obat topikal,
fototerapi, dan pengobatan sistemik. Perawatan topikal hanya praktis untuk daerah yang
cukup terbatas. Fototerapi praktis untuk wilayah keterlibatan yang lebih luas, tetapi tempat
perawatan fototerapi sulit didapatkan. Obat sistemik tradisional dibatasi oleh efek samping.
Obat biologis baru yang menargetkan komponen tertentu dari sistem kekebalan tubuh adalah
yang terbaru pada daftar obat kami, dan memberikan keberhasilan yang lebih tinggi dengan
profil keamanan lebih baik, meskipun dengan biaya yang lebih tinggi.
Kata Kunci: biologis, skor PASI , fototerapi, kualitas hidup, obat sistemik, terapi topikal.
Ruam yang terjadi pada kulit tidak sering menimbulkan kematian pada pasien, tetapi
mungkin memiliki dampak yang besar pada kualitas hidup pasien. Dampak dari psoriasis
sama tinggi nya dengan penyakit lainnya. Psoriasis mempengaruhi citra diri pasien, interaksi
sosial dan kehidupan profesi. Lebih dari kosmetik, psoriasis dikaitkan dengan pruritus,
peradangan, arthritis, serta komorbiditas, kejiwaan dan kardiovaskular. Psoriasis bersifat
kronis dan tak terduga, penyakit ini menambah frustrasi pasien.
Sebuah disregulasi sel T-helper yang mendasari diyakini penting dalam patogenesis
psoriasis, tetapi faktor yang sebenarnya atau faktor-faktor yang menginduksi ekspresi genetik
psoriasis pada pasien yang rentan tidak diketahui. Beberapa antigen histokompatibilitas
(HLA) telah dikaitkan dengan berbagai varian psoriasis, dan varian alel baru, dari gen
reseptor IL-23 telah dikaitkan dengan psoriasis juga.
Psoriasis sering menyerang kulit kepala, siku dan lutut, namun bagian manapun dari
permukaan tubuh dapat terserang. Penyakit ini dapat melibatkan hanya beberapa bintik-bintik
atau mungkin melibatkan daerah yang luas. Lesi biasanya tebal dan bersisik, namun varian
mungkin tipis dan bertabur dengan pustula. Ada banyak pilihan pengobatan yang berbeda
tersedia. Pasien yang berbeda mungkin mengalami sejenis lesi yang sama dengan cara yang
sangat berbeda dan mungkin memiliki preferensi dan kekhawatiran yang berbeda mengenai
pengobatan. Sehingga pengobatan psoriasis akan ditentukan secara individual, dengan
mempertimbangkan banyak faktor, untuk hasil terbaik sesuai dengan kebutuhan pasien.
GAMBARAN KLINIS
Jenis plak psoriasis kronis adalah bentuk psoriasis paling umum. Lesi terdiri dari plak
merah, bersisik, indurasi, biasanya terdistribusi secara simetris di permukaan ekstensor dari
ekstremitas. Kulit kepala, punggung bawah, bokong, umbilikus dan celah bokong adalah area
predileksi lainnya. Luas serta ukuran lesi individu dapat bervariasi dari beberapa milimeter
hingga puluhan sentimeter. Kuku mungkin akan menunjukkan kelainan yang berbeda, sesuai
dengan bagian dari kuku yang mengalami proses patologis. Onycholysis (pemisahan kuku
dari bantalan kuku) disebabkan oleh hiperkeratosis subungual, sementara pitting atau
penghancuran lempeng kuku disebabkan oleh keterlibatan matriks kuku.
Psoriasis guttata umumnya menyerang anak-anak dan dewasa muda. Kata "guttate"
mengacu pada seperti “tetesan”, dan diameter lesi biasanya kurang dari 1 cm. Lesi tersebar
pada sebagian besar permukaan kulit, terutama pada tubuh. Permulaan bentuk psoriasis ini
dapat didahului dengan infeksi streptokokus sebelumnya. Psoriasis guttata dapat di atasi
dengan prognosis jangka panjang yang sangat baik, meskipun mungkin juga terus berjalan
dalam waktu kronis.
Psoriasis Inversa melibatkan daerah intertriginosa, termasuk aksila, lipatan gluteal,
dan daerah submammaria. Psoriasis inversa biasanya sangat merah dan mengkilap. Lesi dapat
mengalami maserasi, khususnya pada pasien obesitas. Psoriasis eritroderma adalah suatu
bentuk yang jarang dari psoriasis, dimana eritema dengan “skuama halus” yang
mempengaruhi hampir seluruh permukaan kulit. Eritema disebabkan oleh vasodilatasi umum
dan dapat menyebabkan hipotermia dan gagal jantung high-output. Gangguan fungsi hati,
ginjal dan penurunan protein melalui skala shedding juga dapat terjadi. Varian ini mungkin
memerlukan rawat inap.
Ada dua varian dari psoriasis pustular. Varian besar pertama psoriasis pustular
terlokalisir dan biasanya mempengaruhi telapak tangan dan / atau kaki. Hal ini juga disebut
pustulosis palmoplantar atau psoriasis palmoplantar. Bentuk terkait yang mengenai jari secara
selektif dikenal sebagai Acrodermatitis Continua Varian Utama Hallopeau. Varian lainnya
adalah psoriasis pustular generalisata, bentuk parah dari psoriasis yang kadang-kadang
dikaitkan dengan penggunaan atau penarikan steroid sistemik.
Gambar. 1 Plak psoriasis. Plak psoriasis umumnya merah, tebal dan bersisik.
Perbatasan lempeng biasanya tajam.
Gambar. 2. Palmoplantar psoriasis. Varian dari palmoplantar psoriasis dapat sangat
melumpuhkan. Selain biasa kemerahan dan scaliness terlihat pada psoriasis plak, lesi
palmoplantar sering dikaitkan dengan pustul yang menyakitkan.
Arthropathy psoriatis adalah spondyloarthritis seronegatif, yang ditemukan di sekitar
15% pasien dengan psoriasis. Gejala pada sendi dapat mendahului keterlibatan kulit, muncul
bersamaan atau, biasanya, muncul di kemudian hari. Karena penyakit kulit sering muncul
pertama, penting bagi dokter yang merawat pasien dengan psoriasis untuk melakukan
skrining dari keterlibatan sendi dan untuk mendidik pasien agar waspada pada gejala yang
terkait sendi.
HISTOPATOLOGI
Meskipun memiliki banyak varian dan ekspresi fenotipik, psoriasis memiliki
gambaran histopatologi yang khas yaitu hiperproliferasi keratinosit epidermal (acanthosis),
akumulasi fokus neutrofil dan limfosit, fokus parakeratosis, perpanjangan papiler, dilatasi
kapiler (untuk kemerahan pada lesi) dan infiltrat inflamasi mononuklear yang menyusup di
dermis. Semua bentuk psoriasis berhubungan dengan neutrofil dalam stratum korneum, pada
varian pustular, akumulasi neutrofil dalam stratum korneum yang cukup besar untuk dapat
dilihat dengan mata telanjang. Jadi, meskipun penanganan psoriasis banyak diuji pada bentuk
plak umum, obat digunakan untuk mengobati segala bentuk psoriasis.
PENGELOLAAN PSORIASIS
Pilihan pengobatan pada psoriasis dipersulit oleh spektrum yang luas dari presentasi
klinis dan dari berbagai modalitas pengobatan yang potensial (Tabel). Keparahan dari gejala
klinis dan preferensi pasien sangat penting sebagai faktor yang mempengaruhi pilihan
pengobatan (Gambar 3). Perawatan psoriasis dapat dikategorikan ke dalam tiga kelompok
besar: obat yang dioleskan secara topikal, fototerapi, dan obat sistemik. Terapi biologis baru,
dikelompokkan dengan pengobatan sistemik lainnya, telah merevolusi penanganan untuk
psoriasis berat (severe psoriasis).
Tujuan pengobatan psoriasis adalah untuk mengendalikan penyakit dengan morbiditas
minimal dan efek samping yang dapat diterima. Rencana manajemen psoriasis disesuaikan
menurut kebutuhan pasien, dengan mempertimbangkan harapan dari pasien, persepsi
mengenai tingkat keparahan, implikasi keuangan dan potensi efek samping. Prinsip "jangan
membahayakan" harus seimbang dengan menghindari pengobatan yang tidak memadai,
karena psoriasis yang sering memiliki dampak yang besar pada kualitas hidup pasien.
Langkah pertama adalah untuk mengatasi masalah psikososial pasien. Pemeriksaan
menyeluruh, termasuk palpasi dari plak dengan tangan telanjang membantu menyampaikan
pada pasien bahwa mereka boleh disentuh. Pasien dapat disarankan untuk mencari informasi
di situs National Psoriasis Foundation, www.psoriasis.org. Yayasan ini memberikan pasien
wawasan yang lebih baik tentang penyakit, pilihan pengobatan yang tersedia, dan informasi
tentang bagaimana mengelola masalah psikososial. Bergabung dengan Yayasan ini membantu
mengurangi anggapan bahwa pasien terisolasi.
Tingkat keparahan penyakit merupakan kunci untuk perencanaan pengobatan
selanjutnya. Dalam uji klinis, keparahan dinilai menggunakan metode kuantitatif, yang sudah
di validasi. Untuk penelitian yang melibatkan pasien dengan penyakit yang luas (biasanya
didefinisikan sebagai penyakit yang mempengaruhi >10% luas permukaan tubuh), Area
Psoriasis dan Indeks Keparahan yang digunakan untuk mengukur tingkat keparahan penyakit
dan respon terhadap pengobatan. PASI (Psoriasis Area and Severity Index) memberikan
perkiraan ketebalan, kemerahan dan skuama dari plak psoriasis dikalikan dengan luas
permukaan tubuh (BSA/ body surface area) yang terkena. Skor evaluasi global (bersih,
hampir bersih, ringan, sedang dan berat) juga dapat digunakan. Sebuah penilaian kualitas
hidup juga dapat dimasukkan untuk menilai sejauh mana penyakit dan perawatan
mempengaruhi kualitas hidup pasien.
Namun dalam praktek klinis, digunakan langkah-langkah penilaian sederhana. Pasien
dapat dikategorikan mengalami psoriasis lokal dimana akan digunakan pengobatan topikal,
atau psoriasis umum dimana perlu diberikan fototerapi atau terapi sistemik. Pasien yang
cukup dapat mengoleskan terapi topikal untuk semua tempat lesi yang dianggap memiliki
penyakit lokal. Pasien yang tidak dapat mengoleskan terapi topikal untuk semua tempat
dianggap membutuhkan fototerapi atau pengobatan sistemik. Biasanya, pasien dengan lesi
pada lebih dari 5-10% BSA atau mereka yang menunjukkan telapak tangan kan kaki
membutuhkan lebih sekedar pengobatan topikal. Penilaian klinis secara global (kondisi baik,
kondisi buruk) dapat digunakan untuk mengikuti respon pasien terhadap pengobatan.
Perkiraan BSA yang terkena dapat digunakan untuk membenarkan penggunaan pengobatan
sistemik.
PENGOBATAN TOPIKAL PADA PSORIASIS
Pengobatan topikal, ketika digunakan dengan benar, merupakan pendekatan yang
efektif dan aman untuk psoriasis lokal. Pasien harus dididik tentang obat, manfaat dan efek
samping, dan kapan harus mengharapkan perbaikan. Pengobatan topikal lebih sulit untuk
digunakan dari pada pil. Kepatuhan pengobatan adalah kunci keberhasilan pengobatan
psoriasis.
Pengobatan lini pertama untuk psoriasis lokal adalah kortikosteroid topikal potensial
seperti clobetasol. Salep biasa digunakan karena kemampuan mereka untuk melembabkan
kulit kering pada psoriasis plak bersisik, tetapi pasien sering tidak suka menggunakan salep.
Berbagai formulasi lain yang tersedia untuk memenuhi berbagai area tubuh dan preferensi
pribadi yang berbeda. Pengembangan vehikulum "ringan," seperti lotion, solusi, busa sampo,
dan semprot juga dapat memberikan kortikosteroid dengan baik dan disukai oleh banyak
pasien. Setelah mencapai respon klinis yang memuaskan, aplikasi dua kali sehari secara
bertahap dikurangi sampai frekuensi yang efektif untuk mengontrol penyakit. Tachyphylaxis
(kehilangan efektifitas dari waktu ke waktu) mungkin terjadi, tetapi mungkin disebabkan
karena ketidakpatuhan ketimbang hilangnya respon.
Vitamin D (dan kadang-kadang vitamin A) dapat digunakan bersama kortikosteroid
topikal untuk mencapai respon lebih cepat dan mengurangi durasi penggunaan kortikosteroid.
Penggunaan pembalut oklusif (seperti bungkus plastik) dapat meningkatkan penetrasi dan
kecepatan respon, tetapi penting untuk tidak mempersulit terapi sampai dapat mempengaruhi
tingkat kepatuhan. Obat topikal lama seperti tar dan Anthralin efektif, tetapi mereka
digunakan lebih jarang karena mereka tidak efektif untuk digunakan. Tar dan Anthralin tidak
efektif dan tidak boleh digunakan dalam fase akut eritroderma atau psoriasis pustular karena
lebih lanjut dapat memperburuk penyakit. Karena topikal kalsineurin inhibitor yang tidak
terkait dengan efek atrophogenic kortikosteroid, obat-obatan seperti tacrolimus topikal
(Protopic) atau pimekrolimus (Elidel) dapat digunakan untuk pengobatan daerah kulit sensitif
seperti wajah dan flexures.
FOTOTERAPI
Sinar ultraviolet dalam bentuk sinar matahari telah digunakan sebagai pengobatan
psoriasis selama berabad-abad. Sinar matahari mengandung ultraviolet B (UVB, sinar energi
yang lebih tinggi bertanggung jawab untuk sebagian besar luka bakar) dan ultraviolet A
cahaya (UVA, sinar energi yang lebih rendah terkait dengan penyamakan). Sinar Ultraviolet
B adalah pengobatan, sangat efektif dan aman untuk psoriasis. Terapi ini umumnya diberikan
di klinik dokter, meskipun pada klinik fototerapi juga tersedia. Tanning bed dapat dicoba jika
bentuk-bentuk lain dari fototerapi tidak dapat diakses. Risiko utama dari fototerapi UVB
adalah reaksi terbakar, penuaan akibat sinar (photoaging), dan sedikit peningkatan risiko
kanker kulit. Kekurangan utama untuk fototerapi adalah biaya dan ketidaknyamanan.
Fotokemoterapi dengan ultraviolet A (UVA) setelah menelan atau menggunakan
photosensitizers topikal (psoralen dan sinar ultraviolet A/PUVA) Telah digunakan ketika
UVB saja tidak adekuat. Pengobatan PUVA lebih efektif daripada UVB, namun PUVA
dikaitkan dengan toksisitas yang lebih besar, termasuk risiko luka bakar yang lebih berat dan
peningkatan resiko kanker kulit yang sangat besar. PUVA tidak harus dilakukan dengan
tempat tidur penyamakan karena potensi terjadinya luka bakar yang mengancam jiwa.
Fototerapi dapat digunakan untuk psoriasis lokal juga. Laser excimer adalah salah
satu pilihan untuk memberikan UV ke daerah-daerah lokal dari psoriasis. fototerapi lokal juga
bisa dilakukan di kantor atau di rumah dengan perangkat yang memancarkan UVB lainnya.
PENGOBATAN PSORIASIS SISTEMIK
Acitretin retinoid oral adalah pengobatan yang berguna untuk psoriasis yang luas,
serta untuk varian psoriasis pustular dan palmoplantar. Retinoid oral meningkatkan
efektivitas fototerapi. Sebagian besar efek samping dari retinoid oral (kulit kering, selaput
lendir kering dan rambut rontok) yang mengganggu dan dapat dihindari dengan pengurangan
dosis. Efek samping yang paling serius dari retinoid adalah teratogenisitas mereka dan karena
itu, mereka harus dihindari pada wanita yang masih berpotensi untuk hamil. Efek samping
lain termasuk disfungsi hati dan hiperlipidemia.
Methotrexate adalah salah satu obat sistemik yang paling umum digunakan dalam
pengobatan psoriasis. Dosis berkisar sekitar 10 sampai 30 mg sekali seminggu. Asam folat
dapat diberikan pada dua kali sehari untuk mengurangi frekuensi efek samping lambung dan
lainnya. Untuk memulai pengobatan dosis uji 5 mg diberikan, jumlah darah dan tes fungsi
hati dilakukan setelah satu minggu untuk memantau efek samping. Dosis ditingkatkan setiap
minggu sesuai kebutuhan dengan pemantauan laboratorium mingguan. Efek samping jangka
panjang adalah fibrosis hati dan paru yang serius. Konsumsi alkohol bersamaan
mempromosikan toksisitas hati. Setelah respon klinis dicapai pada dosis yang stabil, tes darah
dilakukan setiap 4-8 minggu untuk menjaga kewaspadaan untuk adanya toksisitas hati dan /
atau toksisitas sumsum tulang.
Penghambatan fungsi kekebalan tubuh dengan siklosporin A adalah perawatan yang
sangat efektif untuk psoriasis. Siklosporin dapat digunakan untuk mencapai peningkatan yang
cepat dalam keparahan psoriasis tetapi tidak umum digunakan karena potensi efek samping
yang serius. Psoriasis cenderung menjadi kronis, dan penekanan kronis dengan siklosporin
dapat menyebabkan gangguan ginjal. Kreatinin cermat dan pemantauan tekanan darah sangat
penting. Frekuensi karsinoma sel skuamosa (SCC) meningkat secara dramatis pada pasien
yang sebelumnya telah menerima fotokemoterapi yang luas.
Perawatan biologis terbaru terutama TNF alpha inhibitor, telah merevolusi manajemen
psoriasis berat. Beberapa obat juga menjadi pengobatan yang sangat efektif untuk arthritis
psoriatis. Perawatan biologis bervariasi dalam keberhasilan penggunaan dan keamanan.
Alefacept (Amevive) mungkin menjadi yang paling tidak efektif dari terapi biologis, tetapi
juga mungkin yang paling aman. Alefacept menginduksi remisi jangka panjang pada
beberapa pasien. TNF inhibitor etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade), dan adalimumab
(Humira) adalah salah satu perawatan paling efektif baik untuk psoriasis dan arthritis
psoriatis. Adalimumab jauh lebih efektif daripada methotrexate dalam percobaan head-tohead klinis. Biaya merupakan faktor utama yang membatasi penggunaan perawatan biologis.
Risiko aktivasi tuberkulosis, infeksi lain dan potensi peningkatan risiko keganasan menjadi
keterbatasan penting lainnya.
KESIMPULAN
Pasien dengan psoriasis sering frustrasi oleh penyakit mereka, kurangnya pengetahuan
tentang penyakit, pengobatan dan pengalaman mereka sebelumnya. Manajemen psoriasis
dimulai dengan mengatasi kebutuhan psikososial pasien. Hal ini penting untuk menunjukkan
empati dan belas kasihan dan mendengarkan frustrasi yang dialami oleh pasien. Hal ini harus
dilakukan meskipun tidak akan mengubah diagnosis atau pengobatan yang diresepkan.
Menggunakan sumber daya dari Yayasan Psoriasis Nasional membantu mendidik pasien
tentang penyakit mereka dan membantu mereka belajar untuk mengelola dampak psikososial
dari kondisi ini. Dokter harus mendorong pasien untuk berpartisipasi dalam rencana
manajemen sebagai cara untuk membantu mendorong kepatuhan pengobatan yang lebih baik
dan kepatuhan, kurangnya hal ini mungkin merupakan penyebab paling umum dari kegagalan
pengobatan. Skrining untuk Psoriatic arthritis juga harus dilakukan pada setiap kunjungan.
Untuk keperluan pengobatan, psoriasis biasanya dapat diklasifikasikan sebagai lokal
atau umum. Penyakit lokal diobati dengan pengobatan topikal, sedangkan keterlibatan umum
pertama kali diobati dengan fototerapi, dan jika fototerapi tidak efektif, maka dengan
pengobatan sistemik. Untuk pasien dengan penyakit lokalisata, vehikulum baru yang tidak
kotor nampak meningkatkan pengendalian penyakit. Untuk pasien dengan lesi lebih luas,
keterlibatan fototerapi hampir selalu diakses jika perangkat fototerapi rumah dan tanning bed
dianggap pilihan.
Suntik biologis terbaru didasarkan pada pemahaman yang lebih baik dari sistem
kekebalan, telah jauh lebih baik kemampuan kita untuk mengelola psoriasis berat. Sebagai
kemajuan lebih lanjut dibuat dalam imunopatogenesis psoriasis, agen baru akan
dikembangkan. Antagonis selektif sel Th17, IL-12 dan IL-23 sedang dalam pengembangan.
Sebagai terapi lain juga sedang dikembangkan dan memberikan harapan baru untuk pasien
dengan psoriasis.