11 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Bab ini akan membahas teori dan
advertisement
11 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Bab ini akan membahas teori dan konsep terkait dengan masalah penelitian. Pemaparan teori dan konsep juga dihubungkan dengan penelitian terdahulu sebagai bahan rujukan dalam penelitian ini dan acuan saat dilakukan pembahasan. 2.1 Konsep Stroke 2.1.1 Definisi stroke Stroke adalah sebagai suatu sindrom klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara fokal atau global yang dapat menimbulkan kematian atau kelainan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskular (WHO, 1993 dalam Mulyatsih, 2007). Sedangkan menurut Depkes (2004), stroke akut adalah kumpulan gejala klinis yang terjadi pada menit pertama jam pertama serangan stroke sampai dengan 2 minggu pasca serangan. Smeltzer (2002) mendefinisikan stroke sebagai suatu kehilangan fungsi otak karena berhentinya suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi. Istilah stroke atau penyakit serebrovaskular mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau berhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum. Istilah yang masih lama dan 11 Universitas Sumatera Utara 12 masih sering digunakan adalah cerebrovaskular accident (Price, 2006). Menurut Feigin (2007), gejala stroke dapat bersifat fisik, psikologis dan perilaku. Gejala fisik yang paling khas adalah paralisis, kelemahan, hilangnya sensasi diwajah, lengan atau tungkai disalah satu sisi tubuh, kesulitan berbicara, kesulitan menelan dan hilangnya sebagian penglihatan disatu sisi. Seorang dikatakan terkena stroke jika salah satu atau kombinasi apapun dari gejala di atas berlangsung selama 24 jam atau lebih. 2.1.2. Penyebab dan faktor risiko Hudak, dkk, (1996) menyatakan bahwa stroke biasanya terjadi disebabkan oleh salah satu dari empat kejadian, yaitu: 1) trombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher, yang kemudian menyumbat aliran darah otak. Thrombosis bersama dengan emboli hampir menjadi penyebab sekitar tigaperempat dari semua kasus stroke, 2) emboli serebral yaitu bekuan darah atau lainnya seperti lemak yang mengalir melalui pembuluh darah dibawa ke otak, dan menyumbat aliran darah bagian otak tertentu, 3) spasme pembuluh darah cerebral yaitu terjadi penurunan aliran darah ke area otak tertentu, 4) hemoragik serebral atau pendarahan serebral yang terjadi dalam ruang otak yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan ke otak yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak sehingga menimbulkan stroke hemoragik. Stroke jenis ini terjadi sekitar satu pertiga dari seluruh kejadian stroke dan presentasi penyebab kematian lebih besar dari stroke iskemik atau stroke non hemoragik Universitas Sumatera Utara 13 Faktor resiko terjadinya stroke terbagi atas dua yaitu faktor resiko yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah gaya hidup. Beberapa penyakit yang diakibatkan oleh perubahan gaya hidup dan dapat menyebabkan terjadinya. Stroke yaitu hipertensi, diabetes mellitus, gangguan jantung (miokardium infark) dan hiperlepidemia. Hipertensi merupakan faktor resiko tertinggi untuk terjadinya stroke. Autoregulasi serebral tidak efektif bila tekanan darah sistemik dibawah 50 mmHg dan diatas 160 mmHg (Lemone & Burke, 2008). Pengontrolan tekanan darah yang adekuat dapat menurunkan serangan stroke sebesar 38% (Biller & Love, 2000, dalam Black & Hawks, 2009). Diabetes mellitus (DM) merupakan faktor resiko yang dapat meningkatkan kejadian stroke dan kematian setelah serangan stroke (Ignativius & Workman, 2006). Faktor resiko stroke lainnya dapat dimodifikasi yaitu hiperlipidemia, merokok, pemakai alkohol, pemakai kokain dan kegemukan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa peminum alkohol berat dapat meningkatkan kejadian stroke, tetapi peminum alkohol ringan dan sedang dapat mencegah stroke yang berulang (Reynolds, 2003, dalam Black & Hawks, 2009). Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi diantaranya: usia, jenis kelamin, ras (American Heart Association, 2000, dalam Smeltzer & Bare, 2008). Laki-laki lebih tinggi risiko mendapat serangan stroke dari pada wanita. Universitas Sumatera Utara 14 2.1.3 Patofisiologi Trombus dan embolus pada pembuluh darah otak mengakibatkan aliran darah ke otak berkurang atau berhenti sama sekali kedaerah distal otak yang mengalami thrombus dan emboli sehingga otak kekurangan sumber kalori aliran darah menurun kurang dari 25 ml per 100 g/menit. Akibatnya neuron tidak bisa mempertahankan metabolisme (respirasi) aerobnya. Mitokondria berubah menjadi respirasi anaerob sehingga menghasilkan asam laktat dan perubahan pH. Perubahan bentuk metabolisme ini juga mengakibatkan penurunan jumlah neuron dalam memproduksi adenosine triphospate (ATP) yang akan dijadikan sumber energy dalam aktivitas sel neuron berupa proses depolarisasi Penurunan aliran darah serebral menyebabkan terjadinya daerah penumbra dan berkembang menjadi daerah infark. Daerah penumbra yaitu daerah otak yang iskemik dan terdapat pada daerah sekitar yang mengelilingi daerah infark. Daerah ini dapat segera mengalami infark jika tidak dilakukan tindakan penyelamatan. Daerah ini dapat diselamatkan dengan meningkatkan aliran darah serebral menuju kedaerah tersebut dalam waktu yang cepat. Jika hal ini berlanjut akan mengakibatkan bertambahnya kerusakan pada selaput sel. Akibatnya yang timbul adalah kalsium dan glutamate banyak terbuang, terjadi vasokontriksi dan menghasilkan radikal bebas. Proses ini memperbesar area infark pada penumbra dan memperberat gangguan neurologis terutama stroke iskemik. Area infark dan penumbra ini akan menimbulkan bertambah luasnya edema otak disekitar penumbra dan infark sebagai akibat tekanan dan iskemia sehingga menyebabkan gangguan system saraf yang lebih luas yang bersifat sementara. Area edema ini Universitas Sumatera Utara 15 akan berkurang dalam waktu beberapa jam atau beberapa hari sehingga gangguan saraf secara perlahan dapat kembali normal sesuai dengan perkembangan proses yang terjadi. Proses evolusi dari jaringan iskemik kearah infark ini cukup cepat. Iskemik selama 8 sampai 12 jam menimbulkan keadaan dimana neuron mengecil, sitoplasma, nukleus rusak & sel mati (Dutka, 1991 dalam Hickey, 1997). Cerebral Blood Flow (CBF) sebesar 18 ml per 100 gram per menit selama 4 jam akan menimbulkan infark. CBF sebesar 15 ml per 100 gram permenit, akan menimbulkan infark dalam 3,5 jam, CBF 10 ml per 100 gram per menit akan menjadikan proses infark dalam 3 jam dan CBF 5 ml per 100 gram per menit menimbulkan infark dalam 30 menit (Nortje & Menon, 2004). Stroke hemoragik terjadi sesuai dengan penyebab perdarahan otak dan lokasi perdarahanya. Perdarahan subraknoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab paling utama adalah kebocoran aneurisma pada area sirkulus willis dan kelainan bentuk arteri vena (AVM). Perdarahan tersebut dapat menyebabkan meningkatnya tekanan dalam otak yang menimbulkan terjadinya proses menekan dan merusak jaringan otak sekitarnya. Daerah yang tertekan tersebut selanjutnya akan mengalami edema sekunder akibat iskemia dan menambah tekanan intracranial semakin berat. Perdarahan subarachnoid juga disebabkan oleh efek sekunder iskemia pada otak akibat terjadinya penurunan tekanan perfusi dan vasospasme. Perdarahan intraserebral paling sering terjadi pada pasien stroke dengan hipertensi dan aterosklerosis. Perdarahan intraserebral juga bisa disebabkan oleh Universitas Sumatera Utara 16 tumor otak dan penggunaan obat-obatan seperti obat oral antikoagulan dan amphetamine. Perdarahan biasanya terjadi pada daerah seperti lobus otak, basal ganglia, thalamus, pons dan serebellum. Perdarahan dapat juga terjadi pada intraventrikular (Black & Hawks, 2005). Gangguan sel-sel menyebabkan terjadinya defisit neurologis berkaitan erat dengan daerah serebral yang terkena (infark). Defisit neurologis biasanya terjadi pada sisi yang berlawanan dengan daerah infark. Hal ini terjadi karena adanya penyilangan jalur motor neuron. Penyilangan terjadi pada diskus piramidalis (decussation of pyramids). 2.1.4 Tanda dan gejala sisa Manifestasi klinik klien yang terkena serangan stroke menurut (Black & Hawk, 2009), bervariasi bergantung pada penyebabnya, luas area neuron yang rusak, lokasi neuron yang terkena serangan, dan kondisi pembuluh darah kolateral di serebral. Manifestasi dari stroke iskemik termasuk hemiparesis sementara, kehilangan fungsi wicara dan hilangnya hemisensori (Black & Hawk, 2009). Stroke dapat dihubungkan dengan area gangguan neuron otak maupun defisit neurologis, menurut Smeltzer dan Bare (2002) manifestasi klinis dari stroke meliputi: 1) kehilangan Motorik. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Disfungsi motor yang paling umum adalah hemiparesis (kelemahan) dan hemiplegia (paralisis pada satu sisi tubuh) sering terjadi setelah stroke, yang biasanya disebabkan karena stroke pada bagian anterior atau bagian tengah arteri serebral, sehingga memicu terjadinya infark bagian motorik dari kortek frontal, 2) Universitas Sumatera Utara 17 aphasia, klien mengalami defisit dalam kemampuan berkomunikasi, termasuk berbicara, membaca, menulis dan memahami bahasa lisan. Terjadi jika pusat bahasa primer yang terletak dipusat hemisfer yang terletak di hemisfer kiri serebelum tidak mendapatkan aliran darah dari arteri serebral tengah karena mengalami stroke, ini terkait erat dengan area wernick dan brocca, 3) disatria, dimana klien mampu memahami percakapan tetapi sulit untuk mengucapkannya, sehingga bicara sulit dimengerti. Hal ini disebabkan oleh terjadinya paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara, 4) apraksia yaitu ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya, seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya, 5) disfagia, dimana klien mengalami kesulitan dalam menelan karena stroke pada arteri vertebrobasiler yang mempengaruhi saraf yang mengatur proses menelan, yaitu N.V (trigeminus), N VII (facialis), N IX (glossofarengeus) dan N XII (hipoglosus), 5) pada klien stroke juga mengalami perubahan dalam penglihatan seperti diplopia, 6) horner’s syndrome, hal ini disebabkan oleh paralisis nervus simpatis pada mata sehingga bola mata seperti tenggelam, ptosis pada kelopak mata atas, kelopak mata bawah agak naik keatas, kontriksi pupil dan berkurangnya air mata, 7) unilateral neglected merupakan ketidak mampuan merespon stimulus dari sisi kontralateral infark serebral, sehingga mereka sering mengabaikan salah satu sisinya, 8) defisit sensori disebabkan oleh stroke pada bagian sensorik dari lobus parietal yang disuplai oleh arteri serebral bagian anterior dan medial, 9) perubahan perilaku, terjadi jika arteri yang terkena stroke bagian otak yang mengatur perilaku dan emosi mempunyai porsi yang bervariasi., Universitas Sumatera Utara 18 yaitu bagian korteks serebral, area temporal, limbic hipotalamus, kelenjar pituitary yang mempengaruhi korteks motorik dan area bahasa, 10) inkontinensia baik bowel ataupun kandung kemih merupakan salah satu bentuk neurogenic blader atau ketidakmampuan kandung kemih, yang kadang terjadi setelah stroke. Saraf mengirimkan pesan ke otak tentang pengisian kandung kemih tetapi otak tidak dapat menginterpretasikan secara benar pesan tersebut dan tidak mentransmisikan pesan ke kandung kemih untuk tidak mengeluarkan urin. Ini yang menyebabkan terjadinya frekuensi urgensi dan inkontinensia (Black & Hawk, 2009) dan (Smeltzer & Bare, 2002). 2.1.5 Komplikasi Stroke Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, dan luasnya area cedera terdiri dari: 1) hipoksia serebral diminimalkan dengan pemberian oksigenasi darah adekuat ke otak, 2) aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (pemberian intervensi) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral, 3) embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik (Smeltzer & Bare, 2002). 2.2 Disfagia 2.2.1 Definisi Disfagia Disfagia adalah kesulitan dalam menelan cairan dan atau makanan yang disebabkan karena adanya gangguan pada proses menelan (Werner, 2005). Gejala Universitas Sumatera Utara 19 gangguan menelan bervariasi dari yang paling ringan seperti rasa tidak nyaman di kerongkongan hingga tidak mampu menelan makanan dan cairan. Tanda dan gejala disfagia yang lain meliputi mengiler, kesulitan mengunyah, makanan tertahan di mulut, memerlukan waktu lama saat menelan, batuk, tersedak, suara serak, makanan melekat di kerongkongan, berat badan menurun, rasa panas di dada atau heart burn, keluar makanan dari hidung, dan aspirasi pneumonia. Disfagia diartikan sebagai “perasaan melekat” atau obstruksi pada tempat lewatnya makanan melalui mulut, faring, atau esophagus. Gejala ini harus dibedakan dengan gejala lain yang berhubungan dengan menelan. Kesulitan memulai gerakan menelan terjadi pada kelainan-kelainan fase volunter menelan. Namun demikian setelah dimulai gerakan menelan ini dapat diselesaikan dengan normal. Odinofagia berarti gerakan menelan yang nyeri, seringkali odinofagia dan disfagia terjadi secara bersamaan. Globus faringeus merupakan perasaan adanya suatu gumpalan yang terperangkap dalam tenggorokan. Arah makanan yang keliru sehingga terjadi regurgitasi nasal dan aspirasi makanan kedalam laring serta paru sewaktu menelan, merupakan ciri khas disfagia orofaring (Harrison, 2000). Penatalaksanaan pasien stroke yang mengalami disfagia secara tepat sedini mungkin selain menurunkan risiko aspirasi juga terbukti memperbaiki status gizi, mengoptimalkan program rehabilitasi. Berbagai studi menunjukkan bahwa seringkali pasien stroke dengan disfagia belum dikelola secara tepat. Perawat dan caregiver sebagai anggota dari tim stroke, dapat dilatih dalam melakukan skrining terhadap adanya gangguan menelan pada pasien stroke. Tim stroke perlu segera melakukan identifikasi terhadap pasien stroke yang kemungkinan mengalami Universitas Sumatera Utara 20 disfagia, misalnya stroke hemisfer yang luas, stroke batang otak, atau pasien yang mengalami penurunan tingkat kesadaran (Smithard, 2014). 2.2.2 Etiologi Disfagia sering disebabkan oleh penyakit otot dan neurologis. Penyakit ini adalah gangguan peredaran darah otak (stroke, penyakit serebrovaskuler), miastenia gravis, distrofi otot, dan poliomyelitis bulbaris. Keadaan ini memicu peningkatan resiko tersedak minuman atau makanan yang tersangkut dalam trakea atau bronkus (Price, 2006). Disfagia esophageal mungkin dapat bersifat obstruktif atau disebabkan oleh motorik. Penyebab obstruksi adalah striktura esophagus dan tumor-tumor ekstrinsik atau instrinsik esofagus, yang mengakibatkan penyempitan lumen. Penyebab disfagia dapat disebabkan oleh berkurangnya, tidak adanya, atau terganggunya peristaltik atau disfungsi sfingter bagian atas atau bawah. Gangguan yang sering menimbulkan disfagia adalah akalasia, scleroderma, dan spasme esophagus difus (Price, 2006). Harrison (1999) membagi disfagia menjadi dua bagian yaitu sebagai berikut: 1. Disfagia Mekanis yaitu: 1) luminal penyebab disfagia mekanis pada bagian luminal adalah bolus yang besar atau benda asing, 2) penyempitan intrinsik Penyempitan instrinsik dapat disebabkan oleh beberapa hal, yaitu: 1) keadaan inflamasi yang menyebabkan pembengkakan seperti stomatitis, faringitis,epiglotti, esofangitis, 2) selaput dan cincin dapat dijumpai pada faring (sindroma pulmer, vinson), esophagus (congenital, inflamasi), cincin mukosa esophagus distal, 3) striktur benigna seperti ditimbulkan oleh bahan kaustik dan pil, inflamasi, Universitas Sumatera Utara 21 iskemia, pasca operasi, congenital 4) tumor-tumor malignan, karsinoma primer, karsinoma metastasik, tumor-tumor benigna, leiomioma, limpoma, angioma, polip fibroid inflamatorik, papiloma epitel. 3) kompresi ekstrinsik yaitu Kompresi ekstrinsik dapat disebabkan oleh spondilitis servikalis, osteofit veterbra, abses dan massa retrofaring, tumor pankreas, hematoma dan fibrosis. 2. Disfagia Motorik terdiri dari tiga bagian, yaitu: 1) kesulitan dalam memulai reflek menelan adalah kesulitan dalam memulai reflek menelan disebabkan oleh lesi oral dan paralisis lidah, anesthesia orofaring, penurunan produksi saliva, dan lesi pada pusat menelan, 2) kelainan pada otot lurik yaitu kelainan pada otot lurik disebabkan oleh beberapa hal, yaitu: 1) kelemahan otot (paralisis bulbar, neuromuskuler, kelainan otot) 2) kontraksi dengan awitan stimultan atau gangguan inhibisi deglutisi (faring dan esophagus, sfingther esophagus bagian atas), 3) kelainan pada otot polos esophagus yaitu Kelainan pada otot polos esofagus dapat disebabkan oleh beberapa hal, yaitu: 1) paralisis otot esophagus yang menyebabkan kontraksi yang lemah, 2) kontraksi dengan awitan simultan atau gangguan inhibisi deglutis, 3) kelainan sfingter esophagus bagian bawah. 2.2.3 Manifestasi Klinis Disfagia Manifestasi klinis dari disfagia dapat dilihat dengan adanya gangguan pada neurogenik mengeluh bahwa cairan lebih mungkin menyebabkan tersedak daripada makanan padat atau setengah padat. Batuk dan regurgitasi nasal menunjukkan kelemahan otot-otot palatum atau faring bagian atas. Cemas, bicara lambat, saliva banyak, dan sulit mengunyah. Sedangkan aspirasi sering terjadi pada gangguan neurologik (Squires, 2006). Gejala gangguan menelan bervariasi Universitas Sumatera Utara 22 dari yang paling ringan seperti rasa tidak nyaman di kerongkongan hingga tidak mampu menelan makanan dan cairan. Tanda dan gejala disfagia lain meliputi tidak mampu menahan air liur, kesulitan mengunyah, makanan tertahan di mulut, memerlukan waktu lama saat menelan, batuk, tersedak, suara serak, makanan melekat di kerongkongan, berat badan menurun, rasa panas di dada atau heart burn, keluar makanan dari hidung, dan aspirasi pneumonia (Finestone & Finestone, 2003). 2.2.4 Bentuk Disfagia pada Proses Menelan 1. Fase Oral Kelemahan otot menelan pada fase oral dapat berupa kelemahan otot lidah, buruknya koordinasi bibir, pipi, dan lidah, yang menyebabkan terkumpulnya makanan dalam mulut atau masuknya bolus ke faring sebelum menelan yang dapat menyebabkan aspirasi. Gangguan pada fase oral ini juga dapat berupa gangguan inisiasi menelan oleh karena perubahan status mental dan kognitif, yang berisiko terjadi pengumpulan bolus makanan di rongga mulut dan risiko terjadi aspirasi. 2. Fase Faringeal Pada fase ini, dapat terjadi disfungsi palatum mole dan faring superior yang menyebabkan makanan atau cairan refluks ke nasofaring. Dapat juga terjadi berkurangnya elevasi laring dan faring sehingga meningkatkan risiko aspirasi. Gangguan lain adalah terjadi kelemahan otot konstriktor faring yang menyebabkan pengumpulan bolus di valekula dan sinus piriformis yang berisiko Universitas Sumatera Utara 23 terjadi aspirasi, atau dapat juga terjadi gangguan pada otot krikofaring yang akan mengganggu koordinasi proses menelan. 3. Fase Esofagus Kelainan yang mungkin terjadi pada fase ini adalah kelainan dinding esofagus atau kelemahan peristaltik esofagus. 2.2.5 Disfagia atau Gangguan Fungsi Menelan pada Pasien Stroke Akibat stroke, sel neuron mengalami nekrose atau kematian jaringan, sehingga mengalami gangguan fungsi. Gangguan fungsi yang terjadi tergantung pada besarnya lesi dan lokasi lesi. Pada stroke fase akut, pasien dapat mengalami gangguan menelan atau disfagia. Disfagia adalah kesulitan dalam menelan cairan dan atau makanan yang disebabkan karena adanya gangguan pada proses menelan (Mulyatsih, 2009). Disfagia pada pasien stroke dapat disebabkan oleh edema otak, menurunnya tingkat kesadaran, ataupun akibat proses diaschisis, yang biasanya bersifat sementara. Tetapi bila lesi terjadi di daerah batang otak, kemungkinan pasien akan mengalami disfagia yang menetap. Werner (2005 dalam Mulyatsih, 2009) mengemukakan bahwa lesi pada hemisfer kiri menyebabkan menurunnya aktifitas motorik di oral dan apraxia, sedangkan lesi di hemisfer kanan berhubungan dengan terlambatnya refleks menelan, bolus tertahan di faring, sehingga dapat menyebabkan aspirasi. Peneliti lain (Smithards, 2014) mengemukakan, bahwa selama fase akut tidak ada hubungannya antara kejadian aspirasi atau disfagia dengan lokasi stroke dan letak lesi. Stroke akut pada batang otak kemungkinan dapat menyebabkan disfagia dengan atau defisit neurologik yang lain. Hampir 62,5% pasien stroke Universitas Sumatera Utara 24 dengan kelainan pada batang otak mengalami aspirasi, terutama lesi pada medulla atau pons. Risiko aspirasi akan meningkat bila mengenai bilateral, dan biasanya berupa aspirasi yang tersembunyi. Parese saraf kranial X sampai XII dismobilitas dan asimetri faring, laring tidak menutup sempurna, terkumpulnya bolus di vallecula, dan tidak sempurnanya rileksasi atau spasme dari cricopharingeal. 2.2.6 Pemeriksaan Penunjang untuk Menegakkan Diagnosa Disfagia Disfagia dapat didiagnosa melalui beberapa pemeriksaan fungsi menelan baik secara invasif maupun non invasif (Crary & Groher, 1999 dalam Mulyatsih 2009). Pemeriksaan invasif sebaiknya dilakukan hanya pada pasien yang dicurigai mengalami gangguan menelan. Berikut ini beberapa pemeriksaan tersebut: 1. Videofluoroscopy Swallowing Study (VFSS) Tes yang paling sering digunakan adalah Videofluoroscopy Swallowing Study (VFSS), yang juga dikenal dengan istilah Modified Barium Swallow (MBS). Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan penunjang baku emas untuk mendiagnosa disfagia (Massey & Jedlicka, 2002). 2. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) FEES merupakan teknik pemeriksaan visualisasi langsung struktur nasofaring, laringofaring, dan hipofaring. Selama pemeriksaan pasien diberikan berbagai macam konsistensi makanan dan dilakukan evaluasi terhadap adanya residu, kebocoran makanan ke faring sebelum menelan (preswallowing leakage), penetrasi serta aspirasi. 3. Transnasal Esophagoscopy, sesuai untuk kasus divertikula esofagus atau tumor. Universitas Sumatera Utara 25 4. Ultrasonography, untuk mengevaluasi gerak jaringan lunak selama fase oral dan faringeal. 5. Electromyography, lebih sering digunakan untuk penelitian mengevaluasi fungsi mioelektrik. 2.3 Menelan 2.3.1 Fisiologi Proses Menelan Proses menelan merupakan suatu sistem kerja neurologik yang sinkron, berurutan, terkoordinasi, simetris, semiotomatis, unik dan spesifik bagi setiap individu (Smithard, 2014). Proses menelan memerlukan beberapa elemen yang meliputi; input sensori dari saraf tepi, koordinasi saraf pusat, dan respon motorik sebagai umpan balik. Proses menelan terdiri atas 3 (tiga) fase, yaitu fase oral, fase faringeal, dan fase esopageal. Pada pasien stroke, yang sering mengalami gangguan adalah pada fase oral dan fase faringeal (Finestone & Finestone, 2003). Menurut Smithard (2014), proses menelan terbagi dalam tiga fase berikut: 1. Fase Oral Fase oral terbagi lagi dalam fase persiapan oral dan fase transport oral. Pada fase persiapan oral, meliputi aktifitas menggigit dan mengunyah makanan, terjadi aktifitas yang terkoordinasi dari gigi, bibir, lidah, mandibula, palatum dan otot maseter. Dengan bantuan saliva yang diproduksi oleh tiga pasang kelenjar saliva, sensasi rasa, suhu, dan sensasi proprioseptif, bahan makanan akan berubah bentuk menjadi bentuk bolus. Selanjutnya pada fase persiapan oral, bolus makanan bergerak ke atas dan Universitas Sumatera Utara 26 ke belakang menyentuh palatum durum, dan dibawa ke belakang ke arah faring oleh lidah. Proses menelan pada fase ini membutuhkan kemampuan bibir untuk menutup secara rapat supaya bolus tidak keluar dari oral. Fase oral ini merupakan aktivitas volunter atau gerakan yang disadari, yang dikontrol oleh korteks serebri melalui traktus kortikobulbar. 2. Fase Faringeal Fase faringeal merupakan suatu gerakan involenter atau refleks, yaitu berpindahnya bolus dari oral ke esofagus, yang normalnya membutuhkan waktu kurang dari satu detik. Meninggalkan bagian belakang lidah, bolus terhenti sebentar di valleculae, daerah antara lidah dan epiglotis. Kemudian, tergantung ukuran dan konsistensi, melalui atas atau sekitar epiglotis, melewati laring masuk ke esofagus. Sewaktu bolus makanan memasuki bagian posterior mulut dan faring, bolus menyentuh reseptor menelan pada daerah arkus faring anterior atau Faucial Pillar, sehingga pola refleks menelan dimulai secara otomatis. Terjadi rileksasi otot krikofaring dan sfingter membuka sehingga bolus masuk ke esofagus. Pada saat yang hampir bersamaan laring elevasi dan menutup untuk melindungi jalan nafas. 3. Fase Esofagus Fase esofagus dimulai pada saat bolus melewati sfingter esofagus atas yang rileksasi dan masuk ke dalam lumen esofagus. Fase esofagus merupakan fase akhir dari proses menelan yang dikendalikan oleh batang otak dan pleksus Universitas Sumatera Utara 27 mienterikus. Bolus terdorong secara sekuensial oleh gerak peristaltik yang dimulai dari faring, masuk ke lambung melalui sfingter kardia yang rileksasi. 2.3.2 Kontrol Persarafan pada Proses Menelan Proses menelan memerlukan beberapa elemen: input sensori dari saraf tepi, koordinasi saraf pusat, dan respon motorik sebagai umpan balik. Input sensori dari saraf tepi terutama dari saraf kranial V, VII, IX, X, dan XII. Reseptor sensori memperoleh stimulus dari berbagai macam bentuk rasa, cairan, atau tekanan. Area paling efektif sebagai rangsang menelan adalah arkus faring anterior. Meskipun peran yang pasti sebagai pusat menelan belum jelas, diperkirakan kortikal dan subkortikal mengatur ambang rangsang menelan. Sedangkan pusat menelan di batang otak menerima input, mengaturnya menjadi respon yang terprogram, dan mengirim respon tersebut melalui saraf tepi untuk aktifitas otot-otot mengunyah dan menelan (Smithard, 2014). Nervus trigeminus atau nervus kranial V merupakan nervus dengan serabut motorik dan sensorik dengan inti nervus berada di pons. Serabut motoriknya mempersarafi otot-otot untuk mengunyah, termasuk otot temporalis, otot maseter, serta otot pterigoid medial dan lateral. Selain itu, nervus trigeminus juga membantu saraf glosofaringeal mangangkat laring dan menariknya kembali selama fase faringeal. Sedangkan serabut sensoriknya memiliki 3 cabang. Cabang pertama ke arah optalmika, cabang kedua mempersarafi palatum, gigi, bibir atas, dan sulkus gingivibukal. Cabang ketiga mempersarafi lidah, mukosa bukal, dan bibir bawah. Secara umum, serabut sensorik nervus V ini membawa informasi tentang sensasi yang berasal dari wajah, mulut dan mandibula (Smithard, 2014). Universitas Sumatera Utara 28 Nervus fasialis atau nervus kranial VII merupakan nervus dengan serabut motorik, sensorik, dan parasimpatis. Inti nervus VII ini juga berada di pons. Serabut motoriknya mempersarafi otot-otot bibir, termasuk otot orbikularis oris dan otot zigomatikus, yang berfungsi untuk mencegah makanan keluar dari mulut. Nervus fasialis juga menginervasi otot-otot businator pada pipi, yang berperan untuk mencegah makanan terkumpul di celah antara gigi dan pipi. Serabut sensoriknya mempersarafi dua pertiga lidah depan untuk mengecap. Nervus glosofaringeus atau nervus kranial IX mengandung serabut motorik, sensorik, dan saraf otonom. Bersama nervus X menginervasi otot konstriktor faring bagian atas. Inti atau nukleus nervus ini berada di medula oblongata. Serabut motorik nervus IX ini menginervasi tiga buah kelenjar saliva di mulut. Saliva inilah yang membantu pembentukan makanan menjadi bolus di mulut. Nervus ini juga menginervasi otot stilofaringeus, yang mengangkat laring dan menariknya kembali selama proses menelan fase faringeal. Gerakan laring ini juga membantu rileksasi dan terbukanya otot krikofaringeal. Serabut sensorik nervus glosofaringeus ini menerima seluruh sensasi, termasuk rasa, dari sepertiga lidah bagian belakang (Smithard, 2014). Nervus vagus atau nervus X mengandung serabut motorik, sensorik dan nervus otonom. Bersama nervus IX menginervasi otot konstriktor faring bagian atas. Bersama nervus XI menginervasi otot intrinsik laring. Nervus ini juga menginervasi otot krikofaringeal dan mengontrol otot-otot yang terlibat selama fase esofageal. Nervus vagus membawa informasi sensasi dari velum, faring bagian posterior, faring bagian inferior, dan laring. Nervus hipoglosus atau nervus Universitas Sumatera Utara 29 XII merupakan nervus motorik tanpa serabut sensorik. Inti nervus ini berada di medula oblongata sama dengan nervus IX dan X. Nervus ini memberikan persarafan pada lidah. Perannya pada proses menelan terutama pada pembentukkan bolus dan membawa bolus ke arah faring. 2.3.3 Latihan Menelan pada Pasien Stroke dengan Disfagia Diagnosa keperawatan yang timbul pada pasien stroke dengan disfagia menurut NANDA dalam Ignatavicius (2007); Bulechek, Butcher, Dochterman, Wagner (2013); dan Smeltzer & Bare (2002) adalah gangguan menelan sehubungan dengan kelemahan otot menelan dan menurunnya refleks muntah. Kriteria hasil dari rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah ini adalah tidak ada tanda atau gejala aspirasi, dan pasien memiliki toleransi terhadap makanan atau minuman tanpa tersedak. Menurut Palmer, Drennan, dan Baba (2000 dalam Mulyatsih, 2009), penanganan disfagia ditujukan untuk menurunkan risiko aspirasi, meningkatkan kemampuan makan dan menelan, serta mengoptimalkan status nutrisi. Intervensi yang dianjurkan pada kasus stroke dengan disfagia mancakup modifikasi diet, manuver kompensatori, serta latihan menelan (swallowing therapy). Latihan mengunyah dan menelan pada pasien stroke akut yang mengalami disfagia fase oral (derajat I) dan fase paringeal (derajat II) terbukti berguna dapat memulihkan gejala disfagia dan meningkatkan kemampuan menelan. Disfagia yang terjadi pada pasien stroke dapat dipulihkan dalam satu minggu perawatan (Wright, 2007). Universitas Sumatera Utara 30 Penelitian serupa yang dilakukan terhadap 27 pasien stroke yang mengalami disfagia derajat III (fase esofageal) diberikan stimulasi elektrik untuk menguatkan otot-otot servikal dan submandibula, didapatkan bahwa semua pasien menunjukkan peningkatan kemampuan menelan sebanyak 25 (93%) dari 27 responden dari tidak bisa menelan menjadi dapat menelan lunak tanpa tersedak (Hammond & Goldstein, 2006 dalam Mulyatsih 2006). Beberapa jenis latihan yang direkomendasikan pada pasien stroke yang mengalami disfagia antara lain latihan penguatan otot-otot menelan dan latihan menelan. Latihan tersebut bertujuan untuk meningkatkan kekuatan otot mengunyah dan menelan, meningkatkan ruang gerak sendi (ROM) dan meningkatkan koordinasi dalam mengunyah dan menelan, sedangkan latihan bibir dan lidah berguna untuk meningkatkan kemampuan menahan makanan agar tidak keluar dari mulut serta pengosongan mulut. Sebagian besar latihan menelan dilakukan sedini mungkin, khususnya latihan menelan menggunakan metode tidak langsung, seperti pengaturan posisi kepala dan posisi badan pada saat pemberian makan, serta menjaga kebersihan mulut atau oral hygiene. Sedangkan latihan menelan menggunakan metode langsung dilakukan bila kesadaran pasien komposmentis. Kedua jenis latihan menelan ini sebaiknya dilakukan secara teratur tiga kali sehari pada saat jam makan atau meal time selama 12 hari (Mulyatsih, 2009). Hal ini sesuai dengan pernyataan Warlow (2000) yang menyatakan bahwa status fungsi menelan akan membaik pada satu hingga dua minggu pertama pasca stroke. Universitas Sumatera Utara 31 Menurut Palmer, Drennan, dan Baba (2000 dalam Mulyatsih 2009), penanganan disfagia ditujukan untuk menurunkan risiko aspirasi, meningkatkan kemampuan makan dan menelan, serta mengoptimalkan status nutrisi. Intervensi yang dianjurkan pada kasus stroke dengan disfagia mencakup modifikasi diet, manuver kompensatori, serta latihan menelan atau swallowing therapy. Salah satu alasan yang mendasari dilakukannya latihan menelan adalah memberikan stimulus atau rangsangan terhadap reseptor fungsi menelan yang berada di lengkung faring anterior atau Faucial Pillar, sehingga diharapkan fisiologi menelan yang normal akan kembali muncul. Aktivitas latihan menelan lain bertujuan meningkatkan kekuatan otot-otot mengunyah dan menelan, yang pada akhirnya akan meningkatkan fungsi menelan dan mencegah masuknya makanan atau cairan ke saluran pernafasan. Mann, Lenius, dan Crary (2007 dalam Mulyatsih 2009) menyatakan, tujuan dari penatalaksanaan pasien disfagia adalah memberikan nutrisi yang adekuat pada pasien dengan cara aman dan efisien. Intervensi keperawatan yang dianjurkan hampir sama, yaitu berupa latihan makan dan menelan, manuver, serta strategi untuk fasilitasi makan per oral termasuk rekomendasi metode makan dengan berbagai alternatif. Metode latihan makan diklasifikasikan dalam metode tidak langsung (kompensatori) dan metode langsung. Metode kompensatori adalah suatu strategi atau manuver yang bertujuan untuk mengeliminir gejala disfagia tanpa merubah secara langsung fisiologi menelan. Teknik ini termasuk merubah posisi kepala, posisi badan, merubah metode pemberian makan, atau memodifikasi konsistensi makanan atau cairan yang dikonsumsi. Metode tidak Universitas Sumatera Utara 32 langsung atau kompensatori bertujuan meningkatkan kekuatan otot-otot menelan tanpa merubah secara langsung fisiologi menelan. Teknik ini termasuk merubah posisi kepala, posisi badan, merubah metode pemberian makan, atau memodifikasi konsistensi makanan atau cairan yang dikonsumsi. Intervensi merubah posisi kepala antara lain dengan mengatur posisi pasien duduk tegak minimal 70 derajat atau semi fowler dan kepala agak ditekuk kedepan. Dengan posisi kepala seperti ini dilaporkan mampu menurunkan risiko aspirasi, sehingga esofageal lebih membuka dan trakhea menutup. Merubah metode pemberian makan dapat dilakukan berbagai cara, antara lain; perawat duduk atau berdiri berhadapan wajah pada saat memberikan makan, menciptakan lingkungan tenang, menganjurkan pasien tidak berbicara ketika sedang makan, meletakkan makanan pada sisi mulut yang sehat, menggunakan senduk kecil, dan menghindari penggunaan sedotan (Bulechek, Butcher, Dochterman, Wagner, 2013). Latihan menelan metode tidak langsung lainnya adalah memodifikasi konsistensi makanan atau cairan yang dikonsumsi pasien, dengan menambahkan pengental cairan atau thickened liquids. Penggunaan pengental cairan merupakan satu dari rekomendasi yang paling sering diberikan oleh dokter. Menurut Logemann (1998) dalam Mills (2008), makanan dalam bentuk cair merupakan risiko tinggi terjadinya aspirasi pneumonia pada pasien disfagia. Bahan makanan berbentuk lunak atau cairan kental juga lebih mudah dan aman ditelan dibandingkan bahan berbentuk cair (Smeltzer & Bare, 2002). Latihan menelan menggunakan metode langsung dirancang untuk merubah fisiologi menelan dan membutuhkan partisipasi langsung dari pasien. Yang Universitas Sumatera Utara 33 termasuk metode ini antara lain; The Effortful Swallow, The Mendelsohn maneuver, Expiratory Muscle Strength Training atau berbagai bentuk stimulasi sensori lain seperti The Electromyographic Surface Biofeedback atau Expiratory Muscle Strength Training (Hegland, Rosenbek & Sapienza, 2008). Teknik maneuver ini bertujuan meningkatkan fungsi menelan secara fisiologi, sehingga proses menelan pasien menjadi lebih aman. The Effortful Swallow, merupakan suatu aktivitas yang membutuhkan keterlibatan pasien secara aktif, bertujuan untuk meningkatkan kekuatan otot menelan. Hasil penelitian menujukkan bahwa The Effortful Swallow mampu meningkatkan durasi pergerakan hioid (jakun) keatas, durasi membukanya sfingter esofagus atas, serta meningkatkan amplitudo aktivasi otot menelan pada orang sehat. Caranya adalah menganjurkan pasien menelan dengan kekuatan penuh otot leher dan otot faring sewaktu menelan, dan bila perlu melakukan aktifitas menelan ulang setelah aktifitas menelan yang pertama. The Mendelsohn Maneuver, juga terbukti mampu meningkatkan durasi pergerakan hioid (jakun) keatas, durasi membukanya sfingter esofagus atas, serta meningkatkan amplitudo aktivasi otot menelan pada orang sehat. Latihan ini dapat dilakukan dengan menganjurkan pasien meletakkan tangannya di kerongkongan (leher) dan merasakan gerakan buah jakun bergerak keatas pada saat menelan. Selanjutnya pasien dianjurkan memegang dan menahan buah jakun agar tidak bergerak selama beberapa detik sewaktu menelan (Hegland, Rosenbek & Sapienza, 2008 dalam Mulyatsih, 2009). Universitas Sumatera Utara 34 Metode langsung lain yang membutuhkan partisipasi pasien adalah dengan memberikan petunjuk atau arahan kepada pasien baik secara verbal maupun visual tentang cara mengunyah, menelan, dan membersihkan mulut dari sisa makanan atau melakukan mouth care (Mann, Lenius & Crary, 2007). Sebelum pasien berlatih menelan, perawat menganjurkan pasien untuk melakukan latihan pergerakan otot menelan dengan membuka dan menutup mulut sebagai persiapan manipulasi bolus dimulut. Kebersihan mulut harus dipertahankan dengan melakukan mouth care sebelum dan setelah latihan menelan. Selain memberikan rasa nyaman, mouth care dapat mencegah terjadi koloni mikroorganisme dimulut dan mampu merangsang produksi tiga buah kelenjar saliva dimulut yang berfungsi mempermudah pembentukan bolus di fase oral (Heckenberg, 2008). Latihan lidah aktif maupun pasif berguna untuk meningkatkan kemampuan fasilitasi manipulasi bolus dan kemampuan mendorong bolus dari rongga mulut masuk ke esophagus melalui faring. Sedangkan latihan gerakan rahang bermanfaat untuk pergerakan rahang dalam proses mengunyah (Squires, 2006). Latihan mengunyah dan menelan dilakukan sesuai dengan hasil pemeriksaan dan observasi klinis yang ditemukan pada pasien. Pada pasien yang menunjukkan gejala klinis mengiler dan facial drop dapat dilakukan latihan bibir untuk memperkuat otot-otot bibir sehingga dapat menahan makanan di dalam mulut agar tidak tumpah serta menahan air liur yang keluar dari mulut (Squires, 2006). Universitas Sumatera Utara 35 Latihan bibir yang dianjurkan adalah pasien duduk atau berbaring dengan nyaman di tempat tidur, selanjutnya pasien diminta membuka mulut, lebarkan mulut sehingga membentuk huruf “O”, kemudian rileks kembali. Pasien diminta tersenyum, menyeringai, tersenyum. Dilanjutkan dengan mengucapkan kata “pa pa pa” atau “ba ba ba” berulang-ulang. Setiap gerakan di atas dilakukan berulangulang sampai delapan kali. Untuk pasien yang lidahnya mengalami gangguan pergerakan, kekuatan dan koordinasi dan secara klinis tidak mampu memindahkan makanan dari depan ke belakang mulut, latihan yang diajarkan kepada pasien adalah menjulurkan lidah kemudian ditahan sampai hitungan kedelapan. Latihan berikutnya yaitu pasien diminta menyentuh bibir atas dan bawah dengan lidah bergantian atas dan bawah. Mendorong lidah ke arah pipi kanan dan kiri secara bergantian sampai pipi terlihat menonjol oleh dorongan lidah. Perawat atau fasilitator menekan lidah dengan sudip lidah kemudian pasien diminta mendorog sudip lidah dengan lidahnya. Selanjutnya pasien diminta untuk mengucapkan “la la la la la”. Semua gerakan di atas berguna untuk meningkatkan gerakan, kekuatan otot dan koordinasi lidah untuk memanipulasi bolus, mendorong bolus dan membersihkan mulut dari sisa makanan (Feigin, 2007). Pada pasien yang mengalami penurunan pergerakan, kekuatan dan koordinasi rahang bawah, dimana pasien tidak mampu mengunyah makanan. Latihan yang dilakukan adalah buka mulut lebar, tutup/istirahatkan, lakukan berulang-ulang. Selanjutnya gerakkan dagu dari kanan ke kiri dan sebaliknya. Gerakan ini bertujuan untuk meningkatkan koordinasi dan kekuatan mengunyah sehingga membantu proses pembentukan bolus (Squires, 2006). Universitas Sumatera Utara 36 Pada pasien yang mengalami kelemahan refleks menelan dan batuk dimana pasien tidak mampu batuk, suara serak, dan batuk saat menelan atau sesaat sesudah menelan. Latihan yang perlu diberikan adalah pasien diminta tarik nafas dalam dan hembuskan perlahan-lahan. Selanjutnya tarik nafas dalam lalu ucapkan “ah ah ah” berulang-ulang sambil mengeluarkan nafas. Latihan lain yaitu pasien meniup sedotan dan atau menyanyikan lagu. Latihan-latihan tersebut berguna untuk meningkatkan kekuatan pernafasan sehingga dapat membantu mencegah aspirasi melalui refleks batuk efektif (Feigin, 2006). Feigin (2006) menyarankan latihan bibir dan lidah untuk pasien yang menggalami disfagia dan gangguan bicara. Setiap gerakan/ latihan ini dilakukan masing-masing 10 kali. Latihannya adalah sebagai berikut: 1) bentuk bibir menajadi seperti huruf “O”; 2) tersenyum; 3) berganti-ganti antara bibir membentuk huruf “O” dan tersenyum sehingga seolah-olah mengucapkan “oo..ee”; 4) buka mulut lebar-lebar, kemudian gerakkan bibir seolah-olah hendak mencium; 5) tutup bibir erat-erat seakan-akan berkata “mmm”; 6) ucapkan kata “ma ma ma ma” secepat mungkin; 7) ucapkan kata “mi mi mi” secepat mungkin 8) katupkan bibir anda rapat-rapat dan gembungkan pipi dengan udara, tahan udara dalam pipi selama lima detik, kemudian keluarkan; 9) coba sentuh dagu dengan ujung lidah; 10) coba sentuh hidung dengan ujung lidah; 11) julurkan lidah anda sejauh mungkin, tahan selama tiga detik, kemudian tariklah kembali ke dalam mulut; 12) sentuh sudut-sudut mulut anda dengan lidah, gerakkan lidah dengan cepat dari kanan ke kiri dan kembali lagi; 13) usapkan lidah mengelilingi bibir; 14) ucapkan suara “ta ta ta” dengan kecepatan yang semakin meningkat; 15) Universitas Sumatera Utara 37 tekankan lidah ke gusi bagian atas kemudian ke gusi bagian bawah; 16) sikatlah gigi menggunakan lidah; dan 17) dorong pipi dengan lidah sekuat mungkin bergantian ke pipi kanan dan kiri. Sedangkan menurut Bulechek, Butcher, Dochterman, Wagner (2013), intervensi keperawatan berdasarkan Nursing Intervention Classification (NIC) adalah aspiration precaution, positioning, dan swallowing therapy. 1. Aspiration Precaution Aktivitas keperawatan meliputi; monitor tingkat kesadaran, refleks batuk, refleks muntah, dan kemampuan menelan, monitor status fungsi paru, pertahankan jalan nafas efektif, atur posisi kepala tegak 90 derajat jika memungkinkan, sediakan suction pada kondisi siap digunakan, berikan makanan dalam jumlah kecil, cek residu cairan lambung sebelum memberikan makanan atau cairan, potong makanan dalam bentuk kecil, berikan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus, mintakan obat dalam bentuk eliksir, hancurkan pil sebelum diberikan ke pasien, serta kolaborasi dengan terapis wicara bila diperlukan. 2. Positioning NIC positioning tidak membahas secara khusus aktifitas keperawatan pada pasien stroke dengan disfagia. Nursing Intervention Classification (Bulechek, Butcher, Dochterman, Wagner, 2013) hanya membahas tentang aktifitas keperawatan positioning untuk meningkatkan kesejahteraan fisik dan psikologis pasien, intra operatif, serta positioning untuk pasien dengan gangguan spinal cord dan vertebral irratibility. Pengaturan posisi sewaktu latihan menelan akan dibahas Universitas Sumatera Utara 38 dalam swallowing therapy. 3. Swallowing Therapy Swallowing therapy atau latihan menelan adalah memfasilitasi menelan dan mencegah komplikasi yang mungkin terjadi akibat gangguan menelan (Bulechek, Butcher, Dochterman, Wagner 2013). Aktifitas keperawatan yang ditampilkan dalam swallowing therapy ini lengkap, mencakup metode latihan menelan langsung dan tidak langsung sebagaimana telah dijelaskan diatas. Aktifitas keperawatan meliputi; 1) kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain; 2) kaji kemampuan pasien mengunyah dan menelan; 3) hindari distraksi dari lingkungan; 4) jelaskan tujuan latihan menelan pada pasien dan keluarga; 5) gunakan alat bantu sesuai keperluan; 6) hindari penggunaan sedotan; 7) bantu pasien mempertahankan duduk sekitar 90 derajat bila memungkinkan sewaktu makan atau latihan menelan; 8) bantu pasien untuk memposisikan kepala agak ditekuk sebagai persiapan menelan; 9) instruksikan pasien untuk membuka dan menutup mulut sebagai persiapan manipulasi makanan; 10) anjurkan pasien untuk tidak berbicara selama latihan menelan; 11) anjurkan pasien mengucapkan “AH“ untuk meningkatkan elevasi soft palatum; 12) berikan permen lolipop dan anjurkan pasien menghisapnya untuk melatih kekuatan lidah; 13) ganjal dengan bantal atau letakkan lengan yang lemah diatas meja; 14) monitor tanda dan gejala aspirasi; 15) monitor pergerakan lidah dan bibir pasien ketika mengunyah dan menelan; 16) monitor tanda kelelahan ketika pasien berlatih menelan; 17) anjurkan pasien istirahat sebelum makan untuk mencegah kelelahan; 18) periksa adanya makanan yang tertinggal dimulut setelah makan; 19) anjurkan pasien Universitas Sumatera Utara 39 untuk menggerakkan lidah membersihkan makanan di bibir; 20) jelaskan pada caregiver atau keluarga cara mengatur posisi, melatih makan, dan memonitor pasien; 21) jelaskan pada keluarga kebutuhan nutrisi dan modifikasi diet sesuai keperluan; 22) berikan instruksi tertulis bila diperlukan; 23) sediakan waktu untuk edukasi keluarga atau pengasuh; 24) berikan dan monitor konsistensi makanan sesuai kemampuan menelan pasien; 25) kolaborasi dengan dokter dan atau terapis wicara tentang perubahan lanjut konsistensi makanan secara bertahap. Fungsi menelan ini dapat dinilai melalui pemeriksaan Digital Videofluoroscopy, yang mampu mencatat lewatnya bolus melalui mulut (oral transit time), faring (pharingeal transit time), dan sfingter esofagus atas (cricopharingeal opening duration). Sedangkan penilaian fungsi menelan secara klinis dapat menggunakan format The Parramatta Hospitals Dysphagia Assessment, yang merupakan bagian dari The Royal Adelaide Prognostic Index for Dysphagic Stroke (RAPIDS), yang dikembangkan oleh Paramatta Hospital. 2.4 Penatalaksanaan Stroke Home Care oleh Caregiver 2.4.1 Home care 2.4.1.1 Definisi Home Care Pendampingan dan perawatan pasien di rumah atau home care adalah bentuk pelayanan bagi pasien yang berada di rumah atau di tengah-tengah keluarga dengan didampingi oleh seorang pendamping dalam pemenuhan kebutuhannya. Pendamping mempunyai peran membantu serta melayani pasien agar dapat melaksanakan fungsi sosialnya secara layak dan manusiawi. Universitas Sumatera Utara 40 Pendampingan dan perawatan sosial pasien di rumah disesuaikan dengan kebutuhan pasien yang memiliki karakteristik tersendiri. Home care pasien merupakan pelayanan pendampingan dan atau perawatan pasien di rumah dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari yang dilakukan oleh keluarga, kerabat atau warga masyarakat setempat. Home care pasien memiliki beberapa fungsi antara lain pencegahan, promosi, rehabilitasi dan perlindungan serta pemeliharaan. 2.4.1.2 Tujuan Pendampingan dan Perawatan Sosial Tujuan pendampingan dan perawatan sosial yaitu 1) meningkatkan peran serta keluarga dan masyarakat dalam upaya meningkatkan kesejahteraan pasien di lingkungan keluarga pasien sendiri, 2) meningkatkan kerjasama dan partisipasi aktif Lembaga Kejahteraan Sosial/Panti dalam pelayanan Pendampingan dan Perawatan Sosial pasien di Rumah, 3) memberikan pendampingan terhadap pasien yang mempunyai hambatan fisik, mental, sosial, ekonomi dan spiritual sehingga pasien dapat mengatasi masalahnya dan dapat hidup secara wajar, 4) meningkatkan kemampuan pasien untuk menyesuaikan diri dengan lingkungan, dan 5) menciptakan suasana yang menyenangkan seperti rasa aman, nyaman dan tentram bagi pasien. 2.4.1.3 Bentuk Pelayanan Home Care Pelayanan dalam program home care dilakukan dalam bentuk; 1) perawatan sosial adalah bentuk pelayanan sosial pada pasien yang membutuhkan perawatan dalam jangka waktu yang lama. Bentuk perawatan sosial pada pasien yang mengalami proses penyakit atau gangguan keseimbangan dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari (Activity Daily Living), 2) pendampingan, 3) Universitas Sumatera Utara 41 pemenuhan kebutuhan dasar lanjut usia adalah suatu upaya untuk memenuhi kebutuhan yang meliputi diantaranya: kebutuhan fisik, keamanan, kenyaman, cinta dan kasih sayang, harga diri serta aktualisasi diri sedangkan untuk pemenuhan kebutuhan untuk pasien non potensial peran keluarga menjadi sangat penting karena keluarga merupakan sumber dukungan terbesar yang berguna untuk membantu memenuhi kebutuhan dasar manusia pada lansia, 4) pelayanan perawatan sosial bagi pasien, 5) pelayanan Kegiatan sehari-hari (Activity of daily living services), 6) perawatan medis/kesehatan bagi pasien di rumah, 7) konsultasi dan konseling, 8) pendampingan pasien di rumah, 9) pelayanan intervensi krisis dan rujukan, 10) advokasi hukum pasien di rumah, 11) pelayanan dalam menyatukan (reunifikasi) pasien dengan keluarganya, 12) pelayanan melalui telepon, 13) pelayanan informasi, 14) pelayanan pemberian kebutuhan dasar bagi pasien dimaksudkan sebagai upaya untuk memberikan kebutuhan sandang yang berupa: Pakaian dan kelengkapan kebutuhan pangan yaitu berupa kebutuhan permakanan seperti: nasi, lauk pauk, susu, buah-buahan, makanan ringan, dll yang berkaitan dengan tambahan gizi bagi pasien (Direktorat Pelayanan Sosial Lanjut Usia, 2014). 2.4.2 Konsep caregiver 2.4.2.1 Definisi Caregiver Definisi caregiver dalam Merriam-Webster Dictionary (2012) adalah orang yang memberikan perawatan langsung pada anak atau orang dewasa yang menderita penyakit kronis. Elsevier (2009) menyatakan caregiver sebagai seseorang yang memberikan bantuan medis, sosial, ekonomi, atau sumber daya Universitas Sumatera Utara 42 lingkungan kepada seseorang individu yang mengalami ketergantungan baik sebagian atau sepenuhnya karena kondisi sakit yang dihadapi individu tersebut. Definisi caregiver dari literatur bahasa Indonesia, dikemukakan oleh Subroto (2012) sebagai: Seseorang yang bertugas untuk membantu orang-orang yang ada hambatan untuk melakukan kegiatan fisik sehari-hari baik yang bersifat kegiatan harian personal (personal activity daily living) seperti makan, minum, berjalan, atau kegiatan harian yang bersifat instrumental (instrumental daily living) seperti memakai pakaian, mandi, menelpon atau belanja. Menurut Mifflin (2007) menyatakan caregiver sebagai seseorang dalam keluarga, baik itu orang tua angkat, atau anggota keluarga lain yang membantu memenuhi kebutuhan anggota keluarga yang mengalami ketergantungan. Caregiver keluarga (family caregiver) didefinisikan sebagai individu yang memberikan asuhan keperawatan berkelanjutan untuk sebagai waktunya secara sungguh-sungguh setiap hari dan dalam waktu periode yang lama, bagi anggota keluarganya yang menderita penyakit kronis (Pfeiffer, dalam Tantono et al, 2006). Caregiving merupakan suatu istilah yang berarti memberikan perawatan kepada seseorang dengan kondisi medis yang kronis. Informal atau lay caregiving adalah aktivitas membantu individu yang memiliki hubungan personal dengan caregiver (Tantono, 2006). 2.4.2.2. Keluarga sebagai caregiver pasien stroke yang mengalami disfagia Orem menganggap individu (klien) sebagai penerima asuhan keperawatan yang utama, sedangkan keluarga dianggap sebagai faktor/syarat dasar bagi Universitas Sumatera Utara 43 anggota keluarga. (Orem 1983, dalam friedman, 1998) mengatakan keluarga sebagai pemberi perawatan bagi anggota keluarga lain yang tidak mandiri (anggota keluarga dewasa yang merawat individu yang tidak mandiri) dan dalam melaksanakan tugas ini, mereka dianggap sebagai individu dalam sebuah keluarga atau subsistem keluarga. Tujuan utama dari tindakan ini adalah untuk mencapai kesejahteraan yang optimal dan memungkinkan individu serta keluarga mereka dapat mempertahankan kontrol atas kesehatan mereka sendiri. Friedman (1998) menyebutkan tugas keluarga dalam pemeliharaan kesehatan anggota keluarga. Tugas keluarga dalam pemeliharaan kesehatan ini sejalan dengan lima tahap perilaku sakit individu yang telah dijabarkan oleh potter (2005). Tugas pertama keluarga dalam pemeliharaan kesehatan anggota keluarga. Stroke seringkali menyerang individu tanpa didahului gejala yang khas, sehingga peran keluarga sangat penting dalam mengenali gangguan kesehatan yang dirasakan oleh salah satu anggota keluarga. Peran keluarga yang kedua adalah peran pengambilan keputusan untuk melakukan tindakan yang tepat, dimana keluarga harus dapat memutuskan tindakan apa yang paling tepat diberikan pada salah satu anggota keluarga yang mengalami sakit dan mengambil alih sementara kewajiban yang melekat pada diri pasien. Peran ketiga yaitu memberikan perawatan bagi anggota keluarga yang sakit, dan yang tidak dapat membatu dirinya sendiri karena cacat atau karena usianya masih terlalu muda. Tahap keempat ini, keluarga pasien stroke biasanya membawa pasien ke pusat pelayanan kesehatan untuk mempertahankan mencari suasana pengobatan rumah yang yang diperlukan. menguntungkan Tahap kelima kesehatan dan Universitas Sumatera Utara 44 perkembangan kepribadian anggota keluarga, pasien biasanya sudah menerima kondisi sakitnya dan peran keluarga dalam memberikan dukungan sangat diharapkan oleh pasien, terutama dalam kondisi kecacatan. Mempertahankan hubungan timbal balik antara keluarga dan lembaga-lembaga kesehatan merupakan tahap terakhir tugas keluarga dalam pemeliharaan kesehatan. Keluarga harus dapat menunjukkan pemanfaatan dengan baik terhadap fasilitas-fasilitas kesehatan yang ada. Rencana intervensi yang dapat dilakukan untuk perubahan pemeliharaan kesehatan dan mencari kesehatan dititik beratkan pada memodifikasi gaya hidup yaitu konfrontasi dengan diri sendiri, restukturisasi kognitif, pembentukan model, operant conditioning, dan pengendalian stimulus. Mcfarland (1989, dalam Friedman, 1998) menyebutkan rencana intervensi yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan diatas yaitu dengan strategi management stress, refresing kognitif atau penilaian ulang, perubahan gaya hidup dan penggunaan kelompok bantuan diri dan latihan keasertifan. Universitas Sumatera Utara 45 45 2.4.3 Penatalaksanaan stroke di Home Care oleh Caregiver menurut Nanda NIC, NOC Tabel 2.1 Nursing Care Plan untuk Peran keluarga sebagai pemberi perawatan (Caregiver) Diagnosa NANDA Ketegangan peran pemberi asuhan/Caregiver Role strain Definisi: Kesulitan dalam melakukan peran sebagai caregiver Berhubungan dengan status kesehatan penerima asuhan dan pemberi asuhan sumber daya, dan sosioekonomi NIC Caregiver Support (Dukungan Pengasuhan) Aktivitas - aktivitas: 1. Mengkaji tingkat pengetahuan caregiver 2. Mengkaji tingkat penerimaan caregiver terkait dengan perannya (untuk menyediakan perawatan) 3. Menerima ekspresi negative dari caregiver 4. Tidak menyepelekan peran sulit caregiver 5. Menelusuri lebih lanjut kelebihan dan kekurangan caregiver 6. Mengakui tingkat ketergantungan pasien terhadap caregiver, sesuai dengan kebutuhan 7. Membuat pernyataan positif pada caregiver terhadap upaya yang telah dilakukan 8. Mendukung upaya bertanggungjawab caregiver, sesuai dengan kebutuhan 9. Menyediakan dukungan untuk pengambilan keputusan caregiver 10. Mendukung penerimaan rasa saling bergantung dalam keluarga 11. Monitor interaksi keluarga dalam permasalahan berkaitan dengan pasien 12. Menyediakan informasi mengenai pasien sesuai dengan apa yang menjadi keinginan pasien 13. Mengajarkan caregiver mengenai pemberian terapi bagi pasien sesuai dengan keinginan pasien 14. Mengajarkan caregiver mengenai cara NOC Kesiapan Caregiver untuk Melakukan Perawatan di Rumah Indikator: 1. Keinginan untuk mengambil peran pemberi rawatan. 2. Berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tentang perawatan dirumah 3. Pengetahuan tentang peran pemberi rawatan 4. Menunjukkan perhatian positif pada penerima rawatan 5. Pengetahuan mengenai proses penyakit dari penerima rawatan 6. Pengetahuan mengenai rawatan rejimen yang direkomendasikan 7. Pengetahuan mengenai prosedur yang direkomendasikan 8. Pengetahuan mengenai suplai dan peralatan yang diperlukan 9. Pengetahuan mengenai operasional peralatan 10. Pengetahuan mengenai aktivitas yang disarankan 11. Pengetahuan mengenai perawatan tindak lanjut 12. Pengetahuan mengenai perawatan emergensi 13. Pengetahuan sumber-sumber finansial 14. Sumber-sumber financial untuk pemberi perawatan 15. Percaya diri untuk bisa mengelola perawatan Universitas Sumatera Utara 46 46 meningkatkan rasa aman bagi pasien 15. Menyediakan peninjauan lanjutan mengenai kesehatan pendampingan caregiver melalui telepon atau melalui perawat komunitas 16. Monitor indikator adanya stress 17. Mengkaji lebih lanjut tentang koping caregiver 18. Mengajarkan caregiver mengenai teknik manajemen stres di rumah 16. Keinginan untuk melibatkan penerima rawatan dalam perencanaan asuhan 17. Bukti rencana untuk pengasuh cadangan 18. Partisipan dalam perencanaan pulang Skala Target Outcome 1. Tidak adekuat 2. Sedikit adekuat 3. Cukup adekuat 4. Sebagian besar adekuat 5. Sepenuhnya adekuat Sumber: Moorhead, Sue., Marion, Meridean, Swanson, & Elisabeth, (2013), Bulechek, Butcher, & Dochterman, (2013), Wilkinson, J. (2005). 45 Universitas Sumatera Utara 47 2.5 Family Centered Care (FCC) 2.5.1 Defenisi family centered care (FCC) Family centered care didefinisikan oleh Association for the Care of Children's Health (ACCH) sebagai filosofi dimana pemberi perawatan yang mementingkan dan melibatkan peran penting dari keluarga, dukungan keluarga akan membangun kekuatan, membantu untuk membuat suatu pilihan yang terbaik, dan meningkatkan pola normal yang ada dalam kesehariannya selama sakit dan menjalani penyembuhan (Johnson, Jeppson, & Redburn, 1992). Sejarah family centered care Pada tahun 1987, ACCH mengidentifikasi adanya delapan element family centered care (Shelton et al., 1987) yang dikemukanakn oleh C. Everest Koop dalam Surgeon General's Report: Children With Special Health Care Needs (U.S. Department of Health and Human Services, 1987). Sejak saat itu, definisi family centered care telah mendapatkan perhatian social dan cultural dari keluarga (Johnson et al, 1992) dan mendukung peran administrasi para staff. 2.5.2 Tujuan family centered care Tujuan dilakukan family centered care adalah 1) membangun sistem kolaborasi dari pada control, 2) berfokus pada kekuatan dan sumber-sumber keluarga daripada kelemahan keluarga, 3) mengakui keahlian keluarga dalam merawat pasien seperti sebagaimana professional, 4) membangun pemberdayaan daripada ketergantungan, 5) meningkatkan lebih banyak sharing informasi dengan Universitas Sumatera Utara 48 pasien, keluarga dan pemberi pelayanan dari pada informasi hanya diketahui oleh professional, 6) menciptakan program yang fleksibel dan tidak kaku. 2.5.3 Elemen family centered care Sembilan element family centered care yang teridentifikasi oleh ACCH (Shelton et al., 1987): 1) keluarga dipandang sebagai unsur yang konstan sementara kehadiran profesi kesehatan fluktuatif, 2) memfasilitasi kolaborasi keluarga–profesional pada semua level perawatan kesehatan, 3) meningkatkan kekuatan keluarga, dan mempertimbangkan metode-metode alternative dalam koping, 4) memperjelas hal-hal yang kurang jelas dan informasi lebih komplit oleh keluarga tentang perawatan pasien stroke yang tepat, 5) menimbulkan kelompok support antara keluarga, 6) mengerti dan memanfaatkan system pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan perkembangan bayi, anak, dewasa dan keluarganya, 7) melaksanakan kebijakan dan program yang tepat, komprehensif meliputi dukungan emosional dan financial dalam memenuhi kebutuhan kesehatan keluarganya, 8) menunjukkan desain transportasi perawatan kesehatan fleksibel, accessible, dan responsive terhadap kebutuhan pasien, 9) implementasi kebijakan dan program yang tepat komprehensif meliputi dukungan emosional dengan staff. 2.5.4 Konsep dari family centered care Konsep dari family centered care terdiri dari; 1) martabat dan kehormatan adalah praktisi keperawatan mendengarkan dan menghormati pandangan dan pilihan pasien. Pengetahuan, nilai, kepercayaan dan latar belakang budaya pasien dan keluarga bergabung dalam rencana dan intervensi keperawatan, 2) berbagi Universitas Sumatera Utara 49 informasi adalah praktisi keperawatan berkomunikasi dan memberitahukan informasi yang berguna bagi pasien dan keluarga dengan benar dan tidak memihak kepada pasien dan keluarga. Pasien dan keluarga menerima informasi setiap waktu, lengkap, akurat agar dapat berpartisipasi dalam perawatan dan pengambilan keputusan, 3) partisipasi adalah pasien dan keluarga termotivasi berpartisipasi dalam perawatan dan pengambilan keputusan sesuai dengan kesepakatan yang telah mereka buat, 4) kolaborasi adalah pasien dan keluarga juga termasuk ke dalam komponen dasar kolaborasi. Perawat berkolaborasi dengan pasien dan keluarga dalam pengambilan kebijakan dan pengembangan program, implementasi dan evaluasi, desain fasilitas kesehatan dan pendidikan profesional terutama dalam pemberian perawatan. Fokus lama System centered care adalah konsep keluarga dipertentangkan, definisi keluarga masih dipertentangkan, ketidakmampuan pasien dan keluarga, majunya teknologi dan biomedis, meletakkan nilai interaksi manusia dalam perawatan kesehatan pada posisi bawah, dan digerakkan oleh sistem. Fokus baru family centered care adalah menghormati, kekuatan, pilihan, fleksibel, informasi, support, kolaborasi, dan pemberdayaan. 2.5.5 Keuntungan Family Centered Care Keuntungan family centered care sebagai filosofi dalam pemberi pelayanan dilaporkan dari berbagai literature. Dalam praktek family centered care, kehidupan pasien meningkat dengan memfasilitasi proses yang adaptive pada pasien yang dirawat di rumah dengan keluarganya. Komunikasi caregiver dan pemberi pelayanan akan meningkat, sehingga kepuasan terhadap pelayanan Universitas Sumatera Utara 50 terbentuk dari caregiver yang lebih merasa percaya diri, dan kompeten dalam memberikan perawatan. Meningkatkan financial dan hasil perawatan yang berkualitas juga merupakan keuntungan dari family centered care dengan terhindarnya lebih banyak uang untuk pembayaran perawatan jika tercipta kolaborasi antara keluarga dan pemberi pelayanan dalam perawatan (Als et al., 1994; Buchlcr, Als, Duffy, McAnulty, & Liederman, 1995; Van Riper, 2001). 2.6 Action research (AR) Pokok Bahasan teori AR ini menjelaskan: (1) Definisi AR, (2) Siklus AR, (3) Proses AR dan (4) Tingkat keabsahan data. 2.6.1 Definisi Action research Kemmis dan McTaggart (1988) dalam bukunya yang berjudul “The Action Research Planner” membuat suatu panduan bagi para guru, dosen maupun administrator yang tertarik untuk membuat suatu perubahan dan peningkatan dalam institusi pendidikan. Action research atau penelitian tindakan menurut Kemmis dan McTaggart (1988) adalah suatu bentuk penelitian reflektif diri secara kolektif dilakukan peneliti bersama partisipan dalam situasi sosial untuk meningkatkan penalaran dan keadilan praktek sosial dan pendidikan mereka serta pemahaman mereka tentang perilaku dan situasi dimana praktek-praktek tersebut dilakukan. Kemmis dan McTaggart (2000, dalam denzin & Lincoln, 2009) menyebutkan action research sebagai penelitian tindakan berdasarkan partisipatif (participatory action research). Terdapat 7 ciri utama participatory action Universitas Sumatera Utara 51 research (PAR) yaitu 1) participatory action research adalah sebuah proses sosial, 2) participatory action research berciri partisipatoris, 3) participatory action research berciri parktis dan kolaboratif, 4) participatory action research berciri emansipatoris, 5) participatory action research participatory action research berciri kritis, 6) berciri recursif (refleksi dialektis), dan 7) participatory action research bertujuan untuk mengubah teori dan praktik. Participatory Action Research adalah Sebuah Proses Sosial PAR secara sadar mengkaji hubungan antara ranah individu dengan ranah sosial. PAR menyadari bahwa “mustahil terjadi individuasi tanpa sosialisasi, dan sosialisasi pun tidak mungkin tanpa individuasi”, dan bahwa proses individuasi dan sosialisasi terus menerus membentuk individu-individu dan hubungan sosial di segenap setting tempat kita berada. PAR merupakan sebuah proses yang ditempuh dalam penelitian yang di setting, seperti setting pendidikan dan pembangunan masyarakat, ketika manusia secara individu dan kolektif, berusaha untuk memahami bagaimana diri mereka dibentuk dan dibentuk ulang sebagai individu-individu dan dalam hubungannya dengan satu sama lain diberbagai setting. Participatory Action Research berciri Partisipatoris PAR mengajak manusia untuk mengkaji ilmu pengetahuan (pemahaman, kecakapan, dan nilai-nilai) dan kategori-kategori interpretif manusia (yaitu cara mereka menafsirkan diri sendiri dan tindakannya dalam dunia sosial dan material). PAR merupakan sebuah proses yang menjadi sarana bagi masing-masing individu dalam sebuah kelompok berupaya untuk menangani cara-cara ilmu pengetahuan Universitas Sumatera Utara 52 membentuk kepekaan akan rasa identitas dan keberfungsian diri serta merefleksikan secara kritis bagaimana ilmu pengetahuan saat ini membingkai dan membatasi tindakan manusia. Participatory Action Research berciri Praktis dan Kolaboratif PAR mengajak manusia untuk mengkaji praktik-praktik sosial yang menghubungkan diri individu dengan orang-orang lain dalam interaksi sosial. PAR merupakan sebuah proses yang menjadi sarana bagi manusia untuk mengeksplorasi praktik-praktik komunikasi, produksi, dan pengorganisasian sosial, serta berupaya mengeksplorasi cara untuk meningkatkan interaksi-interaksi manusia dengan mengubah tindakan-tindakan yang membentuk interaksi tersebut yaitu, mengurangi aspek-aspek interaksi yang dialami oleh partisipan yang irasional, tidak produktif (atau tidak efisien), tidak adil, dan/atau tidak memuaskan (menimbulkan alienasi). Para peneliti PAR berupaya untuk menjalin kerjasama dalam merekonstruksi interaksi-interaksi sosial dengan merekonstruksi tindakantindakan yang membentuk interaksi tersebut. Participatory Action Research berciri Emansipatoris PAR bertujuan untuk membantu manusia agar pulih dan melepaskan diri dari tekanan-tekanan struktur sosial yang irasional, tidak produktif, tidak adil dan tidak memuaskan yang membatasi perkembangan diri dan kemandirian diri. PAR merupakan sebuah proses yang menjadi sarana bagi manusia untuk mengeksplorasi cara-cara praktik yang dibentuk dan ditentukan oleh strukturstruktur sosial (kultural, ekonomi, dan politik) yang lebih luas dan mengkaji apakah diri manusia dapat ikut campur tangan untuk melepaskan diri dari Universitas Sumatera Utara 53 hambatan-hambatan tersebut. Artinya, jika manusia tidak dapat melepaskan diri dari hambatan-hambatan tersebut, maka apakah cara terbaik untuk ikut terlibat di dalamnya dalam upaya untuk meminimalkan tingkat hambatan-hambatan tersebut dan untuk mengurangi munculnya irasionalitas, kurangnya produktivitas (ketidakefisienan), ketidakadilan, dan ketidakpuasan (alienasi) di kalangan manusia untuk membentuk kehidupan sosial bersama. Participatory Action Research berciri Kritis PAR bertujuan untuk membantu manusia agar pulih dan melepaskan diri sendiri dari hambatan-hambatan yang lekat dengan media sosial yang menjadi wahana interaksi manusia: bahasa (wacana), pola kerja, dan relasi sosial kekuasaan manusia (yang menjadi sarana bagi manusia untuk mengalami aviliasi perbedaan, baik secara inklusi dan ekslusi yaitu, adanya hubungan-hubungan yang secara gramatis menjadi sarana bagi manusia untuk berinteraksi dengan orang lain dalam pola orang ketiga, kedua atau pertama). PAR merupakan sebuah proses ketika manusia secara sadar berketetapan hati untuk memperjuangkan dan membentuk ulang cara-cara irasional, tidak produktif (atau tidak efisien), tidak adil, dan/atau tidak memuaskan (menimbulkan alienasi) dalam menafsirkan dan mendeskripsikan dunia manusia, cara-cara kerja (pekerjaan), dan cara-cara menghubungkan diri dengan orang-orang lain (kekuasaan). Participatory Action Research berciri Recursif (Refleksi dan Dialekti) PAR bertujuan untuk membantu manusia dalam mengkaji realita agar mampu mengubah dan mengkaji dengan cara mengubah praktik-praktik manusia melalui siklus spiral aksi dan pengkajian kritis diri sebagai sebuah proses sosial Universitas Sumatera Utara 54 dan yang dirancang untuk membantu manusia agar dapat lebih banyak belajar dan menyusun teori tentang praktik-praktik, ilmu pengetahuan tentang praktik dan aneka struktur sosial yang membentuk dan membatasi praktik-praktik manusia. PAR merupakan sebuah proses pembelajaran, bersama-sama orang lain dengan melakukan, mengubah cara-cara berinteraksi di dalam dunia sosial bersama demi hal yang lebih baik maupun lebih buruk, menjadi tempat untuk menerima dan menanggung konsekuensi dari tindakan individu dan tindakan orang-orang lain. Participatory Action Research bertujuan untuk Mengubah Teori dan Praktik PAR tidak mementingkan hubungan salah satunya antara teori dan praktik. PAR bertujuan untuk mengartikulasikan dan mengembangkan keduanya dalam hubungan satu sama lain melalui penalaran kritis tentang teori dan praktik berikut konsekuensi keduanya. PAR tidak bertujuan untuk mengembangkan bentukbentuk teori yang mampu berdiri terpisah dan lepas dari praktik, seolah-olah praktik dapat dikendalikan dan ditentukan tanpa mempertimbangkan aspek-aspek partikular dari situasi praktis yang dihadapi oleh para praktisi dalam kehidupan dan pekerjaan masing-masing. PAR juga tidak bertujuan untuk mengembangkan bentuk-bentuk praktik yang dapat dipandang menjustifikasikan dirinya sendiri. 2.6.2 Siklus Action research Kemmis dan McTaggart (1988) menyatakan bahwa secara umum action research mencakup sebuah spiral siklus reflektif diri berupa merencanakan sebuah perubahan, mempelajari dan mengamati proses dan konsekuensi tersebut, merencanakan ulang, mempelajari dan mengamati, mengkaji lagi dan seterusnya. Siklus action research terdiri dari planning, action and observation dan reflection. Universitas Sumatera Utara 55 Bentuk siklus action research dapat dilihat pada gambar 2.1 Keterangan : R : Rencana tindakan A & O : Aplikasi tindakan dan observasi Rf : Refleksi RR : Revisi Rencana Gambar 2.1: Siklus action research (Kemmis & McTaggart, 1988) Planning Planning direncanakan untuk tindakan positif dan berorientasi kemasa depan yang bersifat fleksibel. Segala faktor resiko dianalisa dalam fase ini dan dipersiapkan untuk evaluasi sebelum dipilih tindakan yang akan dilakukan. Pada fase ini diperlukan kolaborasi antara peneliti dan partisipan untuk memahami teori dan praktik (Kemmis & McTaggart, 1988). Universitas Sumatera Utara 56 Action Action merupakan tindakan yang disengaja dan dikontrol secara hati-hati dan teliti serta memberikan informasi penting. Action di pandu oleh rencana yang telah dibuat, tetapi tidak seluruhnya berpedoman pada planning karena hal ini sangat beresiko. Rencana untuk action harus fleksibel, memiliki sifat sementara dan terbuka terhadap perubahan. Implementasi dan action mengasumsikan material, sosial, dan politik untuk ditingkatkan lebih baik lagi. Salah satu cara dari action adalah observasi dengan tujuan mengumpulkan supaya bisa di evaluasi (Kemmis & McTaggart, 1988). Observation Observation berfungsi sebagi dokumentasi efek yang penting dari tindakan. Observasi harus direncanakan dengan baik dan akan menjadi dokumen yang penting untuk melakukan refleksi. Rencana observasi harus fleksibel dan terbuka terhadap pencatatan yang mungkin tidak diprediksi sebelumnya (Kemmis & McTaggart, 1988). Reflection Reflection disebut juga action yang sudah dicatat dalam observation. Refleksi memperlihatkan bagaimana proses berlangsung, masalah, issue dan manifestasi dalam tindakan strategis. Refleksi dibantu dengan cara berdiskusi dengan partisipan. Refleksi memiliki aspek evaluasi yang merupakan pertanyaan peneliti dalam menilai pengalaman mereka, menetapkan efek yang diinginkan dan menyarankan apa yang akan dilakukan kemudian. Tahap refleksi berusaha Universitas Sumatera Utara 57 mendapatkan kekurangan yang terjadi supaya bisa dibuat suatu usulan pemecahan masalah (Kemmis & McTaggart, 1988). 2.6.3 Proses action research Kemmis dan McTaggart (1988) menjelaskan bahwa dalam melaksanakan action research memerlukan beberapa langkah tindakan yaitu reconnaissance, planning, melaksanakan rencana (action) dan observasi (observation), serta reflection. Reconnaissance Reconnaisance, merupakan tahap awal dalam mencari permasalahan yang ada. Tahap ini dapat di sebut juga tahap preliminary study, yaitu mempelajari masalah yang ada dan menentukan tema yang penting. Tahap ini menggambarkan apa yang terjadi sekarang dan apa yang kita lakukan sekarang. Pernyataanpernyataan tentang masalah yang ada mulai dimunculkan pada tahap ini (Kemmis & McTaggart, 1988). Planning Planning merupakan perencanaan yang bersifat untuk perbaikan. Tahap ini beorientasi pada peneliti tentang bagaimana kolaborasi dengan partisipan. Perencanaan meliputi rencana untuk merubah dengan menggunakan bahasa, aktivitas dan praktik, hubungan antara manusia dan organisasi, dan merencanakan hasil yang di inginkan (Kemmis & McTaggart, 1988). Action dan Observation Action dan observation adalah mengimplementasikan rencana dan mengobservasi pekerjaan yang dilakukan. Tahap ini adalah melaksanakan rencana Universitas Sumatera Utara 58 yang sudah di tetapkan, meliputi melaksanakan rencana untuk berubah dengan menggunakan bahasa, aktivitas dan praktik, hubungan antara manusia dan organisasi, dan mengobservasi hasil dari implementasi yang telah di lakukan (Kemmis & McTaggart, 1988). Reflection Reflection merupakan waktu untuk memberikan analisa, sintetis, interpretasi dan menyimpulkan hal yang penting. Pada tahap ini refleksi berfokus pada hasil yang telah di capai kemudian di buat analisa untuk perbaikan pada cycle berikutnya (Kemmis & McTaggart, 1988). 2.6.4 Tingkat keabsahan data (trusthworthiness of data) Lincoln dan Guba (1994 dalam Polit & Beck, 2012), mengemukakan bahwa tingkat Keabsahan Data (trusthworthiness of data) hasil penelitian dapat dipercaya dengan memvalidasi data menurut beberapa kriteria, yaitu credibility, transferability, dependability, confirmability, dan authenticity. Credibility Credibility mengacu pada keyakinan kebenaran data dan interpretasi data. Peneliti kualitatif harus berusaha untuk membangun kepercayaan dalam kebenaran temuan bagi peserta dan konteks penelitian. Kredibilitas melibatkan dua aspek: pertama, melakukan penelitian dengan cara yang dapat meningkatkan kepercayaan dari temuan, dan kedua, mengambil langkah-langkah untuk menunjukkan kredibilitas dalam laporan penelitian. Beberapa teknik yang dapat dilakukan peneliti untuk mempertahankan credibility antara lain teknik prolonged engagement dan member check . Universitas Sumatera Utara 59 Transferability Transferability mengacu pada sejauh mana hasil temuan dapat ditransfer atau diterapkan pada kelompok atau populasi yang lain. Hal ini bergantung pada pengetahuan seorang peneliti tentang konteks pengirim dan konteks penerima. Peneliti akan menguraikan secara rinci tentang data terkait dengan latarbelakang dan fenomena yang terjadi serta temuan di tempat penelitian untuk memungkinkan perbandingan yang akan dibuat tentang temuan yang akan didapat. Semua data tersebut dibuat dalam satu deskripsi tebal (thick description) untuk memungkinkan seseorang tertarik dalam membuat transfer untuk mencapai kesimpulan apakah transfer dapat dipikirkan sebagai kemungkinan. Dependability Dependability mengacu pada stabilitas (reliability) data dari waktu ke waktu dan kondisi. Artinya bahwa jika pekerjaan itu diulang dalam konteks yang sama, dengan metode yang sama dan dengan peserta yang sama maka hasil yang sama akan diperoleh. Peneliti melaporkan secara detail setiap proses penelitian kepada pembimbing untuk menilai apakah proses dan hasil yang diperoleh sudah sesuai sehingga data yang diperoleh dari hasil penelitian dapat lebih objektif. Confirmability Confirmability mengacu pada objektifitas atau netralitas data, dimana tercapai persetujuan antara dua orang atau lebih tentang relevansi dan arti data. Confirmability tercapai jika peneliti dapat meyakinkan orang lain bahwa data yang dikumpulkan adalah data yang objektif, seperti apa adanya di lapangan. Peneliti melakukan teknik triangulasi dan “audit trail”. Triangulasi data dilakukan Universitas Sumatera Utara 60 dengan melakukan pengambilan data dengan cara focus group discussion (FGD), in-depth interview dan self report. Audit trail dilakukan dengan cara membuat tabel atau diagram yang berisi tentang alur kegaiatan secara rinci yang meliputi jenis kegiatan, tujuan, sasaran, partisipan dan waktu pelaksanaan kegiatan. Authenticity Authenticity mengacu pada sejauh mana peneliti dengan adil dan dengan tepat menunjukkan kenyataan yang terjadi. Keaslian muncul dalam laporan ketika laporan tersebut dapat menyampaikan perasaan partisipan sebagaimana mereka hidup. Sebuah teks memiliki keaslian jika dapat mengajak pembaca merasakan sebuah pengalaman kehidupan yang digambarkan, dan memungkinkan pembaca untuk mengembangkan kepekaan yang meningkat dengan masalah yang digambarkan. Ketika teks mencapai keaslian, pembaca lebih mampu memahami kehidupan yang digambarkan ‘in the round” dengan berbagai suasana hati, perasaan, pengalaman, bahasa, dan konteks hidup. 2.7 Landasan Teori 2.7.1 Konsep Abraham Maslow “Hirarki Kebutuhan Dasar Manusia” dalam Caregiver Pada Pasien Stroke Pasien stroke mengalami masalah kebutuhan dasar manusia sehingga membutuhkan peran caregiver. Maka teori keperawatan ini diberikan jika kebutuhan bio-psiko-sosio-kultural pasien tidak terpenuhi. Universitas Sumatera Utara 61 Fokus Konsep Dalam memberikan asuhan keperawatan harus memperhatikan kebutuhan bio-psiko-sosio-kultural klien. Abraham Maslow (1968) mengembangkan sebuah hirarki kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk menentukan prioritas kebutuhan klien. Kebutuhan tertentu dapat lebih penting daripada kebutuhan dasar yang lain. Hirarki Maslow disusun berdasarkan teori bahwa sesuatu dikatakan kebutuhan dasar bila: 1) jika kebutuhan tersebut tidak terpenuhi dapat menimbulkan sakit, 2) jika kebutuhan tersebut terpenuhi dapat mencegah sakit, 3) kebutuhan tersebut merapakan indikator seseorang dikatakan sehat, 4) ada perasaan kehilangan jika kebutuhan tersebut tidak terpenuhi, 5) ada kepuasan jika kebutuhan tersebut terpenuhi. Dengan adanya hirarki Maslow membantu dalam memahami hubungan di antara kebutuhan dasar manusia dan menentukan prioritas diantara kebutuhankebutuhan dasar tersebut. Seseorang berusaha memenuhi kebutuhan tersebut, minimal kebutuhan yang paling utama sebelum memenuhi kebutuhan yang berada di tingkat berikutnya. Hirarki Maslow menggambarkan lima tingkat kebutuhan dasar manusia, yaitu : 1) tingkat I: Kebutuhan fisiologi, 2) tingkat II: Kebutuhan keamanan dan keselamatan, 3) tingkat III: Kebutuhan mencintai dan memiliki, 4) tingkat IV : Kebutuhan harga diri, 5) tingkat V : Kebutuhan aktualisasi diri. Hirarki Maslow memberikan kerangka dalam pengkajian keperawatan dan memahami kebutuhan klien pada semua tingkat kebutuhan sehingga dalam mengembangkan rencana keperawatan, perawat harus memasukkan intervensi untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia. Contoh : pada saat perawat dinas di Universitas Sumatera Utara 62 ruangan dan merawat pasien stroke gangguan menelan, selain perawat memperhatikan kebutuhan fisiologi klien (misal memasang NGT), perawat juga memperhatikan kebutuhan mencintai dan memiliki klien (dengan membiarkan klien ditunggu keluarga). Hirarki Maslow menggambarkan lima tingkat kebutuhan dasar manusia, yaitu: 1) kebutuhan fisiologis yaitu berada pada tingkat yang paling dasar dalam hirarki Maslow. Kebutuhan fisiologi adalah kebutuhan yang paling essensial, penting agar seseorang dapat bertahan hidup sehingga menempati prioritas yang tertinggi. Kebutuhan fisiologi meliputi: Oksigenasi, Cairan, Nutrisi, Temperatur, Eliminasi, Tempat tinggal/perlindungan, Istirahat, Seksualitas. Kebutuhan fisiologi tersebut minimal harus terpenuhi untuk mempertahankan hidup, 2) kebutuhan keamanan dan keselamatan yaitu menempati tingkat kebutuhan yang kedua dalam hirarki Maslow. Kebutuahn keamanan dan keselamatan meliputi keamanan dan keselamatan fisik dan emosi. Keselamatan fisik berarti melindungi seseorang dari bahaya yang aktual maupun potensial. Ada beberapa tindakan yang dapat dilakukan perawat untuk menjamin keamanan dan keselamatan klien, diantaranya: Cuci tangan dan penggunaan tehnik steril yang benar, Memberikan pengobatan dengan prinsip 5 benar, Menggunakan skill yang tepat saat memindahkan klien. Keamanan dan keselamatan emosi ditunjukkan dengan adanya rasa percaya kepada orang lain, adanya perasaan bebas dari rasa takut dan cemas. Seringkali klien masuk ke rumah sakit merasa ketakutan ataupun kecemasan karena banyak hal-hal yang tidak ia ketahui baik tentang penyakitnya, prosedur yang akan dijalani, dan sebagaianya sehingga akan membutuhkan Universitas Sumatera Utara 63 keamanan dan keselamatan secara emosi. Perawat yang selama 24 jam bersama klien dapat membantu memenuhi kebutuhan klien tersebut dengan mengajak klien berdoa sebagai cara untuk memberikan kekuatan dan support pada klien, 3) kebutuhan mencintai dan memiliki merupakan kebutuhan dasar yang berada pada level yang lebih tinggi. Kebutuhan mencintai dan memiliki meliputi adanya bagaimana kita memahami dan menerima orang lain, bagaimana seseorang ingin dimengerti dan diterima oleh orang lain, termasuk juga adanya perasaan memiliki orang yang berarti seperti teman, keluarga, tetangga dan lingkungan masyarakat. Orang yang kebutuhan mencintai dan memilikinya tidak terpenuhi akan merasakan kesepian dan merasa terisolasi. Sehingga mereka akan menarik diri secara fisik dan emosi, atau mungkin saja mereka menjadi pribadi yang sensitif dan sering mengkritik. Berikut ini adalah tindakan-tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan mencintai dan memiliki: melibatkan keluarga maupaun teman klien dalam asuhan keperawatan klien, membina hubungan perawat-klien berdasarkan saling memahami dan saling percaya, 4) kebutuhan harga diri adalah kebutuhan harga diri. Kebutuhan harga diri adalah keinginan seseorang untuk dihargai. Seseorang yang terpenuhi kebutuhan harga dirinya akan merasa percayan diri dan mandiri. Jika tidak terpenuhi makan seseorang akan merasa helpless dan rendah diri. Banyak faktor yang mempengaruhi harga diri seseorang diantaranya perubahan peran, perubahan gambaran diri. Perawat dapat memenuhi kebutuhan harga diri klien dengan cara menerima nilai-nilai dan keyakinan klien, memberikan support pada klien untuk mencapai apa yang di gunakannya dan memfasilitasi agar keluarga ataupun orang-orang yang berarti bagi klien Universitas Sumatera Utara 64 senantiasa mendukung klien, 5) kebutuhan aktualisasi diri adalah tingkat kebutuhan yang menempati tingkat yang paling tinggi. Kebutuhan aktualisai diri adalah kebutuhan individu untuk dapat mengembangkan dirinya secara optimal sesuai kemampuan yang dimilikinya. Proses aktualisasi diri berjalan sepanjang kehidupan. Untuk dapat memenuhi kebutuhan aktualisai diri klien, perawat harus berfokus pada kemampuan dan kesempatan yang dimiliki klien. Berikut ini adalah ciri-ciri kebutuhan aktualisasi diri terpenuhi: Memecahkan masalah sendiri, membantu orang lain memecahkan masalah, menerima saran orang lain, memiliki kemampuan berkomunikasi yang baik sebagai pendengar dan komunikator, menikmati privacy, mencari pengalaman dan pengetahuan baru, memiliki kepercayaan dalam kemampuan dan mengambil keputusan, mengantisipasi masalah dan berhasil menyenangi diri sendiri. 2.7.2 Penerapan Teori Maslow Hirarki kebutuhan dasar menurut Maslow dapat diterapkan dalam proses keperawatan baik itu dalam pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Hirarki Maslow juga dapat diterapkan pada berbagai usia, di berbagai tempat pelayanan kesehatan, dapat diterapkan baik dalam kondisi sehat maupaun sakit. Dalam mengaplikasikan teori kebutuhan dasar menurut Maslow, perawat harus memahami bahwa setiap individu memiliki kebutuhan yang berbeda, sehingga bisa saja pada satu klien kebutuhan fisiologi menempati kebutuhan prioritas dibandingkan kebutuhan keamanan dan keselamatan tetapi pada klien yang lain sebaliknya. Hal ini menjadi dasar mengapa kita harus melibatkan klien dan keluarga dalam menentukan prioritas masalah. Universitas Sumatera Utara 65 Dalam memenuhi kebutuhan dasar klien, perawat tidak hanya memperhatikan kebutuhan yang paling dasar, tetapi juga memenuhi kebutuhan yang ada ditingkat berikutnnya. Jadi bisa saja, perawat memenuhi dua kebutuhan dasar atau lebih dalam satu waktu. Contoh : saat merawat klien dengan sesak nafas, perawat memberikan oksigen untuk memenuhi kebutuhan fisiologinya tetapi juga memasang pengaman tempat tidur untuk memenuhi kebutuhan keamanan dan keselamatannya. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam menerapkan teori kebutuhan dasar menurut Maslow yaitu: Hubungan diantara kebutuhan Adakalanya dalam memenuhi kebutuhan dasar seseorang, kita tidak mengikuti sesuai urutan hirarki Maslow, karena pada individu yang berbeda pendapatan atau perbedaan tingkat kebutuhan. Sehingga pada saat melakukan asuhan keperawatan, perawat jangan berasumsi bahwa kebutuhan tingkat yang lebih bawah selalu menjadi prioritas. Jelaslah bahwa asuhan keperawatan yang diberikan bersifat individu. Contoh : seorang janda yang tinggal sendiri di kawasan rawan kejahatan dirawat di rumah sakit karena tidak dapat buang air kecil. Dia mengeluh khawatir dengan keamanan rumahanya. Pada saat itu, kebutuhan eliminasi tidak menjadi prioritas tetapi kebutuhan keamanan dan keselamatan yang menjadi lebih prioritas untuk menghilangkan rasa cemas klien tersebut. Simultan dalam memenuhi kebutuhan dalam memenuhi kebutuhan dasar klien, setelah mengindentifikasi kebutuhan klien, perawat bersama klien menyusun prioritas. Menyusun prioritas bukan berarti perawat hanya memenuhi Universitas Sumatera Utara 66 satu kebutuhan pada satu waktu, tetapi kebutuhan yang lain juga dipenuhi secara simultan. Pada contoh kasus diatas, pada saat yang bersamaan selain perawat memeberikan ketenangan pada janda tersebut, perawat juga memasang kateter untuk mengatasi masalah tidak dapat buang air kecilnya. Faktor yang mempengaruhi prioritas kebutuhan dasar adanya berbagai macam tingkat kebutuhan dasar manusia, mengharuskan perawat menyusun prioritas agar asuhan keperawatan yang diberikan lebih fokus dan lebih efektif. Situasi yang mengancam kehidupan tentunya menempati prioritas yang tertinggi. Dalam menentukan prioritas kebutuhan, perawat harus mempertimbangkan halhal berikut ini: kepribadian dan mood, persepsi klien, struktur keluarga, pertimbangkan hubungan kebutuhan dasar, Satu hal yang penting adalah dalam menyusun prioritas dan perencanaan kebutuahan dasar manusia, perawat haras melibatkan klien dan keluarga. Asuhan keperawatan klien yang holistik mempertimbangkan semua dimensi yang mempengaruhi kebutuhan dasar manusia dalam rentang sehat sakit. 2.8 Kerangka Konsep Penyusunan kerangka konsep dilakukan berdasarkan landasan teori keperawatan Abraham Maslow yang dikaitkan dengan pengembangan model family centered care (FCC) bagi caregiver yang merawat pasien stroke gangguan disfagia di rumah dalam Wilayah Kerja Puskesmas Simalingkar Medan. Universitas Sumatera Utara 67 67 Kerangka konsepnya adalah sebagai berikut : RR Ruangan Puskesmas Simalingkar Medan R Tentative Model FCC bagi Caregiver Task: RR Model RF RF RF A&O A&O A&O Oriented Nursing FCC Bagi Caregiver Theory Maslow (kebutuhan dasar manusia): 1. Fisiologis 2. Keamanan dan keselamatan 3. Mencintai dan memiliki 4. Harga diri 5. Aktualisasi diri Final Validation Practice R : Rencana Tindakan RR : Rencana Revisi 1. FGD 2. Self report 3. Observation A & O : aplikasi tindakan & observasi RF Model FCC Bagi Caregiver Yang Merawat Pasien Stroke Di Rumah Dalam Wilayah Kerja Puskesmas Simalingkar : Refleksi Gambar 2.2: Kerangka Konsep Universitas Sumatera Utara